Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket a.s.r.
Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het vernieuwde Voordeelpakket.
Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht
Man
Vrouw
Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Geboortedatum
52358 (06-13)
Rekeningnummer Bank E-mailadres
Giro
Gegevens partner
Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis inclusief partner is of als de
partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt.
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht Man
Geboortedatum
Gegevens kinderen
Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt.
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Man
Man
Man
1/10
Vrouw
Vrouw
Vrouw
Vrouw
Geweigerd, opgezegd, beperkt Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een
Nee
Ja, (licht toe)
Nee
Ja, (licht toe)
verzekering van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden opgezegd? Of een verzekering geweigerd? Of slechts aangeboden of voortgezet onder beperkende voorwaarden of tegen een hogere premie?
Strafrechtelijk verleden, fraude, misleiding Is verzekeringnemer of een van de verzekerden in de
afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie als verdachte, of om een opgelegde strafmaatregel uit te voeren? Of is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude? Of bij opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
Faillisement, schuldsanering, beslag Is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de
Nee
Ja, (licht toe)
laatste 5 jaar failliet verklaard? Of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden?
Inboedel Ingangsdatum
-
Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer?
Nee
Ja,
-
Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Soort woning Gebruik
Woning
Recreatiewoning Monument (woning)
Particulier gebruik
Eigen of huurwoning
Huurwoning
Eigen woning
Bouwaard muren
Steen
Hout
Bouwaard dak
Plat dak
Schuin dak met pannen of mastiek
Diefstalpreventie aanwezig
Ja, type diefstalpreventie
Vaststelling inboedelwaarde
Scandinavisch/Oostenrijks hout
Borgklasse 2
Riet
Borgklasse 3
Leisteen
Politiekeurmerk Veilig Wonen
Anders
Nee Vaststelling verzekerd bedrag door ASR: Samenstelling huishouden
Alleenstaande zonder kinderen
Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen
Geboortedatum hoofdkostwinner
Netto maandinkomen hoofdkostwinner €
Vloeroppervlak woning
Sieraden boven € 2.000 meeverzekeren Bijzondere bezittingen boven € 15.000 meeverzekeren
Recreatiewoning: eigen opgave, totaal verzekerd bedrag inboedel Ja, bedrag (totaal) €__________________________
Nee
Ja, bedrag (totaal) €__________________________
Nee
Eigenaren belang boven € 6.000 meeverzekeren
Nee
Ja, bedrag (totaal) €
Huurdersbelang boven € 6000 meeverzekeren
Nee
Ja, bedrag (totaal) €
Allrisk dekking meeverzekeren
Ja
Nee
Glasdekking meeverzekeren
Ja
Nee
Beroepsuitrusting tot € 15.000 meeverzekeren
Ja
Nee
Tuin en balkon tot € 7.500 verzekeren
Ja
Nee
tot € 7.500 meeverzekeren
Ja
Nee
Verhuur meeverzekeren
Nee
Max. 3 kamers verhuurd
€ __________________________________
Kostbaarheden verlies en buitenshuis
2/11
Gemeubileerde verhuur (tijdelijk)
Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren
Nee
Ja, inboedel ander adres:
Eigen garagebox
Opslag elders > 3 maanden
Opslag elders < 3 maanden
Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode
Woonplaats
Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres
Bedrag eigen risico
€ 0
€ 100
Elders lopende inboedelverzekering
Nee
Ja, maatschappij
€
€ 500
Einddatum verzekering
Polisnummer
Woonhuis Ingangsdatum Risicoadres hoofdwoning anders dan adres Verzekeringnemer?
Nee
Ja,
Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Soort woning Gebruik
Woning
Recreatiewoning
Monument (woning)
Particulier gebruik
Bouwaard muren
Steen
Hout
Bouwaard dak
Plat dak
Schuin dak met pannen of mastiek
Scandinavisch/Oostenrijks hout
Bouwjaar
1990 en jonger
Tussen 1945 en 1990
Type woning
Rijwoning
Appartement
Vrijstaande woning (standaard bouw)
Hoekwoning
Totale inhoud huis in m3 Staat de fundering op zand?
Ja
Nee
Parket/plavuizen of een natuurstenen vloer aanwezig?
Ja
Nee
Dakkapel aanwezig?
Ja
Nee
Serre of erker aanwezig?
