Is er een toekomst voor een globaal medisch en preventiedossier (GMPD)?

Is er een toekomst voor een globaal medisch en preventiedossier (GMPD)? Musschoot Melissa HAIO 2007-2009

Promotor: Sara Willems Co-promotor: Dr. Diego Schrans Praktijk-opleider: Dr. Johan Ledegen

0

Samenvatting Huisartsgeneeskunde spitst zich vooral toe op curatieve aspecten. Preventieve maatregelen komen minder aan bod. Nochtans speelt de huisarts een belangrijke rol in de preventieve aanpak van medische problemen, dit wordt onder andere benadrukt door de verschillende standaarden die over de loop van de jaren ontwikkeld zijn om het medisch handelen van de huisarts in zake preventieve onderwerpen te ondersteunen. Ondanks het belang van preventie gaat in de dagelijkse praktijkvoering de meeste aandacht naar de acute problemen van de patiënt. Dit praktijkproject wil extra aandacht besteden aan mogelijke preventieve maatregelen. Vertrekkend vanuit het globaal medisch dossier (GMD) worden

risicopatiënten

uitgenodigd

op

een

preventieconsult,

preventiegerichte onderwerpen aan bod zullen komen.

waar

verschillende

Op die manier wordt voor elke

individuele patiënt een jaarplanning opgesteld met voorgestelde preventieve acties die de patiënt kan ondernemen. De voorgestelde onderzoeken of acties die de patiënt kan laten uitvoeren kan hem een idee geven wat voor hem specifiek van belang is om bepaalde aandoeningen zo veel mogelijk te vermijden of, indien ziekte reeds aanwezig is, het optreden van verwikkelingen zo lang mogelijk uit te stellen. Om het project af te bakenen wordt de aandacht vooral gevestigd op risicopatiënten. Als inclusiecriteria nemen we: 1) patiënten met diabetes type 2 en/of 2) patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een CVA of een cardiovasculaire interventie (stent of overbrugging) en/of 3) patiënten met hypertensie en een body mass index (BMI) ≥ 30. Chronische patiënten in een rusthuis of op huisbezoek worden geëxcludeerd. Patiënten die voldoen één of meer inclusiecriteria worden, tijdens het afsluiten van het globaal medisch dossier, geïnformeerd over het praktijkproject en uitgenodigd op het preventiegericht consult. Eind februari krijgt elke patiënt die voldoet aan de inclusievoorwaarden nog een patiëntenbrief toegestuurd met extra informatie over het doel van het project en hoe ze hieraan kunnen deelnemen.

1

Tijdens het extra consult komen onderwerpen aan bod waar preventie een rol in speelt. De keuze van de onderwerpen is grotendeels gebaseerd op beschikbare literatuurgegevens. De volgende onderwerpen komen tijdens het preventiegericht consult aan bod: socioeconomische gegevens, persoonlijke antecedenten, familiale anamnese, borstkankerscreening, cervixkankerscreening, prostaatkankerscreening, diabetes, osteoporose, vaccinaties en cardiovasculaire risicofactoren. De doelstelling van het praktijkproject is om op een aantal vragen een antwoord te vinden: 1) Is er interesse van de patiënt uit om aan een preventiegericht consult deel te nemen? Als doel wordt een deelname van 60% vooropgesteld. 2) Is dit als huisarts haalbaar. Hoeveel tijd zal hiervoor nodig zijn en is dit makkelijk integreerbaar in een drukke praktijk? 3) Volgt de patiënt die aanwezig was op zo’n extra consult de voorstellen? Hebben ze aandacht besteed aan de op hun maat opgestelde jaarplanning? Welke adviezen hebben ze gevolgd, en welke niet? Wat zijn de redenen om dit niet te doen? 4) Is er een verschil tussen de patiënt die aanwezig was op het preventieconsult en die patiënt die hiervoor geen interesse toonde? Hiervoor hebben we een controle groep samengesteld, bestaande uit patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar niet op het consult aanwezig waren. Concreet hebben we gekeken of er een verschil is in HbA1c waarde bij de diabetespatiënten uit beide groepen en het krijgen van een griepvaccin. Eind februari worden 429 GMD’s afgesloten. Na exclusie van de patiënten die enkel op huisbezoek worden gezien blijven nog 398 GMD’s over. 51 patiënten hiervan voldoen aan de inclusiecriteria en komen in aanmerking voor het preventiegericht consult, 30 mannen en 21 vrouwen.

Aan 24 patiënten wordt, tijdens het afsluiten van het GMD, informatie gegeven

over het praktijkproject. De 27 andere patiënten worden tijdens het afsluiten van het GMD niet op de hoogte gebracht, zij krijgen enkel informatie over het project via de patiëntenbrief. Uiteindelijk zijn zeventien patiënten aanwezig op het preventiegericht consult (= 33,3%). De eerste doelstelling, namelijk het bereiken van 60 % van de patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria, is niet bereikt. Patiënten die zowel een mondelinge als een schriftelijke uitnodiging tot deelname hebben ontvangen hebben een grotere participatiegraad dan patiënten die enkel een schriftelijke uitnodiging hebben ontvangen.

2

Voor het preventieconsult wordt één uur per patiënt vrij gehouden. Samen met het uitnodigen van de patiënten en het verzamelen van de gegevens na één jaar neemt dit project, ondanks de lage opkomst, veel tijd in beslag. Indien de opkomst hoger zou zijn, zou de opzet van dit project wat moeilijk haalbaar zijn. Bij alle patiënten worden samen 152 preventieve acties voorgesteld. Op het einde van 2008 zijn 111 acties ook effectief uitgevoerd (= 73%). De redenen voor het niet opvolgen van de voorgestelde acties zijn divers. Het niet nuttig vinden, financiële redenen, geen aandacht voor de voorgestelde jaarplanning waardoor die wordt vergeten zijn redenen die de patiënten aangeven voor het niet uit laten voeren van bepaalde preventieve acties. Wanneer de actieve groep (patiënten aanwezig op het preventieconsult) vergeleken wordt met een controle groep (patiënten niet aanwezig) zien we dat de actieve groep een hogere plaatsingsgraad van het griepvaccin heeft. De gemiddelde HbA1c waarde in de controle groep is duidelijk hoger dan in de actieve groep. Hierbij dient de bedenking worden gemaakt dat patiënten die wel aanwezig zijn misschien meer met hun gezondheid begaan zijn waardoor deze cijfers vertekend kunnen zijn en waardoor de invloed van het extra consult overschat kan worden.

3

Inhoudstafel 1. Inleiding ………………………………………………………………………………..

p6

2. Waarom gekozen voor dit thema ………………………………………………………

p8

3. Doelstelling …………………………………………………………………………….

p9

4. Literatuuronderzoek …………………………………………………………………... p 10 4.1. Overlopen socio-economische gegevens ……….………………………….… p 10 4.2. Persoonlijke antecedenten en overlopen van de verslagen van specialisten .... p 10 4.3. Familiale anamnese .…………………………………………………….....… p 11 4.3.1. Cardiovasculaire aandoeningen ……………………………………. p 11 4.3.2. Borstkanker ………………………………………………………… p 11 4.3.3. Cervix- en baarmoederkanker ……………………………………… p 14 4.3.4. Colorectale kanker …………………………………………………. p 14 4.3.5. Prostaatkanker ……………………………………………………… p 15 4.3.6. Diabetes ……………………………………………………………. p 15 4.3.7. Longkanker ………………………………………………………… p 16 4.3.8. Hypertensie en hypercholesterolemie ……………………………… p 16 4.4. Borstkankerscreening ………………………………………………………… p 16 4.5. Cervixkankerscreening ……………………………………………………..... p 18 4.6. Prostaatkankerscreening ……………………………………………………… p 20 4.7. Diabetes type 2 ………………………………………………………………. p 20 4.7.1. Patiënten zonder diabetes ………………………………………….. p 21 4.7.2. Patiënten met diabetes ……………………………………………… p 21 4.8. Vaccinaties …………………………………………………………………… p 23 4.8.1. Griepvaccin ………………………………………………………… p 23 4.8.2. Pneumococcenvaccin ………………………………………………. p 23 4.8.3. Tetanusvaccin ………………………………………………………. p 24 4.9. Osteoporose …………………………………………………………………... p 24 4.10. Bepalen van het cardiovasculair risico ……………………………………. p 25 5. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek ……………………………………….... p 27

4

6. Resultaten ……………………………………………………………………………… p 29 6.1. Hoeveel en welke patiënten hebben interesse voor het praktijkproject ……… p 29 6.2. Welke preventieve voorstellen worden gevolgd ………………………….….. p 32 6.3. Vergelijking actieve groep versus controle groep ………………………........ p 37 6.3.1. Griepvaccin ………………………………………………………… p 38 6.3.2. HbA1c waarde ……………………………………………………… p 38 7. Discussie ……………………………………………………………………………….. p 40 8. Besluit ………………………………………………………………………………….. p 43 9. Persoonlijk besluit …………………………………………………………………….... p 44 10. Nieuwe onderzoeksvragen ……………………………………………………………. p 45 11. Referenties …………………………………………………………………………….. p 46 12. Bijlage ………………………………………………………………………………… p 48 13. Dankwoord ……………………………………………………………………………. p 49

5

1. Inleiding Tijdens de dagelijkse praktijkvoering wordt vaak, o.a. wegens tijdsgebrek, weinig aandacht besteed aan preventie. Patiënten komen met een specifieke klacht, vaak zelfs meerdere klachten, waardoor preventie niet altijd aan bod komt. Nochtans is preventie een belangrijk aspect in de huisartsgeneeskunde. Dit wordt onder andere benadrukt door de verschillende standaarden die over de loop van de jaren ontwikkeld zijn om het medisch handelen van de huisarts in zake preventieve onderwerpen te ondersteunen. Het belang van preventie en de rol van de huisarts hierin vinden we ook terug in de definitie van het specialisme huisartsgeneeskunde van de WONCAeurop (World Organization of Family Doctors)1: “Huisartsen zijn medisch specialisten die zijn opgeleid in de basisprincipes van hun discipline. Zij zijn persoonsgeoriënteerde artsen, in de eerste plaats verantwoordelijk voor het verlenen van integrale en continue zorg aan ieder individu dat medische hulp zoekt, ongeacht leeftijd, sekse of aandoening. Zij zorgen voor individuen in de context van hun familie, hun leefomgeving en hun cultuur, met uitgesproken respect voor de autonomie van de patiënt. Zij erkennen dat zij ook een professionele verantwoordelijkheid hebben voor de gemeenschap. Bij het overleg met patiënten over het behandelingsbeleid integreren zij fysieke, psychische, sociale en culturele factoren, inclusief de manier waarop mensen zin geven aan leven, ziekten en overlijden. Daarbij maken zij gebruik van de kennis en het vertrouwen dat voortspruit uit het herhaalde contact met de patiënt.

