KUESIONER IDENTIFIKASI PERILAKU KELUARGA DALAM MENCARI PERAWATAN/PENGOBATAN (FAMILY HEALTH CARE SEEKING-BEHAVIOR) BLOK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2015 Bapak/Ibu/Sdr/i yang terhormat, Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk menjadi responden dalam kegiatan identifikasi perilaku keluarga dalam mencari perawatan/pengobatan (family health care seeking-behavior) ini. Kegiatan ini dilakukan dalam rangka pembelajaran blok kedokteran keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Untuk itu, mohon diperhatikan cara pengisian kuesioner ini sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Mohon kesediaan dalam menjawab semua pertanyaan di dalam kuesioner ini Tidak ada jawaban benar maupun salah dalam pengisian kuesioner ini Data yang terkumpul semata-mata untuk keperluan ilmiah dan akademis Kebenaran informasi yang Bapak/Ibu/Sdr/I berikan akan sangat bermanfaat dalam
pembelajaran , bahkan bagi pembangunan kesehatan di Indonesia. 5. Kami mengucapkan terima kasih banyak atas partisipasinya.
No. Kuesioner Nama responden : Jenis kelamin/Umur : Suku : Alamat Pendidikan terakhir : Nama KK : Nama pewawancara Tanggal wawancara
:
: : :
A. Identitas keluarga: 1.
Berapa anggota keluarga dalam serumah (termasuk responden)
2.
Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?
3.
Pendidikan anggota keluarga
a. b. c. d.
…….. ……. …….. ……..
4.
Pekerjaan anggota keluarga a. b. c. d.
…….. ……. …….. ……..
5.
Pendapatan keluarga rerata per bulan (Rp)
6.
Pengeluaran keluarga rerara per bulan
7.
Status rumah tinggal ?
8.
Apakah semua anggota keluarga mengikuti/terdaftar dalam
a. < 1.000.000 b. 1.000.000-2.000.000 c. 2.000.000-3.000.000 d. >3.000.000 e. Bila bisa menyebutkan angka pasti: Hitung rinci sbb: a. beras :……kg x Rp. 11.000= Rp………. b. Lauk pauk per hari: 30 hari x Rp………= Rp……….. c. Listrik+air+pemeliharaaan lingkungan: Rp…….. d. Sekolah anak (Spp+ bekal) : Rp……. e. Transportasi/bensin: Rp……… f. Lain-lain, sebutkan rinci:
TOTAL: Rp.___________________ a. rumah sendiri b. kontrak c. rumah keluarga (menumpang) d. Lain-lain, sebutkan:……… a. Ya b. Tidak c. Sebagian
9.
asuransi/jaminan kesehatan? (lingkari salah satu) Sebutkan jenis jaminan kesehatan yang diikuti/terdaftar oleh anggota keluarga (misal: Ayah BPJS (PBI/non PBI))
a. ……….--………….. b. …………… c.…………………… d.
B. PERSEPSI SAKIT 9.
Menurut Anda, apakah penyebab dari suatu penyakit ? (jawaban dapat lebih dari 1)
a. b. c. d.
Kuman (bakteri/virus/cacing/Fparasite lain) Makanan/minuman Pola hidup Guna-guna
e. Mahluk halus f. Keberatan nama (nama tidak sesuai) g. Lainnya (sebutkan) __________________ 10.
Sebutkan contoh penyakit dengan sebab yang disebutkan dalam pertanyaan no. 8 ! (jawaban boleh lebih dari 1)
a. b. c. d. e. f. g.
Kuman (bakteri/virus/cacing/Fparasit lain) Makanan/minuman Pola hidup Guna-guna Mahluk halus Keberatan nama (nama tidak sesuai) Lainnya (sebutkan) __________________
11.
Kemana anda/ keluarga anda berobat ketika menderita penyakit seperti pertanyaan no.9 ? (jawaban boleh lebih dari 1)
12.
Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 2 bulan terakhir? (lingkari jawaban)
Ada/tidak Bila ada, lanjut ke pertanyaan berikutnya. Bila tidak ada, lanjut ke no. 23
13.
