Is er een onderscheid te maken in (potentiele) effecten van incidenten? Wim Grim ing., M.Sc.
31 Maart 2015
Aanleiding voor het onderwerp BST onderzoek bij verschillende multinationals (2009) Ons bedrijf (ADM) heeft deelgenomen aan het onderzoek Belangrijkste vinding: “Ondanks de inspanningen welke gedaan worden verminderen dodelijke ongevallen niet zoals dat wel met verzuimongevallen gebeurt.”
ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 2
Ter illustratie data van ADM Dodelijke Ongevallen vs TRIR 6
5
4
3
2
1
0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Dodelijke Ongevallen
2010
2011
2012
2013
2014
TRIR
ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 3
Start Introductie Gedragsvan S&H beïnvloedings Dodelijke TRIR normen Ongevallen vs -programma
Voltooien DuPont trainingen
6
Benadrukken JSA en introductie standard formulier
5
4
3
2
1
0 2003
2004
2005
2006
2007
2008 2009 Dodelijke Ongevallen
2010 TRIR
2011
2012
2013
2014
ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 4
Process Resulaten literatuuronderzoek Voorbodes identificeren voor ADM gebruik Gebruikswijze voorbodes bij ADM
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 5
Andere benadering nodig SIF potentie Dodelijk Verzuimongevallen
Medische behandelingen
EHBO-ongevallen
Voorbodes
Bijna-ongevallen Onveilige handelingen en -condities
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 6
Andere benadering nodig SIF = Ernstige Dodelijk verwondingen en dodelijke afloop
SIF potentie
Verzuimongevallen
Medische behandelingen
EHBO-ongevallen
Voorbodes
Bijna-ongevallen Onveilige handelingen en -condities
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 7
Verdere resultaten 1. Stel een eigen lijst met activiteiten en criteria op voor het bepalen van SIF potentieel 2. SIF indicatoren van bedrijven moeten niet met elkaar vergeleken worden. 3. De aanbevolen wijze voor het gebruik van een SIF indicator is om bewust- zijn te bevorderen en niet als een prestatie/ resultaat indicator (KPI). (De indicator geeft de potentie van dodelijke ongevallen en ernstige verwondingen aan, die hadden kunnen gebeuren bij een bedrijf. ) Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 9
Spreiding van SIF potentie
(BST 2009)
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 10
Criteria in de literatuur Werkzaamheden [activiteiten/ gevaren] • Gebruik van verplaatsbare werktuigen, • Hangende lasten • Werken op hoogte • Openen van pijpen/leidingen met gevaarlijke stoffen Beheersmaatregelen [type gebeurtenis] • Vergrendelen van gevaarlijke energie • Afschermen van bewegende delen • Betreden van besloten ruimten • Heet werk vergunningen Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 11
24 voorbodes 555 ADM incidenten Voorbodes versus incidenten 140 120
aantal keer
100 80 60 40
20 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
volgorde
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 12
Analyse resultaten in de vuurlijn/ bekneld raken
gehoorschade 140
Voorbodes versus incidenten werken op hoogte
120
fysieke piekbelasting aantal keer
100
80
60
40
20
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
voorbode Resultaten Identificatie Gebruik
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 13
ADM specifieke voorbodes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Significante massa of energie (vuurlijn) Werken op hoogte Vergendelen van energie noodzakelijk Afzetten en afschermen van apparatuur Botsen van voertuigen Werken onder een hangende last Betreden van een besloten ruimte Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 15
Hoe gaan we dit gebruiken: Identificeren van de potentie voor ernstige of dodelijke consequenties (SIF)
Potentiële SIF?
Was een van de volgende voorbodes betrokken bij het incident of gebeurtenis:
Significante massa of energie (vuurlijn)?
