Intestinale ischemie. W.Willaert, MD

Intestinale ischemie

W.Willaert, MD

Acute intestinale ischemie Vaat- + digestieve chirurg

Chronische intestinale ischemie Vaatchirurg

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

2

Acute intestinale ischemie


3

I. Algemeen • Mortaliteit : 60 – 80 % • Diagnose: meestal reeds uren verstreken • Mortaliteit ↓ bij vroege diagnose en behandeling (0-12u)


4

II. oorzaken Arterieel 1. Occlusie • •

acuut embool (50%) acute thrombus (25%)

Veneus 1. Occlusie (<5%) •

• • • •

2. NOMI (20%) •

• •

Hypotensie (cardiac output) Vasopressoren …


Trombose

•

Hypercoagulab Tumor Infectie cirrhose

Strangulatie •

Hernia,volvulus

5

III. Kliniek 1. symptomatologie (trifasisch verloop) 0-6h : initiële fase acute periumbilicale pijn, shock, diarree pijn <-> beperkte tekens van peritonitis 7-12h : silenteuze fase vage abd last, ileus, achteruitgang

12-24h : finale fase ileus, bact peritonitis, SIRS, MOF


6

2. verwardheid en agitatie

(1/3 patiënten)

3. vaatlijden AHT, DM, tabak, hypercholesterolemie, sedentair, obesitas, …

4. emboligene aandoeningen VKF, AA, …


7

IV. diagnostiek

1. biochemie Non-specifiek • Lactaat > 4 mmol/l D-lactaat: cut off = 0.20 mmol/l L-lactaat: cut off = 2.2 mmol/l (links draaiend) cave : vaak pas laattijdige (matige) stijging

•

D dimeren • •

Normaal: excludeer Verhoogd: weinig bruikbaar voor diagnose


8

• CRP >10 mg/l

laattijdige stijging

• leukocyten > 11 000/ml

lage specificiteit (0.58)

• pH < 7.35

lage sensitiviteit (0.60)

• fosfaat > 5 mg/dl (80%) • -GST (-glutation S-transferase) > 4ng/ml met lactaat/WBC : tot 80 % accurate predictieve waarde • i- FABP (intestinal fatty acid binding protein) >100 pg/ml bij vasculaire oorzaak © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

9

IV. diagnostiek 2. beeldvorming • RX overzicht abdomen: • normaal in 25% • aspecifiek

• CT trifasische = gouden standaard (blanco, arteriële en portale fase zonder digestief contrast)

• • • •

Beschikbaarheid Vaten en darm Distale vasculaire segmenten Sagittale en coronale coupes


10

CT grafische kenmerken van intestinale ischemie Vasculair 1.

Arteriele vullingsdefect

2.

Dissectie aorta / digestieve vaten

3.

Portale veneus gas

Niet vasculair 4.

verminderde aankleuring darmwand

5.

Verdikte darmwand < oedeem

6.

Pneumatosis intestinalis

7.

Aspecifieke tekenen : dilatatie darm < ileus, ascites, …


11

1. Arteriele vullingsdefect


12

2. Dissectie aorta / digestieve vaten


13

3. Portal venous gas


14

4+5. verminderde aankleuring en verdikking darmwand


15

6. Pneumatosis intestinalis


16

Duplex: • • • • •

spec. 92-100% maar sens. 70-80 % distale emboli darm superpositie Niet 24/24u beschikbaar operator en patiënt dependent!

MR angio: • • • • •

niet geschikt voor acute setting (niet 24/24 beschikbaar) Beperkte spatiale resolutie (1mm³) Vnl beoordeling van proximale AMS en TC postprocessing Geen beoordeling vd darm

Klassieke angiografie: enkel nog aangeraden als diagnostiek twijfelachtig is © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

17

V. behandeling 1. Acute opvang • Snel herstel intestinale doorbloeding: Vulling • Vasopressoren (ernstige/laattijdige gevallen) • Correctie metabole acidose

• • • • •

Hepariniseren < tenzij absolute CI Breedspectrum AB Pijnstilling (opiaten) < na chirurgisch consult Maagsonde Verwittigen vasculaire en digestive chirurgen. - ingreep door beiden gecoördineerd - vasculaire operatietafel - Arm vrij


18

2. Chirurgische opvang Afhankelijk van de diagnose 1.

Arterieel embool : < 6u

2.

Arteriële thrombose (acute on chronic) : < 12-24u

3.

