Inventarisatieformulier Particulieren Adviseur
: ____________________________
Reden afspr.
: ___________________________
1e afspraak
: _______________ Tijd : ________
Bezoekfreq.
: ___________________________
Vervolgafspraak
: _______________ Tijd : ________
Bron
: ___________________________
Nieuwsbrieven via e-mail ontvangen
□ ja □ nee
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Persoonlijke gegevens aanvrager
!M!V
Achternaam
: ____________________________________ Roepnaam
: ___________________________
Voorletters
: ____________________________________ Tel. Privé
: ___________________________
Adres
: ____________________________________ Tel. werk
: ___________________________
PC / woonplaats
: ____________________________________ Mobiel
: ___________________________
Geb.dat / plaats
: __ - __ - ____ / _______________________ Fax
: ___________________________
Nationaliteit
: ! NL ! _____________________________ Sofi-nummer
: ___________________________
Roker
: ! Ja ! Nee _________________________ E-mailadres
: ___________________________
Persoonlijke gegevens partner
!M!V
Achternaam
: ____________________________________ Roepnaam
: ___________________________
Voorletters
: ____________________________________ Tel. Privé
: ___________________________
Adres
: ____________________________________ Tel. werk
: ___________________________
PC / woonplaats
: ____________________________________ Mobiel
: ___________________________
Geb.dat / plaats
: __ - __ - ____ / _______________________ Fax
: ___________________________
Nationaliteit
: ! NL ! _____________________________ Sofi-nummer
: ___________________________
Roker
: ! Ja ! Nee _________________________ E-mailadres
: ___________________________
Bank : ________________ Rekeningnummer : ____________________ t.n.v. : _________________ Bank : ________________ Rekeningnummer : ____________________ t.n.v. : _________________
Juridische gegevens Burgerlijke staat
: ! Gehuwd
! Samenwonend ! Alleenstaand
Datum __ - __ - ____
Gescheiden
: ! Aanvrager
! Partner
Datum __ - __ - ____
Voorwaarden
: ! Gem.v.g.
! Huwelijkse vw. ! Ger.partner
Testament
: ! Ja
! Nee
! N.v.t. ! Samenl.contr.
Datum __ - __ - ____ Datum __ - __ - ____
Persoonlijke gegevens kinderen Naam :
Voorletters :
Roepnaam :
_____________________
____________
______________ ____-____-_____ ! uit ! thuis
_____________________ ____________
______________ ____-____-_____ ! uit ! thuis
_____________________ ____________
______________ ____-____-_____ ! uit ! thuis
_____________________ ____________
______________ ____-____-_____ ! uit ! thuis
Augustus 2014
Geboortedatum : Woonsituatie :
2. INKOMENSSITUATIE Inkomenssituatie Aanvrager
Partner
Werksituatie
! Loondienst ! Zelfstandig ! DGA ! Loondienst ! Zelfstandig ! DGA
Beroep
____________________
____________________
Aard dienstverband
! Full-time ! Part-time _____ %
! Full-time ! Part-time _____%
Aard dienstbetrekking
! Vast ! Tijdelijk ___-___-____
! Vast ! Tijdelijk ___-___-____
Intentieverklaring
! Ja ! Nee ! N.v.t.
! Ja ! Nee ! N.v.t.
Werkgever
____________________
____________________
Vestigingsplaats werkgever
____________________
____________________
Datum indiensttreding
____ - ____ - ____
____ - ____ - ____
Bruto inkomen
____________________
____________________
Vakantiegeld / 13e maand
__________/__________
__________/__________
Overwerk (structureel)
____________________
____________________
Eindejaarsuitkering
! Vast ______ ! Variabel ______
! Vast ______ ! Variabel ______
Provisie (gemiddeld)
____________________
____________________
Overig_____________
____________________
____________________
Totaal bruto inkomen p/jaar
____________________
____________________
Overige inkomensbestanddelen Aanvrager
Partner
Netto onkostenvergoeding
____________________
____________________
Auto van de zaak
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Merk / cataloguswaarde
____________________
____________________
Aantal privé kilometers p/j
____________________
____________________
Eigen bijdrage (autokosten)
____________________
____________________
Aanvrager
Partner
Bedrag aan ex-partner
____________________
____________________
Bedrag aan kinderen
____________________
____________________
Duur uitkering
____________________
____________________
Aanvrager
Partner
Alimentatieverplichting
Opleidingsniveau Opleidingsniveau
Augustus 2014
! LBO ! MBO ! HBO ! Universitair! LBO ! MBO ! HBO ! Universitair
3. BESTAANDE WONING Is er een eigen woning ?
! Ja
! Nee
Evt. huur p/mnd : _______
Op naam van
! Beiden
! Aanvrager
! Partner
! Verhouding ____-____
Vrije verkoopwaarde
____________________
! Eigen grond
! Erfpacht , duur _______
WOZ waarde
____________________
Peildatum :
____-____-____
Wordt de woning verkocht ? ! Verkocht
! Te koop
! Nee Per datum : ____-____-____
(Minimale) verkoopwaarde ! Gegarandeerd ! Schatting Kosten makelaar etc.
