InstrumenSurveiKondisi, Potensi, danPermasalahanDesa 1. ProfilDesa/Kelurahan Provinsi : ………………………………………………………… Kabupaten : ………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………… Desa : …………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………… Pewawancara : ………………………………………………………… Pencatat : ………………………………………………………… 2. Data InformanKunci: a. Nama : ……………………………………………………….. b. Umur : ……………………………………………………….. c. Jabatan : ……………………………………………………….. d. Sejakkapanmenjabat/kedudukan di desaini? ………………………. e. ApakahkecenderunganjabatanKadesturuntemurun? □Ya□Tidak A. Desa A.1 DeskripsiDesa A.1.1 TipeDesa □ Lama□Transmigrasi□BaruPemekaran □Lainnya, sebutkan ……. A.1.2 Apakahmasihadamasyarakatadat di sini, yang masihmenggunakanhukumadat? □ya□tidak (jikatidak, lanjutke A.1.4) A.1.3 Siapanamakepalaadat? ……………………………………………………… A.1.4 Kapandesainiberdiri/terbentu? ……………………………………………… (Menurutsejarah, sekitartahunberapa di desainiterbentukpemukiman?) A.2 Dusun/Kampung A.2.1 Berapabanyakjumlahdusun/kampong di desaini? …….. buah A.2.2 Sebutkannamamasing-masingdusun/kampung! ………………………………… ………..…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. A.3 Batas Desa A.3.1 Luasdesaini? (perkiraan) ……… ha A.3.2 Apakahbatasandesainidengandesalain, jelas/tidakjelas?□Yajelas□Tidak A.3.3 Apabatas administrative di desa?: Utara : ……………………………………………. Selatan : ……………………………………………. Barat : ………………………………………….… Timur : ……………………………………………. A.3.4 Apakahadadesa-desa yang melakukankegiatanpertanian/peternakanmereka di luarbatasdesa? □Ya□Tidak A.3.5 Dimanamerekamelakukankegitantersebut? ………………………………….. A.3.6 Apakah di desainipernahterjadimasalahmengenaibatasdengandesatetantangga Ataukawasan lain? □Ya□Tidak A.3.7 Bilaya, sebutkanmasalahnya? ………………………………………………….
1
B. Demografi B.1 Penduduk B.1.1 Jumlahkeluarga yang tinggal di desatahunini? …… KK B.1.2 Jumlahkeluarga yang tinggal di desatahun yang lalu? …… KK (Jumlahkeuargatahuninidikurangijumlahkeluargabarunikahdankeluardesa) B.1.3 Jumlahpenduduk di desaini? …..... jiwa B.1.4 Jumlahpendudukdesainitahun yang lalu? ……….. jiwa 15-60 tahun Keterangan 0-4 0-14 >60 Jumlahtahunlalu Jumlahtahunini tahun tahun tahun Keluarga Laki-laki Perempuan Total B.2 Komposisietnis B.2.1 Bagaimanakomposisietnis? Komposisietnis PendudukAsli PendudukPendatang EtnisCina Lainnya ……
Jumlahkeluarga Jumlahjiwa
Total B.2.2 Bahasadaerah di sinibahasaapa? ………………………………………………… B.3 Komposisi Agama B.3.1 Komposisipendudukmenurut agama danjumlahsaranaibadah Agama Jumlahkeluarga TempatIbada Islam Masjid + Musolla Katolik GetejaKatholik Kristen Protestan GerejaProtestan Budha Wihara Hindu Pura Konghuchu Klenteng Alirankepercayaan Lainnya (sebutkan)
Jumlah
C. SaranadanPrasarana C.1 Pendidikan C.1.1 Jenissekolahapasaja yang ada di desaini? C.1.2. Berapajumlahgedungsekolah di desaini? C.1.3 Berapajumlahmuridmasuksekolah (TK, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK, dan PT)?
