28
c o g i sc o p e
0109
C O G I S - N IE U W S / b e r i cht e n u i t h e t v e ld
b e r i cht e n u i t h e t v e ld Blijf op de hoogte Dit jaar is Cogis gestart met de uitgave van een periodieke elektronische nieuwsbrief. Deze nieuwsbrief informeert u over: actuele berichten uit het werkveld, nieuws en ontwikkelingen binnen Cogis, nieuwe Cogis-publicaties, actuele cursussen en congressen en onze dienstverlening. Het eerste nummer is verschenen in januari. Op www.cogis.nl kunt u deze editie lezen. Via de website kunt u zich ook aanmelden voor de nieuwsbrief, zodat u deze voortaan automatisch in uw mailbox ontvangt.
Interventies voor getraumatiseerde bevolkingsgroepen: recent internationaal onderzoek In Londen organiseerde de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) op 16 juni 2008 een eendaags symposium als afsluiting van een weekend mede georganiseerd door EMDR-Europe en de European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS). Er was, terecht, veel interesse in deze bijeenkomst want het ISTSS symposium bood een unieke kans om geïnformeerd te worden over recent onderzoek in het hele traumaveld.
De dag begon met een pleidooi van dr. Bessel Van der Kolk (oprichter van Trauma Center in Boston, voormalig voorzitter van de ISTSS, hoogleraar Psychiatrie bij de Boston University Medical School) voor de opname van een nieuwe stoornis in de DSM V, namelijk de ‘Developmental Trauma Disorder’. Hij beargumenteerde dat de chronische traumatisering van kinderen, bijvoorbeeld door mishandeling, leidt tot
uiteenlopende symptomen die niet worden herkend aan de hand van de huidige PTSS-criteria. Chronische traumatisering in de kindertijd is geassocieerd met verstoringen in de ontwikkeling en leidt tot lichamelijke, psychische, sociale en maatschappelijke problemen in het latere leven. Momenteel worden aan deze kinderen, naast een PTSS, veel comorbide stoornissen toegeschreven alsof deze onafhankelijk zijn van de PTSS symptomen. Dit doet geen recht aan het
spectrum van problemen van getraumatiseerde kinderen en biedt geen mogelijkheden voor gericht onderzoek, preventie en behandeling. De Complex Trauma Taskforce van het National Child Traumatic Stress Network, waar Bessel van der Kolk deel van uitmaakt, deed daarom een voorstel voor de criteria van de Developmental Trauma Disorder. Het eerste criterium is herhaaldelijke of chronische blootstelling aan interpersoonlijk trauma, zoals verwaarlozing en mishandeling. Het tweede criterium is een patroon van blijvende deregulatie in reactie op het trauma of trauma-associaties. Hieronder vallen affectieve, somatische, gedrags-, cognitieve en relationele reacties, zoals angst, buikpijn, naspelen van het trauma en opstandig gedrag. Ook manieren om met het trauma om te gaan vallen onder dit criterium, zoals vermijding, pesten, automutilatie en dissociatie. Het derde criterium bestaat uit langdurig veranderde attributies, zoals zichzelf de schuld geven en het verlies van vertrouwen in de bescherming door anderen. Tenslotte moeten deze symptomen het functioneren beperken. Dit kan zich op verschillende terreinen voordoen zoals binnen het gezin, in schoolprestaties en in sociale contacten. Voor meer informatie zie www.traumacenter.org. De presentatie van prof.dr. John Fairbank (hoogleraar aan Department of Psychiatry and Behavioral Sciences van Duke University Medical Center en mededirecteur van UCLA-Duke University
b e r i cht e n u i t h e t v e ld
