Bijlage 4
Instructie cliëntprofielen
Dit document beschrijft: 1. Inleiding cliëntprofielen 2. Proces ontwikkeling cliëntprofielen 3. Definitie cliëntprofielen 4. De cliëntprofielen op hoofdlijnen 5. De cliëntprofielen en inkoop 6. Gebruik cliëntprofielen 1. Inleiding cliëntprofielen In de aanloop naar de Wmo 2015 hebben de Kempengemeenten Eersel, Reusel-De Mierden, Bergeijk en Bladel cliëntprofielen ontwikkeld, in samenspraak en afstemming met lokale aanbieders (zorg en welzijn). Met deze cliëntprofielen willen de gemeenten aansluiten bij de kanteling Wmo, uitgaan van mogelijkheden, Wmo resultaten benoemen en een instrument voor/benoemen van cliëntgroepen t.b.v. inkoop en afstemming voorliggende voorzieningen. Het ontwikkelen van cliëntprofielen had meerdere redenen: •
Richting geven aan en denken vanuit de doelstellingen die bereikt dienen te worden met de gekozen inzet/maatwerk;
•
Denken vanuit (vragen op) leefdomeinen i.p.v. vanuit aanbod. Onderscheid kunnen maken in leefdomeinen en de samenhang daartussen, prioritering aan kunnen brengen en doelstellingen formuleren;
•
Per profiel de gewenste inzet formuleren;
•
Kansen zien en benutten voor vernieuwing (bijvoorbeeld op en afschalen inzet, benutten voorliggend veld, inzet innovatieve middelen, ontschotting etc.);
•
Gezamenlijk aandacht voor signalering, preventie en passende inzet (bijvoorbeeld wat hoeft niet professioneel of wat hoeft niet).
2. Proces ontwikkeling cliëntprofielen Het volgende proces is doorlopen:
• Van beperking naar mogelijkheden • ZRM
uitgangsituatie
inbreng uit het veld • In gesprek met aanbieders • Groot en klein • Representatief
doorontwikkeling • Analyse informatie • Koppeling domeinen en resultaat definiëring • 0e, 1e en 2 lijn • Gericht op doelen • Een eigen matrix
concept profielen
• Inkoop • Arrangementvorming • Instrument
3. Definitie cliëntprofiel “Een cliëntprofiel is een korte omschrijving van een groep cliënten met overeenkomsten in de hulpvraag. De cliëntprofielen hebben een resultaatgericht karakter. Dit betekent dat naast een kwalitatieve omschrijving van de kenmerken van de cliëntgroep (de vraag en achtergrond, leefdomeinen, aandachtspunten), de nadruk ligt op het bereiken van de doelstelling
op
één
of
meerdere resultaatsgebieden en
het
benutten
van
de
mogelijkheden van de betreffende cliëntgroep”. 4. De cliëntprofielen op hoofdlijnen Er zijn drie profielen, elk vanuit een eigen doelstelling geformuleerd: •
Verandering en groei- Inwoner (en omgeving) leert (leren) vaardigheden om voldoende te participeren, dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren en het persoonlijk leven te structureren en daar zoveel mogelijk regie over te voeren. Het participatieniveau wordt ontwikkeld, verhoogd en behouden op hoogste niveau (zelfstandigheid)
•
Stabiliteit en behoud - Inwoner in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van stabiliteit en het stimuleren van participatie en zelfredzaamheid.
•
Welbevinden - Het bevorderen van welzijn van de inwoner, achteruitgang vertragen en mantelzorgers ontlasten door het dragelijk houden van de effecten van de aandoening van de cliënt en langer thuis wonen mogelijk maken
In de profielen zelf is een uitgebreide omschrijving opgenomen waarin de volgende indeling is gehanteerd:
Inhoudelijke omschrijving: a. Doel b. Korte omschrijving vraag en achtergrond c. Domeinen d. Aandachtspunten
Ondersteuning a. Ondersteuningstypes b. Inzet: algemeen en specifiek beeld
Resultaten: a. Beschrijving hoofdresultaat en concrete resultaten
Daarnaast zijn per domein voorbeelden genoemd van ondersteuning.
