Inhoudsopgave Pagina Boezemfibrileren

Boezemfibrilleren

Inhoudsopgave Pagina

2

Inleiding

3

De werking van het hart

4

De bouw van het hart

6

Het ritme van het gezonde hart

8

Stoornissen in het ritme

10

Boezemfibrilleren

10

Wat is boezemfibrilleren?

10

Wanneer kan boezemfibrilleren ontstaan?

11

Komt boezemfibrilleren veel voor?

12

Wat merkt u van boezemfibrilleren?

13

Is boezemfibrilleren gevaarlijk?

13

Welke onderzoeken worden er gedaan?

14

Ecg (hartfilmpje)

14

Echo

17

Holteronderzoek

18

Inspanningsonderzoek

20

Event-recorder

24

Implanteerbare hartritme-monitor

25

Welke behandelingen zijn er mogelijk?

28

Medicijnen

30

Cardioversie

34

Pacemaker

36

Ablatie: algemeen

37

Ablatie: PVI

38

Ablatie van de bundel van His

41

Ablatie: VATS-PVI

43

Maze-operatie

44

Tot slot

46

Meer weten?

46

Boekjes aanvragen

47

Nuttige adressen

47

Boezemfibrileren De Hart&Vaatgroep

50

Inleiding Boezemfibrilleren is een stoornis in het hartritme. Uw hartslag wordt onregelmatig. U kúnt dit voelen, maar dat hoeft niet. Van alle mensen met boezemfibrilleren voelt ongeveer 10 tot 20 procent niets van de ritmestoornis. U kunt de volgende vragen hebben: – Is boezemfibrilleren gevaarlijk? – Gaat het weer over? – Krijg ik nu medicijnen? In dit boekje leggen we uit wat boezemfibrilleren precies is en welke behandeling u ervoor kunt krijgen. Maar eerst bekijken we hoe het hart werkt.

3

Boezemfibrileren

De werking van het hart Het hart is een pomp Het hart is een holle spier, ongeveer zo groot als een vuist en gevuld met bloed. Bij elke slag pompt het hart bloed door het lichaam. Dat is nodig, omdat in het bloed zuurstof en voedingsstoffen zitten. Bij een volwassene die stilzit pompt het hart elke minuut ongeveer 4 tot 5 liter bloed rond (hartminuutvolume); dat is zo’n 7000 liter per dag. De hartslag is gewoonlijk 60 tot 70 per minuut, maar kan bij inspanning wel oplopen tot 160 à 180 keer per minuut. Daarbij kan het hartminuutvolume oplopen naar 20 tot 25 liter. Het hart trekt samen en ontspant zich; deze fasen worden systole en diastole genoemd. Een ander woord voor de pompkracht van het hart is ejectiefractie. De ejectiefractie is een getal dat aangeeft hoeveel bloed er bij een systole uit de kamers geperst wordt.

De bloedsomloop Het bloed stroomt door het vaatsysteem, ook wel de bloedsomloop genoemd. De bloedsomloop bestaat uit twee gedeelten: de kleine bloedsomloop en de grote bloedsomloop. De kleine bloedsomloop Voordat het bloed door het lichaam stroomt, moet het zuurstof krijgen en koolzuur afgeven. Daarvoor zorgt de kleine bloedsomloop. De kleine bloedsomloop begint in de rechter hartkamer, maakt een rondje door de longen en eindigt in de linker hartkamer. In de longen gebeurt de uitwisseling van zuurstof en koolzuur.

4

Nederlandse Hartstichting

De grote bloedsomloop De grote bloedsomloop brengt zuurstof en voedingsstoffen naar alle delen van het lichaam. De grote bloedsomloop begint in de linker hartkamer. Deze pompt het bloed door de grote lichaamsslagader (aorta) het lichaam in. Het lichaam neemt de zuurstof en voedingsstoffen uit het bloed op en geeft tegelijkertijd koolzuur en andere afvalstoffen af. De afvalstoffen verdwijnen via de urine en de ontlasting uit het lichaam. De grote bloedsomloop eindigt in de rechter hartkamer.

Longen Kleine bloedsomloop

Hart

Grote bloedsomloop

n = zuurstofrijk bloed n = zuurstofarm bloed

5

Boezemfibrileren

De bouw van het hart Het hart is opgedeeld in een rechter- en een linkerhelft. Elke helft bestaat weer uit twee delen: een boezem (atrium) en een kamer (ventrikel). Het bloed komt altijd in de boezem binnen. De boezem pompt het bloed verder naar de kamer. De kleine bloedsomloop begint in de rechterkamer, de grote bloedsomloop begint in de linkerkamer. Omdat het hart ook kleppen heeft, kan het bloed maar één kant uitstromen. Als een klepje lekt, stroomt er ook bloed terug. Het hart kan het dan extra zwaar krijgen.

Bovenste holle ader Longader

Aorta Longslagader Linkerboezem Longader

Rechterboezem Onderste holle ader Pulmonalisklep Tricuspidalisklep

Aortaklep Mitralisklep Linkerkamer

Rechterkamer

De bouw van het hart


De bloedvaten Slagaders en aders Het bloedvatstelsel bestaat uit slagaders en aders. Slagaders bevatten zuurstofrijk bloed en lopen van het hart af naar alle delen van het lichaam. Aders bevatten zuurstofarm bloed en lopen naar het hart toe.

6


Er zijn twee uitzonderingen: de longslagader loopt van het hart naar de longen en bevat dus zuurstofarm bloed. De longader loopt van de longen naar het hart en bevat zuurstofrijk bloed. Ook in de aders zitten kleppen die ervoor zorgen dat het bloed maar één kant op kan. Haarvaten Maar waar wordt het zuurstofrijke bloed dan zuurstofarm? In het lichaam vertakken de slagaders zich vele malen. De allerkleinste vertakkingen worden haarvaten genoemd. Ze heten zo, omdat ze zo dun zijn als haren. Het bloed komt daardoor eenvoudig in contact met het weefsel eromheen, zoals spieren en organen. In de haarvaten gaan zuurstof en voedingsstoffen verder het lichaam in. Koolzuur en afvalstoffen worden via het bloed weggewerkt. Kransslagaders Er is dus een prachtige regeling om het lichaam van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. Maar hoe krijgt de hartspier dan zelf zuurstof en voedingsstoffen? De hartspier krijgt deze via twee kransslagaders, die aftakken van de aorta en als een krans rond het hart liggen. Zij worden ook wel coronairvaten of coronairarteriën genoemd. Ook de kransslagaders hebben vele vertakkingen die steeds fijner worden. Vanuit deze fijne vaatjes gaan zuurstof en voedingsstoffen over in de hartspiercellen.

Grote lichaamsslagader/Aorta

Kransslagaders


7

Boezemfibrileren

Het ritme van het gezonde hart Bij een hartslag trekken eerst de boezems samen en wordt het bloed naar de kamers verplaatst. Daarna trekken de kamers samen om het bloed naar de longen of naar de rest van het lichaam te sturen. Het hart heeft hiervoor elektrische prikkels nodig. U voelt deze stroompjes niet.

Elektrische prikkels Er zijn drie structuren in het hart die de prikkels opwekken en geleiden: – de sinusknoop – de atrio-ventriculaire knoop – de bundel van His die zich splitst in de bundeltakken en de purkinjevezels

De stroomgeleiding in drie stappen 1 De elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop. De sinusknoop ligt in de rechterboezem, op de plek waar de bovenste holle ader het hart binnenkomt. Vanuit de sinusknoop verspreidt de elektrische activatie zich over de boezems. 2 Tijdens het samentrekken van de boezems komt de elektrische stroom in het midden van het hart op een punt tussen boezem (atrium) en kamer (ventrikel). Dat punt is de atrio-ventriculaire knoop (AV-knoop). Deze geeft de prikkel vertraagd door. 3 Vanaf deze AV-knoop gaat de elektrische prikkel naar de kamers via de bundel van His. Deze splitst zich in zogenaamde bundeltakken, die overgaan in de purkinjevezels. In de normale situatie krijgen de kamers

8


eerst het bloed uit de boezems aangevoerd; daarna pompen ze het zelf weer weg naar de longen of het lichaam.

Sinusknoop

Linkerboezem AV-knoop

Rechterboezem Rechterkamer

Bundel van His Linkerkamer Purkinjevezels

Een elektrocardiogram (ecg) brengt die twee fasen (boezem- en kameractivatie) goed in beeld. De hartkamers hebben een veel dikkere wand dan de hartboezems; zij moeten immers krachtig pompen. Daarom is de elektrische activiteit daar groter en dat is op het ecg te zien als hogere pieken.

Elke minuut opnieuw... We zagen al dat een gezond hart overdag 60 tot 70 keer per minuut slaat. Bij inspanning kan dit oplopen naar 160 tot 180 slagen per minuut; tijdens de slaap kan het dalen tot 30 of 40 slagen per minuut. Aan de pols kunt u het hartritme goed voelen.

9

Boezemfibrileren

Stoornissen in het ritme Een normaal hartritme is regelmatig en heeft een bepaalde snelheid. Als de elektrische prikkels niet het goede spoor volgen, ontstaan hartritmestoornissen (ook wel aritmieën genoemd). Het hart klopt dan onregelmatig en/of te snel of te langzaam. Een hartslag die snel is, noemen we een tachycardie (tachus = snel, cardie = hart). Het hart slaat dan meer dan 100 slagen per minuut. Als de hartslag langzaam is, spreken we van een bradycardie (bradus = langzaam). Het hart slaat dan minder dan 60 slagen per minuut. Bij boezemfibrilleren is het ritme in de boezems snel en onregelmatig. Dat leidt tot een onregelmatige en meestal snelle hartslag. Voor de behandeling moet de cardioloog weten waar de oorzaak precies ligt. Op welke plek ontspoort de elektrische prikkel? Dat is verschillend voor verschillende soorten tachycardieën en bradycardieën.

