Inhoudsopgave. Inhoudsopgave...2 Inleiding...6. Deel 1 Methodiek...9

Train de Trainer

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave......................................................................................................... 2 Inleiding................................................................................................................... 6 Deel 1 Methodiek .................................................................................................... 9 Introductie.............................................................................................................. 10 Visie....................................................................................................................... 11 Uitgangspunten ...................................................................................................... 14 Onderwijs als middel ............................................................................................. 16 Hoe kan een conflict een doel zijn? ....................................................................... 18 Deel 2 Afhankelijkheidsproblematiek ................................................................... 20 Inleiding................................................................................................................. 21 De geschiedenis van het opium gebruik ................................................................ 21 Het junkiesyndroom............................................................................................... 25 § 1 Opiaten craving. (Trek) ............................................................................... 28 § 2 Alcohol ........................................................................................................ 29 § 3 Een vergelijking tussen alcohol en heroïne ................................................. 33 § 4 Gokverslaving.............................................................................................. 34 Verslavingszorg ..................................................................................................... 37 Bijlage 1 John Bowlby en Mary Ainsworth. ......................................................... 42 § 1 Het hechtingsgedragssysteem...................................................................... 42 § 2 Verschillen in kwaliteit van de hechting. .................................................... 43 § 3 Het kind ....................................................................................................... 47 Bijlage 2 RET-jezelf. ............................................................................................. 48 Deel 3 Intervisie..................................................................................................... 51 Theorie................................................................................................................... 52 § 1.1 Wat betekent methodische werkbegeleiding? (MWB)............................. 52 § 1.2 Voorwaarden voor een intervisie (MWB) bijeenkomst............................ 53 § 1.3 Randvoorwaarden ..................................................................................... 54 § 1.4 De indeling van de MWB bijeenkomst .................................................... 54 2

§ 1.5 De incidenten methode ............................................................................. 54 Praktijk................................................................................................................... 55 § 2. Het kiezen van een incident........................................................................ 55 § 2.1 De checklist .............................................................................................. 55 § 2.3 Het werken met de checklist..................................................................... 58 § 2.4 Het uitgebreid vertellen van een incident ................................................. 59 § 2.5 Het bedenken van vragen aan de incidentinbrenger ................................. 59 § 2.6 Het vragen stellen door de groep aan de incidentinbrenger ..................... 61 § 2.7 Zoeken naar eigen rol en aandeel ............................................................. 62 § 2.8 Adviesronde.............................................................................................. 63 § 2.9 Evaluatie ................................................................................................... 64 Deel 4 Mentale- en fysieke weerbaarheid ............................................................. 66 Inleiding................................................................................................................. 67 Agressie ................................................................................................................. 69 § 1 Wat is agressief/ gewelddadig gedrag?........................................................ 70 § 2 Wat is angst?................................................................................................ 71 § 3 Overdracht en tegenoverdracht.................................................................... 72 Mentale weerbaarheid............................................................................................ 75 Het crisisontwikkelingsmodel ............................................................................... 78 Fysieke weerbaarheid ............................................................................................ 87 Deel 5 Communiceren met deelnemers ............................................................... 107 Hoofdstuk 1. Communicatie met deelnemers...................................................... 108 § 1.1 Inleiding.................................................................................................. 108 § 1.2 Wat is communicatie?............................................................................. 109 § 1.3 Communicatie procesmodel ................................................................... 109 Hoofdstuk 2. Deelnemers en communicatie........................................................ 112 § 2.1 Inleiding.................................................................................................. 112 § 2.2 Deelnemers maken een (onbewuste) selectie ......................................... 112 § 2.3. Schema contactleggen deelnemer.......................................................... 114 § 2.4 Schema contactleggen deelnemer niet aflopend een periode NTCC...... 115 Hoofdstuk 3 Neutraal-Transparant-Conflictgericht-Communiceren................... 120 § 3.1 Inleiding.................................................................................................. 120 § 3.2 Communicatiepatronen........................................................................... 120 § 3.3 Transactionele analyse (Berne en Watzlawick)...................................... 124 § 3.4 De spelen van Berne ............................................................................... 126 Hoofdstuk 4. Stimulus-Respons-Consequentie ................................................... 132 3

§ 4.1 Skinner en Stimulus-Respons-Consequentie .......................................... 132 § 4.2 Het S-R-C en praktijk ............................................................................. 136 § 4.3 Methodisch handelen en S-R-C .............................................................. 137 Deel 6 Persoonlijkheidsstoornissen ..................................................................... 139 Hoofdstuk 1. Schizofrenie, cijfers en feiten ........................................................ 140 § 1.1 De cijfers en feiten.................................................................................. 140 § 1.2 Onderzoek Schene (1993)....................................................................... 141 § 1.3 Enquête Ypsilon Utrecht/Amersfoort (1995) ......................................... 141 § 1.4 Onderzoek bureau Veldkamp (1995)...................................................... 141 § 1.5 Proefschrift Yolanda Nijssen, AMC (juni 2000) .................................... 141 § 1.6 Onderzoek Jean-Paul Selten (augustus 2001)......................................... 142 § 1.7 Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (maart 2005)............................ 142 § 1.8 Overige onderzoeken .............................................................................. 143 § 1.9 Philippe Delespaul, Universiteit Limburg in het boek ‘Diagnose schizofrenie’ .................................................................................................... 145 § 1.10 Beroemdheden met schizofrenie........................................................... 145 Hoofdstuk 2. Wat is schizofrenie?....................................................................... 146 § 2.1 Oorzaak. behandeling en gevolgen......................................................... 146 § 2.2 De oorzaak .............................................................................................. 146 § 2.3 De psychotische periode en daarna......................................................... 146 § 2.4 Hoe herkent u schizofrenie? ................................................................... 146 § 2.5 Behandeling ............................................................................................ 147 § 2.6 De gevolgen ............................................................................................ 148 § 2.7 Uitgangspunten ....................................................................................... 148 § 2.8 Crisissituaties.......................................................................................... 150 § 2.9 Angst....................................................................................................... 150 § 2.10 Dag en nacht ritme................................................................................ 150 § 2.11 Gelegenheid geven tot praten ............................................................... 151 Hoofdstuk 3. Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) ................................... 152 § 3.1 Bianca ..................................................................................................... 152 § 3.2 Diagnostische criteria voor de Borderline persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) ........................................................................................................ 152 § 3.3 Toelichting.............................................................................................. 152 § 3.4 Mogelijke oorzaken factoren .................................................................. 153 Hoofdstuk 4. Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS)................................ 154 § 4.1 John......................................................................................................... 154 § 4.2 Diagnostische criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis 4

(DSM-IV) ........................................................................................................ 154 § 4.3 Toelichting.............................................................................................. 155 § 4.4 Risicofactoren ......................................................................................... 156 Hoofdstuk 5. Theatrale persoonlijkheidsstoornis (TPS)...................................... 158 § 5.1 Veronica.................................................................................................. 158 § 5.2 Diagnostische criteria voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) ........................................................................................................ 158 § 5.3 Toelichting.............................................................................................. 158 § 5.4 Risicofactoren ......................................................................................... 159 Hoofdstuk 6. Narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS)................................. 160 § 6.1 Hans ........................................................................................................ 160 § 6.2 Diagnostische criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) ........................................................................................................ 160 § 6.3 Toelichting.............................................................................................. 160

5

Inleiding

Het beeld dat een dak- of thuisloze zichzelf in die situatie heeft gebracht omdat hij of zij min of meer bewust kiest om niet deel te willen nemen aan het reguliere maatschappelijke leven of die keuze zelfs maakt vanuit romantische overwegingen, kan in deze tijd geplaatst met de huidige ervaringen en feiten, onmogelijk nog overeind worden gehouden. De situatie waarin de meeste dak -en thuisloze verkeren is schrijnend te noemen en verdiend veel gerichte (methodische) zorg en aandacht. Om te kunnen werken aan positieverbetering heeft een begeleider twee ingrediënten nodig: • •

Hij of zij moet het enerzijds een aantrekkelijk idee vinden zich te begeven tussen de dak- en thuislozen en Anderzijds beschikken over zowel deskundig- als bekwaamheid op het gebied van gedragsbeïnvloeding.

Daarnaast heeft de begeleider naast de verantwoordelijkheid in concrete zin en betekenis te werken aan positieverbetering van de dak- en thuisloze ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid richting de directe en indirecte omgeving. Die maatschappelijke verantwoordelijkheid bestaat o.a uit: •

Het werken aan veranderingen in het ‘denken’ en beeldvorming (vooroordelen) over dak- en thuislozen.

Omdat veel dak- en thuislozen niet alleen ‘maar’ problemen hebben, maar tevens kampen met problematieken, maken al deze onderdelen tezamen de uitdaging voor de begeleiders om succesvol te kunnen zijn in het werk tot een complex geheel. Het vraagt met andere woorden een om een ingewikkeld scala aan vaardigheden, die met alle respect voor alle begeleiders die dagelijks werken met deze doelgroep, niet zomaar aan komen waaien met ervaring. Ervaring die niet wordt ondersteund door training, feiten, kennis en theorie, leidt zelden tot iets bruikbaars maar leidt eerder tot het vastlopen van personen, systemen en/ of organisaties. De wens en het talent uit de voeten te kunnen met leden van deze doelgroep is iets dat zich niet of nauwelijks laat trainen. Het dient latent aanwezig te zijn en kan dan hoogstens worden gecultiveerd tot een gericht methodisch geheel.

6

Dat laatste laat zich wel trainen en om aan die vraag tegemoet te komen heeft het Albeda College proberen in te spelen op de wens van de begeleiders en de organisatie van het CvD. In het trainen van vaardigheden is gekozen voor een hiërarchische opbouw omdat o.i het een niet zonder het ander kan ontwikkelen. Daarbij komen de volgende onderdelen aan de orde: • • • • • •

Ontwikkelen en vaststellen van een methodiek Kennis van afhankelijkheid Intervisie training gericht op de methodiek Fysieke- maar vooral ook mentale weerbaarheid Doelgericht en methodisch communiceren met deelnemers Persoonlijkheidsstoornissen

Gezien alle factoren die een rol spelen in het bestaan van de dak- en thuisloze, een flinke hoeveelheid aan verschillende organisaties (netwerken) en de beperkte invloed die geldt voor de begeleider op alle factoren, maakt het uiterst belangrijk om een integrale methodische werkwijze te creëren die vervolgens door een ieder die betrokkenheid heeft met de deelnemer gedragen wordt. Alleen een consequente aanpak creëert en vergroot een kans op succes. Wij zijn in aanvang van uitgegaan dat de belangen van de deelnemer niet altijd direct stroken met die van de begeleiders. De discrepantie ontstaat door de vaak korte termijn behoeften van de deelnemer en het gegeven dat werkelijke en duurzame verandering slechts tot stand komt door niet alleen de problemen op te helpen lossen maar tevens te werken aan een structurele gedragsverandering waardoor de kans op terugval ernstig wordt verkleind, daarmee de doelen op lange termijn van de begeleider. Om al het voorgaande te ondersteunen is ontwikkelend het transparant neutraal confronterend onderwijs (NTCO) voor de deelnemers, en het transparant neutraal confronterend communiceren (NTCC) voor de begeleiders. In één zin betekend de laatste zoveel als: Transparant neutraal confronterend communiceren, betekent helder communiceren op een wijze die ontdaan is van elke lading maar wel aanspoort tot naar binnen gekeerd denken en handelen en beoogt een vergroting van zelfredzaamheid. Al het volgende is gericht op het vorm en inhoud geven aan deze definitie.

