6
Bouwregels in de praktijk | november 2012
Instorting dak Twente-stadion: leren van een incident VEILIGHEID Tekst Gert-Jan van Leeuwen
Op 7 juli 2011 stortte tijdens de bouw het dak in van de tweede uitbreiding van ‘de Grolsch Veste’, het stadion van FC Twente in Enschede. Twee bouwvakkers verloren door de instorting het leven en nog eens twaalf collega’s raakten gewond. Zoals gebruikelijk in zo’n geval was de Arbeidsinspectie (nu Inspectie SZW) aan zet en omdat er slachtoffers zijn gevallen kwam ook het Openbaar Ministerie in actie. Gezien de impact besloot de Onderzoeksraad voor de Veiligheid het incident onder de loep te nemen. FC Twente Stadion b.v. vroeg een second opinion aan op het constructieve ontwerp. B&W van Enschede, als bevoegd gezag verantwoordelijk voor de bouwvergunning en het toezicht op de naleving daarvan, besloot het eigen functioneren te laten onderzoeken.
7
Sdu Uitgevers www.bouwregelsindepraktijk.nl
M
et ‘het eigen functioneren’ wordt bedoeld het proces van vergunningverlening, toezicht en handhaving, het VTH-proces. De opdracht luidt: “onderzoek te doen op niveau 1 naar conformiteit1 van de door de gemeente gehanteerde procedures en protocollen, met het doel daar lering uit te trekken voor de eigen organisatie en medewerkers.” Om een link te leggen met de Vereniging BWT Nederland is besloten, dat ondergetekende het onderzoek zou uitvoeren in samenwerking met de Bestuursacademie Nederland (BAN) Dit leidde tot het aantrekken van Peter van den Doel (hoofd stafbureau Financiën gemeente Middelharnis) als mede-onderzoeker en Helga Witjes (BAN) en Wico Ankersmit (VBWTN) als mentoren van het onderzoek. Het Openbaar Ministerie gaf pas eind februari 2012 het projectdossier vrij. Meteen werd begonnen met het bestuderen van beleidsdocumenten en het schriftelijke en digitale projectdossier van ‘de Grolsch Veste’ en van een vergelijkingsproject. Hierna volgden locatiebezoek en in totaal elf interviews met medewerkers van de gemeente, die direct of indirect bij die projecten betrokken waren. Het onderzoeksrapport werd na de laatste correcties in augustus 2012 voltooid. Eerste onderzoeksresultaten Begin juli 2012 kwam ook de Onderzoeks raad voor de Veiligheid met haar eindrapport na reeds in augustus 2011 een tussentijdse rapportage te hebben uitgebracht. De second opinion door ingenieursbureau ABT verscheen ook reeds in augustus 2011. Dat tempo valt mede te verklaren uit de begrijpelijke vraag of en hoe het bouwwerk op een verantwoorde wijze kon worden voltooid. Deugden het ontwerp en de berekeningen? Was de wijze van uitvoering in orde? Moest de rol van de verschillende partijen worden aangepast/aangescherpt? Het ziet er naar uit, dat de Inspectie SZW en het Openbaar Ministerie hun eindconclusies mede zullen baseren op de bevindingen van de Onderzoeksraad. Hoewel het een zeer specifiek onderzoek was met nog specifiekere bijlagen, vertonen de conclusies en aanbevelingen van de raad grote overeenkomsten met wat zij begin april van dit jaar naar buiten bracht over
1 In de voorbereidende nota aan B&W dd. 05-09-2011 onderscheidt de directeur Leefomgeving onderzoeken op drie niveaus: Niveau 1 – Toets op conformiteit aan procedures en protocollen. Niveau 2 – Inventarisatie van bijzonderheden in de specifieke procedure. Niveau 3 – Beoordeling gemeentelijk handelen in de keten van oorzaak en gevolg.