Boezemfibrilleren Wat is boezemfibrilleren? Een andere naam voor boezemfibrilleren is atriumfibrilleren (AF). In België gebruikt men ook de term voorkamerfibrilleren. Bij boezemfibrilleren werken de boezems niet en trekken de kamers zich onregelmatig samen. Hoe komt dat? Veel prikkels tegelijk In plaats van de normale elektrische prikkel vanuit de sinusknoop ontstaan er elektrische prikkels op andere plaatsen in de boezems. Vaak ontstaan die prikkels op de plaats waar de longaders uitmonden in de

10


boezem. Dit kan leiden tot boezemfibrilleren, een chaos van vele kleine elektrische stroompjes die tegelijk actief zijn in de boezemwand. De frequentie waarmee deze stroompjes de boezemwand activeren varieert, maar ligt meestal rond 350 per minuut. Deze frequentie ligt zo hoog dat tijdens boezemfibrilleren de boezems niet meer effectief kunnen bewegen. De hartkamers krijgen nog steeds gewoon bloed; zij zuigen het bloed bij elke hartslag aan – zoals dat normaal ook gaat – uit de boezems. Alleen het laatste zetje dat het bloed krijgt door samentrekking van de boezems, vervalt. Bij een gezond hart is dit geen enkel probleem. Onregelmatige hartslag De chaotische prikkels bereiken de AV-knoop. De AV-knoop geeft niet alle 350 prikkels per minuut door aan de hartkamer, maar blokkeert er vele van. De hartslag, die door de hartkamers wordt veroorzaakt, kan dan niet te hoog oplopen. Wel is de hartslag onregelmatig, omdat de aanvoer van de vele prikkels uit de hartboezems ook onregelmatig is. Het ritme van de kamers is bij boezemfibrilleren dus veel minder snel dan het ritme van de boezems.

Wanneer kan boezemfibrilleren ontstaan? Bij verschillende aandoeningen kan boezemfibrilleren ontstaan: – hoge bloeddruk – hartfalen – aangeboren hartziekten – een lekkende en/of vernauwde hartklep – een oud hartinfarct – een te hard werkende schildklier – een ontsteking, zoals een longontsteking

11

Boezemfibrileren

Ook bij gezonde mensen kan boezemfibrilleren optreden. Deze mensen hebben geen hartafwijking. De arts spreekt dan over idiopathisch of ‘lone’ boezemfibrilleren. Idiopathisch betekent: met onbekende oorzaak. Idiopathisch boezemfibrilleren ontstaat dus zonder directe oorzaak in het hart- of vaatstelsel. Een andere oorzaak van boezemfibrilleren kan ernstig overgewicht zijn of ademhalingsstilstanden tijdens de slaap (slaapapneu). Zelfs koorts bij een griepje kan bij gevoelige mensen boezemfibrilleren uitlokken. Om dat te voorkomen kunnen deze mensen een koortswerend middel gebruiken, zoals paracetamol. Boezemfibrilleren kan ook een reactie zijn op alcohol, koffie of bepaalde voedingsmiddelen. Als er zo’n duidelijk verband is, zou u hier rekening mee kunnen houden. De ritmestoornis kan ook ontstaan bij mensen die cocaïne of amfetaminen gebruiken. Vaak is er echter geen directe aanleiding voor het krijgen van een aanval van boezemfibrilleren.

Komt boezemfibrilleren veel voor? Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis. Het komt vooral voor bij ouderen. Van elke honderd 65-plussers hebben er ruim vier boezemfibrilleren. Nog weer anders bekeken zal over het gehele leven genomen één op de vier mensen ooit boezemfibrilleren krijgen. De ritmestoornis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

12


Wat merkt u van boezemfibrilleren? Tijdens het boezemfibrilleren kloppen de kamers onregelmatig en meestal snel (bijvoorbeeld tot meer dan 150 slagen per minuut). U kunt dan een vervelend gevoel krijgen met: – een onregelmatige hartslag (fladderen) – hartbonken – transpireren – duizeligheid, licht gevoel in het hoofd – kortademigheid en pijn in de borst Maar bij sommige mensen verloopt het boezemfibrilleren helemaal zonder klachten, en wordt het bij toeval ontdekt. Ook mensen die al langer permanent boezemfibrilleren hebben en er medicijnen voor krijgen, hebben vaak helemaal geen klachten (meer). Bij boezemfibrilleren in aanvallen (paroxismaal) wisselt het ritme tussen een normaal ritme en boezemfibrilleren.

Is boezemfibrilleren gevaarlijk? Boezemfibrilleren is niet acuut levensbedreigend. Wel kunnen de klachten bij boezemfibrilleren erg hinderlijk zijn en kunnen er complicaties optreden. Behandeling is nodig om complicaties te voorkomen, ook wanneer er weinig of zelfs geen klachten zijn. De belangrijkste complicaties zijn: – Omdat de boezems niet meer samentrekken, kunnen er bloedstolsels in de boezems ontstaan die op andere plaatsen in het lichaam een infarct

13

Boezemfibrileren

kunnen veroorzaken, zoals een herseninfarct. Dat is het grootste risico van boezemfibrilleren. Het gebeurt maar zelden dat het stolsel vastloopt in de grote circulatie in het lichaam en niet in het hoofd. – De pompfunctie van het hart gaat achteruit en de hartholten worden wijder; hierdoor kan hartfalen ontstaan of erger worden. Dit is een gevolg van een langdurig te hoge hartslag.

Welke onderzoeken worden er gedaan? Bij boezemfibrilleren worden vaak de volgende onderzoeken gedaan: – ecg (hartfilmpje) – echocardiogram (echo) – holteronderzoek – inspanningstest – bloedonderzoek – event-recorder – implanteerbare hartritme-monitor Uiteraard kunt u ook andere onderzoeken krijgen, zoals bijvoorbeeld een hartkatheterisatie, een CT-scan van de kransslagaders of een MRIscan van het hart.

Ecg (hartfilmpje) Als u met klachten in de borststreek naar uw huisarts bent gestapt, is een ecg een van de eerste onderzoeken die u krijgt. Het is een simpel, pijnloos onderzoek.

14


Waarom De elektrische stroompjes in de hartspier kunnen zichtbaar worden gemaakt op het hartfilmpje. De arts ziet in welk ritme uw hart samentrekt. Hoe verloopt het onderzoek Een ecg maken gaat snel en gemakkelijk. U ligt stil op een onderzoekstafel. Op uw borst, benen en armen plakt de onderzoeker elektroden die met draden vastzitten aan het ecgapparaat. Bij een uitgebreid ecg zijn het 10 elektrodes, die leiden tot 12 afleidingen. Elk van deze elektrodes of combinatie hiervan geeft een aparte registratie, ook afleiding genoemd. Uw arts ziet zo de elektrische activiteit op 12 verschillende punten van het hart. Zo ontstaat een volledig en ruimtelijk beeld. Op het hartfilmpje staan de vier fasen van de hartslag: – de elektrische activatie van de hartboezems – het verloop van de prikkel in de AV-knoop tussen de hartboezems en de hartkamers – de elektrische activatie van de hartkamers – de periode waarin het hart zich elektrisch weer herstelt

ecg

15

Boezemfibrileren

De uitslag Een ecg geeft informatie over het hart. Iemand die ervaring heeft met het lezen van een ecg, kan veel afleiden uit de vorm van de grafiek. Kleine afwijkingen van een paar millimeter kunnen heel belangrijk zijn; grote afwijkingen soms juist niet. In richtlijnen is precies beschreven welke afwijking in het ecg wijst op een bepaalde aandoening. Het ecg geeft belangrijke informatie wanneer uw huisarts of cardioloog wil nagaan of er hartritmestoornissen bestaan. Het wordt vaak gebruikt om een eerste aanwijzing te krijgen over wat er aan de hand is met het hart. Als het ecg de ritmestoornis vertoont, staat de diagnose boezemfibrilleren vast. Na het ecg zijn nog aanvullende onderzoeken nodig om na te gaan of er onder de ritmestoornis misschien een andere hart- of vaatziekte bestaat. De cardioloog bekijkt ook of het boezemfibrilleren effect gehad heeft op de werking van het hart. Een ecg is veilig en zonder risico’s. Het is wel een momentopname. Ritmestoornissen zijn er alleen op te zien als ze op dat moment ook aanwezig zijn. Om uw hartritme op langere termijn te volgen zijn er andere onderzoeken: – holteronderzoek (24- of 48-uurs registratie): zie bladzijde 18 – event-recorder: zie bladzijde 24 – implanteerbare hartritmemonitor: zie bladzijde 25 Als u een pacemaker of ICD met een aansluiting in de hartboezem heeft, kan de arts ook boezemfibrilleren en andere hartritmestoornissen opsporen.