7

In de volgende onderdelen van dit boek worden de modules weergegeven welke de cursus Train de Trainer bevatten. Alle medewerkers van Home Sweet Home (docenten, personal coaches en werkmeester) hebben de afgelopen periode deze cursus doorlopen. Dit heeft bijgedragen aan een consequente benadering van de deelnemers van Home Sweet Home, de weg naar werk voor dak –en thuislozen in Rotterdam. Albeda College

8

Deel 1 Methodiek

9

Introductie

Naast regulier onderwijs, komt het steeds vaker voor dat er op projectbasis kansen geboden worden voor mensen die niet makkelijk in te passen zijn binnen het reguliere onderwijs. Dat moeilijk in kunnen passen heeft niet te maken met ontbrekende cognitieve capaciteiten maar meer met het ontbreken van sociaal-maatschappelijke vaardigheden. Met dat uitgangspunt in het achterhoofd betekent dit voor docenten een verandering in het denken en werken. Namelijk waar onderwijs doorgaans het doel is, wordt nu de persoonlijke vorming van de deelnemers het doel en het onderwijs een middel. Deelnemers hebben vaker geprobeerd deel te nemen aan reguliere trajecten. Scholing, wonen, arbeid, steeds gaat het mis omdat iets wordt aangeboden in praktische zin. Wel een huis, maar er wordt niet geleerd wat je moet met eenzaamheid. Wel een baan, maar er wordt niet geleerd hoe je je dient verhouden tot anderen binnen sociale structuren. Het traject dat het Albeda is aangegaan met het CVD Home Sweet Home probeert juist die valkuilen op te zoeken. Ook dat betekent een verschuiving in het werken en denken van docenten. Daar waar binnen het reguliere onderwijs conflicten meestal worden vermeden, dienen ze nu juist te worden opgezocht. Transparant neutraal confronterend onderwijs, betekent helder communiceren op een wijze die ontdaan is van elke lading maar wel aanspoort tot naar binnen gekeerd denken en handelen en beoogt een vergroting van zelfredzaamheid. Op zich een prachtige zin maar hoe creëer je voortdurend conflicten zonder te belanden in escalaties? Wat volgt is een visie en handvaten die een ondersteuning kunnen betekenen in het werken met de doelgroep. Gebruik makend van de methodiek, transparant neutral confronterend onderwijs, heeft het Albeda College de doelgroep van het project Home Sweet Home lesgegeven. Deze methodiek wordt tevens toepast door personal coaches en werkmeesters. Dit onderdeel is een weergave van de methodiek transparant neutral confronterend onderwijs Voor dat ik je veel leesplezier toewens, wil ik nog toevoegen dat er nog veel ruimte is voor aanvullingen en opmerkingen. Bij deze is een ieder dus van harte uitgenodigd om hardop mee te denken. Albeda Rotterdam

10

Visie

De deelnemers van het project HSH (Home Sweet Home) kenmerken zich door een sterke overlevingsdrang. In de drang tot ‘overleven’ wordt door de deelnemers geen onderscheid meer gemaakt tussen situaties waarin het overlevingsmechanisme gepast of ongepast is. “gedrag voortkomend uit de opvatting dat alle gedrag geoorloofd is zolang het drugs of het effect van drugs oplevert”. (Zie Junkiesyndroom van Epen / Noorlander) Concreet betekent dit dat de deelnemer er op is gericht zijn behoeften te (laten) bevredigen op momenten dat het voor de deelnemer nodig is. Daarbij zal hij geen of weinig oog hebben voor de mogelijkheden en gevoelens van anderen. (“Als je nu niet doet wat ik nodig heb, ben je tegen mij!”) Dit gedrag moet niet primair worden gezien als een negatieve factor, immers op straat betekent dit gedrag de enige manier om een persoonlijk territorium te kunnen ervaren waarbinnen een (bescheiden) vorm van autonomie mogelijk is. Het ontbreken van eerste en dagelijkse basisbehoeften als vanzelfsprekendheid, levert de basis voor een voortdurende interne spanning, die vervolgens bijdraagt aan het centraal zetten van het ‘ik’ in elke situatie. Zoals gezegd moet dit gedrag vanuit de beginsituatie worden uitgelegd als een vorm van ‘intelligent handelen’ en met respect worden bejegend. Het ‘intelligent handelen’ zit in het feit dat de deelnemers in staat zijn (soms vele jaren) onder hoge druk in een mentaal en fysiek gevaarlijke omgeving te overleven. Het respect voor de noodzaak van dit gedrag moet aan de basis liggen van de samenwerking met deze doelgroep. Door aan de ene kant ruimte te bieden voor de actuele realiteitsbeleving van de deelnemers (die realiteit is: “Als ik niet aanval wordt ik aangevallen!”) (negatieve draagkracht/ draaglast verhouding), kan aan de andere kant ruimte ontstaan voor het opdoen van ervaring in het beïnvloeden van situaties door het maken van keuzen. Door corrigerende leerervaringen ontstaat een nieuw realiteitsbesef. (die realiteit kan zijn: ”Ik kan onderscheid maken tussen levensbedreigende en niet levensbedreigende situaties en dus kan ik mijn reacties daarop afstemmen!”) (positieve draagkracht/ draaglast verhouding).

11

Het respect, zoals eerder genoemd, dient nimmer gezien te worden als vrijbrief voor de deelnemer om niets meer te hoeven. Begrip en respect zijn in deze niet gelijk aan de begrippen tolerantie en acceptatie. De gevoelens van de deelnemers zijn altijd wel acceptabel en te tolereren maar het gaat om de manier waarop zij die gevoelens delen met de omgeving. De contacten die deelnemers doorgaans hebben met hun omgeving zijn economisch van aard. “Jij hebt iets wat ik nodig heb en dus gaan we met elkaar om!” Het delen van huis en haard met lotgenoten gebeurt ook vaak om die reden. Maar door de economische drijfveer vindt er nauwelijks hechting plaats m.b.t. het aangaan van (intieme) relaties. (zie bijlage Bolwby/ Ainsworth) Relaties worden zonder pardon (teleurgesteld) verbroken wanneer de economie ten nadele uitvalt van de deelnemers. De deelnemers zullen (onbewust of bewust) op dezelfde manier een relatie aan proberen te gaan met docenten. De deelnemers voelen allen een sterke drang naar aansluiting en deelname aan het maatschappelijke leven. Het probleem lijkt niet zozeer de omgeving te zijn als wel de deelnemer zelf. Zij zijn vaak in meerdere situaties in staat gebleken deelname te realiseren. Een huis, werk en inkomen blijken op termijn altijd weer te regelen, echter het instant houden van een dergelijke situatie mislukt keer op keer. De deelnemers zelf hebben daarover het idee dat vooral externe factoren debet zijn aan het mislukken van de zoveelste poging. Voor de deelnemers is het uiterst interessant om de docent mee te krijgen in het benaderen van problemen vanuit externe factoren. (externe factoren = machteloosheid). Het kweekt empathie en stimuleert de docent zich in te spannen voor de deelnemer. Hoewel er soms externe factoren een rol spelen moet toch steeds helder worden voorgespiegeld dat: • •

niemand kan ontsnappen aan die realiteit; zij er in feite op gericht zijn oude ontsnappingsroutes te perfectioneren of nieuwe te ontwerpen.

Hoewel er niet per definitie van uit moet worden gegaan dat dit proces zich bewust afspeelt, blijft het resultaat het zelfde. Doelen worden niet of zelden blijvend gerealiseerd.

12

Respect tonen vanuit begrip en de gevolgen ondersteunen in de vorm van slechts praktische hulp, betekent dat je dit hardnekkige denksysteem niet alleen doet standhouden maar in de kern verergert. Bijvoorbeeld: Deelnemer:”Ik zoek een huis”. Hulpverlener:”Kom we gaan een huis zoeken!” (2 maanden erna) Deelnemer:”Ze hebben me uit mijn huis gezet, wat nu?” Hulpverlener:”Ik bel wel even rond!” Een oude hulpverleners valkuil die met de beste bedoelingen enorme schade teweeg brengt. Het spanningsveld speelt zich af tussen enerzijds het begrijpen van de enorme veldslag die elke dag moet worden geleverd en de eenzaamheid die daar uit voortvloeit, en anderzijds benadrukken dat ondanks het voorgaande de bevrijding van deze cirkel ligt in het bewust worden, dat niet de ‘slachtofferrol’ centraal moet staan maar de gevolgen van keuzes die gemaakt worden door de deelnemers zelf(daderrol). Het laatste wordt inhoudelijk belicht in de bijlage, onderdeel RET jezelf van Jan Verhulst. Met het besef dat niet de stimulus gedrag bepaalt maar de (persoonlijke) respons, komt de verantwoordelijkheid terug binnen het bereik van de deelnemer en ontstaat er ruimte voor autonomie.

13

Uitgangspunten

1. Docenten experimenteren. Docenten, durven vanuit deskundig- en bekwaamheid in overleg, te experimenteren met het toepassen van interventietechnieken. Het experimenteren, gebeurt puur vanuit methodische overwegingen. 2. Onderwijs als middel. Misschien wel het belangrijkste uitgangspunt is dat de trainer zich moet doordringen van het feit dat nimmer het onderwijs het doel mag worden binnen de training. Het is een middel dat dynamiek genereert d.m.v. rollenspelen die overeenkomt met het dagelijkse gedrag van de deelnemer. Waardoor binnen een veilige omgeving mogelijkheden ontstaan om te leren. 3. De docent kent ‘spelletjes’. De docent is op de hoogte van de ‘spelletjes’ die (onbewust of bewust) worden gespeeld om weg te blijven van de confrontatie met het ‘zelf’ (zie onderdeel Junkiesyndroom). 4. Transparante communicatie. Met de deelnemer wordt transparant gecommuniceerd over doelen en methodieken. Er is geen dubbele agenda. Wel zijn uiteraard communicatie technieken geoorloofd in de vorm van vragenpatronen die kunnen leiden tot momenten van inzicht. 5. Neutraal reflecteren. Het gedrag van deelnemers kunnen allerlei gevoelens oproepen zoals angst, chantage, splitting enzovoorts. Deze gevoelens dienen direct op neutrale wijze te worden terug gegeven aan de deelnemer, om de deelnemer in staat te stellen te leren ervaren welke gevolgen zijn/haar gedrag hebben op de omgeving. 6. Docent is middel. Gelijk hebben is nooit het zelfde aan gelijk krijgen. De wijze van beargumentering en de gevoelsbeleving daarbij bepaald de waarde. Zo is de docent zelf ook steeds een middel en dient zich zo beschikbaar te stellen. Deelnemers moeten leren handelen in het rijtje voelen, denken en handelen vanuit assertiviteit. Subassertiviteit en agressie zijn begrippen die qua gedrag niet aanvaardbaar zijn.

14

7. De deelnemer is verantwoordelijk. De deelnemer heeft altijd een keuze en is en blijft verantwoordelijk voor het eigen handelen en gedrag. 8. Splitting. Een deelnemer zal proberen de docent voor zich te winnen en gebruikt daarvoor de ‘spelletjes’. Een die in de bijlage niet genoemd wordt is ‘splitting’. Voor een deelnemer is het reuze handig wanneer een docent verondersteld hem wel te begrijpen terwijl de andere docenten dat niet doen. Zo is er altijd iemand voor hem aan het werk ook als hij zelf niet aanwezig is. Voor de docenten geldt: 1. er is nooit sprake van exclusief contact en 2. zij zijn zich ervan bewust dat deelnemers relaties aangaan op basis van economie. 9. Gesprekken wel, discussies niet. De docent nodigt consequent het hebben van gesprekken uit en wijst consequent het hebben van discussies af. Bij elke interventie van deze aard legt de docent transparant en neutraal confronterend uit waarom het een wel ‘goed’ voelt en het ander niet. De docent is daarbij in staat zijn/ haar eigen gevoelsbelevingen terug te geven aan de deelnemer. (zie uitgangspunt 6) 10. Hitteprojectielen worden niet gevolgd. Deelnemers ‘klagen’ soms dat zij werkelijk geen keuzes hebben. “Ik mag alleen meedoen op jou manier!” Dergelijke uitspraken vallen onder het kopje ‘taal als hitteprojectiel’. Daarmee wordt bedoeld dat de docent wordt afgeleid van het daadwerkelijke onderwerp (“ik weet niet hoe ik mee moet doen!”) en zich richt op de afleiding. Een voorbeeld daarvan is: Docent: ”Ben je werkelijk aan het zoeken naar een oplossing, of ben je bezig de zaken zo ingewikkeld te maken dat je niets meer hoeft?” Deelnemer: ”Maar meneer ik heb u toch verteld dat het slecht gaat met mijn moeder!” In dit voorbeeld zet de deelnemer de docent voor een lastig gevoelsdilemma. Niet reageren op de situatie van de moeder is wel erg koud, het onderwerp aansnijden in zulke moeilijke tijden wel heel dwingerig, e.e.a. laten liggen voelt ook niet goed enzovoorts. Het is aan de docent om dit te doorzien, te benoemen en terug te geven aan de deelnemer.

15

Onderwijs als middel

De visie op de doelgroep geeft een beeld van de huidige situatie van de deelnemers en een aantal voorstellen over waar de docent op alert dient te blijven. De uitgangspunten zijn ter ondersteuning bedoeld en kunnen worden gezien als ‘gereedschappen’ tijdens het methodisch handelen. Met de keuze dat onderwijs een middel wordt en geen doel op zich, kan een gevolg daarvan zijn dat de interventies van de docenten een therapeutisch karakter krijgen. Immers is de opzet de deelnemers te helpen vormen tot individuen, die na het volgen van de training zich staande kunnen houden in allerlei systemen zoals wonen, scholing, arbeid enzovoorts. Toch moet het therapeutische karakter zo veel mogelijk vermeden worden. De training is geen therapie in de traditionele betekenis van het woord maar moet eerder benaderd worden als een praktische cognitieve vorming. Bijvoorbeeld: ‘Ik doe het altijd zo’, gevolgd door de vraag, ‘heeft dat het gewenste gevolg?’. Door de achtergrond van de deelnemers, en eventuele oorzaken die daar liggen in relatie tot de problemen in het heden, geen rol te laten spelen tijdens de training, wordt het mogelijk los van het therapeutische karakter te werken. De deelnemer heeft soms weinig inzicht over het eigen handelen. Het falen van initiatieven wordt meestal veroorzaakt door externe factoren, althans zo is de beleving in het algemeen. Om die reden zal de deelnemer bijvoorbeeld eerder de vraag stellen: ”Kunt u mij leren solliciteren?” en niet de vraag: ”Kunt u mij leren mijzelf beter te verhouden tot autoriteiten?” Voor de docent levert dit soort momenten interessante keuzen op. Beide problemen zijn in dit voorbeeld aan de hand: 1. de deelnemer weet niet hoe hij moet solliciteren en 2. de deelnemer is niet in staat zich te verhouden tot autoriteiten. Binnen het reguliere onderwijs zou een logische keuze zijn, wij leiden mensen op door ze kennis aan te bieden, wat mensen doen met die kennis is niet de verantwoordelijkheid van de school. Nu echter dient de vraag centraal te staan:”Is de deelnemer toe aan het ontvangen van de kennis of moet er eerst nog iets anders worden beïnvloed in het denken/ handelen van de deelnemer?”

