Inventarisatieformulier

Inventarisatieformulier


ten behoeve van uw overlijdensrisico

Pagina 1


Inhoudsopgave In onderstaande inhoudsopgave treft u de verschillende onderwerpen aan die worden behandeld in dit inventarisatieformulier. Inhoudsopgave ........................................................................................................................ 2 Inleiding ................................................................................................................................... 3 Inventarisatie .......................................................................................................................... 4 Gezinssituatie ............................................................................................................................... 4 Gezondheidsvragen .................................................................................................................... 5 Beroep ........................................................................................................................................... 6 Bedrijf .............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Inkomen ........................................................................................................................................ 6 Vermogenspositie ........................................................................................................................ 7 Pensioenen en verzekeringen .................................................................................................. 11 Toekomstige financiële situatie ............................................................................................... 13 Kennis en ervaring ..................................................................................................................... 14 Risicobereidheid ........................................................................................................................ 15 Wensen .................................................................................................................................. 16 Afsluiting................................................................................................................................ 18

Pagina 2


Inleiding Deze inventarisatie heeft als doel inzicht te verschaffen in de te nemen stappen om uw financiële situatie bij het overlijden van u, uw partner en/of beiden op het gewenste peil te houden. Na het invullen van het formulier ontvangt u van ons een rapport met ons advies over passende verzekeringsvormen alsmede een vergelijking op prijs en voorwaarden van verschillende verzekeraars. Deze rapportage wordt persoonlijk met u besproken. Aan ons advies zijn kosten verbonden. Na het oriënterend gesprek kunnen wij u uw persoonlijke adviesen/of bemiddelingskosten kenbaar maken. Onze indicatieve adviesen/of bemiddelingskosten kunt u lezen in ons dienstverleningsdocument Risico. Deze dienstverleningsovereenkomst en overige relevante informatie kunt u teruglezen op www.riverzekeringen.nl Wij verzoeken u dit formulier zo compleet mogelijk in te vullen en als u zaken mist waarvan u vermoedt dat deze relevant zijn voor de inventarisatie dan kunt u ze op of aan het formulier toevoegen. Met de verstrekte informatie zullen we vertrouwelijk omgaan en alleen gebruiken om een passend advies te geven inzake uw overlijdensrisico. Informatie

over

onze

werkwijzen

en

dienstverlening

kunt

u

nalezen

op

www.riverzekeringen.nl. Als er vragen of opmerkingen zijn, neem contact met ons op en laat het ons weten!

Pagina 3


Inventarisatie Deze inventarisatie heeft als doel inzicht te verschaffen in de te nemen stappen om uw financiële situatie bij het overlijden van u, uw partner en/of beiden op het gewenste peil te houden. Gezinssituatie Bezoekadres Straat + Huisnummer Postcode Woonplaats Client Burgerlijke staat Huwelijkse voorwaarden Client

Partner

Man / Vrouw

Man / Vrouw

Ja / Nee

Ja / Nee

Ja / Nee

Ja / Nee

Kind 1

Kind 2

Geslacht

Man / Vrouw

Man / Vrouw

Studerend

Ja / Nee

Ja / Nee

Thuiswonend

Ja / Nee

Ja / Nee

Kind 3

Kind 4

Geslacht

Man / Vrouw

Man / Vrouw

Studerend

Ja / Nee

Ja / Nee

Thuiswonend

Ja / Nee

Ja / Nee

Naam Geboortedatum Geslacht Nationaliteit BSN Roker Gestopt per Motorrijder Telefoonnummer E-mail Privé E-mail Zakelijk

Naam Geboortedatum

Naam Geboortedatum

Pagina 4


Gezondheidsvragen Gezondheidsgegevens Lengte

cm

Gewicht U bent in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een

kg Ja / Nee

arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering afgewezen? U bent in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een

Ja / Nee

arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering geaccepteerd? U heeft in de afgelopen 10 jaar een WAO/WIA of een WAZ uitkering ontvangen

Ja / Nee

of aangevraagd? U bent om medische redenen beperkt in het uitoefenen van uw beroep of werk?