16


Echo Misschien kent u alleen de echo’s die tijdens een zwangerschap gemaakt worden. Een echo is ook een veel gebruikt onderzoek van het hart. Het is weinig belastend: snel, gemakkelijk, pijnloos en ongevaarlijk. Waarom Bij een echo worden met behulp van ultrageluidsgolven afbeeldingen van uw hart en de bewegingen van uw hart gemaakt. De bloedstroom in het hart wordt vastgelegd met behulp van ultrageluid (dopplertechniek). Er wordt gekeken naar de pompkracht van de linkerkamer (ejectiefractie), de dikte van de hartwand en het vermogen van het hart om na de contractie weer te ontspannen. Verder wordt gelet op de hartkleppen: hoe bewegen ze, lekken ze niet, zijn ze niet vernauwd? Een ruis in het hart kan wijzen op een klepafwijking. Ook de hartboezems worden bekeken. Normaal bevat een boezem niet meer dan 60 tot 70 ml bloed. Vooral de grootte van de boezems is belangrijk voor de vraag hoe het boezemfibrilleren behandeld kan worden. Kortom, een echo wordt dus gemaakt: – om de pompfunctie van het hart te beoordelen – om de werking van de hartkleppen te bekijken – om de grootte van de hartboezems en de hartkamers te bekijken – om het verloop van een aandoening te volgen Hoe verloopt het onderzoek U krijgt een microfoontje (transducer) op uw borst dat geluidsgolven uitzendt en ontvangt. Een computer zet deze geluiden om in een bewegend beeld op een monitorscherm. Tegelijkertijd wordt een ecg gemaakt. Het beeld (echo) wordt opgeslagen, zodat uw cardioloog het later opnieuw kan bekijken.

17

Boezemfibrileren

Holteronderzoek Een holteronderzoek legt gedurende 24 of 48 uur uw hartritme vast. Soms duurt een holteropname een week. Bij elke holteropname hoort een dagboekje, waarin u uw hartklachten en uw activiteiten tijdens de holteropname opschrijft. Waarom Met dit onderzoek krijgt de cardioloog een goed beeld van uw hartritme over een langere periode. De arts beoordeelt: – of u een hartritmestoornis heeft, en als u die heeft of er een verband is met uw klachten – op welk moment van de dag het boezemfibrilleren begint – of het boezemfibrilleren in aanvallen optreedt of steeds aanwezig is – of uw medicijnen voor de ritmestoornis aanslaan – of er ook ritmestoornissen in de hartkamers zijn Voor dit onderzoek hoeft u zich niet speciaal voor te bereiden. Vraag uw arts of u uw medicijnen gewoon kunt blijven gebruiken. U mag tijdens het onderzoek niet douchen, baden of zwemmen. Omdat uw cardioloog het verband wil leggen tussen een eventuele ritmestoornis en uw klachten en activiteiten, is het erg belangrijk dat u het holterdagboekje nauwkeurig invult. Hoe verloopt het onderzoek De hartfunctielaborant plakt elektroden op uw borstkas. Deze elektroden worden aangesloten op een kastje (holterrecorder). De recorder heeft het formaat van een 1 cm dikke bank-

18


pas (24 uurs-registratie) of een walkman (48 uurs-registratie). U draagt het kastje in een schoudertasje of maakt het aan uw broekriem vast. Het aansluiten duurt ongeveer 15 tot 20 minuten. Tijdens het onderzoek doet u gewoon wat u normaal ook zou doen: werken, boodschappen doen, wandelen, enzovoort. De recorder moet steeds aangesloten blijven, ook ’s nachts. U krijgt ook een dagboek mee. Daarin schrijft u: – tijdstippen van maaltijden – activiteiten en inspanningen zoals fietsen of traplopen – medicijngebruik – eventuele klachten Op het moment dat u klachten krijgt drukt u op een knopje van de recorder. U schrijft daarna in het dagboekje welke klachten u heeft en wat u aan het doen bent. Na afloop van het onderzoek koppelt u de recorder zelf af. De hartfunctielaborant vertelt u hoe dit moet als u de recorder meekrijgt. U levert de recorder in volgens afspraak. De uitslag Uw behandelend cardioloog bespreekt de registraties van het holteronderzoek met u. Dit gebeurt aan de hand van: – het hartfilmpje – uw aantekeningen in het dagboekje Er zijn vier uitslagen mogelijk: – geen klachten en geen ritmestoornis – op het tijdstip van klachten werden ritmestoornissen door de holter geregistreerd

19

Boezemfibrileren

– op het tijdstip van klachten was het hartritme normaal; dat komt vaak voor en betekent dat de klachten niet met verstoring van het hartritme te maken hadden – geen klachten en wel ritmestoornissen: u heeft dan asymptomatische ritmestoornissen. Asymptomatische episoden komen meestal samen voor met symptomatische (wel klachten) episoden. De cardioloog bespreekt met u of er nog een ander onderzoek nodig is. Het is ook mogelijk dat uw cardioloog na het holteronderzoek voldoende informatie heeft om een behandeling voor te stellen.

Inspanningsonderzoek Bij een inspanningsonderzoek of fietstest wordt een ecg gemaakt terwijl u op een loopband loopt of op een hometrainer fietst. Andere namen voor dit onderzoek zijn inspannings-ecg en ergometrie. Waarom De cardioloog vraagt een inspanningsonderzoek aan: – bij klachten in de borststreek (mogelijk angina pectoris) – bij inspanningsgebonden klachten – bij ritmestoornissen – om te zien of een behandeling aanslaat Tijdens het onderzoek ziet uw cardioloog: – wat uw hartritme is tijdens inspanning, en of er ritmestoornissen ontstaan – wat uw bloeddruk is tijdens inspanning en of die normaal stijgt bij inspanning en weer normaal wordt na inspanning – of er bij inspanning zuurstoftekort is in uw hartspier

20


– of de hartslag bij boezemfibrilleren (als u dat op dat moment heeft) niet te hoog oploopt, en of dat met sterke klachten gepaard gaat Hoe verloopt het onderzoek Een bijzondere voorbereiding is niet nodig. U mag van tevoren een lichte maaltijd gebruiken en normaal drinken. Zorg voor gemakke- lijke kleding en schoenen waarin u goed kunt bewegen. Bespreek met uw cardioloog of u uw medicijnen kunt blijven gebruiken. Bètablokkers verlagen de hartslag. Soms is het nodig dat u hier vóór het onderzoek tijdelijk mee stopt. Eerst maakt de hartfunctielaborant een hartfilmpje in rust. U krijgt plakkers (elektroden) op uw bovenlichaam. De elektroden zijn via snoertjes met het ecg-apparaat verbonden. Vervolgens fietst of loopt u 10 tot 20 minuten. De hartfunctielaborant voert de belasting langzaam op tot u niet verder kunt. Het onderzoek duurt ongeveer een half uur, inclusief voorbereiding. Bij een inspanningsonderzoek wordt uw hartspier tijdelijk meer dan normaal belast. U kunt een ritmestoornis krijgen (soms is dat ook de bedoeling), maar u wordt goed in de gaten gehouden en u krijgt meteen hulp als dat nodig is. De kans op een hartinfarct is erg klein. De uitslag De uitslag wordt meestal in samenhang met de overige onderzoeken met u besproken. Daarna stelt de cardioloog een behandeling voor.

21

Boezemfibrileren

Wat betekent een negatieve inspanningstest? De term ‘negatief’ is in het jargon van de dokter geslopen. In eerste instantie schrikt u misschien. Maar een negatieve uitslag is gunstig. U kunt de inspanning waarschijnlijk goed volhouden en er treden geen klachten of veranderingen op in uw hartfilmpje. De kans dat u ernstige vernauwingen in uw kransslagaders heeft die zuurstofgebrek veroorzaken, is klein. Ook met een negatieve test kunt u overigens nog wel een afwijking aan uw kransslagaders hebben. U moet opnieuw een inspanningstest doen. Waarom is dat nodig? Er zijn verschillende redenen waarom u soms opnieuw een inspanningstest moet doen. Misschien heeft u voorafgaand aan een behandeling een inspanningstest gehad en wil uw cardioloog nu beoordelen of de behandeling geholpen heeft. Myocardperfusiescan Soms is meer informatie nodig. Het inspanningsonderzoek wordt dan gecombineerd met een isotopenonderzoek. Een reden om dit onderzoek te doen is bijvoorbeeld de situatie dat de uitslag van het ecg niet negatief en niet positief is. Dat wil zeggen dat de uitslag om bepaalde redenen niet duidelijk is. Bij een isotopenonderzoek wordt een kleine hoeveelheid radioactieve stof in een van uw aders gespoten op het moment van maximale inspanning. Daarna wordt met een gammacamera een opname van het hart gemaakt. Zo wordt in beeld gebracht welke delen van de linker hartkamerspier tijdens inspanning te weinig bloed en zuurstof krijgen. Er worden meestal twee opnames met de gammacamera gemaakt: één direct na de inspanning en één in rust. Door de inspannings- en de rustopname te vergelijken, valt eventueel zuurstofgebrek meteen op.