Sakitnya apa? (Sebutkan rinci bila lebih dari satu anggota keluarga yang sakit)
a…….. b…….. c……..
14.
Menurut Anda, kira-kira penyebab dari penyakitnya apa? (Sebutkan rinci sesuai pertanyaan sebelumnya)
a…….. b……. c…….
a. Tenaga kesehatan mandiri b. Puskesmas/RS/PUSTU/POLINDES c. Tuan guru/Ulama/Kyai/pedande d. Belian/dukun e. Beli obat sendiri (apotik/warung) f. Jamu dibuat sendiri g. Jamu dibeli h. Lainnya (sebutkan) _______________
C. PERILAKU PENCARIAN PERAWATAN/PENGOBATAN 15.
(1) Membeli obat ke Warung/Apotek/toko Kemana Anda melakukan Obat (Lingkari)ke no.16 upaya pengobatan penyakit Alas an: yang diderita oleh anggota (2) Ke petugas kesehatan Bidan keluarga di atas? Dan /mantri/dokter/Puskesmas/ RS (Lingkari)ke no.20 Alasan:_________________________________ sebutkan alasannya ? (Lingkari nomor). Bila (3) Membuat/membeli jamu/ramuan sendiri menjawab pilihan 3 dan 4, Alasan:_______________________________ langsung lanjut ke no. 24 Cara pemakaian:_____________________ (4) Ke Tuan guru/Ulama/Kyai/pedande /Belian/dukun/orang pintar Alasan:_________________________________________
16.
17.
Jika Anda membeli obat, apa nama obat tersebut ? dan bagaimana cara minumnya ? Dari mana Anda mengetahui cara minum obat tersebut ? (lingkari jawaban boleh lebih dari satu)
18.
Atas anjuran siapa Anda melakukan pengobatan seperti tersebut
19.
Apakah bapak/ibu/saudara merasa sembuh setelah minum obat tersebut ? (Lingkari salah satu jawaban)
Nama Obat __________ __________ a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h.
Jumlah dibeli __________ __________
Cara minum _____x_____ ______x_____
Petugas kesehatan Radio Kader kesehatan Media elektronik Media cetak Tetangga/ tokoh masyarakat Buku Lain-lain, sebutkan:………. Diri sendiri Penjual obat Teman Brosur obat Petugas kesehatan Tetangga Keluarga lain Lain-lain, sebutkan:….
a. Ya
,
jika
ya
berapa
jumlah
obat
diminum_____________________________ b. Tidak,
jika
tidak
apa
dilakukan_____________________________ 20.
Jika berobat ke petugas kesehatan (dokter, bidan, mantri ) atau Puskesmas/ RS apakah Bapak/ibu/saudara masih ingat obat yang diberikan pada saat berobat tersebut?
yang
a. Ya b. Tidak (jika tidak, lompat ke no.21)
yang
21.
Apa nama obat tersebut ? dan bagaimana cara minumnya?
22.
Apakah obat diminum sampai habis ?
23.
Apakah Anda/anggota keluarga tersebut merasa sembuh setelah berobat ke petugas kesehatan?
24.
Mana yang lebih keluarga pilih antara berobat dengan pengobatan yang modern atau tradisional?(pilih salah satu)
25.
Pada sakit yang seperti apakah Anda menggunakan pengobatan tradisional (jawaban boleh lebih sari satu)
26.
Alasan memilih tradisional
pengobatan
Nama Obat __________ __________
Jumlah ________ ________
Cara minum ____x____ / hr _____x____/ hr
__________ ________ _____ x____ /hr a. Ya b. Tidak, alasan:_______________________________ __________________________________________ a. Ya b. Tidak, jika tidak apa yang dilakukan:_____________________________________ ______________ a. pengobatan modern (ke tenaga kesehatan: puskesmas, RS, dokter, bidan, dll), b. pengobatan tradisional (jamu, herbal, alternative, non tenaga kesehatan dll) ke no.24 c. Pengobatan kombinasi
a. b. c. d.
Biaya murah Dapat dilakukan sendiri Jenis penyakit Ingin cepat sembuh Lain-lain,alasan: _______________________________________________ _______________________________________________ ___________________________
