Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví SMLUVNÍ MZDY V NEMOCNICÍCH

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví

SMLUVNÍ MZDY V NEMOCNICÍCH (atestační práce)

Vypracoval: Ing. Pavel Suchánek Konzultant: Ing. Antonín Hlaváček, CSc.

Praha 2006


Souhrn Tato práce popisuje specifika hospodaření a organizace práce lůžkových zdravotnických zařízení v souvislosti se způsobem odměňování jejich zaměstnanců. Těžištěm práce je posouzení výhod a nevýhod odměňování pracovníků v českém zdravotnictví formou platů regulovaných státem, v porovnání s výhodami a nevýhodami smluvních mezd.

Klíčová slova Mzda, plat, motivační funkce mzdy, mzdová regulace, tarifní systém, úplné náklady práce, platový vývoj, organizace práce, hospodaření nemocnic.

Summary This essay deals with hospital care facilities economy and work organization in connection with remuneration methods of its employees. The core idea of my seminar work is appreciation of advantages and disadvantages of government regulated salaries system in Czech health care system in comparison with advantages and disadvantages of contract wages.

Key words Wage, salary, motivational function of salary, wage restraint, tariff system, full labour cost, salary development, work organization, hospital economy.


1.

Prohlašuji, že jsem atestační práci SMLUVNÍ MZDY V NEMOCNICÍCH vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§31 Autorského zákona 121/2000 Sb.).

2.

Souhlasím, aby moje atestační práce SMLUVNÍ MZDY V NEMOCNICÍCH byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§14, §18 a §37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).

V Praze dne:


Obsah: 1

ÚVOD.................................................................................................................... 1

2

CÍL PRÁCE........................................................................................................... 1

3

TEORIE MZDY ..................................................................................................... 2

4

MOTIVAČNÍ FUNKCE MZDY A PLATU .............................................................. 4

4.1

5

Pohyblivá složka mzdy ........................................................................................................................ 5

MAKROEKONOMICKÁ FUNKCE MZDY............................................................. 6

5.1

Mzdová regulace.................................................................................................................................. 6

5.2

Odměňování ve veřejném sektoru....................................................................................................... 7

5.3

Úplné náklady práce............................................................................................................................ 8

6 SPECIFIKA HOSPODAŘENÍ A ORGANIZACE PRÁCE V LŮŽKOVÝCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH............................................................................ 9 7

SOUČASNÝ STAV ODMĚŇOVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ ... 13

7.1

Porovnání mzdových systémů ........................................................................................................... 13

7.2

Platy ve zdravotnictví........................................................................................................................ 15

7.3

Zásahy státu do odměňování ve veřejném sektoru ........................................................................... 17

7.4

Mzdy ve zdravotnictví ....................................................................................................................... 18

8

OČEKÁVANÝ VÝVOJ PLATŮ ZDRAVOTNÍKŮ ................................................ 20

9 POROVNÁNÍ VHODNOSTI OBOU FOREM ODMĚŇOVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ..................................................................................................... 22 9.1

Makroekonomický pohled................................................................................................................. 22

9.2

Motivační faktor................................................................................................................................ 24

9.3

Kvalifikační hledisko......................................................................................................................... 25

9.4

Organizace práce............................................................................................................................... 25

10

ZÁVĚR............................................................................................................. 26

11

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ: ................................................................... 29


Seznam tabulek a grafů: Tabulka č. 1: Podíl pohyblivé část mzdy Tabulka č. 2: Srovnání základních ustanovení zákona č. 143/1992 Sb., a zákona č. 1/1992 Sb. Tabulka č. 3: Průměrný měsíční plat zaměstnanců nemocnic podle velikostní struktury nemocnic v r. 2003 Tabulka č.4: Porovnání mezd v organizacích odměňovaných dle zákona č. 143/1992 Sb., a zákona č. 1/1992 Sb. Graf č. 1: Vývoj platů 1997 - 2004 ve zdravotnictví a v národním hospodářství celkem. Graf č. 2: Porovnání průměrných platů 1997 - 2004 ve zdravotnictví a ve veřejné sféře Graf č. 3: Meziroční dynamika růstu platů v NH a ve zdravotnictví Graf č. 4: Počty nemocnic dle zřizovatele v r. 2004 Graf č. 5: Počty lůžek v nemocnicích dle zřizovatele v r. 2004 Graf č. 6: Meziroční dynamika výdajů z veřejných rozpočtů ve zdravotnictví (bez příspěvků na investice) a nařízených změn tarifů


1

Úvod

Odměňování zaměstnanců je jednou z nejstarších a nejzávažnějších personálních činností, která přitahuje mimořádnou pozornost zaměstnanců i zaměstnavatelů. Začátkem devadesátých let minulého století přinesla změna společenských poměrů velmi rychlou reformu organizace a řízení zdravotnictví. Změna se týkala zejména vlastnictví zdravotnických zařízení, tvorby zdrojů a jejich rozdělování. Poskytování zdravotní péče zaznamenalo rozsáhlé kvantitativní i kvalitativní změny. Objem investic a provozních zdrojů se v průběhu několika málo let znásobil. Na rozdíl od ostatních změn v organizaci a řízení zdravotnictví, které reagovaly na společenskou poptávku, nedošlo

v odměňování zdravotníků k podstatným změnám.

Nespokojenost s odměňováním způsobuje značné sociální napětí mezi zaměstnanci ve zdravotnictví, které se projevuje často až extrémní formou hrozbami stávek a stávkových pohotovostí

v nemocnicích,

ale

i

zvýšenou

migrací

kvalifikovaných

pracovníků.

Nespokojenost je nejen s absolutní výší mezd ve zdravotnictví, která je dána výkonností celé ekonomiky, ale i s relativní výší mezd, ať ve srovnání s některými profesemi v jiných odvětvích, tak i mezi jednotlivými kategoriemi pracovníků ve zdravotnictví. Nutnost systémových změn v odměňování ve zdravotnictví akcentovala i druhá vlna vlastnických změn v poslední době, kdy došlo k převodu vlastnických a zřizovatelských práv ze státu na orgány samospráv u značné části nemocnic, které zaměstnávají většinu pracovníků ve zdravotnictví. Smyslem této práce je upozornit na specifika organizace práce ve zdravotnictví ve vazbě na možné systémy odměňování.

2

Cíl práce V této práci není možné zabývat se všemi aspekty odměňování zaměstnanců, neboť moderní pojetí odměňování za vykonanou práci je velmi široké a zahrnuje mimo různých druhů peněžních odměn i další formy kompenzací za vykonanou práci, jako jsou zaměstnanecké výhody, formální uznání (pochvaly), kariérní postup apod. Práce se proto zaměřuje pouze na peněžní plnění pracovníkům v zaměstnaneckém poměru formou mzdy anebo platu. Obsahem této práce není problematika absolutní výše mezd zdravotníků, ale řešení efektivnosti hospodaření s omezenými disponibilními zdroji ve zdravotnictví využitím odpovídajících nástrojů v oblasti odměňování. -1-


Cílem práce je pak definovat a setřídit faktory mající vliv na způsob odměňování v českém zdravotnictví. Práce by měla prokázat vhodnost či nevhodnost použití smluvních mezd v nemocnicích, případně v dalších lůžkových zdravotnických zařízeních.

3

Teorie mzdy Historickým vývojem se v naší republice ustálila definice, že odměna za vykonávanou práci je nazývána mzdou v soukromé (podnikatelské) sféře a platem v rozpočtovém (státním, veřejném, nepodnikatelském) sektoru. Pojmy mzda a plat spolu často splývají, někdy z důvodu neznalosti rozdílů mezi oběma formami, často však i z důvodu zjednodušení při výkladech souvislostí společných pro obě formy odměny. Proto i v této práci je v obecných pasážích používán pojem mzda jako synonymum pro plat. Poskytování odměny za vykonanou práci, ať již ve formě mzdy, platu nebo jiného druhu odměny, souvisí v převážné většině případů s existencí pracovněprávních vztahů, bez ohledu na to, zda jde o klasický pracovní poměr anebo o specifické pracovní vztahy. Odměna, která vyjadřuje protihodnotu vykonané práce ve vztahu dvou osob, z nichž jedna práci zadává a druhá práci vykonává, a který je historicky označován jako vztah námezdní, je nejčastěji označována jako mzda anebo plat. Charakteristickým rysem tohoto vztahu je jeho relativní stálost, kdy zadavatel opakovaně přiděluje práci stejného nebo obdobného charakteru po delší dobu a poskytuje mu za ni v dohodnutých pravidelných termínech odměnu. Tento vztah je označován jako pracovní poměr mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem. Právní forma a regulace pracovního vztahu může být různá a odráží společensko-ekonomický vývoj a historické tradice daného státu. Pro zaměstnance je mzda většinou jediným anebo hlavním zdrojem příjmu, z něhož uspokojuje své potřeby, a má proto zájem na dosažení co nejvyšší mzdy. Zaměstnavatel má naopak zájem, aby jeho náklady vynaložené na výsledek práce, mezi něž patří i mzdy, byly co nejnižší a co nejefektivněji vynaloženy. Na mzdu je možné pohlížet jako na ekonomickou kategorii z mnoha úhlů. Pro účely této práce je těžištěm funkce mzdy v systému řízení firem. Z tohoto pohledu lze uvést následující základní funkce mzdy.