22


Naast een inspanningsonderzoek of een myocardperfusiescan zijn er andere manieren om zuurstoftekort in de hartspier of een afwijking aan de kransslagaders te onderzoeken. Dit zijn bijvoorbeeld een bepaald soort MRI-scan van het hart (waarbij u een medicijn dat inspanning nabootst krijgt toegediend), een hartkatheterisatie of een CT-scan van de kransslagaders. Op www.hartstichting.nl kunt u informatie over deze onderzoeken vinden. Over hartkatheterisatie heeft de Hartstichting een aparte brochure. Op bladzijde 47 kunt u lezen hoe u dit boekje kunt aanvragen. Is het verstandig om zelf een inspanningstest aan te vragen? Bij instanties die check-ups aanbieden kunt u zelf een inspanningstest aanvragen, maar verstandig is dat niet. De aanvraag kan altijd het beste door uw cardioloog worden gedaan, indien nodig na verwijzing door uw huisarts; onnodige inspanningstesten roepen alleen maar vragen op en leiden soms tot behandelingen die niet nodig zijn. Bovendien is het soms nodig om eerst een echo van het hart te maken, en bij sommige klachten is een inspanningstest zelfs niet gewenst. Uw cardioloog heeft samen met u het beste zicht op wat nodig is. Overleg daarom altijd met uw arts als u zich zorgen maakt en graag wilt weten waar uw klachten vandaan komen. Uw arts bepaalt dan in overleg met u of nader onderzoek nodig is en welk onderzoek het meest geschikt is. Bij u is de inspanningstest voortijdig gestopt. Waarom? Er zijn verschillende redenen om een test te beëindigen, zoals: – u krijgt klachten – de vooraf bepaalde hartfrequentie is bereikt – u geeft aan het niet meer vol te houden – uw bloeddruk daalt – op het ecg is een ritmestoornis te zien

23

Boezemfibrileren

– op het ecg is zuurstoftekort van de hartspier te zien Bespreek met uw cardioloog waarom het in uw geval nodig was om de inspanningstest te beëindigen.

Event-recorder De event-recorder is een apparaatje met twee of drie elektroden. Deze plakt u op uw borst. Met een clip maakt u het apparaatje vast aan uw kleding. U kunt het ook met een koordje om uw hals of pols hangen. Er zijn verschillende types, die op een vergelijkbare manier werken. Het apparaat wordt meestal zo’n drie tot vier weken meegegeven, zodat u thuis tijdens klachten opnames kunt maken. Meestal is dit voldoende om eventuele ritmestoornissen tijdens uw klachten te registreren. Zowel de huisarts als de cardioloog kan een onderzoek met een eventrecorder aanvragen. Waarom Soms denkt u dat u een ritmestoornis heeft, maar op het ecg of op een eventueel reeds verrichte holter was niets te zien. Dit kan bijvoorbeeld zijn omdat de klachten niet vaak optreden. Dan kan het een uitkomst zijn om uw hartritme op afstand te laten beoordelen. Dat is mogelijk met een event-recorder. Hoe verloopt het onderzoek Als u denkt dat uw hart overslaat of op hol slaat (dat is een event), drukt u op de knop. U maakt dan zelf een hartfilmpje. Dit filmpje kunt u met uw vaste of mobiele telefoon doorsturen naar een centrale. U hoort dan zelf alleen maar piepsignalen. Aan de andere kant van de lijn zet een deskundige deze signalen om in een hartritmestrookje. U belt zodra de event-recorder vol is (meestal bij vier opnamen). Als u

24


zich ongerust voelt, kunt u ook meteen na de opname bellen. Ook als u de hele week geen klachten heeft gehad, belt u toch eenmaal per week een opname door. De uitslag De arts die het onderzoek heeft aangevraagd, ontvangt via de centrale de geregistreerde hartfilmpjes en een eindrapport met de bevindingen. Daarna bespreekt hij/zij de resultaten met u. Zo nodig vindt er nader onderzoek plaats.

Implanteerbare hartritme-monitor Waarom Klopt uw hart af en toe te snel of te langzaam of bent u af en toe duizelig, dan kan dat te maken hebben met het hartritme. Als uw klachten niet vaak voorkomen en het onzeker is of de symptomen van het hart komen, kan de cardioloog een nog langere ritmeregistratie voorstellen. U krijgt dan een apparaatje onder de huid van de borstwand boven het hart: een implanteerbare hartritme-monitor of ‘implantable looprecorder’. Deze monitor is zo groot als uw pink en registreert 24 uur per dag uw hartritme. U krijgt er een activator (een soort afstandsbediening) bij waarmee u zelf het moment kunt markeren dat u klachten heeft. Natuurlijk krijgt u ook een registratiekaart of -pasje waarop staat dat u zo’n apparaatje draagt. Overleg met uw cardioloog: – of u uw medicijnen mag blijven innemen – als u allergisch bent voor antibiotica – als u erg opziet tegen de ingreep

25

Boezemfibrileren

Als u angstig bent, neemt de cardioloog of verpleegkundige extra tijd om u gerust te stellen. Indien nodig krijgt u een rustgevend medicijn. U mag na de ingreep niet zelf naar huis rijden. Regel dus van tevoren vervoer. Hoe verloopt het onderzoek De cardioloog bepaalt van te voren op welke plek de hartritme-monitor het beste de elektrische signalen van uw hart ontvangt. Dit is meestal tussen uw borstbeen en uw linkerschouder. Hier wordt de hartritme-monitor geplaatst. De ingreep gebeurt onder plaatselijke verdoving en duurt 15 tot 30 minuten. Na de ingreep wordt u nog kort geobserveerd. De monitor bevindt zich net onder de huid en de implantatie is vrij eenvoudig. Er zijn weinig risico’s. Er bestaat een kleine kans dat er een nabloeding of infectie optreedt. Sommige mensen zijn allergisch voor het materiaal waarvan de monitor gemaakt is. Voor u naar huis mag, krijgt u uitleg over het apparaat: – Wat moet u doen bij klachten? – Wat moet u doen bij storingen? – Wanneer is de eerste afspraak voor controle? In principe zijn er thuis geen beperkingen. U doet gewoon wat u normaal ook doet. Uw cardioloog krijgt zo een goed beeld van uw hartritme bij al uw activiteiten. Elke keer als u zelf de knop van de afstandsbediening heeft ingedrukt bij klachten, maakt u een afspraak met uw pacemakerdeskundige. Meestal kunt u dezelfde dag nog terecht. Is dit niet mogelijk en blijft u zich niet lekker voelen, raadpleeg dan uw huisarts of bel 112.

26


De uitslag U komt regelmatig voor controle bij uw cardioloog of pacemakerdeskundige. Uw cardioloog: – beoordeelt achteraf de hartfilmpjes – bespreekt met u wat er aan de hand is – bepaalt of er een behandeling nodig is – bepaalt wanneer de hartmonitor wordt verwijderd Vormen controlepoortjes op luchthavens of in winkels een probleem? De controlepoortjes in winkels of op luchthavens vormen vrijwel geen probleem voor uw hartritme-monitor. U moet er echter wel snel doorheen lopen en niet tussen de poortjes blijven staan. Op internationale luchthavens kunt u het beste uw registratiekaart of -pasje aan de beveiligingsbeambte laten zien. Blijven alle hartfilmpjes bewaard? Alle automatische hartfilmpjes blijven opgeslagen totdat het apparaat is uitgelezen. Maar het is geen digitale camera. U kunt niet onbeperkt hartfilmpjes van uzelf maken. Vraag uw cardioloog of pacemakerdeskundige naar het maximum. Kan een mobiele telefoon de hartritme-monitor verstoren? Een hartritme-monitor is gevoelig voor elektromagnetische straling. Een mobiele telefoon zendt een geringe hoeveelheid elektromagne-tische straling uit. Houd uw mobiele telefoon daarom altijd op een afstand van minimaal 15 tot 20 centimeter van de hartritmemonitor verwijderd. Voor alle huishoudelijke apparaten en elektrisch gereedschap geldt dezelfde regel. Bewaar een afstand van minimaal 15 tot 20 centimeter.

27

Boezemfibrileren

Welke behandelingen zijn er mogelijk? Bij boezemfibrilleren zoekt de cardioloog allereerst naar de oorzaak. Vervolgens wordt meestal geprobeerd het normale hartritme te herstellen. Lukt dat niet of komt het boezemfibrilleren steeds terug, dan krijgt u medicijnen om het ritme te verlagen. Het allerbelangrijkste bij de behandeling van boezemfibrilleren is dat de arts bekijkt of het risico op bloedstolsels groot is bij u. Het is mogelijk dat u daarvoor antistollingsmedicijnen krijgt. Een tweede belangrijk punt is ervoor te zorgen dat het hart niet lange tijd (weken of maanden) voortdurend een veel te hoge hartslag heeft (in de orde van grootte van 110 tot 150 slagen per minuut). Dit kan ertoe leiden dat het hart slechter gaat werken. Het is minder belangrijk dan u zou denken, om te proberen een normaal hartritme te krijgen. Een normaal hartritme heeft geen invloed op uw levensverwachting. Het hangt van uw klachten af of er iets aan het hartritme wordt gedaan. De cardioloog kiest de meeste geschikte behandeling. Dat is onder andere afhankelijk van: – onderliggende hart- en vaatziekten – het risico op stolselvorming – de vraag of u de ritmestoornis voelt, of u er klachten van heeft – hoe u de ritmestoornis verdraagt en hoe vaak deze voorkomt – hoe snel het hart slaat – bijkomende aandoeningen zoals diabetes (suikerziekte), voorgaande behandelingen – leeftijd In de tabel ziet u een overzicht van de behandelingen. Soms krijgt u verschillende behandelingen tegelijkertijd.

