Inte rnal. Dr. M.J.M. Diekman, internist. affairs Lay-out & Cover design Jolanda van Dijk

Inte rnal Dr. M.J.M. Diekman, internist

affairs Lay-out & Cover design Jolanda van Dijk

VOORWOORD

Auteurslijst

Het is een voorrecht om als internist te kunnen werken en iedere dag nieuwe aspecten van het klinisch werk te ontdekken. Telkens zijn er verrassende vragen en antwoorden. Dit betreft niet alleen de medisch inhoudelijke aspecten van het vak maar ook de aspecten van de intermenselijke communicatie. Een aantal bijzondere medisch technische leermomenten (“clinical pearls”) van de afgelopen jaren zijn hier opgetekend om nog eens op terug te kijken, als voorbeeld voor het onderwijs en als onderdeel van het port folio om transparant inzicht te geven in het werk van een internist. Dank aan alle patiënten waarvan veel is geleerd, aan alle collega’s, verpleegkundigen en technische staf want topklinisch werk is teamwork.

E.M. Baerveldt, co-assistent

Dr. J.H. Ruiter, cardioloog MCA, Alkmaar

M. Bakker, co-assistent

Prof. Dr. A.S. Peña, MDL arts, VUMC, Amsterdam

Publicatie van het beeldmateriaal geschiedt met toestemming van betrokken patienten en the New England Journal of Medicine.

S. de Bie, radioloog M.M. Rietbergen, co-assistent Dr. C. von Birgelen, cardioloog Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede, tevens Institute for Biomedical Technology, University of Twente, Enschede

R.H. van Rijssel, patholoog H.J.M. Salden, klinisch chemicus

A. Bordbar, AIO pathologie

P. Sallum, AIO radiologie, MCA, Alkmaar

Dr. M.J.M. Diekman, internist –endocrinoloog

F.W. Sebens, arts microbioloog

E.O.F. van Gorselen, AIO cardiologie Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede

R.A. Sprenger, AIO Interne geneeskunde

Dr. D.J.A. de Groot, AIO Interne geneeskunde

Dr. P.M.J. Verhorst, cardioloog, Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Schalkhaar, juni 2010.

Dr. J. Hessels, klinisch chemicus

A. Vrasdonk, co-assistent MCA, Alkmaar

Dr. M.J.M. Diekman, internist.

Prof. Dr. J.J.P. Kastelein, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. H.de Vries, chirurg-oncoloog Dr. J.H. de Vries, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mr. Y.F.C. Kortmann, co-assistent I.L. Meek, arts-assistent AIO Interne geneeskunde

A. Weis-Potters, gynaecoloog

B. Mees, KNO arts Dr. H. Monajemi, internist-vasculair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

2

Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman

hoofdstuktitel

3

Inhoudsopgave

1 Een brakende vrouw twee jaar na bariatrische ingreep. 2 Een sportieve man met een laag cholesterol. 3 Een vrouw met hoog glucose en laag HbA1c. 4 Een man met laag cholesterol bij preventief onderzoek. 5 Een vrouw met een complexe electrolytstoornis. 6 Een blanke vrouw met een bruine vlek. 7 Een man met opvallende handen. 8 Een man met trombosebeen en blauwe tenen.

Internal Affairs Clinical case records from the Department of Internal Medicine, Deventer Hospital 2003-2010

9 Een magere man met pancytopenie. 10 Een vrouw met acute buikpijn. 11 Een man met een late complicatie na bekkenfractuur. 12 Een postmenopauzale vrouw met periodiek bloedverlies. 13 Een man met een wegraking. 14 Een man met huidafwijkingen na tropenbezoek.

Dr. M.J.M. Diekman

15 Een vrouw met een vreemd soort loopneus. 16 Een vrouw met pijnlijke bovenbenen. 17 Een vrouw met een afwijkend lipidenspectrum. 18 Een vrouw met nieuw ontstane diabetes mellitus. 19 Een man met bolle buik: over oude en nieuwe beeldvormende technieken. 20 Een man op de ICU met laag cholesterol – hoe laag is genoeg? 21 Een man met bijzondere verwekker van recidiverende erysipelas. 22 Een man met acute pijn in de buik. 23 Een dorstige zwangere. 24 Een vrouw met pijn aan de hals.

4


5

1. Een brakende vrouw twee jaar na bariatrische ingreep

D.J.A. de Groot en M.J.M. Diekman Abstract A 41-year-old woman presented with intractable vomiting two years after laparoscopic adjustable gastric banding by the perigastric method due to herniation of the anterior part of the stomach through the band (anterior slipping). Casus. Een 41-jarige vrouw presenteerde zich in verband met sinds een week bestaand braken vijf minuten na inname van vast of vloeibaar voedsel. Er was geen buikpijn. Twee jaar eerder werd laparoscopisch een aanpasbare maagband geplaatst in verband met obesitas (BMI 31.4). Patiënte woog indertijd 90 kg, zij is inmiddels 34 kg afgevallen. Röntgenonderzoek van de buik toonde een totale stop van het oraal toegediende contrastmiddel boven de maagband met het beeld van herniatie van het anterieure deel van de maagfundus door de maagband naar boven. Het bleek niet mogelijk de obstructie op te heffen door desufflatie van de maagband. Bij laparoscopie was er anterieure slipping van de maag zonder tekenen van ischemie. Op verzoek van patiënte werd de aanpasbare maagband verwijderd. Herniatie van de maagfundus door de band is naast dilatatie van de maag pouch de meest voorkomende late complicatie. Bij plaatsen van de band middels de perigastrische methode komt dit tien maal vaker voor dan bij toepassing van de pars flaccida techniek en treedt vooral anterieure herniatie op. Waarschijnlijk waren de sterke afname van het lichaamsgewicht, waardoor de maagband te wijd werd, en de antiperistaltiek tijdens braken predisponerende factoren voor het ontstaan van de hernia.

6

Diagnose: anterieure herniatie van de maagfundus door een verstelbare maagband twee jaar na laparoscopische plaatsing volgens de perigastrische methode. B.A.E. van de Lande, radioloog, beoordeelde de afbeeldingen.

Figuur 2. A Voor achterwaartse opname. Geen contrast passage door de maagband naar distaal.

Figuur 2. B Zijdelingse opname. Radiërend aspect van de plooien van de geherniëerde maagfundus naar de breukpoort (de maagband).

Figuur 1. Buikoverzichtsfoto: Maagband met slang en reservoir in situ. Alleen lucht in het deel van de maag links boven de band.


1 Een brakende vrouwhoofdstuktitel twee jaar na bariatrische ingreep.

7

2. Een sportieve man met een laag cholesterol.

Y.F.C. Kortmann, M.J.M. Diekman

Ziektegeschiedenis Een 37-jarige bewaarder van een penitentiaire inrichting bezoekt het spreekuur wegens hoofdpijnen. Hij leeft zeer gezond en informeert daarom tevens naar zijn cholesterol. Hij sport, eet bewust, rookt niet en gebruikt geen alcohol. Lichamelijk onderzoek toont een gespierde man met een blozend uiterlijk, tatoeages en geringe acne. Laboratoriumonderzoek (zie tabel) Het opvallend lage HDL-cholesterol past bij een overmaat aan androgenen. Dit is bij patiënt het gevolg is van spierdoping door toediening van humaan choriongonadotrofine (hCG), een eiwit verwant aan LH, FSH en TSH. Deze peptide hormonen, i.c. glycoproteinen bestaan uit een twee verschillende subunits die niet covalent gebonden zijn: zij bezitten een identieke α-keten en een verschillende, voor het hormoon specifiek

Hemoglobine 11.1 mmol/l

8

β-keten. Het woord glycoproteïne duidt op het feit dat aan het eiwit suikerketens zijn gebonden; hCG komt voor in verschillende vormen afhankelijk van de graad van glycolysering: regular hCG, hyperglycosylated hCG en de vrije β-subunit van hyperglycosylated hCG. Indien een overmaat aan β-HCG wordt gegeven dan kan dit toch binden aan de LH receptor van de Leydig cellen in de testes waardoor de androgeen productie wordt gestimuleerd. Androgenen stimuleren vervolgens het hepatisch lipase dat betrokken is bij het metabolisme van HDL-cholesterol. Ook bevorderen androgenen de erythropoïese en zijn (orale) testosteronpreparaten geassocieerd met hepatotoxiciteit. De hoofdpijn bij patiënt hangt waarschijnlijk samen met de polycythemie en zout- en waterretentie en verdween na staken van de spierdoping. Bij deze vroeger tengere man versterkten de anabole steroïden zijn zelfvertrouwen en spiermassa maar leidden ook tot ongewenste en voor hem onverwachte neveneffecten. Tabel: Uitslagen van hematologisch, chemisch & endocrinologisch bloed onderzoek

totaal cholesterol 4.6 mmol/l HDL cholesterol 0.1 mmol/l LDL cholesterol 3.8 mmol/l Triglyceriden 1.5 mmol/l


Testosteron 31 nmol/l LH 0.1 U/l FSH < 0.1 U/l

Wetenswaardigheid The decrease in HDLcholesterol (HDL-C) with testosterone administration is likely mediated by an increase in hepatic lipase (HL) activity. Consistent with this is the fact that HL activity is higher overall in men than in women and is higher with central obesity. HL is produced primarily by the liver and is located on the luminal surface of sinusoidal endothelial cells. It catalyzes the hydrolysis of triacylglycerols and phospholipids, mediating the removal of lipoproteins from plasma. This hydrolysis converts the more buoyant HDL2 to the smaller, denser HDL3, which can be taken up by the liver, thereby decreasing HDL-C. In addition, HL by the same mechanism converts large, buoyant LDL to small, dense LDL, the latter also being a risk factor for cardiovascular disease. A study by Herbts et.al. demonstrated a rapid increase in HL activity after administration of supraphysiological amounts of testosterone to eugonadal, obese, elderly men. In association with the increased HL activity, there were decreases in HDL-C, and its subclasses HDL2 and HDL3, consistent with the function of HL activity to remove phospholipids and triacylglycerol from lipoprotein particles. Referentie Karen L. Herbst, John K. Amory, John D. Brunzell,Howard A. et al. Testosterone administration to men increases hepatic lipase activity and decreases HDL and LDL size in 3 wk. Am J Physiol Endocrinol Metab 284: E1112– E1118

2. Een sportieve hoofdstuktitel man met een laag cholesterol.

9

3. Een vrouw met hoog glucose en laag HbA1c

CAsE rEPorT

Publicatie in ‘The Journal of Medicine’Cnovember A s E r E P o r 2007 T

A patient with hyperglycaemia and normal A patient hyperglycaemia and normal HbAwith 1c due to impaired glycation HbA1c due to impaired glycation M.J.M. Diekman1*, H.J.M. Salden2, J.H. DeVries3

1* 2 2 M.J.M. Diekman , J.H. Deventer DeVries3 Hospital, Deventer, Departments of 1Internal Medicine and, H.J.M. ClinicalSalden Chemistry, the Netherlands, 3Department of Internal Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, 1 2 Departments *of Internal Medicine and Chemistry, Deventer Deventer, corresponding author: tel.:Clinical +31 (0)570-64 66 66, e-mail:Hospital, [email protected] the Netherlands, the Netherlands, 3Department of Internal Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands, *corresponding author: tel.: +31 (0)570-64 66 66, e-mail: [email protected]

AbsTr ACT A s T r ACaucasian CT A bdiabetic woman presented with discrepantly low HbA 1c values compared with her glycaemia. A diabetic Caucasian woman presented with discrepantly High-performance liquid chromatography (HPlC) analysis low HbA80% with her (16a2 glycaemia. disclosed HbA andcompared 20% Hbi Philadelphia lys → 1c values High-performance chromatography (HPlC) analysis glut). The calculatedliquid glycosylation gap from the fructosamine disclosed 80% HbA and 20% Hbi Philadelphia (16a2 lys → level was 1.2%. The haemoglobin a/b glycation ratios, as glut). The calculated glycosylation gap from the fructosamine measured by electron spray ionisation mass spectroscopy level was 1.2%. Thepatient haemoglobin a/bthree glycation ratios,also as (Esi-Ms), for the and her children measuredthe bymutation electron were spraydecreased ionisationbymass carrying valuesspectroscopy of 0.56 and (Esi-Ms), for 0.49, the patient and (reference her threevalue children 0.51, 0.50 and respectively 0.66).also carrying the mutation were decreased by values of 0.56 and 0.51, 0.50 and 0.49, respectively (reference value 0.66).

Glycohaemoglobin is formed in vivo by the irreversible attachment of glucose to haemoglobin, a stable Glycohaemoglobin modification. is formed in Erythrocytes vivo by the irreversible post-translational are freely attachment glucosewhich to haemoglobin, a stable permeable forof glucose can form an adduct to post-translational modification. are of freely the N-terminal amino acid valineErythrocytes of the b chain the permeable for glucose which can form an adduct to haemoglobin molecule. The formation is nonenzymatic the N-terminal aminoessentially acid valineonofthe theambient b chainglucose of the and the rate depends 5 haemoglobin molecule. The formation is nonenzymatic concentration. and theare ratesome depends essentially on the ambient glucose There well-known caveats when interpreting 5 concentration. HbA 1c values. A normal HbA1c can give a false sense There are some well-known caveats whenblood interpreting of reasonable control when in real life, glucose HbA1c values. Afluctuate normal HbA give concentration a false sense concentrations greatly. HbA 1c can 1c of control when in real life, as blood alsoreasonable depends on the erythrocyte lifespan moreglucose HbA1c concentrations fluctuate greatly.to HbA is formed with longer exposure glucose. Outside the 1c concentration also depends on the erythrocyte lifespan as more HbA1c context of classic haemoglobinopathies causing chronic is formed with longer exposure glucose. Outside the haemolysis, structural varietiesto in the haemoglobin context classic causing chronic moleculeofcan also haemoglobinopathies lead to spurious laboratory results due haemolysis, structural varieties in the haemoglobin to altered affinity for glucose. An example of this from daily moleculewill canbealso lead to here. spurious laboratory results due practice presented to altered affinity for glucose. An example of this from daily practice will be presented here.

K Ey Wor ds K Ey Wor ds Haemoglobinopathy, Hb Philadelphia, HbA1c, glycation Haemoglobinopathy, Hb Philadelphia, HbA1c, glycation iNTrodUCTioN iNTr odUCTioN The measurement of glycohaemoglobin (glyHb or HbA1c) serves as a powerful tool in the evaluation and The measurement of glycohaemoglobin (glyHb In or management of patients with diabetes mellitus. HbA serves asaccidentally a powerful observed tool in thethe evaluation 1969, presenceand of 1c) Rahbar management of patients ofwith diabetes mellitus. In an increased percentage glycohaemoglobin (glyHb 1 1969, accidentally observed the presence of or HbARahbar 1c) in the blood of diabetic patients. Trivelli an increased percentage asof an glycohaemoglobin (glyHb used this phenomenon indicator of long-term 1 or HbA 1c) control in the asblood of diabetic patients. Trivelli glycaemic it reflects blood glucose levels over 2 usedpreceding this phenomenon as weeks. an indicator of long-term the six to eight Subsequently, this glycaemic control it reflectsbyblood glucoseworldwide. levels over measurement wasas adopted clinicians the six to eight weeks.2 Subsequently, this HbApreceding 1c levels correlate well with the risk of development of 3,4 measurement was adopted clinicians worldwide. chronic complications. MeanbyHbA 1c levels of a hospital HbA correlate well with the used risk oftodevelopment of or practice increasingly being assess quality 1c levelsare 3,4 chronic complications. Meanparameter. HbA1c levels of a hospital of care and as a benchmark Knowledge of or practice are increasingly used to assess quality sources of variations in HbAbeing 1c , analytical or biological, is of care for andcorrect as a benchmark parameter. Knowledge of needed interpretation. sources of variations in HbA 1c, analytical or biological, is needed for correct interpretation.

10

Table 1. Review of fasting blood glucose and HbA1c values in the years before presentation years before presentation Fasting glucose (mmol/l) HbA1c (%)

4 10.1 6.0

mass index 23 and office blood pressure 160/80 mmHg. Protective sensibility of her feet was intact. Laboratory investigations showed neither anaemia nor haemolysis (Hb 8.4 mmol/l, reticulocytes 106/nl, bilirubin 11 mmol/l, lactate dehydrogenase 343 U/l and haptoglobin 1.3 g/l) and normal renal function (creatinine 84 mmol/l and albuminuria 6 mg/24 h). Continuous 24-hour blood glucose monitoring ruled out hypoglycaemia and showed a mean blood glucose concentration of 9.0 mmol/l ( figure 1). Fructosamine was 318 mmol/l (reference range 191-288 mmol/l, measured with a spectrophotometric assay (nitroblue tetrazolium (NBT) assay, Roche®). HbA1c measured with a routine turbidimetric immunoassay (Tina-quant, Roche®) and with high-performance liquid chromatography (HPLC) resulted in comparable values, but the latter method disclosed a haemoglobin variant consisting of 80% HbA and 20% HbI. DNA sequencing showed an AAG → GAG transition on codon 16 of the a2 gene leading to a substitution of lysine by a glutaminic acid molecule (a 16 lys → glut, HbI Philadelphia). Three nondiabetic children of the patient were heterozygous for HbI Philadelphia and had fasting glucose concentrations (and HbA1c %) of 5.4 mmol/l (5.4%), 4.9 (5.2%) and

3 13.8 5.8

2 12.8 6.0

1 12.6 5.7

5.1 (5.5%) respectively. The a/b glycation ratios for the patient and her three children measured by electron spray ionisation mass spectroscopy (ESI-MS) were 0.56 and 0.51, 0.50 and 0.49, respectively (reference value 0.66).6

disCUssioN HbA1c is a stable minor haemoglobin variant originally identified by separation of haemoglobin using cation exchange chromatography. It is mainly composed of glycohaemoglobin primarily glycated at the valine (position 1) of the N-terminal b-chain. However other amino-acids in the haemoglobin molecule can bind glucose. The e-amino group of lysine at position 16 on the a chain is the second preferred site for glycation. This patient’s haemoglobin is mutated precisely at this position where a lysine is exchanged for a glutaminic-acid residue, thus reducing the possible glycation sites which leads to less glycation. Glycation can be measured separately at the a and b chains by electron spray ionisation mass spectroscopy (ESI-MS).) The mean a/b glycation ratio was 0.66 in a large group (n=1022) of diabetic patients.6 Both

22.2

16.7

Glucose - mmol/l

11.1 10.0

5.6 4.0 0.0

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman 395

november 2007, vol. 65, no. 10

21:00

Time of day

© 2007 Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved. november 2007, vol. 65, no. 10 © 2007 Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved.

0 14.2 5.8

figure 1. Continuous 24 hour blood glucose monitoring profiles

CAsE rEPorT C s E r E P owoman rT A A77-year-old presented with a consistently discrepantly low HbA1c (5.8%) compared with her fasting A 77-year-old woman with a consistently blood glucose levels (tablepresented 1). A random glucose day curve discrepantly low HbA compared her fasting revealed a fasting blood glucose of 14.2,with a postprandial 1c (5.8%) blood of glucose levels 1). A random day curve value 13.2 and a (table pre-dinner value ofglucose 8.2 mmol/l. For revealed a fasting blood 14.2, a postprandial the last 20 years she had glucose sufferedof from diabetes mellitus value of 13.2by and a pre-dinner value of retinopathy. 8.2 mmol/l. Her For complicated a mild nonproliferative the last 20 years she had suffered from diabetes mellitus current treatment consisted of a carbohydrate spread diet complicated by a500 mildmg/daily nonproliferative retinopathy.5 Her and metformin and glibenclamide mg current treatment Other consisted of a carbohydrate diet three times/day. medication included spread verapamil and 500 aspirin mg/daily glibenclamide 5 mg 240 metformin mg/daily and 80and mg/daily. On physical three times/day. Other medication included examination her weight was 56 kg, height 1.55verapamil m, body 240 mg/daily and aspirin 80 mg/daily. On physical examination her weight was 56 kg, height 1.55 m, body

5 11.1 4.0

Diekman, et al. Hyperglycaemia and normal HbA due to en impaired glycation. 3 Een vrouw methoofdstuktitel hoog glucose laag HbA1c. 1c

november 2007, vol. 65, no. 10

11

4. Een man met laag cholesterol bij preventief onderzoek. Clin Res Cardiol DOI 10.1007/s00392-010-0186-y

the patient and her three children have a/b glycation ratios lower than 0.66 suggesting an effect of the mutation on the glycation process. HbA1c values have a considerable biological variation when tested in patients with a comparable rate of glycaemic control suggesting the existence of slow and rapid glycation.7,8 Cohen et al. studied this phenomenon and developed a measure of discordance between the actually measured and the predicted HbA1c values from fructosamine (HbA1c = 0.017 x fructosamine (uM) + 1.61): the glycosylation gap.9 Applying this formula, the predicted HbA1c value of the discussed patient is 7.0%. With a measured value of 5.8% the resulting gap amounts to 1.2% pointing to impaired glycation. The low HbA1c value in our patient is not explained by anaemia or haemolysis but there might be a shorter lifespan of erythrocytes containing the mutant haemoglobin, aggravated by hyperglycaemia, which is not expressed in the routine clinical parameters of haemolysis.10 In theory a chemical interference of the glycation process of the mutant haemoglobin by medication is possible. In vitro and animal studies report inhibition of glycation by metformin and aspirin.11,12 Her three children carrying the haemoglobin variant have seemingly normal HbA1c values in agreement with their normal blood glucose levels. Why don’t they have lower HbA1c values? Maybe glycation of the haemoglobin variant proceeds normally with euglycaemia but is slower when hyperglycaemia is present (glycaemia-dependent kinetics).13 When Hb Philadelphia leads to impaired glycation, a difference in the concentration of HbA1c can be expected between the amount measured by an immunometric method, which specifically measures glycation at the N-terminal valine of the b chain, and the amount measured by HPLC, measuring total glycation on both a and b chains. This small difference is, however, not detectable with routine assay methods. The rate of glycation can be measured experimentally, e.g. as reported in the case of the haemoglobin variant Hb Görwihl (a2 b2 5 (A2) Pro→Ala) which exhibits impaired glycation.14 However, experimental protocols are neither well validated nor widely available. In this elderly woman, glycaemic control was guided by serial blood glucose measurements with priority given to avoiding hypoglycaemia. The dose of the long-acting glibenclamide was halved and small doses of shortand rapid-acting insulin were given with breakfast and dinner.

In conclusion, whereas general treatment guidelines recommend to aim for HbA1c values of 7.0% or lower, individual patient management demands targets to be tailor-made. Physicians should be aware of the fact that spuriously low HbA1c values can be caused by clinically silent haemoglobinopathies.

ACK NoW lEdGEMEN T

CLINICAL CORRESPONDENCE

Artifactual measurement of low serum HDL-cholesterol due to paraproteinemia Edwin O. F. van Gorselen • Theo Diekman Jan Hessels • Patrick M. J. Verhorst • Clemens von Birgelen

•

Dr Brian Green, Waters Corporation, Altrincham, Cheshire, United Kingdom performed the a/b glycosylation ratios measurement.

rEfErENCEs 1.

Rahbar S, Blumenfeld D, Ranney HM,. Studies of an unusual haemoglobin in patients with diabetes mellitus. Biochem Biophys Res Commun 1969;36:838-43.

2.

Trivelli LA, Ranney HM, Lai HT. Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284:353-7.

3.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993;329:977.

4.

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31.

5.

Shapiro R, McManus MJ, Zalut C, Bunn HF. Sites of nonenzymatic glycosylation of human hemoglobin A. J Biol Chem 1980;255:3120.

6.

Roberts NB, Amara AB, Morris M, Green BN. Long-term evaluation of electrospray ionization mass spectrometric analysis of glycated haemoglobin. Clin Chem 2001;47:316-21.

7.

Hudson PR, Child DF, Jones H, Williams CP. Differences in rates of glycation (glycation index) may significantly affect individual HbA1c results in type 1 diabetes. Ann Clin Biochem 1999;36:451-9.

8.

Hempe JM, Gomez R, McCarter RJ Jr, Chalew SA. High and low hemoglobin glycation phenotypes in type 1 diabetes: a challenge for interpretation of glycemic control. J Diabetes Complications 2002;16:313-20.

9.

Cohen RM, Holmes YR, Chenier TC, Joiner CH. Discordance between HbA1c and fructosamine: evidence for a glycosylation gap and its relation to diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003;26:163-7.

10. Virtue MA, Furne JK, Nuttall FQ, Levitt MD. Relationship between GHb concentration and erythrocyte survival determined from breath carbon monoxide concentration. Diabetes Care 2004;27:931-5. 11. Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL. Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation. Clin Chim Acta 2000;301:65-77.. 12. Rendell M, Nierenberg J, Brannan C, et al. Inhibition of glycation of albumin and hemoglobin by acetylation in vitro and in vivo. J Lab Clin Med 1986;108:286-93. 13. Peterson KP, Pavlovich JG, Goldstein D, Little R, England J, Peterson CM. What is hemoglobin A1c? An analysis of glycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin Chem. 1998;44:1951-8. 14. Bissé E, Schauber C, Zorn N, et al. Hemoglobin Görwihl [ a2b2 5 (A2) Pro→Ala], an electrophoretically silent variant with impaired glycation. Clin Chem 2003;49:137-43.