National Center for Child Traumatic Stress) sloot goed aan bij het pleidooi van Van der Kolk. Hij sprak over de huidige stand van zaken in de ontwikkeling van empirisch ondersteunde behandelingen voor kinderen met traumatische stressreacties. Uit een recent overzicht blijkt dat de behandeling van kinderen en adolescenten in vergelijking met een wachtlijstconditie een positief, zij het beperkt effect heeft op zowel posttraumatische stress symptomen, als op depressie, angst en externaliserende gedragsproblemen (Silverman et al., 2008). Evidence based behandelingen zijn meestal beter dan de standaard klinische behandeling, zelfs als deze evidence based behandelingen maar een beperkt effect hebben. De ‘vertaling’ van onderzoek naar de praktijk verdient echter nadrukkelijke aandacht. In de geneeskunde is gebleken dat bewezen effectieve interventies er ruim 17 jaar over doen om standaardprocedure te worden, terwijl het in de geneeskunde vaak om makkelijker te implementeren interventies gaat dan in de psychologie. Voor meer informatie zie www.nctsn.org. Prof.dr. Marylène Cloitre (professor Child and Adolescent Psychiatry in NYU School of Medi cine, oprichter en directeur van Institute for Trauma and Resilience in New York) sprak vervolgens over de behandeling van volwassenen die als kind chronisch getraumatiseerd raakten. Deze volwassenen hebben meer symptomen dan mensen die getraumatiseerd raken in de vol-
c o g i sc o p e 0 1 0 9
29
wassenheid. In de behandeling van volwassenen die als kind getraumatiseerd zijn dient het aanleren van sociale en emotionele vaardigheden een belangrijke plaats in te nemen, omdat dit in hun kindertijd niet of minder is gebeurd. Uit onderzoek blijkt dat het effectief is om eerst een vaardigheidstraining aan te bieden en daarna behandeling van de traumasymptomen (exposure) te starten. Deze fasering zorgt voor een duidelijke structuur, die helpt bij de latere exposure. Bij alleen exposure, zonder een vaardigheidstraining vooraf, is er meer dropout en meer terugval. Voor meer informatie zie het boek: Treating Survivors of Childhood Abuse van Cloitre, Cohen en Koenen (2006). Na de eerste pauze sprak prof.dr. Alexander McFarlane (hoofd Centre of Military and Veterans Health bij University of Adelaide, voormalig voorzitter ISTSS) over Delayed PTSD. In tegenstelling tot wat regelmatig gedacht wordt nemen de symptomen in de eerste periode na een traumatische gebeurtenis vaak toe (Grieger, et al., 2006). Ook hebben de meeste mensen, die later PTSS ontwikkelen geen acute stressstoornis vlak na de traumatische gebeurtenis. Het is een uitdaging om de verklaring te vinden waarom PTSS vaak jaren na de gebeurtenis ontstaat. Er zijn aanwijzingen dat het aantal traumatische gebeurtenissen dat een persoon meemaakt in zijn leven samenhangt met het risico op PTSS. Traumatische gebeurtenissen zijn veel voorko-
30
c o g i sc o p e
0109
mend en kunnen een preoccupatie met en oriëntatie op deze gebeurtenissen (traumatische herinnering) veroorzaken. Deze traumatische herinneringen komen meer voor dan gevallen van PTSS en vergroten de kans op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Dit gebeurt vooral als een latere traumatische gebeurtenis zorgt voor verdere activering van de al bestaande traumatische herinneringen. Deze traumatische herinneringen zouden al behandeld kunnen worden vóórdat deze zich verder ontwikkelen tot PTSS of een andere psychiatrische stoornis. Momenteel worden traumatische herinneringen echter zelden vastgelegd. Het onderwerp van de lezing van prof.dr. Patricia Resick (directeur Women’s Health Sciences Division, National Center for PTSD, professor Departments of Psychiatry and Psychology bij Boston University) was gericht op de vraag hoe gecontroleerde studies naar de effectiviteit van behandeling het best kunnen worden vormgegeven. Een ’intent to treat’ design, waarbij de dropout en soms de niet-starters ook worden gemeten op alle meetmomenten, verdient de voorkeur (Schnurr, 2007). Om betrouwbare uitspraken te kunnen doen over een vergelijking van twee actieve behandelvormen zijn veel proefpersonen nodig. De effect sizes (de maat van de sterkte van een verband tussen twee variabelen) zijn waarschijnlijk klein en voor een power van .80 (een kans van 80 % dat de nulhypothese terecht