____________________
Evt. verbouwingskosten
____________________
Naam makelaar : ____________________
Overige
____________________
Eigen woning reserve
____________________
Evt. bestaand EWR
Aanvrager : ________________
Partner : ________________
Gegevens huidige hypotheek Hypotheekdeel 1
Hypotheekdeel 2
Hypotheekdeel 3
Hypotheekvorm
____________________
____________________
____________________
Hypotheeksom
____________________
____________________
____________________
BOX 1 / BOX 3
____________________
____________________
____________________
Bank / instelling
____________________
____________________
____________________
Ingangsdatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Looptijd
____________________
____________________
____________________
Rentevast / percentage
___________/_________
___________/_________
___________/_________
Datum renteherziening
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Evt. boeterente
____________________
____________________
____________________
Hypotheekdeel 1
Hypotheekdeel 2
Hypotheekdeel 3
Opbouw kapitaal
____________________
____________________
____________________
Garantie / prognose
____________________
____________________
____________________
KEW clausule
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Ingangsdatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Looptijd
____________________
____________________
____________________
Risicodekking
____________________
____________________
____________________
Verzekerde(n)
____________________
____________________
____________________
Premie / annuïteit / inleg
____________________
____________________
____________________
Premiedepot / belegdepot
____________________
____________________
____________________
Evt. afkoopwaarde
____________________
____________________
____________________
Augustus 2014
4. NIEUWE WONING Soort woning
! Bestaand ! Nieuwbouw
Erfpacht : ! Ja ! Nee
Op naam van
! Beiden
! Aanvrager
! Partner
Aard woning
! Appartement
! Woonhuis
! ________________
Koopsom
____________________
Waarvan roerend : ____________________
Adres / PC / Woonplaats
____________________
____________________
Verbouwingskosten
____________________
Omschrijving
____________________
Executiewaarde vóór
____________________
Passeerdatum
____-____-____
Ná verbouwing :
Datum : ____-____-____
Waarborgsom/bankgarantie ! Ja ! Nee
Bedrag : ____________________
____________________
Overbruggingskrediet
! Ja ! Nee
Taxatierapport regelen
! Ja ! Nee
Boete opvragen
! Ja ! Nee
Afkoopwaarde opvragen
! Ja ! Nee
____________________
____________________
Ontbindende voorwaarden ! Ja ! Nee Notariskantoor
! Verhouding ____-____
Bedrag : ____________________
5. ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSSITUATIE
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Arbeidsongeschiktheid Aanvrager
Partner
WIA verzekering (max. SV loon)
! Ja ! Nee
! Ja _ Nee
Tot percentage / vast bedrag
Tot ______ % / € ___________
Tot ______ % / € ___________
WIA verzekering (excedent)
! Ja _ Nee
! Ja _ Nee
Tot percentage / vast bedrag
Tot ______ % / € ___________
Tot ______ % / € ___________
Eigen bijdrage WIA
____________________
____________________
6. PENSIOENSITUATIE
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Huidige pensioenregeling Aanvrager
Partner
Pensioen huidig dienstverband
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Soort regeling
! Eindloon ! Middelloon ! Premie ! Eindloon ! Middelloon ! Premie
Pensioenfonds / verzekeraar
____________________
____________________
Pensioendatum
____ - ____ - ____
____ - ____ - ____
Franchise / Pensioengrondslag
___________/_________
___________/_________
Beschikbare premie per jaar
____________________
____________________
Te bereiken OP / kapitaal
____________________
____________________
Pensioenaangroei (factor A)
____________________
____________________
Eigen bijdrage pensioen
____________________
____________________
Aanvrager
Partner
Pensioen vorig dienstverband
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Pensioenfonds / verzekeraar
____________________
____________________
Totaal bruto pensioen per jaar
____________________
____________________
Oude pensioenregeling(en)
Augustus 2014
7. NABESTAANDENSITUATIE
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Huidige pensioenregeling Aanvrager
Partner
Nabestaandenpensioen
____________________
____________________
Wezenpensioen
____________________
____________________
ANW-hiaat verzekering
! Ja ! Nee ! ________
! Ja ! Nee ! ________
Eigen bijdrage ANW-hiaat
____________________
____________________
Aanvrager
Partner
Nabestaandenpensioen
____________________
____________________
Wezenpensioen
____________________
____________________
Aanvrager
Partner
Verzekeraar
____________________
____________________
Ingangsdatum
____-____-____
____-____-____
Einddatum
____-____-____
____-____-____
Soort dekking