16

Voordat de docent inspeelt op een concrete vraag, zal steeds eerst het antwoord op de voorgaande vraag moeten worden beantwoord. Dit zou je conflictgericht onderwijs kunnen noemen. Waarbij het opzoeken van ‘het’ conflict het doel is en het onderwijs een middel om de conflicten te kunnen veroorzaken.

17

Hoe kan een conflict een doel zijn?

Het woord conflict moet niet in verband worden gebracht met het woord escalatie. Het doel mag natuurlijk nooit zijn dat er escalaties ontstaan. Het conflict moet meer worden gezien als een neutraal gegeven dat zonder positieve of negatieve lading wordt aangeboden. Praktijkvoorbeeld: Deelnemer:”Ik ga stoppen met drinken, want ik heb een baan gevonden!” Docent:”Mooie intentie”. (Het woord intentie is bewust gekozen om te zien of er sprake is van een weloverwogen keuze of een zoveelste naïeve poging.) Deelnemer:”Het is geen intentie, ik ga echt stoppen!” (de deelnemer reageert enigszins allergisch op het woord intentie en legt de nadruk op stoppen, inhoudelijk blijft het stil) Docent: ”Is dit de eerste keer dat je dat probeert?” (begin van een vragenreeks die moet leiden tot het conflictmoment) Deelnemer: ”Nee, maar de vorige keren speelde er allerlei problemen en dat is nu niet zo”. (de deelnemer geeft antwoord op een vraag die niet wordt gesteld, het falen ligt buiten zichzelf, het waren de problemen niet hij zelf. Het is belangrijk dit stilzwijgend te signaleren omdat de deelnemer het conflict met antwoorden zelf dient op te zoeken) Docent:”’Wat gebeurt er lichamelijk met je wanneer je stopt?” Deelnemer: “Huh?” (dit zijn vaak maniertjes om niet te hoeven antwoorden, de docent gaat hierop niet in omdat de deelnemer het werk moet leveren) Docent: “Ja dat zal wel een moeilijke vraag zijn voor je.” Deelnemer: “Nou euh, dan word ik ziek en ik ga heel erg trillen!” Docent: “Hoe lang duurt dat?” Deelnemer: “Ben ik wel een tijdje mee zoet.” Docent: “En hoe ga je dat combineren met je nieuwe baan?” (aangekomen bij de kern van het probleem, wat is nu werkelijk de oorzaak de cliënt of de externe oorzaken?) Deelnemer: “Nou euh, dat lukt mij echt wel hoor!” Docent: “Tja, ik vroeg niet of je dat kunt, ik vroeg hoe ga je dat doen?” (de deelnemer heeft negen van tien keer geen concreet plan of mensen waarop is terug te vallen. Dit moment kan het conflict worden geïntroduceerd)

18

Of het conflict wel of niet wordt ingebracht door de docent, hangt van een aantal factoren af. Zo is de draagkracht/draaglast verhouding van de deelnemer cruciaal (1). Ook speelt mee of er steun en aansluiting is vanuit de overige groepsleden (2). Verder is het van belang dat de betrokken docenten elkaar goed aanvoelen en een duidelijke rol kiezen (3). 1. De draagkracht/draaglast verhouding kan worden ‘gemeten’ door de deelnemer tijdens het vragenpatroon steeds goed te blijven observeren. Bijvoorbeeld door niet te reageren op de “Huh?” van de deelnemer in het voorbeeld en een grap te plaatsen met een confronterend ondertoontje kan twee reacties op roepen. De deelnemer herkent de bedoeling van die interventie en moet zelf even lachen omdat hij herkent wat er gebeurt. Dan is sprake van draagkracht en kan worden doorgegaan. Of de deelnemer begint grote weerstand te vertonen en valt bijvoorbeeld de docent aan op zijn/haar gedrag. In dit geval is er sprake van draaglast en moet worden gestopt met het conflictgericht handelen. 2. Tijdens het vragenpatroon gericht op een groepslid, ontstaat soms herkenning bij de overige groepsleden. Zij beginnen dan aan te sluiten bij het onderwerp met eigen voorbeelden of spannen zich in de hoofdpersoon te helpen komen tot inzicht. In het geval van het voorbeeld bij 1, zullen ook zij het grapje oppikken en mee lachen. In dat geval geeft de groep aan genoeg draagkracht te hebben voor het conflict. Echter soms beginnen groepsleden het onderwerp veilig te maken door algemeen te praten, of beschermen zij de het betrokken groepslid door zich ook te keren tegen de docent. In het laatste geval dient gestopt te worden met het zoeken naar het conflictmoment. Er is dan sprake van draaglast onder de groepsleden. 3. De beide docenten dienen een rolverdeling te hebben. De een gaat het proces aan en de ander verkent het ‘landschap’. De docent die het proces aangaat pleegt de interventies met de deelnemer en de groep. De andere docent doet dat slechts wanneer er tekenen worden gesignaleerd van draaglast. Op dat moment moet er de mogelijkheid zijn om van rol te wisselen. Overname van het proces moet nooit gebeuren als het niet echt noodzakelijk is.

19

Deel 2 Afhankelijkheidsproblematiek

20

Inleiding

Als iemand de uitwerking van een drug waardeert, zal hij geneigd zijn het middel regelmatig te gaan gebruiken. Zo kan het gebruik van een drug of een ander genotsmiddel tot een gewoonte worden. Een gewoonte is een gedragspatroon dat regelmatig wordt herhaald maar waarmee men met weinig moeite of moeiteloos kan stoppen. Soms wordt een gewoonte een overheersend onderdeel van het gedrag. Men spreekt dan van verslaving. Verslaving heeft twee belangrijke kanten: de lichamelijke afhankelijkheid en de geestelijke afhankelijkheid. De lichamelijke afhankelijkheid betekent dat het gebruik van de drug verandering in werking van bepaalde lichaamscellen heeft veroorzaakt, zodat deze cellen de stof missen als die niet meer wordt gebruikt. Dat missen leidt tot onaangename gewaarwordingen die men ontwenningsverschijnselen noemt. Vaak treedt tolerantie op voor het gebruik van een drug. Dat betekent dat een steeds grotere hoeveelheid moet worden genomen om hetzelfde effect te verkrijgen. De geestelijke afhankelijkheid van het gebruik van de betreffende stof maakt dat deze de eerste plaats inneemt in het leven van de gebruiker. Alle andere dingen die voor hem belangrijk zijn, moeten daarvoor wijken Bij het niet gebruiken van een stof treedt een onweerstaanbaar verlangen op. De gebruiker is letterlijk de slaaf geworden van een verslavende stof.

De geschiedenis van het opium gebruik Een van de oudste historische bronnen die de papaver als slaapwekkend en bedwelmend middel vermeldt is een tekst in spijkerschrift op een Soemerisch kleitafeltje van circa 3500 voor Christus, aldus J..H. van Epen in zijn boek ‘Drugs verslaving en alcoholisme’. Ook in het oude Egypte was opium bekend, uit de vertalingen van de beroemde papyrusrollen van Ebert blijkt dat opium in het oude Egypte op grote schaal gebruikt werd. De papaver was in het oude Griekenland speciaal toegewijd aan Thanatos de god van de dood en zijn broer Hypnos, de god van de slaap en aan diens zoon Morfeus, de god van de dromen. De termen hypnotica en morfine die heden ten dagen nog in gebruik zijn, zijn afgeleid van de namen van de goden Hypnos en Morfeus. De Grieken, die meenden dat de slaap een geschenk was van de goden, hadden de gewoonte beelden van deze goden te omhangen met kransen van papavers. De Arabieren namen de gewoonte van het opiumgebruik over van de Egyptenaren. In de vroege middeleeuwen werd opium als medicament op grote schaal voorgeschreven door

21

Arabische medici. Avicenna was de beroemdste en een van de grootste geleerde van die tijd. Hij heeft veel bij gedragen aan de introductie van dit geneesmiddel bij Europese artsen. Wonderwel overleed Avicenna zelf in het jaar 1037 na Christus aan een opium vergiftiging. In Europa werd vanaf de twaalfde eeuw in toenemende mate gebruik gemaakt van opium als medicament. Het werd het essentiële bestanddeel van talrijke geneeskrachtige dranken en aftreksels uit die tijd. Er was vrijwel geen ziekte waarbij opium niet heilzaam werd geacht. De beroemde Paracelsus, die leefde van 1493 tot 1541, maakte enorme propaganda voor het gebruik van opium inde medische praktijk. Hij noemde deze stof: ‘de steen van de onsterfelijkheid’ en men zegt dat waar hij ook ging, hij altijd opium bij zich had. Als men spreekt over opium gebruik in de historie, dan denkt vrijwel iedereen direct ten onrechte aan China. Naar alle waarschijnlijkheid werd de papaver tot diep in de negentiende eeuw in China slechts als sieraad geteeld. De import van opium van elders was toen door de Chinese regering verboden. Dit verbod gaf aanleiding tot de eerste opium oorlog (1833 – 1842) Groot-Brittannië trachtte succesvol met geweld de Chinese havens open te breken voor de opium uit de Engelse kolonie India. Niet zo heel lang na deze oorlog waren er miljoenen verslaafden in China. Pas vanaf 1853 werd opium ook in China zelf geproduceerd. Het gebruik van opium als genotsmiddel in Europa dateert vanaf het einde van de achttiende eeuw (J.H. van Epen). In deze tijd verspreidde de gewoonte met name in Engeland zich snel, dit naar alle waarschijnlijkheid op grond van de relaties die Engeland had met zijn kolonie India. In het boek Confessions of an English opium eater, geschreven door De Quincey (1785- 1859) manifesteerde zich volgens De Quincey het gebruik van opium zich in alle lagen van de bevolking. Hij noemt in zijn boek diverse beroemdheden uit die tijd, die verslaafd waren aan opium, onder andere: parlementsleden, hoog geplaatste geestelijken, graven, ministers, en beroemde schrijvers. Ook de lagere sociale klasse maakte graag gebruik van de opium. De Apothekers, bij wie De Quincey regelmatig zijn portie opium kwam halen, klaagden dat het aantal klanten dat om opium kwam hand over hand toenam. De Apothekers maakten vooral op zaterdagen grote hoeveelheden pillen klaar om aan de vraag voor het weekeinde te kunnen voldoen. Steeds meer arbeiders maakten gebruik van de opium. Door hun lage lonen verdiende zij te weinig om bier of gin te kunnen kopen. Als zij konden kiezen tussen alcohol of opium gaven de meeste de voorkeur aan opium. Het gebruik van opium leverde overigens in die tijd niet zo erg veel problemen op; de drug was goedkoop en niet, zoals heden ten dagen, illegaal. Met andere woorden, de gebruiker geraakte niet zo snel in de criminele sfeer. Verder veroorzaakte opium geen beschadigingen van organen of weefsels van het lichaam, terwijl ook agressie onder invloed van alcohol, niet voorkwam. Toch waren er in die tijd enkele medici die

22

waarschuwden voor de mogelijke gevolgen van overmatig gebruik van opium. Dit was onder andere Awsiter, apotheker van het ziekenhuis in Greenwich. In tegenstelling tot Engeland, waar opium gewoonlijk werd gegeten of gedronken, werd de stof in Frankrijk gerookt. De Fransen hadden de rook gewoonte overgenomen van het verre oosten; met name de Chinezen hadden het roken van opium geïntroduceerd. Tschaudu of rook opium is een min of meer plastische substantie, waarvan ruwe opium het hoofdbestanddeel is. Deze tschaudu wordt, zoals dit heet, ‘geschoven’. Naar alle waarschijnlijkheid hebben zeelieden deze gewoonte vanuit het Verre Oosten naar Frankrijk overgebracht. Rond 1840 waren in Parijs en in de havensteden, zoals Le Havre, Bordeaux en Marseille diverse opiumkitten. Tot diep in de twintigste eeuw is in Frankrijk het schuiven van opium een traditie gebleven, getuige onder andere de opmerkingen Jean Cocteau in zijn beroemde dagboek schreef. ‘In Marseille bij de Anamieten schuift men met een rook gerei, dat geschikt is om de politie op een dwaalspoor te brengen (men maakte onder andere gebruik van een gasbuis, een doorboord monsterflesje likeur en hoedenspelden)’. In de negentiende eeuw is het scheikundigen gelukt om een aantal zuivere stoffen uit ruwe opium af te scheiden, men noemt deze stoffen ‘alkaloïden’. De belangrijkste van deze stoffen was morfine. Dit krachtige pijnstillende middel werd omstreeks 1805 door sarturner uit de ruwe opium geïsoleerd. In 1898 heeft de Duitse scheikundige Praser uit morfine, heroïne bereid. Aanvankelijk was men over deze stof bijzonder enthousiast; het bleek in de praktijk een bijzonder krachtig en efficiënt pijnstillend middel te zijn. Helaas heeft men aanvankelijk gedacht dat heroïne in het geheel niet verslavend zou werken. Het tegendeel bleek waar (J.H.v Epen) ; “met name in de Verenigde Staten zijn vanaf 1915 talloze mensen aan deze stof verslaafd geraakt”. Niet alleen de ontdekking van heroïne maar ook de uitvinding van de injectienaald, is van belang geweest bij de snelle uitbreiding van de verslaving aan opiaten. Door onderhuidse injecties dan wel injecties in de ader werd het mogelijk de stof veel sneller in de bloedbaan te brengen, dan mogelijk was door het middel te roken of te eten. Het is juist de injectie methode, die bij opiatengebruikers een dergelijke enorme schade heeft aangericht. In Nederland bestonden er van oudsher enkele opiumhaarden: het Binnentantammerkwartier in Amsterdam en Katendrecht in Rotterdam. Aanvankelijk ging het hoofdzakelijk om Chinezen, evenals een gering aantal aan opium verslaafde prostituees en anderen. De Chinezen ‘schoven’ de opium, de andere categorie gebruikers losten veelal plakjes opium op in hete koffie. Bij de opkomst van het drugsprobleem in Nederland ging een aantal marihuana-, hasj-, LSD- en speedgebruikers ertoe over bij de chinezen plakjes opium te kopen. De prijs van opium was in die tijd laag, hoewel opium gebruik duurder was dan het gebruik van cannabisproducten: met een ‘plak’ opium van tien gulden deed

