INTERN AUDITRAPPORT. Afdeling Intensive Care. Werkbezoek Audit 2, 30 mei Versie Definitief, 25 juli Meten - Beter - Best 0

INTERN AUDITRAPPORT Afdeling

Intensive Care

Werkbezoek Audit 2, 30 mei 2013 Versie Definitief, 25 juli 2013

Meten - Beter - Best

0

VERTROUWELIJK 25 juli 2013

Verslag Interne Audit afdeling Intensive Care Meten – Beter – Best


1

INHOUDSOPGAVE 1

INLEIDING ............................................................................................................. 4

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3

Doel en werkwijze interne audits ......................................................................... 4 Werkwijze Interne Audits UMC St Radboud ........................................................ 4 Auditproces ......................................................................................................... 4 Gehanteerd instrumentarium ............................................................................... 5 Het auditrapport .................................................................................................. 5 Raamwerk Interne Audit ...................................................................................... 5

2

INTERNE AUDIT AFDELING INTENSIVE CARE............................................................ 7

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.3 2.3.1

Samenstelling Auditteam ..................................................................................... 7 Geraadpleegde bronnen ..................................................................................... 8 Informatie verzameld door auditteam .................................................................. 8 Informatie uit overige bronnen ............................................................................. 8 Informatie uit bestaande documenten ................................................................. 8 Interviews met medewerkers en werkplekbezoeken ............................................ 9 Methodologische opmerkingen............................................................................ 9 Vervolgtraject ...................................................................................................... 9 Follow up............................................................................................................10

3

BEVINDINGEN ......................................................................................................11

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3

Algemene opmerkingen .....................................................................................11 Afdeling Intensive Care een samenvatting .........................................................11 Afdeling Intensive Care ......................................................................................11 Focus audit afdeling Intensive Care ...................................................................12 Samenvatting audit afdeling Intensive Care .......................................................12

4

AANSTURING .......................................................................................................14

4.1 4.2 4.3

Beleid: missie, visie, doelstellingen ....................................................................14 Managementstructuur ........................................................................................14 Leiderschap .......................................................................................................14

5

RANDVOORWAARDEN ..........................................................................................15

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

Opleiden.............................................................................................................15 Deskundigheid, -bevordering en loopbaanontwikkeling voor professionals ........15 Richtlijnbeleid en -beheer ...................................................................................16 Hygiëne en Infectiepreventie ..............................................................................17 Steriele Medische Hulpmiddelen ........................................................................17 Arbo en Calamiteiten ..........................................................................................18 Medische Technologie .......................................................................................18 Informatietechnologie .........................................................................................18

6

ZORGPROCES ......................................................................................................19

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Patiëntgerichtheid ..............................................................................................19 Patiëntveiligheid; Het Veiligheid Management Systeem (VMS) en de 10 veiligheidsthema’s ..............................................................................................19 Professioneel handelen en samenwerken ..........................................................21 Hoofdbehandelaarschap ....................................................................................23 Dossiervoering ...................................................................................................24 Medicatie- en transfusieveiligheid.......................................................................25 Complicaties, incidenten en klachten .................................................................25

7

RESULTATEN .......................................................................................................26

7.1 7.2

Wachttijden, toegangstijden en doorlooptijden ...................................................26 Doorlooptijden ontslagbrieven ............................................................................26


2

7.3 7.4 7.5

Prestatie-indicatoren IGZ ...................................................................................27 Indicatoren zichtbare zorg ..................................................................................28 Waardering patiënten, klanten en professionals .................................................28

BIJLAGEN ...........................................................................................................................29 BIJLAGE 1: ORGANOGRAM AFDELING IC .................................................................................30 BIJLAGE 2: METING TEAMKLIMAAT ..........................................................................................31 BIJLAGE 3: DOSSIERANALYSE EN ONTSLAGBRIEVEN ...............................................................37 BIJLAGE 4: RESULTATEN INTERNE EN EXTERNE KLANTENRAADPLEGING ...................................41 BIJLAGE 5: RICHTLIJNBELEID EN -BEHEER ..............................................................................52 BIJLAGE 6: DEELAUDIT MEDICATIE- EN TRANSFUSIEVEILIGHEID ...............................................56 BIJLAGE 7: DEELAUDIT STERIELE MEDISCHE HULPMIDDELEN ..................................................58 BIJLAGE 8: DEELAUDIT MEDISCHE TECHNOLOGIE ...................................................................59 BIJLAGE 9: DEELAUDIT HYGIËNE & INFECTIEPREVENTIE ..........................................................60 BIJLAGE 10: PROGRAMMA WERKBEZOEK ...............................................................................64 BIJLAGE 11: FORMAT VERBETERPLAN ....................................................................................66 BIJLAGE 12: PROCEDURE HOORWEDERHOOR .........................................................................68


3

1 INLEIDING 1.1 DOEL EN WERKWIJZE INTERNE AUDITS Patiëntenzorg is goed van kwaliteit als de zorg effectief, efficiënt, veilig en patiëntgericht is. Goede kwaliteit wordt bereikt door voortdurende kritische reflectie op het eigen functioneren, waarbij steeds de vraag wordt gesteld: wat kan beter? Het waarborgen van kwaliteit kan niet worden overgelaten aan het toeval. Het borgen van zorgkwaliteit en patiëntveiligheid is een kwestie van bewuste en volgehouden aandacht: van werken volgens de meest recente wetenschappelijke inzichten, van goed samenwerken en van goed functionerende systemen, processen en randvoorwaarden. Bij een interne audit wordt een afdeling als eenheid geëvalueerd, met het doel de betreffende afdeling aan te zetten tot kritische zelfreflectie en gerichte verbeteracties. Doordat de leden van het auditteam de betreffende afdeling al gedeeltelijk kennen, evenals het ziekenhuis waarbinnen de afdeling haar rol heeft, is het auditteam in staat om snel belangrijke aspecten van het functioneren van de afdeling waar te nemen. Een interne audit maakt het zorgproces van een afdeling expliciet zichtbaar, evenals de aansturing, randvoorwaarden en resultaten. Het auditteam houdt de afdeling een spiegel voor en vormt zich een beeld op basis van beschikbare (schriftelijke) informatie, metingen en gesprekken met betrokken professionals.

1.2 WERKWIJZE INTERNE AUDITS UMC ST RADBOUD1 Binnen het UMC St Radboud wordt gebruik gemaakt van een systeem van geïntegreerde interne audits waarbij het zorgproces centraal staat. De patiëntgerichtheid van de zorg, het professioneel handelen, de samenwerking tussen professionals en de organisatie van de zorg worden geëvalueerd. De landelijke NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling is hierbij een belangrijk uitgangspunt.

1.2.1 Auditproces Het Instituut Waarborging Kwaliteit en Veiligheid (IWKV) streeft ernaar om alle patiëntzorgafdelingen binnen het UMC St Radboud eenmaal per vier jaar te auditen. Tijdens een interne audit worden de volgende fasen doorlopen. Fase 1 De te auditen afdeling vult een Zelfevaluatie (gestandaardiseerde vragenlijst) in. Daarnaast wordt een groot aantal professionals van de afdeling gevraagd een vragenlijst in te vullen voor de teamklimaatmeting en vindt een dossieranalyse plaats. Bovendien wonen leden van het auditteam een aantal patiënten- en managementbesprekingen en overdrachtsmomenten bij. Op basis hiervan en van aanvullende informatie, zoals DIM-meldingen, klachten, visitatie-, management- en onderzoeksrapporten, bereidt het auditteam het werkbezoek voor. Fase 2 Voorafgaand aan de geplande audit geven de leden van het auditteam aan welke professionals zij willen interviewen. De interviews vinden plaats op één of twee dagen, mede afhankelijk van de grootte van de afdeling. Bij de gesprekken met individuele professionals zijn steeds twee auditoren aanwezig. Elke audit begint ´s morgens met een kennismakingsbijeenkomst en eindigt met een presentatie van voorlopige bevindingen.

1

Zie Intern auditsysteem St Radboud raadpleegbaar via Kwint


4

Fase 3 Het auditteam legt zijn bevindingen, inclusief toelichting en sterke punten vast in een concept-auditrapport. Dit concept-auditrapport wordt vervolgens verzonden naar het afdelingshoofd en de bedrijfsleider voor een hoor-/wederhoorprocedure. Op basis van het definitieve auditrapport stelt de afdeling een verbeterplan op.

1.2.2 Gehanteerd instrumentarium Voor het meten van het ‘teamklimaat’ wordt gebruik gemaakt van een gevalideerd instrument van Anderson and West2. Medische en verpleegkundige dossiers en ook ontslagbrieven worden beoordeeld op inhoudelijke verslaglegging, ordening en doorlooptijden. Het richtlijnbeleid en -beheer van de afdeling wordt beoordeeld op basis van de gepubliceerde richtlijnen (onder richtlijn wordt verstaan medische richtlijnen, multiprofessionele richtlijnen, processen, procedures, protocollen en werkinstructies) in Kwint en op basis van de interviews gehouden tijdens het werkbezoek. Met behulp van een korte enquête via de email wordt, volgens de principes van ‘appraisal en assessment’, een aantal relevante interne en externe klanten bevraagd. Bij de beoordeling van de competenties van professionals zijn de competentiegebieden voor professionals, zoals geformuleerd in het CANMEDS Roles Framework leidend3. Met betrekking tot het evalueren van de organisatie wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitsnorm Zorginstellingen geformuleerd door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ)4.

1.2.3 Het auditrapport De bevindingen en conclusies van het auditteam worden vastgelegd in een auditrapport voorzien van een toelichting in diverse bijlagen. Naast de bevindingen bevat het auditrapport tevens een overzicht van de belangrijkste positieve bevindingen. Het afdelingshoofd ontvangt een papieren en een digitale versie van het definitieve auditrapport. Eventuele extra exemplaren worden alleen verspreid via het afdelingshoofd.

1.3 RAAMWERK INTERNE AUDIT Bij de voorbereiding op de interne audit en ten behoeve van het opstellen van het auditrapport wordt gebruik gemaakt van onderstaand raamwerk. Figuur 1

2

Anderson NR, West MA. Measuring climate for work group innovation: development and validation of the team climate inventory. Journal of Organizational Behavior 1998;19:235-58. 3 Gebaseerd op de gebieden van CanMEDS Roles Framework (zie http://rcpsc.medical.org/canmeds ) 4 Zie: www.niaz.nl


5

Dit raamwerk is afgeleid van de NIAZ-kwaliteitsnorm zorginstellingen. Zoals eerder vermeld staat het patiëntzorgproces bij de interne audit centraal. Om deze reden is, vergeleken met het oorspronkelijke model, het gebied ‘Management van processen’ uitvergroot en hebben belangrijke onderdelen zoals ´Patiëntgerichtheid´ en ‘Professionals’ een eigen plek gekregen. De onderdelen ‘Beleid’ en ‘Leiderschap’ zijn samengevoegd in het gebied ‘Aansturing’ en onder ‘Randvoorwaarden’ wordt beschreven hoe er wordt omgegaan met medewerkers, middelen, opleiding en onderzoek. De verschillende resultaatgebieden van de NIAZ -kwaliteitsnorm zijn samengevoegd tot een hoofdgebied ‘Resultaten’. De verdere hoofdstukindeling van het auditrapport is overeenkomstig dit raamwerk.


6

2 INTERNE AUDIT AFDELING INTENSIVE CARE In de maanden januari t/m mei 2013 vonden de voorbereidingen op en het werkbezoek van de interne audit plaats op de afdeling Intensive Care. De door de afdeling ingevulde zelfevaluatie en overige beschikbare informatie werden bestudeerd door leden van het auditteam (zie paragraaf 2.2 voor een overzicht van geraadpleegde bronnen). De interne audit bestond verder uit de teamklimaatmeting, dossieranalyse, een intern- en extern klantenonderzoek en een richtlijnbeoordeling. Tevens werden vier deelaudits uitgevoerd (Steriele Medische Hulpmiddelen, Hygiëne en Infectiepreventie, Medische Technologie en Medicatie- en Transfusieveiligheid). Een aantal deelaudits vond plaats op 14 mei 2013. Op donderdag 30 mei 2013 vond de interne audit plaats.

2.1 SAMENSTELLING AUDITTEAM Het auditteam (met aandachtsgebieden) bestond uit: Naam

Achtergrond

Rol auditteam

Prof. dr. J. Drenth Mw. dr. M. Reijers Dr. J. Loeffen Dhr. P. Derksen Mw. drs. M. HanskampSebregts Mw. H. Polman Mw. drs. M. van Ierland

afdelingshoofd MDL longarts kinderhemato-oncoloog verpleegkundige fysiotherapeut/ gezondheidswetenschapper kinderverpleegkundige

voorzitter ambtelijk Secretaris intern auditor IWKV intern auditor IWKV intern auditor IWKV intern auditor IWKV coördinator Unit Interne Audit

Tevens zijn er vier deelaudits uitgevoerd. Het ging hierbij om de volgende aandachtsgebieden en auditoren: 1. Deelaudit Steriele Medische Hulpmiddelen Drs. J. Wilterdink, deskundige steriele medische hulpmiddelen 2. Deelaudit Medische Technologie Dr. ir. K. Renema, klinisch fysicus Ir. E. Prins, klinisch fysicus 3. Deelaudit Medicatieveiligheid en Bloedtransfusie Dr. H. van Onzenoort, ziekenhuisapotheker Mw. Dr. L. van Pampus, transfusiespecialist 4. Deelaudit Hygiëne & Infectiepreventie Mw. ing. D. Haverkate, adviseur Infectiepreventie


7

2.2 GERAADPLEEGDE BRONNEN 2.2.1 Informatie verzameld door auditteam -

Vragenlijst Zelfevaluatie: Ingevuld onder verantwoordelijkheid van en/of door het afdelingshoofd.

-

Werkplekbezoeken, besprekingen en/of overdrachtsmomenten: Dienstoverdracht, patiëntbesprekingen, complicatiebespreking, onderwijs en opleidingsen organisatorische besprekingen.

-

Teamklimaatmeting: Voor het teamklimaat zijn er 420 vragenlijsten afgenomen bij 17 teams binnen de afdeling.

-

Dossieranalyse: Van de 15 medische dossiers die zijn bestudeerd betrof het 5 maal een overleden patient. Er heeft een steekproef plaatsgevonden onder 64 verpleegkundige dossiers, deze zijn indien mogelijk geanalyseerd op basis van vooraf vastgestelde criteria.

-

Resultaten interne en externe klantenraadpleging: Er zijn 20 interne en 8 externe klanten(groepen) gevraagd naar de ervaringen met de afdeling alsmede naar drie sterke en drie verbeterpunten in de samenwerking met de te auditen afdeling

2.2.2 Informatie uit overige bronnen -

Rapport Effectory: Vanuit een extern bureau (Effectory) heeft in 2011 een tevredenheidsenquête onder medewerkers plaatsgevonden.

-

Complicatieregistratie: Aanwezige complicatieregistraties zijn bestudeerd.

-

Decentraal Incidenten Melden: Van de DIM-commissie zijn overzichten van gemelde incidenten ontvangen.

-

Klachtmeldingen Klachtencoördinator: Van de klachtenbemiddelaars zijn geanonimiseerde klachtmeldingen ontvangen.

2.2.3 Informatie uit bestaande documenten -

NIAZ-auditrapport UMC St Radboud: NIAZ-auditrapport 2011 wordt gebruikt als informatiebron voor de audit.

-

Rapporten van visitaties, accreditaties en audits: Rapporten van eerder uitgevoerde visitaties, accreditaties en audits zijn opgevraagd.

-

Richtlijnbeleid en -beheer: Documenten gepubliceerd in Kwint en beschikbare (beheer) rapportages, o.a. actualiteit.

-

Beleidsstukken: Beschikbare organogrammen, managementrapportages en beleidsnotities.


8

2.2.4 Interviews met medewerkers en werkplekbezoeken Een belangrijke bron van informatie waren de interviews met medewerkers werkzaam binnen de afdeling Intensive Care. In totaal zijn 42 personen geïnterviewd en daarnaast zijn er 3 werkbezoeken uitgevoerd.

