7
Interview: ontwikkelingen met betrekking tot lagerugpijn en bekkenproblematiek Lieven Danneels
J. Nijs et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2014, DOI 10.1007/978-90-368-0287-1_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
8
Hoofdstuk 2 • Interview: ontwikkelingen met betrekking tot lagerugpijn en bekkenproblematiek
kkWat zijn volgens u de meest in het oog springende ontwikkelingen met betrekking tot lagerugpijn en fysiotherapie/kinesitherapie van de laatste 10 jaar?
2
Op basis van de nationale gezondheidsenquête in België (2010) kunnen we stellen dat lagerugklachten zijn geëvolueerd tot de meest voorkomende zelfgerapporteerde aandoening en aldus een aanzienlijk probleem vormen binnen de gezondheidszorg. De hoge prevalentie leidt in de beroepsbevolking tot hoge directe en indirecte kosten. De musculoskeletale fysiotherapie/ kinesitherapie heeft zich over de laatste decennia meer en meer weten te profileren als een gerespecteerde subdiscipline met een duidelijke identiteit binnen de revalidatie van deze groep patiënten. Hoewel de laatste jaren heel veel wetenschappelijk onderzoek is verricht met betrekking tot de diagnose en de behandeling van lagerugpijn, blijft de wetenschappelijke onderbouwing een moeizaam proces. Een van de oorzaken ligt in het feit dat lagerugpijn een multifactoriële aandoening is die sterk wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit. Onderzoeken zijn meestal uitgevoerd op groepen met aspecifieke klachten waardoor er vaak verschillende resultaten zijn en de aangetoonde effecten dikwijls klein zijn. Sinds medio jaren negentig is vooropgesteld dat dit probleem te verhelpen is door deze heterogene groep van aspecifieke rugklachten op te delen in subgroepen. Meestal is het echter onmogelijk een diagnose te stellen op basis van patho-anatomische of pathofysiologische afwijkingen. Daarom worden meestal klinische karakteristieken en symptomen gebruikt om patiënten te classificeren. Deze inzichten hebben de laatste vijftien jaar geleid tot verschillende classificatiesystemen. Maar de realiteit leert dat er momenteel heel wat onduidelijkheid bestaat over de haalbaarheid en de effectiviteit van de implementatie van een dergelijke subclassificatie. Een domein waar de gestage toename in hoogstaand wetenschappelijk onderzoek zeker zijn vruchten heeft afgeworpen is dat van de sensorimotorische controle. Inzicht in proprioceptieve en neuromotorische processen heeft ertoe geleid dat de wijze waarop het functioneren van de lage rug gestuurd en gecontroleerd wordt steeds beter wordt begrepen. Dit stelt ons als therapeut in staat om, indien nodig of gewenst, onze therapeutische aanpak specifiek te richten op deze mechanismen. Naast het bestuderen van perifere mechanismen maken geavanceerde onderzoekstechnieken het intussen ook mogelijk om centrale processen in kaart te brengen. Dus binnen de opmars van de neuroscience heeft onderzoek binnen het domein van de lage rug de trein duidelijk niet gemist. Verder kunnen we stellen dat de implementatie van het biopsychosociaal kader en nieuwe inzichten in pijn twee heel belangrijke katalysatoren zijn geweest die de benadering van lagerugpijn binnen ons beroepsdomein hebben beïnvloed. Lagerugpijn wordt heden ten dage beschouwd als een dynamisch gegeven. De dynamiek wordt bepaald en beïnvloed door diverse factoren die elk hun specifieke aandacht verdienen. Daarom is het belangrijk om het gegeven ‘pijn’ te benaderen op een gediversifieerde manier, vanuit een aantal mechanismen (input – processing – output). Het lijkt erop dat bij het benaderen van de patiënt het bepalen van het dominante mechanisme van groter belang is dan het bepalen van de specifieke subgroep waartoe de patiënt behoort. Het besluiten of pijn nociceptief, neuropatisch of functioneel is, lijkt essentieel binnen het klinisch redeneerproces. Het is opportuun dit te integreren in een globale manier van denken waarbij bepaald wordt of perifere dan wel centrale mechanismen de overhand hebben in de klinische presentatie van de patiënt. Dit alles impliceert dat er meer aandacht is voor een top-downaanpak, naast de historisch sterk ontwikkelde bottom-upbenadering van de fysiotherapeut/kinesitherapeut. Door deze wijze van klinisch redeneren wordt het biopsychosociaal model ook makkelijker hanteerbaar.
Interview met Lieven Danneels
9
kkIs er met betrekking tot de door u genoemde ontwikkelingen van de afgelopen jaren voldoende implementatiewerk verricht in ons vakgebied? Of heeft de fysiotherapeut/kinesitherapeut die ontwikkelingen onvoldoende opgepikt?