De professionele rol van huisartsen bestaat uit de

bevordering van gezondheid en gezond gedrag, het voorkomen van ziekte, alsmede het aanbieden van behandeling, zorg en palliatie. Dit doen ze direct of via de diensten van anderen, al naar gelang de gezondheidsbehoeften en de middelen die de gemeenschap beschikbaar stelt. Waar nodig staan ze de patiënten bij om toegang te krijgen tot deze diensten. Zij moeten hun verantwoordelijkheid nemen voor de ontwikkeling en het onderhoud van de eigen vaardigheden, persoonlijk evenwicht en waarden, als een basis voor effectieve en veilige patiëntenzorg.” We willen het Globaal Medisch Dossier als basis gebruiken om, bij vooraf gedefinieerde risicopatiënten, extra aandacht te bieden aan preventieve maatregelen. Dit in de vorm van een extra, preventiegericht consult. Het doel is om bij die risicopatiënten een jaarplanning op te stellen met voorgestelde preventieve acties die de patiënt kan ondernemen.

6

Het Globaal Medisch Dossier (GMD) is een instrument om de zorgkwaliteit te bevorderen via het verzamelen van alle relevante gegevens op één plaats. Het zorgt voor een verbetering van de gegevensuitwisseling tussen de huisarts en de geneesheer-specialist, waardoor onnodige herhalingen van technische onderzoeken vermeden wordt. Een andere doelstelling van het GMD is het optimaliseren van de tenlasteneming van patiënten die lijden aan specifieke pathologieën.

Bij die patiënten is vaak een nauwe

samenwerking tussen de huisarts en specialist vereist. Deze samenwerking kan concrete vormen aannemen, zo kunnen zorgtrajecten worden opgesteld die moeten verhinderen dat patiënten te laat naar de geneesheer-specialist worden doorverwezen of dat de specialist de functie van de huisarts overneemt. Het GMD zal eveneens bijdragen tot een verzameling van geanonimiseerde epidemiologische gegevens inzake Volksgezondheid en het versterken van de vertrouwensband met de patiënt en het responsabiliseren van de patiënt. Het GMD omvat de socio-administratieve gegevens van de patiënt, zijn medische voorgeschiedenis, een lijst met medische problemen, verslagen van geneesheren en andere zorgverleners en de behandeling van chronische aandoeningen. Persoonlijke notities van de arts maken geen deel uit van het globaal medisch dossier. Het afsluiten of verlengen van het globaal medisch dossier gebeurt op vraag van de patiënt en geeft hem een vermindering van de persoonlijke bijdrage met 30% voor huisbezoeken en raadplegingen indien de patiënt ouder is dan 75 jaar en/of chronisch ziek is. Voor de andere patiënten is de vermindering beperkt tot de raadpleging2.

7

2. Waarom gekozen voor dit thema? De eerste stap in het maken van een praktijkproject is het kiezen van het onderwerp. De keuze om iets te doen rond preventie is er snel gekomen: als huisarts wordt je het meest geconfronteerd met het curatieve aspect van huisartsgeneeskunde, waarna ik me de vraag stelde hoe ervoor gezorgd kan worden dat patiënten nièt geconfronteerd worden met bepaalde aandoeningen. Wanneer dan toch bepaalde aandoeningen voorkomen, hoe kan ervoor gezorgd worden dat die optimaal onder controle gehouden worden, zodat mogelijke verwikkelingen niet of zo laat mogelijk optreden. Na de keuze gemaakt te hebben om iets te doen rond preventie, heb ik samen met mijn praktijkopleider nagedacht hoe we dit praktisch konden uitvoeren. Op basis van literatuurgegevens, voornamelijk de bestaande richtlijnen, werden de verschillende topics geselecteerd die zeker aan bod dienen te komen tijdens het preventiegericht consult. Er bestaan reeds verschillende richtlijnen rond preventieve acties, wat wijst op het belang hiervan, doch rees bij ons het vermoeden dat die richtlijnen nog niet voldoende toegepast worden in onze praktijk. Deze stelling is gebaseerd op een vermoeden, we hebben er niet eerst onderzoek naar gedaan.

Vertrekkend vanuit het GMD, een mogelijke manier om patiënten uit te

nodigen, willen we patiënten uitnodigen voor een extra preventiegericht consult om op die manier hun gezondheid op punt te stellen aan de hand van mogelijke preventieve acties.

8

3. Doelstelling Het uiteindelijk doel van deze MANAMA is op een aantal vragen een antwoord te vinden. 1/ Is er interesse van de patiënt uit om aan een preventiegericht consult deel te nemen? Als doel wordt een deelname van 60% vooropgesteld. 2/ Is dit als huisarts haalbaar. Hoeveel tijd zal hiervoor nodig zijn en is dit makkelijk integreerbaar in een drukke praktijk? 3/ Volgt de patiënt die aanwezig was op zo’n extra consult de voorstellen? Hebben ze aandacht besteed aan de op hun maat opgestelde jaarplanning?

Welke adviezen

hebben ze gevolgd, en welke niet? Wat zijn de redenen om dit niet te doen? 4/ Is er een verschil tussen de patiënt die aanwezig was op het preventieconsult en die patiënt die hiervoor geen interesse toonde? Hiervoor hebben we een controle groep samengesteld, bestaande uit patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar niet op het consult aanwezig waren. Concreet hebben we gekeken of er een verschil is in HbA1c waarde bij de diabetespatiënten uit beide groepen en het krijgen van een griepvaccin.

9

4. Literatuuronderzoek Vooreerst wordt er nagekeken hoe de patiënten kunnen uitgenodigd worden. Op de website van het RIZIV staat de nodige informatie over het Globaal Medisch dossier, de wettelijke omkadering ervan en de mogelijkheid om patiënten met een globaal medisch dossier uit te nodigen voor preventiegerichte taken2. De keuze van de topics die tijdens het preventieconsult aan bod komen is gebaseerd op de beschikbare richtlijnen, zodat het handelen wetenschappelijk onderbouwd is. Vooreerst wordt er gekeken naar de Belgische standaarden die via Domus Medica ter beschikking zijn. Waar geen Belgische standaard wordt gevonden, wordt gekeken naar de Nederlandse standaarden. Wanneer ook daar geen duidelijke richtlijnen gevonden worden, hebben we ons gebaseerd op wetenschappelijke gegevens verkregen via CEBAM (www.cebam.be). Hieronder volgt een overzicht van de topics die aan bod komen tijdens het preventiegericht consult met hun wetenschappelijke achtergrond. 4.1. OVERLOPEN SOCIO-ECONONOMISCHE GEGEVENS De socio-administratieve gegevens van de patiënt dienen altijd in het dossier genoteerd te worden tijdens het afsluiten van het GMD2. Tijdens het extra consult wordt het dossier verder optimaal aangevuld.

Er wordt gekeken of het adres en het telefoonnummer correct is

ingevuld. Soms verhuizen patiënten of veranderen ze hun telefoonnummer zonder dat dit wordt aangepast in hun dossier. Dit kan voor problemen zorgen bij het aanvragen van een huisbezoek of

wanneer je als arts uw patiënt telefonisch wenst te bereiken.

mutualiteitsgegevens, met rijksregisternummer, worden aangevuld.

De

Er wordt eveneens

geïnformeerd naar de opleiding, het beroep en de familiale status van de patiënt.

4.2. PERSOONLIJKE ANTECEDENTEN EN OVERLOPEN VAN DE VERSLAGEN VAN SPECIALISTEN Er wordt een duidelijke inventaris opgesteld van de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Met welke ziekten is de patiënt gekend. Welke chirurgische ingrepen heeft hij ondergaan. Daarnaast worden de verslagen van de specialisten die zich in het medisch dossier bevinden kort overlopen. Op die manier wordt nagegaan bij welke specialist de patiënt opgevolgd wordt en bij wie hij op controle moet, zodat dit zeker niet vergeten wordt.

10

4.3. FAMILIALE ANAMNESE De familie van de patiënt wordt overlopen om een beeld te krijgen van welke medische problematiek voorkomt in de familie.

Steunend op zoveel mogelijk wetenschappelijke

richtlijnen kan dan beslist worden of het noodzakelijk of aangeraden is om bij de patiënt zelf specifieke onderzoeken of opvolgingen te plannen. Specifieke aandachtspunten zijn cardiovasculaire aandoeningen, borstkanker, cervixkanker, ovariumkanker/baarmoederkanker, colorectale kanker, prostaatkanker, longkanker, diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie.

4.3.1. Cardiovasculaire aandoeningen Bij elke patiënt wordt het cardiovasculair risiconiveau bepaald met behulp van het cardiovasculair algoritme (zie verder)3.

Een positieve familiale anamnese van een

ischemisch event bij de vader of broer < 55 jaar of bij de moeder of zus < 65 jaar is voor de individuele patiënt een cardiovasculaire risicofactor. Afhankelijk van het totale risicoprofiel van de patiënt, aan de hand van het cardiovasculair algoritme, wordt het verder verloop met de patiënt afgesproken (zie verder).

4.3.2. Borstkanker Er wordt nagevraagd of er in de familie eerste of tweede graads verwanten (derde graads verwanten zijn niet relevant) zijn met borstkanker (en ovariumkanker), zowel langs moederszijde als langs vaderszijde, hun leeftijd op het ogenblik van de ontdekking en het bilateraal voorkomen van tumoren. Familiale risico’s met steeds een bescheiden tot hoog risico zijn: borstkanker bij een mannelijk familielid in de eerste of de tweede graad; ovariumkanker bij een familielid in de eerste of de tweede graad; een glioma of een corticale bijniertumor op kinderleeftijd bij een familielid in de eerste of de tweede graad; gecompliceerde patronen van multipele kankers in de familie op jonge leeftijd; twee of meer gevallen van borstkanker op een leeftijd jonger dan 50 jaar in de familie langs vaderszijde; sarcoma bij een familielid jonger dan 45 jaar;

moeder tijdens de zwangerschap

behandeld met DES (diethylstilbestrol) en Ashkenazisch-joodse afkomst4.

11

Om het individueel risico van de patiënt in te schatten wordt gebruik gemaakt van de tabel uit de Domus Medica richtlijn “Borstkankerscreening” (tabel 1).

Bij een

normaal risico is het risico op borstkanker niet veel groter dan dat van de algemene bevolking. Bij die patiënten is mammografische screening niet aangewezen voor de leeftijd van 50 jaar. Bij patiënten met een bescheiden risico kan vanaf 35 jaar gestart worden met een screening door MRI en vanaf 40 jaar met een jaarlijkse mammografische screening, eventueel aangevuld met een klinisch onderzoek van de borsten en de regionale lymfeklieren.

Dit in samenwerking met de tweede lijn.

Wanneer sprake is van een hoog risico wordt de patiënt best opgevolgd in samenwerking met de derde lijn en een centrum dat gespecialiseerd is in genetische counseling. Bij deze patiënten kan genetische screening aangewezen zijn.