2.2.5 Methodologische opmerkingen Over de kwalitatieve aspecten van deze interne audit dient een belangrijke opmerking gemaakt te worden. Bij de raadpleging van interne en externe klanten is gevraagd naar sterke punten van de afdeling en naar verbeterpunten. De opsomming van al deze verbeterpunten kan in eerste instantie de impressie geven van ‘zeer vele deficiënties bij de afdeling’. Echter, uit onderzoek blijkt dat hoe groter het aantal verbeterpunten en hoe groter de onderlinge verschillen, des te minder klemmend de verbeterpunten zijn. Een verbeterpunt wint aan belang en wordt meestal pas ‘urgent’ wanneer het consequent door verschillende betrokkenen wordt genoemd. Dit neemt niet weg dat opsomming van de diverse opmerkingen een nuttige signaaflfunctie heeft. Vaak zitten hier waardevolle suggesties bij die tot nieuwe verbeterinitiatieven binnen een afdeling kunnen leiden.

2.3 VERVOLGTRAJECT Tijdens de afsluitende presentatie aan het einde van de auditdag zijn de belangrijkste bevindingen en sterke punten gepresenteerd. Na deze bijeenkomst is een concept auditrapport opgesteld door het auditteam onder eindredactie van de voorzitter en ambtelijk secretaris. Het concept auditrapport is vervolgens voor een hoor-wederhoor procedure aangeboden aan het afdelingshoofd en de bedrijfsleider met het verzoek te reageren op feitelijke onjuistheden. Na de hoor-wederhoor procedure heeft het auditteam de definitieve versie van het auditrapport aangeboden aan het IWKV-bestuur. Het IWKV-bestuur heeft het auditrapport in aanwezigheid van de voorzitter en ambtelijk secretaris van het auditteam besproken. Het IWKV-bestuur heeft de bevindingen uit het auditrapport geprioriteerd en de geaudite afdeling hiervan schriftelijk op de hoogte gebracht middels een aanbiedingsbrief. In deze aanbiedingsbrief zijn de sterke punten van de afdeling vermeld en daarnaast zijn de geprioriteerde bevindingen weergegeven. Het bestuur van het IWKV bepaalt voor elk van deze geprioriteerde bevindingen in welke fase van de Plan-Do-Check-Act cyclus de implementatie van het verbeterpunt zich moet bevinden ten tijde van het herbezoek, 1 jaar na de uitreiking van het auditrapport. In de aanbiedingsbrief van het IWKV-bestuur wordt tevens aangegeven dat de uitkomsten van de interne audit breed binnen de afdeling verspreid dienen te worden. Het is aan het afdelingshoofd en de bedrijfsleider om te bepalen hoe zij de medewerkers informeren. De Raad van Bestuur, het bestuur van het Stafconvent en het bestuur van de Verpleegkundige AdviesRaad ontvangen een kopie van de aanbiedingsbrief, evenals de voorzitter en ambtelijk secretaris van het auditteam. Het afdelingshoofd en de bedrijfsleider bespreken het definitieve rapport binnen de afdeling en maken per verbeterpunt een SMART-gedefinieerd verbeterplan. Afhankelijk van de afspraken zoals gemaakt in het introductiegesprek gebeurt dit in de VerbeterVolgModule of via het format verbeterplan (zie bijlage 11). Uiterlijk drie maanden na ontvangst van het definitieve rapport zendt de afdeling een Verbeterplan, gebaseerd op de uitkomsten van het auditrapport en de aanbiedingsbrief aan de Raad van Bestuur en de directeur van het IWKV. Het IWKV zal dit verbeterplan na ontvangst toetsen volgens een opzet die nauw aansluit bij het format voor het verbeterplan. Hierbij zal met name gelet worden op de Plan-Do-CheckAct-loop binnen het verbeterplan. Het verbeterplan en de uitvoering ervan zijn de verantwoordelijkheid van de betreffende afdeling.


9

2.3.1 Follow up In de kwartaalgesprekken toetst de Raad van Bestuur de voortgang van het verbeterplan en worden eventueel aanvullende afspraken gemaakt. Daarnaast zal het auditteam in 2014 een herbezoek afleggen, onder meer om de voortgang van het verbeterplan te toetsen.


10

3 BEVINDINGEN Hieronder volgt een bespreking van de meest opvallende bevindingen. De bevindingen zijn gerangschikt naar de vier gebieden uit het eerder genoemde raamwerk:  Aansturing  Randvoorwaarden  Zorgproces - Patiëntgerichtheid; - Professionals; - Organisatie.  Resultaten Binnen elk gebied vallen een aantal thema’s die in het auditrapport worden uitgewerkt volgens het stramien ‘Bevinding’ en ‘Toelichting’.

3.1 ALGEMENE OPMERKINGEN De gevraagde gegevens zijn adequaat verstrekt en de sfeer tijdens de werkbezoeken en interviews is als open, uitnodigend en constructief ervaren. De principes voor de interviews zijn open en onbelemmerd spreken, wederzijds respect, waarheidsduiding, anonimisering (informatie gegeven door geïnterviewden is met uitzondering van informatie gegeven door leidinggevenden niet tot de persoon herleidbaar) en geheimhouding naar externen. Deze grondprincipes zijn in de interviews gerespecteerd.

3.2 AFDELING INTENSIVE CARE EEN SAMENVATTING 3.2.1 Afdeling Intensive Care De afdeling Intensive Care (IC) functioneert als essentieel onderdeel van veel verschillende patiëntenzorgketens en kent een samenwerkingsverband met nagenoeg alle afdelingen in het ziekenhuis. Er zijn 5 verschillende werkplekken; elk onder leiding van een medisch specialist en een hoofdverpleegkundige. Alle werkplekken hebben een eigen aandachtsgebied, waarbij wordt gestreefd naar uitwisselbaarheid en compatibiliteit van personeel en capaciteit. Hiermee draagt de afdeling IC zorg voor de vele verschillende patiëntcategorieën met elk hun eigen ziekte specifieke behoeftes. De afdeling IC heeft het presteren op het gebied van aantoonbaar onderscheidende kwaliteit als leidraad in de organisatie en formuleert in haar bedrijfsplan de patiënt daarbij als belangrijkste partner te zien. De afdeling levert een voor het gehele ziekenhuis zichtbare bijdrage aan de VMS-thema’s. Daarnaast draagt de afdeling Intensive Care actief bij aan de vorming van ziekenhuisbreed beleid op enkele onderwerpen betreffende kwaliteit en patiëntveiligheid zoals ziekenhuisbrede invoering van CRM, Prospectieve Risicoanalyse en een strategie voor het handhaven van handhygiëne en patiëntenoverdracht. De focus van het onderzoek op de IC ligt op de acute ontstekingsreactie bij kritisch zieke patiënten. De afdeling beschikt hier over een uniek model (LPS-sepsis) hetgeen de brug is naar samenwerking met externe financiers. Het onderzoek binnen de IC wordt gedragen door 5 senior-onderzoekers en 14 promovendi. Daarnaast zijn er 2 andere onderzoekslijnen: ‘Beademing geassocieerde diafragmaschade’ (in relatie tot het Nijmeegs Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing (NExCOB) en de algemene onderzoekslijn ‘Hemodynamiek’. De afdeling biedt een opleiding tot (kinder)intensivist en verzorgt verschillende stages voor (para)medische opleidingen.


11

3.2.2 Focus audit afdeling Intensive Care In het kader van de interne audit van afdeling Intensive Care in 2009 constateerde het auditteam dat de afdeling Intensive Care krachtig werd geleid en georganiseerd. De medewerkers waren zeer gemotiveerd. Voor enkele kwaliteitsindicatoren (o.a. % lijnsepsis) en het Outreach-programma voor verpleegafdelingen werden door de auditcommissie complimenten gegeven. Aandachtspunten waren op dat moment onder andere het teamklimaat op de Kinder- en Neuro-IC, het hanteren van een afwijkend documentbeheersysteem en de verhouding met de consulenten op de IC. In 2013 heeft de afdeling IC de verhuizing naar een centrale locatie achter de rug, die gepaard ging met een wijziging in capaciteit, planning en beschikbare deskundigheid, meer dan voorheen gericht op uitwisseling tussen de verschillende expertisegebieden binnen de IC. Op verzoek van de afdelingsleiding van de IC maar ook naar aanleiding van de conclusies uit het herbezoek in 2011 is extra aandacht besteed aan mogelijke verbeterpunten in de wijze waarop de zorg voor patiënten van de Kinder-IC, met name ook in het voor- en nazorg traject is geregeld. Daarnaast is met extra aandacht gekeken naar het waarborgen van ziektespecifieke expertise voor de verschillende patiëntpopulaties op de IC. Het UMC St Radboud, heeft als speerpunten aantoonbare kwaliteit, doelmatigheid en patiënt als partner. Het auditteam heeft bestudeerd op welke manier de afdeling IC deze speerpunten vorm heeft gegeven. Op 24 januari 2013 heeft een opleidingsvisitatie plaatsgevonden. De deelaudit Opleiding is hiermee komen te vervallen.

3.2.3 Samenvatting audit afdeling Intensive Care Het auditteam heeft kunnen constateren dat de afdeling IC op een groot aantal van de getoetste onderdelen een volledige PDCA-cyclus doorloopt. Dit maakt dat de afdeling IC steeds meer functioneert als een afdeling met ‘high reliability zorg’. De basisprocessen zijn goed geregeld. De verbeterprojecten worden meer en meer gericht op de onvoorspelbare, onverwachte risico’s. Ook in de gesprekken met medewerkers van de afdeling was een proactieve verbetercultuur onder de medewerkers zichtbaar. Het auditteam durft op grond van haar bevindingen de uitspraak te doen dat de afdeling voorop loopt als het gaat om patiëntveiligheid en verbetercultuur bij de eigen medewerkers. Sterke punten  Interne verbetercultuur (sterke drang tot verbeteren is in de cultuur ingesleten);  Proactief beleid op gebied van patientveiligheid; Deskundigheid en service (MET) wordt zeer gewaardeerd door specialismen in huis;  Implementatietrajecten en scholing zijn uitstekend georganiseerd en geborgd;  Kwaliteit van zorg wordt door patiënten en klanten als uitstekend ervaren;  Heldere, breed gedragen, organisatiestructuur;  Situationeel leidinggeven is goed ontwikkeld. Verbeterpunten Net als in 2009 en 2011 liggen de belangrijkste verbeterpunten voor de IC in het verbeteren van de verbinding met de andere afdelingen in het ziekenhuis. Deels door optimalisatie van ICT-facilitering, deels door het creëren van een sterke verbetercultuur in de relaties met de andere afdelingen:  

De communicatie met andere specialismen is te optimaliseren (bevinding 6.3.1, 6.3.2, 6.3.3 en klantenonderzoek); Informatie voor medewerkers en afdelingen die bij eenzelfde zorgproces betrokken zijn, is niet altijd beschikbaar of is onvolledig (continuïteit van zorg; digitale dossiervoering) (bevinding 5.8.1, 6.5.1, 6.5.2, 6.5.3, 6.5.4 en klantenonderzoek).


12

Daarnaast zijn verbeterpunten geconstateerd op het gebied van:  Het SMART-formuleren van beleidsdoelstellingen (bevinding 4.1.1);  Het optimaliseren van inwerkprogramma’s en ondersteuning van verpleegkundige expertise (bevinding 5.2.1, 5.2.2);  Documentbeheer (bevinding 5.3.1);  Patiëntgerichtheid (bevinding 6.1.1 en 4.1.1). Verbeterpunten ten aanzien van de deelaudits Vanuit wet- en regelgeving is de afdeling verplicht om de specifieke verbeterpunten ten aanzien van de deelaudits op te pakken (zie betreffende paragrafen). (bevinding 5.4.1, 5.5.1, 5.6.1, 5.7.1, 6.2.1, 6.6.1, 6.6.2, 6.6.3) Bovenstaand betreft een samenvatting van de bevindingen. De bovengenoemde bevindingen zijn uitgewerkt en per paragraaf aangevuld in het verdere rapport. Positieve bevindingen worden alleen benoemd als ze bijdragen aan de bovengenoemde sterke punten van de afdeling. Alleen als dit voor de onderbouwing van de bevinding van belang is zal per item een korte procesbeschrijving worden vermeld.


13

4 AANSTURING 4.1 BELEID: MISSIE, VISIE, DOELSTELLINGEN Bevinding 4.1.1 De doelstellingen in de beleidsdocumenten van de afdeling zijn onvoldoende SMARTgeformuleerd. Toelichting  In het bedrijfsplan ontbreekt een SMART-geformuleerde doelstelling voor de genoemde ambities  In beleidsstukken is aandacht voor patiëntgerichtheid, echter, er zijn geen concrete meetbare doelstellingen benoemd.  Verbeteracties vanuit het meten van patiëntervaringen zijn niet SMART-geformuleerd.  Uit de interviews blijkt een breed gedragen missie en visie waarbij de doelstellingen voor de medewerkers helder en bekend zijn. De doelstellingen komen wel tot uiting in projecten, initiatieven en beleidskeuzes op de afdeling (onderzoeksinitiatieven, professionele ontwikkeling van medewerkers, uitvoering kwaliteitsbeleid).

4.2 MANAGEMENTSTRUCTUUR Er is een strak gestructureerde organisatie met heldere beslisprocessen. De PDCA-cyclus wordt doorlopen.

4.3 LEIDERSCHAP De afdeling heeft een visie op de (maatschappelijke) functie van de afdeling en de positionering in het zorggebied. Het beleid van de afdeling wordt structureel gecommuniceerd met alle direct betrokkenen. Op de afdeling heerst een werkklimaat waarin de medewerkers zich uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van kwaliteit en veiligheid binnen de directe patiëntenzorg.


14

5 RANDVOORWAARDEN 5.1 OPLEIDEN Nieuwe medewerkers worden ingewerkt door een collega en met behulp van een inwerkprogramma. Dit inwerkprogramma is er op gericht nieuwe collegae zo goed en snel mogelijk zelfstandig te kunnen laten functioneren. Het niveau van zelfstandig werken wordt bepaald door de collega die de nieuwe medewerker inwerkt. A(N)IOS volgen eerst 4 verplichte scholingsmiddagen alvorens zelfstandig te mogen werken. Supervisie is gegarandeerd door de 24/7 uurs aanwezigheid van een fellow en/of staflid. De supervisie wordt als laagdrempelig ervaren. Bevinding  Zie visitatie opleiding.

5.2 DESKUNDIGHEID, -BEVORDERING EN LOOPBAANONTWIKKELING VOOR PROFESSIONALS De afdeling Intensive Care heeft voor de IC-verpleegkundigen structurele scholingsdagen, de zogenaamde Carrouseldagen. Het toetsen van de voorbehouden en risicovolle handelingen maken hier onderdeel van uit. Verpleegkundigen geven aan voor welke onderwerpen zij scholing noodzakelijk achten. Binnen de Cardio Thoracale IC geven verpleegkundigen wekelijks een korte klinische les aan elkaar. Scholing en deskundigheidsbevordering verloopt afdelingsbreed. De organisatie hiervan verloopt volgens planning. Hierin is de PDCA-cyclus zichtbaar. IC-verpleegkundigen kunnen op individueel niveau hun deskundigheid en basisvaardigheden voor een specialistische patiëntengroep op peil brengen en houden door job rotation met andere IC-afdelingen. De medici volgen structureel (inter)nationale bij- en nascholingsbijeenkomsten. De jaarlijkse reanimatiescholing en calamiteitentraining worden door artsen en verpleegkundigen gevolgd en geregistreerd. De afdeling Intensive Care heeft gezamenlijk de CRM-training gevolgd. Auditees geven unaniem aan dat door deze training de aanspreekcultuur aanzienlijk is verbeterd. De overdrachten vinden hierdoor gestandaardiseerd en gestructureerd plaats. Volgens de auditees heeft CRM niet alleen de patiëntveiligheid vergroot maar is ook de werksfeer aanzienlijk verbeterd en is er sprake van een veilig opleidingsklimaat. Om deze resultaten vast te houden, wordt de CRM-training periodiek herhaald. Als dit noodzakelijk is voor continuïteit van zorg, vindt uitwisseling van personeel plaats binnen alle IC- en MC-afdelingen. Leidinggevenden streven naar uiterste zorgvuldigheid en maximale randvoorwaarden waarop een uitwisseling van (Kinder)IC-verpleegkundigen en/of patiënten plaatsvindt. Implementatie van nieuwe activiteiten en vaardigheden verloopt afdelingsbreed en is goed georganiseerd.


