Intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõ betegcsoport összetételének jelentõs változása a balatonfüredi Állami Szívkórházban

Cardiologia Hungarica 2007; 37 : 38–X © 2007 Locksley Hall Media

Eredeti közlemény

Intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõ betegcsoport összetételének jelentõs változása a balatonfüredi Állami Szívkórházban Simon Attila, Berényi István, Veress Gábor Állami Szívkórház, Balatonfüred Levelezési cím: Dr. Simon Attila Állami Szívkórház, 8230 Balatonfüred, Gyógy tér 2. E-mail: [email protected]

Kulcsszavak: kardiológiai rehabilitáció, epidemiológia

A terápiás eszköztár bõvülése, az idõsebb betegek agresszívabb kezelése és a demográfiai változások együttesen jelentõsen megváltoztatták a koszorúér-betegek kezelését és rehabilitációját. Retrospektív analízisünkben azt vizsgáltuk, hogy 1999. január 1. és 2005. június 30. között hogyan változott a betegek összetétele intézetünkben, különös tekintettel kardiovaszkuláris rizikójukat befolyásoló társbetegségek jelenlétére. 49.155 beteg vett részt intézeti rehabilitációs kezelésben ez idõ alatt a Balatonfüredi Állami Szívkórházban. Az adatok elemzésénél félévenkénti bontást alkalmaztunk. Eredmények: Az egész mintában emelkedett a betegek átlagos életkora (R=0,07, p<0,001, 0,39%/év). Jelentõsen nõtt a magasvérnyomás-betegséggel (R=0,98, p<0,001, 2,46%/év) és cukoranyagcsere-eltéréssel élõk (IGT, cukorbetegség) aránya (R=0,96, p<0,001, 0,99%/év). A betegek nemenkénti megoszlása nem változott számottevõen. Az angina pectoris elõfordulása folyamatosan csökkent (R=0,62, p<0,05, –0,28%/év). Csökkent a szívizominfarktus után lévõ betegek aránya (R=0,65, p<0,05, –0,64%/év). Több beteg részesült PCIkezelésben (R=0,98, p<0,001, 3,46%/év emelkedés), emelkedett azok aránya, akik szívizom revaszkularizációs mûtét után vannak (R=0,93, p<0,001, 2,16%/év). A II. fázisú rehabilitációra érkezõk (18.515 betegrekord) kora is öszszességében nõtt (R=0,05, p<0,001, 0,36%/év), csakúgy, mint a nõk részaránya (R=0,75, p<0,01, 0,64%/év). Meredeken emelkedett a magas vérnyomásban (R=0,95, p<0,001, 2,97%/év,), cukoranyagcsere-eltérésben szenvedõk (R=0,85, p<0,001, 1,28%/év) aránya. Csökkent az angina pectoris (R=0,61, p<0,05, –0,35%/év), a szívizominfarktus (R=0,90, p<0,001, –1,52%/év) elõfordulása. Több beteg volt túl PCI-n (R=0,98, p<0,001, 5,78%/év növekedés) vagy szívizom revaszkularizációs mûtéten (R=0,85, p<0,001, 1,19%/év növekedés). Összefoglalás: Egy országos felvételi körrel bíró rehabilitációs intézet adatainak elemzése azt mutatja, hogy 6 év alatt jelentõsen megváltozott a betegek összetétele. Ez egyrészt jól tükrözi a szívgyógyászat terén hazánkban is bekövetkezett változásokat, másrészt új feladatok elé állítja a rehabilitációval foglalkozókat.

terápiás eszköztár bõvülése, az idõsebb betegek agresszívabb kezelése és a demográfiai változások együttesen jelentõsen megváltoztatták a koszorúér-betegek kezelését Magyarországon éppúgy, mint a világ más részein. Természetesen ezek a változások megnyilvánulnak a betegek rehabilitációja során is. A kardiológiai rehabilitáció elsõ fázisa az akut ellátást nyújtó intézményben kell, hogy megkezdõdjön. A II. vagy konvaleszcens fázis (amely az akut ellátó helyrõl való elbocsátást követõen a 6. hónap végéig tart) hazánkban elsõsorban intézeti körülmények között végzett átfogó

A

kardiológiai rehabilitációs programok során történik. Ezen túlmenõen meghatározott feltételek mellett mód van arra is, hogy a betegek a III. vagy fenntartó fázisban (az indexesemény utáni 7. hónaptól) kapcsolódhassanak be intézeti rehabilitációs programokba. A rehabilitációs kezelésben résztvevõ betegcsoport összetételének változása áttételesen bár, de azokat a folyamatokat tükrözi vissza, amelyekkel az akut kardiológiai gyakorlatban vagy az alapellátásban dolgozók is találkozhatnak, és amik együttes következményei az egészségügy által meghatározott és attól független folyamatok-

Cardiologia Hungarica 2007; 37 : 38

Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban nak. Az utóbbi 10 év radikális változásokat hozott az akut koszorúsér-események ellátásában. A korszak elsõ éveit a trombolízis egyre szélesebb körû elterjedése határozta meg. Ugyanekkor kezdett teret kapni a világ számos országában a primeren végzett koronáriaangioplasztika elsõbbsége az ST-elevációval járó akut szívizominfarktusban (1). Néhány katéteres laboratórium hazánkban is megszervezte az elsõ, folyamatos infarktus ügyeletet, majd ez a folyamat kiszélesedett, új katéteres laboratóriumok nyíltak. E folyamatok nem csupán az akut szívizominfarktus ellátását változtatták meg, de az elektív koronarográfiák és PCI-k számának radikális emelkedéséhez vezettek (2, 3). Új stentek jelentek meg. Új mûtéti technikák terjedtek el. Idõsebb betegek esetén is egyre gyakrabban választottak mûtéti megoldásokat. Újabb ajánlások jelentek meg a magasvérnyomás-betegség és cukorbetegség felismerésére és kezelésére, amelyek a korábbiaknál alacsonyabb értékekhez kötötték a betegségek diagnózisát. Szakmai társaságok és egészségügyi szervezetek együttesen tettek erõfeszítéseket a betegségek korábbi és szélesebb körû felismerésére, határozottabb és átfogóbb, a teljes kardiovaszkuláris rizikót figyelembe vevõ kezelésükre. Mindezek együttesen a betegségek prevalenciájának változásához vezetett a teljes populáció szintjén. Eközben folyamatosan változott a társadalom is, emelkedett az idõsek aránya. Az urbanizáció, a megváltozott táplálkozási szokások önmagukban is hatással voltak a koszorúsér-betegség, a magas vérnyomás és cukorbetegség elõfordulási arányaira. Mindezek a változások tükrözõdnek a rehabilitációs kezelésre érkezõk összetételnek változásában, némi torzítással. Mindazok a betegségek halmozódnak, amelyek a kardiológiai rehabilitációt szükségessé tevõ betegségeknek, mint például a koszorúsér-betegségnek független rizikófaktorai, vagyis a populációs átlagnál magasabb gyakorisággal fordulnak elõ. Másrészrõl viszont az egyes társbetegségek jelenléte befolyásolhatja a rehabilitációs kezelést kezdeményezõ kollégákat, megváltoztatva a betegek programba küldésének gyakoriságát. Ugyanakkor bizonyos betegcsoportok, mint pl. az idõs betegek gyakoribb mûtéti kezelése önmagában is azt eredményezi, hogy a társbetegségek nagyobb számban bukkannak elõ a rehabilitációs kezelés során. Vizsgálatunkban a legnagyobb hazai kardiológiai rehabilitációs intézet utolsó hat éve adatainak szisztematikus elemzésével kívántuk leírni a betegcsoport összetételének változását, különös tekintettel az egyes társbetegségek elõfordulási gyakoriságára. Azt reméljük, hogy a trendek meghatározásával a rehabilitációt végzõ team jobban felkészülhet a betegek ellátására, nagyobb hangsúlyt kaphatnak egyes intervenciók, mint pl. a diétás oktatás cukorbetegségben. A prognosztizálható változások elõrevetítik az új igényeket, amihez a kardiológiai rehabilitációs programoknak is alkalmazkodnia

kell. Másrészt a társbetegségek, beavatkozások gyógyszeres kezelése jelentõs többletköltségeket von magával, befolyásolja betegek ellátásának szervezését is.

Betegek és módszer Kórházunk informatikai adatbázisából (HOSPNET) választottuk ki az összes betegadatot, ami 1999. január 1. és 2005. június 30. között rehabilitációs osztályainkon képzõdött. Minden betegrõl rendelkezésre állt kora, neme, diagnózisai. Az egyes betegségek (szívizominfarktus, PCI, szívizom revaszkularizációs mûtét, angina pectoris, magas vérnyomás, cukorbetegség) jelenlétét a beteg kezelõorvosa által felállított BNO10 diagnózisaira alapítottuk. Akkor véleményeztük egy betegség jelenlétét, ha bármely diagnóziskategóriában (ápolást indokló fõdiagnózis alapjául szolgáló betegség, áthelyezést indokló diagnózis, ápolást indokló fõdiagnózis, szövõdmény, kísérõbetegség, a halál közvetlen oka a klinikus szerint, az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezõk) szerepelt az elõre meghatározott BNO10 kód (1. táblázat). Közleményünkben használt nomenklatúra a cukoranyagcsere-betegségekben a BNO nomenklatúrát követi. 2000-tõl egy kiegészítõ 1. táblázat. Az egyes betegségek meglétének igazolásához szükséges BNO10 kódok

Betegségfõcsoport Cukoranyagcsere-eltérés

Magasvérnyomás-betegség Perkután transzluminális koronáriantervenció (PCI) Szívizominfarktus Szívizom revaszkularizációs mûtét (ACBG) Angina pectoris

Betegségalcsoport

BNO10 kódok

Abnormis glükózR73 tolerancia teszt (IGT) Inzulindependens cu- E10- E14 korbetegség Nem-inzulin-dependens cukorbetegség (és egyéb megjelölt cukorbaj I10-I15 Z95*

I21, I22, I25.2 Z95**

I20

*Kórházi számítógépes rendszerben tovább részletezett kódok alapján (Z95501-Z95503) **Kórházi számítógépes rendszerben tovább részletezett kódok alapján (Z9510-Z95102)


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban kóddal tudtuk jellemezni betegeinket, amely beutalásuk indokát tartalmazta egy elõre meghatározott csoportosítási szempont alapján. Ebben a kiegészítõ rendszerben egy esetet egy kóddal láttunk el függetlenül attól, hogy egyszerre esetleg több feltételnek is eleget tehetett a beteg. Ez a kód azonban egyértelmûen lehetõvé teszi a II. fázisú rehabilitációs kezelésre érkezõk azonosítását. Nagyszámú adat lehetõvé tette, hogy féléves bontást alkalmazzunk. Így az idõbeli változást az egész populációban 13, míg a II. fázisú rehabilitációs kezelésben részesülõknél 10 féléves periódusban tüntetjük fel.