12

Aantal verwanten met

Mammacarcinoom

bij

Mammacarcinoom

bij

Mammacarcinoom

bij

mammacarcinoom

tenminste

één

tenminste

één

tenminste

één

vrouwelijk

familielid

ontdekt < 40 jaar

vrouwelijk

familielid

ontdekt tussen 40 en 50

vrouwelijk

familielid

ontdekt ≥ 50 jaar

jaar Één eerstegraads

Bescheiden risico

Unilateraal:

Normaal risico

normaal risico Bilateraal: bescheiden risico Twee eerstegraads

Hoog risico

Bescheiden risico

Bescheiden risico

Drie eerstegraads

Hoog risico

Hoog risico

Hoog risico

Één tweedegraads

Normaal risico

Unilateraal:

Normaal risico

normaal risico Bilateraal: bescheiden risico Twee tweedegraads

Bescheiden risico

Bescheiden risico

Normaal risico

Drie tweedegraads

Hoog risico

Hoog risico

Hoog risico

Één eerstegraads

Bescheiden risico

Bescheiden risico

Bescheiden risico

Hoog risico

Hoog risico

Hoog risico

Één tweedegraads

Één eerstegraads Twee tweedegraads

Tabel 1: Risico op borstkanker op basis van familiale anamnese. Tabel overgenomen uit de Domus Medica richtlijn “Borstkankerscreening”

13

4.3.3. Cervix- en baarmoederkanker Tijdens het extra consult wordt nagevraagd of er familieleden zijn die reeds behandeld zijn geweest voor cervixkanker. Baarmoederhalskanker is niet erfelijk, maar hier navraag naar doen kan helpen om de patiënt te stimuleren zichzelf op regelmatige basis te laten onderzoeken (zie verder). Over baarmoederkanker bestaat geen richtlijn en geen goede screening.

We hebben

de afspraak gemaakt om iedere patiënt met een positieve familiale anamnese van baarmoederkanker voor te stellen zich te laten onderzoeken door de gynaecoloog, indien dit nog niet gebeurd is, en zich verder te laten opvolgen door de gynaecoloog indien hij dit nodig vindt.

4.3.4. Colorectale kanker Bij de start van dit praktijkproject was er nog geen richtlijn over screening naar colonkanker. Gezien de gekende familiale predispositie werd daarom beslist om patiënten met één eerste graads verwant of twee of meerdere tweede graads verwanten met colorectale kanker door te sturen voor een coloscopie. Het verder beleid kon dan gebeuren volgens het advies van de gastro-enteroloog. Ondertussen heeft Domus Medica een richtlijn gepubliceerd waarin gesteld wordt om iedere patiënt ouder dan 50 jaar screening op colorectale kanker aan te bieden5. Als screeningsmethode wordt de Fecaal Occult Bloed Test (FOBT) aanbevolen. Patiënten met risicofactoren worden best vanaf 40 jaar gescreend door middel van optische colonoscopie. De volgende risicofactoren worden weerhouden: - Eerstegraadsverwanten bij wie de diagnose voor de leeftijd van 60 jaar werd gesteld. - Meer dan één eerstegraadsverwant ongeacht de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld. - Erfelijke aandoeningen: HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer); FAP (Familiale Adenomateuze Polyposis). - Patiënten met persoonlijke antecedenten van adenomateuze poliepen. - Mensen die al een resectie ondergingen voor colorectale kanker. - Patiënten die al meer dan acht jaar lijden aan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. 14

- Patiënten met acromegalie. - Patiënten met ureterosigmodostomie. - De combinatie van rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangsfrequentie die langer dan zes weken duurt. - Veranderingen in het stoelgangspatroon, langer durend dan zes weken, ook zonder rectaal bloedverlies. - Rectaal bloedverlies zonder anale symptomen. - Anaal bloedverlies bij mensen ouder dan 60 jaar. Bij mensen met een negatieve FOBT wordt aanbevolen die regelmatig te herhalen, met een interval van minimaal 12 maanden en maximaal 24 maanden. Een positieve FOBT moet steeds gevolgd worden door een coloscopie.

Na een negatieve

coloscopie volstaat het de screening pas na 10 jaar te herhalen.

4.3.5. Prostaatkanker Wanneer prostaatkanker in de familie voorkomt bestaat er een groter risico dat een man de ziekte krijgt. Toch wordt systematische screening met de PSA test en rectaal toucher niet aanbevolen (zie verder)6, zodat, ook al is er een positieve familiale anamnese, we prostaatkankerscreening niet systematisch hebben toegepast.

We

starten met de patiënt goed te informeren over de voor- en nadelen van de test, om hem zelf te laten beslissen of hij al dan niet screening wenst.

4.3.6. Diabetes Patiënten bij wie eerstegraads verwanten aanwezig zijn met diabetes type 2 hebben een verhoogd risico om zelf diabetes te ontwikkelen. Alle patiënten vanaf 45 jaar met eerstegraads verwanten met type 2 diabetes worden gescreend, zoals de Domus Medica richtlijn aanraadt (zie verder)7.

15

4.3.7. Longkanker Over het familiaal voorkomen van longkanker is weinig beschreven. Roken is nog steeds de belangrijkste risicofactor op het ontwikkelen van longkanker. Uit studies blijkt dat het screenen naar longkanker aan de hand van een RX thorax, sputumonderzoek of CT thorax lijdt tot een vroegtijdige opsporing van longkanker. Er is echter geen evidentie dat vroegtijdige detectie leidt tot een betere behandeling of een grotere overleving. Het regelmatig screenen aan de hand van een RX thorax blijkt zelfs eerder schadelijk te zijn8-12. Begin 2009 is eveneens een review verschenen die het systematisch screenen naar longkanker niet aanraadt13. Wanneer in de familie longkanker voorkomt en de patiënt is een roker, wordt rookstop sterk aanbevolen. Andere onderzoeken worden niet aangeraden.

4.3.8. Hypertensie en hypercholesterolemie Wanneer bij eerstegraads verwanten hypertensie en/of hypercholesterolemie voorkomt, wordt, indien dit nog niet is gebeurd, bij de patiënt de bloeddruk gemeten en een labo ter bepaling van de lipiden uitgevoerd. Bij afwijkende resultaten wordt gehandeld volgens het individueel risicoprofiel (zie verder).

4.4. BORSTKANKERSCREENING Borstkanker is de frequentste kanker bij vrouwen en vormt een belangrijk gezondheidsprobleem. Bij één vrouw op negen wordt borstkanker gediagnosticeerd voor de leeftijd van 75 jaar. Het is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen onder de 70 jaar, bijna één op twintig vrouwen sterft aan borstkanker4. In 2001 is de overheid gestart met een systematisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Bij deze groep vrouwen wordt een tweejaarlijkse screeningsmammografie gratis aangeboden. De beoogde participatiegraad bedraagt 75%. Tot op heden werd deze doelstelling niet bereikt, zo was er in de periode 2003-2004 een participatiegraad van 35,3%. Als huisarts kan je helpen de participatie te ondersteunen en de participatiegraad te verhogen. Een hoge participatiegraad heeft geen invloed op het voordeel voor de individuele vrouw. Elke vrouw die deelneemt aan het bevolkingsonderzoek reduceert haar risico om te overlijden aan borstkanker. Een hoge participatiegraad is wel van belang voor de volksgezondheid: hoe hoger de deelnamegraad, hoe groter de sterftereductie op bevolkingsniveau (tabel 2). 16

Participatie aan borstkankerscreening

Sterftereductie op populatieniveau

100%

40%

70%

28%

60%

<20%

Tabel 2: Invloed van de participatiegraad op de sterftereductie op populatieniveau. Tabel overgenomen uit de Domus Medica Richtlijn “Borstkankerscreening”.

Bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar is er een significante daling van de mortaliteit ten gevolge van borstkanker met minstens 25 % wanneer ze aan de tweejaarlijkse borstkankerscreening deelnemen. Er is tevens een blijvend overlevingsvoordeel en dit neemt met de tijd significant toe. Mammografische screening is in deze leeftijdsgroep ook vanuit gezondheidseconomisch standpunt erg rendabel. Vrouwen jonger dan 50 jaar hebben een beperkt voordeel van screenen.

Er is minder

evidentie voor een mortaliteitsreductie in deze groep, er bestaat een grotere kans op valspositieve en vals-negatieve resultaten, en ook gezondheidseconomisch is er een negatief advies. Voorlopig is er onvoldoende evidentie om het bevolkingsonderzoek uit te breiden tot deze leeftijdsgroep. Het familiaal voorkomen van borstkanker is momenteel het enige risico dat een mammografische screening vóór de leeftijd van 50 jaar te starten, kan rechtvaardigen. Vrouwen met een positieve familiale anamnese en/of drager van een genmutatie hebben een verhoogd risico op borstkanker (zie eerder). Op basis van een gezondheidseconomisch argument stopt op de leeftijd van 69 jaar het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Gezien de hoge levensverwachting van vrouwen hanteren verschillende richtlijnen de leeftijdsgrens van 75 jaar, bij afwezigheid van ernstige comorbiditeit. Tijdens het extra consult worden alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar die nog niet hebben deel genomen aan het bevolkingsonderzoek aanbevolen een screeningsmammografie te laten uitvoeren, alsook die vrouwen bij wie de screeningsmammografie reeds meer dan 2 jaar geleden is.

17

Bij vrouwen jonger dan 50 jaar wordt rekening gehouden met een mogelijks familiale belasting.

Bij een negatieve familiale anamnese wordt geen screeningsmammografie

aangeraden. Bij vrouwen ouder dan 69 jaar zonder belangrijke comorbiditeit wordt een screeningsmammografie eveneens aangeraden.

4.5. CERVIXKANKERSCREENING Cervixkanker staat in België op de vijfde plaats na borst-, colon-, ovarium- en rectumkanker. Wereldwijd is cervixkanker de tweede meest frequent voorkomende kanker bij vrouwen. Een vroegtijdige opsporing aan de hand van een uitstrijkje beïnvloedt het verloop en de prognose gunstig14. Cervixkanker ontwikkelt zich na een persisterende HPV infectie. De HPV typen worden onderverdeeld in hoogrisicotypen en laagrisicotypen (of niet-oncogene typen). De laagrisico HPV typen spelen een rol in het ontstaan van CIN1 (Cervical Intra-epitheal Neoplasie, lichte dysplasie) en CIN2 (matige dysplasie) letsels. De hoogrisicotypen zijn verantwoordelijk voor CIN3 (ernstige dysplasie) letsels en cervixkanker. Gemiddeld verloopt er dertien jaar tussen het ontstaan van een CIN afwijking en cervixkanker. Niet elke virusinfectie leidt tot cervixkanker. Ongeveer 70-80% van de vrouwen met een cytologisch normaal uitstrijkje kan het virus binnen het jaar na infectie opruimen. Bij 20% van de vrouwen ontstaat na infectie een CIN afwijking. Hiervan kan het overgrote deel het virus alsnog opruimen, waarop de CIN afwijking verdwijnt. Persistentie van het virus is een absolute voorwaarde om te leiden tot cervixkanker. Er bestaan verschillende risicofactoren bij de ontwikkeling van cervixkanker.

Vrouwen

boven de 30 jaar hebben vaker invasieve vormen van cervixkanker. Vrouwen met wisselende sexuele contacten hebben een verhoogd risico op besmetting met het HPV virus. Bij vrouwen uit een lagere socio-economische klasse is een groter mortaliteitsrisico vastgesteld. Bij HIVpatiënten is er een fulminanter verloop van dysplasie naar cervixkanker.

18

De Vlaamse Stuurgroep Cervixkankerscreening beveelt aan om iedere vrouw tussen 25 en 64 jaar om de drie jaar te screenen. Het eerste uitstrijkje wordt na één jaar best herhaald om valsnegatieven te vermijden. Boven 65 jaar mag met screenen worden gestopt wanneer de twee laatste uitstrijkjes negatief zijn. Afhankelijk van de beoordeelbaarheid en het voorkomen van eventuele letsels zal de cytopatholoog een advies geven voor follow-up. Een screeningsinterval van 3 jaar is voldoende. Dit laat bij 90,8% van de vrouwen met voorheen een normaal uitstrijkje toe pathologie te detecteren vooraleer een progressie naar invasief cervixcarcinoom plaats vindt.