Een plotselinge breuk van een scheepstouw of –kabel of een industriële kabel of touw of wild bewegende slangen of pijpen? Een verwonding aan het hoofd (inclusief ogen) ? Een last van (> 50kg) of energie (200 Joule) op tenen of vingers? Een lichaamsdeel dat zich bevindt tussen een deksel, klep door of luik of een machine deel ?
Werken op hoogte?
1,8 meter (6 feet) of minder als dit een plaatselijke eis is.
Lock-out/ Tag-out (vergrendelen) ?
Werken met aan of nabij apparatuur (elk object in de werkplek) dat een gevaar kan vormen tijdens het bedienen, schoonmaken of onderhoud) en dat de potentie heeft iemand te verwonden door onverwachts te starten of vrijkomen of gevaarlijke hoeveelheid energie. Objecten kunnen ook gebouw gebonden delen zijn als roldeuren, ventilatiekleppen
Afzetten of afschermen van machines?
Uitgezonderd zijn de boren van hand (accu-, lucht- of elektrisch-aangedreven) boormachines en de schijven van haakse slijpers zolang de afschermkap bevestigd is. Betreft wel kolomboormachine en vast opgestelde slijpmachines.
Botsend voertuig?
Voertuigen omvatten : vorkheftrucks, hoogwerkers (diverse uitvoeringen) alle motorvoertuigen (auto vrachtwagen, bus etc. ) of brom- en motorfietsen
Werken onder een hangende last?
Elke plek in het traject van een willekeurige last die hangt op een niet permanente/ vaste positie.
Betreden van een besloten ruimte?
De actie waarbij een persoon door de opening gaat van een besloten ruimte. Door de opening gaan gebeurt al als een lichaamsdeel het (denkbeeldige) vlak van de opening passeert. (geldt dus ook voor handen en voeten). Een besloten ruimte is een omsloten ruimte waar een persoon kan toetreden , maar welke niet is ontworpen al seen werkplek en welke een gevaar bevat of zou kunnen bevatten.
Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer?
Personeel kan omgevingsatmosfeer inademen die levensbedreigend zijn
Lage potentie voor een SIF
Onzeker ??
Hoge potentie voor een SIF
Markeer voor follow-up
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 16
Hoe gaan we dit gebruiken: Significante massa of energie (vuurlijn)? Potentiële SIF?
Identificeren van de potentie voor ernstige of dodelijke consequenties (SIF)
Was een van de volgende voorbodes betrokken bij het incident of gebeurtenis:
Significante massa of energie (vuurlijn)?
Een plotselinge breuk van een scheepstouw of –kabel of een industriële kabel of touw of wild bewegende slangen of pijpen? Een verwonding aan het hoofd (inclusief ogen) ? Een last van (> 50kg) of energie (200 Joule) op tenen of vingers? Een lichaamsdeel dat zich bevindt tussen een deksel, klep door of luik of een machine deel ?
Een plotselinge breuk van een scheepstouw of –kabel of een industriële kabel of touw of wild bewegende slangen of pijpen? Een verwonding aan het hoofd (inclusief ogen) ? Een last van (> 50kg) of energie (200 Joule) op tenen of vingers? Een lichaamsdeel dat zich bevindt tussen een deksel, klep door of luik of een machine deel ? Werken op hoogte?
1,8 meter (6 feet) of minder als dit een plaatselijke eis is.
Lock-out/ Tag-out (vergrendelen) ?
Werken met aan of nabij apparatuur (elk object in de werkplek) dat een gevaar kan vormen tijdens het bedienen, schoonmaken of onderhoud) en dat de potentie heeft iemand te verwonden door onverwachts te starten of vrijkomen of gevaarlijke hoeveelheid energie. Objecten kunnen ook gebouw gebonden delen zijn als roldeuren, ventilatiekleppen
Afzetten of afschermen van machines?
Uitgezonderd zijn de boren van hand (accu-, lucht- of elektrisch-aangedreven) boormachines en de schijven van haakse slijpers zolang de afschermkap bevestigd is. Betreft wel kolomboormachine en vast opgestelde slijpmachines.