-2-


1. Stimulace zaměstnance k žádoucímu výkonu Motivace zaměstnanců ke zvyšování intenzity práce, k zlepšování kvality práce, k rozvoji jeho kvalifikace a schopností a k identifikaci jeho zájmů s cíly organizace. 2. Zabezpečovací funkce mzdy Zajištění určité výše životní úrovně, která by měla být vyšší než je životní úroveň daná sociálními dávkami tak, aby motivovala zaměstnance ke snaze o získání práce a k tomu, aby prací dosáhl lepšího uspokojení svých nároků. 3. Regulační funkce mzdy Stanovení ceny práce vyrovnáváním nabídky a poptávky na trhu práce determinuje další procesy - inflaci, zaměstnanost, pohyb pracovních sil apod. Mzda je v tržní ekonomice cenou výrobního faktoru práce. Zaměstnavatel nemůže platit takovou výši mzdy, která převyšuje efekt, který zaměstnanec vyrobí. Toto platí jak z hlediska celkového objemu mezd, tak i celkového produktu práce a také u mezd jednotlivých kategorií zaměstnanců. V okamžiku, kdy je mzda konkrétního zaměstnance vyšší než přírůstek tržeb získaných jeho produkcí, stává se tento zaměstnanec ekonomickou přítěží. Tento stav může být řešen snížením platu zaměstnance, jeho propuštěním nebo přerozdělováním efektu jednotlivých kategorií zaměstnanců. I na trhu práce platí obecná tržní pravidla a v delším časovém horizontu zde přirozenou cestou dochází k dosažení rovnováhy mezi nabídkou a poptávkou stanovením rovnovážné ceny práce - mzdy. Účinné uplatnění těchto mechanismů je však možné jen za podmínek dokonalé konkurence a homogenního podnikatelského prostředí. Tržní mechanismy nejsou použitelné ve vztazích velký zaměstnavatel - jednotlivec, kde je značná asymetrie ve vyjednávacích pozicích a v některých dalších případech (pracovníci v odvětvích s vysokou kvalifikační náročností a z toho vyplývající malou elasticitou rekvalifikací a další). Vzhledem k závažnosti procesů jimiž mzda a zaměstnanost ovlivňují i sociální smír a stabilitu v každém státě, je tato oblast předmětem zákonných úprav a proces utváření mezd není svěřen pouze tržnímu mechanismu - způsobilo by kolísání výše mezd a zaměstnanosti a značné sociální a ekonomické výkyvy. Proto se ve většině států historicky vyvinul systém kolektivního vyjednávání mezi zaměstnavateli a odbory a v některých zemích i za účasti státu -3-


(tzv. tripartita), který je legislativně upraven. Tento systém ve větší nebo menší míře pak modifikuje vliv trhu práce. Mzda však v tržní ekonomice nutně musí být v souladu s celkovou logikou fungování tržního subjektu. Úspěšnost každého podnikatelského subjektu, a tím je v přeneseném smyslu i stát, záleží pouze na jeho výkonnosti ve vztahu k ostatním tržním subjektům. Vyšší náklady na pracovní sílu jsou odůvodnitelné pouze v případě, že přinesou vyšší efekty v produktivitě anebo kvalitě práce těchto pracovníků.

4

Motivační funkce mzdy a platu Jak již bylo řečeno v předcházejícím textu, je mzda nebo plat pouze jedním z motivačních činitelů působících v pracovním procesu. Tito činitelé by měli komplexně působit na motivační strukturu, jinak také souhrn potřeb, každého zaměstnance. Motivační struktura jednotlivců má však značnou variabilitu, která závisí nejen na osobnostní struktuře každého člověka, ale i na sociálně ekonomických podmínkách, a v neposlední řadě i na charakteru práce. Motivační síla mzdy je závislá na celé řadě subjektivních a objektivních předpokladů a je pouze jednou složkou ovlivňující pracovní motivaci. Z tohoto důvodu je v praxi velmi obtížné objektivní vyhodnocování rentability a efektivnosti používaných mzdových systémů a mzdových forem. Využívání mzdových podnětů je svázáno s využíváním všech nástrojů řízení. Mzdový systém nemůže nahrazovat strategické řízení rozvoje firem ani přímý operativní systém jejich řízení. Úlohou mzdové motivace je, aby přispívala a napomáhala působení dalších motivačních faktorů. Stimulační prvek mzdy je sociologicky strukturovaným pojmem. Většina pracovníků neočekává maximálně možný nejvyšší výdělek, nýbrž výdělek „spravedlivý“. Pojem spravedlivý výdělek zahrnuje subjektivní hodnotící postoje k výdělkům ostatních pracovníků ve skupině, v organizaci a v profesi. V poslední době, vzhledem k integraci ČR do EU, dochází u některých profesí i k posuzování výdělkových hladin v západní Evropě. Dále je zde silná vazba na očekávané ohodnocení jakýchkoli mimořádných pracovních výkonů. Z těchto důvodů není absolutní výše mezd dostatečným motivačním prostředkem. Stává se brzo samozřejmostí, na kterou si zaměstnanec snadno zvykne. Má-li mít potom motivační efekt, je třeba ji periodicky stále zvyšovat. To nebývá dostatečně účinné a často ani dost dobře

-4-


možné. Proto je výhodnější využívat především pohyblivých složek odměňování bezprostředně vázaných na splnění konkrétních požadavků.

4.1 Pohyblivá složka mzdy Pohyblivá složka mzdy by měla diferencovat celkovou výši mzdy vždy podle dosahovaných výkonů každého zaměstnance. Pohyblivá složka by měla být vždy předem sjednána v příslušném předpisu s přesnými kritérii nebo ukazateli, při jejichž splnění vznikne zaměstnanci právní nárok na její vyplacení, bez ohledu na ekonomické výsledky zaměstnavatele. Takto vyplácená mzdová složka pak účinně motivuje zaměstnance ke splnění požadovaných úkolů. Velikost pohyblivé složky mzdy je podmíněna: -

volbou cíle mzdové politiky organizace,

-

možností pracovníka ovlivnit výsledek práce,

-

měřitelností výsledků práce.

Velmi citlivým problémem je stanovení váhy pohyblivé složky mzdy vůči ostatním složkám. Mzdová praxe v západní Evropě se pohybuje v následujících rozmezích dle jednotlivých kategorií pracovníků: Tab. č 1: Podíl pohyblivé část mzdy 1) Kategorie pracovníků

Max. podíl pohyblivé složky mzdy

Vrcholová řídící funkce

40 %

Střední řídící funkce

30 %

Funkce na spodní úrovni řízení

15 %

Funkce v obchodních útvarech

30 %

Funkce ve výrobě

15 %

Ostatní funkce

15 %

I dle studie PayWell společnosti PricewaterhouseCoopers za rok 2004, jejíž dílčí závěry jsou zveřejněné na internetu, je procento pohyblivé složky mzdy u vrcholového managementu v průměru 30 % a u středního managementu 25 % základní mzdy, zatímco např. dělníci či administrativa mohou v bonusech získat průměrně kolem 17 % základní mzdy navíc.

-5-


Ukazatelem,

který

rozhoduje

o

tom,

zda

vedoucí

pracovník

dostane

bonus

a případně v jaké výši, je hospodářský výsledek celé společnosti. U nižších pozic hraje daleko větší roli výkon jednotlivce, případně týmu, do kterého zaměstnanec patří. Proto bývají bonusy manažerům nejčastěji vypláceny jednou ročně, tedy tak, aby se do manažerské odměny mohly promítnout celkové výsledky společnosti, za jejíž výkon odpovídají. U nižších pozic, u nichž se výsledky práce projevují v kratším horizontu, se výkonnostní odměny vyplácejí spíše na měsíční, případně na čtvrtletní bázi. Častější frekvence má v tomto případě navíc větší motivační účinek. Problematika pohyblivé složky mzdy ve zdravotnických profesích není v zahraniční dostupné literatuře nikde zmíněna. Ani v ČR nebyla tato otázka nikde analyzována, k dispozici jsou pouze dílčí údaje struktury mezd pracovníků ve zdravotnictví zpracovávané MZ ČR a ÚZIS.