b e r i cht e n u i t h e t v e ld
is verworpen) zijn dan minimaal 393 mensen in elke groep nodig. Anders is de kans aanwezig dat de basishypothese (geen verschil tussen de behandelingen) ten onrechte wordt geaccepteerd, omdat er wel een verschil is (type 2 fout). Er zijn nog geen studies gedaan met voldoende power die twee actieve behandelingen vergelijken. De meeste studies zijn verricht met wachtlijstcondities, waarbij minder proefpersonen nodig zijn voor een goede power. In de analyse wordt aangeraden om een zogeheten ‘mixed effects random regression’ toe te passen, waardoor ook de deelnemers met een incomplete dataset voor het onderzoek behouden blijven. Recente studies zijn die van Resick et al. (2008), Schnurr et al. (2003) en Schnurr et al. (2007). Na de lunch sprak prof.dr. Rachel Yehuda (directeur Posttraumatic Stress Disorder Program in Bronx VA Medical Centre, professor Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine in New York) over de invloed van de PTSS van ouders op de ontwikkeling van PTSS bij hun kinderen. Traumatische gebeurtenissen verschillen vooral in de manier waarop mensen erover denken. De subjectieve interpretatie van een gebeurtenis is gerelateerd aan eerdere ervaringen. Kinderen met een ouder met PTSS leren waarschijnlijk een interpretatiewijze die meer gevoelig is voor het ontwikkelen van PTSS. Professor Yehuda vertelde hierover in het kader van kinderen van Holocaust slachtoffers. Bij deze kinderen wordt
meer PTSS vastgesteld, terwijl zij niet meer traumatische gebeurtenissen meemaken dan de algemene bevolking (Yehuda & Bierer, 2007). Vooral als de moeder PTSS heeft vergroot het de kans op PTSS bij het kind. Kinderen van ouders met PTSS leren waarschijnlijk een manier van het interpreteren van situaties die meer gevoelig is voor het ontwikkelen voor PTSS. De objectieve ernst van een potentieel traumatische gebeurtenis verschilt niet veel, maar de manier waarop deze begrepen wordt en welke betekenis eraan
verleend wordt wél. Waarschijnlijk wordt de relatie tussen een ouder met PTSS en een grotere kwetsbaarheid van het kind om PTSS te ontwikkelen gemedieerd door een laag niveau van cortisol. Het cortisolniveau van kinderen met een ouder met PTSS bleek namelijk significant lager dan van een kind zonder een ouder met PTSS. Dit is al het geval voor baby’s van moeders met PTSS (Yehuda, et al., 2005). Dr. Stuart Turner (tot voor kort voorzitter ISTSS) ging in op zijn werk met vluchtelingen in het Verenigd Koninkrijk. In het huidige rechts systeem is het erg belangrijk dat een vluchteling een consistent verhaal vertelt over zijn ervaringen en vlucht. Als dit niet het geval is, vermindert dit de geloofwaardigheid van het verhaal en daarmee de kans op een status. Uit onderzoek door Herlihy, Scragg en Turner (2002) blijkt dat tegenstrijdigheden of nieuwe elementen in het verhaal veel voorkomen, vooral bij mensen met veel posttraumatische stress symptomen en wanneer er langere tijd zit tussen de twee interviews. Deze afwijkingen in het verhaal hoeven geen aanwijzing te zijn voor een lage betrouwbaarheid. Mogelijk heeft de persoon in de tijd tussen twee interviews (in dit onderzoek 3 weken tot 7 maanden) nagedacht over zijn gebeurtenissen en zijn hem bepaalde details te binnen geschoten. Er waren namelijk meer afwijkingen in de details van het verhaal dan in de hoofdlijnen. Ook kan de stemming waarin de persoon
b e r i cht e n u i t h e t v e ld