! Woonlastverzekering ! _______ ! Woonlastverzekering ! _______
Dekking
! AO ! WW ! EA
! AO ! WW ! EA
Verzekerd bedrag
____________________
____________________
Oude pensioenregeling(en)
Aanvullende AO-verzekeringen
8. SPAREN / BELEGGEN / VERPLICHTINGEN
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Wat is het bedrag dat op dit moment maandelijks ‘vrij’ gespaard wordt ? ___________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Wordt er momenteel een voorlopige teruggaaf ontvangen (IB), en zo ja voor welk bedrag ? ___________________ _________________________________________________________________________________________________
Sparen / beleggen Rekening 1
Rekening 2
Rekening 3
Bank / Instelling
____________________
____________________
____________________
Saldo
____________________
____________________
____________________
Rente / dividend
____________________
____________________
____________________
Soort rekening
____________________
____________________
____________________
Ten name van
____________________
____________________
____________________
Doelstelling
____________________
____________________
____________________
Bedrijfssparen / Levensloopregeling Aanvrager
Partner
Deelname
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Deelname aan
! Spaarloon ! Levensloopregeling ! Spaarloon ! Levensloopregeling
Spaarbedrag p/jaar
! Max. bedrag ! __________
! Max. bedrag ! __________
Saldo
____________________
____________________
Doelstelling
____________________
____________________
Augustus 2014
Persoonlijke verplichtingen Verplichting 1
Verplichting 2
Verplichting 3
Bank / Instelling
____________________
____________________
____________________
Soort verplichting
! DK ! PL ! ________
! DK ! PL ! ________
! DK ! PL ! ________
Saldo / limiet
____________________
____________________
____________________
Rente %
____________________
____________________
____________________
Duur / Maandlast
____________________
____________________
____________________
Doelstelling
____________________
____________________
____________________
BKR Codering
! Ja ! Nee ! Hersteld
! Ja ! Nee ! Hersteld
! Ja ! Nee ! Hersteld
9. LEVENSVERZEKERINGEN
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Bestaande levensverzekeringen Polis 1
Polis 2
Polis 3
Verzekeraar
____________________
____________________
____________________
Soort verzekering
____________________
____________________
____________________
Polisnummer
____________________
____________________
____________________
Verzekeringnemer
____________________
____________________
____________________
Verzekerde(n)
____________________
____________________
____________________
Ingangsdatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Einddatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Uitkering bij leven
____________________
____________________
____________________
Gegarandeerd kapitaal
____________________
____________________
____________________
Uitkering bij overlijden
____________________
____________________
____________________
Premie
____________________
____________________
____________________
Doelstelling
____________________
____________________
____________________
11. UITVAARTVERZEKERINGEN
! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd
Aanvrager
Partner
Verzekeraar
____________________
____________________
Polisnummer
____________________
____________________
Ingangsdatum
____________________
____________________
Premie
____________________
____________________
Uitkeren verzekering
! In geld €___________
! In geld €___________
! In natura
! In natura
! Ja
! Ja
Kinderen meeverzekerd
Augustus 2014
! Nee
! Nee
10. SCHADEVERZEKERINGEN
! In overleg met
cliënt niet geïnventariseerd
Bestaande schadeverzekeringen Polis 1
Polis 2
Polis 3
Polis 4
Verzekeraar
______________ ______________
______________ ______________
Soort verzekering
______________ ______________
______________
Polisnummer
______________ ______________
______________ ______________
Verzekeringnemer
______________ ______________
______________ ______________
Verzekerde(n)
______________ ______________ ______________
______________
Ingangsdatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Einddatum
____-____-____
____-____-____
____-____-____
____-____-____
Verzekerd bedrag
______________ ______________ ______________
______________
Premie
______________ ______________ ______________
______________
______________
TOELICHTING _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Ondertekening inventarisatie
Het is belangrijk erop toe te zien dat de gegevens die in dit document zijn geïnventariseerd alsmede de evt. aanvullende gegevens die door uw adviseur zijn opgevraagd juist zijn. Deze gegevens vormen namelijk de basis voor de totstandkoming van het advies. Door ondertekening van het inventarisatieformulier verklaart u dat alle gegevens correct zijn ingevuld.
Plaats:
Datum:
Aanvrager:
Partner:
Augustus 2014
Adviseur:
