Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB)
! 1
Dit teken staat regelmatig op het formulier. Bij dit teken hebben we aangegeven welke papieren u moet bijvoegen.
Om uw recht op vergoeding te kunnen vaststellen hebben we nogal wat informatie nodig over uw huishouden en woonkosten maar ook over uw inkomen en vermogen. Wij hopen dat u hiervoor begrip heeft.
Persoonlijke gegevens (meisjes)achternaam
voorletters
achternaam
geboortedatum
man vrouw
straatnaam
huisnummer
postcode
woonplaats
sofinummer
telefoonnummer
nationaliteit * verblijfsdocument
nederlands
door naar vraag 2
niet nederlands n.l.
voor niet-Nederlanders
soort verblijfsdocument
geldig tot
2
Woont u getrouwd of ongetrouwd samen?
nee
door naar vraag 3
ja, met
voorletters
achternaam
geboortedatum
man vrouw
sofinummer nationaliteit nederlands
niet nederlands, namelijk
soort verblijfsdocument *verblijfsdocument van uw partner geldig tot
1
persoonlijke gegevens, burgerlijke staat
3
Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? Kun u niet niet alle namen kwijt dan
nee door naar vraag 4 ja
achternaam
voorletters
vragen wij u de gegevens van de overige personen op pagina 5 te schrijven.
relatie
Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is,
achternaam
voorletters
uw moeder, uw broer o.i.d.
relatie
4
Inkomsten en bijzondere lasten Wat was het inkomen van u en uw eventuele partner in het afgelopen jaar ? * een jaaropgave van het afgelopen jaar
huidige inkomsten
uzelf
evt partner
€
€
4 weken
€
€
maand 4 weken
€
€
ontvangen alimentatie
maand 4 weken
€
€
overige inkomsten
maand 4 weken
€
€
uitkering e/o pensioen
van uw werkgever of uitkerende instantie of
maand 4 weken
loon en/of uitkeringsgegevens over het arbeid
afgelopen jaar (u kunt volstaan met de maanden februari en november)
* loon- en/of uitkeringsgegevens (giro- of bankafschrift waarop de hoogte van uw
(onder)huur
inkomen staat vermeld).
2
maand
inkomen en bijzondere lasten
Vermogen Let op: Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Als u vermogen heeft, hoeft dit niet te betekenen dat u geen bijzondere bijstand krijgt
5
Wat staat er op de giro/bankrekening van u
1e rekeningnummer
en/of van u en uw eventuele partner?
bedrag
€ 2e rekeningnummer
€
(Spaartegoeden en eventuele spaarrekening hier niet invullen).
3e rekeningnummer
€ * laatst ontvangen giro- bankafschrift(en)
6
Overig vermogen van u en/of uw eventuele partner u moet de volgende bedragen invullen naar de huidige situatie. (waarschijnlijk is een aantal posten voor u niet van toepassing. Deze kunt u overslaan). Indien van toepassing: * spaarboekjes of spaarafrekeningen * waardepapieren * kentekenbewijs van auto en motor * hypotheek- of koopakte eigen woning
totaal spaartegoeden
€
totaal waarde obligaties of andere waardepapieren
€
dagwaarde auto, motor en caravan
€
waarde huis, woonboot of woonwagen/stacaravan
€
schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan
€
totale waarde (geld of goederen) uit erfenis of boedelverdeling
€
* erfenis- of schenkingsbewijzen * bewijzen van andere waardevolle bezittingen (caravan, boot, sieraden, enz.) * bewijzen van schulden en betalingsachterstanden
andere bezittingen
€
totaal bedrag aan schulden en betalingsachterstanden
€
* woningbezit in het buitenland
7
Wat waren de kosten die u gemaakt heeft ter voorkoming van Sociaal Maatschappelijk Isolement?
bedrag
€
* originele betaalbewijzen
voor wie zijn deze kosten gemaakt? Naam: Geboortedatum:
9
Op welke bank-of girorekening wilt u de
rekeningnummer
uitkering ontvangen? t.n.v.
3
vermogen, kosten
Ondertekening
Ik heb deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat: * opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, terugvordering en/of vermindering van de uitkering; * omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan de gemeente moeten worden gemeld; * de gemeente bij mijzelf, andere instanties of personen inlichtingen kan vragen om het recht op uitkering vast te kunnen stellen of om de verstrekte gegevens te controleren; * de gemeente mijn persoonlijke gegevens registreert.
Katwijk, Rijnsburg, Valkenburg (datum)
handtekening van uzelf/gemachtigde
handtekening (eventuele) partner/gemachtigde
In dit inlichtingenformulier zijn (in letter) wijzigingen aangebracht, waarmee ik/wij akkoord ga(an). Katwijk, Rijnsburg, Valkenburg (datum)
handtekening van uzelf/gemachtigde
handtekening (eventuele) partner/gemachtigde
4
ondertekening
Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen
5
aanvullingen