Ja
Nee
Nieuwwaarde keuken
< € 10.000
€ 10.001 - € 17.000
> € 17.000
Nieuwwaarde sanitair
< € 10.000
€ 10.001 - € 17.000
> € 17.000
Plaatselijke problemen die herbouw en/of herstel Ja
Nee
Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde
Eigen opgave
Garantie tegen onderverzekering
Nee
Verzekerd bedrag opstal
€ ____________________
Gegevens herbouwwaarde monument Vaststelling herbouwwaarde Verzekerd bedrag opstal
Eigen opgave, geen garantie tegen onderverzekering Taxatie, wel garantie tegen onderverzekering € ____________________
Dekking Allrisk dekking meeverzekeren
Ja
Nee
Glasdekking meeverzekeren
Ja
Nee
Tuin en balkon tot € 7.500 verzekeren
Ja
Nee
Verhuur meeverzekeren recreatiewoning
Nee
Hele pand
Verhuur meeverzekeren bij woning/monument
Nee
Hele pand
Bedrag eigen risico
€ 0
€ 100
Elders lopende woonhuisverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Max. 3 kamers verhuurd
€ 500
Einddatum verzekering
Polisnummer
3/11
Leisteen
Twee onder een kap
Vrijstaande woning (luxe bouw)
Gegevens herbouwwaarde woning
bemoeilijken?
Riet
1945 en ouder
Caravan op vaste standplaats Ingangsdatum Standplaats
Nederland
Soort
-
Stacaravan
Toercaravan
Merk Type Kenteken Chasisnummer Bouwjaar Bouwmaand Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik
Uitsluitend eigen gebruik
Cascodekking
Casco Beperkt
Casco Allrisk
Nieuwwaarde (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is):
Hagel: Schade meeverzekeren
Eigen risico
€ 0
Inboedel meeverzekeren
Nee
Ja, waarde inboedel
Voortent/luifel meeverzekeren
Nee
Ja, waarde voortent/luifel
Aanbouw meeverzekeren
Nee
Ja, waarde aanbouw
Caravanmover
€ 1000
Elders lopende caravan op vaste standplaats-
Nee
verzekering
Ja, maatschappij
€ 150
Ja
€ 250
5 jaar
7 jaar
Ja
Nee
€ 500
€ 1.000
€ 2000
Nee Gecertificeerd hagelbestendig dak
€ 2.500
€ 1.000
€ 5.000
€ 2.000
€ 7.500
€ 3.000
€ 10.000
€ 4.000
€ 12.500
€ 15.000
€ 5.000
€ 3000 (dit is alleen mogelijk bij de optie Toercaravan)
Einddatum verzekering
Polisnummer
Personenauto Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Partner (zie gegevens op pagina 1)
Kind, naam (zie gegevens pagina 1)
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Model Type Carrosseriesoort
Cabriolet
Coupe
Hatchback
SUV
Terreinwagen
Overig
Brandstof
Benzine
Diesel
Autogas (LPG)
MPV
Sedan
Station
Hybride
Gewicht Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde
€
Gebruik van de auto
Particulier
Dekking
WA
Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
Particulier en zakelijk, bedragen
WA + Casco Beperkt
inclusief of exclusief BTW
WA + Casco Allrisk
WA + Casco Inruilplus
Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra’s boven € 1.000 meeverzekeren
Nee
Bedrag eigen risico
€0
Aankoopwaarde meeverzekeren
Nee
Ja, totale waarde extra’s € _________
€ 150
€ 250
€ 500 (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van € 250)
Ja, aankoop jaar ________ aankoop maand __________
Aantal maanden aankoopwaarde
Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren
Ja
Nee
Vrije keuze herstel meeverzekeren
Nee
Ja
4/11
12 maanden
24 maanden
Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren
Ja
Ongevallen Inzittenden meeverzekeren
Nee
Nee
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit:
Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee
Schade Inzittenden meeverzekeren
Nee
Schade Inzittenden dekking
Basis
€ 12.500 resp. € 30.000
€ 25.000 resp. € 60.000
Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice
Rechtsbijstand Basis
Rechtsbijstand Uitgebreid
Ja Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling:
Elders lopende personenautoverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Eenpersoons
Meerpersoons
Bestelauto Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Partner (zie gegevens op pagina 1)
Kind, naam (zie gegevens pagina 1)
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Model Type Brandstof
Benzine
Diesel
Autogas (LPG)
Hybride
Massa ledig gewicht Laadvermogen Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde
€
Gebruik van de auto
Particulier
Bedragen
Inclusief BTW
Dekking
WA
Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
WA + Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra’s boven € 1.000 meeverzekeren
Nee
Bedrag eigen risico
€0
Aankoopwaarde meeverzekeren
Nee
Ja, totale waarde extra’s € _________
€ 150
€ 250
€ 500
Ja, aankoop jaar ________ aankoop maand __________
Aantal maanden aankoopwaarde
Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren
Ja
Nee
Vrije keuze herstel meeverzekeren
Nee
Ja
Ja
Nee
12 maanden
24 maanden
Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ongevallen Inzittenden meeverzekeren
Nee
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit:
Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee
Schade Inzittenden meeverzekeren Schade Inzittenden dekking
Nee Basis
€ 12.500 resp. € 30.000
€ 25.000 resp. € 60.000
Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice
Rechtsbijstand Basis
Rechtsbijstand Uitgebreid
Ja Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling:
Elders lopende personenautoverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
5/11
Eenpersoons
Meerpersoons
Motor Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Partner (zie gegevens op pagina 1)
Kind, naam (zie gegevens pagina 1)
Aantal schadevrije jaren In bezit van rijvaardigheidscertificaat
Ja
Nee
Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Type Soort motor
Chopper
Off the road
Crossmotor
Sportmotor
Toermotor
Custom
Cilinderinhoud Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde
€
Eigenbouw
Ja
Gebruik van de motor
Particulier
Particulier en zakelijk
Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
Nee
Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra € 750 helm en motorkleding meeverzekerden?