5

Makroekonomická funkce mzdy 5.1 Mzdová regulace Jak bylo uvedeno v čl. 3, je mzda z národohospodářského hlediska důležitým determinantem hospodářského a sociálního rozvoje státu. Proto se, ve větší či menší míře, snaží stát uplatnit svůj vliv na mzdovou úroveň zaměstnanců. Výši mezd může ovlivňovat nepřímo fiskálním systémem a sociální politikou, anebo přímou regulací mezd státního i soukromého sektoru. Pokud se podíváme na vývoj v posledních 15 letech, je zde zřetelný posun od relativně restriktivní fiskální politiky vlád na počátku transformačního procesu, která měla, spolu s dalšími regulačními opatřeními, zabránit pádivé inflaci, k postupné liberalizaci a ke snížení regulace. V první polovině devadesátých let byla mzdová regulace součástí rozsáhlého souboru stabilizačních opatření a týkala se nejen organizací hospodařících s veřejnými financemi, ale i všech organizací s vlivem státu. Jejím cílem bylo udržet růst výdělků v relaci s tempem inflace a pohybem produktivity práce se záměrem podpořit

stabilitu

měnového kurzu

a restriktivní fiskální a měnovou politiku. Vzhledem k příznivému vývoji poměru faktického a limitně přípustného mzdového vývoje v národním hospodářství docházelo postupně ke zmírňování limitů a v roce 1995 byla zrušena celoplošná mzdová regulace.

-6-


Po tomto datu se vliv státu na vývoj mezd a ceny práce prakticky omezil na daňové a odvodové zatížení (příspěvky zaměstnavatele na zdravotní pojištění, na sociální zabezpečení, na politiku zaměstnanosti) z objemu vyplacených mzdových prostředků, stanovení minimální mzdy a na platovou politiku v rozpočtové sféře. Mzdová regulace zůstává zachována v rozpočtové a příspěvkové sféře zakotvena v nařízení vlády č. 447/2000 Sb. Objem prostředků na platy je pro organizační složky státu a územní samosprávné celky stanoven v absolutní částce příslušným správcem kapitoly státního rozpočtu a pro příspěvkové organizace většinou podílem mimotarifních složek platu k platovým tarifům. Ani zde však nepůsobí jako významný regulační prvek. Nastavené limity nejsou, až na velmi ojedinělé výjimky, organizacemi spadajícími do režimu mzdové regulace překračovány.

5.2 Odměňování ve veřejném sektoru Větší restrikční účinek než mzdová regulace má pro rozpočtové a příspěvkové organizace zákon o platu a zejména nepřímé náklady na pracovní sílu, které představují významnou nákladovou položkou. Počet osob zaměstnaných ve sféře hospodářství financovaného z veřejných zdrojů (tj. zejména ze státního rozpočtu, rozpočtů obcí a prostředků zákonného sociálního a zdravotního pojištění) se v České republice pohybuje okolo jedné pětiny zaměstnanců. Zahrnuje ústavní činitele státu, členy zastupitelských orgánů obcí, soudce, pracovníky ústředních a územních orgánů státní správy, policie, armády, administrativy obecních samospráv, převážné většiny zdravotnických zařízení, vědeckých a výzkumných ústavů, kulturních a obdobných zařízení a institucí. Trvalý, kvalitní a racionální výkon činností a služeb institucí veřejného sektoru a ochrana zájmů daňových poplatníků na efektivním vynakládání veřejných financí jsou v těchto institucích v oblasti odměňování za práci zajišťovány stanovením platů a dalších osobních náležitostí podle jediné právní normy - zákon č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a některých dalších organizacích a orgánech. Organizace na které se vztahuje povinnost odměňovat zaměstnance dle této normy jsou definovány v § 1: „Zákon upravuje poskytování platu a odměny za pracovní pohotovost zaměstnancům zaměstnavatele, kterým je a) Česká republika (dále jen "stát"),

-7-


b) příspěvková organizace, jejíž výdaje na platy a odměny za pracovní pohotovost jsou zabezpečovány jejím finančním vztahem k rozpočtu zřizovatele nebo z úhrad podle zvláštních zákonů, c) státní fond, d) územní samosprávný celek, e) školská právnická osoba zřízená Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy, krajem, obcí nebo dobrovolným svazkem obcí podle zvláštního právního předpisu.“ Zvláštní platové úpravy jsou v současné době uplatňovány jen u ústavních činitelů státu, soudců, státních zástupců, funkcionářů obcí, u zaměstnanců veřejnoprávní televize a rozhlasu. Autonomní vyjednávání mezi představiteli jednotlivých institucí a odbory o skutečně zásadních otázkách úrovně a podmínkách poskytování platů za této situace neexistuje. Kolektivní vyjednávání o platových otázkách v organizacích veřejné sféry je silně omezeno řadou ustanovení v zákoně o platu. Odborové orgány se mohou zúčastnit diskusí při přípravě zákonných předpisů vymezujících platy a další náležitosti. Úzká provázanost platové politiky vlády s fiskální a rozpočtovou politikou není doplněna systémovým postupem a projevuje se v zaostávání výdělků v rozpočtových a příspěvkových organizacích za podnikatelskou sférou. Následné sociální konflikty v případě početných skupin zaměstnanců rozpočtové sféry (zdravotníci, učitelé základních a středních škol, policie a další) vyústily v diferencovaném tlaku na platy a prohlubující se diverzifikaci systému a odlivu kvalifikovaných pracovníků. Nedefinovaná vazba mezi pohybem platů a mzdovým vývojem vytváří z platové politiky vlády vedle fiskální politiky nástroj ovlivňování mzdové politiky podnikatelské sféry. Zaměstnavatelé podnikatelské sféry průběžně přizpůsobují svůj postup při vyjednávání mezd platové politice vlády. Ve vyspělých tržních ekonomikách je tento vztah opačný. Platy státních zaměstnanců se přizpůsobují vývoji v podnikatelské sféře.

5.3 Úplné náklady práce V dosud uváděném textu byly popisovány pouze přímé náklady práce, což jsou především mzdy, náhrady mzdy, odměny za dohody o práci a odměny za pracovní pohotovost. Do úplných nákladů práce je však nutno zahrnout i nepřímé náklady práce, z nichž část je -8-


přímo závislá na přímých nákladech - sociální a zdravotní pojištění, zákonné pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, vyrovnání za nemoc placené zaměstnavatelem a další. Významnou část nepřímých nákladů na pracovní sílu pak představují sociální požitky, výběrové benefity, náklady na nábor zaměstnanců, na jejich zapracování, na získání a zvyšování kvalifikace zaměstnanců, odstupné a náklady spojené s rekvalifikací, náklady na ochranné pracovní pomůcky, na pracovní oděvy, náklady na zřizování pracovišť vhodných pro pracovníky se zdravotním postižením, náklady spojené s činností odborových organizací, daně a sankce související se zaměstnáváním lidí a v neposlední řadě i náklady spojené se zajišťováním personální, mzdové a sociální agendy zaměstnavatele. Ve srovnání s vyspělými státy jsou tyto nepřímé náklady práce v ČR jedny z nejvyšších a působí jako retardační prvek mzdového růstu.

6

Specifika hospodaření a organizace práce v lůžkových zdravotnických zařízeních Práce ve zdravotnictví má určitá specifika oproti ostatním profesím. Zohlednění a ohodnocení těchto specifik v rámci jednotného mzdového systému (zákona o platu) je v řadě případů velmi obtížné. Hlavní odlišnosti oproti ostatním odvětvím jsou následující: 1. Zdravotnictví spadá do sektoru služeb, jde však o velmi specifickou činnost, která zachraňuje lidské životy a zdraví - maximálně ovlivňuje kvalitu lidského života. Ze značné části jde o nezbytnou, nepostradatelnou a nenahraditelnou službu. Je nutné ji poskytovat nepřetržitě. Cena této služby přesahuje v řadě případů ekonomické možnosti jednotlivce. Z těchto důvodů je ve všech zemích ve zdravotnictví angažován stát, který garantuje dostupnost zdravotní péče, jak z hlediska ekonomického, tak územního. Stát musí pak mít nástroje, kterými může ovlivňovat ekonomické a provozní podmínky v poskytování zdravotní péče. 2. Rozhodující část zdrojů pro financování zdravotnictví pochází ze specifického veřejného zdroje - zdravotního pojištění. Tvorba tohoto zdroje není přímo ovlivnitelná státem, resp. státním rozpočtem, ani standardními tržními mechanizmy. Od roku 1990 se žádné vládě nepodařilo optimalizovat tvorbu a rozdělování zdrojů ve zdravotnictví. Systém trpí dlouhodobou nerovnováhou mezi výdaji a příjmy, dochází k dílčímu podfinancování na straně jedné a k plýtvání s omezenými zdroje na straně druhé. Není