Jaarlijkse screening geeft een beperkte winst.

Patiënten met een HIV infectie moeten frequenter gescreend worden.

De andere

risicofactoren (oudere leeftijd, promiscuïteit, lage socio-economische klasse) behoeven geen frequentere screening. De screeningsgraad is momenteeel niet goed gekend. Men poogt een participatiegraad van 85% van de doelgroep te halen. Jonge vrouwen worden vaak overscreend, oudere vrouwen, vrouwen met een lagere socio-economische status en migranten zijn vaak onderscreend. Overscreening

heeft

een

negatieve

invloed

op

de

kosten-effectiviteit

van

het

screeningsprogramma. Tijdens het extra consult hebben we ons gebaseerd op de Domus Medica richtlijn “Cervixkankerscreening” en de adviezen van de Vlaamse Stuurgroep Cervixkankerscreening. Bij alle patiënten tussen 25 en 64 jaar wordt de screeningsstatus nagegaan. Indien er nog geen uitstrijkje werd uitgevoerd, of indien dit meer dan drie jaar geleden was, wordt een nieuw uitstrijkje aanbevolen. Patiënten boven 64 jaar bij wie nog geen screeningsonderzoek naar cervixkanker werd uitgevoerd, of bij wie het laatste uitstrijkje afwijkingen vertoonde, worden aangeraden alsnog een uitstrijkje te laten uitvoeren.

19

4.6. PROSTAATKANKERSCREENING Zoals eerder vermeld is er onvoldoende evidentie om routinematige screening met de PSA test en rectaal toucher aan te bevelen of af te raden. De sensitiviteit en specificiteit van de PSA-test zijn niet duidelijk.

Het bepalen van de PSA is zeker niet specifiek voor

prostaatcarcinoom. Het rectaal toucher en een PSA bepaling kunnen prostaatkanker wel vroegtijdig opsporen, maar het is niet aangetoond dat een vroegtijdige detectie 6,15

behandeling het lijden van de patiënt en de mortaliteit vermindert

en

.

De onderzoeken die gedaan worden om te zien of een patiënt met een verhoogde PSA test kanker heeft, zijn een nieuwe PSA bepaling, een scanner of naaldbiopsie. Deze onderzoeken kunnen oncomfortabel zijn en risico’s inhouden, zoals een infectie of uitzonderlijk een bloeding veroorzaken.

Mogelijke behandelingen zijn het chirurgisch wegnemen van de

prostaat, bestraling of een afwachtende houding aannemen. Er is geen duidelijke evidentie dat mannen die zich laten behandelen langer zullen leven dan mannen die dit niet wensen te doen. De meeste richtlijnen raden screening af of laten de beslissing over aan de patiënt. Ze zijn het erover eens dat routinematig screenen onaanvaardbaar is als de patiënt niet op de hoogte is van de gevolgen van de test en enkel een optie is voor patiënten met een levensverwachting van meer dan tien jaar. Dit is ook het standpunt van Domus Medica, die wij hebben gevolgd. Ook wij hebben de beslissing aan de patiënt gelaten.

4.7. DIABETES TYPE 2 Diabetes is wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem. Vermoed wordt dat tegen 2010 zes procent van de wereldbevolking aan diabetes zal lijden. Diabetes type 2 is een ernstige en frequente aandoening die leidt tot acute en chronische complicaties.

Er is tevens een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Vroegtijdige opsporing kan de progressie naar ernstige complicaties vertragen7.

20

4.7.1. Patiënten zonder diabetes Een screening van de hele bevolking wordt niet aangeraden wegens de ongunstige kosten-batenverhouding. De richtlijn “Diabetes Mellitus type 2” van Domus Medica raadt aan elke patiënt ouder dan 65 jaar te screenen voor diabetes. De beste methode hiervoor is een bepaling van de glycemie op een nuchter veneus bloedstaal. Wanneer de nuchtere glycemie normaal is (< 100mg/dl), volstaat het om een nieuwe bepaling te doen na drie jaar. Bij een gestoorde nuchtere glycemie (tussen 100 en 126 mg/dl) is een herhaling na één jaar aanbevolen. Wanneer de glycemie ≥ 126 mg/dl bedraagt, moet de diagnose van diabetes gesteld worden (na een tweede meting ter bevestiging) en een behandeling gestart worden.

Patiënten die in de voorgeschiedenis een

zwangerschapsdiabetes of stress hyperglycemie hebben doorgemaakt, behoeven een jaarlijkse screening. Andere risicogroepen die dienen gescreend te worden zijn: personen die behandeld worden met medicatie (corticoïden, atypische neuroleptica; protease-inhibitoren) of lijden aan aandoeningen die diabetes kunnen veroorzaken ( alcoholisme; pancreaslijden); personen vanaf 45 jaar met eerstegraads verwanten met diabetes type 2; personen vanaf 45 jaar met kenmerken van het metabool syndroom en personen met symptomen of klachten die suggestief zijn voor diabetes type 2.

4.7.2. Patiënten met diabetes Bij diabetici is een strikte begeleiding en opvolging noodzakelijk met als doel hun welzijn te bevorderen, hun cardiovasculair risico te beperken en acute en chronische verwikkelingen tijdig op te sporen. Volgens de Domus Medica richtlijn is een driemaandelijkse opvolging van de diabetespatiënt een must.

Daarnaast zullen jaarlijks een aantal extra onderzoeken

dienen te gebeuren ter opsporing van verwikkelingen en beperking van het cardiovasculair risico (tabel 3).

21

Bij diagnose

- Rust ECG - Aspirine aan lage dosis starten bij secundaire preventie - Controle bij een oogarts

Driemaandelijks

- Nuchtere glycemie + HbA1c bepalen (streefdoel HbA1c < 7%) - Rookgedrag nagaan en rookstop adviseren - Gewichtscontrole - Lichaamsbeweging stimuleren - Bloeddruk controleren en optimaliseren (streefdoel < 130/80 mmHg) - Controle geneesmiddelen - Angorklachten, dyspnoe en nausea bij inspanningen systematisch navragen

Jaarlijks

- Advies van een diëtiste - Bepaling van cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden en creatinine (streefdoel LDL < 100mg/dl) - Screening naar microalbuminurie - Controle bij een oogarts - Voetonderzoek: controle op wondjes, statiekafwijkingen, sensibiliteit met behulp van een monofilament, pulsaties

Tabel 3: Optimale opvolging van diabetespatiënten.

Bij alle patiënten die deelnemen aan het proefproject en in aanmerking komen voor screening naar diabetes, wordt een glycemie bepaling via een nuchtere bloedafname voorgesteld. Bij de patiënten met diabetes wordt bovenstaande tabel gebruikt als uitvalsbasis voor een optimaal opvolgingsplan.

22

4.8. VACCINATIES 4.8.1. Griepvaccin Vaccinatie tegen het influenzavirus beschermt hoogrisicopatiënten tegen de complicaties van een influenzainfectie. Het vermindert het risico op hospitalisatie, ernstige complicaties zoals virale pneumonie en secundaire bacteriële pneumonie, en overlijden. Tot de hoogrisico groep behoren patiënten met diabetes, hartziekten, astma en andere longaandoeningen, chronische nierziekten en patiënten met een gedaalde immuniteit. Ook bij 65-plussers beschermt het vaccin tegen ernstige complicaties en overlijden na een influenzainfectie. Vaccinaties worden het best uitgevoerd vanaf de tweede helft van oktober tot de eerste helft van november en dienen elk jaar herhaald te worden16. Aan elke patiënt, aanwezig op het preventiegericht consult, die aan een van de voorwaarden voldoet wordt een griepvaccin aangeraden.

4.8.2. Pneumococcenvaccin Wetenschappelijk onderzoek kan (nog) niet aantonen dat het pneumococcenvaccin werkzaam is in het voorkomen van pneumokokkenpneumonie bij hoogrisicopatiënten en ouderen. Er zijn wel reeds studies die een beschermend effect van het vaccin in de preventie van invasieve pneumococceninfecties bij ouderen hebben aangetoond. De Domus Medica richtlijn “Preventie van ernstige pneumococceninfecties bij volwassenen” beveelt het vaccin aan bij patiënten met een sterk verhoogd risico op fulminant verlopende pneumococceninfecties, namelijk patiënten met functionele of anatomische asplenie.

Bij patiënten met een verhoogd risico op invasieve

pneumococceninfecties wordt de mogelijkheid van vaccinatie besproken. Dit zijn patiënten vanaf 50 jaar met chronische cardiovasculaire aandoeningen, chronische longaandoeningen, alcoholmisbruik en patiënten ouder dan 65 jaar. Deze patiënten worden geïnformeerd over de werkzaamheid van het vaccin, de veiligheid, kostprijs en mogelijke nevenwerkingen van het vaccin. Alle patiënten routinematig hervaccineren wordt niet aanbevolen.

Patiënten met

functionele en anatomische asplenie en ouderen boven 65 jaar worden best éénmalig gehervaccineerd na vijf jaar17.

23

Tijdens het preventief consult hebben we ons gebaseerd op deze richtlijn: patiënten die behoren tot een risicogroep worden aanbevolen zich te laten vaccineren met het pneumococcenvaccin.

4.8.3. Tetanusvaccin Dankzij een goed vaccinatiebeleid is tetanus vrij zeldzaam geworden in de Westerse landen. In België werd in 1959 gestart met de universele vaccinatie. Iedereen komt in aanmerking voor de vaccinatie, met een specifieke aandacht voor personen geboren voor 1959, bij hen komen de meeste gevallen van tetanus voor daar zij vaak niet of onvolledig gevaccineerd zijn. Het vaccinatieschema bestaat uit drie vaccinaties: één op moment nul, het tweede vaccin na één maand en het derde vaccin na twaalf maanden. Daarna volstaat het om telkens na tien jaar een nieuw vaccin toe te dienen. Patiënten waarbij het laatst toegediende vaccin meer dan 20 jaar geleden is of patiënten waar de vaccinatiestatus niet gekend is, worden best terug aan een volledig vaccinatieschema onderworpen18. Ook deze richtlijn wordt gebruikt tijdens het preventieconsult.

4.9. OSTEOPOROSE Osteoporose is een belangrijke oorzaak van heupfracturen, wervelindeukingsfracturen en polsfracturen. Het kan opgespoord met behulp van een botdichtheidsmeter. Doch is een algemene screening van de bevolking niet zinvol19. We hebben ons voor dit praktijkproject gebaseerd op de tabel uit de NHG richtlijn “Osteoporose”. Patiënten met een risicoscore ≥ 4 worden voorgesteld een botdensitometrie te laten uitvoeren (tabel 4).

24

Risicofactor

Risicoscore Geslacht

Doorgemaakte wervelfractuur1

4

M en V

Langdurig gebruik van een hoge dosis corticoïden2 4

M en V

(> 3 maanden; > 7,5mg/dag) Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar

4

V

Leeftijd > 70 jaar

2

V

Leeftijd > 60 jaar

1

V

Heupfractuur bij een eerstegraads familielid

1

V

Gewicht < 60 kg

1

V

Ernstige immobiliteit

1

V

Tabel 4: Indicaties voor botdensitometrie. Tabel overgenomen uit de NHG standaard “Osteoporose”. 1

Bij meer dan één wervelfractuur bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande botdichtheidsmeting. 2 Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar; en bij patiënten bij wie de dosis > 15 mg/dag is, bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande botdichtheidsmeting.