Received: 7 January 2010 / Accepted: 17 June 2010 The Author(s) 2010. This article is published with open access at Springerlink.com

Sirs: High levels of serum low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and low levels of high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) are well-known risk factors for premature atherosclerotic vascular disease [1, 2]. They are targets for primary and secondary prevention. Interpreting lipid profiles is part of the daily routine for a cardiologist. The most common cause of low HDL-C in western society is metabolic syndrome. More rare are primary lipid disorders (e.g., Tangier syndrome due to an ABCA transporter deficiency or deficiency of apolipoprotein A1) and secondary causes like (ab)use of androgens (Table 1). Extremely low serum HDL levels are associated with an increased risk of death, sepsis and malignancy [3]. A rare but important cause is interference in the biochemical assay by paraproteins, yielding an artifactually low HDL-C measurement result. We present the case of a patient who had his lipid profile

E. O. F. van Gorselen (&) P. M. J. Verhorst C. von Birgelen Department of Cardiology, Medisch Spectrum Twente, Thoraxcentrum Twente, Haaksbergerstraat 55, 7513ER Enschede, The Netherlands e-mail: [email protected] T. Diekman Department of Internal Medicine, Deventer Ziekenhuis, Deventer, The Netherlands J. Hessels Department of Clinical Chemistry, Deventer Ziekenhuis, Deventer, The Netherlands C. von Birgelen MIRA-Institute for Biomedical Technology and Technical Medicine, University of Twente, Enschede, The Netherlands

repeatedly tested over the course of 4 years and had progressive decline in HDL-C measurements. A 74-year-old man presented with fever, cold chills, vomiting, diarrhea and shortness of breath. He did not use any chronic medication. Upon physical examination, he was dyspnoeic with a respiratory rate of 30 per min, an oxygen saturation of 87% at ambient air, a temperature of 39C, and a blood pressure of 170/120 mmHg with a heart rate of 135 bpm. On auscultation of the heart, there was a regular tachycardia without murmurs. Crackles and rhonchi were present at the base of the right lung. There was no lymphadenopathy or hepatosplenomegaly. The chest X-ray revealed a large infiltration in the right lung. Respiratory insufficiency and evolving sepsis required admittance to the ICU with mechanical ventilation and vasopressive medication. Initial antibiotic treatment consisted of moxifloxacin with a switch to penicillin G after blood cultures grew Streptococcus pneumonia. The patient developed renal insufficiency due to an acute tubulus necrosis, requiring temporary continuous veno-venous haemofiltration. After 1 week, he could be transferred to the internal medicine ward. Recovery and mobilization were relatively slow in part due to a parapneumonic effusion. When the patient was discharged to a revalidation center (37 days after admission), vital parameters and renal function were normalized. Three months after his first hospitalization he was re-admitted with pneumonia. Re-evaluation of the laboratory reports of the first hospital episode revealed at presentation an ESR of 132 mm/h and normochromic anemia with a hemoglobin value of 6.0 mmol/l. Three months before admission, a low HDL-C of 0.1 mmol/l had been measured. Because of the recurrent nature of the infection, an immune compromising condition was suspected. Multiple myeloma with paraproteinemia was detected with a

123

12


Diekman, et al. Hyperglycaemia and normal HbA 1c due to impaired glycation. november 2007, vol. 65, no. 10

4. Een man met laag cholesterol hoofdstuktitel bij preventief onderzoek.

13

Clin Res Cardiol Table 1 Differential diagnosis: Causes of low HDL-C values [adapted from 4–7] Primary disorders (rare) Familial primary hypoalphalipoproteinemia Nonfamilial hypoalphalipoproteinemia Familial hypoalphalipoproteinemia with hypertriglyceridemia Familial HDL-cholesterol deficiency and Tangier disease Elevated CETP activity Lipoprotein lipase deficiency LCAT deficiency Secondary disorders Insulin resistance (elevated triglyceride levels, overweight and obesity, physical inactivity, type 2 diabetes) Acute infections and other inflammatory conditions Drugs (beta blockers, benzodiazepines, anabolic steroids, progestins, diuretics) Cigarette smoking Low-fat diet Artifactually low in gammopathies

monoclonal IgG-k of 41.7 g/l (Fig. 1) and a plasma beta-2 microglobuline of 7.2 mg/l; plasma calcium was normal. The skeletal survey showed no signs of lytic activity. A peripheral blood smear showed rouleaux formation (pseudo agglutination) of erythrocytes. The bone marrow biopsy was hypercellullar, mainly consisting of plasma cells. There was a monoclonal plasma cell proliferation (47.2%), consistent with multiple myeloma. Immunophenotyping and in situ hybridization showed a monoclonality for IgG-k. Flow cytometry showed CD56, CD38, CD138 positivity and CD19 and CD45 negativity (Fig. 2). According to the criteria of the International Staging System for multiple myeloma, there was a stage 3 multiple myeloma [8]. Therapy was started with melfalan, prednisolon, thalidomide and later

bortezomib with dexamethason with good hematologic response: IgG-k dropped to 3 g/l. After correction of the paraproteinemia with this therapy HDL-C restored to a level of 1.0 mmol/l (Table 2). Because of the prothrombogenic side effects of thalidomide, acetylsalicylic acid was added for prophylaxis. Besides a short hospital admission due to leucopenic fever after 8 months, the patient was symptom-free at 1-year clinical follow-up. HDL-C measurements were initially performed on a Hitachi 917 analyzer (Roche Diagnostics, Switzerland) with HDL-C reagent (HDL-C plus second generation, Roche Diagnostics, Switzerland). A reanalysis of the serum sample with high paraproteins with a conventional precipitation method (sodium phosphotungstate-MgCl2) yielded a normal value for HDL-C of 1.2 mmol/l. The case presented contains several learning points. First, the laboratory charts disclose a steady decline of HDL-C values over a period of 4 years, reflecting the development of increasing amounts of paraproteins which interfered in the HDL-C assay. Secondly, interference of paraproteins with HDL-C measurement can occur in various automated analyzers [10–14]. Paraproteins may have unusual specificity for various antigens, including actin, double-stranded DNA, thyroglobulin, insulin, and apolipoprotein [15]. Furthermore, paraproteins may also interfere with the measurement of HDL-C in homogeneous automated assays [10–14]. Interference is most probably due to the formation of a precipitate with the first reagent [12]. The first reagents used in this assay consists of dextransulphate, MgSO4 and a-cyclodextrin. These reagents are used to block the low density lipoproteins (i.e. to make them inaccessible for the later added cholesteroloxidase). In this way, only cholesterol of HDL particles can be converted in cholestenone and H2O2. Using peroxidase, the formed peroxide can finally be converted into color, which can then be

Fig. 1 Densitometric scan of protein electrophoresis (left) with five protein fractions from left to right: albumin, alpha 1, alpha 2, beta and gamma. Electrophoresis (ELP) and immunofixation of serum (right) with anti-IgG (G), anti IgA (A), anti IgM (M), anti-kappa (K) and anti lambda (L)

Clin Res Cardiol

Fig. 2 Immunophenotyping of bone marrow aspirate by flow cytometry. FACS (fluorescence activated cell sorting) plots of CD 56–CD 19, CD 138–CD 38, CD 117–CD 45 were consistent with the

diagnosis multiple myeloma IgG-k. Myeloma cells are typically CD56, CD38, CD138-positive and CD19 and CD45-negative [9]

Table 2 Chart with results of laboratory tests Reference values

Years before and after presentation -4

-3

-1

0

1

Cholesterol HDL-C

3.5–5.0 mmol/l 0.9–1.7 mmol/l

4.9 0.9

4.1 0.8

3.8 0.5

3.6 0.1

5.5 1.0

LDL-C

\4.4 mmol/l

2.8

2.5

2.0

0

2.9

Triglycerides

0.6–2.2 mmol/l

2.6

1.8

2.8

1.8

3.5

IgA

0.70–4.00 g/l

0.22

0.30

IgG

7.0–16.0 g/l

60.3

6.9

IgM

0.40–2.30 g/l

0.07

0.24

M-protein

Absent (g/l)

41.7

3.7

Total protein

60–80 g/l

111

57

Both total and HDL-cholesterol concentrations decrease over the years until very low HDL-C levels were measured. After correction of the paraproteinemia with successive therapy of melfalan-prednisolon and later bortezomib-dexamethason, cholesterol levels restored to initial values

colorimetrically detected and used as a measure for the amount of HDL-C [16]. Interference of paraproteins by precipitate formation in the first step gives falsely increased

absorbance of the blank and falsely decreased HDL-C values after subtraction from the final absorbance. This interference is unpredictable and independent of the

123

123

14


4. Een man met laag cholesterol hoofdstuktitel bij preventief onderzoek.

15

Clin Res Cardiol

quantity or isotype of paraprotein [10–14]. In the conventional precipitation method for measuring HDL-C, MgCl2 and sodium phosphotungstate are manually added reagents to serum. They cause low density lipoproteins like chylomicrons, VLDL and LDL to precipitate and separate from high density lipoproteins, which remain in the supernatant. Total cholesterol is measured in the supernatant as a measure for the amount of HDL-C. This manual one-step precipitation assay is not interfered by paraproteins. The difference in HDL-C between the homogenous assay (0.1 mmol/l) and the manual precipitation assay (1.2 mmol/l) is therefore most probably due to the presence of paraproteins. This suggestion is supported by the improvement of HDL-C (1.0 mmol/l) after correction of the paraproteinemia in response to therapy. Thirdly, according to some reports, measuring (almost) undetectable HDL-C values is extremely rare. In 2002, only 16 (0.06%) out of 247.111 HDL-C measurements in the Clinical Laboratory of the San Francisco Medical Center (University of California) yielded undetectable values [11]; paraprotein interference associated with undetectable HDL-C values was identified in 3 (16%) of 19 paraproteincontaining specimens. In another small series of patients with known monoclonal paraproteins, an extremely low or undetectable HDL-C value was found in 4 out of 13 patients [12]. Recently, Roche Diagnostics has replaced the second generation HDL-C test by a new third generation test with an improved start reagent (R1). Although the frequency of the interference is further reduced we have observed few other cases with falsely low HDL-C caused by paraprotein interference since this replacement. Fourthly, because of the anemia (and extremely high ESR) on the first day of acute illness, an underlying chronic condition could have been considered earlier. Would a more earlier recognition of the underlying multiple myeloma have benefitted the patient? The extremely low HDL-C values were measured 3 months before the first hospital admittance by the general practitioner. The initial treatment of the patient would not have been different, but a recurrence of the pneumonia might have been postponed by an earlier treatment of the multiple myeloma. Thus, when measuring extremely low HDL-C levels on routine cardiovascular screening, cardiologists and other physicians may consider the presence of multiple myeloma as a relatively rare but clinically important differential diagnosis. Conflict of interest statement

No conflict of interest reported.

permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.

References 1. Anderson KM, Castelli WP, Levy D (1987) Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 257:2176–2180 2. Assmann G, Gotto AM (2004) HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation 109:III-8–III-14 3. Shor R, Wainstein J, Oz D et al (2008) Low HDL levels and the risk of death, sepsis and malignancy. Clin Res Cardiol 97:227– 233 4. Murali MR, Kratz A, Finberg KE (2006) Case 40–2006: a 64-year-old man with anemia and a low level of HDL cholesterol. NEJM 355:2772–2779 5. Schifferli JA (2007) Case 40–2006: anemia and low HDL cholesterol. NEJM 356:1893–1895 6. Jung C, Fischer N, Fritzenwanger M et al (2008) Endothelial progenitor cells in adolescents: impact of overweight, age, smoking, sport and cytokines in younger age. Clin Res Cardiol 98:179–188 7. Schunkert H, Moebus S, Hanisch J et al (2008) The correlation between waist circumference and ESC cardiovascular risk score: data from the German metabolic and cardiovascular risk project (GEMCAS). Clin Res Cardiol 97:827–835 8. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al (2005) International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 23:3412– 3420 9. International Myeloma Working Group (2003) Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121:749–757 10. Smogorzewska A, Flood JG, Long WH et al (2004) Paraprotein interference in automated chemistry analyzers. Clin Chem 50:1691–1693 11. Baca A, Haber RJ, Sujishi K et al (2004) Artifactual undetectable HDL-cholesterol with the Beckman Synchron LX and Vitros 950 Assays temporally associated with a paraprotein. Clin Chem 50:255–256 12. Kadri N, Douville P, Lachance P (2002) Monoclonal paraprotein may interfere with the Roche Direct HDL-C Plus assay. Clin Chem 48:964 13. Yang Y, Howanitz PJ, Howanitz JH et al (2008) Paraproteins are a common cause of interferences with automated chemistry methods. Arch Pathol Lab Med 132:217–223 14. Tsai LY, Tsai SM, Lee SC et al (2005) Falsely low LDL-cholesterol concentrations and artifactual undetectable HDL-cholesterol measured by direct methods in a patient with monoclonal paraprotein. Clin Chim Acta 358:192–195 15. Merlini G, Farhangi M, Osserman EF (1986) Monoclonal immunoglobulins with antibody activity in myeloma, macroglobulinemia and related plasma cell dyscrasias. Semin Oncol 13:350–365 16. Warnick GR, Nauck M, Rifai N (2001) Evolution of methods for measurement of HDL-cholesterol: from ultracentrifugation to homogeneous assays. Clin Chem 47:1579–1596

Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which

123

16

5. Een vrouw met een complexe elektrolytstoornis.


Complexe elektrolytstoornis en het gebruik van β- blokkers bij boezemfibrilleren. A. Vrasdonk, J.H. Ruiter, M.J.M. Diekman

Samenvatting Aanwezigheid van meerdere alledaagse ziektes kunnen in combinatie met hun farmacotherapie leiden tot complexe en onvermoede situaties. Bij een bejaarde vrouw leidde een recent vastgestelde diabetes mellitus tot een metformin geïnduceerde verergering van een chronische diarree door Giardia Lamblia en tot een abrupt staken van chronisch prednison gebruik. De diarree gaf in combinatie met het gebruik van bumetanide aanleiding tot hypokaliaemie en hypomagnesiemie waardoor een functionele hypoparathyreoidie maar ook tot een verlenging van de repolarisatie fase van de actiepotentiaal waardoor QT tijd verlenging op het ECG. Voortzetten van sotalol medicatie in verband met (paroxysmaal) boezemfibrilleren was achteraf riskant, gezien de additie van een QT tijd verlengende factor waardoor onnodig risico op ventriculaire ritmestoornissen werd gelopen. Gebruik van metoprolol of atenolol, middelen zonder deze elektrofysiologische eigenschap, was achteraf veiliger geweest.

Inleiding De frequent voorkomende interne ziekten diabetes mellitus, veneuze trombose, boezemfibrilleren, osteoporose, darmpoliepen en diarree zijn bij iedere huisarts bekend. Ook deze “huis tuin en keuken” ziektes zijn interessant vooral als ze tegelijkertijd bij één patiënt voorkomen, tegenwoordig niet zeldzaam bij een vergrijzende bevolking.

Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert hoe de wisselwerking tussen bovengenoemde ziektebeelden en hun farmacotherapeutische interventies aanleiding kan geven tot onvermoede situaties. Ziektegeschiedenis Een 82-jarige vrouw werd opgenomen in verband met misselijkheid, braken en tien kilogram gewichtsverlies. De misselijkheid en het braken waren sinds drie weken aanwezig, vanaf het moment dat patiënte was gestart met metformine in verband met een vastgestelde diabetes mellitus. Verder bleek het ontlastingspatroon tien maanden voor opname te zijn veranderd. Er was sprake van dunne ontlasting met een frequentie tot tien maal per dag, ook ’s nachts enkele malen, met bijmenging van slijm en eenmalig bloedverlies tijdens het gebruik van een pijnstiller. Patiënte voelde zich slap en futloos en ervaarde al enige tijd tintelingen rondom de mond en aan voeten en vingers. Zij maakte in 1937 een hepatitis door en onderging in 1949 een cholecystectomie. Later werd een hernia diafragmatica vastgesteld met refluxoesophagitis waarvoor omeprazol gebruik. Sinds 1995 was ze bekend met hypertensie en sinds 1997 met paroxismaal boezemfibrilleren waarvoor nifedipine, bumetanide, sotalol en simvastatine In 1996 werd polymyalgia rheumatica vastgesteld waarvoor sindsdien prednison welke medicatie evenwel twee weken voor opname was gestopt. Drie weken voor opname was naast de diabetes mellitus ook een diepe veneuze trombose aan het linker been vastgesteld waarvoor acenocoumarol. In verband met osteoporose gebruikte zij raloxifen, voorts mirtazapine tegen depressie en metoclopramide

5. Een vrouw met een hoofdstuktitel complexe elektrolytstoornis.

17

in verband met de misselijkheid. Bij lichamelijk onderzoek werd een licht adipeuze, bleke, iets kortademige vrouw gezien met een bloeddruk 150/85 mmHg, pols ± 100/minuut totaal irregulair en inequaal, temperatuur 37.1°C, ademfrequentie 18/min. Aan het hart wisselende luidheid van de tweede toon zonder souffle. De buik was diffuus drukpijnlijk maar verder zonder afwijkingen. Het laboratorium onderzoek liet een normochrome normocytaire anemie zien (bij uitsluiting van andere oorzaken geduid in het kader van chronische ziekte), hypalbuminaemie en belangrijke gestoorde waarden van de elektrolyten (zie Tabel 1). In eerste instantie werd het grootste deel van de medicatie gestaakt maar de acenocoumarol en sotalol werden voortgezet gezien de aanwezigheid van boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie en de recent vastgestelde diepe veneuze trombose. Zij kreeg intraveneus vocht, kalium en hydrocortison aangezien de kans op hypocortisolisme na langdurig gebruik van prednison reëel werd geacht. De misselijkheid en het braken namen snel af en de bloedglucose waarden bleven onder de 10 mmol/L. Beschouwing Aan de diarree lagen meerdere oorzaken ten grondslag. Ten eerste toonde faeces onderzoek een positieve antigeen respons voor Giardia lamblia wijzend op een infestatie met deze parasiet. Patiënte werd daarvoor behandeld met metronidazol. Ten tweede speelde waarschijnlijk het gebruik van metformine een rol aangezien diarree een vaak voorkomende bijwerking is en de diarree na start van het middel was verergerd. Ten

18

derde kan het abrupt stoppen van de prednison mede een rol hebben gespeeld bij de gastrointestinale verschijnselen. Tenslotte was op de dubbelcontrast foto van het colon, gemaakt in verband met het vermoeden op een maligniteit gezien het veranderd defaecatiepatroon en de recent vastgestelde diepe veneze thrombose, een forse polypoïde wandstandige laesie halverwege het colon sigmoïdeum waarneembaar. Tijdens de daarop volgende coloscopie waren in het sigmoïd op 25 cm twee poliepen zichtbaar en op 45 cm een groot sessiel polipeus proces met goedaardig aspect, over 3-5 cm groeiend. De biopsie liet fragmenten tubulovilleus adenoom met matige dysplasie zien. Een villeus adenoom, een papillaire woekering van het rectum- of colonslijmvlies, kan voor verhoogde slijmproductie zorgen. De epitheelcellen kunnen grote hoeveelheden dun slijm met daarin hoge natrium en chloride concentraties produceren. Daarnaast kunnen soms bicarbonaat en kalium verloren gaan. Patiënte werd voorgedragen aan de afdeling chirurgie en onderging in tweede instantie zonder complicaties een sigmoidresectie waarbij een adenoom met ernstige dysplasie werd verwijderd. Bij bloedonderzoek viel op dat er uitgesproken elektrolytstoornissen bestonden. Naast een hypokaliëmie was er sprake van een hypocalciëmie met een niet verhoogde PTH-waarde en bovendien was er ernstige hypomagnesiëmie aanwezig. Patiënte had hierbij geringe tintelingen rond de mond en aan haar handen en voeten, maar het teken van Chvostek en het symptoom van Trousseau waren niet opwekbaar. Het elektrocardiogram bij opname (zie figuur 1) toonde boezemfibrilleren met snel


ventrikelvolgen en slagen met rechter bundel abberantie. Vanwege de snelle ventrikelfrequentie in combinatie met de hypokaliëmie, waardoor kleine T toppen, was het QT interval niet goed meetbaar. Het feit dat er slechts geringe klinische verschijnselen waren bij patiënte deed vermoeden dat de elektrolytafwijkingen geleidelijk waren ontstaan. De twee voornaamste redenen welke hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken zijn magnesiumverlies via de tractus digestivus of via de tractus uropoëticus. Bij patiënte waren beide mechanismen werkzaam. Ten eerste bestond er diarree en ten tweede induceerde het lisdiureticum bumetanide renaal magnesium verlies (magnesium wordt met name in de lis van Henle teruggeresorbeerd). Bovendien kan diabetes mellitus hypomagnesiëmie veroorzaken waarvan de ernst is gecorreleerd aan de mate van hyperglycaemie (1). De aanwezige hypomagnesiëmie speelde een belangrijke rol bij het ontstaan van de hypocalciëmie. Het tekort aan magnesium induceert enerzijds zowel een verminderde secretie van PTH alsook een verminderde gevoeligheid voor PTH van de doelwitorganen (functionele hypoparathyreoidie) en anderzijds een verminderde productie van actief vitamine D. De symptomatologie van hypomagnesiëmie (spierspasmen, spierzwakte, tremor, ataxie, apathie, bewustzijnsdaling en convulsies voor) wordt grotendeels verklaard uit co-existente biochemische afwijkingen zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en metabole alkalose. Het is daarom moeilijk om voor hypomagnesiëmie specifieke symptomen te benoemen. Hypomagnesiëmie beïnvloedt de elektrische activiteit van het hart: verlenging van de repolarisatiefase van de actiepotentiaal wat tot

uiting komt in QT tijd verlenging op het ECG (2). Dit kan leiden tot ventriculaire tachycardieën van het type Torsade de Pointes. De dag na opname was op het ECG een duidelijk verlengde QT tijd (gecorrigeerd voor hartfrequentie) waarneembaar (figuur 2). Verder is fraai in de precordiale afleidingen een U golf zichtbaar als gevolg van de elektrolytstoornis en het klasse 3 effect van de sotalol. Zij gebruikte thuis 2 dd 160 mg sotalol, een hoge dosis! Nog onkundig van het zeer lage calcium en magnesium gehalte ten tijde van presentatie van patiënte was de sotalol gecontinueerd gezien de aanwezigheid van boezemfibrilleren met snel ventrikelvolgen. Naast de op dat moment bestaande hypokaliëmie waren de op dat moment eveneens aanwezige hypocalciëmie en hypomagnesiëmie proarrythmische factoren. Sotalol kan echter naast de vertraging van de atrio-ventriculaire geleiding (de gewenste werking in het kader van het boezemfibrilleren) ook QT tijd verlenging geven (klasse 3 effect) waardoor de kans op Torsade Pointes werd vergroot (3). Na bekend worden van de hypomagnesiëmie kreeg patiënte magnesiumoxide, een lage dosering in verband met het laxerend effect. Na correctie van het magnesiumtekort herstelde het calciumgehalte vanzelf door herstel van de endogene PTH secretie. Het vitamine D tekort werd later bekend en herstelde na corrrectie van de diarree. Ventriculaire ritmestoornissen deden zich gelukkig niet voor en er ontstond weer sinusritme. Achteraf bezien was het veiliger geweest om de sotalol te vervangen door metoprolol of atenolol, middelen zonder QT tijd verlengende werking omdat het primaire doel bij opname was om de ventrikelfrequentie te verlagen door vertraging van de geleiding in de AV knoop (rate control). Sotalol


19

kan overigens goed worden ingezet indien ook het behoud van sinusritme (rythm control) wordt beoogd. De medicatie zoals eerder thuis gebruikt kon bij ontslag vereenvoudigd worden en bestond uiteindelijk uit een lage dosis sotalol, acenocoumarol, gliclazide (in plaats van metformin), omeprazol en een lage dosis prednison welke poliklinisch mogelijk kan worden afgebouwd. De bloeddruk bleef normaal ondanks het staken van de anti-hypertensiva. De indicatie voor de simvastatine zal opnieuw worden bepaald. De raloxifen werd gestaakt vanwege de oestrogene werking en de recente trombose. De mirtazapine was pas sinds kort gestart en werd blijvend gestaakt. Bij nacontrole vertelde ze dat ze zich beter voelde dan ooit.

Referenties 1. White JR, Campbell RK. Magnesium and Diabetes: a review. Ann Pharmacother 1993; 27:775 2. Gettes LS. Electrolyte abnormalities underlying lethal and ventricular arrhythmias. Circulation 1992; 85:I70.

Tabel 1. Hematologie en chemie uitslagen bij opname. Hemoglobine Reticulocyten MCV Ferritine

Waarde Referentie waarden 6.7 7.5-10.0 (mmol/l) 22 30-85 (x 109/l) 85.9 80-100 (fl) 394 10-200 (g/l)

Trombocyten Leucocyten

342 7.1

150-400 (x 109/l) 4.0-10 (x 109/l)

Natrium Kalium Chloride Bicarbonaat Calcium Fosfaat Magnesium albumine kreatinine

138 2.4 95 29.0 1.36 1.04 0.11 24.1 58

132-145 (mmol/l) 3.5-5.2 (mmol/l) 101-111 (mmol/l) 23-30 (mmol/l) 2.10-2.65 (mmol/l) 0.8-1.3 (mmol/l) 0.7-1.0 (mmol/l) 35-52 (g/l) 50-90 (mol/l)

25-OH vitamine D3 PTH

20 3.2

25-100 (nmol/l) 0-10 (pmol/l)

TSH

0.23

0.15-5 (mU/l)

Glucose HbA1c

10.5 10.5

3.3-5.5 (mmol/l) 4-6 (%)

3. Sotalol. Hohnloser SH, Woosley RL. N Engl J Med 1994; 331:31-8

20



21

6. Een blanke vrouw met een bruine vlek.

Figuur 1. Elektrocardiogram bij opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van 100-180/min en slagen met rechter bundel abberantie.

Publicatie in ‘The Journal of Medicine’

phoTo quiz

strange stripe E.M. Baerveldt*, M.J.M. Diekman *

Department of Internal Medicine, Deventer Hospital, Deventer, the Netherlands, corresponding author: tel.: +31 (0)570-64 66 66, e-mail; [email protected]

figure 1. Circular, brownish-coloured stripe above the right ankle (between dotted line)

CAsE rEporT

Figuur 2. Elektrocardiogram een dag na opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van 100-150/min. QTc tijd 0.34 s (n,0.29s). U golven in de precordiale afleidingen.

A 71-year-old woman with documented pernicious anaemia is examined before heart surgery. A circular, bracelet-like, brownish-coloured stripe on the skin above the right ankle is noticed ( figure 1).

w h AT is your di AgNosis? See page 310 for the answer to this photo quiz.

Figuur 3.Electrocardiogram twee dagen na opname: boezemfibrilleren met een kamerfrequentie van 100/min. QTc tijd 0.40s.

22


5. Een blanke vrouw met een bruine vlek.

23

7. Een man met opvallende handen. ANswEr To phoTo quiz (oN pAgE 309) sTrANgE sTripE

Pachydermatoglyphia. M.J.M. Diekman

diAgNosis Figure 2 showes a 71-year-old Caucasian woman who has been suffering from vitiligo since the age of 25, resulting in near total depigmentation (vitiligo universalis), leaving only one bracelet-like stripe of normal skin above her right ankle ( figure 1). Her dark brown eyes contrast with her fair skin. During each of her (ten) pregnancies, the skin darkened and some repigmentation occurred but unfortunately the loss of her tan heralded spontaneous abortion, leaving her childless. Later in life pernicious anaemia was diagnosed. After a recent myocardial infarction, coronary artery bypass grafting was planned. Antiphospholipid antibodies are absent. She has neither thyroid disease nor diabetes mellitus. Her sister also has documented vitiligo and a history of miscarriages.

figure 1. Circular, brownish-coloured stripe above the right ankle (between dotted line)

Autoimmunity directed against melanocytes is thought to be involved in the pathogenesis of vitiligo. Recently, autoantibodies against the melanin-concentrating hormone receptor 1 have been identified. Vitiligo is a component of the polyglandular autoimmune syndrome type II, which is characterised by the presence of endocrine disorders such as autoimmune thyroid disease, type 1 diabetes mellitus, primary adrenal insufficiency and hypopituitarism, and non-endocrine diseases including autoimmune hepatitis, alopecia areata and pernicious anaemia.

rEfErENCE 1.

Kemo EH, Waterman EA, Hawes BE, et al. The melanin-concentrating hormone receptor 1, a novel target of autoantibody responses in vitiligo. J Clin Invest 2002;109:923-30.

figure 2. Patient at a younger age, showing the typical bilateral symmetrical vitiligo

Ziektegeschiedenis Een 74 - jarige man, vader van 3 kinderen en voorheen werkzaam als veehouder presenteerde zich met gewichtsverlies van 15 kg, pijnlijke knieën en bij lopen het gevoel alsof hij dronken was. Hij had de laatste maanden een gerimpelde huid aan de handen en voeten opgemerkt. Als medicatie gebruikte hij diclofenac 2 dd 50 mg in combinatie met omeprazol 20 mg. Van belang was dat hij sinds dertig jaar sigaretten rookte. Bij onderzoek werd een magere man gezien met een gewicht van 57 kg bij een lengte van 1.72 m, BMI 19.2. Bloeddruk liggend 150/80, staand 130/70 mmHg, na 1 minuut, na 2 minuten 140/70 mmHg pols 90 p/m regulier, CVD niet verhoogd. Aan de grove handen en voeten beiderzijds een aanduiding van trommelstokvingers waarbij de huid van de handpalmen en voeten opvallend gerimpelde huid is. Aan de knieën geen afwijkingen. Verder over de buik en de arterie femoralis aan de linker zijde systolische souffles. Bij neurologisch onderzoek waren er een normale kracht en sensibiliteit, de proef van Romberg was niet uitvoerbaar, aan de linker knie hyperreflexie en aan de achillespeesreflex een clonus, de voetzoolreflex links verloopt volgens Babinski.

published with permission of patient.