Statisztikai analízis Chi2-tesztet használtunk a csoportok közti különbségek megítélésére, ha kategóriatípusú változókat hasonlítottunk össze. Az egyes betegségek, állapotok idõbeli változásának jellemzéséhez variancia-analízist használtunk. Az idõbeli trendek meghatározásához lineáris regressziós modellt alkalmaztunk. Szignifikánsnak a p<0,05 értéket és a 95% konfidencia-intervallumot tekintettük. A statisztikai vizsgálatokhoz az SPSS for Windows (version 11.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programot használtuk. A folytonos változók eredményit átlag±SD formában tüntetjük fel.

Eredmények A teljes populációt jellemzõ adatok A vizsgált idõszakban összesen 49.155 betegrekordot azonosítottunk. A betegek kora 63,6±10,9 év volt, 25.663 férfi (52,2%), 23492 nõ (47,8%), átlagosan 19,2±3,9 napot töltöttek intézetünkben. Az egyes vizsgált betegségcsoportok elõfordulását a 2. táblázatban tüntetjük fel. Az egész mintában emelkedett a betegek átlagos életkora (R=0,07, p<0,001, 0,39%/év növekedési arány), jelentõsen nõtt a magasvérnyomás-betegség prevalenciája (R=0,98, p<0,001, 2,46%/év). Emelkedett a cukoranyagcsere-eltéréssel élõk (IGT, cukorbetegség) aránya (R=0,96, p<0,001, 0,99%/év). Ezen belül jelentõsen emelkedett a cukorbetegek aránya (R=0,95, p<0,001, 1,05%/év), míg az IGT-ben szenvedõk aránya nem változott számottevõen. A betegek nemek szerinti megoszlása nem változott érdemlegesen. Az angina pectoris elõfordulása folyamatosan csökkent (R=0,62, p<0,05, -0,28%/év). Több beteg részesült PCI-kezelésben (R=0,98, p<0,001, 3,46%/év emelkedés), emelkedett azok aránya, akik szívizom revaszkularizációs mûtét után vannak (R=0,93, p<0,001, 2,16%/év). Csökkent a szívizominfarktus után lévõ betegek aránya (R=0,65, p<0,05, -0,64%/év).

2. táblázat. Egyes betegségek, beavatkozások elõfordulása féléves bontásban az egész mintában

Idõszak Hiper(betegszám) tónia (%)

Cukor anyagcsere-eltérés % IGT (%)

Diabetes mellitus (%)

Össz. (%)

Szívinfarktus (%)

PCI (%)

ACBG (%)

Angina (%)

1999/1 (3830)

52,1

3,5

24,0

27,5

61,6

1,6

18,6

10,5

1999/2 (3985)

54,0

4,6

22,5

27,2

56,3

2,8

15,9

10,9

2000/1 (3995)

57,2

4,2

23,7

27,9

60,0

3,6

20,2

11,4

2000/2 (3974)

56,4

4,5

23,1

27,7

57,6

4,5

21,0

10,5

2001/1 (3914)

58,9

4,0

25,0

29,0

58,3

5,9

23,9

11,2

2001/2 (3742)

58,6

4,1

24,5

28,7

57,7

6,4

23,7

9,4

2002/1 (3742)

60,4

3,6

25,5

29,0

57,4

9,0

28,2

11,3

2002/2 (3795)

63,6

4,1

26,3

30,3

56,5

9,9

25,9

11,3

2003/1 (3772)

61,3

4,5

27,5

32,0

58,3

15,0

27,7

10,1

2003/2 (3791)

63,9

4,2

26,6

30,9

5,0

15,5

27,6

9,8

2004/1 (3726)

65,5

3,8

27,8

31,6

58,4

18,8

29,6

9,6

2004/2 (3694)

66,3

3,1

29,3

32,3

56,1

18,5

28,9

10,1

2005/1 (3195)

68,2

4,1

28,8

32,9

54,6

21,6

29,4

8,4

Összes (49 155)

60,3

4,0

25,7

29,7

57,6

10,1

24,5

10,4

Rövidítések: IGT: abnormis glükóztolerancia, PCI: Perkután koronária-intervenció, ACBG: Szívizom revaszkularizációs mûtét


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban A II. fázisú rehabilitációs kezelésre vonatkozó minta 2000. január 1-tõl 18.515 beteg érkezett II. fázisú kardiológiai rehabilitációra. Koruk 62,2±11,1 év volt, 11.437 férfi (61,8%), 7078 nõ (38,2%), átlagosan 19,2±3,8 napot töltöttek intézetünkben. A kardiológiai rehabilitációs kezelés indikációja 8506 esetben (45,9%) szívizominfarktus, 1220 esetben (6,6%) szívbillentyû-mûtét, 7292 (39,4%) esetben szívizom revaszkularizációs mûtét, 877 esetben (4,7%) elektív PCI, 26 esetben (0,1%) egyéb nagyérmûtét, 594 esetben (3,2%) egyéb szívmûtét volt. Az egyes vizsgált betegségcsoportok elõfordulását a 3. táblázatban tüntetjük fel. A II. fázisú rehabilitációra érkezõk kora is összességében nõtt (R=0,05, p<0,001, 0,36%/év), csakúgy, mint a nõk részaránya (R=0,75, p<0,01, 0,64%/év). Meredeken emelkedett a magas vérnyomás elõfordulása (R=0,95, p<0,001, 2,97%/év,). Nõtt a cukoranyagcsere-eltérésben szenvedõk aránya (R=0,85, p<0,001, 1,28%/év), ezen belül nem változott az IGT-ben szenvedõk aránya, míg a cukorbetegek részaránya jelentõsen emelkedett (R=0,91, p<0,001, 1,45%/év). Ebben a betegcsoportban is csökkent az angina pectoris (R=0,61, p<0,05, –0,35%/év), a szívizominfarktus (R=0,90, p<0,001, –1,52%/év) elõfordulása. Több beteg volt túl PCI-n (R=0,98, p<0,001, 5,78%/év növekedés) vagy szívizom revaszkularizációs mûtéten (R=0,85, p<0,001, 1,19%/év növekedés).

Külön is megvizsgáltuk, hogyan változott a korábbi szívizomelhalás aránya azok között, akik szívizom revaszkularizációs mûtét miatt érkeztek II. fázisú rehabilitációs kezelésre. 7292 ilyen beteget azonosítottunk. Azt találtuk, hogy ebben a mintában is jelentõsen csökkent azok aránya, akiknél szívizomelhalásra utaló diagnózis szerepelt (R=0,731, p<0,02, –1,26%/év).

Megbeszélés Vizsgálatunkban a legnagyobb hazai kardiológiai rehabilitációs intézet utóbbi hat évében kezelt betegek adatainak elemzésével kívántuk nyomon követni azokat a változásokat, amelyek részben a népesség összetételének, részben az egyes betegségek populációs szintû elõfordulásának, jelentõs részben pedig a kardiológiai ellátás változásának következményei. Két populáción vizsgáltuk a jellemzõ demográfiai adatok, az egyes betegségek és a koszorúsér revaszkularizációs beavatkozások elõfordulásának változását. Egy tágabb körben, amely egy átalakulóban levõ, a hagyományos szív-szanatóriumi és a modern kardiológiai rehabilitációs kezelést nyújtó intézmény teljes beteg populációját reprezentálja és egy szûkebb körben, amelyen kizárólag az akut esemény utáni korai rehabilitációs kezelésen résztvevõket kell érteni. Ez utóbbi kör jellemzõen koszorúsér-betegekbõl áll, a betegek legalább 90%-a igazolt koszo-

3. táblázat. Egyes betegségek, beavatkozások elõfordulása féléves bontásban a II. fázisú rehabilitáción résztvevõ betegek között

Idõszak Hiper(betegszám) tónia (%)

Cukor anyagcsere-eltérés % IGT (%)


Össz. (%)

Szívinfarktus (%)

PCI (%)

ACBG (%)

Angina (%)

2000/1 (1408)

50,4

3,0

24,9

27,9

71,2

4,7

33,5

7,4

2000/2 (1605)

53,7

4,0

23,7

27,6

73,1

6,2

32,1

6,5

2001/1 (1742)

53,3

3,3

26,8

30,1

71,2

8,4

34,2

6,3

2001/2 (1689)

56,1

2,5

26,0

28,4

71,8

9,5

35,0

5,1

2002/1 (1869)

56,0

2,2

25,4

27,6

69,7

13,1

37,9

7,3

2002/2 (1724)

61,0

2,6

28,4

30,9

68,4

14,9

38,1

7,4

2003/1 (1846)

56,8

3,8

29,9

33,7

68,5

23,1

36,3

5,6

2003/2 (1637)

60,7

2,9

28,5

31,3

67,3

24,6

37,6

5,6

2004/1 (1856)

62,9

2,8

29,1

31,9

67,0

28,0

37,6

5,2

2004/2 (1646)

66,5

2,1

32,1

34,2

68,0

30,1

39,6

5,7

2005/1 (1484)

65,1

2,4

30,8

33,3

63,1

29,4

37,7

5,0

Összes (18 515)

58,4

2,9

27,8

30,7

69,0

17,6

36,4

6,1

Rövidítések: IGT: abnormis glükóztolerancia, PCI: Perkután koronária-intervenció, ACBG: Szívizom revaszkularizációs mûtét


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban rúsér-semény után érkezett hozzánk. Feldolgozásunkban azokat a tényezõket vizsgáltuk, amelyek befolyásolhatják a koszorúsér-betegséggel élõk prognózisát, kezelését. A mind szélesebb körben hozzáférhetõ és egyre korszerûbb akut ellátás egyre rövidebb kórházi tartózkodási idõvel jár. Továbbra is szembe kell azonban néznünk azzal a ténnyel, hogy a betegek távolabbi prognózisát és életminõségét jelentõsen befolyásolják az érbetegség rizikóját növelõ társbetegségek optimális gyógyszeres és nem-gyógyszeres kezelése, a következetesen végigvitt gyógyszeres szekunder prevenció és a betegek életmódjának helyes irányban történõ változása, a mindezekkel kapcsolatos tudnivalók elsajátítása. A lerövidülõ akut kórházi kezelési idõ miatt, illetve a betegség lefolyásának megfelelõen számos rizikóstratifikációs vizsgálat arra az idõszakra tolódik át, ami alatt a beteg rehabilitációs kezelése zajlik. Számos vizsgálat a rehabilitációs program biztonságos és hatékony vezetését szolgálja, illetve a felmerülõ szövõdmények teszik szükségessé. A szekunder prevenciót szolgáló gyógyszerek optimális dózisig való feltitrálása, célértékek elérése, ha szükséges, akkor a stabil antikoagulációs kezelés kialakítása, az inzulinterápia pontosítása és beteg általi elsajátíttatása szintén gyakran a rehabilitációs idõszakban zajlanak. Ezek összességében képezik a rehabilitációs kezelés feladatait. A koszorúsér-betegségek rizikóját növelõ társbetegségek trendjének ismerete, követése azért is fontos, mert hangsúlyt ad a terület ellátásának, minõségbiztosítási folyamatok bevezetésére és tudományos kutatásokra ösztönöz, szervezeti változtatásokat tesz szükségessé. Az akut ellátás változása megváltoztatja mind a rizikóstratifikáció folyamatát, mind a betegek mozgásprogramjának kialakítását. Az alábbiakban a betegösszetétel-változás egyes elemeinek trendjeit tekintjük át, elsõsorban a II. fázisú rehabilitációs kezelés adataira koncentrálva.