Ja / Nee

U staat onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een

Ja / Nee

psycholoog of u heeft in de afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht ? U bent in de afgelopen 12 maanden door een ongeval of ziekte vaker dan 3 keer

Ja / Nee

en/of langer dan 3 weken aaneengesloten arbeidsongeschikt geweest? * doorhalen wat niet van toepassing is Toelichting

Pagina 5


Beroep Beroepsgegevens Beroep Nevenberoep Genoten opleiding HBO of WO opleiding afgerond

Ja / Nee

Sinds wanneer zelfstandig Eerder zelfstandig geweest

Ja / Nee

Zakelijke kilometers per jaar Houtbewerking

[ ] Niet [ ] 25% [ ] 50% of meer

Werkuren per week

[ ] t/m 25 [ ] t/m 40 [ ] t/m 50 [ ] t/m 55 [ ] t/m 60 [ ] Meer dan 60

Inkomen Inkomen

U zelf

Partner*

Geschatte winst uit onderneming komend jaar Bruto winst vorig jaar Bruto winst 2 jaar terug Bruto winst 3 jaar terug Bruto jaarinkomen uit loondienst eigen bedrijf Bruto jaarinkomen uit loondienst elders Percentage belastingaftrek Toelichting

Pagina 6


Vermogenspositie Onroerende zaken Omschrijving WOZ-waarde

€

Verwachte waardestijging Hoofdsom

Rente

Jaren

Begindatum

Einddatum

Restschuld

rentevast Lening 1

€

%

€

Lening 2

€

%

€

Lening 3

€

%

€

U kunt het kapitaal van deze onroerende zaak inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Vul het percentage van dit vermogen in dat u daarvoor wilt

%

aanwenden: Onroerende zaken Omschrijving WOZ-waarde

€


Rente

Jaren

Begindatum

Einddatum

Restschuld

rentevast Lening 1

€

%

€

Lening 2

€

%

€

Lening 3

€

%

€


%

aanwenden: Onroerende zaken Omschrijving WOZ-waarde

€


Rente

Jaren

Begindatum

Einddatum

Restschuld

rentevast Lening 1

€

%

€

Lening 2

€

%

€

Lening 3

€

%

€


%

aanwenden:

Pagina 7


Kapitaalverzekeringen Omschrijving Soort

Bij Leven / Bij Overlijden / Gemengd

Doelkapitaal

€

Indien “bij overlijden”, verkoop

Gelijkblijvend / Lineair / Annuïtair

kapitaal U kunt het kapitaal inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden:

%



Doelkapitaal

€




%



Doelkapitaal

€




%

Toelichting kapitaalverzekeringen

Pagina 8


Rekeningen Omschrijving Soort

Spaar- / Belegging- / Schuldenrekening

Saldo

€

Rente / Rendement U kunt dit vermogensdeel inzetten om de wachtwijd van uw AOV te verlengen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden:

%

U kunt dit vermogensdeel inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te verlengen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden:

%



Saldo

€


%


%



Saldo

€


%


%



Saldo

€


%


%

Toelichting rekeningen Overige bezittingen

Pagina 9


Omschrijving Waarde

€

Rente / Rendement U kunt dit vermogensdeel inzetten om de wachtwijd van uw AOV te verlengen Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden:

%

U kunt dit vermogensdeel inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te verlengen Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden:

%

Overige bezittingen Omschrijving Waarde

€


%


%

Overige bezittingen Omschrijving Waarde

€


%


%

Toelichting overige bezittingen

Pagina 10


Pensioenen en verzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Maatschappij/product Ingangsdatum Eindleeftijd Verzekerd bedrag Inkomensvervangende verzekering Maatschappij/product Ingangsdatum Einddatum Verzekerd bedrag Inkomensvervangende verzekering Maatschappij/product Ingangsdatum Einddatum Verzekerd bedrag Pensioen Soort

Ouder- / Partner- / Wezen- / Pré-pensioen

Uitkeringsvorm

Kapitaal / Periodieke uitkering

Kapitaal / Rente

€

Ingangsdatum Einddatum Pensioen Soort

Ouder- / Partner- / Wezen- / Pré-pensioen

Uitkeringsvorm

Kapitaal / Periodieke uitkering

Kapitaal / Rente

€

Ingangsdatum Einddatum Toelichting

Pagina 11


Lijfrente Soort

Oudedag / Tijdelijke oudedag / Nabestaanden

Verzekerde rente

€

Kapitaal / Rente

€

Ingangsdatum Einddatum Lijfrente Soort


Verzekerde rente

€

Kapitaal / Rente

€

Ingangsdatum Einddatum Lijfrente Soort


Verzekerde rente

€

Kapitaal / Rente

€

Ingangsdatum Einddatum Pensioen / Lijfrente Samenvatting MijnPensioenoverzicht.nl Kopie lijfrentepolis(sen) Saldo opgave lijfrenterekeningen Kopie stamrechtpolissen/rekeningen Overige aanspraken Toelichting Pensioenen/lijfrente