15

Bevinding 5.2.1 Het waarborgen van voldoende verpleegkundige expertise per patiëntencategorie kan verder worden geoptimaliseerd. Toelichting  Medewerkers geven aan zich niet altijd veilig te voelen bij de zorg voor patiënten met orgaangerelateerde ziektebeelden die buiten hun specifieke deskundigheidsgebied vallen. De (re)acties ter verbetering van deze expertise worden niet in alle gevallen als voldoende ervaren;  De scholing is sterk gericht op het intensive care domein. De basiskennis op de MC is gerealiseerd en de stap naar scholing van meer ziekte-specifieke kennis kan worden gemaakt.  Verpleegkundigen van de CTC dragen incidenteel zorg voor patiënten op de Kinder-IC. CTC-verpleegkundigen geven aan dat het op peil houden van de deskundigheid voor de zorgverlening voor de patiënten op de Kinder-IC suboptimaal is door het wisselende aanbod van kinderen. Bevinding 5.2.2. De afdeling voorziet niet in een schriftelijk introductieprogramma voor fellows en A(N)IOS. Toelichting  Sinds enkele weken hebben A(N)IOS een digitaal inwerkplan gemaakt wat voor aanvang van de werkzaamheden thuis kan worden bestudeerd. Het auditteam heeft dit werkplan niet gezien.  Voor de fellows IC wordt aan een schriftelijke inwerkprocedure gewerkt.

5.3 RICHTLIJNBELEID EN -BEHEER Zie bijlage 5

Bevinding 5.3.1 Kwaliteitsdocumenten gerelateerd aan patiëntenzorg worden niet beheerd conform de ziekenhuisbrede procedure documentbeheer. Toelichting  Zorggerelateerde medische documenten zijn opgenomen buiten Kwint (IC web), deze zijn wel via Kwint te benaderen maar zijn niet opgenomen binnen de zoekfunctie van Kwint;  De actualiteit van documenten is niet geborgd. Bij 32 % van de documenten in Kwint is de geldigheidstermijn verlopen of ontbreekt een controledatum, bij de medische richtlijnen op IC web is dit in 51 % van de documenten het geval. (Bron: overzicht PVI zie bijlage 5: figuur 1 en 2);  Hyperlinks functioneren niet consistent (Bron: analyse in Kwint bijlage 2);  Afdelingsdocumenten bevatten doublures en tegenstrijdigheden met ziekenhuisbrede documenten (Bron: analyse Kwint bijlage tabel 2). Voor gedetailleerde informatie, zie bijlage 5 (figuur 1 en 2).


16

5.4 HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE Bevinding 5.4.1 De reiniging en desinfectie van materialen behoeft verbetering, m.n. borging van procedures. Toelichting  Sinds kort beschikt de IC/MC over een oefenbad. Het protocol voor het beheer van de het oefenbad maakt niet duidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de reiniging en desinfectie van patiëntgebonden materialen. (NB. in het Kwintdocument staat wel dat het gedaan moet worden, maar niet door wie. Het oefenbad wordt wel dagelijks op pH gecontroleerd door de verpleegassistent van de MC).  De afspraken rondom Legionella preventie voor de douche bij het zwembad zijn onvoldoende helder. De douche dient wekelijks te worden doorgespoeld als de douche niet wordt gebruikt. (NB. De verpleegkamers die niet in gebruik zijn, worden wel doorgespoeld).  Tijdens observatieronde: o Oefenbad: de bedbrancard was nog nat en het afvoerputje is zichtbaar verontreinigd. o De postoelen op C3C en op MC waren aan de onderkant zichtbaar verontreinigd. o Het opklapbed voor rooming-in heeft een stoffen matras: deze is niet te reinigen. o Een verpleegkundige desinfecteerde het afnamepunt van de infuuszak niet voordat ze vloeistof opzoog vanuit de voorraadzak (het zgn. melken). o De pot Azowipe is niet afgesloten. Hierdoor verdampt de alcohol en ontstaat een onjuiste concentratie van alcohol voor een effectieve desinfectie. o Vernevelcups (van de firma Aeroneb) zijn re-usable, worden na ontslag van patiënt handmatig gereinigd en gedesinfecteerd. Dit is niet gevalideerd. Tijdens de observatieronde werd een niet correct gereinigde vernevelcup aangetroffen, klaar voor gebruik (vloeistof achtergebleven in cup).

5.5 STERIELE MEDISCHE HULPMIDDELEN Tijdens de inspectieronde werden geen bevindingen gedaan ten aanzien van de opslagruimtes van steriele medische hulpmiddelen. De gehanteerde werkwijze voor opslag is eenduidig. De afdelingsvoorraden en subvoorraden zijn niet te groot en worden gestructureerd bijgehouden.

Bevinding 5.5.1 De traceerbaarheid van de flexibele endoscopen kan niet tot op patiëntniveau inzichtelijk gemaakt worden. Toelichting  De fysieke routing (reiniging en desinfectie op CE) is goed geregeld.  Het registreren door welke scoop bij wie verrichtingen hebben plaatsgevonden is onvoldoende.


17

5.6 ARBO EN CALAMITEITEN Bevinding 5.6.1 Het veilig werken met cytostatica is op arbo-technische aspecten onvoldoende geborgd op de MC/IC. Toelichting  Uit de verschillende interviews blijkt onvoldoende basiskennis aanwezig voor het toedienen van cytostatica op arbo-technisch niveau (o.a. omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen).

5.7 MEDISCHE TECHNOLOGIE Bij de introductie van nieuwe medische apparatuur worden de gebruikers collectief getraind. Indien 80 % van de toekomstige gebruikers getraind is, wordt het medische apparaat in gebruik genomen. Deelname aan de training wordt geregistreerd. Daarnaast leren toekomstige gebruikers te werken met nieuwe (medische) apparatuur door training ‘on the job’.

Bevinding 5.7.1 De afdeling heeft geen aantoonbare integrale regie over medische technologie. Toelichting  De afdeling vertrouwt zeer sterk op de Instrumentele Dienst, zonder kritisch de kwaliteit van hun dienstverlening te volgen.  Procedures met betrekking tot de medische apparatuur zijn wel aanwezig, maar in beheer bij de Instrumentele Dienst en niet altijd bekend op de afdeling.  Administratieve procedures rondom medische technologie zijn niet geborgd en bekend binnen de afdeling.  Een actuele SLA met de Instrumentele Dienst is niet beschikbaar.

5.8 INFORMATIETECHNOLOGIE Bevinding 5.8.1 Relevante patiëntinformatie is moeilijk vindbaar door versnipperde documentatie. Toelichting  ICIP heeft verschillende invulvelden waardoor het niet altijd even duidelijk is welke informatie onder welke subkop geplaatst moet worden. Hierdoor komt niet alle patiënteninformatie in de juiste onderdelen. Dit leidt tot meer zoekwerk naar relevante informatie voor de arts, maar volgens auditees niet tot onveilige situaties voor de patiënt.  Voor dossiervoering worden diverse systemen gebruikt: ICIP, EPD en papieren dossier. Bovenstaande systemen zijn niet voor alle medewerkers (buiten de IC) die bij een zorgproces betrokken zijn raadpleegbaar.


18

6 ZORGPROCES 6.1 PATIËNTGERICHTHEID De afdeling Intensive Care heeft in het Bedrijfsplan 2013 beschreven op welke manier patiëntgerichtheid vormgegeven wordt op de afdeling. De afdeling heeft verschillende patiëntgerichte initiatieven ontplooid, onder andere naar aanleiding van de gerapporteerde patiëntervaringen vanuit de nazorgpoli. Voorbeelden hiervan zijn het openen van de online community ‘Mijn Zorgnet IC’, nazorgpoli, het in gebruik nemen van het oefenzwembad door IC-patiënten en het ontwikkelen van een communicatie APP voor de (beademde) IC-patiënt. De afdeling heeft een aparte Kinder IC, waar kinderen gescheiden van volwassenen worden verpleegd. Zorg wordt verleend door Kinder IC-verpleegkundigen. Voor ouders bestaat een mogelijkheid tot 24/7 rooming-in voor een van de ouders van alle opgenomen kinderen. De afdeling heeft een pedagogisch medewerker in dienst. Het thema ‘Zorg rondom de oudere patiënt’ is opgenomen in de verbetertrajecten binnen de stuurgroep Kwaliteit en veiligheid. De afdeling gaat starten met de C-metingen. De afdeling is tevens betrokken bij het landelijke ontwikkeltraject van de CQ IC. 6.1.1 Observatie (bron: (ex) patiënten- en naastenperspectief) Patiënten uiten wisselende ervaringen omtrent de eenduidigheid en tijdigheid van informatievoorziening. Toelichting Uit metingen patiëntervaringen blijkt dat 18 - 24 % van de patiënten aangeeft een goede uitleg te ontvangen. Voor 14 – 18 % van de patiënten is de tijdigheid, structuur en eenduidigheid van informatie aan patiënt en/of familie voor verbetering vatbaar (Bron: interviews met patiënten door IC).

6.2 PATIËNTVEILIGHEID; HET VEILIGHEID MANAGEMENT SYSTEEM (VMS) EN DE 10 VEILIGHEIDSTHEMA’S VMS-thema’s

Aandacht binnen de afdeling

Voorkomen van wondinfectie na een operatie

Registratie. PDCA-cyclus niet onder IC verantwoordelijkheid

Voorkomen lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis

Actieve PDCA-cyclus met streven naar een incidentie van 0 (elke lijnsepsis wordt geanalyseerd). Daarnaast vindt er periodieke controle van de insteekopeningen plaats alsmede grote aandacht (project) Handhygiëne. Registratie van de VMS-inbrengbundel en dagelijkse controle vinden momenteel al plaats. Eind 2012 is periodieke analyse van deze resultaten en terugkoppeling gerealiseerd.

Vroege herkenning van vitaal bedreigde patiënt

De IC heeft een actieve rol in de invulling van het MET. IC is op themaniveau in the lead.

Medicatieverificatie bij opname en ontslag

PDCA compleet.

Kwetsbare ouderen (inclusief ondervoeding)

PDCA compleet. Fixatiebeleid heeft de aandacht. Middels onderzoek naar delier: screening geoptimaliseerd. Effecten gemeten van interventies. Voorspelmodel ontwikkeld: nu dubbelblind multicenteronderzoek met als eindpunt mortaliteit.


19

Optimale zorg bij ACS

Nvt.

Voorkomen van verwisseling bij en van patiënten bij OK

Onderdeel bij de patiëntenoverdracht. Door middel van een vaste structuur van overdracht wordt systematisch aandacht besteed aan patiëntenidentificatie. Met (kwartaal) metingen wordt naleving van deze patiëntenidentificatie (controle pat. sticker) inzichtelijk gemaakt en besproken in het MT-IC. Groene Golf is ook op de IC (daar waar relevant) volledig geïmplementeerd.

High risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia.

Continuering strakke monitoring op medicatieveiligheid (metingen). Periodieke terugkoppeling van meetresultaten binnen MT en werkplekken. Analyse DIM-meldingen ten aanzien van medicatie. Medicatiewerkgroep is nog steeds actief ten aanzien van bovenstaande.

Vroege herkenning en behandeling van pijn

PDCA loopt.

Voorkomen van nierinsufficiëntie van intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen

PDCA loopt. Vanuit eigen complicatieregistratie verbetering: mensen die net hartcathetisatie of onderzoek met contrast hebben gehad, hierbij zien we nierfalen als ze aan de hart-longmachine gaan. Wijziging in vochtbeleid.

Bevinding 6.2.1 Het voor toediening gereed maken van medicatie vindt niet plaats volgens de richtlijnen van het VMS-thema High risk medicatie. Toelichting  Tijdens de medicatieveiligheidsronde zijn bereide spuiten KCl aangetroffen die nog een tweede controle nodig hadden. Het is niet duidelijk hoe deze controle uitgevoerd kan worden met alleen het bereide product (C1A).


20

6.3 PROFESSIONEEL HANDELEN EN SAMENWERKEN Vanuit de afdeling IC worden patiënten die langer dan 5 dagen op de (Kinder) IC hebben gelegen standaard binnen 24 uur na overplaatsing door de verantwoordelijk IC-verpleegkundige bezocht of volgt een telefonische consultatie om de nazorg voor de ICpatiënt te optimaliseren. Indien nodig herhaalt de consulterend IC-verpleegkundige (CIF) dit bezoek of vervolgt de patiënt telefonisch. De CIF-consulten worden in ICIP (elektronisch patiëntendossiers van de IC) genoteerd en structureel geëvalueerd om waar nodig de nazorg te verbeteren. De CIV voor kinderen voor vragen van zorgverleners direct na overplaatsing is recentelijk uitgebreid naar het CWZ. Afhankelijk van de evaluatie is het plan is om deze dienstverlening ook aan te bieden aan andere ziekenhuizen in de regio.

Bevinding 6.3.1 De communicatie met andere specialismen over medisch inhoudelijke en logistieke afstemming bij overplaatsing is verder te optimaliseren. Toelichting  Medebehandelaren kunnen tijdens het dagelijkse MDO (van maandag-vrijdag) op de Intensive Care hun input op het behandelbeleid geven. Het bijwonen van het MDO tussen 12.00 - 13.00 uur is voor veel medebehandelaren, gezien hun zorgproces op de eigen afdeling, niet haalbaar waardoor het multidisciplinair afstemmen van behandelbeleid beperkt wordt;  Uit het interne klantonderzoek blijkt behoefte te bestaan aan betere afstemming van het beleid met betrekking tot de vakspecifieke expertise van de geconsulteerde specialist/ verwijzend specialist op de IC;  Uit het interne klantonderzoek en de interviews met auditees blijkt dat beide partijen verbeterpunten zien met betrekking tot de overdracht van (Kinder) IC naar afdeling en andersom (inhoudelijke medische informatie, afstemming, logistiek);  De benodigde orgaanspecifieke/ziektespecifieke expertise van IC-artsen is niet gespecificeerd en/of afgestemd met de medebehandelende/verwijzende orgaanspecialismen waardoor deze soms niet of laat in consult worden geroepen. Dit kan leiden tot onnodige beleidswijzigingen (ook buiten het MDO om);  De besluitvorming rondom het behandelbeleid buiten het MDO om is voor de medebehandelaren niet in te zien, anders dan aan de hand van medicatiewijziging en patiëntparameters.

Bevinding 6.3.2 De overplaatsing van kinderen van en naar de Kinder-IC verloopt incidenteel suboptimaal. Toelichting  Auditees en interne klanten geven aan dat het inhoudelijke en logistieke proces rondom overplaatsing van kinderen van en naar de IC suboptimaal verloopt;  Een evaluatie van de kwaliteit van zorg van de - niet naar IC - overgeplaatste kinderen door de intensivist vindt niet aantoonbaar plaats;  De MC-indicatie wordt door de intensivist in ICIP-geregistreerd waardoor de Kinder-IC zicht heeft op het aantal ‘oneigenlijke’ patiënten op de Kinder-IC. Indien patiënten langer dan 5 dagen liggen, wordt een contactarts (fellow/stafarts) aangesteld als vast aanspreekpunt voor de eerst verantwoordelijk verpleegkundige en de familie van de patiënt. Op Cardio Thoracale IC wordt gewerkt met weekartsen. Doordat fellows structureel overdag werken, is er meer continuïteit van zorg en eenheid in behandelbeleid dan wanneer een staflid de contactarts is.