24

Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman © 2007 Van Zuiden Communications B.V. All rights reserved.

Aanvullende bloed onderzoek: BSE 39 mm/h, hemoglobine 8.4 mmol/l, leukocyten 9.1 /nl, trombocyten 377 /nl, normale elektrolyten, nierfunctie en leverzymen, albumine 30.5 g/l, CRP 22 mg/l, glucose 4.4 mmol/l, TSH 1.3 mU/l

7. Een man met opvallende handen.

25

Röntgen thorax

CT hersenen

Conclusie: longcarcinoom met cerebellaire hersenmetastase en pachydermatoglyphia als paraneoplastisch huidfenomeen. Beschouwing Na anamnese (roken, vermagering) en lichamelijk onderzoek (trommelstokvingers, pachydermatoglyphie) rees bij deze patiënt een sterke verdenking op een maligne aandoening

26

van de longen. Al bij de eerste handdruk vielen de afwijkende vingers en huid op. Enerzijds waren er de trommelstokvingers en horlogeglasnagels als onderdeel van de hypertrofische osteoartropathie (syndroom van Pierre-MarieBamberger). Anderzijds was er een ruwe verdikte en verkleurde huid van de handpalmen en voetzolen met een versterkt patroon van de normale huidlijnen, pachydermatoglyphia, een ander, zeldzaam, doch in de literatuur bekend paraneoplastisch verschijnsel. Het is beschreven bij allerlei maligniteiten vooral bij longcarcinomen en tumoren van de bovenste tractus digestivus (maag, pancreas). In het Engels noemt met het “tripe” palms van het Engelse woord tripe = pens (de eerste maag van een herkauwer). Pachydermatoglyphia maakt onderdeel uit van een spectrum van hyperkeratotische huidafwijkingen en kan ook voorkomen in combinatie met deze andere dermatosen die allen wijzen in de richting van een interne maligniteit. Zo zijn er acanthosis nigricans (verkleuring in huidplooien zoals in de hals, oksels en liezen), het symptoom van LeserTrelat (talrijke verruca seborrhoica die in korte tijd ontstaan) of papillomatosis. De pathogenese van de huidafwijkingen hangt waarschijnlijk samen met door de tumor afgescheiden cytokinen zoals epidermale groeifactor en transforming groeifactor alfa of amplificatie van de receptor voor deze groeifactoren. Als antitumor therapie werd bij deze patiënt toediening van orale erlotinib of gefitinib overwogen omdat zijn algehele conditie klassieke cytotoxische chemotherapie minder geschikt maakte. De epidermale groeifactor receptor (EGFR) is een transmembraan receptor, een tyrosine kinase, die na binding van het ligand aan het extra cellulaire domein, zichzelf fosforyleert in


het intracellulaire deel. Hierna wordt een signaal transductie cascade in gang gezet die leidt tot celproliferatie, angiogenese, metastasering en remming van apoptose. Remmers van tyrosine kinasen zijn de laatste tijd ontwikkeld als antitumor therapie. EGFR wordt vaak in niet kleincellig longcarcinoom gevonden. Het verdere ziektebeloop was echter snel progressief. Na start van symptomatische therapie met dexamethason ontstond een pneumococcen pneumonie waarna hij verder verzwakte, bedlegerig werd en van verdere diagnostiek en therapie afzag. Na twee weken overleed patient thuis.

sex, no history of smoking, and Asian ancestry — correlated significantly with responsiveness to erlotinib. Response to erlotinib was significantly associated with EGFR positivity on immunohistochemical analysis and increased numbers of copies of the EGFR gene.

Wetenswaardigheid The epidermal growth factor receptor (EGFR) family is part of a complex signal-transduction network that is central to several critical cellular processes. Since EGFR is often found in non–small-cell lung cancer cells, it has been the focus of efforts to develop new agents that target the EGFR pathway. Erlotinib (Tarceva, OSI Pharmaceuticals) and gefitinib (Iressa, AstraZeneca) inhibit the tyrosine kinase activity of the EGFR and have been studied extensively. Cetuximab (Erbitux) is a chimeric antibody against EGFR with activity in combination with chemotherapy in non–small-cell lung cancer, squamous-cell carcinoma of the head and neck, and colorectal cancer. Patient characteristics that in phase 2 studies of non–small-cell lung cancer had been associated with responsiveness to EGFR inhibitors — histologic features of adenocarcinoma, female

7. Een man met opvallende handen.

27

8. Een man met trombosebeen en blauwe tenen.

M.J.M. Diekman Patiënt, een 45-jarige man, is van origine programmeur, thans werkzaam als informaticus bij de ICT groep Capgemini bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde voor opvolging van een recent vastgestelde diepe veneuze trombose van het rechterbeen.. De laatste 1½ jaar heeft hij in wisselende last van pijn in de grote teen rechts en de derde teen rechts, waarbij de laatste vijf maanden de tenen af en toe verkleuren van rood tot blauw met name met het lopen op koude tegels. De klachten reageerden goed op naproxen. In de week voor polikliniekbezoek werd een diepe veneuze trombose van het rechterbeen vastgesteld naar aanleiding van klachten over

pijn in de rechterkuit, alsof hij zich heeft verstapt. De behandeling is ingesteld met laagmoleculaire heparine in de vorm nadroparine en in tweede instantie met acenocoumarol. De tractusanamnese is onopvallend, in grote lijnen is hij altijd goed gezond geweest, als baby is hij geopereerd aan een pyloris stenose. Hij rookt niet, drinkt ‘s avonds een glaasje wijn. Bij onderzoek bedraagt het gewicht 89 kg bij een lengte van 1.85, BMI 26.0, bloeddruk 140/70 mmHg, pols 70/min regulair equaal, CVD niet verhoogd. Geen pathologische klieren. Aan hart en longen geen afwijkingen. Lever en milt niet vergroot, geen pathologische klieren, normale testes. De onderbenen voelen koel aan en met name de rechter hallux en de derde teen rechts zijn livide verkleurd.

Aanvullend onderzoek: Laboratorium BSE 2 mm/h

Natrium 140 mmol/l Alk Fosf 90 U/l

Glucose 6.9 mmol/l

hemoglobin 11.0 mmol/l Kalium 3.8 mmol/l γ GT 76 U/l

TSH 3.3 mU/l

LDH 265 U/l

leucocyten 12.2 /nl

Kreatinine 79 umol/l ASAT 23 U/l

Ferritine 129 ug/l

Urinezuur 0.40 mmol/l

trombocyen 761 /nl

Ureum 5.8 mmol/l

Vit. B12 377 pmol/l

Erythropoetin 3.0 U/l

ALAT 35 U/l

Calcium 2.28 mmol/l Bilirubin 16/4 umol/l Foliumzuur 14 nmol/l Jak-2 aantoonbaar

CRP 5 mg/l

Fosfaat 1.03 mmol/l

Albumine 41 g/l

Echo bovenbuik: enige splenomegalie.

Beenmergonderzoek: Cytologie: beeld passend bij myeloproliferatief proces, meest passend bij essentiële trombocytose.

Echo been spoed: beeld van diepe veneuze trombose rechterkuit.

28


Histologie: PA: microscopie : crista biopt met een celrijkdom van ca. 70% hemopoetische elementen. Hierin vallen met name zeer grote hoeveelheden megakaryocyten op met veelal ruim cytoplasma en soms duidelijke hyperlobulatie van de kern. Daarnaast zijn er ook kleinere megakaryocyten aanwezig. De rode reeks is sterk vertegenwoordigd er zijn geen duidelijke morfologische afwijkingen. De witte reeks toont uitrijping tot granulocyten. Er zijn vrij veel eosinofielen. Er is enige toename van het reticuline. Er is geen ijzerpigment aantoonbaar. Conclusie: crista biopt met beeld passend bij polycythaemia Vera.

van de JAK2-mutatie. Naast de antistolling werd met een week tussenpoos vooralsnog tweemaal 500 cc bloed adergelaten. Er was hierna nog geen hele duidelijke verbetering van zijn klachten over de tenen. Het Hb was gedaald naar 10.0 mmol/l bij een Ht 0.50. Additioneel werd gestart met hydroxyureum.

Cytogenetisch onderzoek beenmerg: normaal karyotype 46 XY, geen philadelphia chromosoom YAK2-mutatie: positief voor de V617F-mutatie. Conclusie: diepe veneuze trombose rechterbeen en gestoorde microcirculatie van met name de eerste en derde teen van de rechtervoet op basis van een polycythemia vera. Bespreking: bij patiënt is zeer waarschijnlijk sprake van een polycythemia vera. Het hoogst gemeten Hb bedraagt 11.0 mmol/l; het A1 criterium van de polycythemia vera study groep en de WHO luidt dat het Hb bij mannen groter of gelijk moet zijn aan 11.2 mmol/l. Er zijn overigens geen aanwijzingen voor een secundaire erythrocytose. Ondersteunende bevindingen voor de diagnose zijn de splenomegalie, de afwezigheid van Philadelphia chromosoom, de trombocytose, leukocytose en myeloproliferatie in het botbiopt. Daarnaast de verlaagde serum erythropoëtine concentratie en de aanwezigheid

8. Een man met trombosebeen en blauwe tenen.

29

9. Een magere man C A S met U ï S pancytopenie. t I e K C A S U ï S t I e K

Gelatineuze transformatie van het beenmerg Gelatineuze transformatie van het beenmerg

Publicatie in ‘Nederlands tijdschrft voor hematologie ’ 2006

Auteurs

M.J.M. Diekman, I.L. Meek en R.H. van Rijssel

trefwoorden

eetstoornis, gelatineuze beenmergtransformatie, ondervoeding, pancytopenie

Auteurs

M.J.M. Diekman, I.L. Meek en R.H. van Rijssel

trefwoorden

eetstoornis, gelatineuze beenmergtransformatie, ondervoeding, pancytopenie

Samenvatting

Overzicht beenmerg: toegenomen celrijkdom

Toegenomen vervezeling in de reticuline kleuring goed waarneembaar

30

Detail beenmerg: abnormae megakaryocyten

Geen kleurbaar ijzer in de Prussian blue kleuring waarneembaar

160

een 37-jarige monnik heeft een ascetische levenswijze en gebruikt een dieet dat bestaat uit louter water en volkorenbrood. Hierdoor is hij ernstig Samenvatting ondervoed geraakt. bij bloedonderzoek wordt een een 37-jarige monnik heeft een ascetische levenspancytopenie met gelatineuze transformatie van wijze en gebruikt een dieet dat bestaat uit louter het beenmerg gezien, die zich kenmerkt door focawater en volkorenbrood. Hierdoor is hij ernstig le hypoplasie van zowel vet- als hematopoëtische ondervoed geraakt. bij bloedonderzoek wordt een cellen. deze cellen worden vervangen door een gepancytopenie met gelatineuze transformatie van het beenmerg gezien, die zich kenmerkt door focale hypoplasie van zowel vet- als hematopoëtische cellen. deze cellen worden vervangen door een ge-

latineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. de mate van transformatie correleert met de ernst van de ondervoeding en is beschreven bij volwassen patiënten uit alle leeftijdscategorieën en bij latineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. een breed scala aan onderliggende aandoeningen. de mate van transformatie correleert met de ernst de afwijkingen in het beenmerg kunnen volledig van de ondervoeding en is beschreven bij volwasverdwijnen indien de voedingstoestand verbetert. sen patiënten uit alle leeftijdscategorieën en bij (Ned Tijdschr Hematol 2006;3:160-3) een breed scala aan onderliggende aandoeningen. de afwijkingen in het beenmerg kunnen volledig verdwijnen indien de voedingstoestand verbetert.

Inleiding

subklinische hypothyreoïdie vastgesteld, waarvoor hij werd behandeld met levothyroxine. De patiënt woonde al zestien jaar in een klooster, alwaar hij in stilte samenleefde met zijn medebroeders onder de subklinische hypothyreoïdie vastgesteld, waarvoor geloften van armoede, celibaat en gehoorzaamheid. hij werd behandeld met levothyroxine. De patiënt Tot het monastieke leven behoorde ook de praktijk woonde al zestien jaar in een klooster, alwaar hij in van het vasten. De concrete invulling hiervan werd stilte samenleefde met zijn medebroeders onder de grotendeels aan het individu overgelaten, met vegegeloften van armoede, celibaat en gehoorzaamheid. tarisme als gemeenschappelijk element. Tot het monastieke leven behoorde ook de praktijk Hij had sinds enkele maanden opgezette handen van het vasten. De concrete invulling hiervan werd en voeten. Daarnaast voelde hij zich in toenemende grotendeels aan het individu overgelaten, met vegemate vermoeid en zwak. Dit uitte zich onder meer tarisme als gemeenschappelijk element. in moeite met traplopen. In zijn reeds aangepaste Hij had sinds enkele maanden opgezette handen functie van portier, leidde hij een grotendeels ziten voeten. Daarnaast voelde hij zich in toenemende tend bestaan. Hij ontzegde zich zoveel mogelijk het mate vermoeid en zwak. Dit uitte zich onder meer plezier in eten. Concreet hield dit in dat hij tweein moeite met traplopen. In zijn reeds aangepaste maal daags een maaltijd gebruikte van water en nefunctie van portier, leidde hij een grotendeels zitgen sneden (volkoren)brood, al dan niet aangevuld tend bestaan. Hij ontzegde zich zoveel mogelijk het met een kleine portie groente. Hij had klachten over plezier in eten. Concreet hield dit in dat hij tweekoude-intolerantie en een lage defecatiefrequentie maal daags een maaltijd gebruikte van water en nevan eens per twee tot acht dagen. Intoxicaties waren gen sneden (volkoren)brood, al dan niet aangevuld er niet. Zijn medicatie bestond uit 25 μg levothymet een kleine portie groente. Hij had klachten over roxine en een multivitaminepreparaat. koude-intolerantie en een lage defecatiefrequentie Bij lichamelijk onderzoek was hij zeer mager en bleek, van eens per twee tot acht dagen. Intoxicaties waren met een gewicht van 54 kg bij een lengte van 1,88 m er niet. Zijn medicatie bestond uit 25 μg levothy(BMI 15,3 kg/m2). De bloeddruk was 90/60 mmHg roxine en een multivitaminepreparaat. Bij lichamelijk onderzoek was hij zeer mager en bleek, met een gewicht van 54 kg bij een lengte van 1,88 m 2 R(BMI L A N D15,3 S T kg/m i J D S ). C HDe R i bloeddruk F T V O O R was H E 90/60 M A T O mmHg L O G i E

Ondervoeding door willekeurig welke ziekte kan gepaard gaan met een scala aan afwijkingen. Bij aanvullend onderzoek worden onder meer anemie, elekInleiding trolytstoornissen, ‘sick euthyroid syndrome’, centraal Ondervoeding door willekeurig welke ziekte kan gehypogonadisme, leverfunctiestoornissen en ECGpaard gaan met een scala aan afwijkingen. Bij aanafwijkingen beschreven.1 Minder vaak wordt pancyvullend onderzoek worden onder meer anemie, elektopenie met het beeld van gelatineuze transformatie trolytstoornissen, ‘sick euthyroid syndrome’, centraal van het beenmerg gezien. Hierbij wordt in het beenhypogonadisme, leverfunctiestoornissen en ECGmerg een focale hypoplasie van vet- en hematopoëtiafwijkingen beschreven.1 Minder vaak wordt pancysche cellen aangetroffen, die zijn vervangen door een topenie met het beeld van gelatineuze transformatie gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. van het beenmerg gezien. Hierbij wordt in het beenDit artikel beschrijft een monnik bij wie in een cristamerg een focale hypoplasie van vet- en hematopoëtibiopt, ter evaluatie van een pancytopenie, gelatineus sche cellen aangetroffen, die zijn vervangen door een beenmerg werd aangetroffen. De afwijkingen zijn gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden. ontstaan door ondervoeding, die voortkomt uit zijn Dit artikel beschrijft een monnik bij wie in een cristaascetische levenswijze. biopt, ter evaluatie van een pancytopenie, gelatineus beenmerg werd aangetroffen. De afwijkingen zijn ontstaan door ondervoeding, die voortkomt uit zijn Casus ascetische levenswijze. Een 37-jarige cisterciënzer monnik werd verwezen in verband met oedeem aan zijn handen en voeten. De voorgeschiedenis vermeldde pulmonale tuberculose Casus tien jaar eerder, twee jaar later een pneumokokkenEen 37-jarige cisterciënzer monnik werd verwezen in pneumonie en een status na bilaterale liesbreukcorverband met oedeem aan zijn handen en voeten. De rectie en voetoperatie beiderzijds. Recentelijk was een voorgeschiedenis vermeldde pulmonale tuberculose tien jaar eerder, twee jaar later een pneumokokkenpneumonie en een status na bilaterale liesbreukcorrectieVen Recentelijk wasNeen O L .voetoperatie 3 N R . 4 - 2 0 0beiderzijds. 6 E D


(Ned Tijdschr Hematol 2006;3:160-3)

E

9. Een magere man met pancytopenie.

160

VOL.3 NR.4

- 2006

N E D E R L A N D S

T i J D S C H R i F T

V O O R

H E M A T O L O G i E

31

C A S U ï S t I e K

Aanwijzing voor de praktijk 1. Ernstige ondervoeding kan leiden tot pancytopenie op basis van gelatineuze beenmergtransformatie.

A

b

Figuur 1. A. Normaal beenmerg. B. Beenmerg van een patiënt met daarin spaarzaam hematopoëtische cellen omgeven door een gelatineuze tussenstof die past bij gelatineuze beenmergtransformatie.

met een pols van 70/min regulair. De rug toonde een versterkte thoracale kyfose. Zowel zijn handen als zijn voeten waren fors oedemateus met een cyanotisch aspect. Er waren geen pathologische lymfomen, net zomin als afwijkingen aan het hart, de longen en de buik. Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende bevindingen (de referentiewaarden staan tussen haakjes): Hematologie. Hb-gehalte 7,3 mmol/l (8,5-11,0); Ht 0,34 l/l (0,41-0,51); MCV 91 fl (80-100); leukocytenaantal 1,4x109/l (4,0-10,0). Differentiatie: basofielen 0,01x109/l (<0,20); eosinofielen 0,01x109/l (<0,40); neutrofielen 0,61x109 (1,5-9,0); lymfocyten 0,61x109/l (1,0-4,0); monocyten 0,14x109/l (0,20,8); rodebloedbeeld 1+ poikilo- en microcyten, trombocyten 70/nl (150-400); APTT 32 sec (<35); PT 15 sec (10-14). Chemie. Normale elektrolyten en nierfunctie, en geen gebrek aan foliumzuur, vitamine B12 of ijzer. Albuminegehalte 30,1 g/l (35-55); alkalisch fosfatase 85 U/l (<120); γGT 41 U/l (<50) ); ASAT 162 U/l (<40); ALAT 273 U/l (<45); CRP 0 mg/l (<10). Endocriene tests. Glucosegehalte 3,2 mmol/l (<4,06,1); TSH-waarde 9 mE/l (0,4-4,0); vrij T4-waarde 17 pmol/l (10-24); T3-waarde 0,9 nmol/l; antistoffen tegen thyroïdeperoxidase <5 mU/l; testosterongehalte 3,9 nmol/l (10-30); LH 2,6 U/l (1-10). Urine. Geen proteïnurie en een normaal sediment. Een CT van de thorax en het abdomen toonde behoudens oude afwijkingen die passen bij een doorgemaakte tuberculose in de linkerbovenkwab van de long, geen afwijkingen. Speciale hematologie. Een cristabiopt gaf een ‘dry tap’, zodat cytogenetisch onderzoek niet mogelijk was. Het rolpreparaat van het biopt was celarm

32

N E D E R L A N D S

maar bevatte opvallend veel roze gelatineuze neerslag. De aanwezige cellen uit erytro- en myelopoese vertoonden geen enkel dysplastisch kenmerk en er waren geen megakaryocyten. Het histologische beeld toonde normale botbalkjes met mergruimten met een zeer geringe celrijkdom, waarbij het weefsel was vervangen door een gelatineuze tussenstof. Slechts sporadisch werden nog eilandjes van hematopoëse gezien, waarin de verschillende reeksen voorkwamen en er was verspreid veel ijzerpigment. De afwijkingen pasten bij het beeld van gelatineuze transformatie van het beenmerg (zie Figuur 1).

beschouwing

De patiënt bleek zeer ernstig ondervoed te zijn ten gevolge van een eetstoornis, die voortkwam uit zijn ascetische levenswijze. De secundaire verschijnselen waren oedeem, leverfunctiestoornissen en endocriene stoornissen als ‘sick euthyroid syndrome’ en centraal hypogonadisme en gelatineuze transformatie van het beenmerg. Bespreking van de achtergronden van de complexe genese van oedeem bij ondervoeding valt echter buiten bestek van dit artikel.2 Gelet op de pancytopenie kan differentiaaldiagnostisch ook aan een hypoplastische myelodysplasie of een aplastische anemie worden gedacht. De granulocyten in het perifere bloed vertoonden echter geen enkel dysplastisch kenmerk (zoals hypogranulatie, toxische korreling, afwijkende segmentatie of chromatinecondensatie). De trombocyten toonden ook geen afwijkende vorm of korreling en de megakaryocyten in het histologische preparaat waren normaal. Cytogenetisch onderzoek kon niet worden verricht

V O OAffairs: R H E M A T Dr. O L O M.J.M. G i E Internal Diekman


{auteur: correct veranderd?}

VOL.3 NR.4

- 2006

161

162

vanwege de ‘dry tap’. Voor een aplastische anemie ontbrak anamnestisch een predispositie zoals een voorafgaande radio- of chemotherapeutische behandeling, blootstelling aan chemicaliën of medicatie en er waren ook geen klinische aanwijzingen voor een recent doorgemaakte virale infectie. Dankzij verse groente en een multivitaminepreparaat werden geen foliumzuur-, vitamine B12- en ijzerdeficiënties gezien. Het beenmergbiopt liet zelfs veel ijzer zien met slechts een enkele sideroblast, wat op een ijzerinbouwstoornis wijst; ringsideroblasten werden niet waargenomen zoals die bij een myelodysplasie, onafhankelijk van de ijzervoorraad, kunnen voorkomen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat cytologisch onderzoek ontbrak en het beenmerg celarm was. De gelatineuze tussenstof valt langs histochemische weg te karakteriseren als hyaluronzuur. Het beenmergbeeld was echter zo klassiek dat hiervan is afgezien. Ondanks de ernstige ondervoeding was er slechts een licht verlaagd plasma-albuminegehalte en waren de waarden voor de oriënterende stollingstests normaal. De verklaring hiervoor kan zijn dat deze parameters niet direct de energievoorraad van het lichaam reflecteren (dat is de hoeveelheid triglyceride in de adipocyten). In een studie bij mensen met zeer ernstige ondervoeding hadden 2 groepen patiënten met een BMI van 9,8 en 13,6 de respectievelijke plasma-albuminegehaltes van 33,5 en 40,5 g/l.3 Gelet op het hele klinische beeld werd de gelatineuze beenmergtransformatie bij de patiënt toegeschreven aan de ondervoeding. Gelatineuze beenmergtransformatie wordt gekenmerkt door focale hypoplasie van de vet- en hematopoëtische cellen, waarbij deze worden vervangen door een amorfe gelatineuze tussenstof van zure mucopolysachariden.4,5 Dit verschijnsel kan zich voordoen bij aandoeningen die gepaard gaan met ernstig gewichtsverlies en is beschreven bij volwassen patiënten van alle leeftijdscategorieën, met een geringe piek bij het aantal patiënten in de leeftijdscategorie van 2029 jaar.6 Er lijkt hierbij een trend te bestaan dat ernstigere en uitgebreidere afwijkingen voorkomen bij jongere en met name mannelijke patiënten. Het mag opvallend worden genoemd dat in de literatuur tot nu

VOL.3 NR.4

- 2 0 0 69.

toe slechts één casus van gelatineuze beenmergtransformatie bij kinderen is verschenen. Het spectrum van de onderliggende ziektebeelden varieert van anorexia nervosa en coeliakie tot ernstige infecties (zoals aids), systeemziekten en maligniteiten. Bij jongeren onder de 40 jaar ziet men relatief veel ernstige infecties, op de middelbare leeftijd meer alcoholisme en bij patiënten boven de 60 jaar komen meer tumoren voor en is chronisch hartfalen een ziekte in opkomst. Het is gebleken dat de afwijkingen reversibel zijn indien de voedingstoestand van de patiënt zich herstelt. De precieze pathogenese is nog onbekend. De laesies zijn vaak focaal van aard, zodat een eenmalig normaal biopt het bestaan van gelatineuze transformatie niet uitsluit. Bij patiënten met anorexia nervosa blijkt dat de ernst van de beenmergafwijking correleert met de mate van gewichtsverlies, maar er is geen verband met leeftijd, ziekteduur en diverse laboratoriumbepalingen.7 Hoewel gewichtsverlies een bepalende factor lijkt te zijn bij het ontstaan van de gelatineuze transformatie, moeten ook nog andere, onbekende invloeden meespelen gelet op het feit dat het toch een betrekkelijk zeldzame observatie is, terwijl gewichtsverlies en cachexie frequent voorkomen. De consequenties van gelatineuze beenmergtransformatie voor de kliniek van de patiënt zijn ook nog niet geheel opgehelderd. Aangezien de patiënt het vasten in extreme mate doorvoerde ten koste van zijn lichamelijke gezondheid, werd hij verwezen naar de afdeling Psychiatrie. De patiënt was volkomen helder in zijn opvatting dat hij te mager was, zodat van anorexia nervosa geen sprake was. De realiteitstoetsing was intact. Er waren geen wanen of psychoses en geen stemmingsstoornis. Mogelijk was de patiënt van nature een angstige man bij wie de dwangmatigheid van het vasten als afweermechanisme tegen angst functioneerde. In hoeverre de dwangmatigheid een obsessief compulsieve stoornis dan wel een persoonlijkheidsstoornis was, blijft onduidelijk. Na ampel overleg binnen de religieuze gemeenschap werd hij met zorg overgeplaatst naar het Vaticaan voor verdere bezinning, alwaar hij

N E D E met R L A N Dpancytopenie. S T i J D S C H R i F T V O O R Een magere man

H E M A T O L O G i E

33

10. Een vrouw met acute buikpijn.

enkele maanden later plotseling overleed. Bij sectie kwamen geen andere verschijnselen aan het licht dan ondervoeding.

Acute abdominal pain: is appendagitis epiploica in your differential diagnosis?

et al. Bone marrow changes in anorexia nervosa are correlated with the amount of weight loss and not with other clinical findings. Am J Clin Pathol 2002;118:582-8.

M.J.M. Diekman, A.S. Peña.

Ontvangen 2 maart 2006, geaccepteerd 8 mei 2006.