Een eerste belangrijke vaststelling met betrekking tot de implementatie in ons vakgebied is dat we zien dat de meeste therapeuten zijn geëvolueerd van een voornamelijk passieve naar een actieve aanpak. Op basis van de unanieme therapeutische aanbevelingen in de verschillende internationale richtlijnen kan inderdaad worden gesteld dat bij chronische lagerugpijn oefentherapie een cruciale factor is. Afgezien van de zojuist aangehaalde bedenking dat het op basis van recente inzichten meer aangewezen lijkt te focussen op het dominante pijnmechanisme dan wel op het bepalen van een specifieke subgroep, wordt momenteel onder collega’s algemeen aangenomen dat de effectiviteit van de (oefen)therapie kan worden geoptimaliseerd door een specifieke aanpak aan een subgroep te linken. Het probleem hierbij is echter dat er diverse systemen van subclassificatie bestaan en dat enkel voor een beperkt aantal subgroepen de meerwaarde van een dergelijke aanpak is aangetoond. Het is dan ook logisch dat de individuele fysiotherapeut/kinesitherapeut nog in belangrijke mate terugvalt op zijn expertise, ervaring en persoonlijke voorkeur om de behandeling zo efficiënt mogelijk in te richten. Met betrekking tot de implementatie van het biopsychosociaal model kunnen we vaststellen dat deze inzichten de laatste jaren meer en meer hun ingang hebben gevonden in het werkveld. Alleen denk ik dat het voor de therapeut niet altijd duidelijk is hoe dit brede kader praktisch te implementeren is binnen de evaluatie en revalidatie van de patiënt (objectieve metingen, evaluatieschalen etc.). Wanneer we dan meer specifiek gaan kijken naar de integratie van pijnmechanismen binnen het therapeutisch handelen kunnen we niet anders dan constateren dat hier nog maar een begin is gemaakt en nog een hele weg af te leggen is. Zoals reeds aangehaald, wordt door het integreren van pijnmechanismen in het klinisch redeneren ook het biopsychosociaal model veel makkelijker hanteerbaar. Een opmerking bij dit alles is dat de snelle evolutie binnen de fysiotherapie/kinesitherapie met zich meebrengt dat het voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut noodzakelijk is om zich permanent bij te scholen. Er is duidelijk een manifeste nood aan wetenschappelijk onderbouwde en klinisch relevante permanente vorming die op de vraag naar ‘life long learning’ een adequaat antwoord kan bieden. Uiteraard is het zo dat via de recent afgestudeerde fysiotherapeuten/kinesitherapeuten deze evoluties ook gradueel hun ingang vinden binnen het beroepsveld, aangezien zij vanuit hun basisopleiding het biopsychosociaal kader en de diverse pijnmechanismen integreren in hun therapeutisch handelen. kkWat zijn volgens u de voor ons vakgebied meest betekenisvolle ontwikkelingen met betrekking tot lagerugpijn die er nu zitten aan te komen?
Het valt op te merken dat de slinger binnen het klinisch denken van menig onderzoeker/ therapeut nogal zwaar is gaan doorslaan in de richting van psychosociale factoren. Het is dan ook mijn persoonlijke mening dat het te verwachten valt dat het ‘bio’-gehalte weer wat meer aandacht zal krijgen de komende jaren. Het onderzoeken en begrijpen van stoornissen in het bewegingsstelsel is de core business van ons actieterrein, en zal dat altijd zijn. Hierbij hebben we aandacht voor de stoornissen in structuur (en de gerelateerde weefselmechanismen) en de disfuncties van het articulair/myofasciaal/neurogeen/motorisch controlesysteem. Dit alles wordt bekeken vanuit een functionele context, waar activiteit en participatie centraal staan. Met betrekking tot (patho-)anatomische of (patho)fysiologische aspecten vallen ook enkele interessante ontwikkelingen te verwachten. Discusdegeneratie is een proces waarbij er zich
2
10
2
Hoofdstuk 2 • Interview: ontwikkelingen met betrekking tot lagerugpijn en bekkenproblematiek