Nem A vizsgálat idõszakban a Központi Statisztikai Hivatal adatai alapján a magyar össznépességben a nõk aránya bár csekély mértékben, de szignifikánsan emelkedett 52,26%-ról 52,53%-ra. Rehabilitációs intézetünkben a nõk arányszáma a populációsnál lényegesen alacsonyabb, a férfiak aránya lényegesen magasabb. Az EUROASPIRE II 1999-2000-ben felvett adatai hasonló, de kizárólag koszorúsér-esemény utáni betegcsoportjában Magyarországon volt a legmagasabb a nõk aránya, 33,9% (4). Spencer és munkatársai feldolgozásában (5) szívizominfarktus után intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõk között jelentõsen nõtt a nõk aránya, míg 1986/88-as idõszakban 35,8%, addig 1995/97ben a betegek 41,4%-a volt nõ, p<0,01. Ugyanakkor a nõk aránya változatlanul általában alatta marad a férfi-

ak arányának (6, 7). Eredményeink így megerõsítik, hogy a nõk fokozatosan egyre nagyobb arányban kerülnek be kardiológiai rehabilitációs programokban, részvételi arányuk kb. 20 év múlva elérheti a férfiakét. Mindez összefüggésben lehet a koszorúsér-betegség jelentkezésének magasabb életkorra tolódásával és a társadalom idõsödésével.

Életkor Spencer és munkatársai szívizominfarktus utáni intézeti rehabilitációs kezelési programjuk utólagos elemzése során azt találták, hogy az 1986/88-as idõszakhoz képest 1995/97-re jelentõsen nõtt az idõsebb betegek aránya (5). Hazai adatok e tekintetben alig állnak rendelkezésre. Az EUROASPIRE-vizsgálat 1995–96-os betegcsoportjában Magyarországon volt a legalacsonyabb a betegek átlagos életkora, 59,5 év (8). Az életkor emelkedése, nevezetesen idõsebb betegek programba kerülése jelentõs kihívást jelent a kardiológiai rehabilitáció számára. Idõsebb betegeink számos belgyógyászati társbetegséggel bírnak, mint ezt a magasvérnyomás-betegek és cukorbetegek arányának emelkedése is jelzi. Emellett várható a krónikus obstruktív légzõszervi betegségek, degeneratív mozgásszervi betegségek arányának emelkedése is. A betegek izomtömege alacsonyabb, napi mozgásmennyiségük beszûkült, koordinációs képességük romlik. Ezek alapján a betegek egyre nehezebben vonhatók be a korábban összeállított, konvencionális mozgásprogramokba. Az idõsebb betegek számára új, kifejezetten a számukra kidolgozott mozgásprogram létrehozására van szükség, amely alacsonyabb intenzitású, izületeket kevésbé terheli, kevésbé igényli a precíz mozgáskoordinációt, hajlékonyságot, rugalmasságot. Ugyanakkor speciális hangsúlyt kell adni a lassú, fokozatos izomtömeg emelésnek, az egyensúly fokozásának, ami különösen nõk esetén javítja az életminõséget, csökkenti az elesésbõl származó törés kockázatát. A fiatalabbakhoz képest új célként jelenik meg az önellátás elérése. Sokkal intenzívebb ápolási munkát igényelnek. Mozgásszervi panaszaik gyakran a tréning programot gátolják, ezek fizioterápiás enyhítése nemcsak az életminõségüket javítja, de a tréningbe vonás lehetõségét is megadja. Érzékszervek rosszabb mûködése miatt kevésbé tudnak részt venni hagyományos betegoktató programokban. Egyéni, vagy kiscsoportos foglalkozásokat kell szervezni számukra, a hangosítás megoldásával, lassabb haladással a tematikában. A rögzült szokások mellett különösen nehéz feladat az életmódi változások elérése. Sok közöttük a magányos, szociálisan izolált beteg, akiknek szociális munkás segítségére van szüksége az otthoni életkörülmények kedvezõbb kialakításához, programszervezõre a rehabilitáció alatti társas kapcsolatok létrehozásához, ami majd otthoni kapcsolatteremtésre is ösztönözheti a betegeket. Különös gonddal kell gyógy-


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban szert választani számukra az eltérõ gyógyszer-metabolizmus, a magasabb mellékhatásráta és a gyakran korlátozottabb anyagi források miatt.

Magasvérnyomás-betegség Egy közelmúltban végzett felmérés Észak-Amerika és Európa országaiban 27,4 és 55,5% közötti hipertóniaprevalenciáról számol be (9). Míg korábban csökkent a magasvérnyomás-betegség elõfordulása az USA-ban (10), addig a közelmúltban megjelent adatok ismét emelkedõ elõfordulást jeleznek (11); eszerint 1999/2000-ben 28,7%-os prevalenciát találtak, ami az 1988/91-es adatokhoz képest 3,7%-os emelkedést jelent. Kevés adat áll rendelkezésre a magasvérnyomás-betegség prevalenciájáról Magyarországon. Jenei és munkatársai egy magyarországi nagyváros 21.800 30–65 éves lakói között 37,02%-os prevalenciáról számoltak be (12). Fodor és munkatársai munkahelyi vizsgálatukban (13) 28%-os hipertónia prevalenciát találtak Magyarországon, míg Ausztriában 29%-ot, Szlovákiában 40%-ot regisztráltak. A magyarországi betegek 45%-a volt újonnan diagnosztizált. Farsang és munkatársai vizsgálatában (14) a nem magasvérnyomás-betegnek tartottak között 34,6%-ban fordult elõ a betegség, különösen az idõsebbekben és férfiakban volt magas a fel nem ismert esetek aránya. Vizsgálatunkban azokat a betegeket azonosítottuk hipertóniásként, akik távozási diagnózisában szerepelt a megfelelõ BNO10 kód. A betegek egy többlépcsõs diagnosztikai folyamaton mentek keresztül, hiszen akár az alapellátásban, akár korábbi kórházi vagy jelen intézeti rehabilitációs kezelése során ismerték fel a betegséget a hipertóniás csoportba kerültek. Ugyanakkor így sem lehetünk teljesen biztosak abban, hogy minden magasvérnyomás-beteget azonosítottunk, hiszen több, a koszorúsér-betegség szekunder prevenciójában, a szívelégtelenség terápiájában használt gyógyszernek van vérnyomást csökkentõ hatása. Így a korábban nem diagnosztizált, most más célból gyógyszeresen kezelt betegek a rendszeres ellenõrzések mellett is normotenziósnak mutatkoztak, az alapbetegségüket esetleg nem azonosítottuk. Mégis, a betegség prevalenciájának fokozatos, összességében jelentõs emelkedését tapasztaltuk mind az egész populációban (II. és III. fázis együttesen) mind a II. fázisú kezelésre érkezett betegek között, csakúgy, mint Spencer és munkatársai, akik szívizominfarktus utáni intézeti rehabilitációs kezelési programjuk utólagos elemzése során azt találták, hogy az 1986/88-as idõszakhoz képest 1995/97-re a magasvérnyomás-betegségben szenvedõ betegek aránya 50,7%-ról 60,7%-ra emelkedett, p<0,001 (5). Az EUROASPIRE-vizsgálat 1995-96-os adatgyûjtésében a magas vérnyomás 57,8%-ban fordult elõ az egész populációban, míg a magyar betegekben ez az ér-

ték a legmagasabb a vizsgálatban résztvevõ országok közül, 72,6% (8). Az EUROASPIRE II 1999–2000-ben felvett adataiban az európai egész betegcsoportban a magas vérnyomás aránya 50,5%-ra, míg a magyar érték 37,3%-ra csökkent le (4). Ugyanakkor a két vizsgálat magas vérnyomás definíciója eltért: míg az elsõ felmérésben 140/90 Hgmm-t elérõ vagy meghaladó értéket és/vagy antihipertenzív gyógyszer szedését értették a fogalmon, addig a második vizsgálatban csak a vérnyomásértékbõl indultak ki. Így az általunk használt definíció az elsõ vizsgálathoz áll közelebb, ehhez képest alacsonyabb értékeket találtunk. Az európai és észak-amerikai, illetve hazai populációs átlagoknál vizsgálatunkban magasabbnak talált magasvérnyomás-betegség prevalenciát részben az magyarázza, hogy betegeink átlagos életkora meghaladta a populációszintû vizsgálatok résztvevõinek átlagos korát (9, 11, 12, 13) pedig az életkor elõrehaladásával gyakoribbá válik a hipertónia. 60 év feletti betegek között USAban is 65,4%-os prevalenciát írtak le (11). Másrészt a magasvérnyomás-betegség a koszorúsér-betegség önálló rizikófaktora, így egy dominálóan koszorúsér-betegekbõl álló betegcsoportban a betegség feldúsulására számíthatunk. Ezt láthatjuk Spencer és munkatársai adataiban is (5), ahol a miénkhez hasonló betegcsoportban a populációs átlagot jelentõsen meghaladó értékeket találtak, amik igen közel álltak a mi eredményeinkhez. Harmadrészt a betegség felismertségi szintje is valószínûleg meghaladja a populációs átlagot. A pevalencia növekedését a vizsgált idõszakban részben a betegek átlagéletkorának emelkedése magyarázza. A betegség jelenléte több szempontból is érinti a kardiológiai rehabilitációs programot. Egyrészt magasabb arányban kell számítanunk szövõdményként kialakuló verõér-betegségre, a kórtörténetben szereplõ szélütésre, amelyek korlátozzák a beteg önellátását, konvencionális mozgásprogramokban való részvételi lehetõségét. A verõér-betegségek gyakoribbá válása angiológus, a nagyobb arányban elszenvedett szélütés neurológus közremûködését teheti szükségessé. A rehabilitációs program elemein belül is változtatásokat tehet szükségessé a betegség gyakoribbá válása. Étkezési tanácsadás keretében meg kell tanítani a beteget a hipertónia szempontjából fontos táplálkozás kialakítására (sófogyasztás mérséklése, testsúlycsökkentés, mértékletes alkoholfogyasztás, kálium- és rostbevitel emelése). Nagyobb hangsúlyt kap a relaxációs technikák elsajátítása. A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése jelentõs anyagi terhet ró a rehabilitációs intézményekre.