23

men een dag, voor een tientje stuf was men een week lang ‘stoned’. Een aantal speedgebruikers die zich de gewoonte van het intraveneus drugsgebruik hadden aangewend, gingen plakjes opium oplossen en spuiten. Bij gebruikers die dagelijks opium spoten, werden wel na het stoppen ontwenningsverschijnselen gesignaleerd, hoewel dit nog betrekkelijk zelden voorkwam. Gedurende de periode van de ‘plakjes opium’ baarde het opium gebruik de hulpverlening nauwelijks zorgen. De problemen die zich voordeden met drugsgebruikers waren de problemen rond de ‘flippende’ tripmiddelen gebruikers, evenals de problemen van agressie, psychose, lichamelijke uitputting bij speedgebruikers. In 1972 verscheen de heroïne op het toneel. Er wordt verondersteld dat Chinezen uit Hong Kong en Singapore, verenigt in triades, hun kans schoon zagen en het gebruik van heroïne op grote schaal begonnen te pushen. Opvallend was, dat de prijs van heroïne in Nederland aanvankelijk zeer laag was. Heroïne was voor zover niet gratis of vrijwel gratis verkrijgbaar, goedkoper dan cannabisproducten, tripmiddelen, speed en opium. Desondanks deze lage prijzen konden de dealers en pushers aanvankelijk hun koopwaar nauwelijks kwijt aan gebruikers: Over het algemeen was de jeugd in Nederland goed voorgelicht over het verschil tussen ‘soft’ en ‘hard’ drugs. Het duurde echter niet lang of de meeste opiumspuiters gingen heroïne proberen en het zelfde was het geval met de meeste gebruikers uit de toenmalige speed- en LSD scène. Binnen enkele jaren had de heroïne in ons land het gebruik van vrijwel alle illegale drugs (behalve cannabisproducten) grotendeels verdrongen, cocaïne word pas omstreeks halverwege de jaren tachtig steeds belangrijker. Gedurende vele jaren is het opiatengebruik, met name het intraveneus heroïnegebruik, het belangrijkste drugprobleem in ons land geweest. De belangrijkste verandering is de afname van het intraveneuze gebruik geweest. Terwijl in de laatste helft van de jaren zeventig en in de eerste helft van de jaren tachtig er vrijwel uitsluitend intraveneuze gebruikers werden opgenomen in afkickcentra en therapeutische gemeenschappen, neemt sedertdien het aantal shotters met het jaar af. De laatste tijd zijn intraveneuze gebruikers bepaald een uitzondering. Het ‘chinezen’ als toedieningsmethodiek heeft het ’shotten’ grotendeels verdrongen. Intraveneuze gebruikers hadden achttien tot drieëntwintig jaar geleden een hoge status in de verslaafdenwereld, vandaag de dag worden spuiters eerder als paria’s beschouwd: mensen die over zo weinig geld beschikken, dat zij nog slechts door gevaarlijke injecties (AIDS, Hepatitis, HIV) ervoor moeten zorgen dat zij niet voortdurend met onthoudingziekte rondlopen. Shotten: het zichzelf toedienen van opiaten door middel van intraveneuze injecties Chinezen: manier waarop heroïne wordt toegediend, de drug wordt op een zilverpapiertje verhit en de dikke witte heroïnedampen worden door middel van een kartonnen koker geïnhaleerd.

24

Het junkiesyndroom

J.H. van Epen karakteriseert het junkiesyndroom door liegen, stelen, manipuleren en gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel. Samengevat als: “ het behandelen van de medemens als gebruiksvoorwerp”. Els Noorlander die onder andere als psychiater werkzaam is in de TBS- kliniek de Kijvelanden, omschrijft in haar syllabus ‘gedrag van heroïnegebruikers’ die in de basis beroeps opleiding (BBO) voor Penitentiair inrichtingswerker wordt gebruikt, het ‘junkiesyndroom’ als: “ gedrag voortkomend uit de opvatting dat alle gedrag geoorloofd is zolang het drugs of het equivalent daarvan oplevert”. We omschrijven hieronder een aantal kenmerken van het junkiesyndroom, daarbij willen we opmerken dat lang niet alle verslaafden ook alle aspecten van het syndroom vertonen. Liegen: De objectieve waarheid lijkt soms zo weinig voor de verslaafden te betekenen, dat zij zelf niet meer door hebben dat zij liegen. In ieder menselijk contact vertellen zij datgene wat in hun situatie het beste lijkt uit te komen ook al staat er volstrekt niets belangrijks op het spel. Crimineel gedrag: “De verslaafde heeft geld nodig en is dus crimineel”. Dat is maar ten dele waar. Minstens de helft van de criminele verslaafden had al strafbare feiten. Gepleegd voor het begin van de verslaving. Zoals ook prostitutie nogal eens voor de verslaving uitgaat en niet altijd erop volgt. Is men eenmaal aan een dure drug verslaafd, dan wordt crimineel gedrag nog belangrijker, want de drempel om er toe te komen was vaak al niet te hoog. Manipuleren: Het uitspelen van mensen tegen elkaar, dreigen met agressie of suïcide, chantage etc. Niet alleen als er grote belangen op het spel staan maar soms ook om de onbenulligste kleinigheden. Gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel: Alle eigen verantwoordelijkheid wordt bij de ander gelegd door de verslaafde. Mislukt de afkick, dan is het de schuld van alles en iedereen, behalve van de verslaafde. Heeft iemand een bevredigende dosis methadon maar zit er op financieel, sociaal of relationeel gebied iets fout, dan is iedereen schuldig behalve de verslaafde zelf. De manier waarop bijvoorbeeld kinderen worden mishandeld, verwaarloosd en /of misbruikt, tart soms elke beschrijving. Maar gaat er iets mis met het

25

kind of wordt er ingegrepen door de raad van kinderbescherming, dan is alles en iedereen hiervoor verantwoordelijk, behalve de verslaafde ouder. Spelletjes: Levin en Stevens beschreven in: ”Games addicts play”, enkele van de spelletjes die verslaafden met hun medemens plegen te spelen. Daaronder vallen onder andere : het ”Ik ben zo zielig spelletje”, het “U bent de enige die mij kan helpen spelletje”, het “Ik ben vreselijk gevaarlijk spelletje”, het “U bent verantwoordelijk voor mijn welzijn spelletje” en als laatste het “Wij intellectuelen onder elkaar spelletje”. Het karakteristieke van dit verschijnsel bij het junkiesyndroom is dat dergelijke spelletjes elkaar afwisselen met tussen pozen van enkele minuten. Het verschijnsel wordt in de drugshulpverlening ook wel het ‘laatjes open trekken’ genoemd. Men ziet als het ware de verslaafde het laatje ‘zieligheid’ opentrekken daar een aantal toepasselijke uitspraken uitnemen, deze op tafel leggen en bij het uitblijven van het gewenste effect, het laatje weer dicht doen en bijvoorbeeld het laatje ‘agressie’ opentrekken. Een schijnbaar indrukwekkend acteertalent: In situaties waar sympathievol naar allerlei grieven geluisterd wordt, werkt de verslaafde zichzelf op tot een diep gekwetst en gegriefd mens. Een half uur later in een situatie waarvoor dergelijke verhalen geen gehoor is, haalt hij zijn schouders op over dezelfde situaties en praat er verder niet over. Beide handelingen verricht hij zonder diepe emotie. Men komt er pas veel later achter dat het indrukwekkende verhaal alle werkelijkheidsgrond mist. Een onvermogen tot het waarnemen van verbale boodschappen: Taal heeft bij de verslaafde de functie mensen ergens toe te bewegen. Dit verschijnsel is vaak moeilijk zichtbaar omdat veel verslaafden op het eerste gezicht verbaal zeer begaafd zijn. Echter het passieve taal gebruik schiet vaak ernstig tekort. Dit leidt in de hulpverlening tot ernstige problemen. Iedere hulpverlener kent de verhalen van de verslaafden die ergens ‘zomaar uitgegooid werden’ en die bij navraag tot in den treuren gewaarschuwd waren. Ook kent iedere hulpverlener het verschijnsel van tijdens lange gesprekken zorgvuldig gemaakte afspraken, die de verslaafde zich na enkele weken niet meer kan herinneren. Het verschijnsel wekt bij hulpverleners veel boosheid op. Het is heel vervelend om later terug te horen dat jij diegene was die geen tijd wilde besteden aan een bepaalde verslaafde, terwijl je in jou eigen herinnering daar vele uren mee bezig geweest bent. Het verschijnsel wordt over het algemeen ervaren als moedwillige manipulatie van de verslaafde. Els Noorlander is van mening dat dit ten onrechte als zodanig ervaren wordt, verslaafden die zeer serieus bezig zijn met een afkick in groepsverband, blijven heel lang bezig met ‘laatjes opentrekken’ dit als reactie op verbale communicatie, in plaats van echte emoties en bijhorende reacties. Dit is geen onwil maar onvermogen. Op de een af andere manier is bij deze mensen een onvermogen ontstaan tot het op een reële manier passief gebruik maken van taal.

26

Inadequate tijdsbeleving: Het verleden is soms warrig, de toekomstbeelden gespeend van iedere realiteit. Volgende week’ is een begrip dat niet als zodanig beleefd wordt. Tijdsindeling in de toekomst is er een van ‘morgen, misschien overmorgen’ maar dan houdt het ook op. Alles speelt zich in het nu af. Egocentriciteit: Wurmser haalt een uitspraak van Nyswander aan: “De verslaafde vindt zichzelf zo mateloos interessant dat hij eigenlijk vindt dat de psychiater hem zou moeten betalen voor het voorrecht hem te mogen behandelen”. Superioriteitsgevoelens: Vooral in het stadium van volop drugsgebruik is dit heel duidelijk. Op zulke momenten maakt de verslaafde ook vaak plannen om af te gaan kicken. Voor zijn gevoel is op dat moment voor hem niets onmogelijk, ook een afkick niet. Een neiging tot het magisch denken: Deze verslaafden ervaren hun omgeving niet als iets waar zij op een reële manier invloed op kunnen hebben. Hun ideeën over het hanteren van problemen en de werking van hun drug, zijn vaak magisch gekleurd. “Er moet een wonder gebeuren”; “Als iemand maar eens echt wou helpen” ; “Als er maar gratis heroïne zou zijn”; “Als er maar eens een almachtig medicijn werd uitgevonden” etc. Erg pijnlijk hierbij zijn de grote redders kwaliteiten die aan het krijgen van kinderen verbonden zijn. Van een eigen kind wordt een pijnloze afkick en een eeuwigdurend geluk verwacht met desastreuze gevolgen. Dit zijn zo een aantal kenmerken van het junkiesyndroom. Wellicht ten overvloede: agressie op zich is geen kant van het junkiesyndroom. Wel het dreigen en manipuleren hiermee. Over het algemeen zijn heroïnegebruikers niet agressief tenzij ze voor de verandering wat cocaïne of amfetamine gebruik hebben. Ondanks de grote aantallen verslaafden die met dit syndroom door de hulpverlening gezien worden, is er geen sprake van dat iedere heroïnegebruiker dit syndroom in ernstige mate zou vertonen. In de hulpverlening ziet men over het algemeen die mensen die vastgelopen zijn en in de moeilijkheden zijn geraakt. Dit is een negatieve selectie van de groep bestaande heroïnegebruikers. Daarvan ziet de psychiatrie dan nog vaak diegene die in de categorale drugshulpverlening niet kunnen of willen functioneren, dat is meestal een tweede negatieve selectie. Bovendien bevindt een hulpverlener, psychiater of niet, zich meestal in de positie dat de verslaafde verwacht, iets van hem of haar los te kunnen krijgen wat een grotere kans geeft op het ten toon spreiden van een of meerder aspecten van het junkiesyndroom. Ook kan de mate waarin het syndroom zich uit sterk verschillen. Langdurig ernstig verslaafden vertonen soms een mild junkiesyndroom. Kort verslaafden soms een ernstig. Verslaafden op een hoge methadondosering die geen opiaat craving (zie 1) vertonen, gaan soms ongelofelijk ver in hun junkiesyndroom om

27

hun zin te krijgen over futiliteiten. Anderen daarentegen trekken in een ernstig onthoudingsbeeld nog een grens wat hun gedragingen betreft. Bijvoorbeeld “Je pleegt wel een winkeldiefstal maar je besteelt je eigen ouders niet.” Wat het junkiesyndroom betreft is ook de populatie die met de hulpverlening in aanraking komt alles behalve een eenheidsworst.