De ‘big 8’ van beleid en uitvoering. De relatie tussen de big 8 ofwel de dubbele Deming-cirkel of PDCA-cyclus, de wettelijke kwaliteitseisen in hoofdstuk 7 van het Bor en de instrumentele kwaliteitscriteria in het KPMG-rapport. Vakkennis en ervaring in het voorbereiden en uitvoeren van de operationele taken en het beschikken over voldoende middelen daartoe vormen een voorwaarde boven alles. Bron: artikel in Bouwregels in de Praktijk 2010, nr. 4; auteur: G.J. van Leeuwen.
de instorting in oktober 2010 – ook tijdens de bouw – van een deel van de zogenoemde B-Tower in het centrum van Rotterdam. Hoewel het daar ging om de hulpconstructie, die het begaf, was zowel in Rotterdam als in Enschede in constructief opzicht onvoldoende stabiliteit de oorzaak, maar de Onderzoeksraad ‘…wijst op het ontbreken van een gezamenlijke veiligheidsaanpak, een ontoereikende coördinatie en controle en een diffuse verantwoordelijkheidsverdeling’ als onderliggend probleem. Wie meer wil weten over wat er nu in constructief-technisch opzicht aan de hand was kan het best de website van de Onderzoeksraad raadplegen: www.onderzoeksraad.nl > recente publicaties > 3 juli 2012. Daar staan ook alle bijlagen, waaronder de door TNO onderzochte technische aspecten. Daarbij is in het bijzonder deelrapport E interessant, waarin stills zijn te zien ontleend aan de bewakingscamera’s. Deze geven een goed beeld van de instorting zelf en vormen een bron voor de door TNO in opdracht van de Onderzoeksraad uitgevoerde analyse. Het is uiteraard wel wrang dat op deze foto’s ook de voor de instorting wegvluchtende bouwvakkers te zien zijn, waaronder de slachtoffers. ‘De’ gemeente als lerende organisatie Dit artikel gaat vooral in op wat de gemeente omtrent het VTH-proces kan
leren uit zo’n incident als dat in Enschede. Met opzet is hier sprake van ‘de’ gemeente: zowel opdrachtgever Enschede als de VBWTN en de onderzoekers zien van meet af aan ook andere gemeenten als doelgroep. Wie de conclusies en aanbevelingen van de Onderzoeksraad heeft gelezen moet zijn opgevallen, dat de raad geen kritische opmerkingen plaatst over de rol van de gemeente. Dat klopt met de hoofdconclusie uit het rapport over het VTHproces: voor zover dit aan de hand van documentatie en interviews kon worden vastgesteld heeft de gemeente haar taken behoorlijk uitgevoerd en bestaat er geen oorzakelijk verband tussen de gemeentelijke taakuitoefening en de instorting. Het volledige rapport is te raadplegen via de websites van de gemeente Enschede en via www.bwtinfo.nl. Niets aan de hand dus? Dat is te gemakkelijk. De voornaamste conclusies en aanbevelingen staan in het tekstkader bij dit artikel. Conclusie 1 komt overeen met wat in de voorgaande alinea al is gesteld. De conclusies 2 en 3 geven een beeld weer dat waarschijnlijk opgaat voor heel veel gemeenten: ondanks allerlei protocollen en andere professionaliseringsslagen wordt er nog steeds (te) weinig vastgelegd en (te) informeel gewerkt. Dat is begrijpelijk en zegt niets over de vakinhoudelijke kennis van de betrokken medewerkers qua toetsing en toezicht. Maar het betekent wel dat er nog
8
Bouwregels in de praktijk | november 2012
Zicht op het tribunedeel met videoscherm, dat tijdens de bouw instortte.