28


Soorten behandelingen van boezemfibrilleren

doel naam van de medicijnen behandeling herstellen van het normale cardioversie hartritme: • elektrisch • met medicijnen

•a nti-aritmica, zoals: flecaïnide sotalol amiodarone

voorkomen van ritmecontrole boezemfibrilleren met medicijnen

• anti-aritmica: sotalol amiodarone flecaïnide disopyramide propafenon

verlagen van de frequentiecontrole hartfrequentie met medicijnen

• bètablokkers, digoxine, verapamil of diltiazem

voorkomen van een te pacemaker traag hartritme

nee

voorkomen van antistolling bloedstolsels

• fenprocoumon • acenocoumarol

voorkomen van plaatjesremmers bloedstolsels

• acetylsalicylzuur / carbasalaatcalcium

voorkomen van boezemfibrilleren door middel van een ablatie

vaak is ondersteunende anti-aritmische medicatie noodzakelijk

• pulmonaalvene-isolatie (PVI) • PVI via kijkoperatie • combinatie (hybride ablatie)

verlagen van de • ablatie van de bundel hartfrequentie tijdens van His, na een boezemfibrilleren pacemakerimplantatie

nee, niet voor het boezemfibrilleren; voor eventuele andere ziekte moeten medicijnen wel doorgebruikt worden, bijvoorbeeld voor hoge bloeddruk; ook antistolling of plaatjesremmers moeten worden doorgebruikt

onderliggende hartafwijking • klep- of bypassoperatie behandelen

medicijnen voor bijvoorbeeld een hartklepaandoening of zuurstoftekort van het hart

onderbreking van geleiding in de boezem

29

• maze-operatie

Boezemfibrileren

nee

Medicijnen We bespreken nu eerst de medicijnen, die in de derde kolom van de tabel op pagina 29 genoemd zijn. De arts kan u een aantal medicijnen voorschrijven: – medicijnen om de hartfrequentie tijdens de ritmestoornis te vertragen tot normaal (bètablokkers, digoxine, bepaalde calcium-antagonisten) – medicijnen om de ritmestoornis te onderdrukken (anti-aritmica) – medicijnen om de bloedstolling te remmen (fenprocoumon of acenocoumarol) – medicijnen die ervoor zorgen dat de bloedplaatjes minder snel samenklonteren (acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium) Bètablokkers U kunt een bètablokker krijgen om de hartslag omlaag te brengen tijdens boezemfibrilleren (frequentiecontrole). De bètablokker vertraagt de geleiding van de boezemprikkels door de AV-knoop, zodat u een normale hartfrequentie heeft. U zult daardoor minder klachten hebben. Ook tijdens normaal ritme uit de sinusknoop verlagen bètablokkers de hartslag. Dit effect is gunstig bij mensen die tevens hartfalen of angina pectoris hebben. Bètablokkers verminderen bovendien de zuurstofbehoefte van het hart en verlagen de bloeddruk. Digoxine Digoxine verlaagt de hartfrequentie tijdens boezemfibrilleren.

30

Boezemfibrileren

Calcium-antagonisten Calcium-antagonisten zijn stoffen die o.a. vaatkrampen tegengaan. Er zijn verschillende soorten calcium-antagonisten. Verapamil en dil tiazem kunnen net als bètablokkers en digoxine de hartslag tijdens boezemfibrilleren verlagen en werken ook vertragend op de normale hartfrequentie. Nifedipine, amlodipine en felodipine doen dat niet. Vaak is één medicijn uit deze reeks van drie onvoldoende. De arts stelt dan voor een combinatie van twee of drie frequentieverlagers te gaan gebruiken. Omdat de effecten elkaar versterken, wordt vooraf wel nagegaan of het veilig is. Bij de apotheek is het mogelijk dat u te horen krijgt dat verapamil en diltiazem niet met uw bètablokker gecombineerd mogen worden. U kunt dan de apotheker vragen het recept bij uw arts te checken. Anti-aritmica Anti-aritmica beïnvloeden de prikkelgeleiding en/of de prikkelbaarheid van de spiercellen in het hart. Zij voorkomen het optreden van een ritmestoornis (ritmecontrole). Deze medicijnen moeten vaak jarenlang worden gebruikt. De behandeling helpt vooral bij mensen bij wie het boezemfibrilleren in aanvallen optreedt. Veel gebruikte anti-aritmica zijn sotalol, amiodaron, flecaïnide, disopyramide en propafenon. Antistolling Antistolling krijgt u om het risico op een beroerte te verminderen. Bij een ritmestoornis ontstaat soms een bloedstolsel doordat de boezems niet samentrekken. Als een dergelijk stolsel losschiet (embolie) en in een bloedvat in de hersenen vast komt te zitten, kan een beroerte ontstaan.

31


Antistollingsmiddelen zijn fenprocoumon en acenocoumarol. Bij gebruik van antistollingsmiddelen is regelmatige controle door de trombosedienst nodig. U krijgt daarvoor een schema. Om de paar weken wordt bloed afgenomen en wordt de dosering vastgesteld. Deze kan elke dag weer anders zijn. De dosering van deze geneesmiddelen is ook bij iedereen weer anders. Uw eigen dosis – en dat die anders is dan van een andere patiënt – zegt niets over de ernst van uw boezemfibrilleren of over het risico op een beroerte. In de toekomst zullen naast fenprocoumon en acenocoumarol andere antistollingsmedicijnen beschikbaar komen die niet door de trombosedienst gecontroleerd hoeven te worden. Eén middel is al op de markt: dabigatran. Zelfzorg Als u langdurig antistollingsmedicijnen moet gebruiken (langer dan 6 maanden), kunt u ook zelf gaan meten. U meet dan regelmatig zelf uw stolling met behulp van een zelfmeetapparaat en u kunt zelf een doseringsschema opstellen. Voor het gebruik van het zelfmeetapparaat en voor het juist doseren, kunt u een cursus bij de trombosedienst volgen. Plaatjesremmers Ook de bloedplaatjes zijn verantwoordelijk voor het klonteren van het bloed. Bloedplaatjesremmers kunnen worden voorgeschreven als het risico op stolsels laag is. Zij zorgen ervoor dat de bloedplaatjes minder goed hun werk doen. Hierdoor treedt minder snel ongewenste stolling zoals trombose of embolie op. Bij plaatjesremmers is geen controle door de trombosedienst nodig. Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium zijn plaatjesremmers. Sommige patiënten hebben een erg laag risico op stolselvorming en

32

Boezemfibrileren

hoeven helemaal geen antistollingsmiddelen of plaatjesremmers te gebruiken. Dit risico wordt bij elke patiënt bepaald op basis van richtlijnen. Gebruik en bijwerkingen van de medicijnen Van alle medicijnen zijn meer en minder ernstige bijwerkingen bekend. Het komt zelfs voor dat een medicijn bij een bepaalde patiënt hartritmestoornissen opwekt in plaats van bestrijdt. Sommige bijwerkingen gaan na verloop van tijd over. Het is belangrijk om de bijwerkingen die bij u optreden, goed in de gaten te houden. Dit kan lastig zijn als u meer medicijnen tegelijk gebruikt. Bespreek in ieder geval de bijwerkingen altijd met uw arts. Het gebruik van medicijnen vraagt grote zorgvuldigheid. Alleen in overleg met uw arts zult u zeker weten wat voor u de beste situatie is. Dat hangt samen met uw aandoening, met uw fysieke gesteldheid, de mate waarin u last heeft van bijwerkingen, welke andere medicijnen u gebruikt, de omstandigheden bij u thuis en op uw werk, enzovoort. Uw apotheek heeft een geneesmiddelenpaspoort voor u. Daarop kunt u alle medicijnen noteren die u krijgt voorgeschreven. Ook kunt u bij uw apotheek terecht voor advies over uw medicijngebruik. Het is te allen tijde van belang dat u ook zelf goed bijhoudt welke medicijnen u gebruikt. In de brochure Medicijnen en hart- en vaatziekten van de Hartstichting vindt u meer informatie over medicijnen, stof- en merknamen en bijwerkingen. Op bladzijde 47 kunt u lezen hoe u dit boekje kunt bestellen.

33


Cardioversie Cardioversie is het omzetten van boezemfibrilleren naar een normaal hartritme. Bij een elektrische cardioversie stuurt de cardioloog een stroomstoot door de hartspier. Dat is nodig om het normale hartritme te herstellen. De kans op succes is het grootst: – wanneer de ritmestoornis nog maar relatief kort bestaat (enkele weken tot enkele maanden) – wanneer de patiënt jong is (onder de 75 jaar) – wanneer er geen bijkomende hartproblemen zijn Bij een goede voorbereiding en goed ingestelde medicijnen is de slagingskans groot. De ingreep vindt plaats onder narcose, waarbij u vijf à tien minuten slaapt. Hieraan zijn slechts minimale risico’s verbonden. Bij langer bestaand boezemfibrilleren (langer dan 48 uur) krijgt u enkele weken een voorbehandeling met antistolling (via de trombosedienst). Hiermee neemt het risico op bloedstolsels sterk af, en zo wordt voorkomen dat er tijdens de cardioversie een bloedstolsel wegschiet. Na de cardioversie gaat u minimaal vier weken door met antistolling. Of u daarna antistolling moet blijven gebruiken, hangt af van uw individuele risico op het krijgen van stolsels. Voorbereiding U moet al uw medicijnen innemen zoals voorgeschreven. Op de dag van de cardioversie mag u ’s ochtends niet eten of drinken; dit is afhankelijk van het tijdstip van de behandeling. Indien nodig is een slokje water bij het innemen van uw medicijnen wel toegestaan. Heeft u diabetes en bent u afhankelijk van insuline, zegt u dat dan zo