Conclusie

Gelatineuze beenmergtransformatie is een epifenomeen van ernstige ondervoeding. Bij de besproken patiënt berustte de cachexie op een eetstoornis in het kader van een ascetische levenswijze, met uiteindelijk een fatale afloop.

referenties 1. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzhog DB. Eating disorders. N Eng J Med 1999;340:1092-8. 2. Allinson S. Fluid, electrolytes and nutrition. Clin Med 2005;5;84-5. 3. Rigaud D, Hassid J, Meulemans A, Poupard AT, Boulier A. A paradoxical increase in resting energy expenditure in malnourished patients near death: the king penguin syndrome. Am J Clin Nutr 2000;72:355-60. 4. Tavassoli M, Eastlund DT, Yam LT, Neiman RS, Finkel H. Gelatinous transformation of bone marrow in prolonged self-induced starvation. Scand J Haematol 1976;16:311-9. 5. Seaman JP, Kjeldsberg CR, Linker A. Gelatinous transformation of the bone marrow. Hum Pathol 1978;6:685-92. 6. Bohm J. Gelatinous transformation of the bone marrow: The spectrum of underlying diseases. Am J Surg Pathol 2000;24:56-65. 7. Abella E, Feliu E, Granada I, Milla F, Oriol A, Ribera JM,

Appendagitis epiploica is a self-limiting disorder that can be diagnosed with modern imaging techniques.

Correspondentieadres dr. m.j.m. diekman, internist mw. drs. I.L. meek, arts-assistent Interne geneeskunde

Finding the cause of severe abdominal pain can be quite a diagnostic challenge. After excluding a malignant cause, pain in the left lower abdomen in older patients can often be attributed to diverticular disease of the colon, indeed a common disease in our western society. The use of diet, antibiotics or surgical intervention is then often considered but may be unnecessary and potential harmful. Recognition of an alternative diagnosis can prevent inappropriate interventions.1 We will describe a patient in whom such a self-limiting disease could be diagnosed with the help of refined imaging techniques.

Deventer Ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde Postbus 5001 7400 CG Deventer E-mailadres: [email protected] drs. r.H. van rijssel, patholoog Afdeling Pathologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: niet gemeld. Financiële ondersteuning: niet gemeld.

Case report A 52-year-old woman from Russian descent, a professional interpreter, complained of an increasing but more or less constant pain in the left lower abdomen since one week. The pain had a gradual start and irradiated along her left upper leg. She had a slightly reduced appetite but no nausea or vomiting. Bowel movements and urination were normal, fever was absent. She used no medication, smoked twenty cigarettes per day for many years and drank no alcohol containing beverages. After the delivery of her second child an intra uterine device had been inserted which remained in place for twentysix years. It was removed three months before

Plaats voor een stopper

34

N E D E R L A N D S

V O OAffairs: R H E M A T Dr. O L O M.J.M. G i E Internal Diekman


VOL.3 NR.4

- 2006

163

presentation because of a slightly elevated ESR found at a check up during her summer holidays. Thereafter her menstrual cycle continued regularly. Previous abdominal surgery included right salpingectomy at the age of twenty because of an ectopic pregnancy, a caesarean section and a laparoscopic examination six years before the current illness that could not confirm a suspected appendicitis. On examination she was in pain and could not walk with her back straight but she appeared otherwise not very ill and had normal vital signs with a body mass index of 29. The abdomen was not distended and normal bowel sounds were present. Palpation of the left lower abdomen was quite painful with slight referred pain on palpation of the right lower part, but rebound tenderness and rigidity were absent. Rectal and vaginal examinations were normal. Laboratory studies showed normal urine, an erythrocyte sedimentation rate of 23 mm/hour and normal routine haematological and chemical values. A vaginal ultra-sonography revealed a dense focus cranial of a normal left adnex. Mild diverticulitis was suspected. Abdominal ultrasonography showed a focal superficial hyper-echogenic area in close proximity to the sigmoid (figure1). A CT scan after oral and rectal contrast enhancement revealed focal mesenteric fat infiltration next to the colon sigmoideum but diverticula’s were notably absent (figure 2). Primary epiploic appendagitis was diagnosed. A barium enema was totally normal and confirmed the absence of diverticulae. Acetaminophen was prescribed and close follow up as an outpatient demonstrated a gradual recovery in the next ten days. A review of her surgery report revealed that at the


35

laparoscopic examination a small (4 x 2.5 x 0.5 cm) dark red tumour in the mesentery was seen and had been excised. Pathologic examination showed a fat lobule (an appendix epiploica) with marked venous congestion (figure 3), infiltrating neutrophilic granulocytes (figure 4) and beginning necrosis consistent with epiploic appendagitis. Therefore the current presentation was a second episode of this disease after a six years interval. Discussion In the past, primary appendagitis epiploica, like the first episode of our patient, was an unexpected diagnosis made at explorative laparotomy for suspected peritonitis with reports in the literature dating back to 1908.2 The pathogenesis assumes a compromised venous drainage in the neck of a fat laden appendix epiploicum due to torsion kinking or stretching causing venous infarction although the actual torsion is seldom visualized at surgery.3 Because of the secondary inflammatory changes, venous infarction of the epiploic appendix was called epiploic appendagitis to avoid confusion with inflammation of the appendix vermiformis. Closely related to appendagitis epiploica is omental infarction, another form of ‘intra-peritoneal focal fat infarction’ in which torsion also compromises the vascular structures.4 Secondary appendagitis denotes inflammation per continuitatum due to e.g. diverticulitis or adenexitis. The main clinical symptom is focal abdominal pain that is typically pointed out by the patient with one finger. Although the pain can be quite severe the patient does not seem to be very ill. Stretching the abdominal wall increases the pain. Most patients wait one or two days before seeking medical attention. Nausea, vomiting or

36

diarree are usually absent. Occasionally a mass is palpable, frank peritonitis is rare. Laboratory studies may show mildly elevated erythrocyte sedimentation rate and leucocytosis.5 Imaging studies can suggest the appendagitis epiploica and exclude alternative diagnoses. Ultrasonography will reveal a localized, noncompressible ovoid hyper- or hypoechoic mass, directly under the abdominal wall at the site of maximum tenderness adjacent to the colon.6 A computer tomogram will help in delineating the lesion and in excluding other causes of intraabdominal pathology. Together with the clinical information the right diagnosis can be assumed making surgery unnecessary. Explorative laparotomy lead to an intrinsic surgical therapy consisting of ligation and resection of the infarcted appendix but with a non-invasive diagnosis simple treatment will suffice. With a painkiller and a close outpatient follow up the vast majority of patients will have a complete recovery. Fortunately complications like abscess formation and intestinal obstruction due to adhesions are rare.7 Appendagitis epiploica can occur at all ages and involves the cecal or sigmoid area in most cases. As omentum and appendices epiploicae are fatty structures obesity is probably a risk factor. Although regarded a rare disease, with wider application of pre-operative imaging techniques the diagnosis is made more frequently. Epiploic appendagitis has been reported in 2.3-7.1% of patients clinically suspected of having diverticulitis and in 0.3-1% of patients suspected to have appendicitis. Estimation of the occurrence of both appendagitis and omental infarction (‘intra-peritoneal fat infarction’) is 1 in 30 appendectomies. Only two recurrences have


been mentioned in the previous literature.5,6 The recognition of appendagitis epiploica is important because of its self-limiting character and the option of a non-surgical treatment. The clinical suspicion can be confirmed with modern imaging techniques. Abdominal US appears to be the cheapest and most simple approach. However CT and MRI can be helpful when doubts arise. Infrequently the condition may recur.

epidemiology and natural history. Eur Radiology 1999;9:1886-1892 7. Van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo JC, Puylaert JBCM. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg 2001;167:723727

Acknowledgement: dr. F. van Kemenade, pathologist, for help with figures 3 and 4. References 1. Rao PM, Rhea JT, Warshaw AL. Misdiagnosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176:81-85 2. Briggs WA. Torsion of appendices epiploicae and its consequences. Am J Med Sci 1908;135:864-870 3. Ross JA. Vascular loops in the appendices epiploicae. Br J Surg 1950;37:464-466 4. Shea CJ, Pomer FA, Spellman JW. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum. N Eng J Med 1956;254:263-266 5. Legome El, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emergency Med 2002;22:9-13 6. Van Breda Vriesman AC, Lohle PNM, Coerkamp EG, Puylaert JBCM. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis,


37

11. Een man met een late complicatie na bekkenfractuur.

M.J.M. Diekman

Figure a. Ultrasonography reveals a superficial density adjacent to the colon. A subcutaneous fat tissue, B abdominal muscle layer, C air in colon sigmoideum, oval area between + + area of hyperechogenic fat corresponding to the point of maximal tenderness

Figure b. Computer tomographic scan of the lower abdomen/pelvis. The pericolic intra-abdominal fat is clearly visible at the right side but not on the left implicating infiltration (white arrow); B=bladder, U=uterus, C= colon sigmoideum filled with contrast.

38

Figure c. Overview of a part of the appendix epiploicum resected during the patients first episode of appendagitis. Adipose tissue with enlarged septal structures and congested veins, covered with peritoneum. Routine hematoxylin and eosin (H&E) staining. Magnification 5x.

Figure d. Detail of figure c. Interstitial capillary congestion and inflammation with neutrophilic granulocytes spreading between the fat cells. H&E staining. Magnification 20 x.


Anamnese Patiënt, een 75-jarige man, bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde in verband met thyreotoxicose. Hij was vroeger luitenant kolonel bij de landmacht en laatstelijk als provinciaal militair bevelhebber van de provincie in Overijssel in functie. Hij is op velerlei plaatsen in de wereld gelegerd geweest, o.a. in Suriname en Duitsland. Patiënt is recent thuis na drie maanden verblijf in een verpleeghuis in verband met een bekkenfractuur opgelopen na een valpartij. Indertijd kostte het enige moeite om de fractuur in de ramus ossis pubis superior en inferior aan te tonen en was een CT scan van de buik en bekken met reconstructie nodig, een procedure waarbij intraveneus contrast werd gebruikt. Als hoofdklacht brengt patiënt nog pijn in de bekkenstreek naar voren bij langdurig zitten of lopen. Het gewicht blijkt de laatste maanden afgenomen te zijn geraakt van 75 naar 64 kg bij een goede eetlust. Dit was reden voor controle van de schildklierfunctie die afwijkend was met een TSH kleiner dan 0.01 mU/l en een fT4 van 52 pmol/l. De mictie verloopt normaal. Defaecatie 1 maal daags bij gebruik van lactulose en Microlax. Bij navragen is patiënt sinds jaren bekend met

een struma. In de familie komt dit ook voor bij zijn moeder die hieraan is geopereerd. Medicatie gebruik: levodopa/benserazide in verband met een hypokinetisch rigide syndroom 3 x daags 125 mg, 1 x per week alendronaat 70 mg, dagelijks 500 mg elementair calcium in de vorm van calciumcarbonaat, Dagravit multivitamine en sinds kort een testosteronpreparaat in de vorm van Androgel 1 x daags 25 mg als anabool steroïd gezien toenemende zwakte en vermagering. De voorgeschiedenis vermeldt een operatie aan de linkerenkel en 4 maal correctie van een liesbreuk rechts. Bij onderzoek een magere man met een versterkte kyphose en warme, klamme handen met een cyanotisch aspect. Lengte in gedeeltelijk gebogen houding 1.79 m., vroeger 1.89 m. Gewicht 61 kg. BMI 19. Bloeddruk 150/80 mmHg. Pols 80/ min. r.a. De halsvenen zijn beiderzijds gestuwd. De huid toont vele seniele angioompjes en verrucae seborrhoicae. De motoriek past bij een hypokinetisch rigide syndroom. In de hals een groot struma, vrij symmetrisch. Aan de thorax een pounding heart, normaal ademgeruis. In de buik zijn lever en milt niet vergroot. Rechts een reponibele liesbreuk. Aan de testis geen afwijkingen. Discreet enkeloedeem links.


39

Aanvullend onderzoek BSE 9 mm/h hemoglobine 8.4 mmol/l leucocyten 4.3 /nl trombocyen 149 /nl CRP 2 mg/l Fosfaat 1.12 mmol/l

Natrium 141 mmol/l Alk Fosf 101 U/l Kalium 4.2 mmol/l Gamma GT 36 U/l Kreatinine 77 umol/l ASAT 17 U/l Ureum 5.4 mmol/l ALAT 29 U/l Chloor 103 mmol/l Calcium 2.41 mmol/l Albumine 39.7 g/l

Glucose 6.1 mmol/l TSH < 0.01 mU/l fT4 47 pmol/l T3 hormoon 3.2 nmol/l Anti TPO 10 U/ml TSH rec.ant. 0 IU/l testosteron 8.1 nmol/l

induced thyreotoxicosis geleidelijk in ernst afgenomen. Patiënt is thans pijnvrij en een stuk mobieler geworden. Het gewicht is gestegen naar 70 kg (was 61 kg) en herhaald thyroid function test toont fT4 24 pmol/l, T3 hormoon 1.9 nmol/l, TSH < 0.01 mU/l. Patient zag af van aanvullend onderzoek.

Figuur 2a &b. Röntgen opname van de thorax PA en links lateraal met een verbreed mediastinum superius ten gevolge van een zich retrosternaal uitbreidend struma.

Urine: PH ur. 6.0, Albumine ur. NEG, Glucose ur. NEG, Ketonen ur. NEG, Bilirub. ur. NEG, Oc.bloed ur. NEG, Nitriet ur. NEG, Ubgeen ur. normaal, Leuco’s ur. NEG.

ECG: sinusritme met een frequentie van 95/ min., een enkele supraventriculaire extrasystole, normale geleiding en repolarisatie, intermediaire stand van de elektrische hartas.

Radiologie: X-thorax: er is geen oud onderzoek ter vergelijking aanwezig. Er is hoogstand van de linker diafragmakoepel. Intrapulmonaal geen bijzonderheden. Duidelijk forse uitbreiding van het retrosternale struma met compressie van de trachea deze heeft nog een diameter van ongeveer de helft van normaal. Intrapulmonaal geen bijzonderheden. Forse spondylosis thoracalis. Voor het overige geen bijzonderheden.

Conclusie: zeer waarschijnlijk iodine induced thyreotoxicosis bij lang bestaand struma.

Schildklierscan Tc: schildklierscintigrafie na intraveneuze injectie van 72 MBq Tc-99mpertechnetaat. Er wordt niet of nauwelijks opname van de tracer gezien in het schildklierbed. Bij palpatie wordt een evident vergrote schildklier gepalpeerd. Bij correlatie met scintigrafie wordt hier geen of nauwelijks activiteit gezien. Conclusie: Groot struma, echter nauwelijks opname van technetium.

40

Bespreking: bij patiënt lijkt sprake te zijn van een iodine induced thyreotoxicosis, waarschijnlijk ten gevolge van het drie maanden tevoren toegediende jodiumhoudend contrast. In het algemeen is deze aandoening zelflimiterend en medicamenteuze beïnvloeding is bovendien lastig. Vooralsnog lijkt voor patiënt een roborerend dieet aangewezen. In de hals lijkt sprake van veneuze stuwing en gezien het wisselende cyanotische aspect van de handen (dat niet aan de voeten aanwezig is) speelt dit ook aan de armen. Mogelijk is er veneuze obstructie in de hals door de grootte van het struma. Patiënt beraadt zich over aanvullend MRI onderzoek teneinde de uitgebreidheid van het struma te inventariseren.

Figuur 3. Schildklierscan met Tc waarbij er geen goede uptake is van het radiofarmacon door de schildklier passend bij verzadiging door jodium uit het contrast..

Figure 1. Links laterale opname van de hals met zicht op de gestuwde vena jugularis externa uitgespannen over het struma.

Figuur 4. Transversale coupe van een CT scan na contrast toediening ter hoogte van het bekken met rechts een fractuur van de ramus ossis pubis inferior met callusvorming/

Bij opvolging na drie maanden is de iodine



41

12.Een postmenopauzale vrouw met periodiek bloedverlies.

Publicatie in ‘Ned Tijdschr Geneeskd. ’ juni 2008

Portpulmonale hypertensie

De collega’s Zuijdwijk en Ensink gebruikten in hun bijdrage de term ‘foetor ex ore’ (2008:803). Volgens mij betekent deze term ‘stank uit de mond’. Wanneer zich een stank verspreidt uit de neus, wordt gesproken van een ‘foetor e naso’. Om na te gaan of de bron in de neus is gelegen en niet bijvoorbeeld in de longen, de maag, de slokdarm of de mond, vraagt men de patiënt uit te ademen door de neus en vervolgens met dichtgeknepen neus door de mond. Een oorzaak in de neus wordt vastgesteld wanneer de stank er wel is bij uitademen door de neus en niet bij uitademen door de mond. De beschreven patiënt had een foetor e naso.

M.J.M. Diekman Patiënt, een 59-jarige man, werd opgenomen nadat hij tijdens het boodschappen doen op straat een wegraking heeft doorgemaakt. Hij is gehuwd en vader van twee kinderen. De voorgeschiedenis vermeldt in 1995 een primaire hypothyreoïdie op basis van autoimmuun thyreoïditis (TSH 84, Vrij T4 4, antistoffen tegen schildkliercytoplasma sterk positief). Suppletietherapie met 1 dd 162.5 mcg levothyroxine is ingesteld.

Amsterdam, april 2008 J.A.Baart

We hebben in het artikel een korte beschrijving gegeven van de anamnese. De patiënt, en vooral zijn sociale omgeving, klaagden over stank uit de mond, foetor ex ore. Dat de oorzaak in de neus gelegen was, foetor e naso, bleek pas later bij onderzoek. Anamnestisch hebben wij de term ‘foetor ex ore’ gekozen; etiologisch is ‘foetor e naso’ inderdaad de correcte term. Zutphen, mei 2008 M.M.Zuijdwijk R.J.H.Ensink

Virilisatie door een ovarieel mucineus cystadenoom Net als bij de patiënte in de casuïstische mededeling van collega’s Scheper et al. (2007:2792-6) werd onlangs bij een adipeuze 78-jarige vrouw een 9 kg zwaar mucineus cystadenoom van het linker ovarium verwijderd, waarin endocrien actief stroma werd gevonden. Zij presenteerde zich in ons ziekenhuis met obstipatie en vertelde terloops dat zij al sinds een jaar periodiek vaginaal bloedverlies had, waar zij ‘de klok op gelijk kon zetten’. Bij lichamelijk onderzoek bemerkten wij een grote intra-abdominale weerstand. Radiologisch onderzoek toonde een cysteuze ovariumtumor. Nadat het proces inclusief uterus en contralateraal ovarium was verwijderd, kreeg patiënte flushes. Pre- en postoperatief endocrien onderzoek toonde plasmawaarden voor:

42

13. Een man met een wegraking

Wand van een mucineus cystadenoom van het ovarium. Onder het epitheel is een stromareactie zichtbaar met een immuunhistochemisch positieve kleuring voor inhibine (bruin aankleurend cytoplasma) (immunoperoxidasereactie met hematoxyline-tegenkleuring, circa 130 maal vergroot).

luteïniserend hormoon (LH): 13 (SD: 37) U/l; follikelstimulerend hormoon (FSH): 16 (47) U/l; oestradiol: 0,18 (0,04) nmol/l; progesteron: 5,0 (< 0,5) nmol/l; en testosteron: 4,1 (0,3) nmol/l. Weefselonderzoek toonde een mucineus cystadenoom met stromareactie. De immuunhistochemische kleuring voor inhibine was positief in de subepitheliale stromacellen, wat wees op hormonaal actief weefsel (figuur). Hoewel preoperatief de plasmatestosteronconcentratie licht verhoogd was, toonde patiënte geen tekenen van virilisatie. De meest plausibele verklaring voor het vaginaal bloedverlies is endometriumproliferatie onder invloed van oestradiol, ontstaan door aromatisering van testosteron onder andere in perifeer vetweefsel, met doorbraakbloedingen. Maar de anamnese was opmerkelijk, omdat patiënte geen irregulair maar periodiek bloedverlies bij zichzelf had opgemerkt. In hoeverre dit een objectief ritme betreft, blijft de vraag, maar het was in ieder geval de perceptie van patiënte, die goed bij de tijd was. Omdat er ook na de menopauze nog pulsatiele secretie is van gonadotrofinevrijmakend hormoon onder invloed van klokgenen, kan, gelet op de anamnese, een interactie tussen de cen-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 7 juni;152(23)

trale (hypothalame) en perifere klok (hier de ovariële massa) worden overwogen.1 Onlangs werden in het ovarium van de rat de klokgenen Per 1 en 2 aangetoond, die een differentiële spatiotemporele expressie hadden.2 Het is aannemelijk dat ook bij de mens klokgenen in het ovarium aanwezig zijn. De hardware lijkt dus aanwezig, maar het is niet precies duidelijk hoe de software is geprogrammeerd. Het ovarieel cystadenoom met functioneel stroma als bron van sekssteroïden kent een heterogene klinische expressie en is een fascinerende tumor. Literatuur 1

Hall JE, Lavoie HB, Marsh EE, Martin KA. Decrease in gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pulse frequency with aging in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1794-800. 2 Fahrenkrug J, Georg B, Hannibal J, Hindersson P, Gräs S. Diurnal rhythmicity of the clock genes Per1 and Per2 in the rat ovary. Endocrinology. 2006;147:3769-76. Deventer, januari 2008

M.J.M.Diekman A.Weis-Potters R.H.van Rijssel De auteurs zien af van een antwoord.


Sinds 10 jaar is hij bekend met diabetes mellitus, waarschijnlijk type 2, bij sterk overgewicht (lengte 1.82, gewicht wisselend 110-120 kg). Behandeling hiervoor met een koolhydraatgespreid en energiebeperkt dieet, aangevuld met glimeperide 1 dd 2 mg en metformine 2 dd 850 mg. In 2001 vond evaluatie plaats in verband met rectaal bloedverlies op basis van hemorroïden, waarbij een trombopenie van 48x10/9 per liter werd vastgesteld. De oorzaak is waarschijnlijk portale hypertensie met hypersplenisme op basis van leverschade door alcoholabusus.

Indertijd waren er geen aanwijzingen voor een chronische hepatitis B of C, evenmin voor ijzerof koperstapeling, de ANF was negatief. Patiënt werd het gebruik van alcohol ontraden. Een maand voor opname werd patiënt gezien in verband met een toenemend gewicht, waarbij klinisch sprake was van ascites en enkeloedeem. Gestart werd met spironolacton. De dag van opname is er ‘s middags tijdens het boodschappen doen in zijn woonplaats een wegraking. Omstanders startten met hartmassage, bij aankomst van de ambulance is er een breed complex configuratie op het ECG met output en een bloeddruk van 80/40 mmHg. Patiënt hervondt het bewustzijn. Bij presentatie op de SEH wordt een licht icterische traag reagerende man gezien, met een bloeddruk van 108/50 mmHg, een pols van 63/min, sterk verhoogde centraal veneuze druk met over het hart een luide systolische souffle over de basis cordis. De buik is adipeus, er lijkt shifting dulness te bestaan, aan de benen geen oedeem. Het ECG laat een sinusritme zien met een frequentie van 62/min, PQ tijd 202 ms, QRS breedte 142ms, QT tijd 474 ms, neiging tot rechter asdraai, compleet rechter bundeltakblok.

Aanvullend onderzoek BSE Natrium 134 mmol/l Alk Fosf 103 U/l Glucose 3.5 mmol/l hemoglobine 6.3 mmol/l Kalium 4.8 mmol/l Gamma GT 46 U/l HbA1c 4.4 % leucocyten 5.5 /nl Kreatinine 157 umol/l ASAT 54 U/l trombocyen 51 /nl Ureum 15.3 mmol/l ALAT 35 U/l D-dimeer 3390 ug/l Chloor103 mmol/l Bilirubin 31 umol/l CK 70 U/l lCRP 5 mg/l Ammoniak 180 umol/l CK-MB 23 U/l Albumine 33.5 g/l Troponine T <0.01 ug/l

Arterieel pH 7.41 pCO2 3.4 kPa pO2 14.7 kPa Saturatie 99 %, Actueel bicarbonaat 16 mmol/ base excess -7.2 mmol/l O2 dosering 5.0 ltr.,

Thorax: ongewijzigd thoraxbeeld. Geen nieuwe gezichtspunten. 1349

13. Een man met een weggeraking.

43

CTA

thorax

longembolie:

Er

kunnen

geen

vullingsdefecten in de arteria pulmonalis aangetoond worden. Geen longembolieen objectiveerbaar. Ook bij CT is er verwijding zichtbaar van het rechter ventrikel en atrium. Er kunnen geen pulmonale haarden aangetoond worden. Wel vergrote lymfklieren subcarinaal. Verder geen pathologische lymfomen. Als toevalsbevinding is er ascites in de buik. Conclusie: geen longembolieën aantoonbaar bij matige kwaliteit scan door bewegingsartefacten. Vergrote lymfklieren subcarinaal. Ascites.

Echo cor: rechteratrium en rechterventrikel dilatatie, normale systolische linkerventrikel functie, pulmonale hypertensie met geschatte rechterventrikeldruk van 83 mmHg. De rechterventrikel is matig ernstig gedilateerd met een normale rechterventrikel vrije wanddikte; de rechterventrikelfunctie lijkt goed. Longfunctie onderzoek: vitale capaciteit 3.28 l, FEV1 2.26 l, ratio 69%. TCO 4.40 mmol/min. KCO 0.89 mmol/min. kPa.l 65% van voorspeld, echter gemeten bij een Hb van 5.5 mmol/l. Conclusie: wegraking mogelijk op basis van cardiale ritmestoornis bij pulmonale hypertensie, waarschijnlijk in het kader van een portopulmonale hypertensie bij alcoholisch leverlijden. Bespreking: na de wegraking werd patiënt klinisch geobserveerd. Gelet op de verhoogde ammoniakwaarden werd tijdelijk lactulose gestart. Nadere analyse bracht pulmonale hypertensie aan het licht waarbij  longembolieën werden uitgesloten. Een klinische diagnose portopulmonale hypertensie werd gepostuleerd

44

dwz pulmonale hypertensie in het kader van levercirrose met portale hypertensie en shunting van vasoactieve stoffen naar de longen. De diagnose en behandelopties werden met patiënt besproken: hij gaf aan bereid te zijn tot volledige alcohol abstinentie en gemotiveerd tot langdurige en intensieve therapie dwz medicamenteuze vasodilatatie van het pulmonale vaatbed ter voorbereiding van een eventuele levertransplantatie. Hij werd overgeplaatst naar een gespecialiseerd centrum. Behandelopties bij pulmonale hypertensie Ondersteunende therapie in de vorm van zuurstof, digoxine, diuretica en atriale ballonseptostomie (hierbij wordt een gat gemaakt in het atriumseptum met behulp van een ballonkatheter). Deze therapie is gericht op het bestrijden van de symptomen van rechterhartfalen, maar de onderliggende pulmonale vaatziekte wordt er niet door beïnvloed. Anticoagulantia. Histologisch onderzoek van longweefsel van patiënten met gevorderde pulmonale hypertensie laat in-situtrombose in de kleine longvaatjes zien, welke het vaatlumen additioneel obstrueren of occluderen. Het voorkómen hiervan met anticoagulantia zal de progressie van het ziektebeeld vertragen. Enkele (niet-gerandomiseerde) onderzoeken hebben inmiddels een statistisch significant gunstig effect laten zien van anticoagulantia op de overlevingsduur van patiënten met primaire PH. Verwijders van longvaten. Het gebruik van calciumkanaalblokkers, in hoge doseringen, kan leiden tot aanhoudende hemodynamische verbetering en een toegenomen overlevingsduur.