steeds weinig terecht komt van de juiste verdeling van verantwoordelijkheden. Circa tien jaar geleden werd in het kader van de protocollen een definitie van kwaliteit geformuleerd: - afspreken wat je gaat doen; - doen wat je hebt afgesproken; - transparant maken wat je gedaan hebt. Als je deze afspraken als gemeente met betrekking tot de VTH-taken bovendien op bestuurlijk niveau maakt, betekent dat de prioriteiten en niveaus worden vastgesteld door college of raad. Als het goed is zijn deze in overeenstemming met de benodigde kwalitatieve en kwantitatieve capaciteit. De bedoeling is voorts, dat je als organisatie volgens die afspraken te werk gaat en dat via je systemen en rapportages ook inzichtelijk maakt voor het bestuur. Doe je dat niet, dat zit het aapje van de verantwoordelijkheid nog steeds op de schouder van de individuele ambtenaar die bewust of onbewust zijn eigen prioriteiten en werkwijze vaststelt. Zo’n op vertrouwen gebaseerde aanpak is niet ‘slecht’, maar wel kwetsbaar. Er zijn informele middelen beschikbaar om de bandbreedte van prioritering en werkwijze beheersbaar te houden. Onder andere in Enschede wordt daarvoor het middel van collegiale toetsing ingezet. In conclusie 5 wordt gewezen op de tekenen, dat juist deze manier van compensatie onder druk komt te staan door de bezuinigingen in gemeenteland als gevolg van de teruggelopen bouwproductie (en legesinkomsten) en de kortingen op het gemeentefonds. Ook in dat opzicht is aannemelijk dat niet alleen Enschede deze kwetsbaarheid ondervindt. Het rapport plaatst deze conclusies tevens in het perspectief van de kwaliteitscriteria waaraan Wabouitvoeringsorganen moeten (gaan) voldoen. Ook nu al kan de verantwoording aan het bestuur slechts globaal en informeel gestalte krijgen.
Belangrijkste conclusies 1 Qua vergunningverlening en toezicht voor de Grolsch Veste heeft de gemeente Enschede haar wettelijke taken inclusief interne en externe advieslussen, termijnbewaking en communicatie uitgevoerd conform de wettelijke eisen. Twee relatief ondergeschikte bijzonderheden (vastlegging ontvangstdatum en kleine afwijking bestemmingsplan) zijn geconstateerd, maar deze staan in geen enkele causale relatie tot het incident van 7 juli 2011. 2 In de toetsing is dat wat niet in orde is bevonden vastgelegd in vragen aan de aanvrager. Wat is getoetst met positief resultaat of wat niet is getoetst is niet (volledig) traceerbaar. In de wfmdossiers Grolsch Veste en Miro zijn wel toetsresultaten ten aanzien van constructieve veiligheid, brandveiligheid, welstand en ruimtelijke ordening vastgelegd. 3 De gemeente Enschede heeft in beleid en protocollen veel intenties doordacht en vastgelegd, maar zowel in de toetsing (voorafgaand aan de vergunning) als in het toezicht (op de naleving van de vergunning) opereren de medewerkers grotendeels op basis van kennis, ervaring en gevoel, ten dele uitgesproken los van de protocollen en dergelijke. Daardoor functioneren de protocollen als verantwoordingsinstrument jegens het bestuur en in geval van incidenten onvolledig. 4 De inschakeling van constructeurs bij het toezicht op de bouwplaats gebeurt vrijwel niet (meer). Wel winnen de bouwinspecteurs zo nodig hun advies in. Voor de bouwinspecteurs zijn constructieve veiligheid (en brandveiligheid) de belangrijkste aandachtpunten bij nieuwbouw; zij beschikken over algemene kennis en inzicht op dit gebied die voor het overgrote deel van de bouwproductie toereikend is. Constructeurs zien en doorzien op hun vakgebied meer. Hun expertise kan helpen om met name de stabiliteit van constructies beter op peil te houden. 5 Collegiale toetsing werd tot voor kort structureel toegepast in de toetsingsfase, vooral door technisch adviseurs onderling en in meerdere of mindere mate met de juridisch adviseurs. Als Enschede wil vasthouden aan een meer informele uitvoering van de VTH-taken biedt collegiale toetsing een minimaal noodzakelijke borging van de kwalitatieve bandbreedte waarbinnen zich het VTH-proces voltrekt, maar door de bezuinigingen staat de toepassing ervan onder druk.