-9-


vyhodnocována rentabilita vložených prostředků a neexistuje motivace pro efektivní hospodaření, ani na straně zřizovatelů zdravotnických zařízení, ani v zařízeních samotných. 3. I když je úloha státu jako garanta poskytování zdravotní péče nezastupitelná, u vlastního zajišťování služeb je zde zřetelný trend zvyšování podílu nestátní sféry. Nemusí se jednat jen o soukromý sektor, ve zdravotnictví je specifický velký podíl zdravotnických zařízení zřizovaných samosprávami, případně jinými veřejnými organizacemi - církvemi. Služby ve zdravotnictví jsou zajišťovány subjekty zřizovanými rozdílnými zřizovateli. Na jejich podnikání v tomto oboru se pak vztahují rozdílné oblasti práva - je zde nejednotnost právních podmínek pro činnost v oboru. Tento faktor nabyl závažnosti po roce 2003 převodem velké části zdravotnických zařízení pod samosprávy. Má přímý dopad i na odměňování, kde je mzdový systém závislý na hospodářské formě zdravotnických zařízení. V roce 2005 již přešla část nemocnic na odměňování dle zákona o platu a i přes pokusy státu omezit tento trend lze očekávat, že na konci roku 2006 bude již větší část pracovníků ve zdravotnictví v režimu smluvních platů. 4. Řízení a hospodaření nemocnic je značně odchylné od řízení a hospodaření ostatních organizací veřejného sektoru, které jsou zahrnuty do stejného systému odměňování. Všechna lůžková zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem je stát, mají formu příspěvkových organizací a jejich hospodaření je upraveno zákonem č. 218/200 Sb., o rozpočtových pravidlech. Jako jediné odvětví však zdravotnictví není přímo napojeno na státní rozpočet, hlavním zdrojem financování (okolo 80 %) je zdravotní pojištění. To jsou principielně sice veřejné finance, ale o jejich rozdělení, užití a kontrole jejich použití nerozhoduje stát nebo samosprávy ale specifické organizace, zdravotní pojišťovny. Stát a územní rozpočty ovlivňují pouze část investičních zdrojů, což činilo kupř. v roce 2004 jen 4,7 % z objemu prostředků z veřejných zdrojů vložených do zdravotnictví. Příspěvky na provoz jsou naprosto zanedbatelné, mají velmi malou váhu v hospodaření nemocnic. Hospodaření nemocnic je, vzhledem k systému rozdělování zdrojů ze zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami, založeno na specificky tržním chování vycházejícím z objemu a spektra poskytovaných výkonů. Nejedná se ovšem o čistě tržní prostředí s plnou konkurencí, neboť v této sféře neexistuje v současné době žádný objektivní systém pro stanovení - 10 -


cen. Vzhledem ke specifice poskytovaných služeb, viz. bod č. 1, nelze ani uvolnit zdravotnictví pro neomezené působení tržních mechanizmů. Přesto jak ve České republice, tak i ve většině rozvinutých států, se ve zdravotnictví významně uplatňují tržní pravidla. Vnějším projevem této skutečnosti jsou i v poslední době vznikající specializované marketingové útvary ve velkých nemocnicích. Srovnatelný způsob hospodaření se objevuje v této sféře nanejvýš jen u některých organizací v kultuře (divadla, muzea apod.). Specifické tržní prostředí pro hospodaření nemocnic, tj. závislost na nabídce a poptávce služeb, tržních cenách a konkurenci, jsou nesrovnatelné s podmínkami hospodaření u převážné většiny ostatních oborů této sféry (organizační složky státu, školství, policie, armáda apod.). 5. Vysoká kvalifikační náročnost odvětví. Z údajů ÚZIS v roce 2004 z více než 190 tis. zdravotníků mělo 87 % minimálně střední odborné vzdělání. U kvalifikovaných zdravotníků je předepsáno celoživotní vzdělávání. Středoškolské i vysokoškolské vzdělání je vyžadováno pouze jako podmínka pro zahájení vykonávání činnosti, pro udržení se v oboru je požadováno postgraduální vzdělávání. I u nejnižšího stupně kvalifikace pomocných sil ve zdravotnictví (sanitářů) je vyžadováno specializační vzdělání. Důležitost faktoru kvalifikační náročnosti je zvýrazněna počtem zdravotníků - jde o desítky tisíc pracovníků. 6. Zdravotnictví, jako jedno z mála odvětví v ČR, je svými výsledky z hlediska kvality péče a produktivity práce srovnatelné s původními státy EU. Tato skutečnost spolu s výše uváděnou vysoce kvalifikovanou pracovní silou se začíná projevovat zvyšujícími se odchody zdravotníků za prací do vyspělých zemích EU. Migrace pracovních sil není dostatečně statisticky sledována, ale na základě dostupných údajů lze konstatovat, že ze skupiny pracovníků s vysokou kvalifikací mají zdravotníci spolu s pracovníky v informačních technologiích jednoznačně nejvyšší podíl migrací za prací. Na straně druhé je zde i zřejmý trend nahrazení těchto odcházejících pracovníků novými zaměstnanci z východ,u a to i z nečlenských států Evropské unie. Tento trend bude pravděpodobně dále pokračovat. 7. Organizace práce vyplývající z úzké specializace jak z hlediska kvalifikačního, tak z hlediska oborového. Zdravotní sestra nemůže zastoupit ani krátkodobě lékaře, lékař nemůže vykonávat ošetřovatelskou činnost. Zastupitelnost mezi medicínskými obory - 11 -


téměř neexistuje. Vzhledem k nutnosti zajistit zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních po 24 hodin denně to přináší

problémy s organizací pracovní doby.

Stávající pracovní režim založený na ústavních pohotovostních službách, případně kombinaci pohotovostí a směnného provozu, který konzervuje organizaci práce z první poloviny minulého století, již nevyhovuje. Rozsáhlé diskuse a chystané úpravy pracovní doby týkající se podstatného omezení přesčasové práce a téměř úplného omezení pohotovostí v rámci EU přinesou ve velmi krátké době velmi obtížně řešitelné problémy s dostatkem pracovních sil ve zdravotnictví¨a s organizací provozu s nepřetržitou pracovní dobou. Řešení těchto problémů bude mít značný dopad i ve sféře odměňování, kde, zejména u lékařů, mají odměny za pohotovostní služby značný vliv na jejich výdělkovou úroveň. Z dalších specifik, která však již nejsou unikátní jen pro zdravotnictví, lze uvést: -

Velmi obtížné kvantitativní i kvalitativní hodnocení výsledků práce zdravotníků v léčebném procesu.

-

Vysoký podíl fixních nákladů zdravotnických zařízení, z nichž největší část tvoří náklady na pracovní sílu. Vzhledem k charakteru práce a hlavně k vysoké kvalifikaci a specializaci zdravotníků nelze pružně reagovat na nabídku a poptávku po službách změnami v zaměstnanosti. Stávající platový systém užívaný ve zdravotnictví pak neumožňuje v dostatečné míře reagovat na výkyvy v intenzitě práce a selhává jako regulační prvek.

-

Vliv šedé ekonomiky - korupce zdravotníků, která je způsobena především systémově nedefinováním standardů a nadstandardů v poskytování zdravotní péče. Hlavní příčinou korupčního jednání je vždy převaha poptávky nad nabídkou. Dalším faktorem je i nivelizace platů, především lékařů. Cena jejich práce není dostatečně diferencována ani plátci zdravotní péče, tj. zdravotními pojišťovnami, které rozlišují prakticky jen dva kvalifikační stupně - lékaře a lékaře specialistu.

-

Vysoká feminizace odvětví na všech kvalifikačních stupních, která se stále zvyšuje. Nejen v ošetřovatelství ale i v některých lékařských specializacích je zastoupení žen nad 90 %. Zdravotnictví začíná mít image ženského povolání.

Hlavní problém je v tom, že současný relativně vysoký standard a srovnatelnost úrovně českého zdravotnictví je, vzhledem k rozdílu mezi absolutně i relativně vynakládanými částkami na zdravotnictví ve srovnání s ostatními vyspělými ekonomikami, vykoupen - 12 -


absolutně, ale i relativně nízkými platy zdravotnických pracovníků. Zatímco absolutní výše platů je determinována omezenými zdroji závislými především na celkové výkonnosti národního hospodářství, relativní výše platů je ovlivnitelná přerozdělováním zdrojů ve státním rozpočtu a platovým systémem.

7

Současný stav odměňování zaměstnanců ve zdravotnictví V roce 1992 byly vydány dva zákony, které upravily odměňování zaměstnanců. Zákon o mzdě, který byl koncipován pro podnikatelskou sféru a zákon o platech, v němž se upravovalo odměňování zaměstnanců veřejného sektoru. Oba zákony byly poplatné tehdejší době, kdy euforie z dosažené svobody podnikání vytvořila tlak na co největší uvolnění celého systému odměňování a měla tak umožnit, aby každý podnikatelský subjekt si vytvořil co nejpříznivější podmínky pro odměňování zaměstnanců. Na druhé straně stát potřeboval v transformačním období mít k dispozici účinné regulační nástroje pro ovlivňování základních národohospodářských jevů. I když oba základní předpisy byly od té doby mnohokrát novelizovány,

vždy

se

jednalo

jen

o

jejich

dílčí

úpravy,

základní

koncepce

a pravidla nebyla měněna. Ekonomické prostředí ať vnitřní anebo vnější však od té doby docílilo značných změn, zejména po vstupu ČR do EU. Praxe ukazuje, že oba předpisy již neodpovídají současným podmínkám a roste společenský tlak na

jejich podstatné

přepracování. V českém zdravotnictví je v současné době velmi specifická situace, kdy forma odměňování závisí na hospodářsko-právní formě zdravotnického zařízení. Zákon o platu je povinně uplatňován v příspěvkových organizacích, zatímco zákon o mzdě je využíván zdravotnickými zařízeními podnikajícími pod hlavičkou obchodní společnosti (nejčastěji akciové společnosti, společnosti s ručením omezeným a fyzické osoby). V zemích Evropské unie pro uplatnění systému odměňování ve veřejných službách není rozhodující hospodářsko-právní forma, ve které zaměstnavatel působí, ale zřizovatel a zdroje financí.