Dit is echter slechts het geval bij zogenaamde ‘responders’. Vóór aanvang van de therapie dient men daarom na te gaan of iemand een responder is door acute pulmonale vasodilatatietests uit te voeren. Hiertoe wordt tijdens een hartkatheterisatie met een Swan-Ganz-katheter, de acute vasorespons op NO-inhalatie, intraveneuze epoprostenol- of adenosinetoediening gemeten. De patiënt wordt geclassificeerd als ‘responder’ indien een (selectieve) daling in pulmonalisdruk en toename van hartminuutvolume wordt bereikt, zoals eerder geformuleerd. Dit betreft circa 25 van de patiënten met PPH, met name de jongeren. Non-responders, patiënten die deze gunstige hemodynamische reactie niet vertonen, blijken geen baat te hebben bij chronische therapie met een calciumkanaalblokker. Integendeel, bij deze patiënten worden frequent averechtse effecten waargenomen, zoals progressie van rechterhartfalen.Helaas zijn responders en non-responders op grond van klinische of echocardiografische parameters niet te onderscheiden. De indicatie voor behandeling met calciumkanaalblokkers bij PPH kan dus niet gesteld worden zonder een hartkatheterisatie met acute vasodilatatietests. Epoprostenol (prostacycline) als continue intraveneuze toediening leidt tot een verbetering van hemodynamische en klinische conditie, een verbetering van de inspanningstolerantie en bovendien tot een verbeterde levensverwachting bij patiënten met ernstige primaire PH die niet reageren op conventionele medicamenteuze therapie. Epoprostenol is een krachtige vaatverwijder en remt daarnaast de trombocytenaggregatie de proliferatie van gladde spiercellen. De endogene, endotheliale productie

van epoprostenol lijkt te zijn afgenomen in de longvaten van patiënten met primair PH. Aanvankelijk was men met de toediening van dit middel gestart als overbruggingsbehandeling in de fase voor longtransplantatie, maar de gunstige resultaten ervan hebben ertoe geleid dat epoprostenoltherapie thans als alternatief voor longtransplantatie wordt beschouwd. Voor patiënten met ernstige primaire PH lijkt de huidige 5-jaarsoverleving met chronische epoprostenoltherapie vergelijkbaar met of zelfs beter dan de overleving na een longtransplantatie. Een belangrijk verschil met calciumkanaalblokkers is dat een gunstige acute respons op epoprostenol geen voorwaarde, maar ook geen garantie is voor een gunstige reactie op chronische therapie. Chronische, continue intraveneuze toediening van epoprostenol, echter, vormt een belastende therapie voor zowel de patiënt, zijn omgeving als de zorgverleners. De toediening dient continu intraveneus plaats te vinden omdat de halfwaardetijd in het bloed slechts circa 3 tot 6 min bedraagt. Dit betekent chronisch een centraalveneuze toedieningsweg (centraalveneuze lijn of Port-a-Cath-katheter), met de daarmee gepaard gaande risico’s van infectie en obstructie. Bovendien dient de patiënt continu een doseringspomp mee te dragen. Bijwerkingen van de epoprostenol bestaan uit hoofdpijn, flushing, pijn in kaken of voeten, misselijkheid en diarree. Acute onderbreking van de infusie kan leiden tot pulmonale hypertensieve crises, acuut rechterkamerfalen en zelfs overlijden, en dient dus te allen tijde vermeden te worden. Met andere woorden, in geval van storing in het toedieningsysteem, bijvoorbeeld ten gevolge van lijnobstructie of pompdisfunctie, dient er gedurende 24 uur per dag acuut de mogelijkheid


45

te zijn om de epoprostenol via een andere weg, zoals een perifeer infuus, toe te dienen. Dit vergt een infrastructuur voor acute opvang waarvan behalve de patiënt en diens partner of verzorgers, ook de huisarts, thuiszorgorganisatie, ambulancedienst, acute hulpafdeling van het ziekenhuis en ter zake deskundige specialisten deel uitmaken. Het behoeft geen betoog dat een dergelijke behandeling in zowel fysiek als mentaal opzicht een grote belasting vormt voor de patiënt en zijn of haar omgeving. Desalniettemin blijkt uit ervaringen in het buitenland dat de meeste patiënten hun kwaliteit van leven verbeterd vinden dankzij de epoprostenoltherapie. Goede voorlichting en motivatie blijken zeer belangrijke factoren. Aanvankelijk vormden de extreem hoge financiële kosten van een dergelijke therapie een drempel. De kosten lijken vergelijkbaar met die

van een longtransplantatie, welke in Nederland berekend zijn op ƒ 120.000,- tot ƒ 150.000,- per gewonnen levensjaar. Sinds juni 1999 worden de kosten voor continue epoprostenolbehandeling in Nederland volledig vergoed. Echter, de vereiste intra- en extramurale infrastructuur voor een dergelijke behandeling is in ons land nog onvoldoende ontwikkeld. De ontwikkeling hiervan dient te worden gestimuleerd. Naar onze mening dient in ons land de behandeling van PPH-patiënten, zeker indien het gaat om continue intraveneuze epoprostenoltherapie, geprotocolleerd plaats te vinden vanuit een beperkt aantal gespecialiseerde centra. Vervolgens is het dan mogelijk patiënten te laten begeleiden door lokale behandelaars en zorgverleners, in coöperatie met deze expertisecentra.

compleet rechter bundeltak blok

RAS, HWG

ID:230846RA100

23-AUG-1946 (59 yr) Male

Vent. rate PR interval QRS duration QT/QTc P-R-T axes

Room: Loc:6

77 172 138 442/500 58 103

BPM ms ms ms 54

04-MAY-2006 09:26:03

Deventer Ziekenhuis

Normaal sinusritme Rechter-bundeltakblok Abnormaal ECG

Technician: Test ind:

Geneesmiddel Groep Toediening diltazem/nifedipine calciumantagonisten oraal sildenafil fosfodiësteraseremmer oraal bosentan endotheline antagonist oraal beraprost prostacyclineanaloga oraal iloprost prostacyclineanaloga verneveling trepostinil prostacyclineanaloga subcutaan epoprostenol prostacyclinen intraveneus

Figure 1. Rontgen onderzoek van de thorax Referred in PAby: en links dwarse richting.

Updated by: P. Doppenberg

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

V1 25mm/s

10mm/mV

40Hz

7.1.1

12SL 237

CID: 1

EID:7008 EDT: 15:55 28-NOV-2006 ORDER: Page 1 of 1

Figure 2. ECG met sinusritme, rechter as draai en

46



47

14 Een man met huidafwijkingen na tropenbezoek.

M. Bakker, M.J.M. Diekman Samenvatting In 1964 beschreef dr.R.D.Sweet een nieuwe zeldzame aandoening bij acht vrouwen genaamd “acute febrile neutrofiele dermatose”. De ziekte werd gekenmerkt door het acuut optreden van koorts, neutrofilie, vaak pijnlijke erythemateuze papels, noduli en plaques met een dermaal infiltraat van rijpe neutrofiele granulocyten. De klassieke vorm van het syndroom van Sweet komt vooral voor bij vrouwen tussen de leeftijd van 30 en 50 jaar en wordt meestal vooraf gegaan door een infectie van de hogere luchtwegen of een gastrointestinale infectie. Daarnaast bestaat er een vorm die geassocieerd is met een (vaak hematologische) maligniteit, meestal acute myeloïde leukemie, en een door medicijnen (vaak G-CSF) geïnduceerde vorm. Hoewel de huidafwijkingen en andere symptomen ook spontaan kunnen verdwijnen bestaat de therapie uit systemische corticosteroïden in het geval de ziekte ernstig verloopt. Hier wordt een patiënt beschreven met het syndroom van Sweet die als onderliggend ziektebeeld polycythaemia vera heeft. Deze relatie is zeldzaam maar is enkele keren eerder beschreven. Dames en heren, Het syndroom van Sweet of acute febrile neutrofiele dermatose is een zeldzame aandoening. Het werd voor het eerst omschreven bij acht vrouwen door de arts R.D.Sweet in 1964. De vier voornaamste kenmerken van het syndroom zijn koorts, leucocytose en huidafwijkingen, meestal pijnlijke erythemateuze plaques. De diagnose wordt gesteld op basis van het histologisch preparaat die een infiltratie van

48

de dermis met rijpe neutrofiele granulocyten laat zien. Vaak volgt het syndroom na een infectie van de hogere luchtwegen of de darmen maar er is ook een relatie met hematologische maligniteiten en bepaalde geneesmiddelen. In deze klinische les wordt een patiënt met het syndroom van Sweet beschreven Ziektegeschiedenis Een 65-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met huiduitslag op de benen en pijnlijke gewrichten. Daarbij heeft hij sinds enkele dagen koorts en een pijnlijke zwelling boven de anus waardoor hij niet meer kan zitten. Hij vertelt sinds zes weken terug te zijn uit Indonesië en was tijdens deze reis niet ziek. De pijnlijke gewrichten van de knie en de elleboog zijn niet rood of dik geweest. Verdere tractusanamnese gaf geen bijzonderheden. In de voorgeschiedenis heeft de patiënt in 1968 een trombopenie doorgemaakt, in 1980 de ziekte van Besnier-Boeck, in 1982 een pericarditis en in 1999 een amaurosis fugax waarvoor hij acetylsalicylzuur 1dd 80mg gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien met een rood-blauwe gelaatskleur. Verspreid over de onderste extremiteiten en het lage gedeelte van de rug zijn geïndureerde eryhtemateuze plaques aanwezig(zie figuur 1). De gewrichten toonden geen afwijkingen. De nagels van de patiënt waren blauw en vertoonden kenmerken van een horlogeglasnagel. Over het abdomen een lichte diffuse drukpijn en een zwelling boven de anus. Hierbij lichte koorts met een temperatuur van 38.3 oC. In het laboratoriumonderzoek vielen op een verhoogd hemoglobine van 11,0 mmol/l, verhoogde hematocriet 0.55 l/l, trombocytose


689/nl, leukocytose 20,3/nl (neutrofilie van 18,3/ nl) en een verhoogd CRP van 100 mg/l. Een dikke druppeltest om malaria aan te tonen liet geen parasieten zien. De zwelling boven de anus bleek een perianaal abces te zijn welke door de chirurg werd geïncideerd en gedraineerd. In verband met de huidafwijkingen werd de dermatoloog in consult gevraagd die biopten van de huid nam. In de biopten werd een infiltratie van de dermis gezien met neutrofiele granulocyten hetgeen pathognomisch is voor het syndroom van Sweet. Ook de gevonden huidafwijkingen, de koorts, de artralgie, en de neutrofilie zijn symptomen die passen bij dit syndroom. Naast de neutrofilie viel in het laboratorium op dat de patiënt een tromobocytose en een hoog hemoglobine (Hb) had. In verband met de verhoogde kans op een hematologische maligniteit bij het syndroom van Sweet en deze labafwijkingen werd een cristabiopsie verricht. Deze toonde een beeld passend bij polycythaemia vera. Het pletorisch gelaat en de blauwe nagels passen bij deze diagnose. In verband met het voorkomen van myeloïde leukemie bij het syndroom van Sweet werd nog diagnostiek ingezet naar het Philadelphia chromosoom maar deze was negatief. Terugkijkend had patiënt reeds in vijf jaar eerder een hoog hemoglobine gehalte van 11,4 mmol/l. Tijdens opname is twee maal een phlebotomie verricht waarbij in totaal één liter bloed is afgenomen. Het hematocriet daalde hierdoor van 0,55 naar ongeveer 0,45. De symptomen passend bij het syndroom van Sweet waren tijdens opname wisselend aanwezig. Met het geven van prednison werd gewacht omdat in verband met de reis naar Indonesië, de koorts en de leucocytose een

bijkomende infectie niet was uit te sluiten. Een dikke druppel was tweemaal negatief voor parasieten waarmee malaria werd uitgesloten. Ook bleven meerdere bloedkweken negatief. Feaceskweken, afgenomen omdat patiënt tijdens opname pijn in de buik kreeg met daarbij diarree en éénmalig helder rood bloedverlies per anum, op worm(eieren), cysten, Amoeben, Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia waren negatief. Sigmoidoscopie en de colonbiopten toonden een lichte aspecifieke ontsteking, geen M.Crohn of colitis ulcerosa danwel een infectie met amoeben. Een CT van het abdomen toonde een infiltratie van het mesenteriaal vet en verdikte dunne darmwandjes, geen trombose van de a.mesenterica of van de levervenen waarop een verhoogde kans bestaat bij polycythaemia vera. De buikklachten en de afwijkingen op de CT zijn waarschijnlijk veroorzaakt door een verhoogde viscositeit op basis van de polycytemie danwel door het syndroom van Sweet. Daarnaast worden bloedingen in de tractus digestivus vaker gezien bij polycythaemia vera. Omdat naast het hoge Hb ook de trombocyten en de leukocyten waren verhoogd is de behandeling van de polycythaemia vera naast de phlebotomieën in 2e instantie uitgebreid met hydroxyureum 2dd500mg. Bij ontslag waren de huidafwijkingen en het pletorisch gelaat sterk afgenomen, het hematocriet en het aantal leukocyten waren gedaald naar respectievelijk 0,45 en 12,4/nl Tijdens een poliklinische controle die twee maanden na ontslag plaats vond werd bij de patiënt een proteinurie geconstateerd. Een nierbiopt wees uit dat de proteïnurie werd veroorzaakt door een mesangiocappilaire glomerulonefritis welke vaker gezien wordt bij het


49

syndroom van Sweet. Aangezien bij de uitslag van het nierbiopt geen proteïnurie meer aanwezig was werd nog gewacht met therapie. Beschouwing In 1964 beschreef dr.R.D. Sweet in het British Journal of Dermatology een nieuwe zeldzame aandoening bij acht vrouwen genaamd acute febrile neutrofiele dermatose.1 De ziekte werd gekenmerkt door het acuut optreden van koorts, neutrofilie, vaak pijnlijke erythemateuze papels, noduli en plaques met een dermaal infiltraat van rijpe neutrofiele granulocyten. Inmiddels zijn er honderden patiënten met het syndroom van Sweet beschreven. Naast de door dr. Sweet beschreven klassieke vorm van het syndroom komen ook een met maligniteiten samengaande vorm en een door medicatie geïnduceerde vorm voor. De klassieke vorm van het syndroom van Sweet komt vooral voor bij vrouwen tussen de leeftijd van 30 en 50 jaar en wordt meestal voorafgegaan door een infectie van de hogere luchtwegen of een gastrointestinale infectie. Daarnaast wordt het beschreven bij inflammatoire darmziekten en zwangerschap.2 De huidafwijkingen bij deze vorm komen vooral voor op de bovenste extremiteiten, het gezicht en de nek. De laesies zijn rode of paars-rode papels, nodules en/of plaques en vaak pijnlijk. Ze kunnen een transparant, vesikelachtig uiterlijk hebben. In een periode van dagen tot weken worden de laesies vaak groter tot ze samensmelten en grote irregulaire plaques vormen. Het huidbiopt toont oedeemvorming van de papillaire dermis met een infiltratie van rijpe neutrofiele granulocyten in de dermis. Daarnaast kunnen er lymfocyten, histiocyten en eosinofielen in het infiltraat aanwezig zijn.

50

Soms zijn gefragmenteerde neutrofiele kernen (leucocytoclasie) zichtbaar. Het histologisch beeld van de huidlaesies is pathognomisch voor het syndroom van Sweet.3-10 De infiltraten met neutrofielen kunnen naast de huid ook in andere organensystemen voorkomen. Extracutane manifestaties van het syndroom van Sweet worden beschreven in het centraal zenuwstelsel (meningitis, encephalitis, pareses, psyciatrische symptomen), de botten (arthralgie, arthritis, osteomyelitis), de spieren (myalgie, myositis), de ogen (conjunctivitis, iritis, keratitis, uveitis), de nieren (proteinurie, hematurie, mesangiocappilaire glomerulonefritis), de lever (ASAT/ALAT stijging), de longen (dyspnoe), de darmen en het hart (aortastenose, cardiomegalie, occlusie van de coronairen).4 Naast de klassieke vorm bestaat er een met maligniteiten samengaande vorm van het syndroom van Sweet (paraneoplastisch syndroom). Ongeveer 20% van de patiënten met het syndroom van Sweet hebben een maligniteit. Meestal betreft het een hematologische maligniteit (85%), maar solide tumoren komen ook voor (15%).5 Bij hematologische maligniteiten wordt in het merendeel een acute myoloïde leukemie (45%) gevonden. In het geval van een solide tumor betreft het vaak een maligniteit van de tratctus urogenitalis (37%), de mammae (23%) of van de tractus gastrointestinalis (17%).8 Bij patiënten met een maligniteit kunnen de huidafwijkingen ook op de borst, rug en de onderste extremiteiten voorkomen. Koorts en neutrofilie hoeven niet altijd aanwezig te zijn. Anemie en een verhoogd BSE zijn daarentegen wel vaak aanwezig. De verhouding tussen mannen en vrouwen is even groot, dit in tegenstelling met de klassieke vorm waarbij voornamelijk vrouwen getroffen worden.5


In een groot deel van de gevallen is het syndroom van Sweet het eerste symptoom van de maligniteit. Bij 70% van de patiënten met een maligniteit recidiveert het ziektebeeld, vaak in samenhang met hernieuwde activiteit van de bekende maligniteit, danwel door te vroeg gestaakte therapie. De huidafwijkingen en andere symptomen verdwijnen vaak wanneer met de (chemo)therapie voor de maligniteit wordt gestart. Als laatste bestaat er de door medicatie geïnduceerde vorm van het syndroom van Sweet. Het geneesmiddel dat het vaakst verantwoordelijk is voor het ontstaan van deze vorm is het cytokine G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor). GCSF zorgt voor stamcel proliferatie, differentiatie van neutrofiele granulocyten en verlenging van de levensduur van neutrofiele granulocyten. Deze functie van G-CSF verklaart de relatie met het syndroom van Sweet.7 Veel van de andere geneesmiddelen die het syndroom van Sweet kunnen veroorzaken zijn maar in één of twee patiënten beschreven. Het gaat dan meestal om antibiotica, antiepileptica, antihypertensiva, orale contraceptiva, en retinoïden.3 De symptomen van het syndroom van Sweet kunnen zonder therapie vanzelf verdwijnen. Bij een maligniteit verdwijnen de huidafwijkingen en andere symptomen vaak na de start van de chemotherapie. Indien wel een therapie nodig is, zoals in het geval van een ernstig ziektebeeld, geven systemische corticosteroïden meestal een directe verbetering van de huidafwijkingen en andere symptomen. Vaak wordt gestart met 3060 mg prednison dagelijks en vervolgens wordt na 4-6 weken afgebouwd tot 10mg. Deze lage dosis wordt dan afhankelijk van het ziektebeeld nog voor

2-3 maanden gegeven. Een snelle verbetering van de symptomen wordt ook beschreven bij kaliumjodide en colchicine. Kaliumjodide wordt gegeven in een dosis van 300mg drie keer per dag gedurende twee weken. Colchicine wordt gegeven in een dosis van 500mg drie keer per dag gedurende één week waarna de dosis wordt gereduceerd tot 0,5 mg per dag gedurende drie weken. Diaree is een vaak optredende bijwerking van colchicine waardoor de therapie soms moet worden gestaakt.2 De pathogenese van het syndroom van Sweet is nog niet opgehelderd. Gezien de relatie met een infectie bij de klassieke vorm en de associatie met maligniteiten wordt gedacht dat het syndroom van Sweet een vorm van hypersensitiviteit is tegen een viraal, bacterieel of tumor antigen. De neutrofiele granulocyt speelt een belangrijke rol in het ziektebeeld maar het is niet duidelijk waarom de infiltraten voornamelijk uit neutrofielen bestaan.6 Cytokines als G-CSF spelen zeer waarschijnlijk een belangrijke rol aangezien toediening hiervan bij patiënten het syndroom van Sweet kan veroorzaken. Daarnaast is de functie van G-CSF de regulatie van groei en differentiatie van neutrofiele granulocyten.11 12 De bovengenoemde patiënt had naast het syndroom van Sweet als onderliggende ziekte polycythaemia vera. Deze associatie wordt een aantal keren eerder beschreven. Wong et al beschrijven een 85-jarige man met het syndroom van Sweet. Hij kreeg in 1993 polycythaemia vera waarvoor hij behandelt wordt met hydroxyureum. Vijf jaar na de eerste diagnose ontwikkelde hij pijnlijk erythemateuze plaques, koorts en neutrofilie. De diagnose syndroom van Sweet werd bevestigd door middel van huidbiopten. Ook in de andere gevallen die besproken worden treed het


51

syndroom van Sweet enkele jaren (2-18 jaar) na de diagnose op.13 14 De diagnose polycythaemia vera had bij onze patiënt eerder gesteld kunnen worden omdat hij reeds in 2002 een hoog Hb had. Er was bij de patiënt geen progressie of transformatie van zijn ziekte die zou kunnen verklaren waarom het syndroom van Sweet juist nu optrad. Mogelijk is de infectie wat resulteerde in een perianaal abces de trigger geweest. De associatie tussen polycythaemia vera en het syndroom van Sweet is nog niet opgehelderd. In myeloproliferative ziekten als polycythaemia vera, is er een abnormale proliferatie van voorlopers van de verschillende bloed cellen die afkomstig zijn van een multipotente hematopoietische stamcel. Deze abnormale proliferatie is mogelijk de onderliggende reden voor de neutrofiele dermatose. Conclusie Syndroom van Sweet in associatie met polycythaemia vera gecompliceerd door perianaal abces en mesangiocappilaire glomerulonefritis.

Referenties 1.Sweet RD. An acute febrile dermatosis. Br J Dermatol 1964; 76: 349-56. 2.Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome: a neutrophilic dermatosis classically associated with acute onset and fever. Clin Dermatology 2000; 18: 265-282. 3.Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003; 42: 761-778. 4.Kimball A. Acute febrile neutrophilic dermatosis. eMedicine 2001, www.emedicine.com. 5.Cohen PR, Talpaz M, Kurzrock R. Malignancyassociated Sweet’s syndrome: review of the world literature. J. Clin Oncol 1988; 6:1887-97. 6.Hulst vd RWM, Tieben LM, Gerritsen JJ, et al. Het syndroom van Sweet (acute febrile neutrofiele dermatose. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 2701-2704. 7.Kemmett D, Hunter JAA. Sweet’s syndrome: a clinicopathologic review of twenty-nine cases. J American Acad Dermatol 1990; 23: 503-507.

8.Cohen PR, Holder WR, Tucker SB, et al. Sweet Syndrome in patients with solid tumors 1993; 72: 2723-2731. 9.Moschella SL. Neutrophilic dermatoses. Up to date 2004. www.uptodate.com. 10.Driesch vd P. Sweet’s syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis). J American Acad Dermatol 1994; 31: 535-555. 11.Paydas S, Sahin B, Seyrek E, et al. Sweet’s syndrome associated with G-CSF. Br J Haematology 1993; 85: 191-192. 12.Reuss-Borst MA, Pawelec G, Saal JG, et al. Sweet’s syndrome associated with myelodysplasia: possible role of cytokines in the pathogenesis of the disease. Br J Haemotology 1993; 84: 356-358. 13.Soppi E, Nousiainen T, Seppa A, et al. Acute febrile neutrophilic dermatosis (sweet’s syndrome) in association with meylodysplastic syndromes: a report of three cases and a review of the literature. Br J Haematology 1989; 73: 43-47. 14.Wong GAE, Guerin DM, Parslow R. Sweet’s syndrome and polycythaemia vera. Clin Exp Dermatology 2000; 25: 296-298.

Figuur 1. Karakteristieke huidefflorescenties van het syndroom van Sweet bij de 65-jarige patiënt. Geïndureerde erythemateuze plaques en papels op beide onderbenen.

52



53

T h e n e wsoort e ng l a n d loopneus. j o u r na l o f m e dic i n e 15. Een vrouw met een vreemd

images in clinical medicine Publicatie in ‘The new England Journal of Medicine. ’ december 2009

Cerebrospinal Fluid Leak

The

A

n e w e ng l a n d j o u r na l

B

of

m e dic i n e C

images in clinical medicine

Cerebrospinal Fluid Leak A

B

Theo Diekman, M.D., Ph.D. Bram Mees, M.D. Deventer Hospital Deventer, the Netherlands

Theo Diekman, M.D., Ph.D. Bram Mees, M.D. Deventer Hospital Deventer, the Netherlands

C

A

RETAKE with 1st 50-year-old postmenopausal woman asthma and allergic Diekman AUTHOR ICM 2nd REGpresented F FIGURE with a-c a 6-month history of unilateral rhinitis rhinorrhea. When she 3rd Revised(halo) on her pillow. Rhinorrhea woke CASE in theTITLE mornings, she noticed a stain EMail Line 4-C was precipitated coughing and sneezing. She reported no headaches, weight change, SIZE Enon by ARTIST: mst H/T H/T 39p6forward (e.g., when putting on her galactorrhea,FILL or visual disturbance. When she bent Combo shoes), drops of clear fluid fell from right nostril (see video). The fluid contained AUTHOR, PLEASEher NOTE: has been redrawn and type has been reset. a finding consistent with the presence of cerebrospinal fluid (CSF). β2-transferrin, Figure Please check carefully. Radiography of the sinuses revealed an enlarged sella turcica (Panel A, arrow), 36114 10-1-09 JOB: tomographic ISSUE: an and a computed scan showed air–fluid (presumably CSF) level in RETAKE with 1st 50-year-old postmenopausal asthma and allergic Diekman AUTHOR the right sphenoid sinus (Panel B, arrow).woman Magnetic resonance imaging revealed a ICM 2nd REG F a-c FIGURE presentedmeasuring with a 6-month history unilateral rhinorrhea. When she pituitaryrhinitis macroadenoma 17 by 12 mm,of with an enlarged adenohypophysis 3rd CASE TITLE Revised woke in the she noticed a stain (halo) on her pillow. Rhinorrhea (Panel C, arrow) andmornings, a normal neurohypophysis (Panel C, arrowhead), which we susEMail Line 4-C was coughing and She reported no headaches, weight change, pectprecipitated eroded the posterior wall ofsneezing. the sphenoid sinus, to a direct connection SIZE leading Enon by ARTIST: mst H/T H/T 39p6forward FILL galactorrhea, orEndoscopic visual disturbance. When she bent (e.g., when putting on her Combo with the CSF. transnasal transsphenoidal adenomectomy, sealing of shoes), fluid fellabdominal-fat from rightgraft, nostriland (seedrainage video). The fluid contained AUTHOR, PLEASEher NOTE: the duradrops withofanclear autologous of the lumbar CSF Figure has been redrawn and type has been reset. finding Please consistent with the presence of cerebrospinal fluid β did not stop thea rhinorrhea. Acheck second transnasal exploration, with repair of (CSF). a CSF 2-transferrin, carefully. of cribrosa, the sinuses enlarged sella (Panel A, arrow), leakRadiography in the lamina didrevealed stop theanrhinorrhea. One turcica year after surgery, she is 36114 10-1-09 JOB:has ISSUE: and a computed tomographic showed an air–fluid (presumably CSF) level in doing well and no signs ofscan pituitary dysfunction. Copyright © 2009 Massachusettssinus Medical Society the right sphenoid (Panel B, arrow). Magnetic resonance imaging revealed a pituitary macroadenoma measuring 17 by 12 mm, with an enlarged adenohypophysis (Panel C, arrow) and a normal neurohypophysis (Panel C, arrowhead), which we suspect eroded the posterior wall of the sphenoid sinus, leading to a direct connection with the CSF. Endoscopic transnasal transsphenoidal adenomectomy, sealing of the dura with an autologous abdominal-fat graft, and drainage of the lumbar CSF did not stop the rhinorrhea. A second transnasal exploration, with repair of a CSF leak in the lamina cribrosa, did stop the rhinorrhea. One year after surgery, she is doing well and has no signs of pituitary dysfunction.