4.10. BEPALEN VAN HET CARDIOVASCULAIR RISICO Hart- en vaataandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van vroegtijdige sterfte en gedaalde levenskwaliteit. Een vroegtijdige opsporing en aanpak van risicofactoren kan de sterfte doen dalen en de levenskwaliteit verbeteren3. Ook hier hebben we ons gebaseerd op de bestaande richtlijnen, namelijk de Domus Medica richtlijn “Globaal cardiovasculair risicobeheer”.

Bij elke patiënt hebben we het individueel

cardiovasculair risico berekend om zo een aanpak op maat voor te stellen. Bij elke patiënt tussen 40 en 75 jaar worden de volgende risicofactoren na gegaan: leeftijd ≥ 50 jaar; een bloeddruk ≥ 140/90 mmHg of het innemen van bloeddrukmedicatie; roken; diabetes type 2; een voorgeschiedenis van een ischemisch incident (cardiaal, cerebraal of perifeer); een positieve familiale anamnese van ischemie (< 55 jaar bij vader/broer, < 65 jaar bij moeder/zus). Aan de hand van het cardiovasculair algoritme en de SCORE tabel wordt de patiënt ingedeeld volgens zijn cardiovasculair risico: hoog, matig of laag. De adviezen die worden gegeven verschillen volgens het individueel risico (tabel 5).

25

Iedereen

Leefstijlveranderingen - Rookstop - Gezonde voeding volgens de voedingsdriehoek - Lichaamsbeweging: vijf maal per week 30 minuten

Hoog risico

- Acetylsalicylzuur 75 – 150 mg - Statine ongeacht de lipidenwaarde - Strikte bloeddrukregeling (streefdoel < 140/90 mmHg) - Postmyocardinfarct: bètablokker noodzakelijk - Bij diabetes type 2: bloeddruk < 130/80 mmHg; bij microalbuminurie een ACE-I starten - Follow-up 3-4 maal/jaar zonder nieuwe risico-evaluatie

Matig risico - Strikte bloeddrukcontrole (streefdoel < 140/90 mmHg) - Aspirine en/of statine overwegen, afhankelijk van andere risicofactoren - Follow-up 1 maal/jaar met een herevaluatie van het risico

Laag risico

- Enkel leefstijlveranderingen - Follow-up 1maal/3-4 jaar met een herevaluatie van het risico

Tabel 5: adviezen volgens het cardiovasculair risico.

26

5. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek Om het project af te bakenen wordt niet de ganse patiëntenpopulatie uitgenodigd op het preventiegericht consult. Enkel patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria ontvangen een uitnodiging. Als inclusiecriteria hebben we genomen: 1) patiënten met diabetes type 2 en/of 2) patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een CVA of een cardiovasculaire interventie (stent of overbrugging) en/of 3) patiënten met hypertensie en een body mass index (BMI) ≥ 30. Chronische patiënten in een rusthuis of op huisbezoek worden geëxcludeerd. De keuze van de inclusiecriteria is gebaseerd op de belangrijke morbiditeit en vaak co-morbiditeit, waar een goede opvolging belangrijk is. Vanaf januari 2008 kunnen patiënten een globaal medisch dossier afsluiten in onze praktijk. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria worden tijdens het consult aangesproken over de studie en uitgenodigd voor het preventieconsult. Eind februari 2008 worden die patiënten nogmaals uitgenodigd via een patiëntenbrief (bijlage 1). Zij die geïnteresseerd zijn kunnen vanaf 10 maart 2008 telefonisch een afspraak maken voor dit extra consult, en dit tot 31 mei 2008. Om iedere patiënt op een gelijke manier te benaderen tijdens het preventiegericht consult wordt geopteerd dat één arts (ikzelf) de consultaties zal uit voeren. Om te vermijden dat dit mogelijks een reden van de patiënt kan zijn om niet deel te nemen aan het praktijkproject, een parameter die moeilijk te controleren valt, wordt dit niet vermeld in de patiëntenbrief. Wanneer de patiënt telefonisch een afspraak maakt voor het extra consult, kan hij evenwel opteren dit bij de opleider te laten doen doch dit hebben we niet aangemoedigd. Tijdens het consult wordt gebruik gemaakt van een ‘draaiboek’. Dit bevat een overzicht van alle onderwerpen die dienen aan bod te komen. Het draaiboek bevat per topic de indicaties voor verder onderzoek of screening, vanaf welke leeftijd, de methodiek, de frequentie, … Zo krijgt elke patiënt de juiste adviezen.

De onderwerpen die aan bod komen zijn: socio-

economische gegevens, persoonlijke antecedenten, familiale anamnese, borstkankerscreening, cervixkankerscreening, prostaatkankerscreening, diabetes, osteoporose, vaccinaties en cardiovasculaire risicofactoren. Dit zijn onderwerpen die voor ons belangrijk zijn, waar preventie vaak een centrale rol in speelt, waar in de literatuur vaak over gesproken wordt en daardoor de nodige aandacht verdienen. 27

Na het consult krijgt elke patiënt een tabel mee met de adviezen die voor hem belangrijk zijn. Zo kan hij op elk moment nakijken wat bij hem specifiek aanbevolen is (tabel 6).

2008

Onderzoek/controle/actie P

2009 U

P

2010 U

P

U

Tabel 6 : Tabel met voorgestelde onderzoeken. P: te plannen actie. U: uitgevoerde actie.

Begin 2009 wordt nagekeken of de patiënten de adviezen ook effectief gevolgd hebben. Allereerst worden de dossiers overlopen. Wanneer er gegevens ontbreken, wordt de patiënt telefonisch gecontacteerd om na te vragen wat hij wel en niet heeft opgevolgd. Tevens wordt er gevraagd naar mogelijke redenen van het niet volgen van de adviezen. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar geen interesse toonden voor het preventiegericht consult (controlegroep) worden gematched aan de groep die wel aanwezig was (actieve groep). Matching gebeurt op basis van pathologie (inclusiecriteria), geslacht, leeftijd en comorbiditeit. Bij hen wordt de vaccinatiestatus voor het griepvaccin nagekeken, en de HbA1c waarden die gekend zijn in 2008. Deze gegevens worden gebruikt om een vergelijking te maken met de actieve groep.

28

6. Resultaten 6.1. HOEVEEL EN WELKE PATIËNTEN HEBBEN INTERESSE VOOR HET PRAKTIJKPROJECT. In de maanden januari en februari 2008 worden 429 GMD’s afgesloten. 31 hiervan worden afgesloten door chronische patiënten die enkel op huisbezoek worden gezien. Zij worden geëxcludeerd waardoor nog 398 GMD’s overblijven. 51 patiënten hiervan (51/398 = 12,8%) voldoen aan de inclusiecriteria, 30 mannen en 21 vrouwen. inclusiecriteria is als volgt:

De verdeling volgens de

tien patiënten met diabetes; vijftien patiënten wegens een

voorgeschiedenis van AMI, CVA of cardiovasculaire interventie; vijftien patiënten met hypertensie en een BMI ≥ 30; negen patiënten met diabetes én hypertensie en een BMI ≥ 30; twee patiënten met diabetes, hypertensie, een BMI ≥ 30 én een voorgeschiedenis van een AMI, CVA of cardiovasculaire interventie (tabel 7).

Inclusiecriterium

Man

Vrouw

Diabetes

4

6

Voorgeschiedenis AMI,CVA of

13

2

Hypertensie en BMI ≥ 30

6

9

Diabetes + hypertensie en BMI ≥ 30

5

4

Diabetes + hypertensie en BMI ≥ 30 +

2

0

30

21

cardiovasculaire interventie

voorgeschiedenis AMI, CVA of cardiovasculaire interventie Totaal

Tabel 7: Verdeling volgens geslacht en inclusiecriteria van de patiënten die in aanmerking komen voor het preventieconsult.

Aan 24 patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria wordt, tijdens het afsluiten van het GMD, informatie gegeven over het praktijkproject. Hiervan zeggen achttien patiënten interesse te hebben om hieraan deel te nemen, zes mensen zijn niet geïnteresseerd. De redenen voor de desinteresse zijn uiteenlopend. Vier patiënten vinden dat ze reeds voldoende opgevolgd worden, één patiënt geeft aan dat hij geen negatieve dingen wil te weten komen, een andere patiënt vermeldt dat hij reeds voldoende frequent op consultatie dient te komen en dat dit tijdens een standaardconsultatie aan bod moet komen. De 27 andere patiënten worden tijdens het afsluiten van het GMD niet op de hoogte gebracht, dit omwille van verschillende redenen: tijdsgebrek, het wordt vergeten,... 29

Eind februari 2008 krijgt elke patiënt een patiëntenbrief met de nodige informatie in verband met het praktijkproject. Eind mei 2008 toonden uiteindelijk zeventien patiënten (17/51 = 33,3%) interesse voor het preventiegericht consult, vijf mannen (5/30 = 16,7%) en twaalf vrouwen (12/21 = 57,1%). Van de achttien patiënten die tijdens de consultatie aangeven interesse te vertonen voor het preventieconsult zijn uiteindelijk tien patiënten aanwezig (10/18 = 55,5%). Eén patiënt die aanvankelijk meldt niet geïnteresseerd te zijn in het praktijkproject, komt uiteindelijk wel. Van de 24 patiënten die tijdens het afsluiten van het GMD informatie krijgen én een brief thuis hebben ontvangen, zijn er elf gekomen (11/24 = 45,8%). Van de 27 die enkel een brief hebben gekregen, zijn er zes gekomen (6/27 = 22,2%) (afbeelding 1). Afbeelding 1

51 patiënten komen in aanmerking voor het preventieconsult

24 patiënten worden aangesproken over het preventieconsult

Achttien patiënten hebben interesse voor zo’n consult

27 patiënten worden niet aangesproken

Zes patiënten zijn niet geïnteresseerd

Brief opgestuurd

Tien patiënten zijn aanwezig op het consult (= 55,6%)

Eén patiënt is toch aanwezig op het consult (=16,7%)

Van de 24 patiënten die aangesproken werden én een brief hebben ontvangen zijn er elf aanwezig (= 45,83%)

Van de 27 patiënten die niet werden aangesproken maar wel een brief hebben ontvangen zijn er zes aanwezig (= 22,22%)

30

Bij de patiënten die aanwezig zijn op het preventiegericht consult is de verdeling volgens de inclusiecriteria als volgt: vijf patiënten met diabetes; drie patiënten met een voorgeschiedenis van AMI, CVA of cardiovasculair interventie; vijf patiënten met hypertensie én een BMI ≥ 30 en vier patiënten met diabetes én hypertensie en een BMI ≥ 30. Van de tien diabetici die in aanmerking komen, zijn uiteindelijk vijf op de extra consultatie gekomen (= 50%). Drie van de vijftien (= 20%) patiënten met een voorgeschiedenis van AMI, CVA of cardiovasculaire interventie hebben interesse getoond voor het praktijkproject. Vijf hypertensiepatiënten met een BMI ≥ 30 zijn gekomen, tien hadden geen interesse (= 33,3%). Van de negen patiënten met diabetes én hypertensie én een BMI ≥ 30 zijn vier naar het preventiegericht consult gekomen (= 44,4%). Er zijn twee patiënten die voldoen aan de drie inclusiecriteria, beide patiënten hadden geen interesse voor het consult. Deze gegevens staan ook in tabel 8. Tabel 8 geeft verder ook de verdeling volgens geslacht.