§ 1 Opiaten craving. (Trek) Verslaafden die een of meerdere aspecten van het junkiesyndroom vertonen, roepen over het algemeen een van de twee volgende reacties op: 1. Een verslaafde is een lastpak die we weer zo snel mogelijk moeten zien kwijt te raken. 2. Een verslaafde is zo vreselijk tragisch, dat alle mogelijke moeite gedaan moet worden om hem koste wat het kost te helpen. Beide benaderingen zijn non-productief. De eerste helpt de verslaafde niet verder en de tweede kost een gigantische hoeveelheid tijd en energie zonder veel meer dan eindeloze frustraties op te leveren. Een geschikte tussenweg kan worden gevonden naar mate men meer begrijpt van het mechanisme van het junkiesyndroom en van de oorzaken ervan. Zo ontstaat de vraag ‘Waaruit is de verslaving ontstaan?’ Wurmser beschrijft vier niveaus van oorzaken, (voor het eerst door Freud omschreven) die wat duidelijkheid kunnen scheppen in het ontstaan van verslavingen. Om verslaafd te worden is nodig: 1. Een voedingsbodem van persoonlijkheidsproblemen, op zich niet in staat om een verslaving te veroorzaken maar wel noodzakelijk wil een later ‘ingezaaide’ verslaving kunnen ontstaan. 2. Een actuele intropsychische nood waar de drug een oplossing voor biedt. 3. De algemene sociale situatie. Het vervagen van normen en waarden, onzekerheid over de toekomst, werkeloosheid, geld gebrek en dergelijke. Geen daarvan veroorzaakt op zich verslaving maar allen vergroten zij de kans daarop. 4. De aanwezigheid van de drugs en de pressie van uit de directe omgeving (vrienden). Deze factor verschijnt het laatst. Het zet bij verschijnen de verslaving in gang mits de factoren 1 en 2 aanwezig zijn en 3 bij voorkeur. Wurmser wijst erop dat factoren 3 en 4 goed zichtbaar zijn en meestal aangrijpingspunt zijn voor onderzoek en behandeling in tegen stelling tot factoren 1 en 2.

28

Een zeer belangrijke factor in de ontwikkeling van het junkiesyndroom, is de factor die van Epen, ‘de algebra van de behoefte’ noemt. Nu hebben we het over heroïne. De drug waarbij het junkiesyndroom in de grootste mate wordt waargenomen. De reden daarvan is dat bij heroïne de componenten die de algebrasom van behoefte uitmaken stuk voor stuk de grootste zijn. Men zou kunnen zeggen dat de mate van deviant gedrag afhankelijk is van de som van de volgende factoren: • • • • • •

prijs mate van illegaliteit snelheid van tolerantie ontwikkeling snelheid waarmee het effect verdwijnt de mate van psychische afhankelijkheid de mate van lichamelijke afhankelijkheid

De som komt bij geen enkele andere drug zo hoog uit als bij heroïne. De korte werking en de ernstige onthoudingsverschijnselen maken echter het verkrijgen van de stof op dat moment in de belevingswereld van de verslaafde een absolute noodzaak. De illegaliteit zorgt dan nog voor een groot aantal bijkomende problemen. Deze rekensom gaat echter ook op in andere situaties dan alleen die van de drugsverslaving. Een ernstige vorm van junkiesyndroom is ook beschreven bij alcoholisten tijdens de drooglegging in de Verenigde Staten maar ook in oorlogsomstandigheden en bij hongersnoden schijnt het gedrag omschreven te zijn. Ook bij primitieve gemeenschappen die in korte tijd in ernstig sociaal- economische nood komen te verkeren, komt het junkiesyndroom voor.

§ 2 Alcohol Ongetwijfeld is alcohol de meest gebruikte psychotrope drug ter wereld (J.H. van Epen), losgezien van tabak en koffie. De schade in termen van lichamelijke ziekte, psychiatrische aandoeningen, agressieve delicten, verkeersongevallen, destructieve stoornissen in de intermenselijke relatie, is enorm. Wanneer iemand dagelijkse behoeften heeft aan een bepaalde dosis alcohol, kan men spreken van alcoholisme. Alcoholisme is een algemeen bekend begrip. Volgens van Epen is het niet reëel om te spreken in termen van ‘wit’ (geheel onthouder) en ‘zwart’ (de extreem chronische ‘alcoholist’). Van Epen is van mening de termen ‘wit’ en ‘zwart’ geen moreel waarde oordeel vellen. Van Epen stelt wanneer er sprake is van vloeiende overgangen het pas zin heeft om over alcoholisme te spreken. Alcoholisme is als begrip nog relatief jong. In de leerboeken van de negentiende eeuw werd het begrip alcoholisme nergens aangetroffen. Uit het werk van de auteurs uit die tijd met Kraepelin voorop, blijkt nergens dat alcoholisme op zich als een ziekte gezien werd. Alcoholisme werd veel meer gezien als een slechte gewoonte,

29

oftewel een schadelijke manier van omgang met een genotsmiddel. Het ziekte model met betrekking tot overmatige alcoholconsumptie is, enkele voorlopers buiten beschouwing gelaten, ontwikkeld door Jellinek. Hij heeft als eerste ‘alcoholisme ‘ omschreven als een ziekteproces, verlopend in bepaalde stadia met bepaalde symptomen. Volgens van Epen, moet het voor mensen die veel te veel alcohol consumeerden in zekere zin een geruststellende gedachte geweest zijn dat hun ‘gewoonte ‘ een ziekte was. Jellinek die zijn theorie heeft opgebouwd aan de hand van talloze interviews met AA- leden, introduceerde het begrip ‘controleverlies’ als het meest centrale symptoom, oftewel het wezenlijke kenmerk van de ziekte ‘alcoholisme’. Jellinek stelde: eens controle verlies, altijd controle verlies, eens een alcoholist, altijd een alcoholist. Hierbij was tevens de kern van de therapie van alcoholisme gegeven: abstinentie van alcohol voor de rest van het leven. (ontwenning van het drinken van alcohol). De leer van Jellinek heeft jaren lang de literatuur over alcohol gedomineerd. Van Epen schrijft hierover:” Op dit moment kunnen wij ons de vraag stellen of sprake is geweest van een enorme stimulering van wetenschappelijk onderzoek en van belangstelling voor dit probleem, dan wel van grote mate van verstarring”. De grote invloed van Jellinek heeft veel wetenschappers en clinici geïnspireerd zich intensiever met alcoholgebruikers bezig te houden. Zijn leer van de stadia heeft het gesprek tussen de hulpverlener en de alcoholist vergemakkelijkt. Het gave bouwwerk van Jellinek had ook een keerzijde, het heeft geleid tot een grote mate van verstarring, al was het alleen maar dat hulpverleners en clinici nog slechts keken door de bril van Jellinek. Andersdenkenden werden in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, volledig verketterd en genegeerd. De artsen die bijvoorbeeld patiënten beschreven die na eerst alle symptomen van Jellinek’s chronische stadium gehad te hebben, jaren lang matig sociaal dronken. Geleidelijk aan is men gaan inzien dat een volledige abstinentie voor de rest van het leven, in tal van gevallen niet haalbaar en vaak niet wenselijk is. Jellinek onderscheidde in het verloop van een zich ontwikkelende alcoholisme vier fase: de pre- alcoholische fase, de prodromale fase, de kritische fase en de chronische fase. De pre- alcoholische fase De pre- alcoholische fase kenmerkt zich door twee verschijnselen. Enerzijds zou de drinker bemerken dat alcohol hem een belangrijke mate van geestelijke ontspanning verschaft, hij zou gaan drinken om deze ontspanning te laten gewaarworden. Anderzijds zou zijn tolerantie gedurende deze fase toenemen, als gevolg waarvan hij geleidelijk aan steeds meer alcohol gaat gebruiken. De prodromale fase De tweede of prodromale fase wordt ingeleid door het frequente optreden van black-outs, dat zijn amnesieën voor een gedeelte van de roestoestand. Typisch voor de prodromale

30

fase zou zijn dat deze black-outs al optreden na betrekkelijk gering alcoholgebruik. De drinker heeft voorts de neiging heimelijk of stiekem te gaan drinken. Hij neemt bijvoorbeeld in de huiskamer, bij zijn gasten, een glas whiskysoda maar alleen in de keuken een glas pure whisky. De neiging bestaat zeer snel te drinken teneinde zo vlug mogelijk een bepaald gevoel van roestoestand te bereiken. Typisch is dat mensen in deze fase de neiging zouden vertonen gesprekken over alcohol en alcoholisme met anderen te vermijden. Indien dit onderwerp toch ter sprake komt, met betrekking tot zichzelf, ontkennen zij ieder alcohol probleem. Het blijkt echter dat zij met hun gedachten voortdurend met het probleem van hun eigen drinken bezig zijn. Zij beseffen anders te drinken dan andere mensen. Volgens Jellinek bestaan gedurende deze fase vrijwel steeds betrekkelijk ernstige schuldgevoelens over het drinken. De mensen hebben het er moeilijk mee maar beseffen desondanks de alcohol nodig te hebben om zich prettig te voelen. Dit is dan ook de reden dat zij veelal, als zij naar een feestje, verjaardag of receptie gaan, vooraf gaan drinken omdat zij bang zijn gedurende het feest niet voldoende te kunnen drinken zonder in het gezelschap op te vallen. De kritieke fase De derde of kritieke fase wordt ingeleid door controleverlies. Ondanks de beste voornemens na een of twee borrels te stoppen, zakken de alcoholisten in dit stadium voortdurend door, na elke drinkbui zou dan de neiging bestaan tot rationalisaties en goedpraterij van het drinken. De drinkers die in dit stadium meestal al moeilijkheden gekregen hebben in het gezin, in de werksituatie dan wel met justitie, trachten nu zelf met drinken te stoppen en komen zodoende tot meestal niet al te lang durende perioden van totale abstinentie. Een volgend symptoom van de kritieke fase is de zogenaamde voorraadvorming. De drinkers verstoppen thuis of elders soms aanzienlijke voorraden flessen (alcoholische dranken) voor het geval dat zij plotseling van hun voorraad afgesneden zouden worden. Als laatste verschijnsel van de kritische fase noemt Jellinek het feit dat de drinkers trachten door bepaalde trucjes het drinken weer onder controle te krijgen. Het meest voorkomend is de neiging van drank soort te veranderen, de jeneverdrinker meent dat hij niet meer door zal zakken als hij uitsluitend bier drinkt, de bierdrinker bestelt na elk derde glas een glas cola. De chronische fase De laatste of chronische fase wordt door een viertal symptomen gekenmerkt. Het zijn drinkperioden die vele dagen en nachten achter elkaar voortduren, duidelijke abstinentieverschijnselen na stoppen met drinken, met namelijk een hinderlijke beven in de ochtenduren, gepaard gaande met een welhaast onweerstaanbare, lichamelijke behoefte aan alcohol, als gevolg waarvan bij herhaling ‘s morgens al vroeg gedronken wordt. Ten slotte zou gedurende deze fase de tolerantie voor alcohol weer afnemen.