34

Boezemfibrileren

spoedig mogelijk, ruim voor de behandeling, tegen de cardioloog. Uw insulinegebruik zal voor de ingreep aangepast moeten worden. Behandeling U wordt aangesloten op een monitor. Zo kan de cardioloog uw hartslag in de gaten houden. Ook krijgt u om uw arm een bloeddrukmanchet. Deze zal zichzelf af en toe automatisch oppompen en zo uw bloeddruk meten. U krijgt een infuus in uw arm waardoor medicijnen worden toegediend. Via het infuus krijgt u een slaapmiddel. Binnen 30 seconden valt u in slaap. De behandeling vindt dan plaats zonder dat u er iets van merkt. Na vijf à tien minuten wordt u weer wakker. Meestal heeft de narcose geen vervelende nawerking. Na de behandeling hoort u van de cardioloog of verpleegkundige of de behandeling succesvol was. Nazorg U kunt binnen enkele uren of de volgende dag weer naar huis. Zorg altijd voor vervoer en rijd nooit zelf naar huis! De narcose kan nog wat nawerken en uw rijvaardigheid beïnvloeden. U kunt thuis alles weer doen zoals u gewend bent. Meestal blijft u na de cardioversie (in overleg met de cardioloog) uw medicijnen doorgebruiken, ook als de behandeling succesvol was. Na een cardioversie kan de ritmestoornis terugkomen. Een cardioversie herstelt immers alleen het ritme, maar helpt niet voorkomen dat de ritmestoornis ontstaat. Als u opnieuw klachten krijgt, kunt u weer contact opnemen met uw cardioloog. Het tijdstip waarop hangt af van hoe u zich voelt en wat u met uw cardioloog heeft besproken. Als u al medicijnen gebruikt die het hartritme vertragen en stolselvorming voorkomen, kunt u - als u zich goed voelt - de volgende controle afwachten.

35


Bij ontslag na de cardioversie krijgt u een afspraak mee voor een bezoek aan uw cardioloog. Deze afspraak zal meestal enkele weken na de cardioversie zijn. Dan bespreekt de arts met u of u uw medicijnen nog moet blijven gebruiken.

Pacemaker Een pacemaker is een klein elektronisch apparaatje dat ervoor zorgt dat het hart niet te traag pompt. Wanneer het te traag is, geeft een pacemaker een stroomstootje af. Daardoor trekt het hart weer in het juiste ritme samen. Een pacemaker wordt meestal gebruikt als de hartslag te traag is. Tegenwoordig wordt een speciaal soort pacemaker ook soms ingezet bij hartfalen (biventriculaire pacemaker). Er zijn verschillende soorten pacemakers. Een VVI-pacemaker stimuleert het samentrekken van de kamers. Deze pacemaker wordt vaak gebruikt bij patiënten met permanent boezemfibrilleren. Met een pacemaker mag u meestal alles blijven doen wat u voorheen ook deed. U kunt gewoon wandelen, fietsen en sporten. Alleen met contactsporten, zoals vechtsporten of balsporten moet u oppassen. De Hartstichting heeft een aparte brochure over pacemakers. Op bladzijde 47 kunt u lezen hoe u dit boekje kunt bestellen.

36

Boezemfibrileren

Ablatie: algemeen Elektrische prikkels zorgen ervoor dat het hart zijn werk doet. Bij ritmestoornissen ontstaan er prikkels op verkeerde plaatsen of volgen prikkels een verkeerde route in het hart. Als medicijnen onvoldoende helpen tegen het boezemfibrilleren, kan ablatie een goede methode zijn om hartritmestoornissen te voorkomen. Bij een ablatie ontstaat littekenweefsel. Littekenweefsel geleidt geen prikkels. Zo wordt de verkeerde route van de prikkels geblokkeerd. De volledige naam van deze ingreep is radiofrequente katheterablatie (RFCA). Er is ook een mogelijkheid tot bevriezen. Dit heet cryoablatie. Het effect is hetzelfde. De Hartstichting geeft een aparte brochure over ablatie uit. Op bladzijde 47 kunt u lezen hoe u dit boekje kunt bestellen. Voorbereiding Een ablatie kan alleen worden verricht in een van de ziekenhuizen die hier een vergunning voor hebben. In de praktijk zijn dat de academische ziekenhuizen en enkele grote perifere ziekenhuizen. Eerst krijgt u van een cardioloog die gespecialiseerd is in hartritmestoornissen (elektrofysioloog) op de polikliniek voorlichting over de procedure. Dan wordt ook bekeken of in uw geval een ablatie een goede behandeling is. U wordt meestal op de dag van de ablatie opgenomen. U moet nuchter zijn voor de ingreep en mag ervóór dus niet eten en drinken. U krijgt te horen vanaf wanneer u nuchter moet zijn en of u uw medicijnen door moet gebruiken of niet. Voor een PVI (zie bladzijde 38) moet soms eerst een slokdarmecho worden gemaakt.

37


Behandeling Voor patiënten met boezemfibrilleren zijn er verschillende ablaties: – een PVI – een ablatie van de bundel van His – een VATS-PVI – een hybride ablatie We zullen al deze ingrepen in deze brochure bespreken.

Ablatie: PVI De longader wordt ook wel pulmonaalvene genoemd. Het is de ader die het zuurstofrijke bloed naar de hartboezem brengt. Bij een PVI (pulmonaalvenen-isolatie, longvenen-isolatie) worden met een speciale ablatiekatheter littekentjes gemaakt rond de longvenen. Deze venen raken dan elektrisch geïsoleerd. Dit is vooral effectief bij patiënten met aanvallen van boezemfibrilleren zonder dat zij een structurele afwijking aan het hart hebben. Bij deze patiënten ligt de succeskans rond de 70 procent. Soms worden op andere plekken in de linkerboezem ook aanvullende lijnen gemaakt. De ingreep duurt over het algemeen meerdere uren. Bij patiënten met langer bestaand boezemfibrilleren en bij patiënten

38

Boezemfibrileren

die ook een andere aandoening aan het hart hebben, is de kans op succes een stuk kleiner. Soms moeten patiënten nog een tweede maal een ablatie ondergaan. Dan kan ook voor een chirurgische of hybride procedure worden gekozen (zie ‘VATS-PVI’ en ‘Hybride ablatie’op bladzijde 43). Een ablatie wordt gedaan met het doel klachten te verminderen. Het verlengt het leven niet. Ook heeft het geen invloed op de noodzaak om al dan niet antistollingsmiddelen of plaatjesremmers te gebruiken. Voorbereiding Vaak wordt poliklinisch al een CT- of MRI-scan van het hart gemaakt om een nauwkeurig beeld te krijgen van de ligging van de pulmonale venen. U krijgt van uw arts instructies over het gebruik van de antistolling rondom de procedure. Behandeling De ingreep kan onder algehele narcose plaatsvinden. Of u krijgt tijdens een deel van de procedure een licht roesje. Onder plaatselijke verdoving worden enkele buisjes (sheaths) in de lies geplaatst. Hierdoor worden katheters door de bloedvaten opgevoerd, die uitkomen aan de rechterkant van het hart, in de rechterboezem. De elektrofysioloog moet met de behandelkatheter in de linkerboezem geraken. Tussen de rechterboezem en de linkerboezem zit echter een tussenschot. Een klein deel van de mensen heeft hier nog een natuurlijke opening, die tijdens de procedure gebruikt kan worden. Maar bij de meeste mensen is deze opening dichtgegroeid en moet met een speciale techniek door het tussenschot heen worden geprikt om in de linkerboezem te komen (vaak tweemaal: voor de behandelkatheter zelf en voor een diagnostische katheter).

39


Er zijn meerdere manieren om een longvenenisolatie uit te voeren, met verschillende technieken. Het kan met radiofrequente energie (‘branden’) en met cryotherapie (‘bevriezen’). Bij deze laatste techniek wordt een katheter met een ballon in de uitmonding van de longaders gelegd en daar gekoeld. Tijdens de procedure worden de longvenen met de behandelkatheter elektrisch geïsoleerd van de rest van de boezem. Soms worden nog aanvullende lijnen in de boezem gemaakt. De meeste mensen hebben vier longvenen. Omdat ableren in de linkerboezem pijnlijk kan zijn, krijgt u in ieder geval tijdens dit deel van de procedure een roesje en een pijnstiller via het infuus. Als de procedure klaar is zal de cardioloog de sheaths uit de lies halen en zal de lies worden afgedrukt. Vervolgens krijgt u een drukverband. Nazorg Omdat de katheter via uw lies het lichaam binnenkomt, krijgt u na de procedure enkele uren bedrust en een drukverband in de lies. Zo wordt een nabloeding in de lies voorkomen. U blijft enkele uren in bed, soms tot de volgende dag. De eerste dagen moet u voorzichtig zijn met de lies en geen zware dingen tillen, sporten, autorijden of fietsen. U krijgt weer antistollingsmedicijnen, meestal nog drie maanden. Of u er daarna mee kunt stoppen, hangt af van uw basisrisico voor het krijgen van stolsels. De eerste maanden na de procedure kan het boezemfibrilleren nog steeds optreden. Daarom is het mogelijk dat u de anti-aritmica nog drie maanden moet blijven gebruiken. Het hangt van uw situatie af of u er daarna mee kunt stoppen of niet.