7.1 Porovnání mzdových systémů Porovnání obou základních zákonných předpisů upravující odměňování je uvedeno v tabulce č. 2.

- 13 -


Tabulka č. 2: Srovnání základních ustanovení zákona č. 143/1992 Sb., a zákona č. 1/1992 Sb. Zákon o platu č. 143/1992 Sb., (ZOP) PLAT 16 tříd, 12 stupňů. ZOP § 3 – 6, NV č. 330/2003 Sb., přílohy s různými platovými tarify Platový tarif, osobní příplatek, zvláštní příplatek plus příplatek 25 % průměrného hodinového výdělku, v nepřetržitém odpočinku v týdnu je příplatek 50 % průměrného hodinového výdělku. Nebo po dohodě náhradní volno, za NV se plat nekrátí. Jinak pro vedoucí. ZOP, § 10 Náhradní volno, nebo po dohodě zaměstnance se zaměstnavatelem příplatek za hodinu 100 % průměrného hodinového výdělku. ZOP, § 14

Zákon o mzdě č. 1/1992 Sb., (ZOM) SLOŽKY Tarif

Přesčas

Svátek

Za hodinu příplatek 20 % průměrného hodinového výdělku. ZOP, § 7

Noční práce

ZOP, § 11, NV č. 252/1992 Sb., NV č. 330/2003 Sb.

Zvláštní příplatky

I. sk. 100 - 400 Kč/měs. II. sk. 300 – 700 Kč/měs. ZOP, § 11, NV č. 252/1992 Sb. 100 - 500 Kč/měs. NV č. 330/2003 Sb., § 9 Za hodinu 25 % průměrného hodinového výdělku. ZOP, § 8 500 Kč - 13 000 Kč ZOP, § 5, NV č. 330/2003 Sb., § 8 Přes 4 týd. zástup v plném rozsahu. ZOP, § 6 20 Kč za každou rozdělenou směnu přerušení alespoň 2 hodiny. ZOP, § 11a)

Ztížené a zdraví škodlivé prostředí Směny Sobotu a neděle Vedení Zastupování Dělená směna

1. – 9. PT max 50% platového tarifu, 10. – 16. PT max 100 platového tarifu. ZOP, § 12, NV č. 330/2003 Sb., § 7

Osobní příplatky

ZOP, § 13, NV č. 330/2003 Sb., § 10

Odměny

MZDA 12 stupňů, v KS v předpise lze úpravu, Platové stupně. jako minima. ZOM § 14, NV č. 333/1993 Sb. Dosažená mzda a příplatek nejméně 25 % průměrného výdělku, nebo dohoda na náhradním volnu. Lze sjednat mzdu s přihlédnutím k případné práci přesčas do limitů stanovených zákoníkem práce. ZOM, § 5 Dosažená mzda a náhradní volno. Může být dohoda na příplatku místo náhradního volna nejméně 100 % průměrného výdělku. ZOM, § 6 6 Kč/hod, lze jinou výši v KS. ZOM, § 7, NV č. 333/1992 Sb neřeší 6 Kč/hod, lze jinou výši v KS. ZOM, § 7, NV č. 333/1992 Sb. neřeší neřeší neřeší neřeší neřeší neřeší

neřeší

neřeší

Vadná práce

Za zmetek nepřísluší mzda. ZOM § 9

neřeší

Naturální složka

Mimo minimální mzdu lze poskytnout naturální složku mzdy. ZOM § 13

Na pracovišti 50 % z platového tarifu, osobního příplatku a zvláštního příplatku a v den prac. klidu 100 %. Mimo pracoviště 15 % a v den prac. 25 %. ZOP, § 19

Odměna za pohotovost

- 14 -

Nejméně 20 % prům. hodinového výdělku při pracovní pohotovosti na pracovišti, nebo 10 % prům. hodinového výdělku mimo pracoviště. ZOM, § 15


7.2 Platy ve zdravotnictví Až do roku 2004 byla převážná část zaměstnanců ve zdravotnictví (57 % v r. 2003) odměňována v režimu zákona o platu. Porovnání růstu průměrných platů ve zdravotnictví s průměrným platem v národním hospodářství je uvedeno v grafu č. 1. Graf č. 1: Vývoj platů 1997 - 2004 ve zdravotnictví a v národním hospodářství celkem. 20 000 19 000

průměrná mzda

18 000 17 000 16 000

v NH

15 000

ve zdravotnictví

14 000 13 000 12 000 11 000 10 000 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Z grafu je zřejmé, že žádoucí vývoj směřující k lepšímu ohodnocení vysoce kvalifikované práce ve zdravotnictví, který probíhal v r. 2001 a 2002 byl v následujících letech přerušen a zdravotnictví se vrací zpět na průměrnou nebo v roce 2005 dokonce podprůměrnou platovou úroveň. Stejný závěr vyplývá i z porovnání vývoje průměrných platů s veřejnou sférou, viz. následující graf.

průměrný plat

Graf č. 2: Porovnání průměrných platů 1997 - 2004 ve zdravotnictví a ve veřejné sféře 22000 21000 20000 19000 18000 17000 16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 1996

platy ve veřejné sféře z toho ve zdravotnictví

1997

1998

1999

2000

2001

2002

- 15 -

2003

2004

2005


Zdravotnictví, i přes vysoký podíl vysoce kvalifikované práce v průběhu sledovaného období, se stále, s výjimkou roku 2001, nepřiblížilo výdělkovým úrovním ve veřejné sféře. Platy ve veřejné sféře přitom zahrnují i zdravotnictví, pokud by byly sledovány platy v tomto sektoru bez zdravotníků, byl by uváděný rozdíl mezi zdravotnictvím a ostatními profesemi ve veřejném sektoru ještě vyšší. V letech 2002 - 2004 se tento rozdíl zvyšuje a jak ukazují předběžné výsledky roku 2005, zůstává tento trend, i přes úpravu tarifních platů koncem tohoto roku, i v roce 2005. Výše uváděné přehledy za rok 2004 a případné další údaje v textu zmiňující situaci v r. 2005 jsou zkresleny změnami ve složení sledovaného souboru v posledních dvou letech.. V průběhu roku 2004 a 2005 docházelo v řadě nemocnic, které byly převedeny pod kraje ke změně jejich právního statutu - rušení příspěvkových organizací a jejich převod na obchodní společnosti typu společností s ručením omezeným anebo akciových společností. Převody se týkaly převážně středních a malých nemocnic, u kterých byly platy vždy pod průměrem neziskového zdravotnictví - nejvyšší platy jsou obecně ve fakultních nemocnicích a specializovaných centrech - viz Tabulka č. 3. Změny právního statutu převedených nemocnic z posledního období nejsou dostatečně statisticky podchyceny a je proto velmi obtížné provést odhady jak se na meziročním zvýšení platů zdravotníků v nepodnikatelské sféře v r. 2004 a 2005 podílel převod nemocnic s nižší výdělkovou úrovní pod kraje. Skutečný nárůst platů v zdravotnických zařízeních odměňovaných dle zákona o platu je ale podstatně nižší oproti oficiálním údajům. Tabulka č. 3: Průměrný měsíční plat zaměstnanců nemocnic podle velikostní struktury nemocnic v r. 2003 Počet lůžek do 99 100 - 199 200 - 299 300 - 499 500 - 699 700 - 999 1000+ Celkem

Počet nemocnic

Prům. plat celkem

Prům. plat lékaři

Prům. plat SZP

42 43 24 31 19 9 13 181

16 864 16 147 18 409 17 723 17 458 17 608 20 348 18 473

31 276 33 437 33 742 36 075 34 214 35 387 38 505 36 046

15 896 15 473 17 251 16 712 16 815 16 753 19 084 17 466

- 16 -


7.3 Zásahy státu do odměňování ve veřejném sektoru Ve sledovaném období docházelo téměř každý rok k centrálním úpravám tarifních i mimotarifních složek platu. Důvodem byly jednak očekávaná proinflační a prorůstová očekávání státu (často však, jak ukázal následující vývoj, chybná), jednak diferencovaný tlak jednotlivých profesí rozpočtové sféry - zdravotníci, učitelé, policisté. Tyto úpravy značně rozkolísaly dynamiku růstu platů ve zdravotnictví, viz graf č. 3. Vzhledem k chybějící provázanosti s tvorbou a přerozdělováním zdrojů způsobily tyto státní zásahy ve mzdové oblasti další prohlubování schodku v rozpočtu zdravotnictví a přinesly i značné sociální napětí.