verkeert op het moment van het interview van invloed zijn op de evaluatie van zijn ervaringen. PTSS symptomen en de duur van het interview hangen samen met het aantal afwijkingen. Als de mate van consistentie van het verhaal wordt gebruikt als maat van betrouwbaarheid, dan hebben mensen met PTSS meer kans om als onbetrouwbaar gezien te worden. Dit kan hun asielprocedure op een negatieve manier beïnvloeden. Prof.dr. Richard Bryant (professor aan de University of New South Wales in Sydney Australië) stelde vroege interventies na een ramp centraal. Vaak wordt er psychologische eerste hulp aangeboden na een ramp. Als het doel is om PTSS te voorkomen dan wordt vaak de acute stressstoornis (ASS) gebruikt als identificatiemiddel voor mensen met een hoog risico op PTSS. In de eerste tijd na de ramp kan er een korte cognitieve gedragstherapie worden aangeboden om onmiddellijke verlichting te geven en hopelijk een sneller herstel als er toch PTSS ontstaat. De vraag is echter of mensen zo kort na een gebeurtenis wel exposure aankunnen. Daarom werden exposure en cognitieve therapie vergeleken in een onderzoeksopzet waarin mensen willekeurig aan een van deze twee condities werden toebedeeld (Bryant, et al., 2008). Er bleek geen verschil in uitval te zijn tussen de twee behandelcondities en exposure leidde tot minder latere PTSS symptomen bij mensen met
c o g i sc o p e 0 1 0 9
31
ASS dan cognitieve therapie. Echter de meeste mensen die PTSS ontwikkelden hadden geen ASS diagnose kort na het trauma. Een ASS diagnose lijkt dus niet het aangewezen middel te zijn om mensen die later PTSS ontwikkelen in een vroeg stadium te identificeren. Een andere mogelijkheid zou zijn om cognitieve gedragstherapie na een ramp aan iedereen via het internet aan te bieden. Dit blijkt beter te werken dan een controleconditie van ondersteunende counseling via het internet (Litz et al., 2007). Mogelijk is dit een goede, kosteneffectieve manier om mensen met klachten na een ramp snel hulp te kunnen bieden, waardoor latere klachten voorkomen kunnen worden. Prof.dr. Stevan Hobfoll (professor Psychologie bij het Applied Psychology Center aan de Kent State University in Ohio) sprak over de vijf basisprincipes van een psychosociale interventie na een grote ramp, die geformuleerd zijn door een internationale groep van experts op het gebied van rampen en terrorisme. Deze vijf basisprincipes zijn: 1) veiligheid bieden, 2) gerust stellen, 3) het gevoel geven zelf capabel te zijn en zo ook de samenleving (efficacy), 4) verbondenheid en 5) hoop (Hobfoll, 2007). De meeste interventies na een ramp worden ad hoc bedacht. Hierdoor wordt niet altijd de beste hulp gegeven. De geformuleerde vijf basisprincipes kunnen een leidraad zijn voor het ontwikkelen van nieuwe interventies, voordat en ramp heeft
32
c o g i sc o p e
0109
plaatsgevonden. Veiligheid is de eerste basisbehoefte voor mensen die een ramp hebben meegemaakt. Die wordt voornamelijk door de overheid gecommuniceerd, door accurate informatie te verstrekken. Kalmering gebeurt voornamelijk door massacommunicatie, via internet of grote instellingen. Mensen worden geïnformeerd over welke reacties normaal zijn, waar zij hulp kunnen vinden en hoe zij met de reacties van anderen waar zij voor zorgen om kunnen gaan. Het is hierbij van belang mensen met verschillende behoeftes van elkaar te onderscheiden. Met het gevoel zowel zelf als ook als samenleving capabel te zijn, wordt bedoeld dat mensen zelf betrokken kunnen worden bij actieve coping met hun problemen. Bijvoorbeeld samenwerken om een school weer te kunnen openen. Om de onderlinge verbondenheid te stimuleren is het belangrijk te letten op de mensen die weinig sociale steun ontvangen. Deze mensen willen vaak niet hun kleine netwerk belasten, omdat dat zelf meestal ook problemen heeft. Een ramp is vaak een reden voor catastrofale gedachten en het verdwijnen van hoop. Mensen helpen om zich een realistische, maar moeilijke uitkomst voor te stellen, helpt stress te verminderen en meer hoop te geven. Er kan worden gecommuniceerd worden dat catastrofaal denken normaal is, maar dat het herkend moet worden en veranderd moet worden in gedachten die meer op feiten gebaseerd zijn. Professionals werkend in de geestelijke gezondheidszorg zouden voorbe-