De Gemeente Enschede gaat nog dit jaar de verschillende processen van vergunningverlening ‘lean’ maken waarbij ook het registreren van informatie en het omgaan met protocollen een belangrijk onderdeel is. Hierbij wordt gezocht naar een balans tussen enerzijds de vakinhoudelijke en professionele houding van de medewerkers en anderzijds het beter vastleggen van dat wat je als professional doet (in dit geval toetst) in je werk. De aanbevelingen I, II en V (zie tekstkader op de volgende pagina) sluiten aan bij de conclusies 2 en 3 en bij de ambitie van de gemeente Enschede om een lerende orga-
nisatie te zijn. De opdracht tot het onderzoek sluit aan bij die ambitie, maar de onderzoekers zien grote kansen om het proces van leren en verbeteren veel meer structureel te maken. Ook dat is een aspect dat in de breedte van het werkveld VTH geldt. Er zijn goede hulpmiddelen om jezelf als organisatie de maat te nemen en realistische en meetbare stappen voorwaarts te plannen. In dit tijdperk van kwaliteitscriteria, verschuivende rollen en verantwoordelijkheden en anderzijds bezuinigingen is het meer dan ooit nodig om jezelf als gemeentelijke VTHafdelingen de spiegel voor te houden waar
9
Sdu Uitgevers www.bouwregelsindepraktijk.nl
je staat en waar je heen wilt. Het OverheidsOntwikkelmodel (OO-model) is daar een prima instrument voor.2 De constructeur in Dekker-land De vierde conclusie en de daarop gebaseerde aanbeveling leveren wellicht de meeste discussie op. Letterlijk licht het onderzoeksrapport deze als volgt toe: ‘In de regelgeving voor de bouw en de toepassing daarvan op lokaal niveau krijgt de verantwoordelijkheid van private partijen steeds meer nadruk. - 2007: zorgplicht in Woningwet art. 1a; - 2008: Cie. Dekker: “Privaat wat kan, publiek wat moet”; - 2011: BZK kondigt duaal stelsel aan. Private en publieke partijen anticiperen op deze trend naar eigen inzicht. Er ontstaan steeds meer “witte vlekken”. In het algemeen scoort constructieve veiligheid hoog qua prioriteitstelling, maar het praktische effect daarvan valt nogal tegen. Van de 418 gemeenten in ons land beschikt hooguit 1/3 over één of meer eigen constructeurs, die ingediende stukken toetsen en incidenteel de bouwplaats bezoeken. De overige gemeenten schakelen soms een particulier bureau of een buurgemeente in, maar in veel gevallen krijgt het onderwerp in toetsing en toezicht geen adequate aandacht. Aan private zijde wordt al decennialang door opdrachtgevers beknibbeld op de kosten van constructief advies en toezicht. Het terugverdieneffect daarvan via faalkostenreductie wordt amper onderkend. De “hoofdconstructeur” of “coördinerend constructeur” (…) is een zeldzaamheid geworden, maar diens specialistische kennis en ervaring wordt niet op andere wijze gecompenseerd. De gemeentelijk constructeur mag die rol niet naar zich toe halen, maar kan in het licht van een verantwoorde verschuiving van taken, bevoegdheden de verantwoordelijkheden van de overheid naar de marktsector wel een andere nuttige rol vervullen. De conclusie (…) en aanbeveling (…) op dit punt staan mede in het perspectief van deze zorgwekkende landelijke problematiek, waarop de situatie in Enschede overigens geen uitzondering vormt.’
2 Het OO-model is een door de Bestuursacademie Nederland van het INKmanagementmodel afgeleide en doorontwikkelde methode, waarmee je op laagdrempelige wijze als organisatie je positie kunt bepalen, gerichte verbeteringen kunt inzetten en het resultaat daarvan kunt meten. Dat kun je als gemeente of als afdeling zelf doen, maar om te voorkomen dat je je eigen positie en prestaties te veel door een roze bril bekijkt, is het zinvol om hierbij periodiek een gecertificeerde externe audit toe te passen of ten minste een externe auditor in te schakelen.
Bovenaanzicht instorten van de overkapping van de aanbouw van het Grolsch Veste stadion te Enschede op 7 juli 2011. ©Foto KLPD DLV (overgenomen uit Tussentijds bericht OvV d.d. 17-08-2011).