Nee
Ja
Bedrag eigen risico
€ 0
€ 150
€ 250
€ 500
Alleen overige motoren (niet eigenbouw):
Extra’s boven € 500 meeverzekeren
Nee
Ja, totale waarde extra’s € _________
Aankoopwaarde meeverzekeren
Nee
Ja, aankoop jaar ________ aankoop maand __________
Aantal maanden aankoopwaarde
Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren
Ja
12 maanden
24 maanden
Nee
Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde
€
Datum taxatierapport
Dekking
WA
WA + Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ongevallen Opzittenden meeverzekeren
Ja
Nee
Nee
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit:
Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee
Schade Opzittenden meeverzekeren Schade Opzittenden dekking
€ 5.000 resp. € 10.000
€ 10.000 resp. € 25.000
Ja,
Nee
Rechtsbijstand Verhaalservice
Rechtsbijstand Basis
Basis
Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling:
Elders lopende motorverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Eenpersoons
Oldtimer (oud) Betreft
Aanvraag nieuwe verzekering
Wijziging verzekering
Polisnummer Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Kind, naam
Partner (zie gegevens op pagina 1)
( zie gegevens pagina 1)
Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Soort
Personenauto
Ja, toelichting Bestelauto
Heeft u, naast de oldtimer, een ander voertuig voor het dagelijks gebruik?
Rechtsbijstand Uitgebreid
Ja
Ja Nee
6/11
Motorfiets
Meerpersoons
Kenteken Meldcode Bouwjaar Merk Model Type Gewicht (alleen auto) Brandstof Jaarkilometrage
Benzine
Diesel LPG
tot 10.000
Gebruik Particulier Dekking
WA
WA+Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Indien vorm van cascodekking Taxatiewaarde
Datum taxatierapport
Bedrag eigen risico
Ongevallen in-/opzittenden meeverzekeren
€150 (standaard) Nee
€250 € 500
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit
POI, € per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit
comb. 1
comb. 2
comb. 3
€ 5.000
€ 10.000
€ 10.000
€ 25.000
€ 20.000
€ 25.000
POO, € per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit
comb. 1
comb. 2
€ 2.500
€
€ 5.000
€ 10.000
Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee
Ja,
Schade inzittenden meeverzekeren
Nee
Ja
Schade inzittenden dekking
Standaard
Elders lopende oldtimerverzekering
Nee
Ja, maatschappij
5.000
comb. 3
comb. 4
7.500
€ 10.000
€ 12.500
€ 15.000
€ 20.000
€ 25.000
€
Rechtsbijstand Verhaalservice Plus Alleenstaande
Einddatum verzekering
Polisnummer
comb. 5
Rechtsbijstand Basis
Rechtsbijstand Uitgebreid
Plus Gezin
Bromfiets Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Partner (zie gegevens op pagina 1)
Kind, naam (zie gegevens pagina 1)
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Type Soort bromfiets
Bromfiets zonder versnelling
Bromfiets met versnelling
Snorfiets Zoemfiets
Brommobiel
Bouwjaar Merk Gebruik van de bromfiets
Particulier
Dekking
WA
WA + Casco Beperkt
Ongevallen Opzittenden meeverzekeren
Nee
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit:
Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee Nee
€ 2.500 resp. € 10.000
€ 5.000 resp. € 25.000
Ja,
Schade Opzittenden meeverzekeren
WA + Casco Allrisk
Rechtsbijstand Verhaalservice
Rechtsbijstand Basis
Rechtsbijstand Uitgebreid
Ja
Schade inzittenden dekking
Basis
Elders lopende bromfietsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling
Einddatum verzekering
Polisnummer
7/11
Eenpersoons Meerpersoons
Aanhangwagen Ingangsdatum
-
-
Kenteken Chassisnummer Bouwjaar Merk Oorspronkelijke cataloguswaarde
€
Gebruik van de aanhangwagen
Particulier
Particulier en zakelijk
Bedrag eigen risico
€ 0