A

Video http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0708178

Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society

e26

n engl j med 361;14

nejm.org

october 1, 2009

Downloaded from www.nejm.org by DR M J. DIEKMAN MD PHD on December 29, 2009 . Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

54 e26

Internal Affairs: Dr. M.J.M. Diekman n engl j med 361;14

nejm.org

october 1, 2009

15. Een vrouw met een vreemd soort loopneus.

55

16 Een vrouw met pijnlijke bovenbenen.

Ectopische calcificatie na Talwin injecties M.J.M. Diekman

kinderjaren door op Curaçao en verhuisde later naar het zonnige Aruba waar zij lange tijd woonde. De laatste 19 jaar is zij in Nederland woonachtig. Zij is gehuwd geweest met een apotheker en is sinds 9 jaar weduwe.

Introductie Ectopische calcificatie met neerslag van calciumfosfaat komt onder andere voor bij hyperparathyreodie wanneer door bijkomende nierinsufficiëntie het calcium x fosfaat product wordt overschreden. Maar ook littekens kunnen secundair verkalken. De volgende ziektegeschiedenis illustreert hiervan een bijzondere variant.

De laatste jaren heeft zij in wisselende mate last van pijn aan de bovenbenen waarvoor zonodig paracetamolgebruik. Zij ontdekte een kleine huidafwijking aan de rechter heup welke door de chirurg werd verwijderd. Pathologisch anatomisch onderzoek van het excisiebiopt toonde in de dermis calcificatie.

Casus Patiënte, een 78-jarige vrouw, geboren in Carácas (Venezuela) uit Hollandse ouders, bracht haar

Zij geeft aan vroeger meerdere injecties in de benen te hebben gehad. In de periode 1954-1964 was zij vijf maal zwanger. Telkens werd zij geplaagd door

“hyperemesis gravidarum” welke vrijwel de gehele zwangerschap aanhield. De wijkzuster gaf haar indertijd 3 à 4 multivitamine-injecties in de benen per dag gedurende alle zwangerschappen. In 1967 was er een periode van ernstige hoofdpijn waarbij de verdenking rees op een intracraniëel proces. Aanvullend onderzoek waaronder pneumencephalografie vond plaats in Curaçao en Europa, (o.a. Wenen en Leiden). Uiteindelijk bleek er geen proces aanwezig en namen de klachten af. Wel kreeg zij in deze periode multiple injecties toegediend in de benen met morfinepreparaten onder meer met Talwin ®, een combinatie van pentazocine en naloxon. De verdere voorgeschiedenis vermeldt 19 jaar geleden een periode van Südeckse dystrofie van de linkerhand na een hondebeet. Voorts status na appendectomie en tonsillectomie.

Laboratorium onderzoek toont geen verhoogde ontstekingsparameters, een normale nierfunctie en normale waarden voor calcium en fosfaat bij een lichte vitamine D deficiëntie met secundaire hyperparathyreodie.

Natrium 142 mmol/l

gamma GT 31 U/l

CRP 3 mg/l

Kalium 4.4 mmol/l

alkalisch fosfatase 70 U/l 25 OH Vitamine D 19 nmol/l ASAT 47 U/l

albumine 40 g/l

Leukocyten 12.3/nl

Fosfaat 0.85 mmol/l ALAT 17 U/l Kreatinine 47 umol/l Ureum 4.7 mmol/l Glucose 5.5 mmol/l

Thrombocyten 296/nl

Urine: Dipstick : PH 6.0, albumine, glucose en ketonen, leukocyten negatief. Sediment gb 24-uurs urine: 24 uurs volume 1.35 l, eiwit 0.14 g/24h, natrium 113 mmol/24h, kreatinine 8.2 mmol/24h, calcium 2.8 mmol/24h, fosfaat exc 22.4 mmol/24h, Mic.Alb excr 45 mg/24h.


Bij onderzoek bedraagt het gewicht 87 kg bij een lengte van 1.54 m, BMI 36.6. Bloeddruk 180/90 mmHg. Pols 70/min. RR. CVD niet verhoogd. De hoofdhuid toont actinische keratose, de huid aan de bovenbenen is rimpelig met intrekkingen waarbij de huid in de onderhuid zeer vast aanvoelt. Bij verder oriënterend onderzoek geen afwijkingen.

BSE 5 mm/uur

Hemoglobine 9.9 mmol/l Calcium 2.37 mmol/l

56

Als medicatie gebruikt zij in verband met nervositas diazepam 3 dd 5 mg en paroxetine 20 mg. Daarnaast tegen hypertensie atenolol 50 mg en felodipine 5 mg. Voorts inhalaties met fluticason 50 ug gelet op een chronische sinusitis bij roken.

TSH 1.2 mU/l parathormoon 9.0 pmol/l

ANA negatief RFaCCP 1.9 U/ml

Radiologie Thorax: Ontrolde aorta met ter hoogte van de aortaboog een dubbelcontour. Dit is niet geheel duidelijk. Mogelijk dubbelcontour ten gevolge van ontrolling. Mogelijk toch mediastinale pathologie. De hili zijn verder normaal. Het cor is qua grootte binnen de norm. Longvaattekening doet COPD vermoeden.

16. Een vrouw met pijnlijke bovenbenen.

57

uitgebreide calcificaties, zoals in de literatuur beschreven. De overige ossale structuren zijn intact. Verder in de weke delen geen bijzonderheden. Opvallend weinig vaatverkalkingen. Botdensitometrie LWK en heupen: De T-score voor de regio L2 - L4 is -1,5 en Zscore van -0,4. De gemiddelde T-score voor de heupen bedraagt -0,6 en Z-score 0,9 SD. Histologie: Microscopie : Doorsneden door een huidstukje bekleed met een normaal brede, regelmatig uitrijpende, aan het oppervlak basket weave verhoornende epidermis. In de dermis heeft op uitgebreide schaal calcium depositie plaatsgevonden in vrij celarm bindweefsel met histiocyten, soms van het meerkernige type. Er zijn geen atypische of maligne kenmerken. Conclusie : Huidexcisie rechter heup met calcinosis cutis, geen maligniteit.

Conclusie: Dubbelcontour ter hoogte van de aortaboog. Waarschijnlijk ten gevolge van ontrolling. Eventuele mediastinale pathologie op dit niveau niet uit te sluiten. Verder COPD-beeld. ECG: sinusritme met een frequentie van 64/min. Normale geleiding en repolarisatie. Geen tekenen van linker ventrikelhypertrofie. Radiologie Bekken/heup: Patiënt bekend met calcinosis cutis. Inderdaad in het beloop van de tensor fascia lata beiderzijds

58

Conclusie: 1. calcinosis cutis als late huidreactie na multiple pentazocine-injecties. 2. verdenking op TSH receptor mutatie waardoor recidiverende hyperemesis gravidarum. 3. Vitamine D deficiëntie bij onvoldoende zonlicht expositie. Discussie Bij patiënte blijkt sprake van een huidreactie na de pentazocine-injecties. Dit is in de literatuur rond 1970 bij meerdere mensen beschreven. Mogelijk is de huid vooraf extra kwetsbaar geweest (“geprimed”) door de vele vitamine-injecties tijdens de voorgaande zwangerschappen. Pentazocine is een synthetisch opiaat dat wordt gebruikt bij de behandeling van milde tot matig ernstige pijn. Pentazocine is in de handel onder verschillende merknamen zoals Talwin® (met naloxon) and


Talacen® (met paracetamol) Het is van belang dat deze stof uit twee verschillende enantiomeren bestaat (+) pentazocine and (-) pentazocine: (-) pentazocine is een kappa-opioid receptor agonist, terwijl (+) pentazocine dat niet is maar selectiviteit heeft voor binding aan de sigma receptor. In de ziektegeschiedenis valt het op dat de hyperemesis gravidarum bij iedere nieuwe zwangerschap opnieuw optreed. Er bestaat een TSH-receptor variant (mutatie: substitution of guanine for adenine at codon 183 in exon 7 in one allele of the thyrotropin-receptor gene, resulting in the replacement of a lysine residue with an arginine (K183R) at position 183 of the receptor, which is in the middle of its extracellular N-terminal domain) die een toegenomen affiniteit heeft voor humaan chorio gonadotrofine (hCG). Bij DNA analyse kon deze variant bij patiënte evenwel niet worden aangetoond.

de combinatie pentazocine / tripelennamine de straatnaam “TS en blues”. Toen het gebruik van deze drug combinatie ook bekend werd in kringen van gezondheidsprofessionals en bij de narcotica politie werd aan pentazocine tabletten de antidrug naloxon toegevoegd waarna het misbruik van pentazocine sterk afnam. Volgens ingewijden is het misbruik van “TS en blues” begonnen onder medici en verplegend personeel in het midwesten van de USA. De laatste rage is het combineren van pentazocine met methylphenidate (Ritalin®). Referenties Schlicher JE, Zuchlke RL, Lynch PJ. Local changes at the site of pentazocine injection. Arch Dermatol 1971;104:90-91 Patrice Rodien et al. Familial Gestational Hyperthyroidism Caused by a Mutant Thyrotropin Receptor Hypersensitive to Human Chorionic Gonadotropin. NEJM 1998;339: 1823-26

Voorts is er een vitamine D deficiëntie door onvoldoende zonlicht expositie. Patiënte mijdt nu de zon gelet op de actinische keratose na haar verblijf in de tropen. Zij neemt thans dagelijks colecalciferol 400 E in combinatie met 1250 mg calciumcarbonaat. Wetenswaardigheid Rond 1980 ontdekten mensen die recreatief drugs gebruikten dat pentazocine in combinatie met het antihistaminicum tripelennamine (in de handel onder de naam Pyribenzamine®) een gevoel van euforie teweegbracht net als bij het gebruik van heroïne. De combinatie werd wel gebruikt door verslaafden indien heroïne niet beschikbaar voor hen was. Aangezien tabletten tripelennamine een kenmerkende blauwe kleur hebben kreeg

16. Een vrouw met pijnlijke bovenbenen.

59

17. Een vrouw met een afwijkend Lipidenspectrum.

Hoofdstuk 17 Een vrouw met een afwijkend lipidenspectrum. Teveel en te weinig vet. H. Monajemi, J.J.P. Kastelein, M.J.M. Diekman Patiënte, een 42-jarige vrouw, is verwezen in verband met eruptieve xanthomen aan de armen bij een sterk verhoogd plasma triglyceriden (TG) concentratie van 95 mmol/L. Ze is werkzaam als manager bij een callcenter en sinds 2002 bekend met diabetes mellitus en overgewicht. Zij houdt geen speciaal dieet en haar man is werkzaam als chef-kok. Diabetes mellitus komt voor in de familie bij vader, moeder en twee zussen. De medicamenteuze behandeling bestaat uit metformine 2 dd 1000 mg en tolbutamide 2 dd 500 mg. In verband met een bijkomende hypertensie gebruikt zij het combinatiepreparaat losartan 50 mg / hydrochloorthiazide 12.5 mg en metoprolol

retard 200 mg. Van belang is dat patiënte rookt. Bij de tractus anamnese komt naar voren dat ze een regelmatige menstruatiepatroon heeft. Lichamelijk onderzoek Een obese vrouw met een lengte van 1.82 m en gewicht van 103 kg (BMI 31 kg/m2). De bloeddruk is 160/100 mmHg, pols 70/min. r.a. CVD niet verhoogd. Geen pathologische lymfomen of struma. Aan hart, longen en buik geen afwijkingen. Oriënterend neurologisch onderzoek leverde ook geen bijzonderheden op. Opvallend zijn de afwijkingen op haar extremiteiten; namelijk eruptieve xanthomen op de armen rond de elleboog en ook enkele laesies op de knieën. Verder heeft zij een abnormale subcutane vetverdeling. Hoewel zij duidelijk overgewicht heeft, heeft ze bij inspectie relatief dunne extremiteiten met weinig subcutane vet. Echter op de romp en schouders heeft zij juist veel subcutaan vet wat goed kan passen bij lipodystrofie. Er is geen acanthosis nigricans.

Aanvullend onderzoek BSE 42 mm/h

natrium 134 mmol/l Alk Fosf 52 U/l glucose 8.1 mmol/l

cholesterol 18.1 mmol/l

hemoglobine 7.8 mmol/l kalium 3.7 mmol/l γ-GT 29 U/l

C-peptide 1.52 nmol/l HDL cholesterol 3.1 mmol/l

leucocyten 7.0 /nl

kreatinine 86 µmol/l ASAT 44 U/l

HbA1 7.8 %

trombocyen 362 /nl

ureum 5.2 mmol/l

calcium 2.67 mmol/l

Albumine 35 g/l

ALAT 46 U/l TSH 1.4 mU/l

CRP 10 mg/l

apo lipoproteine E fenotype E3/E3

60


triglyceride 51.2 mmol/l

Urine: PH 5.0, Albumine +++, glucose negatief, ketonen negatief, sediment hyaline cylinders +, korrel cylinders ++. 24 uurs urine volume 4.25 l, eiwit 0.60 g/24h, natrium 315 mmol/24h, kreatinine 14.5 mmol/24h, albumine 378 mg/24h. X-thorax: normaal thoraxbeeld. ECG: sinusritme met normale geleiding en repolarisatie. Consult oogarts: geen diabetische retinopathie wel arteriële vernauwing passend bij een hypertensie fundus graad I tot II. Bespreking: al met al is er sprake van een obese vrouw met type 2 diabetes en extreme insuline resistentie met de daarbij behorende dyslipidemie. Er is een ernstige hypertriglyceridemie. Enerzijds is de secretie van triglyceridenrijke deeltjes door de lever in de vorm van VLDL verhoogd. Anderzijds is de klaring van triglyceridenrijke lipoproteine partikels afgenomen door verminderde activatie van het lipoproteine lipase (LPL). Triglyceridenrijke partikels uit het dieet (chylomicronen) worden eveneens afgebroken door LPL. Hierdoor competeren de chylomicronen met de VLDL partikels. De behandeling op korte termijn bestaat uit een sterk vetarm dieet zodat er een afname ontstaat van de chylomicronen. Het lichaam heeft dan de kans de VLDL partikeltjes te klaren. Op langere termijn dient het insulineresistentie probleem te worden aangepakt. Van eminent belang is dat patiënte komt tot gewichtsreductie en dagelijks voldoende lichaamsbeweging neemt om de insulineresistentie te verminderen. Deze principes werden met patiënte doorgenomen en

ze werd verwezen naar de diëtiste. Gezien de hoge bloeddruk en de albuminurie is tevens een natriumbeperkt dieet aangewezen zeker gelet op de hoge natriumexcretie in de 24 uurs urine. Bij opvolging daalt het triglyceridengehalte fraai naar 8 mmol/l maar door onvoldoende blijvende dieetmaatregelen stijgt het later opnieuw naar 19 mmol/l. Daarom is medicamenteuze behandeling met gemfibrozil, een PPAR alfa agonist gestart. Drie maanden nadien blijkt patiënte vrij gemakkelijk 12 kg in gewicht te zijn afgenomen en zijn er klachten over duizeligheid, toegenomen dorst en vaginale afscheiding. Zij wijt de klachten aan het gebruik van gemfibrozil. Bij controle blijkt de diabetes mellitus sterk ontregeld en is er sprake van een forse hyperglykemie met waarden rond de 23 mmol/l en is het HbA1c verdubbeld van 7 naar 14%. Gelet op deze bevindingen wordt insulinetherapie gestart en de gemfibrozil gestaakt. In hoeverre de gestarte gemfibrozil-therapie verantwoordelijk kan worden gesteld voor de hyperglykemische ontregeling, is niet duidelijk. In ieder geval is het klinische beloop opvallend en onverwacht. Eerder zou men een verbetering van de glucoseregulatie verwachten indien er sprake is van enig PPAR gamma-effect van de PPAR alfa agonist gemfibrozil. Verder genetisch onderzoek brengt echter geen PPAR alfa of PPAR gamma mutatie aan het licht. Gezien het afwijkende beloop en het extreme fenotype bij deze patiënte hebben is de casus verder onder de loep genomen. Zij heeft een aantal opvallende karakteristieken namelijk; 1) type 2 diabetes op relatief jonge leeftijd met snelle progressie naar insuline afhankelijkheid, 2) extreme hypertriglyceridemie 3) tekenen van abnormale subcutane vetverdeling. All deze kenmerken

17. Een vrouw met een afwijkend Lipidenspectrum.

61

18. Een vrouw met nieuw ontstane diabetes mellitus.

Publicatie in ‘Ned Tijdschr Geneeskd. ’ december 2008

passen heel goed bij de diagnose lipodystrofie. Bij de familie van de patiënte komt diabetes voor en een van haar zussen zou ook dunne armen en benen hebben. Dit pleit voor een familiare partiële lipodystrofie (FPLD). Er zijn drie types van FPLD beschreven waarbij het genetisch defect bij type 2 en 3 is ontrafeld. FPLD2 patiënten hebben een mutatie in het LMNA gen terwijl bij FPLD3 patiënten het PPAR gamma gen afwijkend is. Er is vooralsnog geen genetisch oorzaak voor FPLD1 patiënten gevonden. We hebben bij de bovengenoemde patiënte aanvullend diagnostiek ingezet. MRI van haar schouders, romp en extremiteiten liet zien dat er inderdaad in verhouding veel vet aanwezig is in haar schouders en romp vergleken bij de extremiteiten. Genetisch onderzoek naar PPAR gamma en LMNA liet geen afwijkingen zien. Hierdoor kunnen we FPLD2 en FPLD3 uitsluiten, waardoor de diagnose FPLD1 waarschijnlijker wordt. Indien er in de toekomst meer duidelijk komt over de genetische oorzaak van FPLD1, zullen we daar zeker verder onderzoek naar doen.

Klinische problemen

Een patiënte met kortademigheid, krachtverlies in beide benen en de novo diabetes mellitus m.m.rietbergen en m.j.m.diekman Dames en heren, In het Deventer Ziekenhuis zijn de afgelopen vijf jaar 478 patiënten met een longcarcinoom behandeld, waarvan 79 met een kleincellig longcarcinoom (‘small cell lung cancer’, SCLC). Bij vijf SCLC-patiënten was sprake van ectopische productie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) als paraneoplastisch* verschijnsel. Deze patiënten hadden metabole alkalose, ernstige hypokaliëmie (met spierzwakte) en hyperglykemie, en overleden allen binnen een maand na het stellen van de diagnose. In dit artikel zal worden ingegaan op het ectopische-ACTHsyndroom, in het bijzonder bij patiënten met SCLC.

Conclusie: type 2 diabetes mellitus bij overgewicht met extreme insulineresistentie en ernstige hypertriglyceridemie waarbij eruptieve xantomen bij mogelijk type 1 familiare partiële lipodystrofie gecompliceerd door nefropathie met macro-albuminurie bij goede klaring. Figuren 1- 4: Transversale MRI doorsneden laag door het bekken, en op drie niveaus door de boven benen; opvallende afname in de hoeveelheid vet van proximaal naar perifeer passend bij lipodystrofie.

casuïstiek Een 55-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis wordt door de huisarts naar de spoedeisende hulp verwezen in verband met sinds twee dagen toenemend krachtverlies in beide benen. Daarnaast heeft zij al twee weken last van dyspneu (ook in rust). De patiënte hoest roze sputum op en haar stem is hees. Zij rookt al 38 jaar lang twintig sigaretten per dag. Een week geleden bezocht zij de huisarts in verband met haar luchtwegklachten. Op verdenking van een luchtweginfectie werd een behandeling ingesteld met fluticasoninhalaties en doxycycline (tweemaal daags 100 mg). Daarnaast werd door de huisarts hypertensie en hyperglykemie vastgesteld. Ter behandeling van de hypertensie werd metoprolol (eenmaal daags 100 mg) voorgeschreven. Verder gebruikt mevrouw geen medicatie. Deventer Ziekenhuis, Postbus 5001, 7400 GC Deventer. Afd. Interne geneeskunde: mw.M.M.Rietbergen, zesdejaars geneeskundestudent; hr.dr.M.J.M.Diekman, internist. Correspondentie: mw.M.M.Rietbergen, Van Zuylen van Nijeveltstraat 88, 2242 AS Wassenaar ([email protected]).

a

b

L

L

figuur 1. (a) CT-beeld van de thorax ter hoogte van de carina. Ventraal hiervan is massale lymfadenopathie zichtbaar en beiderzijds is sprake van gering pleuravocht. (b) CT-beeld van het abdomen ter hoogte van de lever, waarop uitgebreide levermetastasering zichtbaar is.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een zwaarlijvige vrouw gezien (BMI: 29 kg/ m2) met een bloeddruk van 220/105 mmHg, een pols van 100 slagen per minuut, een ademfrequentie van 22 ademhalingen per minuut en een temperatuur van 36,4 ˚C. Er is sprake van gedempte percussie basaal over de linker long met verminderd ademgeruis. De benen tonen fors pitting oedeem* en de patiënte kan er nauwelijks op staan. De achilles- en kniepeesreflexen zijn beiderzijds zwak. Verder valt een gegeneraliseerde hyperpigmentatie van de huid op. Laboratoriumonderzoek toont de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten 16·109/l (4-10·109/l), trombocyten 127·109/l (150-400·109/l), kalium 2,5 mmol/l (3,55,0 mmol/l), chloor 88 mmol/l (97-107 mmol/l), alkalische fosfatase (AF) 256 U/l (40-120 U/l), γ-glutamyltransferase (γGT) 1853 U/l (< 35 U/l), aspartaataminotransferase (ASAT) 57 U/l (< 40 U/l), alanineaminotransferase (ALAT) 84 U/l (< 45 U/l), lactaatdehydrogenase (LDH) 612 U/l (< 250 U/l) en bloedglucose 18,3 mmol/l (4,0-6,1 mmol/l). Het totaalbilirubine bedraagt 39 µmol/l (< 17 µmol/l), waarvan 15 µmol/l geconjugeerd bilirubine (< 5 µmol/l). De arteriële bloedgaswaarden zijn als volgt: pH 7,57 (7,35-7,45), O2-saturatie

90% (95-100%), pO2 5,4 kPa (9,5-13,5 kPa), pCO2 7,1 kPa (4,2-6,2 kPa), bicarbonaat 37 mmol/l (20-28 mmol/l), basenexces 13,1 mmol/l (-3 tot 3 mmol/l) en lactaat 2,2 mmol/l (0,5-2,2 mmol/l). De urine bevat hoge concentraties glucose en ketonen, en de kaliumconcentratie bedraagt 32 mmol/l (< 20 mmol/l). Samenvattend zijn de belangrijkste bevindingen bij laboratoriumonderzoek een hypokaliëmie met een hypochloremische metabole alkalose, hypoxemie, hyperglykemie en cholestatische leverenzymstoornissen. In verband met de kans op ritmestoornissen ten gevolge van de hypokaliëmie wordt een elektrocardiogram (ecg) gemaakt, waarop een sinusritme zonder geleidings- of repolarisatiestoornissen zichtbaar is. Een conventionele thoraxfoto toont een verbreed mediastinum en een nietafgrensbaar linker diafragma. Een aanvullende CT-scan toont een beeld verdacht voor een primair longcarcinoom met uitbreiding in het mediastinum, massale mediastinale lymfadenopathie en uitgebreide metastasering in de lever (figuur 1). Bronchoscopie laat geen endobronchiale afwijkingen zien, maar wel stilstand van de linker stemband (een teken van compressie van de linker N. laryngeus recurrens). Er wordt een bron-

Ned Tijdschr Geneeskd Stud. 2008 december;11(4)

62



65

63

choalveolaire lavage* verricht en transbronchiaal wordt een punctie genomen uit een subcarinale lymfeklier, waarop de diagnose SCLC wordt gesteld. Het klinische beeld van de patiënte past bij het cushingsyndroom, wat waarschijnlijk wordt veroorzaakt door ectopische ACTH-productie door de longtumor. Dit wordt onderschreven door verhoogde serumconcentraties ACTH (24,2 pmol/l, referentiewaarde: 1,5-10 pmol/l) en cortisol (2,4 µmol/l, referentiewaarde: 0,2-0,7 µmol/l). Chemotherapie wordt gepland en symptomatische therapie wordt gestart met zuurstof, kaliumchloride (200 mmol/ dag, intraveneus), de competitieve aldosteronreceptorantagonist spironolacton (tweemaal daags 100 mg, oraal) en insuline in een flexibel bolusbasaalschema. Na enkele dagen normaliseert de kaliumconcentratie in het serum, halveert de kaliumbehoefte en verdwijnt het krachtverlies in de benen. Een week na opname overlijdt de patiënte plots onder het beeld van een ruiterembolie*. Obductie wordt niet toegestaan. het ectopisch-acth-syndroom Ectopische ACTH-productie is bij diverse benigne en maligne tumoren beschreven. Het wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door neuro-endocriene tumoren van de long (SCLC en bronchopulmonaal carcinoïd), het pancreas of de thymus.1 2 Deze neuro-endocriene tumoren ontstaan uit neuroendocriene kulchitskycellen, ook wel ‘amine precursor uptake and decarboxylation’-cellen (APUD-cellen) genoemd, die in de betreffende weefsels aanwezig zijn. Deze cellen kunnen het prohormoon pro-opiomelanocortine (POMC) produceren.3 POMC is een precursoreiwit, waarvan onder andere ACTH en melanocytstimulerend hormoon (MSH) kunnen worden afgesplitst.4 De functie van ACTH- en MSH-productie in weefsels anders dan de hypofyse is nog onduidelijk, maar mogelijk hebben deze hormonen een paracriene of autocriene functie.5 6 De hoeveelheid POMC in niet-hypofysaire weefsels is normaliter echter zo laag dat het maar weinig bijdraagt aan de plasmaconcentratie. Sommige tumoren produceren echter een disproportioneel grote hoeveelheid POMC, waardoor de concentratie ACTH (evenals MSH) toeneemt en het ectopischACTH-syndroom kan ontstaan.7 Normaliter wordt ACTH in de hy66

64

tabel. Niet-iatrogene oorzaken van het cushingsyndroom. (Bronnen: Romijn JA, Smit JWA, Papapoulos SE. Endocrinologie. In: Meer J van der, Stehouwer CDA, redacteuren. Interne geneeskunde. 13e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p.700 en www.utdol.com.) voorkomen ACTHafhankelijk

hypofysaire ACTHbron ectopische ACTHproductie

ectopische CRHproductie ACTHonafhankelijk

bijnieradenoom bijniercarcinoom bijnierhyperplasie

figuur 2. Schematische weergave van de regulatie van de cortisolproductie. CRH wordt uitgescheiden door de hypothalamus, onder andere onder invloed van stress, en stimuleert de adenohypofyse (hypofysevoorkwab) tot uitscheiding van ACTH. Dit hormoon stimuleert de bijnier tot de productie van cortisol. Cortisol verzorgt negatieve terugkoppeling op zowel de hypothalamus (verminderde secretie van CRH) als de hypofyse (verminderde secretie van ACTH).