31

Jellinek heeft nog een andere onderverdeling van alcoholisme beschreven, te weten de onderverdeling in alfa- ,bèta- ,gamma- ,delta- ,en epsilon- alcoholisme. Alfa- alcoholisme Alfa- alcoholisme noemt men ook wel probleemdrinker of symptomatisch drinken. Hieronder worden die toestanden verstaan, waarbij alcoholgebruik op te vatten is als een symptoom van een of ander onderliggend psychisch lijden. Bijvoorbeeld tijdelijk extreem veel drinken gedurende een crisis in een huwelijk, welk drinken weer stop gezet wordt als de relatie met de partner weer verbeterd is. Ofwel drinken tijdens een ernstige depressie. Ofwel drinken als reactie op een grote stress in de werksituatie. Op de consultatie bureaus voor alcoholisme ziet men inderdaad vele van dergelijke gevallen, waarbij het behandelingsteam over het algemeen zal trachten aan het onderliggende lijden iets te doen. Indien men denkt dat een voor de drinker bevredigende oplossing van het probleem ook het drinken zal doen ophouden, komt men bedrogen uit! Alfa- alcoholisme, symptomatisch alcoholisme, is dan ook vaak een beginstadium van een echte alcohol verslaving. Bèta- alcoholisme Hierover spreekt men als overmatig alcohol gebruik oorzaak zijn van lichamelijke klachten en/of ziekten, bijvoorbeeld vitaminedeficiënties, maagslijmvliesontsteking, zenuwontsteking of leverziekte, zonder dat eigenlijk sprake is van verslaving. Dergelijke drinkers ziet men nooit op consultatiebureaus voor alcoholisme maar des te meer op de interne neurologische afdelingen van algemene ziekenhuizen. Gamma- alcoholisme Hieronder verstaat Jellinek het klassieke alcohol verslavingsbeeld met een prealcoholistische, prodromale, kritieke en chronische fase. Men kan ook zeggen: dit zijn de alcoholisten in engere zin. Dergelijke drinkers vormen de overgrote meerderheid van de consultatiebureaus, alsmede van de bewoners van de diverse ontwenningsklinieken. Delta- alcoholisme Dit type is volgens Jellinek typisch voor de wijn verbouwende landen, zoals Frankrijk en Portugal. Dagelijks worden door een aanzienlijk deel van de bevolking grote hoeveelheden alcohol geconsumeerd, waarbij eigenlijk geen controleverlies optreedt. De porties alcohol worden gelijkmatig over de hele dag verdeeld. Het drinken wordt niet als een probleem gezien; de delta- alcoholist wijkt niet af van de normen van zijn omgeving. Stoppen met drinken is meestal niet mogelijk en een advies in die richting zal meestal noch door de drinker noch door zijn omgeving serieus worden genomen. In sommige gemeenschappen waar delta- alcoholisme algemeen is, wordt dit mede veroorzaakt door het feit dat alcohol een goedkope bron van calorieën is. De

32

voedingswaarde van de wijn gaat dan een belangrijke rol spelen. Ernstig psychische en sociale gevolgen heeft het delta- alcoholisme in de regel niet; uiteraard treden wel allerlei stoornissen en ziekten op het lichamelijke terrein op. Epsilon- alcoholisme Onder epsilon – alcoholisme vat Jellinek de periodieke drinkpatronen samen. Deze worden ook wel aangeduid met de term dipsomanie ofwel’ kwartaal zuipen’. Dergelijke mensen drinken maandenlang in het geheel niet, waarna zij plotseling gedurende enkele dagen uit de band springen met een extreme alcohol consumptie. Zij gaan gedurende een dergelijke drinkbui zwerven en zijn dan dagenlang zoek. Naderhand zijn zij meestal totaal vergeten wat er gedurende die dagen gebeurd is. Epsilon- alcoholisme kan verschillende oorzaken hebben. In betrekkelijk zeldzame gevallen vindt men bij de drinkers tekenen van epilepsie (vallende ziekte). Soms is er sprake van periodiek optredende depressies, soms van periodieke ontstemmingtoestanden (bij wat genoemd wordt: psychopathische persoonlijkheden). Bij vrouwen met epsilon- alcoholisme zijn ontstemmingtoestanden, optredende voor de menstruatie nogal eens de oorzaak. J.H. van Epen heeft in eigen onderzoek, waarbij honderd patiënten met alcoholproblemen betrokken waren, getracht het bestaan van deze Jellinek stadia langs statistische weg aan te tonen. Hiertoe werd een vragenlijst samengesteld waarin alle Jellinek symptomen verwerkt waren, in geheel willekeurige volgorde. Deze vragenlijst werd bij alle patiënten tweemaal afgenomen, eenmaal door de maatschappelijk werkster die bij het consultatie bureau werkzaam was en eenmaal door dhr. Van Epen. Op de aldus verkregen gegevens werd een bepaalde statistische techniek, een zogenaamde clusteranalyse toegepast. Het resultaat van het onderzoek was dat het bestaan van de Jellinek stadia niet kon worden aangetoond! Sommige patiënten, die nog maar kort, bijvoorbeeld maar enkele maanden zwaar dronken, hadden soms al symptomen uit de derde of vierde fase van Jellinek. Voorts bleek dat een alcohol verslaving zich niet steeds hoeft te ontwikkelen in de richting van ernstige stadia: er is steeds een stoppen met drinken en daarmee een verdwijnen van bepaalde symptomen mogelijk”. Dr. P.A. Roorda schrijft dat, het alcohol probleem treft ongeveer 15 maal zoveel mensen als het drugsprobleem.

§ 3 Een vergelijking tussen alcohol en heroïne Alcohol veroorzaakt talrijke beschadigingen van organen en weefsels van het lichaam. Ernstige en vaak dodelijk verlopende ziekten zijn hiervan het gevolg. Speciaal gevoelig voor alcohol zijn lever- en hersenweefsel. De alcoholische leverziekte, cirrose genoemd, komt veel voor en kan bij ongunstig verloop in enkele jaren tot de dood leiden. Het zelfde geldt voor bepaalde vormen van door alcohol veroorzaakte hersenbeschadigingen,

33

vooral de ziekte van Wernicke (van Epen). Ook bij niet dodelijk verloop kan deze ziekte ernstig geestelijke invaliditeit en blijvende internering in een psychiatrisch centrum tot gevolg hebben. Heroïne op zichzelf veroorzaakt geen beschadigingen van organen of weefsels in het lichaam. Eventueel toch optredende lichamelijke ziekten, zoals spuitgeelzucht, hepatitis, H.I.V. of bloedvergiftiging, worden dan ook niet veroorzaakt door heroïne zelf maar door de gewoonte van het zichzelf toedienen van niet-steriele injecties. Psychosen Alcohol is de oorzaak van talloze psychotische verschijnselen, waarvan wij noemen het delirium tremens en de alcoholhallucinose (van Epen). Heroïne veroorzaakt in het geheel geen psychosen, afgezien van de zeldzame en meestal niet ernstig verlopende afkickpsychose. Onthoudingsverschijnselen Bij dagelijks gebruik van alcohol ontstaat in een verloop van jaren een lichamelijke afhankelijkheid, waarbij onthoudingsverschijnselen kunnen optreden bij plotseling stoppen (van Epen). Bij dagelijks gebruik van heroïne is dit veel sneller het geval: onthoudingsverschijnselen na stoppen kunnen al optreden na een aantal weken intensief gebruik. Agressie Hevige agressieve ontladingen onder invloed van alcohol zijn algemeen; bij gebruik van heroïne komen zij slechts zelden voor (van Epen). De gevolgen van deelnemen aan snelverkeer onder invloed van alcohol zijn algemeen bekend, terwijl heroïne de rijvaardigheid weinig beïnvloed (uit enkele Amerikaanse onderzoeken zou zelfs gebleken zijn dat heroïne gebruikers en methadon patiënten statistisch gesproken minder ongelukken maken dan de doorsnee bevolking).

§ 4 Gokverslaving Terugkijkend in de geschiedenis blijkt gokken al zo oud als de mensheid. In iedere beschaving, bij de Grieken, de Romeinen, de Egyptenaren en zelf in onze streek bij de Batavieren en Germanen kwamen gokspelen voor. In 1694 organiseerde stadhouder Willem III een staatsloterij, om zijn strijd tegen de Fransen te bekostigen. Over het ontstaan van de eerste casino’s gaan veel geruchten. Zo zou een toenmalige Paus een van de eerste investeerders zijn geweest in de casino’s Het woord casino is afgeleid van het Italiaanse woord 'casa', wat niets meer betekend als huis.

34

Een van de eerste gelegenheden die men onder de hedendaagse betekenis van casino zou kunnen aanmerken waren de betere koffiehuisjes aan het San Marcoplein in Venetië, waar mensen in de zeventiende eeuw bij elkaar kwamen om een gokje te wagen. De verfijnde roulettes, zoals wij nu in de casino’s aantreffen draaien al meer dan een eeuw. De totale kansspelmarkt heeft tegenwoordig meer dan vijftig spelmogelijkheden en worden geëxploiteerd door een betrekkelijk kleine groep mensen in het legale en illegale circuit. In deze selecte groep vecht men om de inzet van miljarden guldens per jaar en de gunst van de spelers. Er zijn vier categorieën gokkers: 1. De sociale gokker, hij speelt voor zijn plezier, soms wint hij maar vaak verliest hij. Als het gokken pijnlijk wordt dan stopt hij. 2. De professionele gokker, hij benadert het gokken als een zakelijke aangelegenheid, verlies wordt geaccepteerd. Er is zelfdiscipline, geduld en plezier bij het gokken. Hij analyseert het verlies om daaruit te leren. 3. De psychopathische of anti sociale gokker, hij zal bedriegen en vals spelen wanneer dat maar mogelijk is. Alles wordt gedaan om te winnen, verlies verwijt hij aan het vals spelen van anderen. Geld om te gokken leent (of steelt) hij zonder de intentie om het ooit terug te betalen. Het verlies stimuleert tot schulden en geweld, zelden tot schuldbesef. 4. De verslaafde gokker, iemand die een zeer grote en onweerstaanbare drang heeft om te gokken, met als gevolg excessief (ongecontroleerd) gokken met als resultaat: verlies van tijd en geld. Er wordt een punt bereikt waarop het persoonlijk levende familie relaties en de dagelijkse verplichtingen t.b.v. het voortbestaan, in de knel raken of vernietigd worden. Een van de hieruit voortvloeiende problemen is het steeds groter worden van de schulden, wat weer leidt tot een grotere gokdrang. Hoofdkenmerken van de verslaafde gokker zijn: emotionele afhankelijkheid, verlies van controle en belemmering rondom het gokken en het niet meer kunnen stoppen. Kortom alle aspecten van het leven zijn van ondergeschikt belang en blijven verstoken van emotionele betrokkenheid of reacties. Definitie van gokverslaafden In tegenstelling tot alcohol en drugsverslaving, waarbij sprake is van afhankelijkheid aan een stof, betreft het bij gokken de afhankelijkheid aan een handeling: bijvoorbeeld het spelen op een fruitautomaat. Een gokverslaafde noemen we iemand, die veel geld verliest, veel tijd besteed aan het gokken, die het leven van zichzelf en van anderen negatief beïnvloed en zich slecht voelt bij dit alles. Er is een gevoel het gokken niet meer

35

in de hand te hebben, de controle over zichzelf kwijt te zijn en van gokken afhankelijk te zijn. Risico’s Het eerste risico is dat de gokker in financiële problemen terecht komt, die hij weer met gokken wil oplossen (de eerste visuele cirkel). Door gokken ontstaan vaak moeilijkheden binnen het gezin. Vanwege de tijd die in het gokken gestoken wordt, het geld en de aandacht. Over en weer doen zich irritaties voor die uiteindelijk tot fysiek geweld kunnen leiden. Mishandeling komt veel voor in gezinnen van probleem gokkers. Veel mannelijke gokkers blijken ook een alcohol probleem te hebben, die met hun gokprobleem samenhangen. Zoals voortdurend liegen, manipuleren om aan geld te komen en exploiteren van anderen. Steeds heeft hij spijt, voelt zich schuldig en belooft beterschap. Vervolgens gaat hij toch weer gokken. Deze tegenspraak vinden we bij meer verslaafden. Bij gokkers ziet men bovendien de zogenaamde narcistische zelfverzekerdheid, die veel probleemgokkers eigen is, tegen over de lage dunk van zichzelf en een pessimistische kijk op het leven. Zomaar gokken bestaat niet Heftige emoties spelen bij het afhankelijk worden een grote rol. Gevoel van kwaadheid, frustraties of depressie worden door het gokken opgeroepen of ermee bestreden. De onthoudingsverschijnselen komen overeen met die van andere verslavingen: prikkelbaarheid, rusteloosheid, schuldig voelen, angst, slapenloosheid en dergelijke. Hij wordt psychisch afhankelijk, sluipenderwijs, zonder dat hij het beseft. De gokker gelooft in het geluk, tegen beter weten in. Ook de omstanders spelen een belangrijke rol. Hun aandacht beloont en geeft de gokker duidelijk het gevoel boven de anderen uit te stijgen, zeker als er gewonnen wordt. De kick wordt betaald met rusteloosheid, snel afgeleid zijn, razende gedachte en weinig slaap. Het is toch gewoon gezellig Het risico van gokken wordt onvoldoende onderkend, omdat het een sociale activiteit is die positief wordt gewaardeerd. Evenals bij alcoholgebruik komen zodoende problemen met gokkers pas laat naar boven: namelijk als de problemen voor de omgeving te groot worden. Minder nog dan bij drinkers het geval is, onderkennen gokkers het risico van gewoontevorming en afhankelijkheid van gokken. Het is toch maar een spel. Men houdt zichzelf steeds voor dat het zo’n vaart niet zal lopen. Jongeren nemen deze houding gemakkelijk over. Zeker als blijkt dat ‘iedereen het doet’ en er overal gelegenheid toe gegeven wordt. Een dergelijke houding is al een rede om er eens over te gaan praten. De vraag echter is of deze signalen vroegtijdig gezien worden. Even als bij ander riskant gebruik of gedrag

36

geldt ook hier dat de gokker zijn probleem tracht te verbergen en dat de naaste omgeving er liever niet over praat.