b e r i cht e n u i t h e t v e ld
reid moeten zijn op eventuele rampen en bereid moeten zijn een leidende rol op zich te nemen als een ramp plaatsvindt. Tenslotte sprak prof.dr. Charles Brewin (professor Clinical Health Psychology aan de University College London) over het gezondheidszorgprogramma dat is ontwikkeld na de aanslagen op de Londense metro (Brewin et al., 2008). Er werd een centrum opgezet waarin werd geprobeerd alle betrokken individuen te identificeren, te screenen voor psychische stoornissen en indien noodzakelijk door te verwijzen voor behandeling. Ook de uitkomsten van deze behandeling werden geanalyseerd. Er was een team professionals dat hielp met de screening naar traumagerelateerde stoornissen en advies gaf aan behandelaren en de samenleving indien gevraagd. Ook was er een 24-uurs hulplijn die mensen konden bellen om verwijzingen naar het screeningsteam te verkrijgen. Veel instanties die op enige manier bij de slachtoffers betrokken waren participeerden in het project, zoals de politie, gemeenten, huisartsen en slachtofferhulp. Individuen kregen eerst een vragenlijst thuis en als daar uit bleek dat er klachten waren werden deze mensen uitgenodigd voor een uitgebreidere evaluatie. Bijna 600 mensen hebben de schriftelijke screeningslijst ingevuld, waarvan bijna een derde (31,9%) een psychische stoornis gerelateerd aan de aanslag had. Weinig mensen werden geïdentificeerd via hun huisarts met problemen van dien aard dat
behandeling nodig was. Ter vergelijking, het speciaal opgerichte team identificeerde 255 patiënten, terwijl slechts 14 patiënten via een huisarts werden verwezen naar een participerend centrum. Outreachende programma’s lijken dus van groot belang bij het geven van een snelle behandeling volgend op een terroristische aanslag. Na behandeling waren gemiddeld genomen de PTSS symptomen onder de klinische grens, wat suggereert dat de meeste patiënten herstelden. Conclusie Het was een boeiend symposium dat veel informatie over recente onderzoeken gaf. Het bestreek een breed deel van het traumaveld en slaagde er in toch gedetailleerde informatie over de onderzoeken te geven. Het enige nadeel aan het symposium was dat er door de vele sprekers weinig ruimte was voor vragen en discussie. Aan de andere kant was het daardoor juist mogelijk om in één dag een inspirerend overzicht te krijgen van het meest recente internationale traumaonderzoek.
b e r i cht e n u i t h e t v e ld
c o g i sc o p e 0 1 0 9
Literatuur
cal evidence’, in: Psychiatry: Interpersonal & Biological
‘Evidence-based psychosocial treatment for
Brewin, C.R., P. Scragg, M. Robertson, M. Thompson,
Processes vol. 70 (2007) pp. 283-315.
children and adolescents exposed to traumatic
P. d’Ardenne & A. Ehlers, ‘Promoting mental health
Litz, B.T., C.C. Engel, R.A. Bryant & A. Papa, ‘A ran-
33
events’, in: Journal of Clinical Child and Adolescent
following the London bombings: a screen and treat
domized controlled proof-of-concept trail of an
approach’, in: Journal of Traumatic Stress vol. 21
internet-based, therapist-assisted self-management
(2008) pp. 3-8.
treatment for posttraumatic stress disorder’, in:
sion of cortisol and PTSD risk’, in: E.R. de Kloet,
American Journal of Psychiatry vol. 164 (2007) pp.