C.1.4 Berapajumlah guru mengajar di sekah yang ada di desaini? Tingkat Jumlahmurid Jumlah guru
Jumlahgedung 2
TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PT Jumlah C.1.5 Tingkatpendidikanpenduduk Tingkat Pendidikan Butahuruf SD/MI ataudibawahnya Tamat SMP/MTs Tamat SMA/MA/SMK Tamat PT Jumlah
Jumlah
%
C.2 Perumahan C.2.1 Jumlahrumah di desaini? …….… rumah C.2.2 Apakahadakeluarga yang tidakpunyarumah di desainidantinggalmenetap di kebun □Tidakada (berumah di kebunatau di pondok)? □ Ada C.2.3 Bilaya, adaberapakeluarga yang tidakmempunyairumah di desaini? ……. KK C.2.4 Berapajumlahrumah yang dibangundalam 5 (lima) tahunterakhir? ………. Rumah C.3 Kesehatan C.3.1 Jenisprasaranakesehatan yang ada di desa: □Balaipengobatan□Puskesmas□Puskesmaspembantu □Rumahbidandesa□Lain …………………………………………………….. C.3.2 Jumlahtenagamedis di desaini: ……… orang C.3.3 Tenagamedistertinggi di desaini: □Mantri□Dokter□Perawat□Bidandesa□Lain ……………………… C.3.4 Frekuensikunjungandokter? ……kali/tahun-bulan-minggu C.3.5 Penyakit paling menonjol: 1) ………………. 2) ………………… 3) ……………. C.3.6 Jumlahbidan yang berijazah: …….. orang C.3.7 Jumlahbidan yang tidakberijazah: ……. Orang C.3.8 Apakahada orang di desaini yang masihmenggunakanpengobatantradisional (daritanamandan lain-lain)? □ Ada □Tidakada
C.3.9 Dari manamerekaambilbahanobatitu? Dari mana? Halamanrumah Sawah
Ya
Tidak
3
Kebun Ladang Hutan Belukar di sekitardesa Lain (sebutkan) C.4 Sanitasilingkungan C.4.1 Bagaimanasituasi energy dansanitasi di desaini? SumberEnergi Jumlahrumahatau % Kayubakar Minyaktanah Arang (tempurungkelapa) Listrik PLN Listrik diesel Sumber air minum Sumurterbuka Sumurtertutup (sumurbor) Jamban Pakaijamban
Sejakkapan
C.5 Perhubungan C.5.1 Hubungankepasar Dimanamasyarakatmenjualhasilbumi? …………………………………………… C.5.1.1 Berapajauhdaridesakepasarbesarterdekat? …….. km C.5.1.2 Namapasarterdekat?............................................................................................... C.5.1.3 Berapa kali seminggukegiatanpasartersebut? □ 1 kali □2 kali □3 kali □lebihdari 3 kali □Tiaphari C.5.1.4 Berapajauhjarakdaripasarterdekat? Jenis Jalanmobil Sungai Laut Lamaa) Ongkos /orang Ongkos/kilogram Sejakkapan Frekuensiangkutan/minggu Aksesb) a) Lama perjalanan: 1 = kurang 1 jam, 2= 1-2 jam, 3= 2 – 4 jam, 4= lebihdari 4 jam b) Mudah/sulitmenghubungidesa: 1 = tetapbagus, 2= tetapbisatapisulit, 3= bermusimtidakbisadilalui (150 – 365 haribusadilalui), 4 = biasatidakbisadilalui (< 150 hari)
C.5.2 Hubungankekecamatan C.5.2.1 Berapajauhdaridesakeibukotakecamatan? ………km
C.5.2.2 Apanamaibukotakecamatan? …………………………………………… Jenis Jalanmobil Sungai a) Lama Ongkos /orang
Laut
4
Ongkos/kilogram Sejakkapan Frekuensiangkutan/minggu Aksesb) a) Lama perjalanan: 1 = kurang 1 jam, 2= 1-2 jam, 3= 2 – 4 jam, 4= lebihdari 4 jam b) Mudah/sulitmenghubungidesa: 1 = tetapbagus, 2= tetapbisatapisulit, 3= bermusimtidakbisadilalui (150 – 365 haribusadilalui), 4 = biasatidakbisadilalui (< 150 hari)
D. EkonomiDesa D.1 Koperasi D.1.1 Apakah di desainiada KUD yang aktif? □Ya□Tidak (lanjutkepertanyaan D.1.3) D.1.2 Kegiatan KUD, antara lain (isi√ tabel di bawahini! JenisKegiatan Kiosbersama Simpanpinjam Kiossaranaproduksi Lainnya (Sebutkan)
Ya
D.1.3 Dimanamasyarakatbisamemperolehpinjamanuang/kredit? SumberPinjaman Ya Bank KUD KasDesa Tauke/Rentenir Arisan Lainnya (Sebutkan) D.2
PrasaranadanSaranaProduksiPertanian Prasarana Sejaktahun Irigasisederhana Irigasi semi teknis Irigasiteknis
Luas (ha)
Tidak
Tidak
Jumlahkeluarga
D.2.2 Apaprodukpertanian yang paling penting? Produk1 Produk1 Produk1 Jenispenggunaanlaha Nama Ha Nama Ha Nama Kebunrumah Ladang Sawah Kebuntanaman D.2.3 Berapaluaslahan yang ditanamdengantanamanpertanianutama? ……. Ha D.2.3.1 Apakah di desainisudahmenggunakanbibitunggu?□Ya□Tidak D.2.3.2 Apakah di desainisudahmenggunakanpupuk/pestisida (obat-obatan)/herbisida Ataufungisida?□Ya□Tidak
Ha
D.2.4 Asetdesa D.2.4.1 BerapajumlahTraktorsawah yang beroperasi di desaini ….. buah D.2.4.2 Berapawarga yang memilikitraktorsawah di desaini …….. keluarga 5
D.2.4.3 Kepemilikan asset di desa? Jenisaset Mobil/truk Sepeda motor TV Parabola CD/VCD/DVD player Telpongenggam/telepon Radio Perahu motor Kulkas ……..