IN AANMERKING

AANWEZIG OP CONSULT

Totaal

Man

Vrouw

Totaal

%*

Man

% **

Vrouw

% ***

Diabetes

10

4

6

5

50

1

25

4

66,7

Voorgeschiedenis

15

13

2

3

20

2

15,4

1

50

Hypertensie en BMI ≥ 30

15

6

9

5

33,3

1

16,7

4

44,4

Diabetes + hypertensie en

9

5

4

4

44,4

1

20

3

75

2

2

0

0

0

0

0

0

0

51

30

21

17

33,3

5

16,7

12

57,1

Inclusiecriterium

AMI,CVA of cardiovasculaire interventie

BMI ≥ 30 Diabetes + hypertensie en BMI ≥ 30 + voorgeschiedenis AMI, CVA of cardiovasculaire interventie Totaal

Tabel 8: Verdeling volgens geslacht en inclusiecriteria. *

: percentage totaal aanwezig/totaal in aanmerking : percentage mannen aanwezig/mannen in aanmerking *** : percentage vrouwen aanwezig/vrouwen in aanmerking **

31

6.2. WELKE PREVENTIEVE VOORSTELLEN WORDEN GEVOLGD. Voor de zeventien preventiegerichte consulten wordt telkens één uur vrij gemaakt. Op het einde van het consult krijgt de patiënt een op maat gemaakt preventief beleid voorgesteld in de vorm van een jaarplanning. Hierin wordt duidelijk aangegeven welke preventieve acties de patiënt, op basis van individuele en familiale risicofactoren, kan ondernemen. Op de patiëntenbrief staat vermeld dat actieve problemen niet aan bod komen tijdens het preventiegericht consult. Uiteindelijk hadden toch zeven patiënten extra vragen: één patiënt vroeg een voorschrift voor kinesitherapie, twee patiënten stelden vragen die niets te maken hadden met het praktijkproject en vijf patiënten vroegen om voorschriften. Als we alle preventieve acties samen nemen die de zeventien patiënten kunnen ondernemen komen we aan 152 acties.

Gemiddeld worden bij elke patiënt 8,9 preventieve acties

voorgesteld. Bij de mannelijke aanwezige patiënten worden er gemiddeld 8,4 acties voorgesteld, bij de vrouwelijke patiënten gemiddeld 9,2 acties. Op het einde van 2008 vinden we uit de dossiers dat de patiënten samen 98 acties hebben uitgevoerd (= 64,5%). Gezien niet alle gegevens teruggevonden worden in de dossiers, en ontbrekende gegevens niet noodzakelijk willen zeggen dat de actie niet werd uitgevoerd, worden alle patiënten telefonisch gecontacteerd en worden de ontbrekende gegevens aangevuld.

Na telefonisch contact met de patiënten zien we dat 111 van de 152 acties

werden uitgevoerd (= 73%) (tabel 9). Dertien acties werden door de patiënten uitgevoerd, maar konden niet teruggevonden worden in de dossiers. In zes gevallen betreft het een controle onderzoek bij de oogarts. Twee patiënten zijn naar de endocrinoloog geweest. Drie patiënten hebben het voetonderzoek laten uitvoeren door een podoloog of zijn naar de voetkliniek gegaan. Eén patiënt is naar de gynaecoloog geweest voor een uitstrijkje.

Eén patiënt heeft de bloedafname voor de

schildklierfunctie in het ziekenhuis laten uitvoeren. In deze gevallen werd er geen brief gestuurd naar de praktijk.

32

Patiënt Geslacht Aantal voorgestelde preventieve acties

Aantal uitgevoerde

Totaal aantal uitge-

acties,teruggevonden

voerde acties na

in dossier

telefonisch navragen

1.

Man

6

5

5

2.

Man

5

4

4

3.

Man

9

7

7

4.

Man

9

6

6

5.

Man

13

11

13

6.

Vrouw

6

5

5

7.

Vrouw

12

7

8

8.

Vrouw

5

3

3

9.

Vrouw

11

4

6

10.

Vrouw

3

0

0

11.

Vrouw

10

7

7

12.

Vrouw

10

6

7

13.

Vrouw

13

7

9

14.

Vrouw

14

9

12

15.

Vrouw

6

4

4

16.

Vrouw

11

9

10

17.

Vrouw

9

4

5

152

98 (= 64,5%)

111 (= 73%)

Totaal

Tabel 9: Totaal aantal voorgestelde en uitgevoerde preventieve acties.

Tabel 10 geeft een overzicht van de preventieve acties die bij de patiënten worden voorgesteld. Per actie wordt het aantal patiënten weergegeven die hiervoor in aanmerking komen, bovenaan staan de acties die het frequentst worden aangeboden, hoe lager in de kolom, hoe minder frequent een actie aanbevolen is. In de derde kolom zien we hoeveel patiënten de preventieve actie ook effectief hebben uitgevoerd met daarnaast een percentage. Als we de tien meest aanbevolen preventieve acties bekijken (grijs), is een jaarlijkse nuchtere bloedafname de actie waar het meest gevolg aan wordt gegeven. Andere acties die goed scoren zijn een controle bij de cardioloog, het urineonderzoek, het voetonderzoek, het nemen van een griepvaccin en een driemaandelijkse bloeddrukcontrole. Het laten zetten van een pneumococcenvaccin heeft het minst gevolg. 33

Voorgestelde actie

Aantal patiënten in

Aantal patiënten die de

aanmerking voor actie

actie hebben uitgevoerd

Bloeddrukcontrole/3 maanden

17

14

82,4

Jaarlijkse nuchtere bloedafname

16

16

100

Griepvaccinatie

15

13

86,7

Pneumoccoccenvaccinatie

10

3

30

Controle oogarts

10

6

60

Controle cardioloog

9

8

88,9

Bloedafname/ 3maanden(suiker)

9

4

44,4

Urineonderzoek

9

8

88,9

Voetonderzoek

9

8

88,9

Tetanusvaccinatie

7

3

42,9

Controle endocrinoloog

5

5

100

Uitstrijkje

5

3

60

Controle longarts

4

3

75

Coloscopie

4

3

75

Mammografie

4

1

25

Controle gynaecoloog

4

2

50

CT thorax

2

1

50

Maandelijkse bloedafname

1

1

100

Fecaal occult bloed test

1

0

0

Echo prostaat

1

1

100

Echo borsten

1

1

100

NMR borsten

1

1

100

Controle vaatchirurg

1

1

100

Controle nefroloog

1

1

100

Bloedafname schildklier/6mnd

1

1

100

RX thorax

1

0

0

Rookstop

1

0

0

Controle neuropsychiater

1

1

100

Controle gastro-enteroloog

1

1

100

ECG

1

1

100

152

111

73

TOTAAL

%

Tabel 10: De verschillende voorgestelde preventieve acties.

34

Tijdens het telefonisch contact wordt aan elke patiënt gevraagd welke preventieve acties niet werden uitgevoerd en wat de redenen hiervoor waren.

De redenen waren heel divers.

Sommige patiënten hadden weinig aandacht besteed aan hun individuele jaarplanning en waren uit het oog verloren dat bepaalde acties bij hen van belang waren. Zich goed voelen is een andere reden om preventieve acties uit te stellen of om de frequentie van bepaalde acties te verminderen. Sommige patiënten hadden financiële redenen om preventieve acties niet te laten uitvoeren. Indien de acties gratis zouden aangeboden worden zouden ze meer interesse vertonen, maar aangezien ze zelf moeten instaan voor de kosten zijn er remmingen om bepaalde acties te laten uitvoeren. Het niet nuttig vinden van de actie is een andere reden die door verschillende patiënten wordt aangehaald. Ook een oudere leeftijd is voor sommige patiënten een reden om aan bepaalde preventieve acties geen aandacht te besteden (tabel 11).

Niet uitgevoerde

Reden van de patiënt

preventieve actie Bloeddrukcontrole / 3

- Ik voel me goed. Ik kom enkel op consultatie als het nodig is.

maanden

- Mijn bloeddruk staat altijd goed. Vier maal op een jaar hiervoor op consultatie komen is nogal veel (door twee patiënten als reden opgegeven).

Griepvaccinatie

- Ik stelde het altijd uit en uiteindelijk was het dan te laat. - Ik heb nog nooit de griep gekregen, dus ik vind het niet nodig om hiervoor gevaccineerd te worden.

Pneumococcen-

- Ik heb daar niet meer aan gedacht (drie patiënten).

vaccinatie

- Ik heb nooit longproblemen. Ik ben er niet voor te vinden/vind het niet nodig (twee patiënten). - Ik krijg al zoveel spuiten, ik wacht nog wat (twee patiënten).

Controle oogarts

- Ik wist niet dat ik dit moet doen. - Ik ben het uit het oog verloren (drie patiënten).

Controle cardioloog

- Ik was te laat maar ben reeds in 2009 geweest.

Bloedafname / 3

- Ik vind het te frequent (twee patiënten).

maanden

- Ik kom regelmatig, ik dacht dat dit voldoende was (drie patiënten).

Urineonderzoek

- Ik heb er niet meer aan gedacht.

Voetonderzoek

- Het is me niet voorgesteld geweest.

35

Niet uitgevoerde

Reden van de patiënt

preventieve actie Tetanusvaccin

- Het ligt klaar in de koelkast maar ik stel het altijd uit (twee patiënten). - Ik ben al zo oud, ik zie het nut er niet meer van. - Het ligt klaar en heb het eens meegebracht op consultatie, maar het was toen niet het goede moment.

Uitstrijkje

- Niet meer aan gedacht - Ik ben al zo oud, ik heb het nog nooit laten doen dus waarom zou het nu plots nodig zijn.

Controle longarts

- De afspraak had ik gemaakt, maar heb ze dan moeten annuleren wegens ziekte. Ik moet nog een nieuwe afspraak maken.

Coloscopie

- Ik zie het niet echt zitten. En ik moet het zelf betalen?

Mammografie

- Altijd uitgesteld, maar nu in 2009 al laten uitvoeren (twee patiënten) - Ik ben het uit het oog verloren.

Controle gynaecoloog

- Ik weet niet goed bij wie ik kan gaan. - Ik ben in 2009 geweest.

CT thorax

- Ik had een afspraak, maar wegens ziekte heb ik ze geannuleerd.

Fecaal occult bloed

- Ik heb een coloscopie laten uitvoeren in plaats.

RX thorax

- Ik zie het nut er niet van in. En dan moet ik het zelf betalen.

Rookstop

- Ik rook al gans mijn leven. Ik kan nu niet meer stoppen. Ik ben te oud om te stoppen.

Tabel 11: Redenen van de patiënten om bepaalde preventieve acties niet uit te voeren.