5. De cliëntprofielen en inkoop De Kempengemeenten en de BOV gemeenten gebruiken de cliëntprofielen bij het inkooptraject Wmo begeleiding 18+, nieuwe cliënten. Tijdens de inkoop zijn de cliëntprofielen doorontwikkeld en gebruikt voor de eerste fase van resultaatfinanciering. De profielen zijn de basis voor de producten van inkoop van de Wmo begeleiding 18+. Deze doorontwikkeling loopt door na 1 januari 2015 en wordt gezamenlijk met de maatschappelijke partners en zorgaanbieders vormgegeven. In de eerste fase is zowel cijfermatige als kwalitatieve informatie verzameld en gekoppeld aan de profielen. Op deze manier werken we aan de eerste stappen van resultaatfinanciering binnen bestuurlijk aanbesteden: gezamenlijk geven we vorm aan resultaten, duur, fasering, monitoring en tarieven. De doorontwikkeling stopt niet na de eerste fase, in 2015 wordt hier in de ontwikkelagenda, samen met de aanbieders verder vormgegeven. Binnen de eerste doorontwikkeling tijdens de inkoop zijn ‘zwaartes’ gedefinieerd voor de inkoop van de producten. De zwaarte is gekoppeld aan de Zelfredzaamheidmatrix, en hierbij hanteren we de uitganspunten: 1. Acute
2. Niet
3. Beperkte
4. De cliënt is
5. De
problematiek.
zelfredzaam.
zelfredzaamheid.
voldoende
zelfredzaamheid
Situatie is
Situatie
Situatie is stabiel
zelfredzaam
is
onhoudbaar
verslechterd als
maar minimaal
niet wordt
toereikend.
De cliënt heeft
ingegrepen.
direct (meer) zorg nodig Extra
bovengemiddeld goed. In eventueel
Cliënt heeft een
aanwezige
De cliënt heeft
Grote zorgbehoefte
zorgbehoefte waarin
zorgbehoefte is
geen
waar de cliënt niet
deels wordt voorzien.
voorzien.
zorgbehoefte.
Begeleiding kan
Begeleiding is
Begeleiding is
verbeterd worden.
voldoende.
onnodig.
zelf in kan voorzien
intensieve begeleiding is
Extra begeleiding
acuut
is nodig.
noodzakelijk.
Per profiel zijn drie categorieën geformuleerd: 1. enkelvoudig (score 3) 2. enkelvoudig complex (score 1/2) / meervoudig (score 3) 3. meervoudig complex (score 1/2)
Op deze manier zijn 9 producten gedefinieerd: Overzicht producten cliëntprofielen Verandering en groei - Enkelvoudig Verandering en groei - Enkelvoudig complex / meervoudig Verandering en groei - Meervoudig complex Stabiliteit en behoud - Enkelvoudig Stabiliteit en behoud - Enkelvoudig complex / meervoudig Stabiliteit en behoud - Meervoudig complex Welbevinden - Enkelvoudig Welbevinden - Enkelvoudig complex / meervoudig Welbevinden - Meervoudig complex
De volgende definities zijn gehanteerd:
Enkelvoudig: Er is sprake van een vraag op een domein met een score van 3. Mogelijk is er sprake van ‘stepped care’. Deze wijze van begeleiden (stepped care) wordt ook aangemerkt als (opvolgend) enkelvoudig, indien er geen sprake is van verzwaring op het domein (bijvoorbeeld de vraag op een domein dat later beantwoord wordt, heeft invloed op de intensiteit). In geval er sprake is van verzwaring, spreken we van samenhang in vraag en begeleiding en daarmee ‘meervoudig’.
Enkelvoudig complex / meervoudig: Er is sprake van een vraag op een domein score 1/2.