Verslavingszorg De behandeling van verslaafden in Nederland vindt zowel intramuraal als extramuraal plaats. We gaan echter kijken naar de intramurale zorgverlening, met name naar de zorg die binnen de therapeutische gemeenschappen (T.G.) geleverd wordt. Binnen deze therapeutische gemeenschappen wordt vooral met gedragstherapie gewerkt. Binnen de gedragstherapeutische aanpak van verslaving wordt ervan uitgegaan dat er geen principieel verschil is tussen verslaafde en niet- verslaafden, bewoners en staf zijn gelijkwaardig. Er is wel sprake van graduele verschillen, bewoners en staf zijn niet gelijk. Iedereen kan verslaafd worden. De schaal van abstinentie, gebruik, misbruik en verslaving kent vele grijstinten. Een tweede uitgangspunt is dat gedrag zich in de loop van het leven ontwikkelt, met andere woorden geleerd is derhalve ook weer af te leren. De verslaving wordt niet als een ziekte gezien maar als functioneel gedrag waarmee men bepaalde doelen probeert te bereiken. Een probleem oplossende strategie dus; weliswaar een die op lange termijn zelf een probleem wordt en bovendien de oorspronkelijke problemen niet oplost maar die op korte termijn toch een functie vervult, zoals het reduceren van angst en somberheid. Het maakt daarom ook niet zoveel uit waaraan iemand verslaafd is maar meer wanneer iemand gebruikt, met welk doel en met welke verwachtingen. Ontwenning wordt niet gezien als een alles of niets gebeurtenis maar als een stap voor stap proces, met vallen en opstaan. Geleidelijk neemt de functionaliteit van het gebruik af en neemt de zelfcontrole toe. Logische consequentie van deze visie is ook dat niet voor iedere verslaafde genezing alleen bestaat uit totale abstinentie. Voor sommigen geldt dat men opnieuw voldoende zelfcontrole kan aanleren om een middel weer sociaal te gaan gebruiken. (Chris Loth 1999) Binnen de gedragstherapeutische visie op verslaving staat het versterken van zelfcontrole dan ook centraal. De sociotherapie heeft binnen de gedragstherapie de rol om zichzelf in te zetten als middel om de bewoners in staat te stellen om te leren en de zelfcontrole te ontwikkelen. Zij werken als gelijkwaardig mens met de bewoners maar hun functie brengt ongelijkheid met zich mee, zij moeten de bewoner kunnen corrigeren. Ook binnen de therapeutische gemeenschap de Keet wordt gewerkt met gedragstherapie. In 1971 begon J.H. van Epen op verzoek van de toenmalige geneesheer-directeur van het Delta psychiatrisch ziekenhuis, op een afdeling in het Delta ziekenhuis met het opzetten van een drugsafdeling. Ze begonnen met een nieuwe opzet die in de beginfase een grote mate van vrijheid aan de cliënten gaf. Er waren therapieën

37

maar die waren niet verplicht, de urinecontrole stond nog in de kinderschoenen kortom van behandeling was niet echt sprake, wat behandeling moest voorstellen leek meer op opvang. Ze werden dan ook met diverse problemen geconfronteerd onder ander: Agressie (bezit van wapens- bedreiging- vechtpartijen), diefstallen (geld –medicamentenkleding- sieraden), Drugsgebruik (binnen smokkelen van drugs- dealen- pushenovermatig alcohol gebruik) etc. Na drie jaar werd het medische model verlaten en ging men over op het gedragstherapeutische model (straffen van ongewenst gedrag en belonen van gewenst gedrag). In de praktijk kwam het er op neer dat mensen die zich niet aan de gemaakte afspraken hielden, met ontslag werden gestuurd. Om de goeden niet onder de kwaden te laten lijden is er nooit voor gekozen om een hele groep met ontslag te sturen. Bij het invoeren van een gestructureerd, eisenstellend therapie programma is aanvankelijk gedacht aan de noodzaak van hard werken in de buitenlucht. Het terrein van het Deltaziekenhuis bood hiervoor tal van mogelijkheden. Men voerde een ‘verplicht’ werkprogramma in, hakken en zagen, schuren en schilderen, de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden en verder veel sport, wandelen zaal- en veldsport, zwemmen. Het paardrijden waarmee De Keet bekendheid heeft gekregen, was bijzonder populair. De gedachte achter dit alles was: zorg dat de mensen constant bezig zijn, zodat ze eenvoudigweg geen tijd meer hebben om te denken aan drugsgebruik. Zorg ervoor dat ze ‘s avonds zo moe zijn dat ze in slaap vallen zonder slaapmiddelen, ook al hebben ze lichte opiaten- ontwenningssymptomen. De invoering van het totale werkprogramma, van 1972 tot 1975 betekende een grote vooruitgang. De eerder omschreven moeilijkheden waren grotendeels verdwenen. Een aantal cliënten, de meest onmogelijke figuren, selecteerden zichzelf uit het programma omdat ze geen zin hadden in de werkzaamheden. Met de resterende, beter gemotiveerde groep, kon uiteraard meer bereikt worden. De cliënten werden geleidelijk aan trots op hun eigen programma, de principes ervan werden met verve verdedigd in gesprekken met familie en andere verslaafden. Geleidelijk aan kreeg men inzicht in het belang van de ‘groepscohesie’ binnen een behandelpopulatie. Er was ook nog een andere factor die veroorzaakte dat de resultaten geleidelijk aan beter werden. (van Epen) ”Het aantal duidelijk psychiatrische patiënten onder de populatie opgenomen drugsverslaafden nam sterk af! Een factor van betekenis is voorts geweest in die tijd dat het gebruik van centralestimulantia, de wekaminen ofwel ‘speed’ sterk begon af te nemen. De nieuwe categorie opgenomen verslaafden, namelijk de heroïnegebruikers, waren over het algemeen minder chaotisch, meer geordend, minder agressief, minder psychotisch. (hier stond tegenover dat zij al spoedig veel meer verschijnselen van het zogenaamde junkiesyndroom vertoonden!)”. In De Keet had men het werkprogramma van ’s morgens vroeg tot ‘s avonds laat. Individuele problemen werden besproken in individuele gesprekken met de psychiater. Uiteraard spraken bewoners ontzaggelijk veel met elkaar maar wat zich in deze

38

contacten afspeelden, ontging de staf. Er werd niets mee gedaan. Er ontstonden veel onderlinge ruzies, soms uitlopend op een vechtpartij maar aan de andere kant traden er ook veel positieve interacties tussen de bewoners op. Geleidelijk aan ontstond het idee dat het mogelijk moest zijn om de talloze interacties die zich tussen de bewoners voordeden, therapeutisch te gaan uitbuiten. Aanvankelijk waren de motieven puur praktisch: vaak is het voor een buitenstaander betrekkelijk gemakkelijk om de ruziënde partijen dichter tot elkaar te brengen. Zo ontstond er in de therapeutische gemeenschap De Keet de groepstherapie: er bleek behoefte, zowel bij bewoners als bij de staf (sociotherapie), aan een groepsgesprek, waarin iedereen alles tegen elkaar zou kunnen en mogen zeggen. Het bleek dat bewoners tal van grieven hadden tegen de stafleden en dat de stafleden ook onder omstandigheden bijzonder boos waren of nog waren op bepaalde bewoners. Er werd wekelijks een groepsbijeenkomst ingevoerd waarbij alle bewoners en stafleden aanwezig waren, waarbij iedereen het recht had alles tegen iedereen te zeggen wat hem op het hart lag. Binnen deze groepsbijeenkomsten was er veel agressie, er werd hevig gevochten maar er was ook tederheid, troost, hoop en liefde. (van Epen) ” Vanaf het allereerste moment heb ik het belang ervan ingezien dat in zo’n therapiezitting alles moet kunnen. In dat opzicht week ik onmiddellijk sterk af van de in die tijd eveneens ontwikkelende zogenaamde’ drugsvrije therapeutische gemeenschap’ (Emiliehoeve). Bij deze mensen bleek zich onmiddellijk een soort embargo op agressie en seksualiteit te ontwikkelen. Mogelijk namen zij dit over van hun voorgangers in de Verenigde Staten. Ikzelf redeneerde echter, dat agressie en seksualiteit normale aspecten van het menselijk bestaan zijn en het dus zinloos en therapeutisch schadelijk is, agressie en seks uit te bannen uit de therapie”. In het huidige systeem van De Keet werkt men al jaren met de dagelijkse langdurige, intensieve ontdekkende en confronterende groepstherapiezitting. Het huidige systeem wordt door twee pijlers gekarakteriseerd enerzijds het programma, dat houdt in de hele dag hard werken, anderzijds is daar de groepstherapie, dit houdt in dat men elkaar elke dag over alles waar men mee zit de waarheid kan vertellen. In de hele groepstherapie wereld geldt een soort grondregel die luidt als volgt: ontdekkende, analytische groepen mogen nooit meer dan acht of hoogstens tien deelnemers bevatten. Van Epen gaat er echter vanuit dat een grotere groep meer voordelen biedt, in De Keet wordt inmiddels gewerkt met een groep van vijfentwintig tot dertig mensen. (van Epen) “In een grote groep heeft men altijd een of meer medestanders. Of men nu kampt met een agressie regulatie stoornis, met een incestverleden, met een anorexia nervosa- probleem, met autoriteitsconflicten ten aanzien van gezaghebbers, of met welk probleem dan ook, in een zo grote groep zitten altijd wel een of twee mensen die ofwel hetzelfde probleem ofwel een in vergaande mate vergelijkbaar probleem hebben. In zo’n groep sta je dus nooit alleen”.

39

Grondprincipes van De Keet (van Epen) Om te beginnen is daar de eis tot volledige participatie. De term die gebruikt wordt is als volgt: ‘love it or leave it”. Iemand die zegt dat hij het serieus meent met zijn wens tot verandering, moet dan ook voortdurend bewijzen dat hij alles maar dan ook alles over heeft voor het bereiken van zijn doel. Een tweede belangrijk principe is het feit dat het therapeutische streven altijd gericht is op groei. De slogan die in dat verband gebruikt wordt is: “Geef een man een vis en je stilt zijn honger, leer hem vissen en je redt zijn leven!” Dit Aziatische spreekwoord geeft de kern van het therapeutische werk weer. Een derde basisprincipe van de therapeutische gemeenschap De Keet is, dat zij slechts ontdekkend en confronterend willen en kunnen werken. Dit wil zeggen dat toedekkende en confrontatie vermijdende strategieën consequent niet mogen en worden toegepast door de medewerkers van De Keet. De therapie wordt binnen De Keet eclectisch genoemd, de bijbehorende slogan is: “Onderzoek alle dingen en behoud het goede.” Hiermee wordt bedoeld dat men weigert uit te gaan van een bepaalde theoretisch referentiekader of denksysteem. Ten vijfde is men in De Keet ervan overtuigd dat het behandelsysteem onderhevig moet zijn aan een voortdurend evolutieproces. De slogan hiervoor is: “Elk jaar dat wij hetzelfde gebleven zijn is een verloren jaar.” Overal dreigt verstarring die zijn wortels hoofdzakelijk vindt in de menselijke gemakzucht. Het is gemakkelijker eenmaal gevormde, solide regels jaar in jaar uit te blijven toepassen, dan constant bezig te zijn met de vraag of de betreffende regel onder die omstandigheden en bij die cliënt, die met dat probleem zit, nog wel zinvol toe te passen is. Een ander basisprincipe van De Keet is dat hun therapeutische gemeenschap, er niet voor terug deinst om te werken met straffen en belonen. Zij zijn namelijk van mening dat als je respect hebt voor je medemens, je eisen aan hem stelt en dat je hem duidelijk laat weten dat je er niet van gediend bent als hij niet aan je eisen voldoet (straffen) terwijl je blijk geeft van je tevredenheid als hij aan je eisen tegemoet gekomen is (belonen). Een ander veel gebruikte slogan binnen De Keet is: “Samenwerken is samen werken.” Met deze spreuk wordt, althans min of meer, de relatie vastgelegd tussen de bewoners en de staf enerzijds, tussen de bewoners onderling en tussen de staf onderling. Ook wordt binnen De Keet veel belang gehecht aan het waarheidsgehalte, het waarheidsprincipe. Er zijn nogal wat psychotherapeuten die het niet zo nauw nemen met de waarheid. Sommigen nemen de toevlucht tot de slogan: “De objectieve waarheid bestaat helemaal niet”. Deze mensen realiseren zich in de opinie van De Keet waarschijnlijk niet dat zij een op zich niet onjuiste filosofische stelling toepassen in een gebied waar een dergelijke stelling beslist geen bestaanrecht heeft. Anderen verschuilen zich in de opinie van De Keet achter een oude psychotherapeutische regel: “Het gaat niet om de levensgeschiedenis van de patiënt maar om de belevingsgeschiedenis.” En er zijn nog tal van mogelijkheden

40

om het waarheidsprincipe te ontduiken. In de therapeutische gemeenschap De Keet zijn ze echter van mening dat de waarheid en het aan het licht brengen van de waarheid van het allergrootste belang zijn voor een succesvolle therapie.

41

Bijlage 1 John Bowlby en Mary Ainsworth.

John Bowlby wordt gezien als de grondlegger van de hechtingstheorie, vanuit zijn werk met instituutskinderen komt hij tot de conclusie dat de eerste band tussen moeder en kind van groot belang is voor het welzijn van het kind. Hij schrijft hierover in de trilogie: Attachment, Separation and Loss. (1969,1973 en 1980) En hoewel Bowlby gebruikt maakt van, ethologie, de psychotherapie en de systeemtheorie wordt zijn theorie toch als een afzonderlijke theorie beschouwt. Wanneer hij de fundamenten heeft gelegd voor de hechtingstheorie, is het Mary Ainsworth die verantwoordelijk is voor de uitbouw van de theorie en hem als eerste operationeel maakt. (Ainsworth 1963) Zij brengt een kernbegrip, de kwaliteit van de hechting tussen moeder en kind, in kaart en dat leidt tot vele onderzoeken met deze theorie als uitgangspunt. Er werd dan gebruik gemaakt van een door Ainsworth ontworpen observatieprocedure, de vreemde situatie (strange situation).