Cukorbetegség A cukorbetegség elõfordulása a populációban egyértelmûen emelkedõ tendenciát mutat mind a magyar, mind a nemzetközi adatok alapján (15). Hajjar és mtsa a NHANES-vizsgálatok alapján emelkedõ diabétesz


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban prevalenciáról számolt be USA-beli populációban; míg 1988/91-ben 5%-ot azonosítottak, addig 1999/2000-ben 7% volt cukorbeteg, p<0,001. Spencer és munkatársai elemzésében (5) szívizominfarktus után intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõk között 1986/88-as idõszakban 24,3%-ban, míg 1995/97-ban 33,9%-ban fordult elõ cukorbetegség, a növekedés erõsen szignifikáns (p<0,01). Bartnik és munkatársai 25 országot érintõ felmérésükben, amelyet 2003-2004-ben végeztek koronáriabetegek körében (16) 31%-os ismert cukorbetegség arányról számoltak be. Miután a nem-cukorbetegként azonosított betegek standard orális cukorterhelését elvégezték, e betegek további 17,8%-ában diagnosztizáltak cukorbetegséget, 4,6%-ban emelkedett éhomi vércukrot és 32%-ban abnormis glükóztoleranciát. Az EUROASPIRE-vizsgálatban magyar betegekben igen magas arányban, 44,0%-ban találtak cukorbetegséget, míg az átlagos gyakoriság az egész mintában csupán 21,8% volt (8). Az EUROSPIRE II-ben az egész betegpopulációban az önbevalláson alapuló cukorbetegség gyakoriság 19,6%-volt, míg az anamnesztikus cukorbetegség és 7,0 mmol/l feletti vércukor együtteseként meghatározott betegség 28%-ban fordult elõ. A magyar adatok 21,1%, illetve 35,2% voltak. A magyar adatok tehát egyrészt az európai átlagnál rosszabb helyzetet tártak elénk, másrészt emelkedõ tendenciát mutatnak. Vizsgálatunk azonos kritériumrendszer alapján megítélve a cukorbetegség meglétét, szintén emelkedõ cukorbetegség-prevalenciát mutat egy rehabilitációs kezelésen részt vevõ, vegyes összetételû, az átlagnál idõsebb betegpopulációban. A cukorbetegek arányának radikális emelkedése új kihívások elé állítja a kardiológiai rehabilitációs intézményeket is. Nagyobb arányban vannak jelen makro- és mikrovaszkuláris szövõdmények. A természetesen ebben a betegcsoportban is a rehabilitáció alapköve a strukturált mozgásprogram, amitõl a betegek testsúlyának csökkenését, javuló szénhidrát-anyagcserét is várhatunk. Ugyanakkor mozgáskezelések idõpontjának, intenzitás megválasztásának nagyobb jelentõsége van, különösen az inzulinnal kezelt betegeknél, hogy a tünetes hypoglykaemia elkerülhetõ legyen. Nagyon fontos az alapos, betegek számára érthetõ, elfogadható, hiteles betegoktatás. A cukoranyagcsere-eltéréssel élõk számának növekedése, pl. intézetünkben szükségessé tette a dietetikai oktatás átalakítását. Míg korábban egy három foglalkozásból álló általános oktatási program egy eleme volt csupán a szénhidrátanyagcserezavarral kapcsolatos tudnivalók tanítása, addig most önálló kurzus alakult e betegcsoport részére, ami részletesebben, több órára lebontva tárgyalja a betegséget, segíti hozzá a betegeket a megfelelõ ismeretek elsajátításához. Fontos a betegséggel kapcsolatos megfelelõ attitûd kialakítása, a betegség elfogadtatása a beteggel és hozzátartozóival. A betegség arányának markáns emel-

kedése akár szükségessé teheti diabetológus jelenlétét a kardiológiai rehabilitációs teamben. Tudatában kell lenni, hogy e betegekben a koszorúsér-betegség sokkal kiterjedtebb, magasabb restenosis rátájuk, ugyanakkor a betegség tünetszegényebben jelentkezik. Ez intenzívebb rizikó stratifikációt tesz szükségessé. Gyógyszeres szekunder prevenció célértékeit is módosítja a betegség jelenléte, mind vérnyomás, mind vérzsírok tekintetében alacsonyabb értékekre kell törekednünk. Ez, illetve a betegség gyógyszeres kezelése jelentõs többletköltséget eredményez.

PCI Világszerte markánsan emelkedik a PCI-k száma. Ez egyben visszaszorítja az invazívabb szívizom revaszkularizációs mûtétet. A 2005-ben publikált Euro Heart Survey alapján (17) Európában 3:1 arányban végeztek PCI-t ACBG-mûtéttel szemben a koszorúserek revaszkularizációjára. Ugyanez a felmérés igazolta azt is, hogy a PCI-vel kezelt betegek fiatalabbak, kevesebb társbetegséggel bírnak, aktívabbak. Magyarországon a primer PCI-k száma az elmúlt 4 évben közel megnégyszerezõdött (3). 2005-ben hazánkban mintegy 4000 koronarográfiát és 1450 PCI-t végeztek (2). Mintánkban a PCI után lévõ betegek arányának emelkedése elmarad a centrumok teljesítménynövekedésétõl, ami azt jelzi, hogy sok beteg számára nem érhetõ még el a szívizominfarktus primer invazív kezelése. A primer PCI-k arányának emelkedése ugyanakkor jelentõsen módosította a kardiológiai rehabilitáció gyakorlatát. Megváltozott a rizikóstratifikáció folyamata, a betegek egyre nagyobb százalékában ismert a koronária-anatómia. A nagyobb megmentett izomtömeg jobb maradék balkamra-funkcióban nyilvánul meg. Nagyobb arányban sikerül nyitott ereket elérni, csökken az anginával élõk aránya, amely feldolgozásunkban is megmutatkozik. Mindezek együttesen lehetõséget adnak arra, hogy a betegeket intenzívebb mozgásprogramba vonhassuk. Ugyanakkor a primer PCI-k számának emelkedése új problémákat is napfényre hozott. Nõtt az érszövõdményekkel bíró betegek száma is. A rehabilitációs team tagjainak is gyakorlatot kell szerezniük ezek felismerésében, ellátásában. Megváltozik az akut koszorúsér-eseménnyel kapcsolatos betegfelfogás is. A beteg maga is látta a katéterezés során az elzárt vagy beszûkült ereket, sokaknak elmagyarázták, megmutatták, hogy nyílik meg a beteg ér. Ez valószínûleg csökkenti majd a betegség tagadását, ami az elõzõ idõszakban gyakran volt jelen. Ugyanakkor a nyitott erek, a stentek gyakran hamis biztonságérzésbe ringatják a betegeket, néha kezelõorvosokat is, ami rontja a terápiahû életvitel kialakítását. Sokan várakoznak az akut esemény során felfedezett, nem infarktus eret érintõ szûkületek megoldására, ami a panaszok hiánya, a jobb terhelhetõség esetén is csökkenti a betegek aktív


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban részvételét a rehabilitációs kezelésben, a mozgásprogram intenzitását. Végül, de nem utolsósorban a PCI utáni gyógyszeres szekunder prevenció, ezen belül is a clopidogrel alkalmazása a költségrobbanáshoz vezetett a rehabilitációs intézményekben.

ACBG Az utóbbi években a 2003-ig folyamatosan emelkedõ szívmûtétek száma stabilizálódni, talán csökkenni látszik (18). Az USA-ban az ACBG-mûtét utáni betegek kb. kétszer gyakrabban vesznek részt rehabilitációs kezelésben, mint a szívizominfarktus vagy PCI után lévõ betegek (6). Magyarországon nehezebb adatokat kapni a szívizom revaszkularizációs mûtétet követõ intézeti vagy ambuláns formában végzett rehabilitációban való részvételi arányokról. A szerzõk úgy vélik, ez az arányszám régiónként, mûtõcentrumonként is jelentõsen változik. Számolni kell azzal is, hogy a PCI-k robbanásszerû emelkedésével az idõsebb, kevésbé aktív, rosszabb koronáriastátuszú, rosszabb prognózisú betegek kerülnek inkább revaszkularizációs mûtétre (17).