Pagina 12


Toekomstige financiële situatie Mijn financiële situatie over de afgelopen 3 jaar was: [ ] Toereikend om de vaste lasten te dekken [ ] Ontoereikend om de vaste lasten te dekken, want:

Ik kan mijn financiële situatie inschatten tot: [ ] aan mijn pensioen [ ] 15 jaar [ ] 10 jaar [ ] 5 jaar [ ] 1 jaar

Client

Partner

[ ] blijft gelijk

[ ] blijft gelijk

[ ] waardevast (inflatie)

[ ] waardevast (inflatie)

[ ] stijging

[ ] stijging

[ ] daling

[ ] daling

Ik ga in de toekomst meer/minder

[ ] blijft gelijk

[ ] blijft gelijk

werken

[ ] meer

[ ] meer

[ ]minder (4 dagen p/wk)

[ ]minder

Inkomensschatting voor de toekomst

Welke verandering verwacht u in de komende 5 jaar in uw persoonlijke situatie? [ ] Verhuizen [ ] Erfenis [ ] Ontvangen van een schenking [ ] Kinderen (Kinderwens / Studie) [ ] Inkomen (Andere baan, eigen bedrijf, pensionering)

Toelichting financiële situatie

Pagina 13


Kennis en ervaring Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? [ ] Heel veel [ ] Genoeg [ ] Weinig [ ] Niets Wat weet u van uw inkomenssituatie als u, uw partner of beiden komt te overlijden? [ ] Heel veel [ ] Genoeg [ ] Weinig [ ] Niets Waarom wilt u een overlijdensrisicoverzekering ten behoeve van de nabestaanden afsluiten?

In welke mate volgt u wat er op de financiële markt gebeurt? [ ] Nooit [ ] 1 x per maand [ ] 1 x per week In welke mate bent u bekend met begrippen als risicoverzekering, WIA, ANW? [ ] Niet [ ] Matig [ ] Redelijk [ ] Goed Toelichting kennis en ervaring

Pagina 14


Risicobereidheid In welke mate is uw huidig inkomen voor u toereikend voor uw levensstijl? [ ] Ruim voldoende, we sparen flink [ ] Voldoende, we houden wat over [ ] Redelijk, we houden niets over [ ] Ontoereikend Verwacht u over voldoende middelen te beschikken om uw oudedagvoorziening te kunnen bekostigen? [ ] Ja [ ] Gedeeltelijk [ ] Helemaal niet Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij arbeidsongeschiktheid of overlijden? [ ] Ja (met arbeidsongeschiktheidsverzekering) [ ] Gedeeltelijk [ ] Helemaal niet Is uw partner bereid om financiële middelen in te zetten bij het overlijden van de ander? [ ] Ja [ ] Gedeeltelijk [ ] Helemaal niet Kunt u leven met financiële risico’s? [ ] Ik accepteer onzekerheid en kan goed leven met financiële risico’s [ ] Ik waag wel eens een gokje maar verwijd grote risico’s [ ] Ik zoek altijd zoveel mogelijk zekerheid Bent u bereid uw uitgavenpatroon te verlagen in geval van financiële tegenvallers? [ ] Ik ben desnoods bereid mijn huis te verkopen [ ] Ik ben bereid mijn levensstijl naar beneden bij te stellen [ ] Beperkt, ik ben bereid om een keer minder op vakantie te gaan [ ] Geheel niet Vanaf welke leeftijd denkt u dat u kunt voorzien in uw

jaar

oudedagsvoorziening? Hoeveel maanden denkt u dat u het eigen risico in geval van overlijden kunt dragen?

maand(en)

Toelichting risicobereidheid

Pagina 15


Klantprofiel Inkomensschatting voor de toekomst

Client

Partner

Verwacht nog een aantal carrière stappen te maken

[ ]

[ ]

Stabiele carrière in het vooruitzicht

[ ]

[ ]

Klant/partner wil minder gaan werken

[ ]

[ ]

Klant/partner denk aan eerder stoppen met werken

[ ]

[ ]

Denken aan gezinsvorming

[ ]

[ ]

Wat is uw uitgavenpatroon?