€ 500
€ 150
Pechhulp meeverzekeren
Ja
Elders lopende aanhangwagenverzekering
Nee
Ja, maatschappij
€ 250
Nee
Einddatum verzekering
Polisnummer
Toercaravan / vouwwagen Ingangsdatum Standplaats
-
-
Nederland
Soort
Toercaravan
Vouwwagen
Merk Type Kenteken Chasisnummer Bouwjaar Bouwmaand Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik
Uitsluitend eigen gebruik
Cascodekking
Casco Beperkt
Casco Allrisk
Hagel: Schade meeverzekeren
Eigen risico
€ 0
Aankoopwaarderegeling meeverzekeren
€ 150
Nee
€ 250
Ja, duur in jaren
(Alleen mogelijk binnen 6 maanden na aankoop)
Ja
Nee Gecertificeerd hagelbestendig dak
Ja
Nee
€ 500 1
3
5
Aankoopjaar
Aankoop maand Caravanmover meeverzekeren
Nee
Ja,
Inboedel meeverzekeren
Nee
Ja,
€ 1.000
€ 2.000
waarde inboedel € 1.000 Voortent/luifel meeverzekeren
Nee
€ 3.000 € 2.500
waarde voortent/luifel Elders lopende toercaravan/vouwwagenverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
€ 1.000
€ 2.000
Kampeerauto Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Kind, naam
Partner (zie gegevens op pagina 1)
( zie gegevens pagina 1)
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
€ 5.000
€ 7.500
€ 10.000
Ja,
Ja, toelichting
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Model Type Ledig gewicht Gebruik Particulier
8/11
€ 3.000
€ 4.000
€ 5.000
Dekking
WA
WA+Casco Beperkt
Originele bouw, dagwaarde €
Omgebouwd, taxatiewaarde € taxatiedatum
WA + Casco Allrisk
Originele bouw, oorspronkelijke cataloguswaarde €
Jaarkilometrage tot 7.500 Nieuwwaarde 5 jaar Nee
onbeperkt
Ja
Omgebouwd, taxatiewaarde € taxatiedatum
Jaarkilometrage tot 7.500
onbeperkt
Indien vorm van cascodekking
Extra’s boven € 1000 meeverzekeren
Nee Ja, totale waarde extra’s €
Bedrag eigen risico
€0
€150 €250
€ 500
Inboedel meeverzekeren
Nee
Ja,
€ 1000
€ 2500
€ 5000
Zonneluifel meeverzekeren
Nee
Ja,
€ 1000
€ 1750
€ 2500
Pechhulp meeverzekeren
Ja
Nee
Ongevallen inzittenden meeverzekeren
Nee
Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit
€ 7500
Geldt voor alle dekkingen
€ 12.500 resp. €30.000 Rechtsbijstand meeverzekeren
Nee
Ja,
Schade inzittenden meeverzekeren
Nee
Ja
Schade inzittenden dekking
€ 25.000 resp. € 60.000
Rechtsbijstand Verhaalservice
Rechtsbijstand Basis
Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling
Elders lopende kampeerautoverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Rechtsbijstand Uitgebreid
Eenpersoons
Meerpersoons
Pleziervaartuig (oud) Betreft
aanvraag nieuwe verzekering
wijziging verzekering polisnummer
Ingangsdatum
-
-
contractduur 1 jaar en verder doorlopend
Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig
open zeilboot
merk / type vaartuig
bouwjaar
open motorboot
kajuit zeilboot
kajuit motorboot
catamaran
HIN (rompidentificatie) nummer
Naam vaartuig Gebouwd van Afmetingen
staal
hout
lengte x breedte x diepgang:
Is het vaartuig gefinancierd?
nee
Motor
ja
Zo ja
aanhangmotor
polyester
anders
x
x
m
ja, door nee ingebouwde motor
Merk originele scheepsmotor?
ja
nee
Motornummer Brandstof
benzine
diesel
anders
Bouwjaar Motorvermogen / Max. bereikbare snelheid
pk
of
kw /
kilometer per uur
Soort verzekering Dekking
Uitgebreid
WA
Brand en WA
Dagwaarde vaartuig 1 motor 1 Waarop baseert u bovenstaande bedragen? Als u over aankoopnota’s beschikt bent u verplicht die te bewaren Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,-? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking)
nee
ja
1 125
1 250
(kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking)
nee
ja bedrag 1
Wenst u een volgboot te verzekeren?
ja
nee
1 375
1 500
Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 20% te verzekeren?
(kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Dagwaarde volgboot Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? Dagwaarde motor
1 merk ja
lengte
bouwjaar
vermogen
nee
1 merk 9/11
bouwjaar
pk / kw
Wenst u een boottrailer te verzekeren?
ja
nee dagwaarde trailer 1
(kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Merk trailer
chasisnummer
bouwjaar
Aanvullende vragen Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald resp. afgemeerd? Is deze stalling of ligplaats afgesloten en/of bewaakt? Indien aanwezig, hoe is de opstelling van de gasfles? Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Moet het waterskirisico meeverzekerd worden?
ja
nee
Bent u in het bezit van een vaarbewijs?
ja
nee
Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? Is er goed werkende brandblusapparatuur aanwezig? Is het (stalen) vaartuig voorzien van (recentelijk vervangen) zinkanodes? Zijn er diefstalbeperkende maatregelen maatregelen genomen? Zo ja, welke voor het casco? Zo ja, welke voor de buitenboordmotor? Zo ja, welke voor de volgboot?
Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u hiervoor verzekerd geweest en hoeveel schadevrije jaren hebt u daar opgebouwd?
Aansprakelijkheid Ingangsdatum Verzekerde som
€ 1.250.000
Gezinssamenstelling
Eenpersoons
Bedrag eigen risico
€ 0
€ 100
Eigen risico kinderen/huisdieren € 250
Ja
Nee
Verhaalsbijstand meeverzekeren
Ja
Nee
Sterdekking meeverzekeren
Ja
Nee
Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
€ 2.500.000 Meerpersoons € 500
Einddatum verzekering
Polisnummer
Doorlopende reis Ingangsdatum Gezinssamenstelling
Alleenstaande zonder kinderen
Alleenstaande met kinderen
Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1)
Echtpaar/samenwonend met kinderen
Bagage meeverzekeren
Nee
(zie gegevens op pagina 1)
Ja, Extra sportuitrusting meeverzekeren
Ja
Nee
Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting
Geld meeverzekeren
Ja
Nee
Geneeskundige kosten meeverzekeren
Ja
Nee
Ongevallen meeverzekeren
Ja
Nee
Sporten en wintersport meeverzekeren
Ja
Nee
Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren
Ja
Nee
Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren
Ja
Nee
Annulering meeverzekeren
Nee
Ja, Annulering dekking:
Annulering
Annulering garantie
Annulering verzekerd bedrag Zakelijke reis meeverzekeren
Ja
Nee
Geldigheidsgebied
Europa
Wereld
Maximale reisduur
60 dagen
180 dagen
Elders lopende reisverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
10/11
Ja Nee
€ 750
€ 1.500
€ 3.000
Rechtsbijstand Ingangsdatum
Eenpersoons
Gezinssamenstelling
Meerpersoons
Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was
Ja, toelichting ___________________________________________________
Dekking
Verkeersdeelnemers, Pluspakket meeverzekeren
Basis
Uitgebreid:
Ja
Nee
Pluspakket meeverzekeren
Ja
Nee
Geschillen eigen motorrijtuigen meeverzekeren
Ja
Nee
Geschillen eigen woning meeverzekeren
Ja
Nee
Nee
Geschillen verhuur eigen woning meeverzekeren
Nee
Ja, straat Huisnummertoevoeging
Huisnummer
Plaats
Postcode Elders lopende rechtsbijstandsverzekering
Keuze eigen risico € 0
€ 100
€ 225
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Ongevallen Ingangsdatum Verzekerde som overlijden
Geen € 5.000
€ 10.000
€ 15.000
€ 75.000
€ 100.000
€
20.000
Verzekerde som blijvende invaliditeit
€ 25.000
Gezinssamenstelling
Alleenstaande zonder kind(eren)
Alleenstaande met kind(eren)
Echtpaar/Samenwonend zonder kind(eren)
Echtpaar/Samenwonend met kind(eren)
€ 50.000
Beroepswerkzaamheden met risico meeverzekeren
voor verzekeringnemer Ja
Nee
voor partner
Ja
Nee
voor kinderen
Ja
Nee
Elders lopende ongevallenverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Dit formulier is alleen voor uw eigen administratie en dient als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. Aanvragen moet u zelf via Cockpit indienen.
Plaats
Datum
Handtekening klant
Handtekening adviseur
11/11