21

Bevinding 6.3.3 Continuïteit in medisch beleid tijdens 24-uurs zorg is niet volledig geborgd. Toelichting  Op de Kinder-IC is het aanstellen van een contactarts onvoldoende geborgd, door wisselende AIOS, het ontbreken van een fellow Kinder-IC en andere niet-patiëntgebonden taken van de kinderintensivisten;  Seniorverpleegkundigen van de Kinder-IC lopen tijdens de artsenvisite mee om de continuïteit in het behandelbeleid te waarborgen;  De afspraak is dat in de avond- en weekenduren niet van het behandelbeleid wordt afgeweken, tenzij de medisch situatie wijzigt en beleidswijziging absoluut nodig is. o Deze afspraken worden niet altijd door IC-artsen consequent nageleefd. o Deze afspraak wordt door sommige auditees als vertragend en beperkend (‘fixatiefout’) gezien. (Bron: auditees, klantenonderzoek);  Voor dossiervoering worden diverse systemen gebruikt: ICIP, EPD en papieren dossier. Bovenstaande systemen zijn niet voor alle medewerkers (buiten de IC) die bij een zorgproces betrokken zijn raadpleegbaar;  Zie ook intern klantonderzoek. Teamklimaat Zie voor de volledige rapportage van de teamklimaatmeting bijlage 2.    



Binnen de afdeling Intensive Care is het teamklimaat gemeten met behulp van de Team Climate Inventory (TCI) in 17 teams; De respons varieerde van 39 % - 100 %; De resultaten van het team Keten Neuro zijn niet weergegeven vanwege een te laag aantal responders (<3); Alle teams hebben scores boven het gemiddelde van het UMC St Radboud met uitzondering van: o Secretaresses op units (vloer 1 en 3) o Verpleegkundigen C3A/B o Verpleegkundigen C3C o Verpleegkundigen C3H (High Care). Ten opzichte van de TCI-meting van de vorige audit (2009): o Hebben het Management Team en de verpleegkundige teams gemiddeld een hogere score. o Hebben de Medische Staf en het team ‘Secretariaat, staf en afdelingshoofd’ een lagere score.

Samenwerking interne klanten (binnen UMC St Radboud) Zie voor de volledige rapportage bijlage 4. Met betrekking tot samenwerking kreeg de afdeling IC een gemiddelde waardering van 8,2 (range = 6 - 10) voor kwaliteit van dienstverlening. De hoogste waardering werd gegeven voor het item ‘Kwaliteit van zorgaanbod’ waarbij met name de ‘Bejegening van patiënten’ en ‘Deskundigheid/expertise’ als positief werden benoemd. Voor de items met betrekking tot ‘Afstemming van zorgverlening’ en ‘Terugrapportage over patiënten’ werd lager gescoord.


22

Enkele sterke punten die door interne klanten werden genoemd:  Een prettige samenwerking en open communicatie;  Laagdrempelige bereikbaarheid;  Betrokkenheid. Enkele verbeterpunten die door interne klanten aan de afdeling werden meegegeven:  Meer afstemming met andere behandelaars, met name bij overdrachtsmomenten (moment van overdracht, maar ook inhoudelijk ten aanzien van het beleid);  De toegankelijkheid van dossiervoering;  Tijdig externe orgaanspecialist consulteren;  Het inhoudelijke en logistieke proces rondom overplaatsing van kinderen van en naar de IC kan verbeterd. De afdeling IC kan het intern klantenonderzoek gebruiken voor het identificeren van verbeterpunten, zo nodig in verdere dialoog met de interne klant.

Samenwerking externe klanten (buiten UMC St Radboud Zie bijlage 4 Het externe klantenonderzoek leverde een beperkte respons op. Hierdoor zijn de resultaten beperkt bruikbaar. Enkele sterke punten die zijn genoemd:  Een prettige samenwerking en open communicatie;  Laagdrempelige bereikbaarheid;  Betrokkenheid. Mogelijke verbeterpunten:  Verbetering van terugkoppeling over patiënten zowel mondeling als schriftelijk. De afdeling Intensive Care kan het extern klantenonderzoek gebruiken voor het identificeren van verbeterpunten, zo nodig in verdere dialoog met de externe klant.

6.4 HOOFDBEHANDELAARSCHAP De afdeling Intensive Care draagt zowel naar patiënten als medebehandelaren eenduidig uit dat ten tijde van het verblijf op de IC alle patiënten onder het hoofdbehandelaarschap van de IC vallen.


23

6.5 DOSSIERVOERING Medische dossiers Bevinding 6.5.1 De gegevens over de patiënt en het medisch beleid zijn niet voor iedere betrokken arts toegankelijk. Dossiervoering is gefragmenteerd over EPD en ICIP. Toelichting  Informatie over het medisch beleid is gedeeltelijk in Klinische Notities (consulenten) en gedeeltelijk in ICIP te vinden;  ICIP is inzichtelijk in Klinische Notities met betrekking tot klinische parameters van de patiënt echter niet met betrekking tot het medisch beleid;  Niet alle relevante informatie over de patiënt is vanuit EPD in ICIP overgenomen (bijv. intoxicaties, familieanamnese, psychosociale achtergrond). Het is daarmee niet duidelijk of de betrokken IC-arts deze informatie in zicht heeft;  Tijdens de dossieranalyse is hierdoor geen objectiveerbare schade aan de patiënt geconstateerd.

Bevinding 6.5.2 NTBR-beleid is in ICIP geborgd, echter, niet op de daarvoor bestemde plek in EPD. Toelichting  NTBR-beleid document wordt ingescand en onder tabblad ‘documenten’ opgeslagen, terwijl in Klinische Notities het NTBR-beleid in het daarvoor bestemde tabblad ‘gelimiteerd beleid’ wordt vastgelegd;  Tijdens dossieranalyse bleek informatie over het NTBR in enkele gevallen niet overgenomen in het beleid bij overplaatsing naar afdeling.

Verpleegkundige dossiers Bevinding 6.5.3 De archivering van het verpleegkundig dossier na ontslag van de afdeling is niet geborgd. Toelichting  Verpleegkundige dossiers zijn niet en/of onvolledig terug te vinden. Er heeft een steekproef plaatsgevonden op de aanwezigheid van (gescande) verpleegkundige dossiers. In 58 van de 74 gevallen werd geen verpleegkundig dossier aangetroffen;  Auditees kunnen niet aangeven wat de afspraken zijn met betrekking tot het scannen van de dossiers.

Bevinding 6.5.4 De mondelinge opdracht van de arts aan de verpleegkundige is niet altijd in dossier terug te vinden. Toelichting  Auditees geven aan de mondelinge opdrachten van artsen niet consequent te noteren;  Bij een steekproef zijn 65 opdrachten gescoord, in 45 % van de gevallen was de opdrachtgever niet te herleiden.


24

6.6 MEDICATIE- EN TRANSFUSIEVEILIGHEID Bevinding 6.6.1 Het beheer van geneesmiddelen en het beheer van de geneesmiddelenruimte is onvoldoende (alle IC ‘s). Toelichting  Tijdens de medicatieveiligheidronde zijn producten aangetroffen waarvan de etikettering onvoldoende informatie gaf over de houdbaarheid van het product na bereiden dan wel na openen;  Tijdens de medicatieveiligheidronde zijn producten aangetroffen waarvan de houdbaarheid was verstreken (natriumwaterstofcarbonaat, verschillende dragerinfusen);  Op de Kinder-IC is sprake van onvoldoende kennis van het voorschrijfsysteem voor cytostatica, waardoor risico op voorschrijffouten. De medicijnruimte op de IC is een open ruimte met een medicijneiland. Het medicijneiland is op elke IC op een ander wijze deels afgescheiden door losse glazen wanden.

Bevinding 6.6.2 De medicijnruimte(-eiland) op de (Kinder) IC is onvoldoende uitgerust om aan de normen en eisen van het VMS-thema Medicatieveiligheid te voldoen. Toelichting  De geneesmiddelenruimte is vrij toegankelijk (alle IC ’s en MC); op de opiatenkast zat de sleutel ingestoken (C1A);  (Kinder) IC-verpleegkundigen geven aan veel last van storingen en ruis te hebben tijdens het klaarmaken van (intraveneuze) medicatie;  (Kinder) IC-verpleegkundigen geven aan dat het medicijneiland te klein is om alle klaargemaakte medicatie te kunnen plaatsen, waardoor het verwisselen van klaargemaakte medicatie een potentieel gevaar is;  Bezoekers, zowel volwassenen als kinderen, kunnen zonder barrière in de (openstaande) medicijnkasten;  Computers bij het medicijneiland zijn erg traag en moeten met enige regelmaat opnieuw opgestart worden. Dit leidt tot vertraging en een verhoogd risico op fouten.

Bevinding 6.6.3 De, buiten uitzonderingssituaties, vereiste onafhankelijke patiëntidentificatie bij afname 2e monster voor het definitief vaststellen van de ABO-Rhesus D bloedgroep vindt niet in alle gevallen plaats. Overige aandachtspunten zijn in de bijlage 6, Medicatie- en Transfunsieveiligheid na te lezen.

6.7 COMPLICATIES, INCIDENTEN EN KLACHTEN Complicaties, incidenten, calamiteiten en klachten van patiënten worden geregistreerd en periodiek en multidisciplinair besproken. Deze besprekingen leiden tot verbetering van de patiëntenzorg, bijvoorbeeld wijziging in een protocol. De uitkomsten van de complicatie- en incidentbesprekingen worden vastgelegd.


25

7 RESULTATEN Om een indruk te krijgen van de resultaten van een afdeling onderzoekt het auditteam of de afdeling (professionals en leiding) gebruik maakt van verzamelde data en specifieke meetinstrumenten om zicht te hebben en te houden op kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Er vindt onderzoek plaats naar het volgende:  Worden er data verzameld, zijn deze beschikbaar?  Wat is de herkomst van data en eventuele resultaten, hoe zijn ze verkregen, zijn ze representatief?  Zijn de data en resultaten gecontroleerd op betrouwbaarheid? Leveren ze de gewenste feedback?  Zijn de data bruikbaar voor het beoogde doel?  Worden de data ook in de praktijk gebruikt? Zo ja, is de gebruikte methodiek juist? De afdeling Intensive Care stuurt op resultaten. De leiding bestudeert en analyseert periodiek kwaliteitsregistraties zoals de NICE/ PICE-registraties en patiëntveiligheidsindicatoren (zoals delier- en pijnscores). De uitkomsten van deze registraties worden teruggekoppeld aan de medewerkers (stafvergadering, werkoverleg) en bekeken waar verbeterpotentieel ligt. Bijvoorbeeld een hogere percentage decubitus aan het oor heeft geleid tot aanpassing van de zorg en is geprotocolleerd vastgelegd. Indien door verpleegkundigen laag wordt gescoord, sporen aandachtsvelders de verpleegkundigen aan om maximaal te registreren. Het naleven van richtlijnen (zoals handhygiëne en lijnsepsis) wordt gehandhaafd door periodiek te toetsen (bijvoorbeeld door observatierondes door collega’s) en elkaar op het niet naleven van de richtlijnen aan te spreken. In het sturen op resultaten is duidelijk de Plan-Do-Check-Act cyclus zichtbaar (controleren en verbeteren/innoveren van de zorg) en die veelal resulteert in goede kwaliteit van zorguitkomsten.

7.1 WACHTTIJDEN, TOEGANGSTIJDEN EN DOORLOOPTIJDEN Bevinding Geen.

7.2 DOORLOOPTIJDEN ONTSLAGBRIEVEN Bevinding Geen.


26

7.3 PRESTATIE-INDICATOREN IGZ Prestatie-indicatoren IGZ


Pijn na operatie Heupfractuur binnen kalenderdag Cataract Decubitus en huidletsel Ondervoeding Delier Intensive Care Multidisciplinair overleg Mammacarcinoom Pancreas Colorectale operaties Blaascarcinoom Medicatieveiligheid Bestraling prostaatbehandeling Acuut Aneurysma Abdominalis Hart en vaten Ziekenhuisinfecties Pneumonieën SEH Maag darm lever Kindermishandeling Jaargesprekken medisch specialisten Regeling disfunctioneren medisch specialisten Complicatieregistratie

PDCA-cyclus aanwezig -

Veiligheidsindicatoren IGZ


PDCA-cyclus en verbeterprojecten aanwezig PDCA-cyclus aanwezig PDCA-cyclus en verbeterprojecten aanwezig PDCA-cyclus en verbeterprojecten aanwezig; scores goed PDCA-cyclus aanwezig PDCA-cyclus aanwezig PDCA-cyclus aanwezig UMCN breed PDCA-cyclus aanwezig

PDCA-cyclus aanwezig HSMR Verbeteracties Dossieronderzoek Onverwacht lange opnameduur Implementatie VMS Surveillance Post Operatieve Wond Infectie Lijnsepsis: validatie PREZIES Registratie ernstige sepsis / lijnsepsis Registratie reanimaties Medicatieverificatie

PDCA-cyclus aanwezig PDCA-cyclus en verbetertrajecten aanwezig PDCA-cyclus en verbetertrajecten aanwezig PDCA-cyclus aanwezig

Bevinding 7.3.1 Zie paragraaf 6.6.


27

7.4 INDICATOREN ZICHTBARE ZORG Bevinding Geen.

7.5 WAARDERING PATIËNTEN, KLANTEN EN PROFESSIONALS Intern klantenonderzoek Zie paragraaf 6.3 en bijlage 4. Extern klantenonderzoek Zie paragraaf 6.3 en bijlage 4. Patiënttevredenheid De ervaringen van IC-patiënten en verwanten worden structureel gemeten en op gestuurd. Zo is uit de ervaringsmetingen een nazorgpoli ingericht en een communicatie-APP voor IC-patiënten ontwikkeld.

Bevinding 7.5.1 Zie paragraaf 6.1.


28

BIJLAGEN


29

BIJLAGE 1: ORGANOGRAM AFDELING IC


30

BIJLAGE 2: METING TEAMKLIMAAT Inleiding Samenwerken in teams is van essentieel belang voor het leveren van goede en veilige zorg. Het functioneren van teams wordt zowel bepaald door de teamsamenstelling, de werkbelasting en de verdeling van taken en verantwoordelijkheden, maar ook door het ‘klimaat’ binnen een team.5 Het instrument de ‘Team Climate Inventory’ Een vragenlijst voor het meten van teamklimaat is de zogenaamde ‘Team Climate Inventory’ of kortweg de TCI. Deze vragenlijst is gebaseerd op een theorie over teamklimaat en bestaat uit een 4-tal dimensies (‘Ervaren veiligheid voor participatie’, ‘Ondersteuning bij innovatie’, ‘Visie’ en ‘Taakgerichtheid’) en 13 subschalen (zie figuur 1).6 De vragenlijst dient individueel en – in verband met betrouwbaarheid van de resultaten – bij voorkeur door tenminste 75 % van alle teamleden ingevuld te worden. Op een 5-punt schaal kan men aangeven in welke mate men het eens is met elk item uit de vragenlijst, variërend van ‘zeer mee oneens’ tot ‘zeer mee eens’. Hieronder staan de verschillende (sub)dimensies van de TCI beschreven.

Dimensies

Ervaren veiligheid voor participatie

Ondersteuning bij innovatie

Subdimensies

Items uit vragenlijst

1. delen van informatie

drie items: vraag 1-16-23

2. veiligheid

twee items: vraag 7-13

3. invloed


4. interactie frequentie

vier items: vraag 5-14-20-26

5. uitgesproken ondersteuning


6. daadwerkelijke ondersteuning


8. duidelijkheid


8. ervaren relevantie


9. gemeenschappelijkheid


10. haalbaarheid


11. excellentie


12. beoordeling


13. Aandragen van ideeën


Team visie

Taakgerichtheid

FIGUUR 1: Structuur van de 38-items TCI

5

Bower P, Campbell S, Bojke C, Sibbald B: Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study. Qual Saf Health Care 2003;12:273-279. Shortell SM, Schmittdiel J, Wang MC, Li R, Gillies RR, Casalino LP, Bodenheimer T, Rundall TG: An empirical assessment of high-performing medical groups: results from a national study. Med Care Res Rev 2005;62:407-434

6

Anderson NR, West MA: Measuring climate for work group innovation: development and validation of the team climate inventory. Journal of Organizational Behavior 19:235-258, 1998 Anderson NR, West MA: The Team Climate Inventory Manual and User's Guide. Windsor, UK, NFER-Nelson, 1999.