36

6.3. VERGELIJKING ACTIEVE GROEP VERSUS CONTROLE GROEP. Om de patiënten die op het preventiegericht consult aanwezig zijn te vergelijken met de patiënten die hier geen interesse voor toonden, wordt gebruik gemaakt van een controlegroep. Er wordt een controlegroep van 17 patiënten samengesteld, zoveel mogelijk gematched aan de actieve groep (groep patiënten die wel aanwezig zijn) volgens leeftijd, geslacht, inclusiecriteria en comorbiditeit (tabel 12).

Actieve groep

Controle groep

17

17

63,06 jaar

63,64 jaar

Aantal mannen

5

9

Aantal vrouwen

12

8

Aantal patiënten met diabetes

5

5

Gemiddelde leeftijd diabetici

66,6 jaar

69 jaar

3

3

67 jaar

62 jaar

5

5

58,4 jaar

64,2 jaar

4

4

61,5 jaar

58 jaar

Aantal patiënten Gemiddelde leeftijd

Aantal patiënten met een voorgeschiedenis van AMI, CVA of cardiovasculaire interventie Gemiddelde leeftijd patiënten met voorgeschiedenis van AMI,CVA of cardiovasculaire interventie Aantal patiënten met hypertensie en BMI ≥ 30 Gemiddelde leeftijd patiënten met hypertensie en BMI ≥ 30 Aantal patiënten met diabetes + hypertensie en BMI ≥ 30 Gemiddelde leeftijd patiënten met diabetes + hypertensie en BMI ≥ 30

Tabel 12: actieve groep (patiënten op het preventieconsult) versus controle groep (niet aanwezig op het consult).

37

6.3.1. Griepvaccin In de actieve groep wordt bij vijftien van de zeventien patiënten een griepvaccin aanbevolen. Uiteindelijk hebben dertien hiervan in 2008 een vaccin laten plaatsen (= 86,7%).

In de controle groep komen veertien patiënten in aanmerking voor het

griepvaccin. Acht hebben het ook gekregen in 2008 (= 57,1%) (afbeelding 2).

Afbeelding 2: Vergelijking griepvaccin actieve groep en controle groep.

6.3.2 HbA1c waarde Vier van de negen diabetespatiënten uit de actieve groep hebben in 2008 vier maal hun bloed laten prikken zodat vier HbA1c waarden gekend zijn.

Van drie patiënten

hebben we drie HbA1c waarden, twee patiënten hebben één maal hun bloed laten prikken ter bepaling van het HbA1c. In de controle groep heeft één patiënt zijn bloedsuikerwaarde vier maal laten bepalen in 2008. Bij één patiënt zijn er twee HbA1c waarden gekend. Bij drie patiënten is er één HbA1c waarde gekend, vier diabetespatiënten hebben in 2008 geen enkele bloedafname laten uitvoeren! Bij die patiënten wordt de HbA1c waarde uit 2007 gebruikt. Om de beide groepen te vergelijken wordt van elke patiënt de gemiddelde HbA1c waarde genomen. Daarop wordt het groepsgemiddelde berekend. De gemiddelde HbA1c waarde in de actieve groep bedraagt 7,22 %. In de controle groep is de gemiddelde waarde 9,23%. De gemiddelde HbA1c waarde ligt in de controle groep 2,01% hoger dan in de actieve groep (tabel 13, afbeelding 3). 38

Patiënt

Actieve groep

Controle groep

HbA1c waarden

Gemiddelde HbA1c

HbA1c waarden

Gemiddelde HbA1c

1.

7,0 -7,8 -8,0- 7,4

7,55

12,2 (2007)

12,2

2.

8,9 -8,1- 7,8 -8,1

8,23

9,2

9,2

3.

6,8

6,8

8,8 (2007)

8,8

4.

7,3 -8,4 -8,0 -8,2

7,98

7,7-6,4 -6,5 -7,2

6,95

5.

7,7 -7,6 -7,4

7,57

7,9 (2007)

7,9

6.

6,5 -7,0 -6,7

6,73

7,5 -8,0

7,75

7.

7,0 -5,8 -6,2 -6,9

6,48

7,8

7,8

8.

6,3

6,3

8,9 (2007)

8,9

9.

7,3 -7,4 -7,2

7,3

13,6

13,6

7,22

9,23

Tabel 13: HbA1c waarden in de actieve en de controle groep.

Afbeelding 3: HbA1c waarde in de actieve groep en de controle groep.

39

7. Discussie Van de 429 GMD’s die zijn afgesloten tijdens de registratieperiode van 1 januari 2008 tot 29 februari 2008, komen slechts 51 patiënten in aanmerking voor het preventiegericht consult volgens de vooropgestelde inclusie- en exclusiecriteria. Er wordt dus vertrokken vanuit een relatief kleine patiëntengroep. Het oorspronkelijk doel is om patiënten in te lichten over het praktijkproject tijdens het afsluiten van het GMD. Al snel wordt duidelijk dat niet elke patiënt die voldoet aan de inclusiecriteria de mondelinge informatie heeft gekregen. Dit komt enerzijds door tijdsgebrek, gezien het geven van de nodige informatie enige tijd in beslag neemt, anderzijds wordt het soms vergeten. 24 van de 51 patiënten worden tijdens het afsluiten van het GMD wel op de hoogte gebracht van het praktijkproject. Zij krijgen een korte uitleg over het hoe en waarom van het project en worden gevraagd of ze interesse hebben hieraan deel te nemen. Achttien patiënten geven aan hier interesse voor te hebben, zes patiënten vinden dit niet interessant. Om iedere patiënt gelijke informatie te geven wordt naar iedereen een patiëntenbrief gestuurd. Uiteindelijk zijn 17 patiënten ingegaan op de uitnodiging om aan het project deel te nemen (= 33,3%). De oorspronkelijke doelstelling om 60% van de patiënten te bereiken is hiermee niet gehaald. Van de 24 patiënten die zowel de mondelinge informatie als de patiëntenbrief hebben ontvangen, zijn er elf naar het preventieconsult gekomen (= 45,8%).

Dit is duidelijk meer

dan het aantal patiënten die zijn gekomen na enkel een patiëntenbrief te hebben ontvangen (= 22,2%). We kunnen dus aannemen dat het geven van mondelinge informatie, in combinatie met een brief ter herinnering, de patiënt beter zal inlichten waardoor de interesse toeneemt. Het opsturen van een patiëntenbrief alleen om patiënten uit te nodigen geeft een beperktere deelnamegraad. Vrouwen tonen meer interesse in het project dan mannen. Van de 21 vrouwen die voldoen aan de inclusiecriteria, komen er twaalf effectief naar het preventieconsult (= 57%). Er zijn meer mannen (30) die voldoen aan de inclusiecriteria, toch zijn er slechts vijf aanwezig op het extra consult (= 16,7%).

40

Patiënten met diabetes en patiënten met diabetes én hypertensie en een BMI ≥ 30 tonen de meeste interesse in het preventiegericht consult (respectievelijk 50 en 44,4% zijn aanwezig). De patiënten die voldoen aan de 3 inclusiecriteria tonen het minst interesse. Bij alle patiënten samen worden 152 preventieve acties voorgesteld. Uiteindelijk hebben de patiënten 111 acties laten uitvoeren (= 73%). Van 98 acties konden de gegevens in het patiëntendossier teruggevonden worden. Na telefonisch contact bleek dat nog dertien acties werden uitgevoerd maar hiervan ontbraken alle gegevens in het dossier. In zes gevallen betreft het een controleonderzoek bij een oogarts. Een gebrekkige schriftelijke communicatie zorgt er voor dat extra tijd nodig is om alle nodige gegevens te verzamelen. Een jaarlijkse nuchtere bloedafname is de voorgestelde preventieve actie die het meest opgevolgd wordt. Andere acties die goed gevolgd worden zijn een controle bij de cardioloog, het urineonderzoek, een voetonderzoek, het zetten van een griepvaccin een een driemaandelijkse bloeddrukcontrole. Het nemen van een pneumococcenvaccin is de preventieve actie waar het minst gevolg aan wordt gegeven. De redenen om bepaalde preventieve acties niet te laten uitvoeren zijn divers. Ondanks de informatie die gegeven wordt tijdens het extra consult zijn er patiënten die het nut van bepaalde acties niet inzien. Andere patiënten vinden dat zij hiervoor niet meer in aanmerking komen (door bvb. hun leeftijd). Nochtans werd het voorstel tot preventieve interventies opgemaakt volgens individuele en familiale risicofactoren. Een aantal patiënten hadden weinig aandacht besteed aan hun individuele jaarplanning waardoor voorgestelde acties uit het oog waren verloren en niet werden uitgevoerd. Patiënten die zich goed voelen laten sommige preventieve acties niet of aan een lagere frequentie uitvoeren. Een andere reden om bepaalde acties niet uit te voeren komen uit financiële overwegingen. Patiënten vertonen minder interesse aangezien ze hier zelf financieel moeten in tussenkomen. Acties die gratis aangeboden worden, zoals een mammografie, worden sneller uitgevoerd dan die acties waar de patiënt zelf de kosten moet van dragen. Als we de patiënten die aanwezig waren op het preventieconsult (actieve groep) vergelijken met een controle groep zien we dat 86,7% van de patiënten uit de actieve groep een griepvaccin heeft gekregen. Dit tegenover 57,1% van de patiënten in de controlegroep.

41

Elke patiënt uit de actieve groep heeft in 2008 minstens één maal zijn bloed laten prikken. De gemiddelde HbA1c waarde in die groep bedraagt 7,22%. In de controlegroep zijn er vier patiënten die in 2008 geen enkele bloedafname hebben laten uitvoeren, de opvolging bij deze patiënten schiet duidelijk te kort! Slechts één patiënt in de controle groep heeft zijn bloed vier maal laten prikken, zoals de richtlijn het aanbeveelt. De gemiddelde HbA1c waarde in de controlegroep bedraagt 9,23%. Dit is beduidend hoger dan in de actieve groep. Hierbij dient de bedenking te worden gemaakt dat patiënten die aanwezig zijn op het extra consult mogelijks meer met hun gezondheid bezig zijn dan patiënten die niet zijn gekomen, waardoor zij zich beter laten opvolgen wat betreft het krijgen van een griepvaccin en het afnemen van bloed ter controle van het suikergehalte, met een betere glycemie en HbA1c tot gevolg. De verschillen tussen de actieve en de controle groep werden niet statistisch bekeken. Gezien de beperkte grootte van de onderzoeksgroepen heeft het weinig zin om statistische significantie na te kijken.

42

8. Besluit 1/ De eerste doelstelling, namelijk het bereiken van 60 % van de patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria, is niet gehaald.

Er wordt slechts een deelname aan het

preventiegericht consult bereikt van 33,3%. Patiënten die zowel een mondelinge als een schriftelijke uitnodiging tot deelname hebben ontvangen hebben een hogere participatiegraad dan patiënten die enkel een schriftelijke uitnodiging hebben ontvangen. 2/ Het uitnodigen van patiënten, het uitvoeren van het preventiegericht consult en het verzamelen van de gegevens na één jaar neemt, ondanks de lage opkomst, veel tijd in beslag.