pofysevoorkwab geproduceerd onder invloed van het ‘corticotropin-releasing hormone’ (CRH) uit de hypothalamus. ACTH stimuleert de synthese van glucocorticoïden (cortisol) in de bijnier (figuur 2). De bijnier is opgedeeld in een schorsgedeelte dat steroidhormonen produceert en een merggedeelte dat (nor)adrenaline produceert (figuur 3). De bijnierschors bestaat uit de zona glomerulosa, de zona fasciculata en de zona reticularis. Onder invloed van ACTH vindt in de zona fasciculata cortisolproductie plaats. Factoren als stress, dag-nachtritme en negatieve terugkoppeling (door cortisol) reguleren de hypofysaire afgifte van ACTH. Ectopische ACTH-productie zorgt voor een ongeremde cortisolproductie door de bijnierschors, waardoor het cushingsyndroom kan ontstaan. incidentie Ectopische ACTH-productie door tumoren is verantwoordelijk voor ongeveer 12% van alle gevallen van het cushingsyndroom en is daarmee, na de ziekte van Cushing*, de meest voorko-

mende oorzaak van dit syndroom (tabel).8 Men veronderstelt dat het cushingsyndroom vaak iatrogeen van aard is, door medicamenteuze behandeling met glucocorticoïden. Het is echter niet bekend hoeveel procent van de gevallen door deze behandeling wordt veroorzaakt. De exacte incidentie van het cushingsyndroom is dan ook onbekend. In ongeveer de helft van de gevallen waarbij sprake is van tumorgerelateerde ectopische ACTHproductie is sprake van SCLC.1 Tussen de 1% en 4,5% van de patiënten met SCLC ontwikkelt het ectopischACTH-syndroom.1 klinisch beeld De presentatie van het klassieke cushingsyndroom verschilt van die van hypercortisolisme door ectopische ACTH-productie. De belangrijkste verschijnselen van het klassieke cushingsyndroom zijn het gevolg van chronisch hypercortisolisme.1 Opvallend is een herverdeling van het lichaamsvet, wat zich uit in centrale adipositas, een buffalo hump* en een vollemaansgezicht*. Daarnaast ontstaan osteoporo-



ziekte van Cushing

68%

kleincellig longcarcinoom carcinoïd van bronchus, thymus, darm, pancreas, ovarium medullair schildkliercarcinoom feochromocytoom carcinoïd

12%

vaak alleen overproductie van cortisol vaak overproductie van cortisol en androgenen micronodulair macronodulair

se en huid- en spieratrofie door het katabole effect van cortisol. Andere karakteristieke verschijnselen bij het cushingsyndroom zijn hypertensie (cortisol verhoogt de vaatweerstand en veroorzaakt natrium- en vochtretentie) en hyperglykemie (cortisol stimuleert de gluconeogenese en onderdrukt het vrijkomen van insuline). Daarnaast remt cortisol de synthese van vrijwel alle cytokines en onderdrukt daarmee ontstekingsreacties. Ook is bij patiënten met het cushingsyndroom de kans op trombo-embolieën en tromboflebitis verhoogd.9-11 Bij het ectopisch-ACTH-syndroom ontwikkelt het hypercortisolisme zich sneller en heviger, waardoor metabole afwijkingen domineren: metabole alkalose, hypokaliëmie en hyperglykemie. Bij de meeste patiënten zijn gewichtverlies, oedeem, hypertensie en hyperpigmentatie (door het MSH) aanwezig.12 Hypokaliëmie en metabole alkalose ontstaan doordat cortisol niet alleen de glucocorticoïdreceptor, maar ook de mineralocorticoïdreceptor kan binden. Normaliter wordt onbedoelde activatie van de mineralocorticoïdreceptor in de nieren tegengegaan door plaatselijke omzetting van cortisol naar het inactieve cortison door 11βhydroxysteroïddehydrogenase.13 Bij patiënten met ectopische ACTH-productie overstijgt de aanmaak van cortisol de inactivatie, waardoor cortisol de kans krijgt de mineralocorticoïdreceptor te activeren.14 Dit stimuleert de reabsorptie van natriumionen uit de distale tubulus en de verzamelbuizen, en de secretie van kalium en waterstofio-

< 1% 10% 8% < 2%

nen, waardoor hypokaliëmie en metabole alkalose optreden. De ernst van de hypokaliëmie is direct gerelateerd aan de serumcortisolspiegel.8 behandeling Bij tumorgerelateerde ectopische ACTH-productie wordt getracht de tumor die verantwoordelijk is voor de excessieve ACTH-productie zo radicaal mogelijk chirurgisch te verwijderen. Indien dit niet mogelijk is, kan afhankelijk van de prognose chirurgische of medicamenteuze verlaging van de cortisolspiegel worden nagestreefd. Chirurgisch kan dit worden bewerkstelligd door een adrenalectomie (verwijdering van de bijnier), medicamen-

zzona ona glomerulosa g

teus door ketoconazol of metyrapon toe te dienen op geleide van het klinische beeld en de cortisolspiegel. Deze middelen remmen 11β-hydroxylase, een enzym dat in de bijnier zorgt voor de omzetting van deoxycortisol naar cortisol. Deze medicamenten kunnen echter bijwerkingen veroorzaken, waaronder levertoxiciteit (door ketoconazol) en misselijkheid (door metyrapon).15 Een andere optie is het geven van mifepriston, een glucocorticoïd- en progesteronreceptorantagonist.16 Voor mifepriston geldt dat er nog geen goede effectparameter bekend is om de juiste dosering te kiezen, zodat het gevaar van cortisoldeficiëntie dreigt. prognose SCLC-patiënten bij wie sprake is van ectopische ACTH-productie hebben een gemiddelde overleving van één tot twee maanden na het stellen van de diagnose.12 16 Deze slechte prognose lijkt grotendeels te kunnen worden verklaard doordat deze patiënten zich – wegens het ontbreken van (specifieke) symptomen – vaak laat presenteren met een uitgebreid stadium van de maligniteit (‘extensive disease’, uitbreiding van de tumor buiten de aangedane hemithorax en de homolaterale supraclaviculaire klieren). Daarnaast is er sprake van een ernstige metabole ontregeling door de ectopische ACTHproductie, waardoor de kans op infecties, hypokaliëmie en trombo-embolieen is verhoogd. Ter vergelijking: de mediane overleving van SCLC-patiën-

aldosteron

zona fasciculata

cortisol

zona reticularis

androgenen

medulla (merg)

catecholamines

figuur 3. Anatomie van de bijnier. Onder invloed van ACTH vindt in de zona fasciculata productie van cortisol plaats. Ned Tijdschr Geneeskd Stud. 2008 december;11(4)


67

65

19. Een man met bolle buik: over oude en nieuwe beeldvormende technieken.

9

Verklarende woordenlijst bronchoalveolaire lavage buffalo hump paraneoplastisch pitting oedeem ruiterembolie vollemaansgezicht ziekte van Cushing

bronchoscopische spoeling van de perifere luchtwegen en het longparenchym, voor immunologische analyse van de verkregen cellen en het supernatant vetophoping in het dorsocervicale gebied, ook bisonnek genoemd samenhangend met een neoplasma oedeem waarin een putje kan worden gedrukt dat na opheffing van de druk niet meteen vervlakt afsluiting van de beide takken van de A. pulmonalis door een embolus een rood en gezwollen gelaat hypercortisolisme ten gevolge van een verhoogde ACTH-productie door de hypofysevoorkwab

10

11

12

ten met ‘extensive disease’ zonder ACTH-productie bedraagt acht tot dertien maanden.17 Dames en heren, een patiënt die zich presenteert met een ACTH-producerend kleincellig longcarcinoom heeft een slechte prognose. Dit komt door het veelal vergevorderde stadium waarin de ziekte zich bevindt en door de ernstige metabole ontregeling die optreedt bij het ectopisch-ACTH-syndroom. Bij een patiënt met acuut ontstane metabole alkalose, hypokaliëmie met spierzwakte en hyperglykemie moet daarom worden gedacht aan hypercortisolisme veroorzaakt door ectopische ACTH-productie. Bij deze patiënten is het van belang de ACTH- en cortisolspiegels te bepalen. 1

2

literatuur Orth DN. Ectopic hormone production. In: Felig P, Baxter JD, Broadus AE, Frohman LA, editors. Endocrinology and metabolism. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1987. p.1692. Ilias I, Torpy DJ, Pacak K, Mullen N, Wesley RA, Nieman LK. Cushing’s syn-

3

4

5

6

7

8

drome due to ectopic corticotropin secretion: twenty years’ experience at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:4955-62. Smith AI, Funder JW. Proopiomelanocortin processing in the pituitary, central nervous system, and peripheral tissues. Endocr Rev. 1988;9:159-79. Whitfeld PL, Seeburg PH, Shine J. The human pro-opiomelanocortin gene: organization, sequence, and interspersion with repetitive DNA. DNA. 1982;1:133-43. Magenis RE, Smith L, Nadeau JH, Johnson KR, Mountjoy KG, Cone RD. Mapping of the ACTH, MSH, and neural (MC3 and MC4) melanocortin receptors in the mouse and human. Mamm Genome. 1994;5:503-8. Fathi Z, Iben LG, Parker EM. Cloning, expression, and tissue distribution of a fifth melanocortin receptor subtype. Neurochem Res. 1995;20:107-13. Raffin-Sanson ML, Massias JF, Dumont C, Raux-Demay MC, Proeschel MF, Luton JP, et al. High plasma proopiomelanocortin in aggressive adrenocorticotropin-secreting tumors. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81: 4272-7. Konstantinidis A, Elisaf M, Panteli K, Constantopoulos S. Severe muscle weakness due to hypokalemia as a manifestation of small-cell carcinoma. Respiration. 1999; 66:269-72.

13

14

15

16

17

Sjöberg HE, Blombäck M, Granberg PO. Thromboembolic complications, heparin treatment in increase in coagulation factors in Cushing’s syndrome. Acta Med Scand. 1976;199:95-8. Boscaro M, Sonino N, Scarda A, Barzon L, Fallo F, Sartori MT, et al. Anticoagulant prophylaxis markedly reduces thromboembolic complications in Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3662-6. Dimopoulos MA, Fernandez JF, Samaan NA, Holoye PY, Vassilopoulou-Sellin R. Paraneoplastic Cushing’s syndrome as an adverse prognostic factor in patients who die early with small cell lung cancer. Cancer. 1992;69:66-71. Kerstens MN, Dullaart RPF. 11 beta-hydroxysteroid-dehydrogenase: eigenschappen en klinische betekenis van een sleutelenzym in het cortisolmetabolisme. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:509-14. Ulick S, Wang JZ, Blumenfeld JD, Pickering TG. Cortisol inactivation overload: a mechanism of mineralocorticoid hypertension in the ectopic adrenocorticotropin syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74: 963-7. Oosterhuis JK, Berg G van den, MontebanKooistra WE, Ligtenberg JJ, Tulleken JE, Meertens JH, et al. Life-threatening Pneumocystis jiroveci pneumonia following treatment of severe Cushing’s syndrome. Neth J Med. 2007;65:215-7. Aken MO van, Feelders RA, Lely AJ van der, Romijn JA, Lamberts SW, Herder WW de. Syndroom van Cushing. II: Nieuwe behandelingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2365-9. Cramer MJ, Slee PH, Schramel FM, Vanderschueren RG, Wagenaar S. ACTHproducerend kleincellig longcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:2082-4. Gaspar LE, Gay EG, Crawford J, Putnam JB, Herbst RS, Bonner JA. Limited-stage small-cell lung cancer (stages I-III): observations from the National Cancer Data Base. Clin Lung Cancer. 2005;6:355-60. Aanvaard op 24 augustus 2008

Voor de praktijk

Longfunctieonderzoek in de praktijk s.kelderman, r.g.grevink en t.s.van der werf

Universitair Medisch Centrum Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Hr.S.Kelderman, vierdejaars geneeskundestudent. Afd. Longziekten: hr.R.G.Grevink, internist; hr.prof.dr.T.S.van der Werf, longarts. Correspondentie: hr.prof.dr.T.S. van der Werf ([email protected]).

68

66

inleiding Longfunctieonderzoek wordt gebruikt bij het diagnosticeren en monitoren van verschillende longaandoeningen.1 Longfunctieonderzoek is gericht op het bepalen van de longvolumes, de luchtwegweerstand, de elasticiteit van het longweefsel en de diffusiecapaciteit. In dit artikel worden verschillende

modaliteiten bij het longfunctieonderzoek besproken. spirometrie Longfunctieonderzoek wordt vanouds verricht met behulp van spirometrie*. Spirometrie is essentieel bij de diagnostiek van ziektebeelden als astma en ‘chronic obstructive pulmonary di-



Disfiguring abdominal distension not corrected by umbilical hernia repair. M.J.M. Diekman, P. Sallum

Summary A man with an umbilical hernia due to pseudomyxoma peritonei is presented. His history reminds us to the fact that an ordinary hernia may be a sign of underlying intra-abdominal pathology. In addition to the history this patient had particular visual clues to the clinical diagnosis: the clinical impression, the images of the computer tomogram and especially the peculiar gelatinous (mucinous) aspect of the ascites. The clinical suspicion was strengthened by both old and modern imaging techniques. Case report A 52-year-old physiotherapist presented with a slightly distended abdomen, which he found disfiguring. Two years before presentation he had a surgical repair of an umbilical hernia and one week before the current presentation a second repair because of recurrence of the hernia had been performed. When asked he admitted mild pain in the right lower abdomen for six months. Three years earlier acute appendicitis had been suspected because of acute abdominal pain but after a short period of conical observation the pain resolved. On physical examination he was not ill (weight 78 kg, height 1.73 m). The abdomen was slightly distended with normal bowel sounds (figure 1). Irregular masses were palpable in the right lower and left upper quadrant. Rectal examination was normal. Blood test: ESR 56 mm/1 hour, hemoglobin 7,9 mmol/L, creatinin 94 ųmol/L, albumin 33 g/L. Ultrasound as well

as computer tomographic (CT) scanning of the abdomen revealed ascites and thickened peritoneum, “an omental cake”and a small cyst in the region of the appendix (figure 2). A peritoneal tap revealed a jelly like substance in which coagulated strands of blood were visible (figure 3). The gelatinous substance contained an albumin concentration of 29 g/L. The viscous nature of the fluid precluded further routine cytological analysis. Serum carcinoembryonic antigen was slightly increased with 24 ų/L (N<5). A clinical diagnosis of pseudomyxoma peritonei originating from an (perforated) appendicecal mucocele was made. At laparotomy multiple cystic masses throughout the abdominal cavity were found with shortening and thickening of the omentum. Combined surgical and medical treatment consisted of subtotal colectomy with en bloc resection of omentum and spleen, cholecystectomy, total peritonectomy and argon laser coagulation of the liver capsule followed by HIPEC (Hyperthermia and Intra Peritoneal Chemotherapy with mitomycin 35 mg/m² at 42 °C) and ileo-rectal anastomosis. Pathologic examination revealed moderately differentiated adenocarcinoma of the appendix with peritoneal mucus producing cystic metastases. The patient recovered well from surgery and was in good condition one year later. Comment The macroscopic aspect of the ascites pointed to the diagnosis pseudomyxoma peritonei or disseminated peritoneal mucinous adenoma (DPAM) originating from a ruptured cystic appendicecal adenoma.¹ This entity should be differentiated histologically from peritoneal


67

mucinous adenocarcinomatosis associated with appendicecal, colonic, gastric or small bowel carcinoma which carries a more aggressive clinical course.² It is controversial of in women a borderline mucinous ovarian malignancy can result in pseudomyxoma peritonei. When on laparotomy for a presumed ovarian malignancy mucinous ascites is found, intra-operative staging with inspection of the appendix is indicated because metastatic implants to the internal genitalia from primary appendicecal tumours can occur.³ CT images of adenomucinosis and mucinous carcinomatosis differ in several aspects. Adenomucinosis lacks lymph node involvement, shows superficial peritoneal involvement and an absence of dominant masses.4 Appendicecal adenocarcinomas which produce mucine present clinically more often as pseudomyxoma peritonei whereas nonmucine producing tumours mostly present as appendicitis. Survival in the former more differentiated malignancy is twice as long, median 26 months versus 13 months in the latter group.5 Cytoreductive surgery supplemented by perioperative intraperitoneal chemotherapy is a therapeutic option for selected patients with pseudomyxoma peritonei syndrome at the expense of additional morbidity and mortality. In one small series morbidity and mortality rates due to intraperitoneal chemotherapy were 56 % and 11 % respectively. 6 With this combined approach reported five year survival figures are 53-75% for adenomucinosis, for mucinous carcinomatosis 27%.7

Figure 1: Left lateral view of patient’s slightly distended abdomen after the second umbilical hernia repair.

Figure 3: Test tube with peritoneal fluid showing the thick gelatinous material interspersed with strands of blood.

Figure 2: CT scan of the lower abdomen. White (upper) arrow indicating ascites, grey (middle) arrow thickened peritoneum (“omental cake”) and black (lower) arrow mucocele of the appendix.

References 1.Sugarbaker PH. Pseudomyxoma peritonei. Cancer Treat Res 1996;81:105-119 2.Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ, Shmookler BM, Wu L, Sugarbaker PH. Patients with pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a significantly more favourable prognosis than patients with peritoneal mutinous carcinomatosis. Cancer 2001;92:85-91 3.Ronnett BM, Shmookler BM, Sugarbaker PH, Kurman RJ. Pseudomyxoma peritonei: new concepts in diagnosis, origin, nomenclature, and relationship to mucinous borderline (low malignant potential) tumours of the ovary. Anat Pathol 1997;2:197-2264 4.Bechtold RE, Chen MY, Loggie BW, Jackson SL, Geisinger K. CT appearance of disseminated peritoneal adenomucinosis. Abdom Imaging 2001;26:406-10 5.Kabbani W, Houlihan PS, Luthra R, Hamilton SR, Rashid A. Mucinous and nonmucinous appendiceal adenocarcinomas: different clinico-pathological features but similar genetic alterations. Mod Pathol 2002;15:599-605 6.Butterworth SA, Panton ON, Klaassen DJ, Shah AM, McGregor GI. Morbidity and mortality associated with intraperitoneal chemotherapy for pseudomyxoma peritonei. Am J Surg 2002;183:529-532 7.Elias DM, Ouellet JF. Intraperitoneal chemohyperthermia: rationale, technique, indications, and results. Surg Oncol Clin N Am 2001;10:915-933

This man with a recurrent umbilical hernia reminds us to the fact that an ordinary hernia may be a sign of underlying intra-abdominal pathology.

68



69

20. Een man op de ICU met laag cholesterol – hoe laag is genoeg?

Thyrotoxicosis complicating coronary disease: still a statin indicated?

artery

M.J.M. Diekman Presented at the Clinical Update of the Society for Endocrinology, Bristol, November 2008 A 63-year-old man is a survivor of an out of hospital cardiac arrest (VF); the working hypothesis on admission is a smoker with coronary artery disease. He needs intensive care treatment. Already on admission he is cachectic. In the weeks before presentation abdominal complaints had developed. Course during IC admission: Initially rhythm disturbances, both supraventricular and ventricular tachycardias, occur for which amiodarone is given. During a prolonged hospital stay he had diarrhea due to mesenteric ischemia leading to laparotomy and stenting of the superior

mesenteric artery, followed by 2 x re-laparotomy complicated by a Platzbauch. Furthermore three episodes of ventilator associated pneumonia and two times a central venous line sepsis (Streptococci, Enterococci, S. aureus, Candida albicans) complicated his illness. Also a thyrotoxicosis probably due to an underlying M. Graves and aggravated by an excess of iodide from Röntgencontrast and amiodarone was diagnosed (TSH < 0.01 mU/l, fT4 24 pmol/l, total T3 2.2 nmol/l, reverse T3 0.47 nmol/l, anti TPO 158 U/ml, anti TSH receptor 2.6 IU/l).

Questions & Discussion: Q1. How to diagnose thyrotoxicosis in the critical ill patient? Q2. How to treat iodine induced thyrotoxicosis? Discussion: Does this patient really needs a statin? Arguments in favour: presence of atherosclerotic vascular disease, statin as a sepsis modulator ? Arguments against: very low blood cholesterol levels due to thyrotoxicosis, diarrhea and a cholesterol free diet, cachexia & poor prognosis, prone for drug interactions (e.g. erythromycin, fluconazol).

After three months he was transferred to the internal medicine ward. Medications on referral: aspirin 80 mg, simvastatin 40 mg, captopril 3 x 1mg, nadroparine 2850 U anti fXa, haloperidol 11-2 mg, temazepam 10 mg, thiamazol 10 mg, inhalations with salbutamol / ipratropiumbromide 4-6 dd and acetylcysteine, paracetamol 3 x 500 mg.

Table 1: plasma lipoprotein levels related to feeding & statin use. Time course

One week after

Seven weeks after

Ten weeks after

admission (ICU) on total

admission (ICU) on

admission (ward) on

parenteral nutrition

gastric tube feeding

gastric tube feeding

(Nutrison protein plus

(Nutrison protein plus

multi fibre *)

multi fibre)

Dose simvastatin mg

0

40

0

Total cholesterol mmol/l

1.2

2.0

2.5

HDL- cholesterol mmol/

0.6

0.7

LDL- cholesterol mmol/l

1.0

1.5

0.9

0.7

Triglycerides mmol/l

1.3

Figure 1. Medication overview: time course of use of simvastatin — and potential interacting of administered drugs.

* Nutrison PPMF (= protein plus multi fibre) contains no cholesterol

70


20. Een man op de ICU met laag cholesterol – hoe laag is genoeg?

71

21.Een man met bijzondere verwekker van recidiverende erysipelas. C A S U Ï S T I E K

C A S U Ï S T I E K

Publicatie in ‘Tijdschrift voor infectieziekten’ 2009

Escherichia coli, een zeldzame verwekker van cellulitis Escherichia coli, a rare cause of cellulitis

Auteurs

R.A. Sprenger, F.W. Sebens en M.J.M. Diekman

Trefwoorden

cellulitis, Escherichia coli

Key words

cellulitis, Escherichia coli

Samenvatting

Een 79-jarige man met een voorgeschiedenis van cellulitis bij chronische veneuze insufficiëntie aan de benen werd 6 weken na eerdere hospitalisatie opnieuw opgenomen met een recidief cellulitis van het linkeronderbeen. Beide episodes gingen gepaard met een bacteriëmie door een identieke Escherichia coli-stam. Als uiting van de ernstige veneuze insufficiëntie was er dystrofische subcutane calcificatie met erodering van de huid. Lokale applicatie van steroïdzalf verergerde de atrofie en hinderde de lokale afweer van de huid. De systemische afweer was gecompromitteerd door hoge leeftijd, eerdere chemotherapie in verband met een non-hodgkinlymfoom van de hoofdhuid en prednisongebruik in verband met chronisch obstructief longlijden. Er waren geen aanwijzingen voor een onderliggende osteomyelitis. De tweede episode betrof waarschijnlijk een opvlamming van een nog onvoldoende geëradiceerde infectie. Na 6 weken therapie met initieel cefazoline intraveneus en later ciprofloxacine oraal is hij na een jaar nog steeds klachtenvrij.

Summary

A 79-year old man with a medical history of chronic venous insufficiency of both legs was admitted 6 weeks after a previous hospitalization because of recurrent cellulitis of the left leg. Both episodes were accompanied by bacteriemia with an identical Escherichia coli strain. The venous insufficiency was accompanied by dystrophic subcutaneous calcification with skin erosion. Topical use of steroids worsened skin atrophy and impaired the local immune system. He was systemically immunocompromised because of advanced age, earlier treatment of a non-Hodgkin lymphoma of the skin with polychemotherapy and prednisone use because of chronic obstructive pulmonary disease. There was no osteomyelitis. The recurrence of the cellulitis was probably the result of unsuccessful eradication by the initial treatment. With 6 weeks treatment, initially with intravenous cefazolin followed by oral ciprofloxacin, he remained free of infection after 1 year follow up.

(Tijdschr Infect 2009;4:235-9)

Inleiding

Cellulitis is een veel voorkomende acute bacteriële infectie van de dermis en de subcutane weefsels. Hierdoor ontstaan lokaal tekenen van ontsteking, zoals roodheid, zwelling door oedeem, pijn en warmte. De infectie kan zich snel uitbreiden langs de lymfbanen en systemische effecten zoals koorts en koude rillingen teweegbrengen. De benen vormen de belangrijkste predilectieplaats voor

t i j d s c h r i f t

72

v o o r

cellulitis, maar in principe kan het zich over vrijwel het gehele lichaam voordoen.1 In deze casus wordt een patiënt met een recidiverende cellulitis van het linkeronderbeen en een Escherichia coli-bacteriëmie beschreven.

Ziektegeschiedenis

Een 79-jarige man presenteerde zich op de afdeling

i n f e c t i e z i e k t e n


vol.

4

nr.

6 - 2009

235

236

Figuur 1. Beide onderbenen hebben veneuze insufficiëntie met een gepigmenteerde en atrofische huid.

Figuur 2. Het linkeronderbeen met huidpenetrerende laesies en kalkspatten.

Spoedeisende Hulp, met sinds 8 uur bestaande pijn, zwelling en progressieve roodheid van het linkeronderbeen. In de uren daarna ontwikkelde hij koorts met koude rillingen en algehele malaise. Wegens een exacerbatie van zijn astmatische bronchitis was hij 2 dagen daarvoor gestart met een prednisonstootkuur van 1 dd 30 mg. Hij bleek 6 weken eerder opgenomen te zijn geweest met het klinische beeld van een cellulitis van zijn linkerbeen waarvoor toen, vanwege een in het verleden doorgemaakte jeukende rash na flucloxacilline, cefotaxim was gegeven. Opvallend was dat de afgenomen bloedkweek groei toonde van E. coli, waarvoor geen goede verklaring werd gevonden. Ook 5 en 3 jaar eerder werd hij thuis al behandeld voor een cellulitis van zijn linkerbeen met flucloxacilline; de laatste maal ontstond toen na enkele dagen een jeukende rash op de onderarmen, waarna het gebruik van dit middel gestaakt werd. Van belang is voorts dat hij 40 jaar eerder varicesoperaties aan beide benen had ondergaan. Zijn uitgebreide medische voorgeschiedenis vermeldt 16 jaar eerder een multifocaal optredend anaplastisch centrocytair non-hodgkinlymfoom van intermediaire maligniteitsgraad van de huid. Na 4 kuren met cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison (CHOP) was een complete remissie bereikt. Op cardiaal gebied bestond paroxismaal atriumfibrilleren (PAF) bij hypertrofische cardiomyopathie en 3 jaar voor de presentatie een episode van hartfalen, waarbij echocardiografie een verminderde linkerventrikelfunctie en mitralisinsufficiëntie liet zien. Hiervoor gebruikte hij metoprolol, amiodarone, digoxine, furosemide, spironolacton, perindopril en fenprocoumon.

Voorts was er een status na cholecystectomie, transurethrale prostaatresectie en plaatsing van een totale heupprothese rechts na collumfractuur. Het lichamelijk onderzoek toonde een helder en adequaat reagerende, matig zieke man met een bloeddruk van 145/70 mmHg, een regulaire pols van 75 slagen per minuut, een zuurstofsaturatie van 97%, een ademhalingsfrequentie van 20 per min en een temperatuur van 38,0°C. De status localis liet een opvallend vuurrood linkeronderbeen zien. Er was sprake van een circulaire, niet scherp omschreven, vuurrode verkleuring van de huid. Het erytheem bevond zich aanvankelijk op het onderbeen, maar breidde zich bijna zienderogen streepvormig uit over de knie en naar het bovenbeen, het beeld van cellulitis met begeleidende lymfangitis. Beide onderbenen hadden evidente tekenen van chronisch veneuze insufficiëntie met sterke pigmentatie en atrofie (zie Figuur 1). Op beide scheenbenen waren enkele kleine (hooguit enkele millimeters in diameter), huidpenetrerende laesies zichtbaar waarin zich kalkhoudend weefsel bevond (zie Figuur 2). Hij vertelde zijn benen regelmatig in te smeren met een corticosteroïdzalf en soms kalkspatten uit zijn benen te peuteren (zie Figuur 3 en 4). Het laboratoriumonderzoek liet een voornamelijk neutrofiele leukocytose van 12,5 x 109/l (normaalwaarde 4-10 x 109/l), een C-reactieve proteïne van 21 mg/l (normaalwaarde <10 mg/l), een ureum van 11,3 mmol/l (normaalwaarde 2,5-7,5 mmol/l) en een kreatinine van 122 µmol/l (pre-existent 124 µmol/l; normaalwaarde 70-110 µmol/l) zien. Alle andere uitslagen, waaronder de leverproeven, waren niet afwijkend. Onderzoek van de urine en een röntgenfoto van de thorax waren normaal. Onder de diagnose ‘recidief cellulitis’ werd hij, gelet

vol.