Limitációk x BNO10 diagnózisok nem követik szorosan a termi-

nológiák szakmai változásait. Ez részben nehezíti az adatok elemzését, másrészt pont egy olyan feldolgozásnál, ami több évnyi idõszakot ölel fel, biztosítja az egységes szempontú elemzést. x Retrospektív, adminisztrációs adatbázison történõ elemzés szintén rejt magában hibalehetõségeket. Ugyanakkor biztosítja a folyamat hitelességét, hogy sem finanszírozási, sem egyéb nem szakmai tényezõk nem befolyásolták az orvosokat a diagnózisok használatában. A rehabilitációs kezelés indikációját jellemzõ kódot adminisztratív személyzet hozta létre. Egyetlen változóra szûkíti az indikációkat, holott nemegyszer több lehetséges ok is egyszerre fennáll (pl. egy ülésben végzett szívizom revaszkularizáció és billentyûmûtét). Így e kód felhasználásával körültekintõen kellett bánnunk, mindössze a II. fázisú rehabilitációs kezelésre érkezettek azonosítására használhattuk teljes biztonsággal. x Az egyes diagnózisok meglétébõl nem következtethetünk az esetek többségében arra, hogy melyik betegség állt fenn korábban. Kivételt jelent ebbõl a szempontból a minta olyan elemzése, amikor lezajlott szívizom elhalást vizsgálunk szívizom revaszkularizációs mûtétek követõen II. fázisú rehabilitációs kezelésre érkezett betegeknél.

x Egyik legfontosabb limitáció az, hogy nem tudtuk

kizárni azt a lehetõséget, hogy egy beteg többször is szerepeljen a feldolgozásban, hiszen betegrekordokat azonosítottunk csupán. Az egész populációra vonatkozó adatsorban valószínûsíthetõ, hogy egy beteg többször is megjelenik a feldolgozásban. A krónikus betegek (III. fázisú rehabilitáció) a folyamatosan, változatlan módon fennálló beutalási rend figyelembevételével valószínûleg csak egymást követõ 2-3. féléves ciklusokban jelenhettek meg, bár elõfordulhatott az is, hogy akut kardiológiai történés miatt egy cikluson belül ismét felvételre kerültek. A II. fázisú rehabilitációra érkezõknél is elõfordulhat cikluson belüli ismétlõdés (pl. infarktus, majd revaszkularizáció utáni kezelés), bár a szerzõk úgy vélik, e betegek többsége a rendszer szempontjából új belépõ, akik csak egyszer jelennek meg a regiszterben. Mindezen korlátozó tényezõk figyelembevételével is lényegesnek tartjuk az eredményeket, hiszen egyrészt szinte teljesen egyezõ trendeket láthattunk az egész és a II. fázisú rehabilitációra érkezõ populációban, másrészt a változások az esetleges betegismétlõdések ellenére is azt a feladatot jellemzi, amely a rehabilitációs team elõtt áll. x Nem tudhatjuk, hogy a vizsgált szempontok (kor, nem, társbetegségek) nem befolyásolták-e a kardiológiai rehabilitációs programokat kezdeményezõ orvosokat azoknak a betegeknek a kiválasztásánál, akiket intézeti rehabilitációs programba irányítottak. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre nemzetközi szinten is az intézeti rehabilitációs programokban való részvétel arányáról, az ezt befolyásoló faktorokról, Magyarországról pedig teljesen hiányoznak ezek az információk. Az USA-ban a fiatalabbak, a férfiak és a magasabb szociális státuszúak vesznek részt inkább rehabilitációban (6, 19, 20). Spencer és munkatársai populációszintû vizsgálata szerint (5) szívizominfarktus után intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõk fiatalabbak voltak, több volt köztük a férfi és a házas, mint azok között, akik nem vettek részt rehabilitációs kezelésben. Ugyanakkor a rehabilitációs kezelésbe vont csoportban többen szenvedtek magasvérnyomás-betegségben, több beteg volt túl szívizom revaszkularizációs mûtéten vagy koszorúsér-tágításon.

Következtetések Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy egy országos felvételi területû kardiológiai rehabilitációs intézet repre-

Többször használt rövidítések jegyzéke: BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, IGT: abnormis glükóztolerancia, PCI: Perkután koronária-intervenció, ACBG: Szívizom revaszkularizációs mûtét


Simon és munkatársai: Változások a kardiológiai rehabilitációs betegcsoportban zentatív adatmintája alapján a vizsgált idõszakban jelentõsen megváltozott a kezelt betegcsoport összetétele. Növekedett a betegek kora, jelentõsen emelkedett a társbetegségek, a magasvérnyomás-betegség és a cukoranyagcsere-betegségek, ezen belül is a 2-es típusú cukorbetegség elõfordulási aránya. Bár összességében emelkedett a szívizom revaszkularizációs mûtöttek száma, az utóbbi években ez a növekedés lassulni látszik. Igen markánsan emelkedik a PCI utáni betegek

száma. Jelentõsen csökken a szívinfarktus utáni betegek száma, örvendetesen csökken az anginával élõk aránya. A változások többsége lineáris, igen magas korrelációs együtthatóval jellemezhetõ így prognózisok felállítására is alkalmasnak tûnik. A kardiológiai rehabilitációs programoknak nemcsak a megváltozott gazdasági és társadalmi környezetez kell alkalmazkodnia, hanem az ezek, illetve a szakmai változások következtében megváltozott beteg összetételhez is.

Irodalom 1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; 26: 804–847. 2. Horváth I. A szívkatéteres diagnosztika és terápia 2004. évi adata. Cardiologica Hungarica 2005; 35 (4): 208–209. 3. Merkely B, Bercker D, Szabó Gy. Az intervenciós kardiológia fejlõdése és helyzete magyarországon. JACC Magyar Kiadás 2006; 1 (2): 144–148. 4. EUROASPIRE II Study Group Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. European Heart Journal 2001; 22: 554–572. 5. Spencer FA, Salami B, Yarzebsky J, et al. Temporal trends and associated factors of inpatient cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction: a community-wide perspective. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 377–384. 6. Thomas RJ, Miller NH, Lamendola C, et al. National survey on gender differences in cardiac rehabilitation programs: patient characteristics and enrollment patterns. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16: 402–412. 7. Ades PA, Waldmann ML, Polk DM, et al. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients aged ≥62 years. Am J Cardiol 1992; 69: 1422–1425. 8. EUROASPIRE Study Group. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. European Heart Journal 1997; 18: 1569–1582. 9. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–2369. 10. Burt VL, Cutler JA, Higgoins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the Health Examination Surveys,

1960–1991. Hypertension 1995; 26: 60–69. 11. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA 2003; 290: 199–206. 12. Jenei Z, Pall D, Katona E, et al. The epidemiology of hypertension and its associated risk factors in the city of Debrecen, Hungary. Public Health 2002; 116: 138–144. 13. FodorJG, Lietava J, Rieder A, et al. Work-site hypertension prevalence and control in three Centran European countries. J Hum Hypertens 2004; 18: 581–585. 14. Farsang C, Alföldi S, Barna I, et al. on behalf of the Effective Control of Hypertension Projects (ECHP) team Effective control of hypertension: a project of the Hungarian ociety of hypertension, baseline data. J Hum Hypertens 2004; 18: 591–594. 15. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21 (9): 1414–1431. 16. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004; 25: 1880–1890. 17. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME, et al. Management and outcome of patients with established coronary artery diesase: the Euro Heart Survey on coronary recascularization. Eur Heart J 2005; 26: 1169–1179. 18. Szabolcs Z. A magyarországi szívsebészeti centrumok 2004. évi teljesítménye. Cardiologia Hungarica 2006; 36 (1): 1–5. 19. Bittner V, Sanerson B, Brelund J, et al. Referral patterns to a University-based cardiac rehabilitation program. Am J Cardiol. 1999; 83: 252–255. 20. Melville MR, Pacham C, Brown N, et al. Cardiac rehabilitation: socially deprived patients are less likely to attend but patients ineligible for thrombolysis are less likely to be invited. Heart. 1999; 82: 373–377.


Cardiologia Hungarica 2007; 37 : 47–X © 2007 Locksley Hall Media

Original article

Dramatic change in demographic and clinical characteristics of patients undergoing inpatient cardiac rehabilitation in State Hospital for Cardiology, Balatonfüred, Hungary Attila Simon, István Berényi, Gábor Veress State Hospital for Cardiology, Balatonfüred Dr. Attila Simon State Hospital for Cardiology, Balatonfüred 8230 Balatonfüred, Gyógy tér 2. E-mail: [email protected]

Keywords: cardiac rehabilitation, epidemiology

The expanded therapeutic armory, more aggressive therapy for elderly patients, and changing demographics have significantly impacted the treatment and rehabilitation of coronary patients. This retrospective analysis looks at the changing patient population from January 1, 1999 to June 30, 2005 with regard to comorbidities which may impact cardiovascular risk, in 49,155 patients who participated in our institute’s institutional rehabilitative care. Temporal changes are indicated in 6 months periods. Results: Patients’ age (R=0.07, p<0.001, 0.39%/year), incidence of hypertension (R=0.98, p<0.001, 2.46%/year), and disorders of glucose regulation (R=0.96, p<0.001, 0.99%/year) increased. The incidence of angina pectoris (R=0.62, p<0.05, –0.28%/year) and the number of post-myocardial infarction patients (R=0.65, p<0.05, –0.64%/year) continuously decreased. Conversely, the proportion of patients having percutaneous transluminal coronary angioplasty (R=0.98, p<0.001, 3.46%/year) or coronary artery bypass surgery (R=0.93, p<0.001, 2.16%/year) increased steeply. The age of patients participating in phase II cardiac rehabilitation programs (18,515 patients) also increased (R=0.05, p<0.001, 0.36%/year), as did the proportion of women (R=0.75, p<0.01, 0.64%/year). There was a substantial increase in hypertension (R= 0.95, p<0.001, 2.97%/year,) and disorders of glucose regulation (R=0.85, p<0.001, 1.28%/year). The ratio of patients with angina (R=0.61, p<0.05, –0.35%/year) or myocardial infarction (R=0.90, p<0.001, –1.52%/year) decreased. More patients had percutaneous transluminal coronary angioplasty (R=0.98, p<0.001, 5.78%/year increase) or coronary artery bypass surgery (R=0.85, p<0.001, 1.19%/year increase). Conclusion: Dramatic temporal changes in the composition, comorbidities, and medical history of patients participating in cardiac rehabilitation programs mirror the great advances in Hungarian cardiology and underline new challenges for future cardiac rehabilitation teams.

he expansion of the therapeutic armory, more aggressive therapy for elderly patients, and changing demographics have all had a significant impact on the treatment of coronary patients in Hungary and worldwide. Such changes also become evident during patient rehabilitation. The first phase of cardiac rehabilitation should begin at the institution that provides acute care. Phase II or the convalescent phase (which extends from the date of release from the acute care unit until the end of the 6th month) in Hungary is primarily carried out at institutions providing comp-

T

rehensive cardiology rehabilitation programs. In addition, under certain circumstances, patients may be enrolled in Phase III or maintenance care (beginning at month 7) under the institutionalized rehabilitation programs. The change in the demographic and clinical characteristics of the rehabilitation patient group indirectly reflect the emerging problems faced by acute cardiology or primary care providers, and which occur as a consequence of processes both dependent and independent from healthcare. The recent decade has brought about dramatic changes in acute coronary care.