meziroční index mezd a platů (%)

Graf č. 3 Meziroční dynamika růstu platů v NH a ve zdravotnictví 118 116 114 112 110

v NH

108

ve zdravotnictví

106 104 102 100 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Přehled nejvýznamnějších nařízených platových úprav zaměstnanců odměňovaných dle zákona o platu: V roce 1997 byly navýšeny platové tarify o 7,8 % všem zaměstnancům. V roce 1998 nedošlo, vzhledem k úsporným opatřením v národním hospodářství („úsporné balíčky“) k žádným změnám v platových předpisech. Rok 1999 byly všem zaměstnancům zvýšeny platové tarify o 17 %. V roce 2000 nedošlo ke zvýšení platových tarifů, od října bylo Ministerstvem zdravotnictví doporučeno zvýšit osobní příplatky zdravotnických pracovníků o výši, která odpovídá 10 % platového tarifu přiznané platové třídy (a nejvyššího platového stupně) - odpovídá ekvivalentnímu meziročnímu navýšení tarifů o ca 0,9 %. V roce 2001 byly všem zaměstnancům zvýšeny tarify o 6 %, zdravotnickým pracovníkům byl přiznán zvýšený platový tarif o 10 %, pedagogickým pracovníkům byl přiznán zvýšený platový tarif o 8 %.

- 17 -


V roce 2002 byly od března všem zaměstnancům zvýšeny platové tarify o 11 %, zdravotnickým pracovníkům byl zvýšen platový tarif o dalších 7 % na celkových 18 %. V roce 2003 dochází ke zvýšení platových tarifů o 8 % všem zaměstnancům, pedagogickým pracovníkům byl přiznán zvýšený platový tarif o další 2 % na celkových 10 %. V roce 2004 změna systému platových tříd, přechod z dvanácti platových tříd na šestnáct, do systému bylo vloženo cca 3,6 mld. Kč, ale došlo ke krácení dalšího platu z 50 % na 17,5 %. Zavedení šestnácti platových tříd bylo spojeno s tak nízkou finanční dotací, že způsobilo další deformace systému odměňování a nivelizaci. V roce 2005 byl od září přiznán zdravotnickým pracovníkům platový tarif zvýšený o 6,8 %, na celkových 25 %, oproti základní tarifní tabulce.

7.4 Mzdy ve zdravotnictví Porovnání výdělkových hladin ve zdravotnických zařízeních s odměňování dle zákona o platu a mzdě a dynamika jejich vývoje je v následující tabulce. Tab. č. 4: Porovnání mezd v organizacích odměňovaných dle zákona č. 143/1992 Sb., a zákona č. 1/1992 Sb.

Roky 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

ZZ odměňování dle zákona o platu 10 608 10 896 12 409 12 880 14 913 17 018 18 477

Meziroční ZZ odměňování Meziroční přírůstek v dle zákona o přírůstek v % mzdě % 121,5 9 128 112,0 115,3 9 994 106,0 102,7 10 666 106,7 113,9 11 390 106,8 103,8 12 458 109,4 115,8 13 558 108,8 108,3 14 458 106,6

Z uvedeného porovnání vyplývají zřetelně nižší průměrné platy v organizacích v nichž probíhá odměňování dle zákona o mzdě. Zároveň je ale zřejmý rovnoměrný pravidelný nárůst mezd v tomto sektoru. Značně nižší průměrné mzdy oproti platům jsou často uváděny jako hlavní argument proti privatizaci nemocnic a přechodu odměňování z platu na mzdy. Výše uváděný přehled je však zatížen systémovými chybami.

- 18 -


1. Téměř všechna zdravotnická zařízení, která odměňují dle zákona o mzdě, jsou zařízení malá anebo střední. Jak bylo uvedeno v tabulce č. 2 - Průměrný měsíční plat zaměstnanců nemocnic podle velikostní struktury nemocnic, kde jsou uváděny pouze údaje z organizací s odměňováním dle zákona o platu, jsou průměrné platy nemocnic s více než 1 000 lůžky o 23 % vyšší než v nemocnicích s počtem lůžek do 200. Uváděné statistky tedy porovnávají nesouměřitelné subjekty. 2. Na rozdíl mezi výdělkovými úrovněmi mezd a platů má značný vliv i kvalifikační struktura zaměstnanců. Zatím stále převážná většina nemocnic se specializovanými a superspecializovanými pracovišti spadá pod odměňování podle zákona o platu. Jak lékařský tak ošetřovatelský personál zde představuje kvalifikačně špičku profese a z toho se odvíjí přirozeně i nadprůměrné platové ohodnocení. 3. Zatímco údaje o platech se týkají všech zdravotnických zařízení spadajících pod režim zákona č. 143/1992 Sb, údaje o mzdách jsou sbírány formou výběrových šetření. Značné zkreslení vzniká zahrnutím části soukromých ambulantních lékařů s jedním nebo několika málo zaměstnanci, kde je mzda pouze jednou z částí jejich příjmů a mimomzdová plnění zde nejsou zahrnuta. Obdobná situace, i když v menším rozsahu, se týká i soukromých zdravotnických zařízení s rozsáhlými peněžními i nepeněžními zaměstnaneckými benefity, které nejsou zahrnuty do jejich celkových příjmů. Dostupné statistické údaje vůbec nesledují a nezaznamenávají podstatně větší diferencovanost příjmů ve mzdách oproti příjmům v platech. Na základě osobních zkušeností a informací autora ze soukromých zdravotnických zařízení, lze u špičkových pracovníků a vedoucích zaměstnanců konstatovat značně nadprůměrné mzdy ve srovnání se stejnými pozicemi ve zdravotnických zařízeních odměňovaných dle zákona o platu. O nepřesnosti statistických údajů ohledně mzdových úrovní ve zdravotnictví svědčí i stav na trhu pracovních sil, kdy tato soukromá zdravotnická zařízení nemají téměř žádné problémy se získáváním zaměstnanců. To je, zejména vzhledem k minimálním volným zdrojům kvalifikovaných lékařských profesí, ale i kvalitního ošetřovatelského personálu na trhu práce, jinak těžko vysvětlitelné.

- 19 -


8

Očekávaný vývoj platů zdravotníků

Na výši platů budou mít rozhodující vliv následující faktory: a) Objem zdrojů vyplývající převážně z výběru zdravotního pojištění. Zde je přímá závislost na výkonnosti národního hospodářství a na vývoji platů v národním hospodářství. b) Způsob rozdělování

vybraného

pojistného

zdravotními pojišťovnami do

jednotlivých segmentů zdravotní péče. c) Zásahy státu do platové legislativy. d) Tlaky profesních skupin ve zdravotnictví, zejména lékařů. e) Změny ve vlastnictví a právní formě zdravotnických zařízení. Odhad váhy jednotlivých faktorů je velmi obtížný, neboť, zejména zásahy státu, způsob rozdělování pojistného a tlaky profesních skupin jsou silně závislé na momentální sociálně politické situaci. Objevuje se zde však nový faktor „změny ve vlastnictví a právní formě zdravotnických zařízení“, který bude silně ovlivňovat vývoj odměňování v nemocnicích v nejbližších letech. Z níže uváděných grafů vyplývá, že převážná většina lůžkových kapacit nemocnic (více než dvě třetiny) ve zdravotnictví není pod přímým vlivem státu, ale buď vlastněná soukromým kapitálem anebo řízená orgány samosprávy. Graf č. 4: Počty nemocnic dle zřizovatele v r. 2004

Ministerstvo zdravotnictví 10%

Ostatní rezorty 3%

Privátní zařízení 42%

Kraje 32%

Obce 13%

- 20 -


Graf č. 5: Počty lůžek v nemocnicích dle zřizovatele v r. 2004

Ministerstvo zdravotnictví 27%

Privátní zařízení 21%

Obce 8%

Ostatní rezorty 3%

Kraje 41%

Tato změna ve vlastnictví nemocnic, ke které došlo v posledních dvou letech, se zatím neprojevila plně v oblasti odměňování, neboť forma odměňování závisí na právní formě nemocnic. V současné době je činěn značný politický tlak na změnu právní formy nemocnic vlastněných obcemi a kraji, jedním z hlavních důvodů je právě snaha přejít v těchto nemocnicích na odměňování dle zákona o mzdě. Pokud bude změna právní formy realizována, zůstane v režimu odměňování dle zákona o platu maximálně třetina zdravotníků (zaměstnanců nemocnic a dalších lůžkových zařízení jejichž zřizovatelem je MZ a další resorty). Zdravotnictví ve všech zemích představuje zřetelně profilovaný obor, jehož funkce a činnosti jsou ve společnosti jasně vymezeny. I když poměry platů zdravotníků vůči průměrným platům v jednotlivých státech značně kolísají, ve všech rozvinutých státech představují platy ve zdravotnictví významný nadprůměr. U platů lékařů se jedná vždy o několikanásobky průměrných mezd v národním hospodářství. Vzhledem k vývoji platů ve zdravotnictví v ČR, kdy se průměrné platy zdravotníků po vzestupu v předcházejících dvou letech opět snížily na prakticky průměrnou mzdu v NH (rozdíl je + 1,7%) viz graf č. 1, lze předpokládat značný tlak na růst platů ve zdravotnictví. Ještě větší dynamiku lze očekávat u platů lékařů, kde se poměr platů v posledních letech pohybuje kolem dvojnásobku průměrné mzdy a v roce 2004 se tento poměr dokonce snížil na méně než dvojnásobek.