Het ontbreken van gegevens in het patiëntendossier, ondermeer door

tekortkomingen in de schriftelijke communicatie met geneesheer-specialisten, zorgt voor een extra werkbelasting gezien op die manier elke patiënt afzonderlijk telefonisch diende gecontacteerd te worden. 3/ 73% van de preventieve interventies die worden voorgesteld, worden opgevolgd. Vooral de “klassieke” interventies of niet-invasie interventies worden goed opgevolgd, zoals een jaarlijkse nuchtere bloedafname, een controle bij een cardioloog, een urineonderzoek, een voetonderzoek, het zetten van een griepvaccin en een driemaandelijkse bloeddrukcontrole.

Duurdere preventieve acties of invasievere

interventies worden minder uitgevoerd. Meer preventieve acties gratis aanbieden zou kunnen zorgen voor een grotere uitvoeringsgraad. Het geven van informatie tijdens het extra consult is blijkbaar niet voldoende om patiënten te overtuigen bepaalde acties te ondernemen. Meerdere patiënten geven aan het nut van bepaalde interventies niet in te zien, ondanks dat de preventieve voorstellen opgemaakt zijn volgens individuele en familiale factoren. 4/ Patiënten die aanwezig zijn op het preventiegericht consult hebben een hogere plaatsingsgraad van het griepvaccin en hebben betere HbA1c waarden in vergelijking met een controlegroep bestaande uit patiënten die niet aanwezig waren op het extra consult. Hierbij dient de bedenking te worden gemaakt dat patiënten die wel aanwezig zijn misschien meer met hun gezondheid begaan zijn waardoor deze cijfers vertekend kunnen zijn en waardoor de invloed van het extra consult overschat kan worden. 43

9. Persoonlijk besluit Ik ben aan dit praktijkproject gestart met de overtuiging dat het invoeren van een preventiegericht consult een meerwaarde voor de individuele patiënt en voor de praktijk in het algemeen kan betekenen. Nu, twee jaar later, bemerk ik dat het een grote uitdaging is (en misschien altijd zal blijven) om de interesse voor preventieve maatregelen bij de patiënten op te wekken. Door de beperkte opkomst van patiënten naar dit extra consult veronderstel ik dat patiënten misschien toch niet zo bezig zijn met de preventiegerichte aspecten van hun gezondheid. De patiënten die wel aanwezig waren hebben een groot deel van de adviezen opgevolgd, doch niet alles. Nochtans is veel energie gestoken in het uitnodigen van de patiënten, het uitvoeren van de preventiegerichte consulten, het informeren van de patiënt en het opstellen van een individueel actieplan. Om de interesse bij de patiënten te verhogen blijft het belangrijk om tijdens de dagelijkse praktijkvoering toch voldoende aandacht te besteden aan preventie om de patiënt te motiveren de preventiegerichte aspecten van gezondheid niet uit het oog te verliezen. Dit project in de toekomst verder zetten in de praktijk lijkt me niet haalbaar.

De

aandachtspunten tijdens het extra consult zijn te talrijk waardoor het uitvoeren van zo’n preventieconsult teveel tijd in beslag neemt. Mits de nodige praktijkondersteuning, waardoor een deel van de taken kan doorgegeven worden (o.a. selectie en uitnodigen van de patiënten), kan het evenwel toch mogelijk zijn dit project (of een deel ervan) verder te zetten. Verder is me opgevallen dat vooral diabetespatiënten nog beter begeleid dienen te worden. Bij meerdere van hen is geen enkele bloedafname gebeurd in 2008! Dit is dan ook iets dat ik zeker zal meedragen naar mijn praktijk: meer aandacht besteden aan de opvolging van de diabetespatiënten.

44

10. Nieuwe onderzoeksvragen Na het uitvoeren van dit praktijkproject zijn er enkele nieuwe onderzoeksvragen ontstaan: 1. Wat is de invloed van een preventieconsult op het medisch handelen van patiënten? We hebben vastgesteld dat patiënten die aanwezig waren op het preventieconsult een betere HbA1c waarde hebben dan patiënten niet aanwezig. Er is bij de aanwezigen eveneens een hogere vaccinatiegraad tegen het griepvaccin. De vraag is: komt dit enkel door de informatie die de patiënt gekregen heeft tijdens het preventiegericht consult? Is de patiënt die interesse toonde niet veel meer bezig met zijn gezondheid dan iemand die niet geïnteresseerd was? Hoe zou die patiënt gehandeld hebben zonder het consult? 2. Welke factoren spelen een rol om (niet) deel te nemen aan een preventieconsult? We hebben bij het afsluiten van het GMD gevraagd of de patiënt interesse heeft voor het consult. En welke redenen zorgen voor de desinteresse.

Dit zijn

natuurlijk redenen die de patiënt op dat moment aangeeft, maar mogelijks spelen ook andere factoren een rol die de patiënt niet onmiddellijk kan/wil meegeven. 3. Opvolging van de diabetespatiënt: waar loopt het fout? We hebben gemerkt dat bij een aantal diabetespatiënten de opvolging te kort schiet, en dit zeker wat de bepaling van het HbA1c betreft. De richtlijnen raden een driemaandelijkse bloedafname aan, maar in de praktijk wordt dit niet altijd uitgevoerd. Waar loopt het fout? Is de patiënt op de hoogte van de nood tot driemaandelijkse HbA1c bepaling? Hoe kan ervoor gezorgd worden dat er een betere opvolging gebeurt?

45

11. Referenties 1. Allen J., dokter; Gay B., professor; Crebolder H., professor; Heyrman J., professor; Svab

I.,professor.

De Europese definitie, WONCA, 2002.

Beschikbaar via:

http://www.woncaeurope.org/Web%20documents/European%20Definition%20of%20 family%20medicine/WONCA%20definition%20Dutch%20version.pdf 2. Infobox RIZIV. Beschikbaar via: http://www.riziv.fgov.be/care/nl/infos/infobox 3. Boland Benoît, Christiaens Thierry, Goderis Geert, Philips Hilde, Smeets Frank, Van de Vyver Nathalie, Van Duppen Dirk. Globaal Cardiovasculair risicobeheer. Huisarts Nu september 2007; 36 (7): 339- 371. 4. Garmyn Bart, Govaerts Frans, Van De Vyver Nathalie, Teughels Stefan, Tjalma Wiebren, Van Hal Guido, Goelen Guido, Van Limbergen Erik, Verslegers Inge, Van Goethem Mireille. Borstkankerscreening. Huisarts Nu februari 2008; 37 (1): 2-27. 5. Govaerts Frans, Deturck Lieve, Wyffels Pat. Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Huisarts Nu september 2008; 37 (7): 341-362. 6. Spinnewijn B. Is prostaatkankerscreening zinvol? Vergelijking van bestaande richtlijnen. Huisarts Nu december 2005; 34 (10): 579-583. 7. Wens Johan, Sunaert Patricia, Nobels Frank, Feyen Luc, Van Crombrugge Paul, Bastiaens Hilde, Van Royen Paul. Diabetes Mellitus type 2. Huisarts Nu 2005; 34 (9): 1-52. 8. Gomez Mario, MD, Silvestri Gerard A.MD, MS.

Lung Cancer Screening.

American Journal of the Medical Sciences January 2008; 335 (1): 46-50. 9. Lee Pyng, Sutedja Tom. Lung cancer screening: has there been any progress? Computed tomography and autofluorescence bronchoscopy.

Current Opinion in

Pulmonary Medicine July 2007; 13 (4): 243-248.

46

10. Humphrey Linda, MD, MPH, Teutsch Steven, MD, MPH, Johnson Mark, MD, MPH.

Lung Cancer Screening with Sputum Cytologic Examination, Chest

Radiography, and Computed Tomography: An Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine May 2004; 140 (9): 740-753. 11. Welch Gilbert, MD, MPH, Woloshin Steven, MD, MS, Schwartz Lisa, MD, MS, Gordis Leon, MD, MPH, DrPH, Gotzsche Peter, MD, MPH, Harris Russell, MD, MPH, Kramer Barnett, MD, MPH, Ransohoff David, MD. Overstating the Evidence for Lung Cancer Screening: The International Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) Study. Archives of Internal Medicine November 2007; 167 (21): 2289-2295. 12. McWilliams Annette, MD, Mayo John, MD, Ahn Myeong Im, MD, MacDonald Sharyn, MD, Lam Stephen, MD. Lung Cancer Screening Using Multi-Slice ThinSection Computed Tomography and Autofluorescence Bronchoscopy.

Journal of

Thoracic Oncology January 2006; 1 (1): 61-68. 13. Manser R., Irving LB, Stone C., Byrnes G., Abramson MJ, Campbell D. Screening for lung cancer (Review). The Cochrane Library 2009; Issue 1. 14. Smeets Frank, De Deken Lutgart, Baeten Rik, Govaerts Frans. Cervixkankerscreening. Huisarts Nu 2002: 31 (6): 275-295. 15. NHG standaard “Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen”. November 2004. 16. Govaerts Frans, Van De Vyver Nathalie, Pilaet Ann. Preventie van influenza. Huisarts Nu 2006; 35 (1): 4-18. 17. Van De Vyver Nathalie, Govaerts Frans, Pilaet Ann.

Preventie van ernstige

pneumokokkeninfecties bij volwassenen. Huisarts Nu 2005: 34 (10): 588-596. 18. Dillen Jozef. Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen: vaccinatie en profylactische aanpak. Huisarts Nu 2001; 30 (4): 146-157. 19. NHG standaard “Osteoporose”. Oktober 2005. 47

12. Bijlage Bijlage 1: Patiëntenbrief

Berlare, 29/02/2008 Beste patiënt, Binnen de huisartsenpraktijk HAPDONK willen we graag starten met een proefproject rond preventie (inzicht in voorkomen van ziekten). Tijdens een standaard consultatie komt preventie vaak slechts beperkt aan bod, nochtans mag het belang hiervan niet onderschat worden. Het doel is U uit te nodigen op een consultatie om U enkele vragen te stellen naar mogelijke risicofactoren, zowel individueel als familiaal, om zo voor U een optimaal preventief beleid te kunnen voorstellen in een jaarplanning, zodat U duidelijk weet wat U aan preventieve acties kan ondernemen (zoals een labo, op puntstelling van uw vaccinatieschema, controle bij een specialist, e.a.). Actieve problemen (zoals verkoudheid, medicatievoorschriften, e.a.) zullen niet aan bod komen. Om het proefproject op te starten richten we ons in een eerste fase op een specifieke doelgroep die volgens ons het meeste baat kan hebben bij een dergelijke preventieve op puntstelling. Het kan dus zijn dat binnen een familie bepaalde leden hiervoor wel en andere niet worden uitgenodigd. Indien U interesse hebt, kan U hiervoor een afspraak maken via 09/367.80.90. Mogen we vragen om duidelijk te vermelden dat het om dit preventief consult gaat, zodat we hier voldoende tijd voor kunnen voorzien. U kan afspraken maken vanaf 10 maart 2008, het proefproject zal eindigen op 31 mei 2008.

Dr. Johan Ledegen

Dr. Melissa Musschoot

48

13. Dankwoord Als eerste wil ik mijn praktijkopleider, dr. Johan Ledegen bedanken voor de opleiding en begeleiding die hij me heeft gegeven tijdens mijn HAIO opleiding en het maken van dit praktijkproject. Ik wil mijn promotor, Sara Willems, en co-promotor, dr. Diego Schrans bedanken voor hun begeleiding en goede raad. Tenslotte wens ik mijn ouders en mijn vriend te bedanken die een steun waren tijdens mijn opleiding tot huisarts.

49