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group The beginning of the decade was influenced by the widespread use of thrombolysis. At the same time, primary coronary angioplasty began gaining popularity worldwide in acute myocardial infarction with STelevation (1). A few catheter laboratories in Hungary began to provide continuous, 24-hour service for coronary interventions, and later on this was extended by opening new catheter laboratories with the same goals. These developments not only changed care for acute myocardial infarction, but have also led to the dramatic increase in elective coronary artery imaging and PCIs (2, 3). New stents appeared. New surgical techniques emerged. Surgical interventions were chosen more frequently for elderly patients. New guidelines on the diagnosis and treatment of hypertension and diabetes were published, which linked the diagnosis of these diseases to lower values than before. Professional associations and health organizations made joint efforts to ensure earlier diagnosis and in-depth understanding of these diseases, and aimed at more decisive and comprehensive therapy that takes into consideration the full-range of cardiovascular risks. These changes have increased the prevalence of recognized cases in the general population. Meanwhile, the demographics of the society changed with growing numbers of elderly persons. Urbanization and altered eating habits have also impacted the incidence of coronary disease, hypertension, and diabetes. Such changes are reflected, with certain distortion, in the pattern of patients referred to rehabilitation. Certain diseases tend to accumulate, especially those that are independent risk factors of conditions that require cardiac rehabilitation, such as coronary disease; therefore, their prevalence is higher than the population average. On the other hand, certain comorbidities may influence the decisions made by physicians when prescribing rehabilitation care, altering the number of patients referred to such programs. Nevertheless, certain patient groups, such as the elderly, require more frequent surgical intervention, which results in a higher number of comorbidities detected during rehabilitation. This study describes the changing pattern of these special patient groups using a systematic analysis of the past 6 years’ worth of data from the largest cardiac rehabilitation institutions in Hungary, with special regard to the prevalence of certain comorbidities. The authors hope that by determining trends, the rehabilitation team may be better prepared to provide care for patients and that certain interventions may benefit from more emphasis, e.g. diet counseling for diabetes patients. Changes that may be forecasted project new medical needs to which the cardiac rehabilitation programs have to live up to. On the other hand, drug treatment of comorbidities and interventions imply significant additional costs, which also impact the management of patient care.

Patients and methods We selected all patient data generated between January 1, 1999 and June 30, 2005 at our rehabilitation department from the hospital database (HOSPNET). Age, gender, and diagnosis were available for all patients. The assumption that certain diseases (myocardial infarction, PCI, CABG, hypertension and diabetes) existed was based upon the ICD-10 codes set by the treating physicians. The existence of a certain disease was assumed if any diagnosis category (underlying disease of the main diagnosis, complication, comorbidities, cause of death according to the clinician, factors influencing the use of the healthcare service) included the pre-defined ICD-10 code (Table 1). The codes used in this communication for disorders of glucose metabolism follow the ICD codes. From 2000, we used a complementary code to describe our patients that reflected the reason for their hospitalization according to a pre-defined grouping criterion. In this complementary system, we assigned one code to a case, irrespective of the number of conditions the patient might have fulfilled. This code, however, allows for the clear identification of patients referred to Phase II rehabilitation. Table 1. ICD-10 codes used to assume the existence of certain diseases

Main Disease Group Disorders of glucose regulation

Hypertensive diseases Percutaneous transluminal coronary intervention Myocardial infarction Coronary Artery Bypass Grafting Angina pectoris

Disease Sub-group Impaired glucose tolerance (IGT) Insulin-dependent diabetes mellitus Non-insulindependent diabetes mellitus (and other specified diabetes mellitus)

BNO10 codes R73 E10- E14

I10-I15 Z95*

I21, I22, I25.2 Z95** I20

*Codes further detailed in hospital-computerized system (Z95501-Z95503) **Codes further detailed in hospital-computerized system (Z9510-Z95102)


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group The large volume of data was divided into 6-month breakdowns. Thus, chronological changes for the general population are indicated in 13 six-month periods, while 10 six-months periods are used for the Phase II rehabilitation patients.

Chi-square test was used to assess differences between groups if categorical variables were compared. Variance analysis was used to describe chronological change of certain diseases and conditions. A linear regression model was employed to determine chronological trends. A value of p<0.05 and 95% confidence intervals were considered significant. SPSS for Windows (version 11.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used for statistical analysis. Results of continuous variables are indicated as the mean±SD.

The occurrence of the disease groups investigated is listed in Table 2. The mean patient age increased in the entire sample (R=0.07, p<0.001, 0.39%/year rate of increase), and the prevalence of hypertension increased significantly (R=0.98, p<0.001, 2.46 %/year). The ratio of patients with disorders of glucose regulation (IGT, diabetes mellitus) was R=0.96, p<0.001, 0.99%/year. Within this group, the ratio of diabetes patients significantly increased (R=0.95, p<0.001, 1.05%/year), while the ratio of IGT patients did not change significantly. The distribution by gender did not change essentially. The prevalence of angina pectoris decreased steadily (R=0.62, p<0.05, –0.28%/year). More patients received PCI therapy (R=0.98, p<0.001, 3.46%/year increase), and also the ratio of patients after myocardial revascularization increased (R=0.93, p<0.001, 2.16%/year). The ratio of post-myocardial infarction patients decreased (R=0.65, p<0.05, –0.64%/year).

Results

Phase II rehabilitation sample

Statistical analysis

Data characteristic of the total population A total of 49,155 patient records were identified in the investigational period. The mean patient age was 63.6±10.9 years and consisted of 25,663 (52.2%) male and 23,492 (47.8%) female patients who spent an average 19.2 ± 3.9 days in our institution.

2000. Since January 1, 2000, 18,515 patients had been enrolled in the cardiac rehabilitation program. The mean patient age was 62.2±11.1 years and included 11,437 (61.8%) male and 7,078 (38.2%) female patients who spent on average 19.2±3.8 days in our institution. Cardiac rehabilitation was indicated in 8,506 cases (45.9%) due to myocardial infarction, in 1,220 cases

Table 2. Prevalence of certain diseases and interventions in the total sample in 6-month breakdowns

Period Year/period (patient number)

Hypertension (%)

1999/1 (3830) 1999/2 (3985) 2000/1 (3995) 2000/2 (3974) 2001/1 (3914) 2001/2 (3742) 2002/1 (3742) 2002/2 (3795) 2003/1 (3772) 2003/2 (3791) 2004/1 (3726) 2004/2 (3694) 2005/1 (3195) Total (49 155)

52.1 54.0 57.2 56.4 58.9 58.6 60.4 63.6 61.3 63.9 65.5 66.3 68.2 60.3

Disorders of glucose regulation % IGT Diabetes Total (%) mellitus (%) (%) 3.5 24.0 27.5 4.6 22.5 27.2 4.2 23.7 27.9 4.5 23.1 27.7 4.0 25.0 29.0 4.1 24.5 28.7 3.6 25.5 29.0 4.1 26.3 30.3 4.5 27.5 32.0 4.2 26.6 30.9 3.8 27.8 31.6 3.1 29.3 32.3 4.1 28.8 32.9 4.0 25.7 29.7

Myocardial infarction (%)

PCI (%)

CABG (%)

Angina (%)

61.6 56.3 60.0 57.6 58.3 57.7 57.4 56.5 58.3 5.0 58.4 56.1 54.6 57.6

1.6 2.8 3.6 4.5 5.9 6.4 9.0 9.9 15.0 15.5 18.8 18.5 21.6 10.1

18.6 15.9 20.2 21.0 23.9 23.7 28.2 25.9 27.7 27.6 29.6 28.9 29.4 24.5

10.5 10.9 11.4 10.5 11.2 9.4 11.3 11.3 10.1 9.8 9.6 10.1 8.4 10.4

Abbreviations: IGT: Impaired Glucose Tolerance, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group (6.6%) due to heart valve operations, in 7,292 cases (39.4%) due to CABG, in 877 cases (4.7%) due to elective PCI, in 26 cases (0.1%) due to other major artery operations, and in 594 cases (3.2%) due to other cardiac operations. The occurrence of the specific disease groups investigated is listed in Table 3. Overall, the age of patients enrolled in Phase II rehabilitation increased (R=0.05, p<0.001, 0.36%/year), just as the ratio of female patients increased (R=0.75, p<0.01, 0.64%/year). The prevalence of hypertension rose sharply (R=0.95, p<0.001, 2.97%/year). The ratio of patients with disorders of glucose regulation increased (R=0.85, p<0.001, 1.28%/year), however, the ratio of IGT patients within this group did not change, as opposed to the ratio of diabetes patients that significantly increased (R=0.91, p<0.001, 1.45%/year). The ratio of angina patients also decreased in this group (R=0.61, p<0.05, –0.35%/year) similar to the prevalence of myocardial infarctions (R=0.90, p<0.001, –1.52%/year). More patients underwent PCI (R=0.98, p<0.001, 5.78%/year increase) or CABG (R=0.85, p<0.001, 1.19%/year increase). We looked separately at how the myocardial necrosis ratio changed among those enrolled in Phase II rehabilitation after CABG, and identified 7,292 such patients. We found that this sample also showed

decreased ratios of patients with diagnoses relevant for myocardial necrosis (R=0.731, p<0.02, –1.26%/year).