Aanbevelingen op hoofdlijnen I Stel kwaliteitsborging-zonder-bureaucratie veilig II Regel taakafbakening en informatieoverdracht III Versterk toezicht op constructieve veiligheid IV Heroverweeg rol t.a.v. veilig en gezond werken V Geef Enschede als lerende organisatie meer structuur Bron: Onderzoek VTH-proces ‘Grolsch Veste’ d.d. 10 augustus 2012 door Xaro Consult i.s.m. Bestuursacademie Nederland.
Schematisch overzicht dakconstructie tribune ten tijde van de instorting dd 17-08-2011. Blauwe lijn: aanwezig. Rode stippellijn: ontbrekend. Bron: Tussentijds bericht OvV d.d. 17-08-2011.
10
Bouwregels in de praktijk | november 2012
Onderdelen voor stabiliteit in het dakvlak (links) en van de windbokken (rechts) die wel (doorgetrokken lijn) en nog niet (onderbroken lijn) gemonteerd waren op het moment van instorting van het Grolsch Veste-dak (naar het tussentijds bericht van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid). Bron: Cobouw, 09-05-2012, auteur: Frans van Velden.
Het onderzoeksrapport is per brief van b&w op 16 oktober 2012 ter kennisname aangeboden aan de gemeenteraad van Enschede. Uit deze brief citeren we:
‘Conclusies rapport De interne onderzoekers komen tot de conclusie dat de gemeente voor vergunningverlening en toezicht voor de Grolsch Veste haar wettelijke taken inclusief interne en externe adviseurs, termijn bewaking en communicatie conform de wettelijke eisen heeft uitgevoerd. Het rapport is in samenspraak met de gemeente tot stand gekomen en biedt aanknopingspunten voor een verdere professionalisering van de werkzaamheden. In het onderzoek is de vrijheid geboden en genomen om in de breedte van het werkveld aanbevelingen te doen voor verbetering. Dit past immers bij onze ambitie een lerende organisatie te zijn. Aanbevelingen De aanbevelingen in het rapport zijn deels beleidsmatig en deels instrumenteel. Beleidsmatige aanbeveling: Deze aanbeveling richt zich op een heroverweging op de gemeentelijke rol ten aanzien van veilig en gezond werken en het toezicht houden op veiligheid. Hier gaat het niet zozeer om een gemeentelijk standpunt als wel om een landelijke discussie. In die discussie is de vraag op welke wijze verantwoord meer door de markt zelf kan worden gedaan waarbij de overheid steeds minder toetst en toezicht houdt. Zodra hier meer bekend over is, wordt overwogen hoe en op welke wijze Enschede hier in mee gaat denken.
Instrumentele aanbeveling: Deze aanbeveling richt zich bijvoorbeeld op het gebruik van ICT-systemen en het vastleggen van informatie. Nu is niet volledig traceerbaar welke aspecten uit de regelgeving op welk niveau zijn beoordeeld omdat dit niet allemaal wordt vastgelegd. Hier valt een verbeterslag te maken. Er wordt bekeken hoe meer informatie vastgelegd kan worden zonder dat de efficiëntie in gevaar komt en op welke wijze de processen verankerd kunnen worden in workflowsystemen. Geen verdiepend onderonderzoek nodig De onderzoekers zien op grond van de bevindingen en conclusies geen aanleiding om op één of meer onderdelen een verdiepend onderzoek aan te bevelen. Tevens is te veronderstellen dat er geen relatie is tussen de gemeentelijke werkwijze en invulling van verantwoordelijkheden en het instorten van het dak tijdens de bouwfase. Dat blijkt overigens ook uit het eindrapport van de Onderzoeksraad waarin explicieter op de technische en organisatorische oorzaken van het ongeval is ingegaan.’ De volledige brief en het onderzoeksrapport zijn te vinden via: http://ris.enschede.nl/stukken/10190/. Tijdens het jaarcongres van de VBWTN op 11 oktober 2012 werd een parallelsessie over het onderzoek verzorgd door Gert-Jan van Leeuwen, één van de onderzoekers, samen met Anke Olthuis namens de gemeente Enschede. De presentatie staat, nu het rapport openbaar is gemaakt, inmiddels ook op de congrespagina van BWTinfo. Alle relevante informatie is gebundeld via een bericht op deze website d.d. 22 oktober 2012.