31

Dimensie 1 Ervaren veiligheid voor Participatie Deze dimensie zegt iets over in hoeverre het team participeert in besluitvormingsprocessen en hoe veilig teamleden zich voelen om voorstellen voor veranderingen te doen. De dimensie bestaat uit vier subdimensies; 1. Delen van informatie: de mate waarin teamleden informatie delen binnen het team op een open en royale manier. 2. Veiligheid: of teamleden zich veilig voelen om binnen het team nieuwe ideeën uit te proberen. 3. Invloed: of alle teamleden invloed hebben op het besluitvormingsproces. 4. Interactie frequentie: het aantal mogelijkheden dat teamleden hebben om elkaar te zien en te spreken, om ideeën uit te wisselen en om samen te kunnen werken als een team. Dimensie 2 Ondersteuning bij Innovatie Ondersteuning bij innovatie is een voorspeller van de innovatiegerichtheid en creativiteit van een team. Deze dimensie bestaat uit twee subdimensies: 1. Uitgesproken ondersteuning: de toegezegde ondersteuning bij het doorvoeren van nieuwe ontwikkelingen. 2. Daadwerkelijke ondersteuning: of teamleden ook daadwerkelijk genoeg tijd, mogelijkheden en medewerking krijgen bij de ontwikkeling van nieuwe ideeën. Dimensie 3 Teamvisie Het hebben van een visie helpt een team om effectief en creatief te kunnen zijn en om richting te kunnen geven aan het handelen en de energie van teamleden. De dimensie Teamvisie bestaat uit vier subdimensies: 1. Duidelijkheid: in hoeverre een team zijn doelstellingen duidelijk heeft geformuleerd. 2. Ervaren relevantie: of teamleden de bredere waarden van hun werk zien. 3. Gemeenschappelijkheid: de mate waarin doelstellingen worden gedeeld en men het eens is met de doelstellingen als team. 4. Haalbaarheid: de mate waarin teamleden de gestelde doelen haalbaar vinden. Dimensie 4 Taakgerichtheid Taakgerichtheid heeft betrekking op de betrokkenheid van een team om de best mogelijke resultaten te bereiken, inclusief het constructief bewaken van de voortgang. Taakgerichtheid bestaat uit drie subdimensies: 1. Excellentie: het commitment van teamleden om de best mogelijke resultaten te bereiken als team. 2. Beoordeling: het kritisch beoordelen van het werk en de resultaten van het team en het leveren van opbouwende feedback over elkaars werk. 3. Aandragen van ideeën: de mate waarin hulp en ideeën worden aangedragen en het voortbouwen op elkaars ideeën. Weergave scores Tot eind 2012 werden de resultaten van de TCI gepresenteerd aan de hand van zogenoemde ‘Standard TEN (sten)scores’. De absolute scores van de respondenten op de TCI meting werden vergeleken met de scores van een referentiegroep bestaande uit verpleegkundigen. Deze referentiegroep werd standaard bij elke TCI meting gebruikt. Scores werden vervolgens omgezet naar een 10-punt schaal. De uiteindelijke omzetting leidde tot ‘sten-scores’. De sten-score geeft weer in hoeverre de teamscore afwijkt van de referentiegroep van verpleegkundigen. Het effect van de stenscore is dat de afwijking ten opzichte van de referentiegroep wordt uitvergroot. Het IWKV heeft besloten om vanaf 2013 de absolute scores weer te geven, omgezet naar een percentage, waarbij ook de gemiddelde score van het UMC St Radboud en de hoogst en laagst gehaalde score worden gerapporteerd. De resultaten zijn daardoor beter te interpreteren. Door deze nieuwe weergave zijn de resultaten van de TCI-metingen van voor 01-01-2013 niet vergelijkbaar met uitkomsten van metingen na die datum. Om vergelijking toch mogelijk te maken zijn de resultaten van voor 01-01-2013 herberekend (naar absolute scores) en naast de nieuwe resultaten geplaatst. Meten - Beter - Best

32

Resultaten TCI Afdeling Intensive Care Bij de afdeling Intensive Care is de TCI uitgezet in 17 teams. Een team bestaat uit een groep professionals/medewerkers die met elkaar samenwerken en elkaar ook regelmatig in dat kader zien. De keuze van de teams is bepaald op voordracht van de afdeling zelf. De teamklimaatmeting heeft plaatsgevonden in de periode 4 april 2013 t/m 17 mei 2013. In de tabel hieronder staan de teams vermeld alsmede de respons op de vragenlijst. Team 1. Management Team 2. Medische Staf (zonder AIOS) 3. Secretariaat, staf en afdelingshoofd 4. Secretaresse op units (vloer 1 en 3) 5. Fellows IC 6. Assistenten IC (AGNIO`s) 7. Onderzoekers/promovendi 8. Researchteam 9. Ondersteunend personeel 10. Verpleegkundigen C1A 11. Verpleegkundigen C1B 12. Verpleegkundigen C1C 13. Verpleegkundigen C3A/B 14. Verpleegkundigen C3C 15. Verpleegkundigen C3H (High Care) 16. Verpleegkundigen CMC 17. Keten Neuro

Respons TCI * 9/14 18/25 5/5 6/9 7/18 7/14 7/11 4/6 5/7 26/45 34/47 23/37 46/74 25/43 6/13 36/47 2/5

= = = = = = = = = = = = = = = = =

64 % 72 % 100 % 67 % 39 % 50 % 64 % 67 % 71 % 58 % 72 % 62 % 62 % 58 % 62 % 77 % 40 %

* Bij een respons lager dan 75 % worden de resultaten minder betrouwbaar.

Hieronder volgen 4 grafieken met de dimensies van de TCI: Ervaren Veiligheid voor Participatie, Ondersteuning bij Innovatie, Teamvisie en Taakgerichtheid. In de grafieken worden de resultaten getoond van de teamklimaatmetingen in het kader van de interne audit in 2009 (lichtblauwe balkjes) naast de resultaten van de huidige teamklimaatmeting (donkerblauwe balkjes). Alleen de teams van de meting in 2009 die vergelijkbaar zijn met de teams in de huidige teamklimaatmeting zijn in de grafieken opgenomen. Op de X-as worden de teams weergegeven. Op de Y-as staan de scores in percentages. In iedere grafiek wordt de laagst gehaalde score (rode lijn), gemiddelde score (blauwe lijn) en hoogste gehaalde score (groene lijn) van het UMC St Radboud getoond. Deze scores zijn gebaseerd op alle teamklimaatmetingen die in de periode 2007 tot 2013 in het UMC St Radboud zijn uitgevoerd. Naast deze hoofdrapportage is per team een aparte rapportage met de resultaten van de teamklimaatmeting gemaakt. Hierin wordt ook verdiepingsinformatie gerapporteerd over onder andere de spreiding van de scores. De rapportages per team worden separaat meegestuurd met het auditrapport.


33

Dimensie Ervaren Veiligheid voor Participatie

Dimensie Ondersteuning bij Innovatie


34

Dimensie Teamvisie

Dimensie Taakgerichtheid


35

Vervolg De TCI-resultaten geven een indicatie van een aantal specifieke kenmerken van teamklimaat, zoals deze op dit moment worden ervaren door teamleden. Teamklimaat is onderhevig aan verandering en de resultaten hebben de meeste waarde wanneer deze worden samengevoegd met aanvullende informatie van teamleden naar aanleiding van discussies over de resultaten. De resultaten van de TCI kunnen worden gebruikt voor het doorvoeren van verbetermaatregelen maar geven niet met zekerheid aan of een team wel of niet effectief functioneert. De uitkomst van de TCI is bedoeld als een startpunt voor discussie en om strategieën te bepalen om de effectiviteit van een team te kunnen verbeteren zoals ‘’team building’’ oefeningen, afspraken maken voor structureel overleg of het verhelderen van gemeenschappelijke doelstellingen. Aanbevolen wordt om een discussie te voeren over de resultaten met de teamleden gezamenlijk. Vragen die daarbij centraal staan zijn: ‘worden de scores herkend?’ en ‘wat kunnen we er samen aan doen om het teamklimaat op dit punt te verbeteren?’


36

BIJLAGE 3: DOSSIERANALYSE EN ONTSLAGBRIEVEN Voor de dossieranalyse is tijdelijke toegang tot het ICIP systeem gegeven aan het auditteam. Het auditteam heeft 5 dossiers van overleden patiënten en 10 korte en langere opnames van verschillende verwijzende disciplines beoordeeld op gegevens verkregen uit ICIP en EPD. Ook de bijbehorende ontslagbrieven zijn bestudeerd. Bij het beoordelen van de dossiers is rekening gehouden met de setting waarin de patiënten op de IC verbleven. Indien items ontbraken werd gescoord op relevantie voor deze opname/patiënt. Onderstaande tabellen zijn een samenvatting van de observaties. Figuur 1. Dossieranalyse – Volledigheid intake

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 aanwezig afwezig niet relevant


37

Figuur 2. Dossieranalyse – klinisch beloop/beleid 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 aanwezig afwezig niet relevant

Figuur 3. Dossieranalyse – informatie 100,0

aanwezig afwezig

90,0

niet relevant

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Opmerking Gelimiteerd beleid is beoordeeld als afwezig wanneer in de dossiervoering geen melding was gemaakt van een overweging om wel of niet te reanimeren. Indien hier beperkingen waren afgesproken was dit in alle gevallen volgens afspraak gedocumenteerd in ICIP echter in enkele gevallen niet in Klinische Notities onder het tabblad ‘Gelimiteerd beleid’. Meten - Beter - Best

38

Figuur 4. Dossieranalyse - overlijden aanwezig 100,0

afwezig

niet relevant

90,0 80,0 70,0

60,0 50,0 40,0 30,0

20,0 10,0 0,0 Vermelding datum overlijden

Korte beschrijving overlijden

Zijn huisarts/medebehandelaars ingelicht?

Figuur 5. Ontslagbrief – intake

100,0 90,0

80,0 70,0 60,0 50,0

40,0 30,0 20,0 10,0

0,0 aanwezig

afwezig niet relevant


39

Figuur 6. Ontslagbrief – beloop 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0

30,0 20,0 10,0 0,0

aanwezig afwezig niet relevant


40

BIJLAGE 4: RESULTATEN INTERNE EN EXTERNE KLANTENRAADPLEGING Resultaten Intern Klantenonderzoek Intensive Care Achtergrond Goede kwaliteit van zorg kan alleen worden geleverd indien er voldaan wordt aan de wensen van de klanten; zowel externe klanten (patiënten, familie, verwijzers) maar ook interne klanten (medewerkers van andere afdelingen binnen het UMC St Radboud). Om te kunnen beoordelen of op een afdeling klantgericht wordt gewerkt worden de belangrijkste interne klanten van de te auditen afdeling bevraagd middels een online vragenlijst.

Procedure Op basis van het zelfevaluatie rapport worden de te bevragen interne klanten vastgesteld door de ambtelijk secretaris in overleg met de leden van het vaste interne auditteam. Voorafgaand aan het werkbezoek ontvangen de leidinggevenden van de belangrijkste interne klanten per e-mail een uitnodiging voor het invullen van een online vragenlijst over de samenwerkingservaringen met de te auditen afdeling. De interne klanten worden gevraagd om samen met verschillende medewerkers van de afdeling vast te stellen wat de sterke punten en verbeterpunten zijn voor de betreffende afdeling. Daarnaast worden interne klanten gevraagd de betreffende afdeling te beoordelen op de volgende onderdelen: de kwaliteit van de dienstverlening, deskundigheid, samenwerking en communicatie, bereikbaarheid en tijdigheid, overleg en kwaliteit van zorg. Op een 5-punt schaal kan men aangeven in welke mate men het eens is met de stellingen, variërend van ‘zeer mee oneens’ tot ‘zeer mee eens’. Ook worden interne klanten gevraagd een algemeen cijfer te geven voor de kwaliteit van de dienstverlening van de geaudite afdeling. Hieronder worden de resultaten van het intern klantenonderzoek weergegeven. De scores zijn omgezet naar een 10-puntsschaal.

Resultaten intern klantenonderzoek afdeling Intensive Care Onderstaande interne klanten hebben een uitnodiging ontvangen voor het intern klantenonderzoek. In totaal hebben 12 van de 20 interne klanten deelgenomen, (respons = 60 %). Afdelingen benaderd voor intern klantenonderzoek

Deelgenomen Ja/Nee

Cardio Thoracale Chirurgie

Ja

Cardiologie

Nee

Gynaecologie/Obstetrie

Ja

Heelkunde

Ja

Hematologie

Ja

Algemeen Interne Geneeskunde

Ja

Longziekten

Ja

Maag-Darm-Leverziekten

Ja

Medische Oncologie

Nee

Mond en Kaakchirurgie

Nee

Neurochirurgie

Ja

Neurologie

Nee

Nierziekten

Ja


41

Orthopedie

Nee

Psychiatrie

Nee

Spoedeisende hulp

Nee

Urologie

Ja

Kinderchirurgie

Ja

Neonatologie

Nee

Kindergeneeskunde

Ja

Totale respons

12/20 = 60 %

Kwaliteit van de dienstverlening Gemiddeld gaven de 12 interne klanten de Intensive Care een 8,2 voor de kwaliteit van de dienstverlening met een minimum van 6 en een maximum van 10. In onderstaand figuur zijn de beoordelingen per onderdeel weergegeven in een gemiddeld cijfer en het minimum/ maximum cijfer.

Beoordeling intern klantenonderzoek Intensive Care 10,0

10,0

10,0

10,0

10

8,9

9 7,7

7,5

8

8,2

8,1

7,1

7,0

7 5,5

6

5,6

5,3

5

Minimum cijfer

4,0

4

Maximum cijfer

3

Gemiddeld cijfer

2 1 0 Deskundigheid Samenwerking en communicatie

Overleg

Kwaliteit van Bereikbaarheid zorgaanbod en tijdigheid

In onderstaande grafieken worden van ieder onderdeel de scores per stelling weergegeven. Daarbij wordt het gemiddelde cijfer, standaarddeviatie, minimale cijfer, maximale cijfer en aantal respondenten (N) per stelling weergegeven. Indien scores onder de 5 liggen dan wordt vermeld welke afdeling deze score heeft gegeven. Deskundigheid Stelling Op de afdeling Intensive Care werken medisch specialisten die deskundig zijn binnen hun vakgebied. Op de afdeling Intensive Care werken verpleegkundigen die deskundig zijn binnen hun vakgebied.


Gemiddeld cijfer (sd) 9,3 (1,0)

Cijfer_min

Cijfer_max

N

8

10

12

9,0 (1,3)

6

10

12

42

Op de afdeling Intensive Care werken paramedici die deskundig zijn binnen hun vakgebied. Tijdens de dag- nachtdienst is het deskundigheidsniveau van medisch specialisten geborgd. Tijdens de dag- nachtdienst is het deskundigheidsniveau van verpleegkundigen geborgd. Tijdens de dag- nachtdienst is het deskundigheidsniveau van paramedici geborgd. Een patiënt die wordt verwezen naar de afdeling Intensive Care wordt met voldoende expertise beoordeeld. Op de afdeling Intensive Care is consensus over het te volgen behandelbeleid tussen behandelaren.

7,8 (1,5)

6

10

10

8,4 (2,0)

4

10

10

8,9 (1,4)

6

10

11

8,0 (1,4)

6

10

5

8,8 (1,4)

6

10

12

8,0 (1,7)

6

10

12


Cijfer_min

Cijfer_max

N

4

10

12

Medewerkers van de afdeling Intensive Care komen 8,0 (1,2) gemaakte afspraken na.

6

10

12

De werkwijze bij de aanvraag voor eerste consult is eenduidig.

8,0 (1,8)

4

10

11

De informatievoorziening over (de mogelijkheden van) behandeling van de patiënt is volledig. De inhoudelijke terugrapportage over patiënten is volledig.

8,8 (1,3)

6

10

12

7,0 (2,0)

4

10

12

Ik voel me vrij om medewerkers van de afdeling Intensive Care aan te spreken op hun gedrag.

8,2 (2,0)

4

10

12

Medewerkers van de afdeling Intensive Care staan open voor feedback.

7,6 (2,3)

2

10

11

Gemaakte afspraken binnen de keten worden door de medewerkers van de afdeling Intensive Care goed nageleefd.

7,7 (2,0)

4

10

12


Cijfer_min

Cijfer_max

N

6

10

8

Tijdens kantooruren is een professional met de benodigde deskundigheid goed bereikbaar.

9,0 (1,3)

6

10

12

Tijdens de nachtdienst is een professional met de benodigde deskundigheid goed bereikbaar.