Mogelijk is er sprake van ‘stepped care’. Deze wijze van
begeleiden (stepped care) wordt ook aangemerkt als (opvolgend) enkelvoudig, indien er geen sprake is van verzwaring op het domein (bijvoorbeeld de vraag op een domein dat later beantwoord wordt, heeft invloed op de intensiteit). In geval er sprake is van verzwaring, spreken we van samenhang in vraag en begeleiding en daarmee ‘meervoudig’. of; Er is sprake van samenhangende vraag op meerdere domeinen van de ZRM score 3, de begeleiding wordt uitgevoerd bij dezelfde aanbieder (vraag op verschillende domeinen wordt in samenhang door aanbieder beantwoord) en/of in samenhang uitgevoerd (aanbieder heeft veel afstemming met anderen in het kader van de vraag)
Meervoudig complex: Er is sprake van samenhangende vraag op meerdere domeinen van de ZRM score 1/2, de begeleiding wordt uitgevoerd bij dezelfde aanbieder (vraag op verschillende domeinen wordt in samenhang door aanbieder beantwoord) en/of in samenhang uitgevoerd (aanbieder heeft veel afstemming met anderen in het kader van de vraag)
5. Bepalen cliëntprofiel en categorie De cliëntprofielen zijn een instrument voor de Toegang. Hoe de Toegang is georganiseerd is per gemeente beschreven en kan verschillen. Het gebruik van de cliëntprofielen wordt in het dienstverleningsproces van de gemeenten opgenomen, omdat de cliëntprofielen uitgangspunt zijn voor welk resultaat afgesproken wordt / welke maatwerkvoorziening van toepassing is. Het is daarom van belang dat er eenduidig gewerkt wordt met de cliëntprofielen, waar het de bepaling van het cliëntprofiel en de categorie daarbinnen betreft. De volgende onderdelen behoren tot het werken met de cliëntprofielen en worden in het werkproces opgenomen om tot een beoordeling en bepaling van het cliëntprofiel en de categorie te komen1: Onderwerp
Werkwijze
Vraag cliënt en
De domeinen en indicatoren van de ZRM schrijven voor welke
domeinen ZRM
informatie je nodig hebt om een oordeel te vormen, niet hoe je die informatie verzamelt. De voornaamste bron van informatie is de inwoner zelf, waar het gesprek mee gevoerd wordt. Andere informatie is aanvullend (zoals eerdere verslaglegging, betrokken hulpverleners). De professionals van de gemeente doen een brede vraagverheldering in een gesprek (gesprekken) en doen dit met behulp van de ZRM. Zij bepalen in dit gesprek de vraag, oorzaken en achtergronden, behoefte en de situatie en het functioneren van de inwoner op de 11 domeinen. Dit gebeurt in de eerste gesprekken, maar ook tussentijdse en eindgesprekken.
Score ZRM
Bij het scoren van de ZRM wordt uitgegaan van het hoogste niveau van zelfredzaamheid. Bij ieder domein kijkt de professional eerst of de inwoner voldoet aan (het grootste deel) van de indicatoren voor ‘volledig zelfredzaam’. Als dit niet het geval is, dan wordt de cel ‘‘voldoende zelfredzaamheid’ bekeken, vervolgens naar het niveau ‘beperkt zelfredzaam’ en zo verder. De professional werkt dus van ‘rechts naar links’. Tot het niveau waar de indicatoren overeenkomen en dit de zelfredzaamheid goed weergeeft. Vervolgens doet de professional nog de controle of één niveau daaronder geen goede weergave is van de waargenomen zelfredzaamheid (check).
1
bron bij gebruik ZRM: handleiding ZRM GGD Amsterdam
Op basis van deze score wordt vastgesteld in welke categorie van het profiel de cliënt valt:
Enkelvoudig: een domein met een score van 3
Enkelvoudig complex / meervoudig: een domein score 1/2 of meerdere domeinen van de ZRM score 3
Meervoudig complex: meerdere domeinen van de ZRM score 1/2
(zie ook definities in paragraaf 5) De startsituatie is een situatie zonder professionele inzet, dit is bepalend voor de beoordeling van de mate van zelfredzaamheid (score). In geval er al sprake is van professionele inzet in de vorm van begeleiding (bijvoorbeeld bij herindicaties) wordt met de inwoner en met de betrokken professionals gekeken naar wat de score is zonder deze inzet. Resultaat
In het gesprek (gesprekken) wordt de vraag van de inwoner verhelderd, worden de achterliggende oorzaken bekeken en wordt vastgesteld welk resultaat haalbaar is voor de inwoner. De cliëntprofielen zijn hierbij het instrument.