4

nr.

6 - 2009


v o o r


21.Een man met bijzondere verwekker van recidiverende erysipelas.

73

C A S U Ï S T I E K

Figuur 5. Het ‘random amplification of polymorfic DNA’ (RADP)-bandenpatroon toont een identieke E. coli.

Figuur 3. De uitgepeuterde kalkspatten bestaande uit dahlliet.

Figuur 4. Een röntgenfoto van het linkeronderbeen toont subcutane verkalkingen.

op de eerdere rash na flucloxacilline en op basis van het gevoeligheidspatroon van de bij de vorige cellulitis gekweekte E. coli, behandeld met 3 dd 1 g cefazoline. Dit is een eerste generatie cefalosporine, waarvoor ook de vaker voorkomende verwekkers, zoals streptokokken en stafylokokken, goed gevoelig zijn. Na 24 uur was hij koortsvrij. Op dag 2 werd opnieuw een E. coli geïsoleerd uit de bloedkweek. Een genotypering van deze 2 E. coli’s met behulp van een ‘random amplification of polymorfic DNA’ (RAPD)-bandenpatroon toonde aan dat de huidige E. coli-stam identiek was aan die van de vorige opname (zie Figuur 5). Na enkele dagen werd de antibiotische therapie per os voortgezet met ciprofloxacine 2 dd 500 mg. Vijf dagen na de opname was hij hersteld en kon in goede gezondheid worden ontslagen. Gelet op het snelle recidief van de cellulitis met dezelfde verwekker was er waarschijnlijk een opvlamming van een onvoldoende behandelde infectie en werd de ciprofloxacine gedurende 4 weken gegeven. Op een MRI-scan waren geen aanwijzingen voor een onderliggende osteomyelitis van de tibia. Evenmin waren er klinisch of radiologisch (middels een CT-scan van het abdomen) aanwijzingen voor een andere infectiebron. Ondanks dat het de vierde keer was dat hij een cellulitis doormaakte, werd gezien de lange ziektevrije intervallen vooralsnog afgezien van antibiotische profylaxe. Eén jaar na dato is de patiënt nog steeds klachtenvrij.

(Streptococcus pyogenes), soms is het een groep B-, C-, of G-streptokok.2 Andere verwekkers ziet men bij specifieke omstandigheden, zoals bijvoorbeeld een bijtwond (Pasteurella multocida), een infectie van een huidwond na zoetwatercontact (Vibrio vulnificus) en bij een diabetisch voetulcus (menginfecties).3 Zeer zelden zijn andere gramnegatieve bacteriën als E. coli verantwoordelijk voor de infectie. Alhoewel zeldzaam moet de mogelijkheid van een bijzondere niet-alledaagse verwekker, zoals E. coli, worden overwogen bij immuungecompromitteerde patiënten. Doorgaans is cellulitis een klinische diagnose en wordt bij de meerderheid van de patiënten geen definitieve bacteriële diagnose gesteld. Deze kan wel worden gesteld middels een lokale huidkweek aan de rand van de voortschrijdende cellulitis of door kweek van een naaldaspiraat van de betrokken huid. Aangezien de diagnostische opbrengst nauwelijks de 10% overstijgt, geeft dit bij de meeste patiënten geen richting aan de antibiotische therapie en wordt het als overbodig beschouwd.4,5 Hoewel een huidbiopt een hogere kweekopbrengst heeft (circa 20%) en histologische eigenschappen van de cellulitis kan tonen, is er, behoudens bij recidiverende cellulitis zonder etiologische diagnose, voor dit onderzoek geen plaats in de dagelijkse praktijk.6 Als het gaat om gramnegatieve bacteriën en huiduitstrijken zijn deze in tegenstelling tot huidbiopten uitermate onbetrouwbaar. Indien een streptokok of een stafylokok (aureus) wordt aangetroffen in de uitstrijk, kan er geen misverstand bestaan, maar een enterobacterie uit een uitstrijk betreft in 9 van de 10 gevallen kolonisatie. Ook bloedkweken zijn bij patiënten met cellulitis door de lage opbrengst (4% positief) over het algemeen niet zinnig, maar bij cellulitis met koorts en

Beschouwing

Cellulitis wordt over het algemeen veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken en Staphylococcus aureus. De meest voorkomende specifieke verwekker is de β-hemolytische streptokok Lancefield groep A


74

v o o r



vol.

4

nr.

6 - 2009

koude rillingen is de kans op positieve bloedkweken veel hoger en zijn de bloedkweken essentieel om een verwekker te vinden.3 Voorts is het belangrijk te beseffen dat immuungecompromitteerde patiënten minder snel koorts ontwikkelen en bij hen laagdrempelig bloedkweken dienen te worden afgenomen. Bij de beschreven patiënt bleek sprake van een recidief van een E. coli-bacteriëmie en een tegelijkertijd optredende cellulitis van zijn linkerbeen. Door de zeldzaamheid van een E. coli-cellulitis - in de medische literatuur zijn slechts een tiental case reports beschreven - heeft men tijdens de eerste opname pathologie van de dikke darm, gal en urinewegen uitgesloten. De cellulitis en de E. coli-bacteriëmie werden niet direct aan elkaar gekoppeld. Pas toen door aanvullend onderzoek andere mogelijke bronnen waren uitgesloten, kon worden geconcludeerd dat het ging om een E. coli-cellulitis. Uit de literatuur blijkt dat cellulitis op basis van een E. coli vooral optreedt bij immuungecompromitteerde patiënten. Zo zijn er meerdere beschrijvingen van cellulitis op de onderste extremiteiten die veroorzaakt zijn door een E. coli bij patiënten met levercirrose, chronische nierinsufficiëntie en nefrotisch syndroom.7-11 Verder is E. coli-cellulitis beschreven bij een patiënt na een levertransplantatie, bij patiënten met aids en bij kinderen met peri-anale cellulitis.12-14 Er is 1 artikel waarin een E. coli-cellulitis bij een patiënt met een intacte afweer wordt beschreven.15 Dat de beschreven patiënt kwetsbaar was (en is) voor het ontwikkelen van een cellulitis behoeft geen betoog. Bijna alle voor cellulitis predisponerende factoren zijn bij hem terug te vinden. Zowel systemische factoren als hoge leeftijd, behandeld non-hodgkinlymfoom en gebruik van systemische glucocorticoïden, als lokale factoren in de vorm van de eerder doorgemaakte cellulitis, waardoor beschadigde lymfbanen en chronische veneuze insufficiëntie, zullen daarbij een rol hebben

237

238

vol.

4

nr.

6 - 2009

gespeeld. Daarbij bevonden zich wondjes aan het scheenbeen die als porte d’éntree fungeerden en zijn ontstaan door multipele subcutane ectopische calcificaties. Deze calcificaties, ook wel calcinosis cutis genoemd, zijn zeldzaam en vaker beschreven bij langer bestaande en ernstige veneuze insufficiëntie.16 Chemische analyse van de calcificaties toonde aan dat zij voor 80% bestonden uit dahlliet (carbonaatrijk apatiet). Kweek van het kalkhoudend materiaal kon helaas niet meer verricht worden, omdat de patiënt het gruis in alcohol had bewaard. Doordat hij zijn benen bovendien insmeerde met glucocorticoïden bevattende zalf, werd de huid atrofisch en werd de lokale afweer extra gecompromitteerd. Kweken van de bodylotion en de steroïdzalf die door hem werden gebruikt, lieten geen groei van E. coli zien. Lotion of zalf als exogene bron voor de E. coli is daarmee onwaarschijnlijk. Op geleide van de kweek is de patiënt in totaal 4 weken behandeld met ciprofloxaxine per os. Er is gekozen voor een langere duur van de antibiotische therapie. Ten eerste betrof het een recidief cellulitis met een identieke E. coli-stam en waarschijnlijk dezelfde porte d’entrée. Dit doet vermoeden dat de eerdere episode van cellulitis niet lang genoeg behandeld is geweest. Ten tweede zouden de kalkspatten kunnen fungeren als een inert corpus alienum waarin antibiotica niet of nauwelijks doordringen. Bij een persisterend corpus alienum is het gebruikelijk om langer en soms ook hoger te doseren. Ten slotte is er nog de aanwezigheid van zowel systemische als lokale afweerverlagende omstandigheden.

Conclusie

De infectie met E. coli als bijzondere verwekker bij deze patiënt is een uiting geweest van de bijzondere lokale omstandigheden in combinatie met een zowel lokaal als systemisch gecompromitteerde afweer.


v o o r


21.Een man met bijzondere verwekker van recidiverende erysipelas.

75

22. Een man met acute pijn in de buik.

Gynaecomastia and gallstone disease due to estrogen therapy for metastatic prostate carcinoma with acanthosis nigricans of the areola mammae as a paraneoplastic phenomenon.

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij immuungecompromitteerde patiënten dient cellulitis door gramnegatieve bacteriën te worden overwogen.

M.J.M. Diekman

2. Bij cellulitis bij immuungecompromitteerden en/of bij mensen met koorts en koude rillingen, dienen snel bloedkweken te worden afgenomen.

A 77-year-old man presented with right upper abdominal pain since one day.

3. Een snelle start van antibiotica vormt de hoeksteen van de behandeling van cellulitis.

Referenties 1. Morris AD. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid (online) 2008;pii. 1708. 2. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996;334:240-5. 3. Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-12. 4. Hook EW 3rd, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ransey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986;146:295-7. 5. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988;26:401-4. 6. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989;149:293-6. 7. Yoon TY, Jung SK, Chang SH. Cellulitis due to Escherichia coli in three immunocompromised subjects. Br J Dermatol 1998;139:885-8. 8. Asmar BI, Bashour BN, Fleischmann LE. Escherichia coli cellulitis in children with idiopathic nephrotic syndrome. Clin Pediatr 1987;26:592-4. 9. Sleiman JN, D’Angelo A, Hammerschlag MR. Spontaneous Escherichia coli cellulitis in a child with nephrotic syndrome. Pediatr Infect Dis J 2007;26:266-7. 10. Olivier V, Desruelles F, Cua E, Bernard E, Roger PM, Del Giudice P, et al. [Recurrent infectious and metastatic cellulitis cause by Escherichia coli.] Presse Med 2000;29:19-20. 11. Berk DR, Ahmed A. Bullous cellulitis and myonecrosis secondary to Escherichia coli in a patient with cirrhosis. Clin Exp Dermatol 2006;31:592-3. 12. Paterson DL, Gruttadauria S, Laura A, Scott V, Marino IR. Spontaneous Gram-negative Cellulitis in a liver transplant recipient. Infection 2001;29:345-7. 13. Longuet P, Lortholary O, Benoit C, Leport C, Vildé JL. [Escherichia coli bacteremia and cellulitis in AIDS. Apropos of 2 cases.] Ann Med Interne 1995;146:521. 14. Brook I. Microbiology of perianal cellulitis in children: comparison of skin swabs and needle aspiration. Int J Dermatol 1998;37:922-4.


76

v o o r

Seven years before presentation a work up for lower urinary tract symptoms and raised prostate specific antigen (PSA) level of 41 ug/l led to a diagnosis of moderately differentiated prostate carcinoma. Neoadjuvant therapy had been instituted with the testosterone receptor antagonist bicalutamide followed by external beam irradiation (28 x 2.3 Gy) with curative intention. Two years later rising PSA levels with lymfadenopathy on CT scans indicated a recurrence and hormonal therapy with bicalutamide and the LHRH agonist gosereline was started followed by bilateral subcapsular orchiectomy. PSA level dropped from over 100 ug/l to undetectable levels. Medical therapy was stopped. Six years after the initial diagnosis biochemical progression was detected by elevated PSA levels (16 ug/l) for which estramustine 2dd 280 mg was given; this prodrug is converted into estromustine and estron & estradiol. After an initial decline PSA level rose gradually to 99 ug/l.

15. Gach JE, Charles-Holmes R, Ghose A. E. coli cellulitis. Clin Exp Dermatol 2002;27:523-5. 16. Miedinger D, Daikeler T. Chronic venous insufficiency and dystrophic subcutaneous calcifcation. N Engl J Med 2008;358:e10.

Ontvangen 14 september 2008, geaccepteerd 26 maart 2009.

Correspondentieadres Dhr. drs. R.A. Sprenger arts-assistent Interne Geneeskunde Amphia Ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde Postbus 90158 4800 RK Breda E-mailadres: [email protected] Dhr. dr. M.J.M. Diekman, internist Deventer Ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde Postbus 5001 7400 GC Deventer Dhr. drs. F.W. Sebens, arts-microbioloog

Six months before presentation a clinical cerebellar syndrome developed. MRI of the brain showed global cerebral atrophy and white matter changes but gross cerebellar degeneration was absent. A wait and see policy was adopted.

Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.



On examination a white, fragile, friendly man vol.

4

nr.

6 - 2009

with normal vital signs was seen with bilateral gynaecomastia (figure 1a). The grossly thickened skin of the areola mammae was hyperpigmentated (figure 1b). In the right upper abdominal area a tender elastic resistance was felt just subcostally. Laboratory evaluation showed only mild leucocytosis 12/nl and normal values for CRP and liver enzymes. After two days observation CRP rose and a CT scan of the abdomen revealed a large gallbladder containing stones with signs of acute cholecystitis. Also a large mass at the left lower part of the kidney, presumably a renal cell carcinoma was seen (figures 2a en 2b). The patient recovered well after an uncomplicated cholecystectomy. Estromustine therapy was stopped. Because of his fragile condition the goal of further medical care was keeping him comfortable and he returned home. Both the acanthosis nigricans (presumably due to aberrant epidermal growth factor production by the tumours) and the cerebellar syndrome (probably due to antineuronal autoantibodies, most frequently anti-Yo directed to a cytoplasmic antigen from Purkinje cells) are paraneoplastic phenomena which have been reported for both prostate and renal cell carcinoma. Strikingly only the skin of the areola mammae was affected by the acanthosis nigricans. Supposedly the epidermal growth factors interacted with the estrogen receptor signalling pathway especially in the enlarged (gynaecomastia) breasts which were estrogen primed (figure 3). Besides estrogen therapy led to increased biliary cholesterol secretion, decreased chenodeoxycholic acid secretion and decreased gallbladder motility,

239


77

all known factors promoting cholesterol stone formation eventually leading to acute cholecystitis. In conclusion estrogen therapy for prostate cancer induced a female appearance (gynaecomastia) with typical associated morbidity (gallstones) and paraneoplastic acanthosis nigricans at estrogen primed tissue (areola mammae).

Figure 1b. Detail of the right breast – acanthosis nigricans of the areola mammae with sparing of the papilla mammae.

Figure 2a. Abdominal CT scan. Signs of acute cholecystitis due to gallstones: thickenend gallbladder wall and fat infiltration. Note also the left renal mass.

Figure 2b. A reformatted image in the coronal plane showing an inhomogenous mass at the lower pole of the left kidney presumably renal cell cancer.

Figure 1a. Prominent bilateral gynecomastia with acanthosis nigricans of the Photograph taken three days after surgery (open cholecystectomy).

Figure 3. Estrogen-Receptor-Signaling Pathways (Yager J and Davidson N. N Engl J Med 2006;354:270-282) The abbreviation cAMP denotes cyclic AMP, E2 estradiol, 4-OH-E2 4-hydroxyestradiol, ER estrogen receptor, EGF epidermal growth factor, EGFR epidermal growth factor receptor, IGF-1 insulinlike growth factor 1, IGF-1R insulin-like growth factor 1 receptor, MAPK mitogen-activated protein kinase, mRNA messenger RNA, MPI3K phosphoinositide 3 kinase, mtProteins mitochondrial proteins, and pShc phosphorylated Shc protein. Dashed-line arrows indicate putative pathways.

78



79

23. Een dorstige zwangere.

Transient gestational diabetes insipidus in a patient with preeclampsia

R.A. Sprenger, M.J.M. Diekman Case history. A 24-year-old primigravida presented at 38 weeks of gestation because of shakiness, weakness, polyuria and polydipsia for several days. During the two weeks before presentation she did not leave her home without taking a bottle of water with her because of intractable thirst. When she forgot her drinks she stopped at the supermarket buying one or two litres of water. Up till then pregnancy had progressed uncomplicated. On physical examination blood pressure was 150/120 mmHg with hyperreflexia of knee and ankle jerks. Laboratory investigation: normal blood count, sodium 149 mmol/l, potassium 4,6 mmol/l, creatinin 146 μmol/l, total bilirubin 17 μmol/l, AST 349 U/l, ALT 569 U/l, AF 344 U/l, γ-GT 176 U/ l, LD 517 U/l. Dipstick urine test showed a slight amount of protein. A diagnosis of preeclampsia was made and treatment with intravenous magnesium sulphate and antihypertensive therapy was started. One day after admission labour was induced on maternal indication. Subsequently a caesarean section was necessary because of foetal distress with meconium in the amniotic fluid. After a healthy young girl was born the mother continued to complain about polydipsia and polyuria. Her fluid balance was negative with a total urine production of 8 litres and an intake of 2 litres. Blood and urine analysis now showed: sodium 158 mmol/l, creatinin 156 μmol/l, plasma osmolality 345 mosmol/l and urine osmolality of 197 mOsmol/l. A provisional diagnosis of

80

gestational diabetes insipidus was made. A water deficit of 3.5 litres was estimated and she was stimulated to drink water freely and was given intravenous infusion of 2 litres 5% dextrose per day. The following days her fluid and electrolyte balance restored and there was a spontaneous increase of her urine osmolality. Three days after delivery she was discharged with a normal urine-concentrating ability and serum sodium concentration. Discussion. Gestational diabetes insipidus (GDI) is a rare phenomenon and should be kept in mind when polyuria and polydipsia develop during pregnancy or puerperium. Rapid loss of water is due to a lack of functional ADH resulting in a loss of concentrating ability by the kidney. The pathophysiology is thought to depend on excessive vasopressinase activity (an enzyme made by the placenta which is able to degrade antidiuretic hormone (ADH = AVP = vasopressin)). After birth of the placenta GDI resolves i.e., it is a self-limiting disease but when unrecognised it may cause neurological injury and endanger the lives of mother and foetus because of the hyperosmolarity which mat ensue and of which the hypernatriemia is a sign. GDI has been reported to be associated with preeclampsia and acute fatty liver. Treatment of GDI is based on correcting the negative fluid balance and closely monitoring serum sodium levels. In severe cases treatment with 1-deamino-8-D-arginine vasopressin, a molecule with ADH activity but resistant to the vasopressinase activity, has been proven to be a safe therapy.


Table 1. Fluid & electrolyte balance in relation to clinical events. P = plasma, U = urin Day of Day + 1 Day +2 Day +3 Day +4 Day + 5 presentation Clinical Caesarean section Consult Discharge event clinic Fluid in 1200 4600 1900 2100 Fluid out 2250 > 7000 7800 3900 3000 1740 P sodium 149 158 149 139 140 P creatinin 146 169 153 140 114 88 P osmol 345 322 U osmol 197 290 563 250

Day + 45 Outpatient

142 70 961

Figure 1. Plasma vasopressin activity in relation to the duration of pregnancy.

Figure 2. Diagram of different structural aminoacid composition of AVP and DDAVP = deamino D-arginine AVP.

23. Een dorstige zwangere.

81

24. Een vrouw met pijn aan de hals.

Spontaneous mediastinal bleeding D.J.A. de Groot, A. Bordbar, H.de Vries, S. de Bie, M. J.M. Diekman.

Abstract An unusual case of spontaneous rupture of a parathyroid adenoma causing cervical hemorrhage is reported. A 40-year-old woman presented to the outpatient clinic after the sudden development of extensive ecchymosis of her neck and upper anterior chest wall. Computed tomography (CT) scanning revealed a haematoma dorsocaudal of the lower left thyroid cartilage, and pleural fluid. Laboratory examination revealed slight hypercalcemia, hypophosphataemia, and a modesty-increased level of parathyroid hormone. Magnetic Resonance Imaging of the neck was performed to determine the focus of the hemorrhage. No focus was found, but a four-phase CT scan made six weeks later revealed a hyperemic nodule in the dorsocaudal left thyroid lobe. An extracapsular parathyroid hemorrhage was suspected. Surgical resection was performed, and a parathyroid adenoma with hemosiderin deposition was histologically diagnosed. Although this phenomenon is unusual, when spontaneous extensive bleeding of the neck occurs extracapsular parathyroid bleeding should be suspected. Case A previously healthy 40-year-old woman presented with an acute, painfull swelling and bluish discoloration of the anterior neck with no associated trauma on our outpatient clinic. She did not have any other complaints. On examination, she was hemodynamic stable had ecchymosis

82

of the anterior neck and chest. Laboratory tests revealed a haemoglobin level of 5.8 mmol per litre (normal range, 7.5 to 10.0 mmol per litre), a serum calcium level of 2.80 mmol per litre (normal range, 2.2 to 2.6 mmol per litre), a serum phosphate level of 0.76 mmol per litre (normal range, 0.8 to 1.4 mmol per litre), a serum parathyroid hormone level of 8.9 pmol per litre (normal range, 1.4 to 7.3). The serum haemoglobin level was 8.4 mmol per litre three years before presentation. A computed tomography of the neck showed a haematoma dorsocaudal of the lower left thyroid cartilage (arrows), which was consistent with an extracapsular haemorrhage from a parathyroid adenoma. The scan also showed fluid in the chest cavity, possibly blood. Since the patient was showed no evidence of active bleeding and the serum haemoglobin level normalized in six weeks and the hypercalcemia persisted, there was an indication for surgical removal of the parathyroid adenoma. The patient made a full recovery with normalization of her calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels within 2 days. Discussion An extracapsular hemorrhage from spontaneous rupture of a cervical parathyroid adenoma is a rare, but a potentially lethal complication, with few reported cases [1-15]. Excessive levels of parathyroid hormone lead to a variety of calciumrelated pathology including bone disease (osteitis fibrosis cystica), nephrolithiasis, and cognitive disfunction [8, 10, 13, 16]. Spontaneous hemorrhaging of a parathyroid gland occurs when the gland is enlarged by an adenoma or by primary or secondary hyperplasia, or by a cyst [5]. The hemorrhage may remain intracapsular with occasionally disappearance of the hypocalcaemia


[17] or expand outside the thin capsule, dissecting into cervical and mediastinal tissues [4, 5, 6, 7, 8, 10, 11]. The spontaneous rupture of a parathyroid adenoma causing extracapsular hemorrhage is a rare and potentially life-threatening condition. Extracapsular hematomas of cervical parathyroid glands usually present with pain, swelling, and tenderness in the lower anterior neck, simulating sub acute thyroiditis [5, 10, 12, 14, 15]. Local compression of mediastinal and neck structures can cause hoarseness and dysphagia [8, 10]. Ecchymosis over the anterior neck or chest is a rare symptom [5, 7, 10, 12]. Cervical parathyroid hemorrhage may dissect into the mediastinum, causing secondary thoracic manifestations [5, 9, 10]. Imaging techniques for differential diagnosis (CT, angiography, and scintigraphy) are not always conclusive in the first days after the hemorrhage and therefore will not provide a diagnosis [2, 3, 5, 7, 10]. Therefore when spontaneous ecchymosis of neck and upper chest wall occurs, even marginally elevated serum calcium and PTH levels can be an important diagnostic feature. If mediastinal compression and airway compromise occurs urgent surgical evacuation of the haematoma may also be necessary. References 1. Capps RD. Multiple parathyroid tumors with massive mediastinal and subcutaneous hemorrhage. Am J Med Sci. 1934;188:801–804. 2. Berry BE, Carpenter PC; Fulton RE. Mediastinal hemorrhage from parathyroid adenoma simulating dissecting aneurysm. Arch Surg. 174;108:740– 741. 3. Santos GH, Tseng Che-Lu, Frater RWM. Ruptured intrathoracic parathyroid adenoma. Chest 1975;68:844–846. 4. Jordan FT, Harness JK, Thompson NW. Case

report: spontaneous hematoma of a parathyroid adenoma. Surgery 1981;89:697–700. 5. Hotes LS, Barzilay J, Cloud LP, et al. Spontaneous hematoma of a parathyroid adenoma. Am J Med Sci. 1989;297:331–333. 6. Mantion G, Le Guillouzic Y, Badet JM, et al. Spontaneous cervical hematoma secondary to parathyroid adenoma. Presse Med. 1990;19:1197. 7. Amano Y, Fukuda I, Mori H, et al. Hemorrhage from spontaneous rupture of a parathyroid adenoma (a case report). Ear Nose Throat 1993;72:794–799. 8. Korkis AM, Miskovitz PF. Acute pharyngoesophageal dysphagia secondary to spontaneous hemorrhage of a parathyroid adenoma. Dysphagia 1993;8:7–10. 9. Hemar P, Merman D, Piller P. Spontaneous hemorrhage of the parathyroid disclosed by an extensive cervical hematoma. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1993;114:185–187. 10. Jougon J, Zennaro O. Acute cervicomediastinal hematoma of parathyroid origin. Ann Chir. 1994;48:867–869. 11. Menegaux F, Boutin Z, Chameau AM (1997) Large cervical hematoma of parathyroid origin. Presse Med 1997;26:1969. 12. Hellier WP, McCombe A. Extracapsular hemorrhage from a parathyroid adenoma presenting as a massive cervical hematoma. J Laryngol Otol. 1997;111:585–587 13. Kovacs KA, Gay JD. Remission of primary hyperparathyroidism due to spontaneous infarction of a parathyroid adenoma. Case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1998;77:398–402 14. Ku P, Scott P, Kew J, et al. Spontaneous retropharyngeal hematoma in a parathyroid

24. Een vrouw met pijn aan de hals.

83

adenoma. Aust N Z J Surg. 1998;68:619–621 15. Kihara M, Yokomise H, Yamauchi A, et al. Spontaneous rupture of a parathyroid adenoma presenting as a massive cervical hemorrhage: report of a case. Surg Today. 2001; 31:222–224. 16. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374:145-158. 17. Natsui K, Tanaka K, Suda M, Yasoda A, Yonemitsu S, Nakao K. Spontaneous remission of primary hyperparathyroidism due to hemorrhagic infarction in the parathyroid adenoma. Intern Med. 1996;35:646-649.

Figure 3. CT scan: transversal section at the superior thoracic level revealing a spot of contrast accumulation at the region of the left lower parathyroid.

Figure 5. Detail of the parathyroid adenoma: compact increase of chief cells without interspersed fat cells and abundant vascular structures.

Figure 4. At lower magnification an overview of the parathyroid adenoma.

Figure 1: Overview of the anterior chest revealing a subcutaneous hematoma.

84

Figure 2. Chest X ray with bilateral pleural fluidic (probably hematothorax).


24. Een vrouw hoofdstuktitel met pijn aan de hals.

85

Inte rnal. Dr. M.J.M. Diekman, internist. affairs Lay-out & Cover design Jolanda van Dijk

Recommend Documents