8,2 (2,3)

4

10

11

De mondelinge terugkoppeling over verandering in de toestand van patiënten vindt tijdig plaats.

7,0 (2,0)

4

10

12

De schriftelijke terugkoppeling over de toestand van 6,7 (2,3) de patiënt vindt tijdig plaats.

2

10

12

De wachttijd voor een normaal consult is conform afspraak.

8,2 (1,2)

6

10

9

De wachttijd voor spoedconsulten is conform afspraak.

8,3 (1,2)

6

10

12

Samenwerking en communicatie Stelling De afdeling Intensive Care stemt zijn zorgverlening af met andere afdelingen.

Bereikbaarheid en tijdigheid Stelling Het patiëntensecretariaat is telefonisch goed bereikbaar tijdens kantooruren.


43

Overleg Stelling


Cijfer_min

Cijfer_max

N

4

10

12

8,5 (1,2)

6

10

12

8,7 (1,0)

8

10

12

7,7 (1,7)

4

10

12

Gemiddeld cijfer (sd) Ik ben tevreden over het zorgaanbod van de afdeling 8,8 (1,4) Intensive Care.

Cijfer_min

Cijfer_max

N

6

10

12

De leiding van de afdeling Intensive Care stelt me in de gelegenheid aan te geven of het zorgaanbod van de afdeling Intensive Care aansluit. Ik hoor van mijn patiënten terug dat medewerkers van de afdeling Intensive Care patiënten goed bejegenen. Medewerkers van de afdeling Intensive Care streven naar optimale efficiëntie bij het inrichten van het zorgproces. Bij medewerkers van de afdeling Intensive Care is aandacht voor het meten en verbeteren van kwaliteit van zorg.

8,5 (1,5)

6

10

12

8,9 (1,0)

8

10

11

8,2 (1,1)

6

10

11

8,6 (1,8)

4

10

11

De frequentie van overleggen met de afdeling Intensive Care is optimaal. Het overleg met medewerkers van de afdeling Intensive Care verloopt doelgericht. Tijdens overlegvormen over patiëntgerelateerde zaken zijn inhoudsdeskundigen van de afdeling Intensive Care aanwezig. Medewerkers van de afdeling Intensive Care participeren in het ketenoverleg.

Kwaliteit van zorgaanbod Stelling

Kwalitatieve evaluatie Voor de kwalitatieve evaluatie is aan de interne klanten gevraagd om 3 sterke punten en 3 verbeterpunten te noemen met betrekking tot de afdeling Intensive Care. Daarnaast is gevraagd wat volgens de interne klant verbetermogelijkheden voor de afdeling Intensive Care zijn in de samenwerking met de afdeling. Hieronder volgen de gemaakte opmerkingen per afdeling.

Wat vindt u sterke punten van de afdeling Intensive Care? Kindergeneeskunde 1. Dagelijkse grote visite waarin inbreng van behandelaar en consulenten, loopt m.i. goed 2. Onderlinge communicatie is prima 3. Altijd prettige samenwerking met teamleiders denken mee enz. Team is bereid om samen te werken CIF-dienst, even mee kijken in geval van drukte 4. Bereikbaarheid 5. Kwaliteit van geleverde zorg. Gynaecologie/Obstetrie 1. Goede communicatie 2. Zeer adequate zorg 3. Goede overdracht naar afdeling.


44

Cardio Thoracale Chirurgie 1. Korte lijnen, open communicatie 2. Goede betrokkenheid 3. Goede gestructureerde overlegmomenten. Nierziekten 1. Prettige samenwerking 2. Goed toegankelijk 3. Focus op kwalitatief goede zorg. Maag Darm Leverziekten 1. Heel laagdrempelig bereikbaar 2. Komen snel beoordelen goed bereikbaar 3. Begeleiding nadien is erg goed. Algemeen Interne Geneeskunde 1. Goede deskundige professionals 2. Bereikbaarheid voor overleg: vrijwel altijd bereid om mee te kijken en flexibel 3. MET-bespreking: goede evaluatie van MET-oproepen. Heelkunde 1. Levert uitstekende kwaliteit 2. Begeleiding van A(N)IOS, fellows en andere `leerlingen` is goed 3. Staat bekend als de beste IC van Nederland en terecht. Kinderchirurgie 1. Kennis 2. Benaderbaarheid. Hematologie 1. Goede professionele samenwerkingsrelatie 2. Bereidwilligheid patiënt over te nemen op basis van inhoudelijke argumentatie 3. Hoog niveau dagelijkse besprekingen en betrokkenheid. Urologie 1. Kwaliteit 2. Consistentie in beleid 3. Multidisciplinaire overleg mogelijkheid. Neurochirurgie 1. Grote, goed geouitilleerde afdeling met voldoende capaciteit 2. Goede algemene expertise 3. Zeer grote staf en daardoor altijd aanwezig. Longziekten 1. Deskundig 2. Bereikbaar.


45

Wat vindt u verbeterpunten voor de afdeling Intensive Care? Kindergeneeskunde 1. Overdracht van een kind van KIC naar kinderkliniek wordt vaak geregeld zonder dat de hoofdbehandelaar op de hoogte is. Die moet toch eerst toestemming geven 2. Wij vinden dat kinderen soms te vroeg worden overgeplaatst in verband met beddencapaciteit en sommige KIC artsen kunnen dan wel eens stellig en stram zijn 3. Bij nieuwe IC-protocollen betreffende infecties/antibiotica keuzes/preventieve ab/hygiëne maatregelen vooraf afstemming met consulenten infectieziekten/immunologie 4. Mondelinge en schriftelijke overdracht aan hoofdbehandelaar bij terugplaatsingen 5. Beloop na terugplaatsing patiënt vervolgen (nu: geen nieuws, goed nieuws). Gynaecologie/Obstetrie 1. Betrokken verpleegkundige goed op de hoogte, maar vaak onduidelijk wie AIOS is. Daardoor overleg met name met verpleegkundige. Cardio Thoracale Chirurgie 1. Tijdig externe `orgaan-specialist` consulteren 2. Tijdens dienst kan de medische zorg wisselend zijn in kwaliteit - (HD monitoring over de nacht bijv. door middel van SG-cath is niet goed gewaarborgd) 3. Verslaglegging in EPD niet tot matig (geen apart systeem hanteren). Nierziekten 1. Dossiervoering in ICIP is niet toegankelijk voor andere specialismen. Dat is zeer ongewenst en dient opgelost te worden 2. Meer oog voor lange termijn beloop bij patiënten en minder ad hoc beleid. Maag Darm Leverziekten 1. Alles is spoed met name in de nacht. Het lijkt wel dat in de nacht de plannen gemaakt worden 2. Voorbereiding voor endoscopie qua tijd is niet in lijn met de afspraak (de tijd wordt niet nagekomen 3. Wij kunnen de notities van de IC niet inzien. Algemeen Interne Geneeskunde 1. Na overname van patiënt soms weinig afstemming van beleid met behandelaar van opnemend specialisme, IC functioneert hierin enigszins autonoom 2. Geen mogelijkheid voor inzage gegevens dossiers IC momenteel. Heelkunde 1. Afstemmen met andere behandelaars kan beter. Er worden wel eens beslissingen genomen zonder deze behandelaar hierin te kennen, terwijl de te nemen beslissing daar wel om vraagt. Kinderchirurgie 1. Overnamemomenten kunnen beter afgesproken worden met hoofdbehandelaars 2. Te weinig overleg vanuit de Kinder-IC geïnitieerd met de initiële hoofdbehandelaars 3. Te snel dwang om kinderen naar een afdeling te sturen, en te veel weerstand om zieke kinderen uit huis op te nemen op de Kinder-IC. Hematologie 1. Geen klinische notities door IC (overdracht en overwegingen beleid daardoor suboptimaal gedocumenteerd) 2. Lange wachttijd bij dagelijkse gemeenschap bespreking (‘vast’ tijdslot?, ons bellen als patiënt aan de beurt?) 3. Probleem uitvoeren/borgen van labafname en antibiotica beleid en transfusiebeleid conform Kwint hematologie op IC. Meten - Beter - Best

46

Urologie 1. Meer eenduidigheid en continuïteit verschillende units (PACU, MC, IC). 2. Verbreding van discussie ten aanzien van beleid overgang IC-afdeling. 3. Aan- en afwezigheid afdelingshoofd verschillen in manier van overleg (IC- bespreking). Neurochirurgie 1. Mogelijkheid van deskundigheid van orgaanspecialist te overwegen lijkt niet bij allen aanwezig 2. Door grootte staf treden vaker wisselingen op in bezetting en daarmee wisselingen in beleid 3. Uitkomstmaten te veel gericht op mortaliteit, waar dat m.i. beter kwaliteit van leven of morbiditeit kan zijn. Longziekten Geen. Wat zijn volgens uw afdeling verbetermogelijkheden voor de afdeling Intensive Care in de samenwerking met uw afdeling? 1. Samenwerking op gebied van ECMO met neonatologie 2. Voortzetten verbetering in zorgpaden voor acuut zieke kinderen. Gynaecologie/Obstetrie 1. Zie vorig punt 2. Heldere overdracht. Cardio Thoracale Chirurgie 1. Vooraf consulteren bij externe overname 2. Tijdig op de hoogte brengen bij achteruitgang HD 3. Betrekken bij afspreken gelimiteerd beleid. Nierziekten 1. Bij communicatie over problemen in uitvoering van nierfunctievervangende behandeling kunnen artsen een prominentere rol vervullen 2. Kennis met betrekking tot nierfunctievervangende therapie kan optimaler. Maag Darm Leverziekten 1. Planning endoscopie 2. Inzage dossier. Algemeen Interne Geneeskunde 1. Evaluatie van overdracht van patiënten van en naar IC en kijken naar mogelijkheden om zorg voor overplaatsing te verbeteren. Kijken naar mogelijkheid om bij terugplaatsing overdracht te verbeteren. Heelkunde 1. Een regulier overleg bv a 3 maanden waarin lopende zaken worden afgestemd. Kinderchirurgie 1. Structurele overdrachten 2. Eensluidend EPD 3. Opener communicatie over zieke patiënten op de afdeling.


47

Hematologie 1. Borgen veiligheid beleid hematologische zorg op IC, juiste educatie aan IC fellows over hematologische antibiotisch en transfusie beleid om complicatie kans te reduceren. 2. Afstemmen beleid bij patiënten met hoge MEWS die niet naar de IC gaan maar wel betrokkenheid MET gewenst blijft. Urologie 1. Blijvende communicatie/terugkoppeling over beleid 2. Kosten discussie verschil MC en IC. Neurochirurgie 1. Meer betrokken worden bij beleidswisselingen in de individuele patiënt. Longziekten Geen.


48

Resultaten extern klantonderzoek Achtergrond Goede kwaliteit van zorg kan alleen worden geleverd indien er wordt voldaan aan de wensen van de klanten; zowel externe klanten (patiënten, familie, verwijzers) als interne klanten (medewerkers van andere afdelingen binnen het UMC St Radboud). Om te kunnen beoordelen of op een afdeling klantgericht wordt gewerkt worden de belangrijkste externe klanten van de te auditen afdeling bevraagd door middel van een korte schriftelijke enquête. Procedure Op basis van het zelfevaluatie rapport worden de te bevragen externe klanten vastgesteld door de ambtelijk secretaris in overleg met de leden van het vaste interne auditteam. In de maanden voorafgaand aan het werkbezoek wordt er een mail verzonden naar de belangrijkste externe klanten van de te auditen afdeling. Zij vullen de vragenlijst zelf in. De antwoorden worden gepresenteerd aan het einde van de auditdag en opgenomen in het auditrapport. De gemaakte opmerkingen zijn niet te herleiden tot personen maar wel tot afdeling of specialisme. Resultaten afdeling Intensive Care De volgende externe klantengroepen zijn bevraagd in het kader van het klantenonderzoek voor de afdeling Intensive Care; respons 50 % (diegenen die hebben gereageerd staan vet-gedrukt)

Reactie ontvangen van: Alysis Zorggroep locatie Rijnstate, Arnhem Ziekenhuis Bernhoven, Oss en Veghel Jeroen Bosch Ziekenhuis, Groot Ziekengasthuis, Den Bosch Maasziekenhuis Pantein, Boxmeer Geen reactie ontvangen van: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg Kwantitatieve evaluatie De interne klanten zijn gevraagd een oordeel te geven op een drie-tal gebieden: Patiëntenzorg, Consultvoering en Samenwerking. Op een 15-tal items. Er is gevraagd naar hun ervaring (op een 5-puntsschaal: 1 = slecht tot 5 = uitstekend). Hieruit is een percentage negatieve ervaring toegekend. Verder is gemeten hoe belangrijk een aspect gevonden wordt (1 = onbelangrijk, 2 = redelijk belangrijk, 3 = heel belangrijk). Vervolgens is voor elk item een zogenaamde verbeterscore berekend, hoe hoger de score des te groter de noodzaak tot verbetering: VERBETERSCORE = gemiddeld belang X % negatieve ervaring 7). De verbeterscores kunnen liggen tussen 0 en 3.

Op de volgende pagina is het formulier weergegeven voor de kwalitatieve evaluatie en de verbeterscore van elk item.

7

Systematiek Consumer Quality Index (CQI) Sixma et al.


49

Kwantitatieve evaluatie Vraag A. Kwaliteit patientenzorg

Beoordeling

Belang

Verbeterscore

% negatieve ervaring

1 = Onbelangrijk 2 = Redelijk belangrijk 3 = Heel belangrijk

1. Geef uw mening over de kwaliteit van zorg met betrekking tot de volgende categorieën: a. Diagnostiek

0%

3,0

0,00

b. Therapie/behandeling

33%

3,0

1,00

c.

33%

2,7

0,89

d. Uitkomsten van zorg (bijv. complicaties)

0%

2,7

0,00

2. Bent u over het algemeen tevreden over de ‘verwijsrelatie’ met de afdeling?

0%

3,0

0,00

Eenheid in beleid

B. Kwaliteit contact tussen verwijzer en afdeling

% negatieve ervaring

3. Hoe beoordeelt u de telefonische bereikbaarheid van de afdeling tijdens kantooruren / overdag?

0%

2,3

0,00

4. Hoe beoordeelt u de telefonische bereikbaarheid van de afdeling in de diensturen?

0%

2,3

0,00

5. Hoe beoordeelt u de telefonische bereikbaarheid van de artsen zelf?

0%

3,0

0,00

100%

3,0

3,00

2,5

2,50

6. Hoe beoordeelt u de (ontslag)informatie (brieven) op inhoud? 7. Hoe beoordeelt u de (ontslag)informatie (brieven) op snelheid van ontvangst? C. Kwaliteit rondom de verwijzing

100% % negatieve ervaring

1 = Onbelangrijk 2 = Redelijk belangrijk 3 = Heel belangrijk

8. Kan uw patiënt bij spoed direct terecht?

67%

3,0

2,00

9. Krijgt u bij het aanmelden van een patiënt een bevestiging van de aanmelding?

0%

2,5

0,00

10. Krijgt u bij afwijzing van uw gevraagde consult een bericht met nadere motivatie?

50%

1,5

0,75

11. Krijgt u een bericht na het eerste patiëntbezoek over de ingezette diagnostische behandeling?

50%

1,5

0,75

12. Krijgt u bericht bij bijzonderheden ten aanzien van uw patiënt?

33%

2,7

0,89

13. Bent u tevreden over de wachttijd tussen uw aanvraag en het uitvoeren van het consult?

50%

3,0

1,50

14. Wordt u persoonlijk geïnformeerd bij overlijden van uw patiënt?

100%

2,3

2,33

Opmerking: bovenstaande is op basis van 3 van de 4 respondenten.


