Inventarisatieformulier MultiZeker polis ASR Schadeverzekering N.V.
Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker polis.
Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Geboortedatum
Man
Vrouw
Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats E-mailadres Meeverzekeren partner
Ja, naam
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Geboortedatum
Meeverzekeren kinderen
Ja, Aantal kinderen
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Geboortedatum
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Geboortedatum
Naam
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Geboortedatum
Nee
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Netto gezinsinkomen per maand Aantal geclaimde schaden verzekerde laatste 3 jaar Akkoord voor automatische incasso
Ja, rekeningnummer ____________________________________
51272 (11-09)
Ingangsdatum MultiZeker polis
1/6
bank
giro
Inboedel Ingangsdatum inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer?
Nee
Ja,
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode
Eigen of huurwoning
Woonplaats Huurwoning, huurdersbelang boven € 15.000 meeverzekeren?
Eigen woning
Bouwaard muren
Hard
Hout
Bouwaard dak
Plat/hard
Schuin/hard
Diefstalpreventie aanwezig
Ja, type diefstalpreventie
Ja, bedrag (totaal) €_______________________ Nee
Riet
Borgklasse 2
Borgklasse 3
Politiekeurmerk Veilig Wonen
Anders
Nee
Sieraden boven € 2.500 meeverzekeren
Ja, bedrag (totaal) €__________________________
Nee
Bijzondere bezittingen boven € 15.000 meeverzekeren
Ja, bedrag (totaal) €__________________________
Nee
Verlies kostbare zaken meeverzekeren
Ja
Nee
Verlies op reis meeverzekeren
Ja
Nee
Beroepsuitrusting tot € 15.000 meeverzekeren
Ja
Nee
Inboedel uitwonende studerende kinderen tot € 10.000 meeverzekeren?
Nee
Ja, aantal uitwonende studerende kinderen ________________________
Naam
Elders lopende inboedelverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Nee
Woonhuis Ingangsdatum Risicoadres hoofdwoning anders dan adres Verzekeringnemer?
Nee
Ja,
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode
Woonplaats
Bouwaard muren
Hard
Hout
Bouwaard dak
Plat/hard
Schuin/hard
Riet
Type woning
Appartement/flat
Hoekwoning
Twee onder een kap
Tussenwoning
Vrijstaand
Aantal kamers Garage aanwezig
Ja
WOZ-waarde
t/m € 600.000
Indien WOZ-waarde boven € 1.000.000 Verhuur kamers Indien appartement/flat:
Nee € 600.000 – € 1.000.000 boven € 1.000.000
Taxatiewaarde €______________________________________ Ja
Nee
Individueel appartement verzekeren
Eigenarenbelang tot € 15.000 verzekeren
Eigenarenbelang boven € 15.000 verzekeren, bedrag totaal: €__________________________
Elders lopende woonhuisverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Personenauto Ingangsdatum Regelmatige bestuurder:
Verzekeringnemer
Partner
Kind, naam
2/6
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Model Type Brandstof
Benzine
Diesel
Autogas (LPG
Hybride
Gewicht Cataloguswaarde Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
Dekking
WA
Pechhulp meeverzekeren
Ja
WA + Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Nee
Extra’s boven € 1.000 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) € ____________________________ Elders lopende personenautoverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Nee
Personenauto (2) Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
Verzekeringnemer
Partner
Kind, naam
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Model Type Brandstof
Benzine
Diesel
Autogas (LPG
Hybride
Gewicht Cataloguswaarde Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
Dekking
WA
Pechhulp meeverzekeren
Ja
WA + Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Nee
Extra’s boven € 1.000 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) € ____________________________ Elders lopende personenautoverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
3/6
Nee
Motor Ingangsdatum Regelmatige bestuurder:
Verzekeringnemer
Partner
Kind, naam
Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Bouwjaar Bouwmaand Merk Type Cilinderinhoud Cataloguswaarde Jaar kilometrage
< 2.000
8.000 – 10.000
22.000 – 30.000
2.000 – 4.000
10.000 – 14.000
30.000 – 40.000
4.000 – 6.000
14.000 – 18.000
40.000 – 50.000
6.000 – 8.000
18.000 – 22.000
>= 50.000
Dekking
WA
Pechhulp meeverzekeren
Ja
WA + Casco Beperkt
WA + Casco Allrisk
Nee
Is het merk Harley en is er sprake van zelfbouw Ja, taxatiewaarde € ___________________________
Datum taxatierapport:
Nee
Extra’s boven € 500 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) € ____________________________ Elders lopende motorverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Nee
Bromfiets Ingangsdatum Regelmatige bestuurder:
Verzekeringnemer
Partner
Kind, naam
Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar?