- 21 -


Proti tomuto předpokládanému růstu ovšem působí regulace platů zdravotníků svázaná platovou legislativou s celou státní správou. 9

Porovnání vhodnosti obou forem odměňování ve zdravotnictví

9.1 Makroekonomický pohled Z makroekonomického hlediska je nejzávažnější požadavek účinných nástrojů, kterými může stát, jako garant dostupnosti zdravotní péče, ovlivňovat hospodářské a legislativní prostředí při poskytování zdravotní péče. Jedním z těchto nástrojů jsou i mzdové předpisy upravující hospodaření se mzdovými prostředky a způsob odměňování ve zdravotnictví. Mzdové předpisy jsou pouze jedním z komplexu nástrojů, které by měly na sebe navazovat, mít vzájemnou logiku a využívat synergických efektů. Z tohoto hlediska se jeví jako nanejvýš vhodné zachovat jednotný způsob odměňování všech subjektů poskytující zdravotní péči, anebo alespoň jejich většiny. Pokud by zároveň byly splněny podmínky logické provázanosti s dalšími nástroji a schopnosti pružné reakce na změny podmínek ve zdravotnictví, tj. hlavně na velikost disponibilních zdrojů, rozvoje technologií ve zdravotnictví, kvalifikačních požadavků, profesní a demografické struktury zdravotnických pracovníků, demografického složení obyvatelstva a dalších, představoval by jednotný způsob odměňování významný faktor pro ovlivňování způsobu a kvality zdravotní péče a efektivního hospodaření s veřejnými zdroji. Bohužel vývoj za posledních 15 let se k tomuto žádoucímu stavu zdaleka nepřiblížil. Naopak místo vzájemné podpory zmiňovaných systémových nástrojů dochází často k jejich vzájemné negaci. Jedním z největších systémových nedostatků je pokračující rozpor mezi objemem disponibilních zdrojů ze zdravotního pojištění a zásahy státu do mzdové politiky zdravotnických zařízení v jednotlivých letech.

- 22 -


Graf 6: Meziroční dynamika výdajů z veřejných rozpočtů ve zdravotnictví (bez příspěvků na investice) a nařízených změn tarifů 18

meziroční index (%)

16 14 12

růst tarifů nařízený legislativou růst výdajů zdrav. pojišťoven

10 8 6 4 2 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Z grafu je zřejmé, že za sledované období byla částečná korelace růstu zdrojů ve zdravotnictví a nařízených úprav platů pouze v letech 2000 a 2001. Ve všech ostatních letech dochází naopak k záporné korelaci, kdy při růstu disponibilních zdrojů klesá dynamika růstu tarifů a při poklesu dynamiky zdrojů vnucuje stát zdravotnickým zařízením podstatně vyšší nárůst tarifních platů. Hlavní příčinou je úporná snaha státu zachovat jednotnou formu odměňování pro veškerou veřejnou sféru bez ohledu na značnou heterogenitu této skupiny. Rozsah meziročních úprav tarifů determinují převážně tlaky jednotlivých profesních skupin a aktuální možnosti státního rozpočtu. Stát při těchto rozhodnutích nikdy nepřihlíží k objemu zdrojů ve zdravotnictví. Ve zdravotnictví pak dochází ke specifické situaci, kdy nadtarifní složky platu slouží ne jako motivační složka odměny za práci, ale jako vyrovnávací polštář pro kompenzaci nařízených změn v tarifní - nárokové - části platu. V letech, kdy je dynamika příjmů zdravotnických zařízení nižší než nařízené zvýšení tarifů, se přelévá část odměn a osobních příplatků do tarifů. A obráceně v letech, kdy je nařízené zvýšení tarifů minimální a objem zdrojů ve zdravotnictví stoupá, zvyšují se standardně nenárokové složky platu. Tento jev se opakuje v celém sledovaném období s výjimkou roku 2003 a 2001, ve kterém však také došlo k podstatnému zvýšení zdrojů ve zdravotnictví a tlumicí polštář proto nemusel být použit. Z hlediska motivační funkce platu pak dochází k nenapravitelným škodám, kdy se jen velmi obtížně vysvětluje zaměstnancům, že výše jejich osobních příplatků a odměn nezáleží až tak

- 23 -


na jejich práci, ale hlavně na objemu disponibilních mzdových prostředků. Vytvoření smysluplných mzdových systémů v jednotlivých zdravotnických zařízeních, které by umožňovaly alespoň minimální, ale zřetelnou vazbu na množství a kvalitu odváděné práce, pak zůstává chimérou. Tato situace je navíc zhoršována nešťastným způsobem opožděného vyúčtování výkonů se zdravotními pojišťovnami, včetně dodatečně uplatňovaných korekcí a nečekanými změnami tarifních tabulek v průběhu rozpočtového období. Dalšími negativními prvky jsou frekvence změn v platových předpisech, jejich dílčí nesrozumitelnost a možnost dvojího výkladu některých ustanovení - kupř. přiznávání, resp. odnímání osobního ohodnocení.

9.2 Motivační faktor Markantním příkladem obtížné regulovatelnosti nehomogenního souboru rozdílných profesí je situace při přechodu ze dvanáctitřídní tarifní soustavy na šestnáctitřídní v roce 2004. Hlavním důvodem přechodu na vícestupňový systém bylo zajistit lepší ohodnocení kvalifikované práce a zohlednit zodpovědnost některých profesí. V Katalogu prací, který je součástí Nařízení vlády č. 469/2002 Sb., jsou však křiklavé disproporce v zařazování do tříd některých profesí, kupř. podcenění kvalifikačně náročného ošetřovatelství s vysokým podílem osobní zodpovědnosti ve srovnání s rutinní administrativou ve státní správě. Značné platové disproporce zakotvené v katalogu jsou i v samotném zdravotnictví, a to na obou kvalifikačních pólech. Dosud systémově stále nedostatečně řešený je problém platové diference manažerů ve zdravotnictví ve srovnání s řadovými zdravotníky, kde kupř. ředitel velké nemocnice s ročním obratem několika miliard korun má nižší základní plat než nastupující absolvent lékař anebo řadová zdravotní sestra na poliklinice. Na druhém pólu pak problém disparity mezd u pomocných zdravotnických pracovníků (sanitářů) a u pracovníků v kvalifikovaných dělnických a technickohospodářských profesích, kde sanitář se základním vzděláním a s půlroční praxí má základní tarifní plat podstatně vyšší než kupř. vysokoškolsky vzdělaný právník, ekonom nebo systémový inženýr v IT s patnáctiletou praxí ve zdravotnictví. Oproti původnímu záměru zákonodárce však ve zdravotnictví nedošlo k větší diferenciaci v platech jednotlivých zdravotnických profesí. U lékařských profesí došlo dokonce v kombinaci s novým systémem získávání specializačního vzdělání k prohloubení platové nivelizace. - 24 -


Náprava tohoto problému v podmínkách jednotného kvalifikačního katalogu prací je velmi obtížná, již jen z důvodu nutnosti mezirezortního připomínkového řízení při jeho změnách.

9.3 Kvalifikační hledisko Závažným handicapem stávajícího tarifního systému tedy zůstává nízké platové ohodnocení kvalifikované práce ve zdravotnictví, a to i u nelékařských profesí. Stávající platový systém vůbec neřeší ani platové postupy a ocenění povinného celoživotního odborného vzdělávání. Ve většině ostatních profesích je běžné a žádoucí, že plat špičkového odborníka může dosahovat i několikanásobku průměrného platu v oboru. Je zarážející, že právě u profese lékař, s mimořádně vysokým podílem individuálního vkladu v léčebném procesu, toto není možné. Chaotická rozpočtová politika, řešení požadavků jednotlivých profesních skupin ad hoc (dílčí úpravy u zaměstnanců centrálních orgánů státní správy, soudců, policie apod.), pak způsobuje permanentní sociálně ekonomické napětí zaměstnanců ve zdravotnictví. To je pak jednou z hlavních příčin odchodů kvalifikovaných pracovníků za prací do zahraničí a zcela nepochybně povede i k odlivu odborníků do podnikatelské sféry. Řešení tohoto problému by nepochybně bylo jednodušší

formou smluvních mezd

zaměstnanců s vysokou kvalifikací, vždy dle ekonomických podmínek konkrétního zdravotnického zařízení a situace na trhu práce.