veranderingen voordoen in de eigenschappen van het discusweefsel. Deze conditie komt veel voor bij oudere personen, maar ook bij jonge individuen en personen op middelbare leeftijd. Algemeen wordt aanvaard dat dit degeneratieve proces vaak de onderliggende oorzaak is van rugpijn. Recent onderzoek heeft voor het eerst een gen geïdentificeerd dat is gelinkt aan leeftijdgerelateerde degeneratie van de intervertebrale discus van de lage rug. Onderzoeksresultaten tonen aan dat het verantwoordelijke gen kan worden gedeactiveerd en dat dit gerelateerd is aan discusdegeneratie. Hoewel het mechanisme nog steeds onduidelijk is, wordt aangenomen dat omgevingsfactoren zoals leefgewoonten en dieet de trigger zouden kunnen zijn van veranderingen die bekend staan als epigenetische modificaties van het genetisch materiaal. De komende jaren zal meer inzicht worden verworven in het belang en het aandeel van genetische factoren in de ontwikkeling van degeneratieve rugklachten. Verder onderzoek zal ons in staat stellen om de specifieke rol van dit specifieke gen bij discusgeneratie, en eventueel andere genen betrokken bij het veroorzaken en/of onderhouden van lagerugpijn, te bepalen. Het is realistisch dat indien meer inzicht wordt verworven in het belang van deze genetische factoren, we op een dag in staat zijn om nieuwe, meer effectieve behandelingen te concipiëren. Een andere recente trend is die waarbij, naar analogie met de perifere gewrichten, stamcellen worden getransplanteerd naar de perifere discus. Experimenten bij dieren tonen aan dat getransplanteerde stamcellen overleven in die biotoop en dat ze evolueren naar cellen met gelijkaardige eigenschappen als die van de cellen in de discus. Eveneens werd een zekere graad van heling beschreven. De resultaten stimuleren verder onderzoek naar de mogelijkheid om intervertebraal discusweefsel te herstellen of om verdere degeneratie te voorkomen door gebruik te maken van deze biologische behandelingen. Het grote voordeel van dergelijke behandelingen boven chirurgische ingrepen is dat de procedure veel eenvoudiger is en minder ingrijpend voor de patiënt. Om het belang en het aandeel van fysiotherapie/kinesitherapie bij deze benadering te kunnen duiden is deze techniek nog te prematuur. Maar het lijkt aannemelijk dat ook onze discipline eraan zal bijdragen dit proces van weefselherstel zoveel mogelijk te faciliteren en de belastbaarheid van de discus progressief te laten toenemen. kkWat zijn volgens u de voornaamste tekortkomingen in ons vakgebied met betrekking tot lagerugpijn? Met andere woorden: waar moeten wij als fysiotherapeut/kinesitherapeut op inzetten de komende jaren?
Het is duidelijk dat heel wat fysiotherapeuten/kinesitherapeuten houvast en structuur missen. Dit is heel logisch gezien de sterke evolutie van de laatste jaren. Daarom denk ik dat het onontbeerlijk is dat er tools worden aangereikt die daarbij kunnen helpen. Een voorbeeld hiervan is het klinisch denkkader dat is uitgewerkt binnen onze groep. Dit kader is een didactisch model dat focust op alle hierboven opgesomde relevante cruciale elementen binnen de aanpak van een musculoskeletaal probleem. Dit model is gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) en integreert het biopsychosociaal model en relevante pijnmechanismen. Ik denk dat ons beroepsdomein een dergelijk kader hard nodig heeft. Dit moet de therapeut helpen om systematisch de impact van de verschillende componenten die aan de basis liggen van onze klinische beslissingen te analyseren en te begrijpen. Alleen op deze wijze kunnen we het management van onze patiënten met lagerugpijn optimaliseren. Verder denk ik dat het naar de toekomst toe ook cruciaal is dat klinische studies een dergelijk raamwerk hanteren als uitvalsbasis. Een dergelijke gestructureerde aanpak moet het mogelijk maken om tools te ontwikkelen die objectief in kaart brengen welke factoren/mechanismen dominant aanwezig zijn bij de patiënt. Tegelijkertijd is het een grote uitdaging om op basis van de geïdentificeerde dominante factoren de meest aangewezen behandeling te achterhalen. Een
Interview met Lieven Danneels
11
illustratief voorbeeld zou kunnen zijn dat bij een dominant aanwezige functiestoornis van het neuromusculoskeletaal systeem het van belang is om een gerichte aanpak te hebben, terwijl bij dominant aanwezige psychosociale factoren/pijnverwerkingsprocessen onze rol (in eerste instantie) veeleer educatief en op coaching gericht is. Tot slot, zoals reeds gesteld heeft de fysiotherapie/kinesitherapie zich de laatste decennia weten te profileren als een gerespecteerde subdiscipline binnen de revalidatie van lagerugpijnpatiënten. De snelle evolutie in kennis en inzicht vormt een voortdurende uitdaging om zowel op het vlak van onderzoek als in het werkveld deze belangrijke positie te handhaven. Het is aan elke fysiotherapeut/kinesitherapeut deze uitdaging aan te gaan!
2
http://www.springer.com/978-90-368-0286-4