Nee
Ja, (licht toe)
Kenteken Meldcode Soort bromfiets
Automaat
Brommobiel
Snorfiets
Dekking
WA
WA + Casco Beperkt
Pechhulp meeverzekeren
Ja
Versneller
Zoemfiets
Bouwjaar Bouwmaand Merk WA + Casco Allrisk
Nee
Cataloguswaarde Extra’s boven € 250 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) € ____________________________ Elders lopende bromfietsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Toercaravan/vouwwagen Ingangsdatum Soort
Toercaravan
Vouwwagen
Kenteken of chassisnummer Bouwjaar Merk Type
4/6
Nee
In geval van toercaravan: gecertificeerd hagelbestendig dak aanwezig
Ja
Nee
Pechhulp meeverzekeren
Ja
Nee
Cataloguswaarde Waarde extra’s (luifel, voortent)
€
Inboedel boven € 7.500 meeverzekeren
Ja, bedrag (totaal) €__________________________
Meeverzekeren verhuur
Ja
Nee
Elders lopende verzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Fiets/Elektrische fiets Ingangsdatum Soort fiets
Fiets
Elektrische fiets
Merk Type Framenummer Aankoopwaarde Diefstalpreventiechip aanwezig
Ja, ID-nummer: __________________________
Elders lopende fietsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Nee
Aansprakelijkheidsverzekering Ingangsdatum inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Jagersrisico meeverzekeren
Nee
Ja
Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Rechtsbijstand Ingangsdatum Eigendom motorrijtuigen en aanhangwagens meeverzekeren
Ja
Nee
Ja
Nee
Eigendom toercaravan, vouwwagen en boot meeverzekeren Tweede woonhuis/Recreatiewoning/Caravan op vaste standplaats meeverzekeren
Ja, locatie Nederland
Verhuur meeverzekeren
Nee
Fiscaal en vermogen meeverzekeren
Ja
Ja
Nee
Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was?
Nee
Elders lopende rechtsbijstandsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Ja, (licht toe)
Einddatum verzekering
Polisnummer
5/6
elders in EU Nee
Nee
Ongevallen Ingangsdatum Overlijden
geen
€ 20.000
Blijvende invaliditeit
€ 50.000
€ 100.000
Elders lopende ongevallenverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Wilt u deze opzeggen?
Ja
Nee
Hulp op reis Ingangsdatum Geneeskundige kosten verzekeren
Ja
Nee
Buitengewone kosten verzekeren
Ja
Nee
Uitval voertuig verzekeren
Ja
Nee
Zakelijke reizen meeverzekeren
Ja
Nee
Elders lopende reisverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Schade verkeersdeelnemer door ongeval Meeverzekeren
Ja
Nee
Annulering Ingangsdatum Dekking
Annulering Annulering Garantie
Bedrag annulering
€ 750
Zakelijke reizen meeverzekeren
Ja
€ 1.500
€ 3.000
Nee
Elders lopende annuleringsverzekering
Nee
Ja, maatschappij
Einddatum verzekering
Polisnummer
Eigen risico en slotvragen Eigen risico
geen
€100
€150
Geweigerd, opgezegd, beperkt Is een van de verzekerden de laatste 8 jaar een
Nee
Heeft de verzekeringnemer feiten te melden omtrent een
Nee
eventueel strafrechtelijk verleden van hemzelf of een
Ja,
Ja, (licht toe)
verzekering als deze of een andere verzekering opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of bezwarende voorwaarden of tegen een hogere premie?
Strafrechtelijk verleden Sepot
andere verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar
Vrijspraak
zijn voorgevallen?
Veroordeling
Faillisement, schuldsanering, beslag Is een van de verzekerden in de laatste 5 jaar failliet
Nee
Ja, (licht toe)
Nee
Ja, (licht toe)
verklaard of door de rechter in een schuldsanering betrokken?
Is er ten laste van een van de verzekerden, sprake van een beslag dat een deurwaarder op inkomsten of bezittingen heeft gelegd?
6/6
€250
€ 500