9.4 Organizace práce Jak již bylo uvedeno, organizace práce nepřetržitého provozu v nemocnicích je stále založena v převážné míře na ústavních pohotovostních službách, zejména v lékařské péči. Tento způsob organizace v lůžkových zařízeních je používán již od první poloviny předcházejícího století. Jím byl částečně ovlivněn a deformován i platový systém ve zdravotnictví. Platové hladiny u lékařských, ale částečně i u ošetřovatelských profesí, jsou dlouhodobě řešeny enormní přesčasovou prací a hypertrofií ústavních pohotovostí. Pokud se, oproti dosud užívaným metodikám, započtou všechny složky platu vázané na práci mimo běžnou pracovní dobu (tj. mimo odměnu za přesčasovou práci a za pohotovost i příplatky za práci v noci, v sobotu, neděli a ve svátek a odměny vázané na zajišťování pohotovostí), představuje podíl pohotovostí a přesčasové práce až 30 - 40 % v platu lékaře a 15 - 25 % v platech ošetřovatelského personálu. Z toho pak vyplývá i dlouhodobě nízký podíl tarifní složky platu

- 25 -


lékařů, který se pohybuje okolo 40 %, což je v naprostém rozporu s koncepcí zákona o platu č. 143/1992 Sb., který je založen na zásluhovém principu. Hlavní motivací lékařů je pak vybalancovat co největší počet pohotovostních služeb v měsíci, tak aby neklesl očekávaný výdělek a doba strávená na pracovišti nezasahovala nadměrně do osobního života. V momentě, kdy dojde k očekávanému omezení objemu přesčasové práce a pohotovostí v rámci EU, bude velmi obtížné to řešit systémově v rámci jednotného tarifního systému společného s ostatními složkami veřejné sféry, kde problém přesčasové práce a pohotovostí není, anebo jen v zanedbatelné míře.

10 Závěr Ve zdravotnictví České republiky není splněn základní požadavek pro efektivní využívání jednotného platového systému a způsobu odměňování, a to jednotné právní, ekonomické a podnikatelské podmínky v poskytování zdravotnické péče. Nedůslednost a nejistota státu při transformaci ekonomiky v devadesátých letech, pokračující až do dnešních dnů způsobila, že není uplatňován princip jednotného odměňování všech zaměstnanců působících ve správě a službách financovaných z veřejných prostředků. Již od počátku reformy zdravotnictví v devadesátých letech přistoupil stát na to, že zaměstnanci soukromých, církevních a municipiálních zdravotnických zařízení a zaměstnanci zdravotních pojišťoven mohou být odměňováni v jiném mzdovém systému. O jednotném systému již pak nelze vůbec mluvit po roce 2003, kdy převodem větší části lůžkových zdravotnických zařízení pod kraje umožnil stát přechod většiny zdravotnických zařízen na odměňování smluvními mzdami, tj. dle zákona o platu č. 1/1992 Sb. Platový systém daný zákonem o platu č. 143/1992 Sb., a navazujícími právními normami není organickou a logickou součástí dalších legislativních nástrojů determinujících poskytování zdravotní péče - způsob rozdělování veřejných financí ve zdravotnictví, rozdílné podmínky pro různé subjekty ve zdravotnictví, absence účinných kontrolních mechanismů pro kontrolu kvality zdravotní péče a hospodaření se veřejnými prostředky. Pokud nejsou tyto podmínky splněny, je setrvávání na jednotném platovém systému kontraproduktivní, neboť zhoršuje postavení státních zdravotnických zařízení v konkurenčním prostředí ostatních subjektů. Situaci je nutno řešit vzhledem k vývoji v posledních dvou letech, kdy se ve zdravotnictví podstatně snižuje podíl zaměstnanců odměňovaných platy.

- 26 -


Přechod na odměňování smluvními mzdami, čili dle zákona o mzdě č. 1/1992, by umožnil efektivnější využití lidských zdrojů ve zdravotnictví. I když změna systému odměňování pochopitelně nezvýší přímo absolutní objem zdrojů ve zdravotnictví, může ovlivnit přerozdělení disponibilních zdrojů ve prospěch odměn. Přechod na odměňování dle zákona o mzdě by umožnilo tvorbu individuálních mzdových systémů nemocnic motivovaných více na výkon, kvalitu a snižování nákladů (nyní kupř. snižování preskripce). Větší pružnost mezd oproti platům by umožnila managamentům nemocnic využívat osobní náklady jako nástroj přímo ovlivňující hospodářské výsledky. Smluvní mzdy by nepochybě umožnily větší diferenciaci platů a snížily nežádoucí odchody kvalitních pracovníků do zahraniční a soukromých zdravotnických zařízení. Část nastíněných problémů, kupř. větší diferenciaci platů, ocenění kvalifikační náročnosti a celoživotního vzdělávání, by se nepochybně dala řešit dílčími úpravami stávající platové legislativy. Jako neřešitelný se však jeví základní problém, a to provázanost dynamiky růstu platů na výběr a rozdělování zdravotního pojistného jako hlavního zdroje pro krytí osobních nákladů. Rovněž tak je v rámci jednotného systému těžko zvládnutelná otázka špičkových platů špičkovým pracovníkům. Třetí možností je vytvoření samostatného platového předpisu, který by upravil odměňování ve zdravotnictví. Zároveň by ale muselo dojít ke změně legislativy, která by stanovila závaznost tohoto předpisu pro většinu subjektů poskytujících zdravotní péči. Vzhledem k politizaci problémů ve zdravotnictví a k očekávaným reakcím, kdy by nepochybně vznikly značné tlaky na vznik samostatných předpisů pro odměňování i pro jiné profesní skupiny, nelze reálně předpokládat průchodnost tohoto návrhu v časovém horizontu jednoho nebo dvou roků. Přechod nemocnic na odměňování dle zákona o mzdě nepřináší riziko nepřiměřeného mzdového vývoje a plýtvání veřejnými zdroji, neboť pro nemocnice v režimu příspěvkových organizací platí povinnost dodržení vyrovnaného hospodaření stanovená zákonem o státním

- 27 -


rozpočtu č. 218/2000 Sb. Zákon o platu se zatím projevil jen jako nefunkční zástěrka zakrývající absenci účinné kontroly hospodaření s veřejnými zdroji ze strany zřizovatelů a zdravotních pojišťoven. Proti zavedení smluvních platů v nemocnicích lze očekávat silné reakce odborových svazů, kterým vyhovuje stávající způsob politizace ekonomických problémů, kdy mohou reálně do sféry odměňování zasahovat jen odborářské centrály, a vliv odborů v jednotlivých nemocnicích je marginální. Přechod odměňování v nemocnicích ze zákona o platu na zákon o mzdě by však rozhodně přinesl z makroekonomického hlediska větší efektivitu ve využívání veřejných zdrojů a z pohledu zaměstnanců větší spravedlnost v odměňování a vyšší odměny za vysoce kvalifikovanou práci.

- 28 -


11 Seznam použitých zdrojů: 1) GMÜR, U.- SCHERRER, C.: Lohn- und Gehaltssysteme, Diessenhofen Vlg. Rüegger 1980 ISBN 3-7253-0121-2 2) HÁVA, P., et all.: Sborník č. 9/2003, Politika rozvoje lidských zdrojů ve zdravotnictví, IZPE Kostelec nad Černými lesy prosinec 2003, 99 str. ISSN 1213-8096 3) KLEIBL, J. - DVOŘÁKOVÁ, Z. - HÜTTLOVÁ, E.: Stimulace pracovníků a tvorba mzdových soustav, VŠE Praha 1994, dotisk 2. vydaní, N-200, 218 str. ISBN 80-7079-202-7 4) KOUBEK, J.: Řízení lidských zdrojů, Managament Press Praha 2000, vydání 2., 350 str., ISBN 80-85943-51-4 5) MV: Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky, ročník 1992, Tiskárna MV Praha 6) MV: Sbírka zákonů České republiky, ročník 2001, 2002, 2003, 2004, Tiskárna MV Praha 7) MZ: Statistické výkazy FIN2/OME 2004, Výsledky odměňování zaměstnanců ve zdravotnictví ČR za rok 2004, [online] MZ ČR 2005-3-18, [cit. 2005-09-07]. URL:< http://www.mzcr.cz/data/c1458/lib/> 8) ÚZIS: Aktuální informace č. 12/05, Zdravotnická zařízení v r. 2004, [online] ÚZIS Praha 2005-4-27 [cit. 2005-10-14]. URL:< http://www.uzis.cz/download.php?ctg=20> 9) ÚZIS: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2003, [online] ÚZIS ČR Praha 2004 [cit. 2005-10-12]. URL: 10) ÚZIS: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2004, [online] ÚZIS ČR Praha 2005 [cit. 2005-11-21]. URL:< http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10> ISSN 1211-6467, ISBN 80-7280-518-5 11) ÚZIS: Ekonomické výsledky nemocnic 2003, [online] ÚZIS Praha 2004 [cit. 2005-10-14]. URL:

- 29 -

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví SMLUVNÍ MZDY V NEMOCNICÍCH

Recommend Documents