Veneuze trombose: conservatief versus heelkunde

4.

NOMI : conservatief versus heelkunde


19

1. Arterieel embool • Laparotomie en embolectomie • Zo geen evidentie voor darminfarct  ev. endovasculaire benadering (trombolyse,…)  succes in case series exploratie zo geen clot lyse <4u • Eerst revascularisatie dan eventuele darmresectie  uitz : darmperforatie: resectie • Second look binnen de 24uur (continuïteitsherstel of resectie) • R/ lange termijn: warfarine • Totaal mesenterieel infarct  multidisciplinair overleg + familie < therapiebeperking © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

20

2. Arteriële trombose (acute on chronic) •

open versus endovasculaire behandeling  afhankelijk van beeldvorming (aangetaste bloedvaten)  Trombectomie + revascularisatie techniek

•

Eerst revascularisatie dan eventuele darmresectie  uitz : darmperforatie

•

Bij beperkte kliniek en endovasc revascularisatie  laparoscopie na endovasculaire procedure

•

 bij twijfel of onvolledige observatie : laparotomie  second look : lage drempel R/ lange termijn: aspirine


21

3. Veneuze trombose Conservatief beleid :  heparine

 niets per os  pijnstilling (cave : maskeert de kliniek)

Heelkunde :  laparoscopie

of -tomie : bij vermoeden darmnecrose  second look: lage drempel

Trombolyse van de SMV: experimenteel

Anticoagulantia: 6 maand of langer © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

22

4. Non Occlusive Mesenteric Ischemia Conservatief beleid : opheffen uitlokkende factoren R/ onderliggende oorzaak (hartfalen, sepsis) hemodynamische ondersteuning  niets per os, pijnstilling  papaverine (30-60mg/h max 5 dagen) < zo nodig

Heelkunde :  laparoscopie of -tomie : bij klinisch vermoeden darmnecrose  second look : lage drempel  Trombolyse : te bespreken indien geen CI.


23

VI. Conclusie acute intestinale ischemie Vermoeden intestinale ischemie

Stabiele patiënt

Septische patiënt

Vullen + AB + heparine Trifase CT

Arterieel embool

Arteriele thrombose

laparotomie<6 u Embolectomie ev darmresectie

Endovasc HK Laparoscopie<12u ev darmresectie

Urgente laparotomie

Veneuze trombose

NOMI

Conservatief versus heelkunde

2nd look © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

24

Chronische intestinale ischemie


25

I. Algemeen • +1/100 000 per jaar • incidentie AAA : 40% • Incidentie aorto-iliacale occlusief lijden: 29% • Incidentie perifeer vaatlijden: 25%


26

II. Risicofactoren • Atherosclerose (95%) Roker- AHT - Hypercholesterolemie - DM- CNI - ratio ♀/♂: 3/2 – 50-70jaar

• Ligamentum arcuatum syndroom Jonge magere vrouwen externe compressie van truncus coeliacus •

Vasculitis

•

Fibromusculaire dysplasie

•

...


27

III. Kliniek • angor abdominalis pijn 0,5-1u na de maaltijd, slecht gelokaliseerd, recupereert na 2-3u,

• gewichtsverlies (80%) < angst om te eten • nausea, braken, diarree (slijmerig, bloederig …) (30%) • perif art vaatlijden (claudicatio, rustpijn,… ) • 43% presenteert met acute MI © 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

28

IV. Diagnostiek •

Klinisch onderzoek

Perifere pulsaties, abdominaal geruis < AAA

•

labo:

non-specifiek

•

Duplex

(sens 92% - spec 96%) AMS: PSV >275cm/s; TC: PSV >200cm/s

•

CT angiografie:

•

Angiografie

•

MR angio


3 fasen : hooggradige stenose in multipele mesenteriele vaten

minder betrouwbaar distaal van het ostium calcificaties Experimenteel 29

V. behandeling 1. Medicamenteus: • Asympt patiënten met aantasting < 2/3 mesenteriële vaten Statines – simvastatine 40 mg Plaatjesremmers – asaflow 80 Strikte bloeddrukcontrole HbA1c<7% Absolute rookstop

2. Invasief: • Sympt CMI met 2/3 mesenteriële vaten aangetast • Asymptomatiche pt met aantasting van 3 mesenteriële vaten


30

Intestinale ischemie. W.Willaert, MD

Recommend Documents