Discussion By analyzing the data of patients treated over the past 6 years in the largest cardiac rehabilitation center in Hungary, this study was designed to monitor changes emerging partly from variations in the patient population and the incidence of certain diseases, and largely from the cardiac care provided. We analyzed the changes in typical demographics, incidence of certain diseases, and CABG in two populations. A larger patient sample was used which represented the entire patient population of the facility providing sanatorium-like, more conventional therapy and regimen type care and modern cardiac rehabilitation treatment, as well as a smaller sample which included exclusively participants undergoing early rehabilitation after an acute event. The latter sample typically includes coronary patients of which at least 90% have been referred to our unit after a confirmed coronary event. We looked at factors, which can influence the prognosis and treatment of coronary patients. The increasingly accessible and advanced acute care requires ever shorter hospitalization periods. However, we should still consider that the long-term prognosis

Table 3. Prevalence of certain diseases and interventions in the total sample in 6-month breakdowns

Period Year/period (patient number)

Hypertension (%)

2000/1 (1408)

Disorders of glucose regulation % IGT (%)


Total (%)

Myocardial infarction (%)

PCI (%)

CABG (%)

Angina (%)

50.4

3.0

24.9

27.9

71.2

4.7

33.5

7.4

2000/2 (1605)

53.7

4.0

23.7

27.6

73.1

6.2

32.1

6.5

2001/1 (1742)

53.3

3.3

26.8

30.1

71.2

8.4

34.2

6.3

2001/2 (1689)

56.1

2.5

26.0

28.4

71.8

9.5

35.0

5.1

2002/1 (1869)

56.0

2.2

25.4

27.6

69.7

13.1

37.9

7.3

2002/2 (1724)

61.0

2.6

28.4

30.9

68.4

14.9

38.1

7.4

2003/1 (1846)

56.8

3.8

29.9

33.7

68.5

23.1

36.3

5.6

2003/2 (1637)

60.7

2.9

28.5

31.3

67.3

24.6

37.6

5.6

2004/1 (1856)

62.9

2.8

29.1

31.9

67.0

28.0

37.6

5.2

2004/2 (1646)

66.5

2.1

32.1

34.2

68.0

30.1

39.6

5.7

2005/1 (1484)

65.1

2.4

30.8

33.3

63.1

29.4

37.7

5.0

Total (18 515)

58.4

2.9

27.8

30.7

69.0

17.6

36.4

6.1

Abbreviations: IGT: Impaired Glucose Tolerance, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group and quality of life of patients are significantly influenced by the optimal drug and non-drug treatment of comorbidities, which may increase the risk of vascular disease, the consistent completion of secondary drug prevention, and change towards a healthier life style of patients, including the raising of awareness relative to all these topics. Due to the shorter acute hospital care time and according to the progression of the disease, numerous risk stratification studies cover the period during which the patients undergo rehabilitation. Several tests are meant to ensure safe and efficient management of the rehabilitation program and are required by emerging complications. Titrating drugs of secondary prevention to the optimal dose level, reaching target values, and establishing a stable anticoagulation treatment, if necessary, and adjustment of the insulin therapy and the training of the patient are often also performed during the rehabilitation period. Overall, these are the goals of the rehabilitation treatment. Furthermore, knowledge and monitoring of the trends in comorbidities, which may increase the risk of coronary diseases are important because they emphasize the significance of this area, encourage implementation of quality assurance processes and scientific research, and push for organizational changes. Changes of the acute care will change both the risk stratification process and the development of an exercise program for patients. In the following, we will review the trends of different change elements in the patient population, focusing especially on Phase II rehabilitation data.

Gender Based on the data provided by the Hungarian Central Statistical Office, the proportion of female patients in the total Hungarian population showed a small but significant increase from 52.26% to 52.53% during the investigation period. In our rehabilitation institution, the ratio of female patients is substantially lower, while the ratio of male patients is significantly higher compared with the general population. According to the EUROASPIRE II data collected between 1999 and 2000 in a similar patient group, but including only post-coronary event patients, the highest proportion of female patients (33.9%) was recorded in Hungary (4). The data analysis performed by Spencer et al. (5) showed a significant increase in the proportion of female patients among subjects undergoing institutional rehabilitation after myocardial infarction in the period between 1986-88 when 35.8% of the patients were women, to the period between 1995-97 when this proportion reached 41.4% (p<0.01). However, the proportion of women is usually lower than that of men (6, 7). Thus, our results confirm that a growing

number of women are admitted to cardiac rehabilitation programs and their participation rate could equal the proportion of men in 20 years. This may be related to the older age at which coronary disease occurs, and the ageing of the society.

Age In their ex-post analysis of their institutional rehabilitation program after myocardial infarction, Spencer et al. found that the proportion of elderly patients significantly increased between 1995-97 compared with the period between 1986–88 (5). Hungarian data during this period is limited. In patients participating in the EUROASPIRE study from 1995-96, Hungary had the lowest average patient age at 59.5 years (8). The increase in age, namely the inclusion of older patients in the program, represents an important challenge to cardiac rehabilitation. Elderly patients commonly have several medical comorbidities, as demonstrated by the increasing number of patients with hypertension and diabetes mellitus. Furthermore, an increase in the proportion of chronic obstructive respiratory diseases and degenerative musculoskeletal diseases can also be expected. These patients have low muscle mass, their daily exercise is limited, and they may have impaired coordination. Therefore, it is increasingly difficult to involve this group in established and conventional exercise programs. It is necessary to develop new lower intensity exercise programs specifically designed for elderly patients, with less stress on joints and which require less precise movement coordination, suppleness, and flexibility. In addition, special emphasis should be placed on slow and gradual muscle mass gain and improvement of balance that, especially in women, may increase quality of life and reduce the risk of bone fracture from falling. Being self-supporting is a new objective for this group compared with the younger population. Elderly patients need more intense care provisions. Their musculoskeletal complaints often hinder training programs; physiotherapeutic relief of such complaints not only improves the patients’ quality of life, but makes their involvement in the training programs possible. Their capacity to participate in conventional patient education programs is also limited by their impaired sensory functions. Individual or small group activities should be organized by ensuring proper sound volume and a slower rate of progression through the program. Due to entrenched customs, it is especially difficult to induce life-style changes. Many of these patients are lonely and socially isolated, and need the help of a social worker to improve their home living conditions as well as someone to organize their social contacts during rehabilitation, which encourages these


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group patients to continue having contacts when at home. Due to their altered drug metabolism, higher rate of adverse effects, and limited financial resources, special care has to be taken in choosing their medication.

Hypertension A recent survey conducted in North America and in European countries found a prevalence of hypertension between 27.4% and 55.5% (9). While data from the USA previously showed a reduction in the prevalence of hypertension (10), recent findings reveal a rising incidence of this condition (11); accordingly, a prevalence of 28.7% was found in 1999-2000 reflecting an increase of 3.7% compared with data from 1988–91. Limited data is available on the prevalence of hypertension in Hungary. Jenei et al. reported a prevalence of 37.02% in a sample of 21,800 subjects aged between 30 and 65 years living in a large city in Hungary (12). A study conducted by Fodor et al. (13) found a prevalence of hypertension at work-sites of 28%, 29%, and 40% in Hungary, Austria and Slovakia, respectively. In Hungary, 45% of patients were newly diagnosed. According to a study conducted by Farsang et al. (14), the disease was found in 34.6% of patients considered not to have hypertension, and the proportion of unrecognized cases was especially high in the elderly and male populations. In this study, patients were identified as hypertensive if they had the corresponding ICD-10 code in their discharge diagnosis. Patients have undergone a multistage diagnostic process because they were included in the hypertensive group regardless of whether their disease was recognized in primary care, during an earlier hospitalization, or during the current institutional rehabilitation treatment. Even so, there is no absolute assurance that all hypertensive patients have been identified, because several drugs used in the secondary prevention of coronary disease and the therapy of heart failure also exert antihypertensive effects. Thus, patients who have not been previously diagnosed, but currently receive drug treatment for other conditions, appear as normotensive despite periodic controls, and their underlying condition may have not been diagnosed. However, a gradual and overall significant increase in the prevalence of this disease was found in both the entire population (Phase II and III together) and in patients enrolled in Phase II treatment, as was also found by Spencer et al. in the ex-post analysis of their institutional rehabilitation program after myocardial infarction, which showed that the proportion of hypertension patients significantly increased to 60.7% during 1995-97 compared with 50.7% in the period between 1986–88 (p<0.001) (5). According to the data collected in the EUROASPIRE study during 1995–96, hypertension had a prevalence

of 57.8% in the entire population, with Hungarian patients having the highest proportion (72.8%) among the participating countries (8). Data collected in the EUROASPIRE II study during 1999–2000, showed the prevalence of hypertension in the entire patient group falling to 50.5%, with the Hungarian data dropping to 37.3% (4). At the same time, the two studies used different definitions of hypertension: while this concept covered values of or exceeding 140/90 mmHg and/or receiving antihypertensive drugs in the first survey, the second study used only blood pressure values as reference. Thus, the definition used by us is closer to that used in the first survey; when compared with this survey, we found lower values. The higher prevalence of hypertension found in our study compared with the averages in European, North American, and Hungarian populations, is partly explained by the fact that the average age of our patients exceeded that of participants in the population-level studies (9, 11, 12, 13), because the frequency of hypertension increases with age. Even in the USA, a prevalence of 65.4% was found in patients over 60 years of age (11). On the other hand, hypertension is an independent coronary risk factor, and consequently a higher incidence of hypertension can be expected in a group made up mainly of coronary patients. This is also reflected by the data collected by Spencer et al. (5), where values significantly exceeding the population average were found in a patient group similar to that in our study, and these values were very close to the results we found. Thirdly, the recognition level of this disease is also likely to exceed the population average. The increase in prevalence during the investigational period is partly due to an increase in the average age of the patients. The presence of this disease has an impact on the cardiac rehabilitation program from several aspects. Firstly, it is to be expected that arterial disease as well as complication and history of stroke will appear in a higher proportion, which limits self-support and the possibility to participate in conventional exercise programs. The increased incidence of arterial disease or higher proportion of stroke may require the involvement of an angiologist or neurologist, respectively. The increased incidence of this disease may also require changes within the components of the rehabilitation program. As part of the dietary counseling, patients have to be taught to adopt a diet that is relevant if they have hypertension (reduced salt consumption, loss of body weight, moderate alcohol consumption, increased intake of potassium and fibers). Greater emphasis is placed on learning relaxation techniques. The drug treatment of hypertension puts a considerable financial burden on rehabilitation institutions.