volledige zelfredzaamheid. Mogelijkheden om toename van zelfredzaamheid te realiseren, en deze te behouden op verschillende domeinen. De inwoner (en omgeving) leert (leren) vaardigheden om voldoende te participeren, dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren en het persoonlijk leven te structureren en daar zoveel mogelijk regie over te voeren. Het participatieniveau wordt ontwikkeld, verhoogd en behouden op hoogste niveau (zelfstandigheid).
toename tot hoogst haalbare niveau en daar stabiliseren. Toename zelfredzaamheid is mogelijk, maar de inwoner heeft niet/nauwelijks zelfredzaamheid op verschillende domeinen en weinig mogelijkheden deze zelf en met de omgeving te ontwikkelen naar meer zelfredzaamheid (wel behouden). De inwoner kan in staat gesteld worden om op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van stabiliteit en het stimuleren van participatie en zelfredzaamheid.
weinig / nauwelijks mogelijkheden toename
zelfredzaamheid. Lage zelfredzaamheid op leefgebieden door regieverlies en kenmerken problematiek (achteruitgang). Vaak sprake van achteruitgang op leefgebieden. Meer zelfredzamer maken door niet alles over te nemen, stimuleren tot zelfredzaamheid / zelfzorg. Het bevorderen van welzijn en de kwaliteit van leven, achteruitgang vertragen en mantelzorgers ontlasten door het dragelijk houden van de effecten van de aandoening van de cliënt en langer thuis wonen mogelijk maken. Op basis van dit ‘hoofdresultaat’ wordt bepaald in welk profiel de inwoner past. Daarbinnen worden afspraken gemaakt over de tussentijdse resultaten en evaluatiemomenten. Resultaat en
Belangrijk in het scoren van de ZRM is de koppeling van de mate
score ZRM
van zelfredzaamheid en de ingezette begeleiding. De inwoners kan bij (start, tussentijds) gesprekken zelfredzaam blijken, mede door de gepleegde inzet van een begeleider. Uitgangspunt voor de scoring is: Zelfredzaamheid is niet ‘alleenredzaamheid’., Om een acceptabel niveau van functioneren te behouden of te bereiken kan, of moet, je gebruik maken van de vaardigheden, expertise, middelen en mogelijkheden van anderen (bijvoorbeeld familie en vrienden, maar ook hulpverleners). De definitie is: Het zelf realiseren van een acceptabel niveau van functioneren op de belangrijke domeinen van het dagelijks leven. Indien nodig door de juiste hulp te organiseren op het moment dat een daling van je functioneringsniveau dreigt of plaatsvindt, die je niet zelf kan voorkomen of verhelpen. Bij de verschillende profielen wordt dit meegenomen wanneer de ZRM gescoord wordt, is dit met/zonder professionele inzet?
Voor het profiel ‘verandering en groei’ gaat het om het behalen van volledige zelfstandigheid, zonder professionele inzet;
Voor stabiliteit geldt dat er gestreefd wordt naar een toename van zelfredzaamheid, met minder professionele inzet;
Voor Welbevinden geldt dat er gestreefd wordt naar zoveel mogelijk eigen regie, maar met altijd professionele inzet
en een toename daarvan bij verdere achteruitgang. Verandering
Het is mogelijk dat op aangeven van de inwoner en professionals
profiel
en in tussentijdse gesprekken blijkt dat de inwoner door behaalde resultaten in een nieuw profiel komt. Wanneer dit aangegeven wordt, wordt de situatie van de inwoner opnieuw beoordeeld, volgens boven omschreven werkwijze (inclusief wel/niet inzet professional). Er kan besloten worden dat er sprake is van een nieuw profiel en daarmee een nieuwe maatwerkvoorziening. Hierbij worden dus opnieuw het functioneren van de inwoner beoordeeld, waarbij het van belang is te bekijken in welke mate de professionele inzet hiertoe bijdraagt. In het profiel en de bijbehorende categorieën is het uitgangspunt dat het een score is zonder professionele inzet is.