50

Kwalitatieve evaluatie Voor de kwalitatieve evaluatie is aan de externe klanten gevraagd om 3 complimenten te noemen met betrekking tot de afdeling Intensive Care en 3 verbeterpunten. Hieronder volgen zoveel mogelijk de letterlijk gemaakte opmerkingen met de naam van de afdeling die de opmerkingen heeft gemaakt. Complimenten Ziekenhuis Bernhoven, Oss en Veghel 1. Fijn contact bij overleg 2. Duidelijke adviezen in het algemeen 3. Hoogwaardige zorgverlening. Jeroen Bosch Ziekenhuis 1. Expertise is hoog 2. Goed bereikbaar en laagdrempelig voor telefonische consultatie 3. Hoge kwaliteit wetenschappelijk onderzoek. Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem 1. Toonaangevende afdeling 2. Voor overleg goed benaderbaar. Maasziekenhuis, Boxmeer 1. Goed bereikbaar zijn van de coördinator 2. Goede mogelijkheden voor overleg en eventuele overname van onze IC-patiënten 3. Heel goede inzetbaarheid van de MICU.

Verbeterpunten Ziekenhuis Bernhoven, Oss en Veghel 1. Telefonisch overleg gaarne met meerdere intensivisten 2. Gaarne terugkoppeling ontslag/overlijden via brief (die we meestal niet krijgen)!! 3. Soms kan de bejegening nog beter door het MICU-personeel. Jeroen Bosch Ziekenhuis 1. Geen rekening sturen na telefonisch consult, demotiveert om nog eens advies te vragen. 2. Aanwezige expertise met betrekking tot indicatiestelling ecmo is niet 7x24 h bereikbaar, wij prefereren (nog) Rotterdam. Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem 1. Niet altijd plaats: spoedplaats open houden voor regio? 2. MICU& transport na 24.00 uur regelen. Maasziekenhuis, Boxmeer 1. Een keer tussentijds bericht/telefoon over het ziektebeloop van de overgenomen patiënten. 2. Ontslagbrief van de patiënten als die weer van de ICU worden ontslagen. 3. Vaker terugplaatsing van de patiënten naar ons ziekenhuis, maar ik realiseer me dat de familie van de patiënt dat soms ook tegenhoudt, omdat er immers daarvoor juist een reden was de patint naar het UMCN over te plaatsen en ze meestal niet een" stapje terug" willen gaan in de zorg.


51

BIJLAGE 5: RICHTLIJNBELEID EN -BEHEER Bijlage A. Richtlijn beleid en beheer Figuur 1: Overzicht actualiteit documenten in Kwint (peildatum 16 april 2013)

Aantal documenten

401

Openbaar

395

99 %

Aantal met controledatum

370

92 %

Waarvan actueel Aantal zonder controledatum

275

74 %

31

8%


52

Figuur 2: Overzicht actualiteit Kwint documenten per documentgebied


53

Bijlage B. Tabel 1: Afstemming tussen afdelingsgebonden en ziekenhuisbrede Kwint documenten* Onderwerp

Decentraal document aanwezig

Op juiste manier afgeweken van ziekenhuisbreed document

Bloedproducten

ja, 040749

Hyperlink: Beargumenteerd: Afgeleide genoteerd: Kopie van tekst: Tegenstrijdigheden:

nvt nvt nee nvt nvt

MRSA

ja, 031792

Blaaskatheter

ja, 023631

Sonde

ja, kwintnr 030740, 030739, 030757

Desinfectie

ja, 024542'

Hyperlink: Beargumenteerd: Afgeleide genoteerd: Kopie van tekst: Tegenstrijdigheden: Hyperlink: Beargumenteerd: Afgeleide genoteerd: Kopie van tekst: Tegenstrijdigheden: Hyperlink: Beargumenteerd: Afgeleide genoteerd: Kopie van tekst: Tegenstrijdigheden: Hyperlink: Beargumenteerd: Afgeleide genoteerd: Kopie van tekst: Tegenstrijdigheden:

nee nvt nee nee nee nvt nvt nvt nee nee ja nee nee ja ja ja nvt ja nee nee

CVC / infuus

ja, 021441 028867 028866 020307 020674


nee nee nee ja ja

Medicatie

Ja,


024238

Decubitus

Ja 031312 030676 031314


Ja deels ja nvt Kies een item. nee nee nee ja ja

Tracheostoma/canule

ja, 020639


nee nee nee ja nee

Neuraxiale katheters

ja

Toelichting

IC heeft een eigen document: bloedkweken, geen zh-breed document beschikbaar. Er wordt veelvuldig verwezen naar ziekenhuisbrede documenten gerelateerd aan bloedproducten. Betreft een formulier met gegevens over afname. Heeft verder geen specifieke raakvlakken.

Document betreft blaas drukmeting. Hier is geen ziekenhuisbreed document over.

Methode voor inbrengen en controle ligging neusmaagsonde wijkt (onbeargumenteerd) af van ziekenhuisbrede richtlijnen. In document wordt verwezen naar het ziekenhuisbrede document desinfectie maar ook zijn er stoffen in het document van de IC opgenomen. Vanuit dit document wordt ook verwezen naar blaas katheterisatie en neussondes ziekenhuisbreed. Niet op juiste manier afgeweken van ziekenhuisbreed documenten (c.00.4/ c.01.02/ c.00.2/ 016619/ 042307), kopie van tekst en tegenstrijdigheden. Op sommige punten ook aanvullende informatie op ziekenhuisbreed. Tegenstrijdigheden ter beoordeling Apotheek

Diverse documenten over decubitus. Niet zo volledig als ziekenhuisbrede richtlijn, niet op juiste wijze afgeweken van ziekenhuisbreed. Sommige documenten bevatten aanvullende informatie op ziekenhuisbreed document. Ook doublures in eigen documenten. Beschikken over een document cuffdruk meting. Dit document is ook ziekenhuisbreed beschikbaar. Geen verwijzing naar centraal document. De afdeling heeft in het afdelingsportaal opgenomen dat er een document liquordrainge is. Hyperlink klopt niet, waardor het document niet vindbaar is (of mogelijk niet bestaat).

* PM: er is alleen gekeken of de afstemming van decentrale Kwint-documenten overeenkomt met de ziekenhuisbrede richtlijn. Gezien in IC-web geen zoekfunctie bestaat, zijn deze documenten buiten beschouwing gelaten.


54

Tabel 2: Standaardisatie zorgprocessen, TBV en hyperlinks

Zorgproces

Kwint document aanwezig

Hyper links functioneren

TBV’s duidelijk beschreven

Aansluiting afdelings overstijgende processen

Toelichting

Beademing

ja, diverse documenten

ja

deels

ja

Overplaatsing (incl NICU)

ja, verschillende documenten behorend bij zorgpaden oesphagusca en hartchirurgische patiënt.

Kies een item.

nvt

deels

Oesophagus ca

ja, diverse documenten raadpleegbaar via 037767

ja

ja

ja

CTC-patiënt

ja, 012487

ja

nee

ja

Neurochirurgische patiënt

ja, 033517

nee

ja

nee

Vitale functies

Kies een item.

Kies een item.

Kies een item.

Kies een item.

Veel documenten over beademing beschikbaar. Met name werkinstructies en protocollen. Bij werkinstructies niet altijd duidelijk voor wie deze is bedoeld (wie stelt indicatie en wie voert handeling uit?) Proces weanteam en canuleteam beschreven incl. TBV’s. Werkinstructie intubatie multidisciplinair beschreven. In IC-web een medisch protocol beademing Voor hartchirurgische patiënt en patiënten met oesophagusresectie is vastgelegd wanneer overplaatsing plaatsvindt. Voor vpk gedocumenteerd hoe overdracht plaatsvindt. Dit ontbreekt voor medische overdracht. Geen algemeen document voor overige patiënten De documenten in Kwint zijn geschreven vanuit perspectief IC verpleegkundige. Er staan ook handelingen in die door anderen uitgevoerd worden (heelkunde vpk, rts(assistent). Zijn zij hiervan op de hoogte? In IC web ook een medisch protocol (afstemming?!) De afdeling beschikt op het portaal over een startpagina Volwassen hartchirurgische patiënt. Verantwoordelijkheden zijn niet overal specifiek beschreven, taken wel. Overdracht van IC naar afdeling is opgenomen. Hyperlinks in het document naar verpleegkundig protocol geven een foutmelding. TBV helder, document is een verpleegkundig protocol. Document gaat over de direct post-operatieve zorg en overdracht is hier niet in opgenomen. Staat in specifieke protocollen vastgelegd. De afdeling heeft geen overkoepelend protocol wat ook niet noodzakelijk/ verplicht is.

Overige documenten met niet functionerende hyperlinks (steekproef) Kwint nummers:


55

BIJLAGE 6: DEELAUDIT MEDICATIE- EN TRANSFUSIEVEILIGHEID Onderdeel Medicatieveiligheid Naam deelauditor: dr. H.A.W. van Onzenoort Audit: Intensive Care Datum: 17 mei 2013

Algemene schets van de afdeling Medicatie en medicatieveiligheid hebben binnen de afdeling Intensive Care (IC) een prominente rol. De afdeling kenmerkt zich door uniformiteit op alle ICs. Zo wordt in het MEPD gebruik gemaakt van scenario’s en is de etikettering van geneesmiddelen uniform geregeld. Desondanks zijn er verbeterpunten op het gebied van medicatie. Rapportage Bevinding Beheer geneesmiddelenruimte verdient aandacht (alle IC ’s) Toelichting  Er zijn producten aangetroffen waarvan niet duidelijk was wanneer het product was geopend dan wel aangeprikt (dragerinfuus);  De geneesmiddelenruimte is vrij toegankelijk (alle IC ’s en MC). Er is een plan beschikbaar over de bouwtechnische aanpassing van de geneesmiddelenruimte. De uitvoering hiervan heeft nog niet plaatsgevonden. Dit verdient verdere aandacht;  De opiatenkast is vrij toegankelijk. Op afdeling C1A zat de sleutel ingestoken op de opiatenkast;  Er zijn producten aangetroffen waarvan de houdbaarheid was verstreken (natriumwaterstofcarbonaat, diverse dragerinfusen). Bevinding Het voor toediening gereed maken (VMS-thema High risk medicatie) verdient nog specifiek aandacht. Toelichting  Er zijn bereide bereide spuiten KCl aangetroffen die nog een tweede controle nodig hadden. Het is niet duidelijk hoe deze controle uitgevoerd kan worden met alleen het bereide product (C1A).  Het is niet mogelijk om de houdbaarheid van bereide producten aan te geven op de voorgedrukte etiketten. Er zijn producten aangetroffen waarvan de etikettering onvoldoende informatie gaf over de houdbaarheid van het product na bereiden. Bevinding Lokale afspraken brengen een risico met zich mee ten aanzien van de borging. Toelichting  Er is een dragerinfuus aangetroffen waarop twee verschillende gekleurde stikkers zaten van de dag van de week (C3C). Het is onduidelijk of dit abusievelijk was of dat de houdbaarheid bewust is verlengd.


56

Bevinding Implementatie van het VMS- thema medicatieverificatie verdient aandacht. Toelichting  De uitvoering van medicatieverificatie ligt bij de arts. Er wordt nog onvoldoende gebruik gemaakt van het formulier medicatieverificatie in Klinische Notities. Overige opmerkingen naar aanleiding van de deelaudit  Naleven van ziekenhuisbrede afspraken betreffende de houdbaarheid, beheer en etikettering geneesmiddelen;  Borging VMS-thema High risk-medicatie.

Onderdeel Transfusieveiligheid Naam deelauditor: Mw. dr. L. van Pampus, transfusiespecialist Audit: Intensive Care Datum: mei 2013

Bevinding De, buiten uitzonderingssituaties, vereiste onafhankelijke patiëntidentificatie bij afname 2e monster voor het definitief vaststellen van de ABO- Rhesus D bloedgroep, vindt niet in alle gevallen plaats (informatie uit interview). Aandachtspunten  Aan wettelijke verplichting traceerbaarheid en toedieningregistratie bloedproducten wordt niet in alle gevallen voldaan. De introductie en implementatie elektronische toedieningsregistratie door middel van Cybertrack verdient aandacht (bevinding controle EPD en Cybertrack).  De vereiste toetsing afname bloedmonsters en toediening bloedproducten als voorbehouden handeling is recentelijk opgestart/nog in ontwikkelingsfase (informatie interviews).  Bekendheid met transfusieprotocollen Kwint waaronder procedure handeling bij tranfusiereactie op achterzijde groene transfusiebegeleidingsformulier (informatie interviews).


57

BIJLAGE 7: DEELAUDIT STERIELE MEDISCHE HULPMIDDELEN Naam deelauditor: drs. J. Wilterdink Audit: Intensive Care Datum: 14 mei 2013 Algemene schets van de afdeling Bij de audit zijn een drietal locaties bezocht: Medium Care, Algemene IC en Kinder IC. De locaties zien er op gebied van werken met steriele medische hulpmiddelen allen goed en verzorgd uit, de manier van werken komt overeen. Vrijwel alle materialen komen via de Centrale Sterilisatie binnen, voor zover zelf ingangscontrole wordt uitgevoerd is men goed op de hoogte van de vereisten. Alle locaties zijn goed geoutilleerd qua opslagfaciliteiten en er is voldoende voorraadruimte. Er wordt voldoende (inwerk)tijd besteed aan de introductie van nieuwe artikelen, aanwezigheidsregistratie wordt bijgehouden. Tracing van flexibele endoscopen tot op patiëntniveau gebeurt (nog) niet geautomatiseerd, de fysieke routing met betrekking tot reiniging en desinfectie via Centrale Endoscopie is op orde. Rapportage Het voorraad- en assortimentsbeheer op de afdeling is op orde:  Op alle afdelingen wordt een eenduidige werkwijze met betrekking tot SMH gehanteerd.  De afdelingen zijn voor wat betreft opslag en het werken met SMH goed geoutilleeerd.  Afdelingsvoorraden en subvoorraadpunten zijn niet te groot, worden gestructureerd bijgehouden en zien er goed uit.  Er zijn aftekenlijsten van de periodieke schoonmaak- en controle-acties.  Er is voldoende aandacht en tijd ten behoeve van het introduceren van nieuwe materialen.  Ingangscontrole van materialen die de afdeling zelf bestelt, gebeurt goed. Bevinding De traceerbaarheid van flexibele endoscopen kent nog een zwak punt. Toelichting  Te gebruiken endoscopen van de afdeling liggen op een centrale plaats in een afgesloten kast, (toegangsautorisatie door middel van badge).  Scoop wordt meegenomen naar patiënt, scopie wordt verricht en na afloop gaat scoop naar Centrale Endoscopie voor reinigen/desinfectie.  Na verwerking op CE wordt scoop weer in kast geplaatst.  Registratie van scoop en ingreep door behandelaar gebeurt in IC-web,  Overgang naar registratie in Clinical Assistant, door middel van geautomatiseerd scannen conform overige afdelingen in het UMC is in voorbereiding; uitvoering is gepland vóór invoering EPIC. Overige opmerkingen naar aanleiding van de deelaudit Bovenstaande bevinding is een belangrijk punt, de traceerbaarheid van scopen kent door de handmatige invoer in IC-web nog een zwak punt. Dit dient op korte termijn te worden opgelost. Overige zaken zijn wat betreft het werken met steriele medische hulpmiddelen goed in orde; er zijn geen klachten over leveringen van de Centrale Sterilisatie, ook geen recalls die problematisch zijn verlopen. In de praktijk zijn medewerkers goed op de hoogte van de procedures en handelen volgens procedure. Alles ziet er (ook vanwege de nieuwe omgeving) uitstekend bijgehouden uit. Scopenrouting en -registratie op afgesproken wijze en volgens (reeds door de IC vastgesteld tijdpad) uitvoeren.