Botsend voertuig?
Voertuigen omvatten : vorkheftrucks, hoogwerkers (diverse uitvoeringen) alle motorvoertuigen (auto vrachtwagen, bus etc. ) of brom- en motorfietsen
Werken onder een hangende last?
Elke plek in het traject van een willekeurige last die hangt op een niet permanente/ vaste positie.
Betreden van een besloten ruimte?
De actie waarbij een persoon door de opening gaat van een besloten ruimte. Door de opening gaan gebeurt al als een lichaamsdeel het (denkbeeldige) vlak van de opening passeert. (geldt dus ook voor handen en voeten). Een besloten ruimte is een omsloten ruimte waar een persoon kan toetreden , maar welke niet is ontworpen al seen werkplek en welke een gevaar bevat of zou kunnen bevatten.
Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer?
Personeel kan omgevingsatmosfeer inademen die levensbedreigend zijn
Lage potentie voor een SIF
Onzeker ??
Hoge potentie voor een SIF
Markeer voor follow-up
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 17
Hoe gaan we dit gebruiken: Identificeren van de potentie voor ernstige of dodelijke consequenties (SIF)
Potentiële SIF?
Was een van de volgende voorbodes betrokken bij het incident of gebeurtenis:
Significante massa of energie (vuurlijn)?
Afzetten of afschermen van machines?
Een plotselinge breuk van een scheepstouw of –kabel of een industriële kabel of touw of wild bewegende slangen of pijpen? Een verwonding aan het hoofd (inclusief ogen) ? Een last van (> 50kg) of energie (200 Joule) op tenen of vingers? Een lichaamsdeel dat zich bevindt tussen een deksel, klep door of luik of een machine deel ?
Werken op hoogte?
1,8 meter (6 feet) of minder als dit een plaatselijke eis is.
Lock-out/ Tag-out (vergrendelen) ?
Werken met aan of nabij apparatuur (elk object in de werkplek) dat een gevaar kan vormen tijdens het bedienen, schoonmaken of onderhoud) en dat de potentie heeft iemand te verwonden door onverwachts te starten of vrijkomen of gevaarlijke hoeveelheid energie. Objecten kunnen ook gebouw gebonden delen zijn als roldeuren, ventilatiekleppen
Afzetten of afschermen van machines?
Uitgezonderd zijn de boren van hand (accu-, lucht- of elektrisch-aangedreven) boormachines en de schijven van haakse slijpers zolang de afschermkap bevestigd is. Betreft wel kolomboormachine en vast opgestelde slijpmachines.
Uitgezonderd zijn de boren van hand (accu-, lucht- of elektrisch-aangedreven) boormachines en de schijven van haakse slijpers zolang de afschermkap bevestigd is. Betreft wel kolomboormachine en vast opgestelde slijpmachines. Botsend voertuig?
Voertuigen omvatten : vorkheftrucks, hoogwerkers (diverse uitvoeringen) alle motorvoertuigen (auto vrachtwagen, bus etc. ) of brom- en motorfietsen
Werken onder een hangende last?
Elke plek in het traject van een willekeurige last die hangt op een niet permanente/ vaste positie.
Betreden van een besloten ruimte?
De actie waarbij een persoon door de opening gaat van een besloten ruimte. Door de opening gaan gebeurt al als een lichaamsdeel het (denkbeeldige) vlak van de opening passeert. (geldt dus ook voor handen en voeten). Een besloten ruimte is een omsloten ruimte waar een persoon kan toetreden , maar welke niet is ontworpen al seen werkplek en welke een gevaar bevat of zou kunnen bevatten.
Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer?
Personeel kan omgevingsatmosfeer inademen die levensbedreigend zijn
Lage potentie voor een SIF
Onzeker ??
Hoge potentie voor een SIF
Markeer voor follow-up
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 20
Hoe gaan we dit gebruiken: Identificeren van de potentie voor ernstige of dodelijke consequenties (SIF)
Potentiële SIF?