11
Sdu Uitgevers www.bouwregelsindepraktijk.nl
De aanbeveling luidt in detail: ‘Intensiveer vooralsnog bij bepaalde bouwwerken stelselmatig op grond van de risicoanalyse*) het toezicht en schakel daarbij de constructeur in. *) afhankelijk van (meer of minder publieke) functie, locatie ten opzichte van openbaar gebied, constructieve complexiteit’, en wordt in het rapport als volgt nader toegelicht: ‘De inzet van de constructeur op cruciale momenten tijdens de uitvoering biedt geen garantie om instortingen te voorkomen, maar kan helpen om de kans daarop te verkleinen. Dat heeft te maken met de onafhankelijke positie van de gemeentelijk constructeur met zicht op het totaal van de constructieve veiligheid, dit in tegenstelling tot de vele qua verantwoordelijkheden en kennis zeer gefragmenteerde functies op de bouwplaats. (…)’ Zowel in het geval van de ‘B-Tower’ als bij ‘de Grolsch Veste’ komt de Onderzoeksraad tot conclusies die hierbij aansluiten. Gelet op deze en andere onderzoeken kun je inmiddels zonder overdrijving stellen, dat op de meeste bouwplaatsen in Nederland een zorgwekkend gebrek heerst aan constructieve kennis, zicht op het totaal en bijbehorend verantwoordelijkheidsbesef. Binnen de grotere bouwbedrijven zullen die competenties nog wel ‘ergens’ aanwezig zijn, maar deze worden niet op de bouwplaats ingezet, terwijl de private constructeur daar amper nog wordt gesignaleerd. Zo lang ‘de markt’ deze manco’s niet weet te repareren is het de vraag of het verder terugdringen van overheidsbemoeienis wel verantwoord is. Dat is geen reden om af te zien van privatisering, maar een
aansporing om deze onder verantwoorde condities te realiseren. Door vakkennis, onafhankelijke positie en totaaloverzicht kan de gemeentelijke constructeur daarbij een belangrijke rol spelen. In Enschede zijn deze conclusies opgepakt als een aanbeveling voor het optimaal gebruiken van de deskundigheid van de eigen constructeurs als intern adviseur op het hele traject van beoordeling van de aanvraag tot beoordeling van de conformiteit van het uiteindelijke bouwwerk. In de werkgroep Bouwveiligheid, die de Gemeente Enschede heeft, wordt deze aanbeveling in deze lijn verder uitgewerkt. Het doel is om bij te dragen aan een zo veilig mogelijk bouwproces en bouwwerk, zonder als gemeente de verantwoordelijkheid van marktpartijen over te nemen. Aanbeveling IV heeft betrekking op de verantwoordelijkheid die b&w hebben om de toepassing van artikel 1a van de Woningwet te handhaven. Nog meer dan het bouwwerk zelf wordt deze zorgplicht ter voorkoming van ‘(…) gevaar voor de gezondheid of veiligheid (…)’ als verantwoordelijkheid gezien van ‘(…) een ieder die een bouwwerk bouwt, (…)’. Terecht, maar dat ontslaat de overheid niet van haar handhavende taak. Nu dankzij het Bor (bijlage II artikel 2 lid 20) ook elke hulpconstructie – zoals de steiger van de ‘B-Tower’! – vergunningvrij is geworden, voelt deze aanbeveling wat tegendraads. Deze sluit echter nauw aan bij aanbeveling III en het gegeven, dat zowel de gemeentelijk constructeurs als de woordvoerder VNConstructeurs stellen dat het op de
juiste momenten inzetten op de bouwplaats van hun vakkennis de kans op het soort incidenten als in Enschede en Rotterdam kan verkleinen.
Gert-Jan van Leeuwen verricht als senior adviseur werkzaamheden voor de Vereniging BWT Nederland en maakt daarnaast onder meer deel uit van de auditorenpool van de Bestuursacademie Nederland. Onder zijn bedrijfsnaam Xaro Consult voerde hij het onderzoek in opdracht van de gemeente Enschede uit. Jannetta van Zwol-van der Pol (afdelingshoofd Handhaving gem. Enschede) leverde een bijdrage aan dit artikel.