40

Boezemfibrileren

Risico’s Een PVI is een invasieve ingreep, een ingreep in uw lichaam. Daardoor is er een kans op complicaties. Omdat de cardioloog met een katheter in de linkerboezem werkt, zou er een stolsel kunnen ontstaan of wegschieten. Dit kan leiden tot een beroerte. Daarnaast kan er tijdens de procedure een bloeding in het hartzakje optreden. Door de ablatie zelf kan er vernauwing van de longaders optreden, en kan er een fistel (verbinding) ontstaan tussen de boezem en de slokdarm (dat gebeurt zeer zelden). Door de lijnen in de boezem kunnen ook (regelmatige) ritmestoornissen ontstaan als er lekken in de lijnen optreden. Ook kan er een nabloeding in de lies optreden. Uw cardioloog zal de mogelijke complicaties met u bespreken.

Ablatie van de bundel van His Als het boezemfibrilleren al wat langer bestaat, lukt het soms niet goed om het hartritme met medicijnen rustig te krijgen. In dat geval kan een ablatie van de bundel van His worden overwogen. De AV-knoop en de bundel van His vormen de natuurlijke elektrische verbinding tussen de boezems en de kamers. Door ablatie verbreekt de arts deze verbinding. Het chaotische ritme van de boezems komt nu niet meer bij de kamers, maar het ritme van de kamers wordt nu wel te langzaam.

Ablatie

41


Voorbereiding Omdat het ritme van de kamers na de ingreep te langzaam zal zijn, krijgt u enkele weken voor de ablatie alvast een pacemaker. Die zal er na de ingreep voor zorgen dat uw hartritme normaal wordt. Behandeling De procedure vindt over het algemeen onder lokale verdoving in de lies plaats. De cardioloog plaatst enkele buisjes (sheaths) in de ader in de lies, waardoorheen katheters kunnen worden opgevoerd naar het hart. Deze katheters kunnen in het hart elektrische activatie registreren. Met een behandelkatheter wordt de bundel van His opgezocht. Als de cardioloog deze heeft gevonden, wordt met de behandelkatheter radiofrequente energie afgegeven. Op het moment dat de geleiding over de hisbundel wordt verbroken, zal het hartritme trager worden en vangt de pacemaker het ritme op. Het ableren zelf doet geen pijn. Als de geleiding niet terugkeert, is de procedure klaar en zal de cardioloog de katheters en de sheaths verwijderen. De lies zal worden afgedrukt en u krijgt een drukverband. Nazorg Ook bij deze ablatie krijgt u na de procedure enkele uren bedrust en een drukverband in de lies. Zo wordt een nabloeding uit de lies voorkomen. De eerste dagen moet u voorzichtig zijn met de lies en geen zware dingen tillen, sporten, autorijden of fietsen. Een deel van de medicatie kan na de ingreep vaak worden gestopt. Direct na de ingreep zal de pacemaker op een hogere hartslag worden ingesteld (minimaal 80 slagen per minuut). Zo kan het hart alvast wennen aan een lagere hartslag. Er is dan geen plotselinge overgang waardoor andere ritmestoornissen (uit de hartkamer) zouden kunnen ontstaan.

42

Boezemfibrileren

Na zes weken kan de pacemaker weer op een lagere hartslag (minimaal 50 of 60 slagen per minuut) worden ingesteld. Dit zal door uw cardioloog worden geregeld.

Ablatie: VATS-PVI Een PVI kan ook via een kijkoperatie worden uitgevoerd. VATS is een afkorting van ‘video-assisted thoracoscopic surgery’. Het is een kijkoperatie of minimaal invasieve ingreep. Voorbereiding Een VATS-PVI is een chirurgische ingreep. Hiervoor moeten, naast de gebruikelijke onderzoeken die u al kreeg van de cardioloog, ook de longfunctie en soms ook de kransslagaders worden nagekeken. U brengt eerst een bezoek aan de anesthesist. Behandeling Via enkele incisies (sneetjes) aan beide zijden van de borstkas wordt een kijkslang tussen uw ribben door bij het hart gebracht, en kan de chirurg instrumenten bij het hart brengen. Met een ablatieklem wordt het boezemweefsel rondom de longaders uitgeschakeld. Soms worden er aanvullende ablatielijnen gemaakt. Dit is een ingreep onder algehele narcose die door de hartchirurg wordt uitgevoerd. Men vermoedt dat deze ingreep effectiever is dan de gewone PVI via de lies. U kunt met uw cardioloog bespreken of deze behandeling in uw geval geschikt zou kunnen zijn. Hybride ablatie Een VATS-PVI kan ook door de thoraxchirurg en een cardioloog/elek-

43


trofysioloog samen worden gedaan. Dit wordt een hybride ingreep genoemd. De cardioloog meet dan de lijnen (de littekens) door en bepaalt waar de chirurg nog aanvullend moet ableren (op plekken waar de lijnen nog lekken). In sommige centra doet de cardioloog in dezelfde sessie een aanvullende katheterablatie van deze eventuele elektrische lekken in de lijnen, en/of maakt hij/zij aanvullende lijnen. Nazorg Het herstel na de ingreep duurt langer dan na een katheterablatie. U wordt een dag of vijf (of korter) opgenomen. Risico’s Het belangrijkste risico is een bloeding die via de kijkgaatjes niet te stoppen is. Dan zal de chirurg meteen overgaan op een openhartoperatie waarbij het borstbeen alsnog geopend wordt.

Maze-operatie Een maze-operatie is een openhartoperatie waarbij in de hartboezems door incisies onderbrekingen in de geleiding van de boezem worden aangebracht, om de chaotische elektrische prikkels te blokkeren. Deze operatie wordt nog wel eens uitgevoerd als andere ingrepen – ook de VATS-PVI / hybride ablatie – niet helpen. Voorbereiding U wordt voor de opname gescreend door de hartchirurg en de anesthesist. Voor de operatie krijgt u een aantal onderzoeken, onder andere een ecg, bloeddrukmeting, thoraxfoto en onderzoek van de longfunctie. Daarnaast worden ook de kransslagaders onderzocht met behulp van een CT-scan of een hartkatheterisatie.

44

Boezemfibrileren

Nazorg Een maze-operatie is een openhartoperatie. Dit betekent dat u na de operatie naar de intensive care gaat. Meestal is dit verblijf van korte duur. Daarna volgt observatie en verder herstel op een medium care en verpleegafdeling. De totale opnameduur kan variëren, maar is gemiddeld vijf tot zeven dagen. De verdere nabehandeling is als na een (al dan niet chirurgische) PVI. Hartrevalidatie na de ingreep is aan te bevelen.

Wat te doen als de behandeling niet aanslaat? De eerste drie maanden na de ablatie kunt u boezemfibrilleren krijgen. Dat betekent niet dat de procedure niet is geslaagd; de eerste tijd moeten de littekens nog tot rust komen. Na drie maanden wordt de balans opgemaakt. Mocht het boezemfibrilleren alsnog terugkeren, dan zijn er meerdere mogelijkheden: medicijnen, een nieuwe PVI, of een PVI door de chirurg. Bespreek met uw cardioloog wat in uw geval de beste stap zou kunnen zijn. Boezemfibrilleren is over het algemeen een hardnekkige ritmestoornis. Soms keert hij een paar jaar na de procedure toch weer terug. Ook dan kunt u het beste met uw cardioloog bespreken wat voor u de beste keuze is.

45


Tot slot Voor iedereen is het bedreigend als het hart niet geruisloos werkt. U merkt dat u sterfelijk bent en dat kan angst oproepen. Ook de omgeving werkt hier soms aan mee; het lijkt soms wel alsof het alleen nog maar om uw hart gaat en u daarnaast geen eigen leven meer heeft. Laat uw omgeving zien dat u meer bent dan uw hart alleen; u heeft vrienden en vriendinnen, een partner, kinderen, werk, een hobby. Bij patiëntenvereniging De Hart&Vaatgroep kunt u in contact komen met mensen die ook boezemfibrilleren hebben. Informatie over De Hart&Vaatgroep vindt u op pagina 50. Op internet is veel informatie te vinden, maar die klopt niet altijd. De websites van ziekenhuizen zijn wel betrouwbaar. Praat met uw huisarts of cardioloog. Zij kunnen door zakelijke voorlichting veel van uw angst wegnemen.

Meer weten? Wilt u meer informatie over een gezonde leefstijl, risicofactoren of hart- en vaatziekten? Bel dan van maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 13.00 uur met de Informatielijn van de Hartstichting: 0900 3000 300 (lokaal tarief).

46

Boezemfibrileren

Boekjes aanvragen De Hartstichting geeft brochures uit over gezonde voeding, meer bewegen, roken, te hoog cholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht, diabetes mellitus en over diverse hart- en vaatziekten en geneesmiddelen. Deze boekjes kunt u bestellen of downloaden via de website: www.hartstichting.nl.