M.S. Oitzl & E. Vermetten (Eds.), Progress in Brain
1676-1684.
Research: Stress Hormones and Posttraumatic Stress
Bryant, R.A., J. Mastrodomenico, K.L. Felmingham, S. Hopwood, L. Kenny, E. Kandris, C. Cahill & M. Creamer, ‘Treatment of acute stress disorder: a
Resick, P.A., T.E. Galovski, M. O’Brien Uhlmansiek, C.D.
randomized controlled trail’, in: Archives of General
Scher, G.A. Clum & Y. Young-Xu, ‘A randomized
Psychiatry vol. 65 (2008) pp. 659-667.
Psychology vol. 37 (2008) pp. 156-183. Yehuda, R., & L.M. Bierer, ‘Transgenerational transmis-
Disorder vol. 167 (2007) pp. 121-135. Yehuda, R., S.M. Engel, S.R. Brand, J. Seckl, S.M.
clinical trail to dismantle components of cognitive
Marcus & G.S. Berkowitz, ‘Transgenerational ef-
Cloitre, M., L.R. Cohen & K.C. Koenen, Treating survivors
processing therapy for posttraumatic stress disor-
fects of posttraumatic stress disorder in babies
of childhood abuse: Psychotherapy for the interrupted
der in female victims of interpersonal violence’, in:
of mothers exposed to the World Trade Center
life. New York: The Guilford Press, 2006.
Journal of Consulting and Clinical Psychology vol. 76
attacks during pregnancy’, in: Journal of Clinical
(2008) pp. 243-258.
Endocrinology & Metabolism vol. 90 (2005) pp.
Grieger, T.A., S.J. Cozza, R.J. Ursano, C. Hoge, P.E. Martinez, C.C. Engel & H.J. Wain, ‘Posttraumatic
Schnurr, P.P., M.J. Friedman, D.W. Foy, M.T. Shea, F.Y.
stress disorder and depression in battle-injured
Hsieh, P.W. Lavori, S.M. Glynn, M. Wattenberg &
soldiers’, in: American Journal of Psychiatry vol. 163
N.C. Bernardy, ‘Randomized trail of trauma-focused
(2006) pp. 1777-1783.
group therapy for posttraumatic stress disorder:
Herlihy, J., P. Scragg & S. Turner, ‘Discrepancies in autobiographical memories - implications for the assessment of asylum seekers: repeated interviews study’, in: British Medical Journal vol. 324 (2002) pp. 324-327.
results from a department of veterans affairs cooperative study’, in: Archives of Psychiatry vol. 60 (2003) pp. 481-489. Schnurr, P.P., M.J. Friedman, C.C. Engel, E.B. Foa, M.T. Shea, B.K. Chow, P.A. Resick, V. Thurston,
Hobfoll, S.E., P. Watson, C.C. Bell, R.A. Bryant, M.J.
S.M. Orsillio, R. Haug, C. Turner & N. Bernardy,
Brymer, M.J. Friedman, M. Friedman, B.P.R.
‘Cognitive behavioural therapy for posttraumatic
Gersons, J.T.V.M. de Jong, C.M. Layne, S. Maguen,
stress disorder in women: a randomized controlled
Y. Neria, A.E. Norwood, R.S. Pynoos, D. Reissman,
trail’, in: Journal of the American Medical Association
J.L. Ruzek, A.Y. Shalev, Z. Solomon, A.M. Steinberg & R.J. Ursano, ‘Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: empiri-
4115-4118.
vol. 297 (2007) pp. 820-830. Silverman, W.K., C.D. Ortiz, C. Viswesvaran, B. Burns, D.J. Kolko, F.W. Putman & L. Amaya-Jackson,
Diana Schut is klinisch psycholoog en als onderzoeker werkzaam bij Stichting Centrum ’45.
