Intakeformulier nieuwe leerlingen
Alphen aan den Rijn, …………………………… Aan de ouder(s)/verzorger(s) van …………………………………………………….. Zoals u hebt kunnen lezen, is invullen van het intakeformulier onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van SOPORA, waar de Hobbitburcht er een van is. Wij verzoeken u dit formulier vóór …………………………………………… weer op school in te leveren. Naar aanleiding van het ingevulde formulier volgt er een intakegesprek met de schoolleider. Met de betreffende groepsleerkracht heeft u een gesprek als uw kind komt wennen op school.
Volledige naam van het kind
………………………………………………………………
Roepnaam
……………………………………………………………..
Geslacht
J/M
Geboortedatum
………………………………………………………………
Invuldatum
………………………………………………………………
Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht?
ja/nee
zo ja welke? (naam en adres) ………………………………………………………………. Is er een ‘peuterrapport’ beschikbaar? Zo ja, graag een kopie bijvoegen.
ja/nee
Zijn daarover bijzonderheden te melden?
ja/nee
Heeft uw kind een kinderdagverblijf of gastouder bezocht? Zo ja, welke? (naam en adres)
ja/nee
………………………………………………………………
Zijn daarover bijzonderheden te melden?
ja/nee
Is er een eindverslag beschikbaar? Zo ja, graag een kopie bijvoegen.
ja/nee
Mag de school informatie inwinnen bij de peuterspeelzaal, kinderdagverblijf en/of gastouderopvang?
ja/nee
1
Baby- en peutertijd Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap, geboorte en/of babytijd? ja/nee Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft u het consultatiebureau bezocht met uw kind? Waren er nog opvallende dingen? Zo ja , welke?
ja/nee ja/nee
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?
ja/nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Gezinsomstandigheden Wat is uw gezinssamenstelling: Plaats van uw kind in uw gezin?
……………………………………………………………..
Is de samenstelling van uw gezin constant?
ja/nee
Indien deze samenstelling regelmatig wisselt wilt u dan aangeven op welke wijze?
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Zijn er bijzondere gebeurtenissen in het gezin, die van invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt of gedraagt?
ja/nee zo ja, welke?
Worden er thuis specifieke gewoonten/regels gehanteerd die van invloed kunnen zijn op het gedrag op school?
ja/nee zo ja, welke?
Werkomstandigheden van de ouders: (fulltime/parttime?)
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………..
Gezondheid/medische gegevens - Is uw kind gezond? - Hoort uw kind goed? - Kan uw kind goed zien? - Slaapt uw kind goed?
ja/nee ja/nee/twijfelachtig ja/nee/twijfelachtig ja/nee
2
- Is uw kind zindelijk? - Zijn er bijzonderheden rondom het eten? - Is uw kind ergens bang voor: - Is er sprake van bijzondere ziekten of afwijkingen van uw kind? - Heeft uw kind last van allergieën? - Gebruikt uw kind medicijnen? Is of was uw kind onder behandeling van een: 1. Kinderarts 2. KNO-arts 3. Oogarts 4. Logopedist 5. Fysiotherapeut 6. Ergotherapeut 7. Ander/andere instelling
ja/nee zo nee, kunt u ja/nee zo ja, relevant ja/nee zo ja, relevant ja/nee zo ja, relevant ja/nee zo ja, relevant ja/nee zo ja, relevant
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
(indien (indien (indien (indien (indien (indien
dit toelichten…………………………. voor school:………………………….. voor school:………………………….. voor school:…………………………. voor school:…………………………. voor school:………………………….
ja, ja, ja, ja, ja, ja,
bij wie en waarvoor) bij wie en waarvoor) bij wie en waarvoor) bij wie en waarvoor) bij wie en waarvoor) welke en waarom?)
Ruimte voor toelichting: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Zijn er erfelijke eigenschappen die voorkomen in de familie? (denk aan de 1e en 2e graad in uw familie) -
ADHD Autisme DCD Dyslexie Dyscalculie Hoogbegaafdheid Anders nl.:………………………………….
Taal-/spraakontwikkeling - De moedertaal van uw kind is:
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
…………………………………………….
- Wordt er thuis een tweede taal gesproken?
ja/nee zo ja, welke?...........................
- Kon uw kind met 2 jaar met 2 woord zinnen spreken?
………………………………..
-Is uw kind voor andere mensen goed te verstaan?
ja/nee/soms
- Begrijpt uw kind goed wat er gezegd wordt?
ja/nee/soms
3
Kan uw kind met woorden duidelijk maken wat het wil vertellen? Zijn er bijzonderheden (geweest) zoals: - Laat gaan praten - Bij de zinsbouw - In de woordenschat - Stotteren - Bij het vormen van klanken vormen
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee Zo ja, welke klanken? …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Denkontwikkeling - Is uw kind nieuwsgierig naar de werking van dingen of naar de oorzaak van verschijnselen? - Stelt uw kind waarom vragen? - Heeft uw kind interesse in letters en lezen? - Heeft uw kind interesse in hoeveelheden en getallen? - Heeft uw kind een goed geheugen?
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Ruimte voor toelichting: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Motorische ontwikkeling - Beweegt uw kind graag? - Heeft uw kind gekropen? - Op welke leeftijd ging uw kind los lopen? - Hoe beweegt uw kind zijn/haar lichaam? - Heeft uw kind problemen met het evenwicht? - Botst en valt uw kind vaak? Zelfredzaamheid Kan uw kind: - Zelfstandig naar het toilet? - Zichzelf aan- en uitkleden? - Zelfstandig eten en drinken? Sociaal - Kan uw kind goed alleen spelen? - Speelt uw kind met andere kinderen? - Heeft uw kind vriendjes of vriendinnetjes? - Kan uw kind goed omgaan met andere kinderen? - Kan uw kind goed van thuis/vader/moeder weg? Verwachtingen Denkt u dat uw kind aanpassingsproblemen zal hebben t.a.v.: - Regels in de klas? - Stilzitten? - Rekening houden met anderen? - Accepteren dat de leerkracht zegt wat er moet gebeuren?
ja/nee ja/nee maanden soepel/weinig soepel/houterig ja/nee ja/nee
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
4
Overig Zijn er nog belangrijke onderwerpen die u in het aanstaande gesprek expliciet wilt bespreken en die belangrijk zijn voor de aanmelding van uw kind?
Heeft u bezwaar tegen het plaatsen van foto’s van uw kind op de schoolwebsite? Heeft u bezwaar tegen het verstrekken van uw contactgegevens aan de ouders van de klasgenootjes van uw kind? (Aan het begin van het schooljaar wordt een lijst met adressen en telefoonnummer uitgeven. Dit wordt vaak gebruikt voor het maken van bijvoorbeeld speelafspraken)
ja/nee zo ja, welke? ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ja/nee ja/nee
Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats ……………………………………………………….
Datum ……………………………………………
Naam en handtekening ouder(s)/verzorger/ster(s)
………………………………………………………………….
…………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………………….
Naam en handtekening schoolleider
…………………………………………………………………..
…………………………………………………….
5