Jumlah total
Jumlah KK yang memiliki
D.2.5 Kelompoktani D.2.5.1 Apakah di desainisudahadakelompoktani?□Ya□Tidak (lanjutkeD.3) D.2.5.2 Untukjenistanamanapakelompoktersebut? …………………………. D.2.5.3 Apakahkelompoktaniitusecara: □ Formal (resmi) □Informal D.2.5.4 Berapajumlahanggotatanilaki-laki? ……… orang D.3 PeternakandanPerikanan D.3.1 Jenisternak di desaini? Jenis Kerbau Sapi Kuda Babi Kambing/domba Bebek/Itik Ayam Lainnya (sebutkan) …. a)
Jumlahekor
Jumlah KK
SistemPemeliharaana)
Sistempemeliharaan: 1=liar, 2= ikat, 3=kandangmalam, 4=gembala, 5=kandangtetap
D.3.2 Bagaimanadenganhargaterbak di desaini? ……………………………………… D.3.3 Perikanan (Darat/Laut) Jenisalattangkap Keramba Jermal Jaring Bubu …. ….. ….. a)
Status nelayan
Jumlah KK
Status: 1=tetapsepanjangwaktu, 2= musiman, 3= tidaktetapdalamsetahu, 4= tidaktetapantartahun, 5= budidaya
Jenisproduksi Jenisproduksi Tangkapanikanutama ….
Harga/kg
6
Rumputlaut …. …. …. …..
D.4 Kegiatanekonomi D.4.1 Kegiatansumberpenghidupan yang penting? (jikabisadiurutkandari yang paing penting) No Kegiatan Statusa Jumlah KK 1 2 3 4 5 6 7 a. Status: 1=tetapsepanjangwaktu, 2= musiman, 3= tidaktetapdalamsetahu, 4= tidaktetapantartahun,
D.4.2 Distribusipenggunaanlahan Jumlah KK Luas (Hektar) Ladang
Kebun 1 Kemoditas …
Kebun 3 Kemoditas …
Kebun 3 Kemoditas …
Tidakmemilikilahan 0,1
E. Program Pembangunan E.1 Bantuanpembangunandesa (tigatahunterakhir) daripemerintah Jenis program
Tahun
Σ keluarga
Jeniskegiatan
Keberhasilana
a. Keberhasilan: 1= sangatberhasil, 2 = berhasil, 3= setengahberhasil, 4= kurangberhasil, 5 = tidakberhasil
E.2 Kegiatan LSM Jenis program
Tahun
Σ keluarga
Jeniskegiatan
Keberhasilana
7
a. Keberhasilan: 1= sangatberhasil, 2 = berhasil, 3= setengahberhasil, 4= kurangberhasil, 5 = tidakberhasil F. PermasalahanDesa yang terjadi di desaini? (Masalahekonomi, social, politik, agama, dansebagainya) Bentuk-bentukmasalah TahunKejadian Keteranganpenting
CatatanPenting: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tangerang, ……………………20 Mengetahui, Surveyor, KepalaDesa,
---------------------------
------------------------------------------------
8