58

BIJLAGE 8: DEELAUDIT MEDISCHE TECHNOLOGIE Naam deelauditor: ir. E. Prins en dr. ir. K.J. Renema Audit: Intensive Care Datum: 14 mei 2013 Algemene schets van de afdeling Op de afdeling Intensive Care is de medische technologie in de basis goed op orde. Er is een heldere visie, gedreven medewerkers en een nauwe band met de instrumentele dienst (ID). De apparatuurcommissie functioneert goed en is levendig. De afdeling dient zich echter wel goed te realiseren dat niet de ID maar zijzelf verantwoordelijk is voor de medische technologie. Er is een blind vertrouwen in de ID, waardoor de afdeling op een aantal praktische vragen over medische technologie zelf meer het antwoord niet weet maar moet bellen naar de ID. Dit zou verbeterd kunnen worden door zelf een actievere rol te nemen op het gebied van Medische Technologie. Rapportage Bevinding Regie over medische technologie moet bij de afdeling liggen daar zij de integrale verantwoordelijkheid hiervoor heeft Toelichting  De afdeling vertrouwt zeer sterk op de ID, zonder kritisch te volgen.  Procedures zijn wel aanwezig, maar in beheer bij de ID en niet altijd bekend op de afdeling.  Een actuele SLA met de ID is niet beschikbaar, de dienstverlening van de ID wordt derhalve niet periodiek besproken. Bevinding Administratieve procedures moeten ook op papier op orde zijn en bekend binnen de afdeling. Toelichting  Procedures moeten voor alle medewerkers toegankelijk zijn  Scholings- en bekwaamheidslijsten voor medische apparatuur zijn bij de MC niet inzichtelijk  Een actuele SLA met de ID is niet beschikbaar. Bevinding Op werkvloer niveau is niet geheel duidelijk wie waarvoor bevoegd en bekwaam is (dit hang samen met de eerdere bevindingen). Toelichting  Vanuit apparatuur commissie is er wel visie op hoe het zou moeten  Scholingslijsten zijn niet aangetroffen  Op de werkvloer is niet geheel duidelijk wie wanneer geschoold moet worden of is. Overige opmerkingen naar aanleiding van de deelaudit  Zorg voor een actuele SLA met de ID en besprek de wederzijdse afspraken periodiek in de apparatuurcommissie (zoals bv het % periodiek onderhoud (PO).  Een separate lijst is aangeleverd met apparatuur die tijdens het werkbezoek is tegengekomen en waarvan het PO niet tijdig had plaatsgevonden. Alle apparatuur die bekeken is en waarvan het PO wel op orde was is niet opgenomen in de lijst.


59

BIJLAGE 9: DEELAUDIT HYGIËNE & INFECTIEPREVENTIE Naam deelauditor: Mw. ing. D. Haverkate Audit: Intensive Care Datum: 14 mei 2013 Algemene schets van de afdeling De afdeling heeft veel aandacht voor infectiepreventie. Dit jaar is een groep HIP IC/MC gestart. Hierin zitten aandachtsvelders voor HIP-zaken, Hygiëne/kwaliteitsmedewerkers (HKM ’ers) en een arts. Ook is pas een werkgroep gestart over verbetering van de samenwerking tussen schoonmaak en afdeling volwassen IC/MC. Op de Kinder-IC zijn ze tevreden over de samenwerking tussen schoonmaak en Kinder-IC. Toch zijn er wel verbeterpunten op het gebeid van reiniging en desinfectie. Dit betreft met name patiëntgebonden hulpmiddelen. Rapportage Bevinding De reiniging en desinfectie van materialen behoeft verbetering, m.n. borging van procedures. Toelichting  Sinds kort beschikt de IC/MC over een oefenbad. Het protocol voor het beheer van de het oefenbad maakt niet duidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de reiniging en desinfectie van patiëntgebonden materialen. (NB in het Kwintdocument staat wel dat het gedaan moet worden, maar niet door wie. Het oefenbad wordt wel dagelijks op pH gecontroleerd door de verpleegassistent van de MC).  De afspraken rondom Legionella preventie voor de douche bij het zwembad zijn onvoldoende helder. De douche dient wekelijks te worden doorgespoeld als de douche niet wordt gebruikt. (NB. De verpleegkamers die niet in gebruik zijn, worden wel doorgespoeld).  Tijdens observatieronde: o Oefenbad: De bedbrancard was nog nat en het afvoerputje is zichtbaar verontreinigd. o De postoelen op C3C en op MC waren aan de onderkant zichtbaar verontreinigd. o Het opklapbed voor rooming-in heeft een stoffen matras: deze is niet te reinigen. o Een verpleegkundige desinfecteerde het afnamepunt van de infuuszak niet voordat ze vloeistof opzoog vanuit de voorraadzak (het zgn. melken). o De pot Azowipe is niet afgesloten. Hierdoor verdampt de alcohol en ontstaat een onjuiste concentratie van alcohol voor een effectieve desinfectie. o Vernevelcups (van de firma Aeroneb) zijn reusable, worden na ontslag van patiënt handmatig gereinigd en gedesinfecteerd. Dit is niet gevalideerd. Tijdens de observatieronde werd een niet correct gereinigde vernevelcup aangetroffen, klaar voor gebruik (vloeistof achtergebleven in cup). Bevinding De traceerbaarheid van de flexibele endoscopen kan niet tot op patiëntniveau inzichtelijk gemaakt worden. Toelichting  Zie Deelaudit SMH Bevinding Het controleren van onderdruk in de isolatiekamers is niet geborgd.


60

Toelichting  Niemand weet exact de stand van zaken met betrekking tot de kwaliteit van druk van de isolatiekamers. Zij vertrouwen volledig op het onderhoud van het servicebedrijf. Dit onderhoud vindt wel plaats, maar verslaglegging ten aanzien van de resultaten ontbreekt. De afdeling is wel eindverantwoordelijk. Overige opmerkingen naar aanleiding van de deelaudit Sterke punten  Alle isolatiematerialen zijn op de IC/MC aanwezig.  Niemand gezien met hand- en polssieraden.  Handalcohol hangt goed bereikbaar.  Bevraagde medewerkers op de Kinder IC zijn tevreden over de schoonmaak op de IC. Overleg is laagdrempelig. Recent is een werkgroep schoonmaak IC voor de volwassen afdelingen gestart.  Bij elke kamer met onderdruk/overdruk hangt een kaart waarop dit staat vermeld (zie foto).  Een werkgroep ten behoeve van regelmatige scholing over infectiepreventie zal worden opgestart.  Gebruik overal de patiëntenkar met toebehoren die ze op MC gebruiken. Er zit bv. een houder op voor handschoenen, voor (hand)alcohol(zie foto).  Op dit moment zijn er 2 HKM’ers. Overweeg meer verpleegkundigen op te leiden tot HKM’er. Foto’s C1A,B

Positief: patiëntgebonden ondersteuning wordt gebruikt bij patiënt waarbij een wasbare beschermhoes wordt gebruikt. Registratie van het gebruik van bronchoscopen is tot 8-10 bijgehouden. Wel staat op de bak tot wanneer de schone bronchoscoop kan worden gebruikt.


61

Positief: datum van opening staat op de verpakking.

Positief: bij de deuren van de isolatiekamers hangt een bordje met type isolatie waarvoor de kamer kan worden gebruikt.

Foto’s C3C

Postoel is aan de onderkant zichtbaar verontreinigd.

Positief: wasbare beschermhoes voor patiëntgebonden ondersteuning.


Er is geen spatscherm aanwezig; wel is middels een plakstrip een spatzone aangegeven.

62

Foto’s CMC inclusief oefenbad

Bij afvoerputje is het niet goed gereinigd.

Badbrancard is nog nat.

Positief: Een mooie oplossing om alle (hand)alcohol bij de hand te hebben.

Positief: Door middel van bordjes op de deur wordt aangegeven of het een kamer met onderdruk of met overdruk is.

Postoel is zichtbaar verontreinigd.


63

BIJLAGE 10: PROGRAMMA WERKBEZOEK Programma werkbezoek afdeling Intensive Care d.d. 30 mei 2013 07.30 - 08.15 uur Introductiebijeenkomst: uitleg werkwijze en voorstellen auditteam door de ambtelijk secretaris TEAM I Prof. dr. J. Drenth, voorzitter Mw. Dr. M. Reijers, ambtelijk secretaris Locatie vergaderruimte Staf, route 710 en telnr. 14170 08.30-09.00 Kwaliteitsfunctionaris Mw. J. Vreman 09.15-10.00 Medisch afdelingshoofd Prof. dr. H. van der Hoeven

10.15-10.45 Bedrijfsleider Mw. drs. A. Broods

LOCATIE EN ROUTE: MDO vergaderruimte, route 710 TEAM II Dhr. P. Derksen en Dr. J. Loeffen, auditoren Locatie vergaderruimte Corner, route 707 en telnr. 14170

08.30 - 09.05 Medisch werkplekmager MC Drs. A. Veenendaal

TEAM III Mw. drs. M. Hanskamp-Sebregts en Mw. H. Polman auditoren Locatie vergaderruimte Research, route 710 en telnr. 14170 08.30-08.50 Hoofdverpleegkundige Kinder IC - HC M. Rekers

09.15 - 09.45 Verpleegkundig hoofd MC Mw. M.J. Jorna

09.00-09.20 Senior verpleegkundige (org. & beheer) Kinder IC/HC Mw. Y. Polman

09.55 - 10.30 Fellow intensivist: mw. drs. C. van der Meer -meedraaiend in MET team, achtergrond anesthesie

09.30-09.50 Intensivist werkzaam op Kinder IC/HC Drs. L. van ‘t Hek

10.35 -10.50 Verpleegkundige MC (die alle diensten draait) Mw. E. van der Meer

10.00-10.20 AIOS werkzaam op kinder IC/HC Mw. E. Croonen 10.25-10.45 Nurse practioner Kinder IC werkzaam op Kinder IC/HC G. Heesen

10.50-11.15

Afstemmingsoverleg auditteam, Locatie: ruimte Team 1

11.15-11.35 Intensivist kinder IC - HC Dr J. Lemson


11.15 - 11.35 Leerling IC Mw. A. Hermans 11.40- 12.05 Stafarts C1 A/B Drs. J. Verwiel

11.15-11.35 Kinder IC –verpleegkundige Mw. M. van Helden

64

11.45-12.05 NP canuleteam Dr. B. Fikkers 12.10-12.30 Staflid betrokken bij research, VMS Prof. dr. P. Pickkers

12.10 - 12.30 Verpleegkundige C1/C Mw. K. Beckers - Derkx

11.45-12.15 2 VPK HC kinderen Mw. J. Wouterse en Mw. L. Besselink 12.15-12.45 Hoofdverpleegkundige C3a/b (CTC) H. Coolen

12.30-13.30

Afstemmingsoverleg auditteam Locatie: ruimte Team 1 TEAM I Prof. dr. J. Drenth, voorzitter Mw. Dr. M. Reijers, ambtelijk secretaris Locatie vergaderruimte Staf, route 710 en telnr. 14170 14.00-16.30

Optioneel: observaties/extra interviews

Voorbereiden eindpresentatie

TEAM II Dhr. P. Derksen en Dr. J. Loeffen, auditoren Locatie vergaderruimte Corner, route 707 en telnr. 14170

TEAM III Mw. drs. M. Hanskamp-Sebregts en Mw. H. Polman auditoren Locatie vergaderruimte Research, route 710 en telnr. 14170

13.30 – 13.50 Secretaresse MC en secretaresse C1/C Mw. K. Walhout en Mw. C. Bult

13.30 – 13.50 Intensivist CTC Mw. drs. J. van den Brule

13.55 – 14.15 Verpleegkundige CIV/MET C1 A/B Mw. M. Thoonsen

13.50-14.10 Verpleegkundige CTC Mw. L. Driesse

14.20 – 14.40 AIOS C1 A/B Mw. drs. H. de Wit

14.15-14.35 Verpleegkundige CTC Mw. C. Pap

14.45 – 15.00 Verpleeghulp laag 1 Mw. M. van Koolwijk (C1C)

14.35-15.00 AIOS C3 a/b Mw. drs. L. Cox

16.30-17.30 uur Afsluiting werkbezoek LOCATIE EN ROUTE: vergaderruimte R1 (route 676) 16.30-17.00

Eindpresentatie met de voorlopige bevindingen

17.00

Korte afsluiting


Voorzitter auditteam/Ambtelijk secretaris Afdelingshoofd en/of bedrijfsleider

65

BIJLAGE 11: FORMAT VERBETERPLAN Algemeen Nr Auditbevinding

Actiehouder (naam & functie)

Oorzaak analyse

Plan Beoogd resultaat (SMART)

Do Te Startdatum ondernemen stappen (SMART)

Datum gereed

Check Status (o.v.v. datum)

Check of audit bevinding is weggenomen

Act Aanvullende acties (SMART)

Einde Datum formele sluiting door Hfd afdeling

Aanwijzing 1 2 3 Aanbeveling 1 2 3 Opmerking 1 2 3 Overige bevindingen uit auditrapport 1 2 3 Bevindingen uit deelaudits Steriele Medische Hulpmiddelen 1 Arbo en Calamiteiten 2 Medische apparatuur 3 Medicatie veiligheid


66

4 HIP 5 Onderzoek & opleiding 6


67

BIJLAGE 12: PROCEDURE HOORWEDERHOOR FORMAT HOORWEDERHOOR AUDITPROCEDURE AUDIT: Intensive Care, 30 mei 2013 In onderstaand overzicht kunt u feitelijke onjuistheden in de concept rapportage van de interne audit weergeven. Het auditteam geeft in de rechterkolom aan op welke wijze uw opmerkingen hebben geleid tot eventuele tekstuele aanpassingen. Deze matrix wordt als bijlage toegevoegd aan het definitieve rapport.

FEITELIJKE ONJUISTHEDEN Bevinding nummer (incl. pagnr.) Pagina 7

Reactie afdeling

Reactie Auditteam

Naam deelauditor ontbreekt; mevr. L. van Pampus

Toevoegen.

Pagina 8

CQ index geraadpleegd: de IC is bezig met de voorbereiding ervan maar doet hier nu nog niet aan mee.

De standaardtekst “Consumer Quality (CQ) Index: Resultaten van de ziekenhuisbrede CQ-index meting 2012 zijn geraadpleegd” verwijderen.

Bevinding 5.2.2./ pagina 16

De huidige formulering suggereert dat de afdeling geheel niet voorziet in een introductieprogramma; feitelijk worden beide groepen aanvankelijk onder speciale vwd ingepland. Bij een a(n)ios wordt gekeken naar ervaring en kennis mbt de unitkeuze. De fellows werken 3 mnd in een voorwerkrooster en krijgen een introductie op de OK. Mbt de praktische kant (waar/wat/hoe) maakt men elkaar mondeling wegwijs. Dit wordt nu uitgewerkt in een vaste procedure.

Toevoegen in bevinding 5.2.2 schriftelijke introductieprogramma. Toevoegen aan de 2de bullit schriftelijk inwerkprogramma.

Bevinding 5.3.1./ eerste bullit/ pagina 16

De zorggerelateerde documenten zijn wel in KWINT opgenomen en daarmee ook in de zoekfunctie: via IC web ga je naar “Kwint IC” waarna je op de homepagina van KWINT komt.

Toevoegen dat het de zorggerelateerde medische documenten betreft. Deze zijn wel via een lijst in Kwint te benaderen maar zoeken in deze documenten via Kwint is niet mogelijk.

Bevinding 5.3.1./ tweede bullit/ pagina 16

Bijlage 1 moet bijlage 5 zijn.

Klopt, overnemen.


68

Bevinding 5.7.1./ eerste bullit/ pagina 18

De afdeling volgt de kwaliteit van de dienstverlening van de ID wel degelijk heel kritisch. Dit gebeurt formeel via de apparatuur commissie en daarnaast op de werkvloer. Er is een zeer nauwe band met de ID.

Beide bullits behouden. In bevinding: ..aantoonbare integrale regie..

Bevinding 5.7.1./ tweede bullit/ pagina 18 Bevinding 6.1.1./Pagina 19

De (uitvoer) van de procedures is administratief inderdaad in beheer bij de ID. Maar de afdeling is volledig op de hoogte en verantwoordelijk. De bron die voor deze bevinding is gebruikt is hiervoor ongeschikt. De bevraagde groep patiënten is zeer selectief tot stand gekomen waarmee er op hun reacties geen conclusies kunnen worden gebaseerd zoals geformuleerd.

Bevinding vervangen door observatie. (bron: (ex)patiënten- en naastenperspectief)

Pagina 21

CIF = CIV (consulterend IC verpleegkundige).

Overnemen.

Bevinding 6.5.4./Pagina 24

Welke opdrachten worden er bedoeld?

Mondelinge opdrachten in de bevinding en bij bullit 1 van de toelichting toevoegen.

Pagina 26

De IC doet geen MUST score.

MUST verwijderen.

OPMERKINGEN


69

INTERN AUDITRAPPORT. Afdeling Intensive Care. Werkbezoek Audit 2, 30 mei Versie Definitief, 25 juli Meten - Beter - Best 0

Recommend Documents