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group Diabetes mellitus The prevalence of diabetes mellitus in the population clearly shows a growing tendency based both on Hungarian and international data (15). Based on the NHANES studies, Hajjar et al. reported a rising prevalence of diabetes in the USA population. The prevalence of diabetes mellitus increased from 5% in 1988-91 to 7% in 1999-2000, p<0.001. According to the analysis performed by Spencer et al. (5), the prevalence of diabetes mellitus in patients undergoing institutional rehabilitation after myocardial infarction increased significantly from 24.3% between 1986-88 to 33.9% in 1995-97 (p<0.01). In a study concerning 25 countries conducted by Bartnik et al. between 2003–2004, the prevalence of known diabetes mellitus was 31% in coronary patients (16). After a standard oral glucose load test in patients who have not been diagnosed with diabetes, a further proportion of 17.8%, 4.6%, and 32% of the patients were diagnosed with diabetes mellitus, increased fasting glucose, and abnormal glucose tolerance, respectively. In the EUROASPIRE study, the prevalence of diabetes mellitus was very high, with 44.0% in Hungarian patients compared to the average prevalence rate of 21.8% in the total sample (8). In EUROASPIRE II, the prevalence of diabetes mellitus in the entire patient population, based on self-reports, was 19.6% while the disease, defined according to the combined criteria of diabetes recorded in the history and blood glucose exceeding 7.0 mmol/l, occurred in 28% of the patients. The same ratios in the Hungarian population were 21.1% and 35.2%, respectively. According to these data, the situation in Hungary is worse than the European average, and show an upward trend. Using the same criteria to determine the existence of diabetes, our study also showed a rising prevalence of diabetes in an older-than-average population of mixed composition participating in a rehabilitation treatment. The dramatic increase in the number of patients with diabetes mellitus poses new challenges for cardiac rehabilitation institutions. Macrovascular and microvascular complications are more prevalent. Evidently, the keystone of rehabilitation in this patient group is also a structured exercise program, which is expected to lead to weight loss and improved carbohydrate metabolism. Furthermore, choosing the date and intensity of exercise treatments bears greater importance, especially in patients treated with insulin in order to avoid symptomatic hypoglycemia. A genuine patient education, comprehensible and acceptable to patients, is of paramount importance. For example, the increased number of patients with abnormal glucose metabolism called for a transformation of the dietetic education in our institutions. While earlier teaching about carbohydrate metabolism disorders was merely one com-

ponent of the general education program consisting of three activities, a separate course is now launched for these patients, which provides for a more detailed discussion of this disease broken down into several classes. It is essential to adopt an appropriate attitude towards this disease, and to encourage patients and their relatives to accept the disease. This pronounced increase in the prevalence of the disease may require the presence of a diabetologists in the cardiac rehabilitation team. One should be aware that coronary disease is more extensive in these patients, their restenosis rate is higher, and the disease is associated with fewer symptoms. This requires more intense risk stratification. The disease also alters the target values of secondary drug prevention; we should seek to achieve both lower blood pressure and lower blood lipid levels. This and the drug treatment of the disease generate a significant amount of additional costs.

PCI The number of PCI cases sharply increased worldwide. This also reduces the number of more invasive CABG. According to the Euro Heart Survey published in 2005 (17), the ratio of PCIs and CABG interventions performed in Europe for coronary revascularization is 3:1. This survey also confirmed that patients treated with PCI are younger, have fewer comorbidities, and are more active. In Hungary, the number of primary PCIs quadrupled during the past 4 years (3). In 2005 nearly 4,000 coronary artery images and 1,450 PCIs were performed in Hungary (2). In our sample, the increase in the proportion of post-PCI patients is lower than the increase in capacity of the centers, which indicates that primary invasive treatment of myocardial infarct is still not accessible for many patients. Furthermore, the increased rate of PCIs has significantly altered the cardiac rehabilitation practice, as well. The risk stratification process was changed and coronary anatomy is known in an increasing percentage of patients. The amount of muscular volume preserved is reflected by a better residual left ventricular function. A higher number of open arteries can be accessed, and the percentage of patients with angina is decreasing which is also reflected in our study. All these allow the patients to become involved in a more intense exercise program. At the same time, the increased number of primary PCIs has revealed new problems. The number of patients with arterial complications has also increased. The members of the rehabilitation team need to gain experience in recognizing and treating these conditions. The patients’ acceptance of acute coronary events is changing, too. Patients have seen the arteries that are closed or narrowed during catheterization, and it was explained and shown to many of them how a diseased artery may be opened.


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group This is likely to reduce negation of the disease, which was so frequently the case in the previous period. However, open arteries and stents often give a false sense of security to patients and, sometimes, to treating physicians which is detrimental to the development of a therapy-adherent life style. Many wait for a solution of the stenosis of non-infarct arteries, which are discovered during an acute event, and this waiting leads to a less active involvement of patients in their rehabilitation treatment and a less intensive exercise program even in the absence of complaints or in cases of better exercise tolerance. Last but not least, secondary drug prevention after PCI, especially the use of clopidogrel, led to an explosion of the costs at the rehabilitation institutions.

CABG In recent years, the continuously raising number of heart surgeries performed before 2003 seems to have stabilized or even decreased (18). In the USA, postCABG patients participate in rehabilitation treatment almost twice as often as patients after myocardial infarction or PCI (6). In Hungary, it is more difficult to obtain data on the participation rates in institutional or outpatient rehabilitation after CABG. In the authors’ view, this rate varies considerably among regions or intervention centers. An accounting should be taken that, with the explosive increase in the number of PCIs, a higher number of elderly and less active patients with worse coronary status and prognosis undergo revascularization intervention (17).

Limitations x ICD-10 codes do not follow closely the technical

changes in terminologies. On one hand, this makes data analysis difficult, and on the other hand, in the case of an analysis covering several years, it ensures the use of a uniform criterion in such an analysis. x A retrospective analysis conducted on administrative database implies potential errors. At the same time, the authenticity of the process is ensured by the fact that neither financial nor other non-medical factors influence the doctors in the use of diagnoses. The codes for the indications of rehabilitation treatment were established by administrative staff. Indications are narrowed down to a single variable, although several potential causes are concomitantly present (e.g. myocardial revascularization and heart valve surgery in a single session). Thus, due consideration should be given to the use of this code which can be

used with full certainty only in the identification of patients arriving for Phase II rehabilitation treatment. x Certain diagnoses do not necessarily indicate the type of previously existing disease. Exceptions occur when data is analyzed for myocardial necrosis after CABG in patients referred for Phase II rehabilitation. x One of the most important limitations is that we have failed to exclude the potential repetition of a patient in the data processing, since only patient records were identified. It is likely that a patient appears repeatedly in the data set of the entire population. Taking into account the continuous and unchanged admission order, it is probable that chronic patients (Phase III rehabilitation) appeared only in 2-3 consecutive 6-months cycles, although it is possible that they were admitted again during the same cycle due to an acute cardiac event. Repeated admission within the same cycle (e.g. infarction followed by treatment after revascularization) is also possible in the case of patients arriving for Phase II rehabilitation, although the authors believe that most of the patients are new participants in this system who are recorded only once in the registry. However, taking into account all these limiting factors, we consider these results relevant since almost identical trends were found both in the entire population and patients arriving for Phase II rehabilitation. Secondly, despite eventual repetition of some patient data, the changes still describe the task the rehabilitation team has to face. x We may not know whether the physicians who initiated cardiac rehabilitation programs were influenced by the investigated aspects (age, gender, and comorbidities) in the selection of patients sent to institutional rehabilitation programs. Also, very little international-level data is available on participation rates in institutional rehabilitation programs and the factors influencing participation, and no such information is available in Hungary. In the USA, patients participating in rehabilitation are mostly younger, male patients and those with higher social status (6, 19, 20). According to a population-level study conducted by Spencer et al. (5), patients participating in institutional rehabilitation after myocardial infarction were younger, male patients, or married patients were higher in number than among those not participating in rehabilitation. Furthermore, in the group involved in rehabilitation treatment, a higher number of patients suffered from hypertension, or underwent CABG or coronary dilatation.

List of frequently used abbreviations: ICD: International Classification of Diseases, IGT: Impaired Glucose Tolerance, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting


Simon et al.: Changes in the cardiac rehabilitation patient group

Conclusions In summary, we can conclude that on the basis of a representative data sample collected by a cardiac rehabilitation institution with countrywide admission, the pattern of the patients treated has significantly changed during the investigational period. The patients’ age increased, and the incidence of comorbidities, hypertension, and glucose metabolism diseases significantly increased, especially the incidence of Type 2 diabetes mellitus. Although there was an overall increase in the number of patients who underwent

CABG, this trend seems to have slowed during recent years. The number of post-PCI patients is sharply increasing. The number of post-myocardial infarction patients is significantly decreasing, and there is also a gratifying reduction in the percentage of angina patients. Most of these changes are linear, and can be described by a high correlation coefficient, thus they are suitable to establish prognoses. Cardiac rehabilitation programs should be adapted not only to the changed economic and social environment, but also to the changed demographic and clinical characteristics of this patient population and to developments in the medical field.

References 1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; 26: 804–847. 2. Horváth I. A szívkatéteres diagnosztika és terápia 2004. évi adata. Cardiologica Hungarica 2005; 35 (4): 208–209. 3. Merkely B, Bercker D, Szabó Gy. Az intervenciós kardiológia fejlõdése és helyzete magyarországon. JACC Magyar Kiadás 2006; 1 (2): 144–148. 4. EUROASPIRE II Study Group Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. European Heart Journal 2001; 22: 554–572. 5. Spencer FA, Salami B, Yarzebsky J, et al. Temporal trends and associated factors of inpatient cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction: a community-wide perspective. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 377–384. 6. Thomas RJ, Miller NH, Lamendola C, et al. National survey on gender differences in cardiac rehabilitation programs: patient characteristics and enrollment patterns. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16: 402–412. 7. Ades PA, Waldmann ML, Polk DM, et al. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients aged ?62 years. Am J Cardiol 1992; 69: 1422–1425. 8. EUROASPIRE Study Group. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. European Heart Journal 1997; 18: 1569–1582. 9. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–2369. 10. Burt VL, Cutler JA, Higgoins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the Health Examination Surveys,

1960–1991. Hypertension 1995; 26: 60–69. 11. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA 2003; 290: 199–206. 12. Jenei Z, Pall D, Katona E, et al. The epidemiology of hypertension and its associated risk factors in the city of Debrecen, Hungary. Public Health 2002; 116: 138–144. 13. FodorJG, Lietava J, Rieder A, et al. Work-site hypertension prevalence and control in three Centran European countries. J Hum Hypertens 2004; 18: 581–585. 14. Farsang C, Alföldi S, Barna I, et al. on behalf of the Effective Control of Hypertension Projects (ECHP) team Effective control of hypertension: a project of the Hungarian ociety of hypertension, baseline data. J Hum Hypertens 2004; 18: 591–594. 15. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21 (9): 1414–1431. 16. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004; 25: 1880–1890. 17. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME, et al. Management and outcome of patients with established coronary artery diesase: the Euro Heart Survey on coronary recascularization. Eur Heart J 2005; 26: 1169–1179. 18. Szabolcs Z. A magyarországi szívsebészeti centrumok 2004. évi teljesítménye. Cardiologia Hungarica 2006; 36 (1): 1–5. 19. Bittner V, Sanerson B, Brelund J, et al. Referral patterns to a University-based cardiac rehabilitation program. Am J Cardiol. 1999; 83: 252–255. 20. Melville MR, Pacham C, Brown N, et al. Cardiac rehabilitation: socially deprived patients are less likely to attend but patients ineligible for thrombolysis are less likely to be invited. Heart. 1999; 82: 373–377.


Intézeti rehabilitációs kezelésben résztvevõ betegcsoport összetételének jelentõs változása a balatonfüredi Állami Szívkórházban

Recommend Documents