Nuttige adressen Stoppen met roken Uw huisarts zal u graag adviseren bij het stoppen met roken. Ook kunt u voor vragen, advies of een steuntje in de rug 7 dagen per week en 24 uur per dag terecht bij de informatielijn van STIVORO (het expertisecentrum voor tabakspreventie): 0900 93 90 (e 0,10 per minuut). Van maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur kunt u persoonlijke vragen stellen. De GGD, Thuiszorg en Instellingen voor Verslavingszorg organiseren door het hele land de stoppen-met-roken-training: Pakje Kans. Voor informatie over deze training kunt u terecht bij STIVORO. Vraag eerst uw zorgverzekeraar welke professionele hulp bij het stoppen met roken wordt vergoed. STIVORO voor een rookvrije toekomst Postbus 16070 2500 BB Den Haag website: www.stivoro.nl

47

Boezemfibrileren

Gezonde voeding Het Voedingscentrum geeft verschillende brochures met voedingsadviezen en over gezond eten uit, o.a. de brochures Voedingsadviezen bij een natriumbeperking en Voedingsadviezen bij een verhoogd cholesterolgehalte. Met alle vragen over voeding kunt u bellen met het Voedingscentrum. Op de website vindt u veel informatie. Voedingscentrum Postbus 85700, 2508 CK Den Haag telefoon: 070 306 88 88 (maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur) website: www.voedingscentrum.nl Medicijnen Met vragen over uw medicijnen kunt u terecht bij uw eigen arts. Als u graag een persoonlijk advies wilt over uw medicijngebruik, dan kunt u bij uw apotheek een gesprek of consult aanvragen. Dit is een gratis service van uw apotheek. Ook bijwerkingen kunt u melden bij uw apotheek. Op de website www.apotheek.nl kunt u terecht voor betrouwbare informatie over de medicijnen die uw arts u voorschrijft. Hier kunt u ook uw vraag stellen aan de web-apotheker. De brochure Medicijnen en hart- en vaatziekten van de Hartstichting geeft informatie over hart- en vaatziekten en de medicijnen (stof- en merknamen, werking en bijwerkingen) die daarbij worden voorgeschreven. Hoe u dit boekje kunt aanvragen, leest u op bladzijde 47.

48


Trombosedienst Een trombosedienst bij u in de buurt vindt u op de website van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT). Op deze site kunt u ook antwoorden vinden op de meest gestelde vragen van patiënten die bij de trombosedienst onder behandeling zijn. Ook kunt u daar de brochure Informatie voor mensen met trombose bestellen. Federatie van Nederlandse Trombosediensten Postbus 200 2250 AE Voorschoten telefoon: 071 561 77 76 e-mail: [email protected] website: www.fnt.nl

49

Boezemfibrileren

De Hart&Vaatgroep Leeft u met een hart- of vaatziekte of heeft u een verhoogd risico daarop? Als u geconfronteerd wordt met een hart- of vaatziekte of het treft uw naasten, dan kan de wereld er ineens heel anders uitzien. Ieder mens reageert op zijn of haar eigen manier op ingrijpende gebeurtenissen, maar bijna iedereen heeft behoefte aan extra informatie en zoekt steun bij familie, vrienden of lotgenoten. Natuurlijk doet u een beroep op uw specialist, verpleegkundige of huisarts. Maar u kunt ook terecht bij De Hart&Vaatgroep. De patiëntenvereniging van en voor mensen met een hart- of vaatziekte geeft extra informatie en adviezen op het gebied van leefstijl, zorgt voor lotgenotencontact en komt op voor uw belangen. Ook als u zich geen patiënt voelt. Met u zijn er ruim 1 miljoen mensen in Nederland die een hart- of vaatziekte hebben. Velen voelen zich geen patiënt. De Hart&Vaatgroep is er in ieder geval voor iedereen die met een hart- of vaatziekte te maken heeft, ook voor partners en familie van patiënten.

De organisatie De Hart&Vaatgroep heeft een landelijk bureau en is regionaal actief. In regio’s in heel Nederland zijn vrijwilligers aan het werk, georganiseerd in regioteams. Zo kunt u dus ook bij u in de buurt terecht met vragen of deelnemen aan een activiteit of voorlichtingsbijeenkomst. Daarnaast werkt De Hart&Vaatgroep met landelijke diagnosegroepen. Dit zijn groepen patiënten met dezelfde ziekte of soortgelijke ziekte-

50


beelden die zorgen voor lotgenotencontact en informatie over die specifieke ziekte. Meer informatie over de regioteams en de diagnosegroepen en hoe u zich daarbij kunt aansluiten, is te vinden op www.hartenvaatgroep.nl.

Wat biedt De Hart&Vaatgroep? Informatie en activiteiten – Folders en brochures over (leven met) hart- en/of vaatziekten – Het lifestylemagazine Vida met achtergronden, ervaringsverhalen, serieuze en luchtige onderwerpen; dit magazine verschijnt vijf keer per jaar. – Een uitgebreide website met actualiteiten, verenigingsnieuws, informatie over leven met een hart- of vaatziekte en leefstijltips: www.hartenvaatgroep.nl – Themabijeenkomsten – Bewegen en sporten bij u in de buurt: www.beweegzoeker.nl – Persoonlijke profielpagina op www.mijnhartenvaten.nl: alle gegevens over uw aandoening overzichtelijk bij elkaar. Meedenken en meedoen – Uw mening telt! Vandaar dat De Hart&Vaatgroep ook regelmatig om uw mening vraagt in raadplegingen, enquêtes, bijeenkomsten en polls. U wordt dan ook uitgenodigd daaraan deel te nemen via de website, sociale media of een persoonlijk schrijven. – U kunt deelnemen aan actuele discussies of vragen stellen aan ervaringsdeskundigen op ons forum: www.hartenvaatforum.nl. – Uw ervaring is belangrijk. Als vrijwilliger van De Hart&Vaatgroep kunt u anderen verder helpen.

51

Boezemfibrileren

Belangenbehartiging De Hart&Vaatgroep denkt mee over wat goede gezondheidszorg is en laat de stem van de hart- en vaatpatiënt daarin doorklinken. Dat uit zich bijvoorbeeld in: – Vertalen van medische richtlijnen en zorgstandaarden voor patiënten. U weet daardoor wat goede zorg is voor deze aandoeningen en waarop u kunt rekenen gedurende uw behandeling. – Individueel Zorgplan Vitale Vaten, een werkboekje voor het aanpassen van de leefstijl, speciaal voor mensen met een hart- en/of vaatziekte of een verhoogd risico daarop: www.hartenvaatgroep.nl/individueelzorgplan. – Het Vaatkeurmerk; dit keurmerk richt zich op de kwaliteit van behandelingen van aandoeningen in de slagaders van benen, bekken, buik, aorta en hals. Het brengt goede vaatzorg in kaart: www.hartenvaatgroep.nl/vaatkeurmerk. – Vertegenwoordiging in organisaties en werkgroepen zoals Platform Vitale Vaten, Hart voor Vrouwen en European Heart Network.

Vergoeding lidmaatschap Wist u dat sommige verzekeraars het lidmaatschap van De Hart&Vaatgroep vergoeden? Kijk op de website voor meer informatie. Samenwerking met de Hartstichting De Hart&Vaatgroep is partner van de Hartstichting. Haar activiteiten worden financieel mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting. Er wordt samengewerkt op het gebied van informatievoorziening, leefstijlbegeleiding en belangenbehartiging.

52


Laat uw stem horen. Word lid of donateur en maak De Hart&Vaatgroep groot en sterk! Dat kan al voor e 20,- per jaar. U ontvangt dan: – vijf keer per jaar het magazine Vida – gratis (of tegen geringe vergoeding) informatie en voorlichting – korting op workshops en andere activiteiten Kijk op www.hartenvaatgroep.nl of bel 088 1111 600. van en voor mensen met een hart- of vaatziekte

53

Boezemfibrileren

Wij zijn benieuwd naar uw reactie! De Hartstichting vindt het belangrijk dat brochures duidelijke informatie geven en uitnodigen om te lezen.Daarom zijn wij benieuwd naar uw reactie op deze uitgave. Opmerkingen kunt u sturen naar: [email protected]

54


De Hartstichting heeft met medewerking van externe deskundigen deze informatie met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld, maar kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid, volledigheid en actualiteit ervan. Bovendien gaat het om algemene informatie, waaraan niet zonder meer medische conclusies voor een individuele situatie kunnen worden verbonden. Voor een juiste beoordeling van uw eigen situatie dient u dus altijd te overleggen met uw arts of een andere professionele hulpverlener.

Waar in deze brochure wordt vermeld dat de cardioloog u informeert, wordt bedoeld dat de cardioloog hier geldt als eindverantwoordelijke. In de praktijk kan de informatie, afhankelijk van deskundigheidsgebied of taaktoedeling, aan u worden gegeven door andere behandelaars en begeleiders.

Deze brochure is een uitgave van de Hartstichting en is tot stand gekomen met medewerking van prof. dr. H.J.G.M. Crijns (hoofd Afdeling Cardiologie Maastricht Universitair Medisch Centrum), mw. drs. R.M.A. ter Bekke (cardioloog Maastricht Universitair Medisch Centrum), mw. dr. C.E. Conrath (cardioloog Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam), mw. A.M. Kors-Walraven MA (adviseur De Hart&Vaatgroep), mw. A.E. Heldoorn-Wegener, mw. drs. M.M. Houwaard-Goedmakers, mw. M.L.E. Oranje-Kwaks (leden De Hart&Vaatgroep).

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Hartstichting.

Colofon Tekst: Jet Quadekker, Den Haag, i.s.m. de Hartstichting Illustraties: Ben Verhagen / Comic House, Oosterbeek Druk en zetwerk: Mouthaan Grafisch Bedrijf, Papendrecht Uitgave: september 2011 (versie 1.0)

55

Boezemfibrileren

Informatielijn

0900 3000 300

(lokaal tarief)

Postbus 300, 2501 CH Den Haag

www.hartstichting.nl

1109 PZ134

Deze brochure is vervaardigd uit chloor- en zuurvrij papier.

Giro 300

Inhoudsopgave Pagina Boezemfibrileren

Recommend Documents