Was een van de volgende voorbodes betrokken bij het incident of gebeurtenis:
Significante massa of energie (vuurlijn)?
Een plotselinge breuk van een scheepstouw of –kabel of een industriële kabel of touw of wild bewegende slangen of pijpen? Een verwonding aan het hoofd (inclusief ogen) ? Een last van (> 50kg) of energie (200 Joule) op tenen of vingers? Een lichaamsdeel dat zich bevindt tussen een deksel, klep door of luik of een machine deel ?
Werken op hoogte?
1,8 meter (6 feet) of minder als dit een plaatselijke eis is.
Lock-out/ Tag-out (vergrendelen) ?
Werken met aan of nabij apparatuur (elk object in de werkplek) dat een gevaar kan vormen tijdens het bedienen, schoonmaken of onderhoud) en dat de potentie heeft iemand te verwonden door onverwachts te starten of vrijkomen of gevaarlijke hoeveelheid energie. Objecten kunnen ook gebouw gebonden delen zijn als roldeuren, ventilatiekleppen
Afzetten of afschermen van machines?
Uitgezonderd zijn de boren van hand (accu-, lucht- of elektrisch-aangedreven) boormachines en de schijven van haakse slijpers zolang de afschermkap bevestigd is. Betreft wel kolomboormachine en vast opgestelde slijpmachines.
Botsend voertuig?
Voertuigen omvatten : vorkheftrucks, hoogwerkers (diverse uitvoeringen) alle motorvoertuigen (auto vrachtwagen, bus etc. ) of brom- en motorfietsen
Werken onder een hangende last?
Elke plek in het traject van een willekeurige last die hangt op een niet permanente/ vaste positie.
Personeel kan omgevingsatmosfeer inademen die levensbedreigend zijn Betreden van een besloten ruimte?
De actie waarbij een persoon door de opening gaat van een besloten ruimte. Door de opening gaan gebeurt al als een lichaamsdeel het (denkbeeldige) vlak van de opening passeert. (geldt dus ook voor handen en voeten). Een besloten ruimte is een omsloten ruimte waar een persoon kan toetreden , maar welke niet is ontworpen al seen werkplek en welke een gevaar bevat of zou kunnen bevatten.
Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer?
Personeel kan omgevingsatmosfeer inademen die levensbedreigend zijn
Lage potentie voor een SIF
Blootstelling aan een gevaarlijke atmosfeer?
Onzeker ??
Hoge potentie voor een SIF
Markeer voor follow-up
Resultaten Identificatie Gebruik ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 24
Is er een onderscheid te maken in (potentiele) effecten van incidenten? Niet voor de effecten arbeidsincidenten. Wel op basis van de aanwezigheid van de voorbodes. Focus de inspanningen van maatregelen op gebeurtenissen, met deze voorbodes, om ernstige effecten (“SIF”) te voorkomen. De voorbodes en “SIF” potentie verschillen per bedrijf (organisatie)
ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 25
Is dit antwoord realistisch? 1. Bij voedselveiligheid heeft men een scala aan maatregelen (basisvoorwaarden). Voor kritieke punten in het proces zijn er extra (nauwkeurige, arbeidsintensieve) maatregelen. 2. In de Olie- en gas industrie gebruikt men de “gouden regels” (life saving rules), 8 “kern” en 10 aanvullende regels. 3. In het verkeer zijn er hogere straffen voor zeer gevaarlijke gedragingen, zoals: bumperkleven, veel te hard (>50 km) rijden, door rood licht rijden en mindere straffen voor minder gevaarlijke gedragingen als foutparkeren, te hard rijden. ARCHER DANIELS MIDLAND COMPANY 26
Is er een onderscheid te maken in (potentiele) effecten van incidenten? Wim Grim ing., M.Sc.
31 Maart 2015