Client

Partner

Gematigd uitgavenpatroon

[ ]

[ ]

Gemiddeld uitgavenpatroon

[ ]

[ ]

Bovengemiddeld uitgavenpatroon

[ ]

[ ]

Wat is uw verwachting van de ontwikkeling van het bruto

Client

Partner

Geen stijging, slechts koopkrachtbehoud

[ ]

[ ]

Eerste jaren enige stijging

[ ]

[ ]

Eerste jaren aanzienlijke stijging

[ ]

[ ]

Daling van het inkomen in het vooruitzicht

[ ]

[ ]

Heeft u momenteel een overlijdensrisicoverzekering lopen of heeft u

Client

Partner

Ja

[ ]

[ ]

Nee

[ ]

[ ]

Bent u bekend met verschillende vormen van

Client

Partner

Ja, ik ben hiermee volledig bekend

[ ]

[ ]

Ja, ik ben hiermee voldoende bekend

[ ]

[ ]

Nee, ik ben hier niet voldoende mee bekend

[ ]

[ ]

Nee ik ben hier niet mee bekend

[ ]

[ ]

Denkt u dat de huidige getroffen nabestaandenvoorzieningen

Client

Partner

Hebben voldoende aan de getroffen nabestaanden voorziening

[ ]

[ ]

Weten niet zeker of de getroffen nabestaandenvoorzieningen voldoende

[ ]

[ ]

De getroffen nabestaanden voorzieningen zijn niet voldoende

[ ]

[ ]

Niet van toepassing, klant heeft geennabestaanden voorzieningen

[ ]

[ ]

(gezamenlijk) inkomen?

deze in het verleden gehad?

overlijdensrisicoverzekeringen zoals gelijkblijvend, lineair of annuïtair dalend?

voldoende zijn?

zijn

geregeld

Pagina 16


U kunt het risico van inkomensterugval door overlijden verzekeren.

Client

Partner

Ja, ik wil hiervoor een overlijdensrisicoverzekering afsluiten

[X]

[X]

Nee, ik beschik reeds over een dergelijke verzekering

[ ]

[ ]

Nee, ik beschik over voldoende liquide middelen om de

[ ]

[ ]

Client

Partner

Inlossen bestaand (hypothecair) krediet zodat de partner in de woning

[ ]

[ ]

kan blijven

[X]

[X]

Aanvulling op partnerpensioen/ANW

[ ]

[ ]

Wil in de huidige huur/koop woning blijven wonen

[ ]

[ ]

Welk verzekerd bedrag wenst u te verzekeren?

Client

Partner

Tot € 50.000

[ ]

[ ]

Tussen € 50.000 en € 100.000

[ ]

[ ]

Tussen € 100.000 en € 150.000

[ ]

[ ]

Tussen € 150.000 en € 200.000

[ ]

[ ]

Meer dan € 200.000

[X]

[X]

Huidige voorziening is voldoende

[ ]

[ ]

Welke looptijd voor deze voorziening wenst u?

Client

Partner

Looptijd tot 10 jaar

[ ]

[ ]


[X]

[ ]


[ ]

[X]

Looptijd langer dan 30 jaar

[ ]

[ ]

Welke vorm voor deze voorziening wenst u?

Client

Partner

Gelijkblijvende dekking

[ ]

[ ]

Lineair dalende dekking

[ ]

[ ]

Annuïtair dalende dekking

[ ]

[ ]

Op wiens leven wilt u de voorziening afsluiten

Client

Partner

Uzelf

[ ]

[ ]

Partner

[ ]

[ ]

Beiden

[X]

[X]

Wilt u dat?

betalingsverplichtingen te blijven voldoen Wat is het hoofddoel waarvoor u een overlijdensrisicoverzekering wilt afsluiten?

Opvang van huidige maandlasten

Toelichting klantprofiel

Pagina 17


Afsluiting Na het invullen van het inventarisatieformulier kunt u het formulier opsturen aan: RI Verzekeringen Postbus 50043 1305 AA ALMERE Of bij voorkeur gescand per mail naar: [email protected] Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen op telefoonnummer 036 7113452 of per e-mail op [email protected].

Pagina 18

Inventarisatieformulier

Recommend Documents