§ 1 Het hechtingsgedragssysteem. Kort weergegeven, omhelst de hechtingstheorie van Bowlby en Ainsworth het volgende. Een mensenkind kent, vergeleken met andere levende wezens, een relatief lange periode van hulpeloosheid. In de eerste periode van zijn leven kan een baby niet zelfstandig functioneren, waardoor het volledig is aangewezen op bescherming en verzorging door volwassenen. De menselijke soort is uitgerust met een aantal gedragssystemen, die in de loop van de evolutie hebben bijgedragen tot het overleven van de mens (‘Survival’). Tot die gedragssystemen behoort ook het hechtingsgedragssysteem van het kind (Bowlby 1996). Het hechtingsgedragssysteem heeft een overlevingsfunctie, het zorgt ervoor dat het kind in potentieel gevaarlijke situaties signalen uitzendt die zo appelleren aan een volwassene dat deze naar het kind toe gaat. Wanneer een volwassene in de buurt is, loopt een kind minder gevaar en heeft het meer kans op de verzorging die het nodig heeft. Het hechtingsgedragssysteem bij het kind veronderstelt tevens het bestaan van een complementair gedragssysteem bij volwassenen: moederend of verzorgend (‘maternal’) gedrag. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen relatie, hechtingsgedragssysteem en hechtingsgedrag. Hechting als relatie wordt gezien als de verbondenheid of de band tussen moeder en kind. Ainsworth (1989) definieert hechting als een specifieke affectieve band, met als

42

bijzonder kenmerk dat een goede hechtingsrelatie veiligheid en troost verschaft en een veilige basis biedt voor het ondernemen van activiteiten. Het hechtingsgedragssysteem is een zelfregulerend systeem, dat er voor zorg draagt dat een bepaalde fysieke afstand tussen de moeder en het kind niet wordt overschreden. Dit systeem is volgens Bowlby vergelijkbaar met bijvoorbeeld hoe het bloed op temperatuur wordt gehouden door het lichaam d.m.v. van fysiologische systemen. Als de afstand te groot wordt moeten deze veiligheidssystemen er voor zorgen dat de afstand wordt verkleind. Een dergelijk gedragssysteem bestaat uit drie onderdelen: 1. een doel 2. een feedback mechanisme dat aangeeft in hoeverre het doel is bereikt 3. gedragingen om het bereiken van het doel te bevorderen. Dit systeem werkt als een soort thermosstaat die aan- en afslaat al naar gelang de veiligheid af en toe neemt bij het kind. Op die wijze activeert het hechtingsgedragssysteem het hechtingsgedrag en dat zou men als volgt kunnen beschrijven. Het kind voelt zich niet veilig, het hechtingsgedragssysteem ‘slaat aan’ en het kind gaat bijvoorbeeld huilen (hechtingsgedrag). Wanneer de volwassene hier op ingaat en het kind troost, gaat het kind zich weer veilig voelen. Het doel, contact met de volwassenen is bereikt en heeft het benodigde opgeleverd: troost en hertstel van het gevoel van veiligheid. Naast het hechtingsgedrag heeft het kind tevens exploratie gedrag, deze twee gedragssystemen hangen volgens Bowlby en Ainsworth samen, zo zou wanneer het kind zich onveilig voelt het exploratie gedrag afnemen totdat de gevoelens van veiligheid zijn hersteld. Het spanningsveld tussen deze twee systemen wordt de hechtingsexploratiebalans genoemd.

§ 2 Verschillen in kwaliteit van de hechting. Wanneer het kind een moeder heeft die toegankelijk en veilig is, zal het kind met die verwachtingen op de moeder terug vallen, en gebaseerd op die verwachting zijn interpretaties in het heden maken en strategieën voor de toekomst overwegen. Het kind opereert voortdurend vanuit die veiligheid. Bowlby noemt dat het ‘interne werkmodel’

43

(working model). Op deze wijze kan het kind met meerdere mensen om zich heen dergelijke hechtingsrelaties aangaan. Bij kinderen die een positief verwachtingsmodel hebben opgebouwd met de moeder zal dat leiden tot situaties waarin het kind wanneer het onveiligheid ervaart en het hechtingsgedragssysteem wordt geactiveerd, terug vallen op de verwachting die het kind heeft opgebouwd met de moeder, n.l. zij zal voor veiligheid zorgen. In die gevallen waarin het kind een negatief verwachtingsmodel heeft opgebouwd zal het kind in tijden van spanning de neiging hebben de moeder op te zoeken (hechtingsgedrag) maar gebaseerd op de negatieve ervaringen zal het kind juist het contact gaan vermijden met moeder. Bij deze ‘onveilig gehechte’ (Bowlby 1980 en Ainsworth 1978) kinderen vindt vermijdend gedrag plaats. In die gevallen kan het hechtingsgedragssysteem niet alleen te weinig ‘aanslaan’, maar tevens te vaak ‘aanslaan’ of te weinig ‘afslaan’. In alle gevallen komt het kind niet of nauwelijks toe aan exploreren.

44

Fig. 1:

Spanningen

Ouderfactoren Beleving ouderschap Opvattingen, Ideeën en kennis

Omgevingsfactoren

Sociale ondersteuning

Ervaringen met het kind en met scheidingen. Uitstel van het eerste contact Toevertrouwen kind

Ontwikkelingsgeschiedenis. Opvoedingshouding Sensitieve responsiviteit

Ouders

Interactie kind – ouder Hechting en competentie Kind

Vertrouwen in anderen Zelfvertrouwen

Kindfactoren Niet of moeilijk beïnvloedbare Kenmerken van het kind Ontwikkelingsgeschiedenis van het kind.

Fig.1 Geeft factoren aan die van invloed kunnen zijn op de sensitieve responsiviteit van de ouders.

45

Toelichting fig.1 De omgeving Uit onderzoek is gebleken dat de omgeving de moeder sociaal kan ondersteunen of juist voor spanningen kan zorgen. (Lambermon 1991) Het is echter niet aangetoond dat wanneer er sprake is van een negatieve ontwikkeling, de oorzaak kan worden gezocht in die omgeving. Dezelfde gebeurtenissen zijn bij de ene persoon aanleiding voor problemen en bij de andere niet. De ouder De beleving die de ouders hebben bij het krijgen of hebben van een kind kan van invloed zijn op de mate van sensitieve responsiviteit. Zo kan een eerste kind aanleiding zijn voor aanpassingsmoeilijkheden bij de ouders en leidden tot problemen wanneer er een discrepantie (spanning) is tussen de (prenatale) verwachtingen en de realiteit na de geboorte. Opvattingen en ideeën Kennis over de ontwikkeling van een baby lijkt bij te dragen aan de sensitieve responsiviteit in positieve zin. Uit onderzoek blijkt dat er in de lagere milieus vaak minder sensitief wordt omgegaan met de kinderen. Hier zou het gemis aan kennis en de ervaren stress een rol kunnen spelen. De ontwikkelingsgeschiedenis De ontwikkelingsgeschiedenis van moeder is belangrijk in die zin dat de ervaringen die zij heeft opgedaan wellicht door haar herhaald worden en zal zij situaties ervaren en interpreteren vanuit de ontwikkeling die zijn heeft doorgemaakt. Die factoren bepalen het interne werkmodel van moeder. (Main, Kaplan en Cassidy, 1985) Ervaringen met het kind en ervaringen met scheidingen. Wanneer het contact in de eerste fase niet goed tot stand komt kan dit invloed hebben op de wederkerigheid tussen moeder en kind. (‘reciprocity’) Baby’s stemmen hun gedrag af op hun verzorger en wanneer dit proces van afstemming goed verloopt (Ainsworth noemt dit ‘attunement’) zal er wederkerigheid ontstaan tussen moeder en kind. Door die wederkerigheid wordt het voor de moeder makkelijker sensitief responsief te reageren op het kind, zo houdt dit proces wanneer het goed tot stand komt zichzelf in stand. Bij een (tijdelijke) scheiding van moeder en kind kan bij het kind het hechtingsgedrag toenemen in verschillende vormen. (Bowlby 1973)

46

§ 3 Het kind Onder niet of moeilijk te beïnvloeden kenmerken van het kind vallen temperamentkenmerken. Met temperamentkenmerken worden gedragsstijlen bedoeld die niet gaan over de motivatie en de inhoud maar over het hoe. De wijze waarop de ouder deze stijl interpreteert vertelt iets over de ouder en kan van invloed zijn op de wijze waarop de ouder omgaat met het kind. Een consistentie is echter nooit aangetoond, soms zijn ouders van kinderen met moeilijke gedragsstijlen uiterst sensitief en andere juist weer niet.(Lambermon, 1991) Gesuggereerd wordt dat het temperament, de ‘gekozen’ stijl door het kind beïnvloed, in de wijze waarop het kind veiligheid uit. Het zegt, binnen deze veronderstelling minder over de hechtingsrelatie die al dan niet tot stand komt. De ontwikkelingsgeschiedenis van het kind. Kinderen die risico’s met zich meedragen in de vorm van afwijkingen en of ziekten vertonen minder makkelijk te lezen gedrag voor de ouders. Dat maakt het moeilijker sensitief te reageren op het kind door de ouder. Andersom heeft dezelfde gevolgen. Wanneer hier een en ander in mis gaat zal dat het interne werkmodel van het kind beïnvloeden en het kind zal moeite hebben de ouder als veilige basis te ervaren.

47

Bijlage 2 RET-jezelf.

De grondlegger van de RET is Albert Ellis, geboren in 1913. Ellis is aanvankelijk opgeleid tot psychoanalyticus. Na enkele jaren praktijkervaring als psychotherapeut bleek hij zich steeds minder te kunnen vinden in deze weinig inzichtelijke, tijdrovende en omslachtige manier van behandelen. Hij ging daarom op zoek naar een behandelmethode die veel minder tijd die veel minder tijd kostte en die bovendien heel eenvoudig aan de cliënt was uit te leggen. Het resultaat van dit alles is de Rationeel-Emotieve Therapie (kortweg RET) geworden, een van de meest toegepaste en populaire therapieën in Amerika en Europa. “Het zijn niet de problemen zelf die het ons zo moeilijk maken, maar de manier waarop we tegen deze problemen aankijken.” (Epictetus) Het gedrag van de deelnemers van HSH is doorgaans actie/ reactie. Daarmee zijn het vooral anderen en externe factoren die het gedrag lijken te bepalen. De kern van de RET kan de docent ondersteunen in het helpen doorbreken van die afhankelijkheid. RET kent drie onderdelen (S) stimulus, de actuele situatie of prikkel van buitenaf, (R) respons, de interne gevoelens en gedachten over de actuele situatie en (C) consequentie, de reactie keuze. Deelnemers gebruiken (onbewust) veelal alleen de S en de C wanneer zij omgaan met anderen. De R wordt niet of nauwelijks beleefd of betrokken in het gedrag. Dat heeft tot gevolg dat bij negatieve consequenties de deelnemer zich slachtoffer zal voelen eerder dan verantwoordelijk. In zijn/ haar beleving is er immers geen sprake van een keuzemoment. (actie/reactie) De docent, wanneer zich er van bewust, kan de deelnemer tijdens de training steeds ‘terughalen’ naar het keuze moment. Een voorbeeld daarvan is: Stimulus: Een deelnemer verteld over zijn wensen tot ontwikkeling. “Ik wil binnen nu en een jaar een eigen zaak opzetten.“ Een andere deelnemer hoort dit in reageert:”Jezus man! Je kunt nu al niet eens op tijd komen, hoe denk je dan ooit voor jezelf te kunnen beginnen?” Consequentie: De deelnemer wordt boos en roept: “Waar bemoei jij je mee joh, rot op!” Het lesmateriaal biedt de mogelijkheid deze situaties zoveel mogelijk op te zoeken.

48

(met al het voorgaande in acht genomen) De docent heeft hier de mogelijk steeds te refereren aan het bestaan van R (respons). D.m.v. vragen kan de docent de deelnemer helpen te bewegen richting het bewust maken gevoelens en gedachten die de deelnemer meer alternatieven oplevert in het kiezen van gedrag. In het voorgaande voorbeeld heeft de deelnemer slechts 1 mogelijkheid. ‘Ik word aangevallen dus ik verdedig mij’. Door het structureel inbrengen van R, begint de deelnemer langzaam in te zien dat niet de ander bepalend is voor zijn gedrag maar dat hij zelf kan kiezen hoe hij over een bepaalde situatie wil denken en voelen. Dat gedeeld met assertiviteit zal leiden tot een vergroting van de autonomie en het samenwerken met anderen mogelijk maken. Tijdens de interventies van de docent jegens de deelnemer moet rekening worden gehouden dat er aanvankelijk veel weerstand zal bestaan tegen ‘het naar binnen’ gekeerd denken en handelen. Ook hier zal steeds de draagkracht en de draaglast ernstig in de gaten moeten worden gehouden.

Opdracht 1 Bereik met elkaar een algemene consensus over het belang van het integraal methodisch werken. 1. Wat zijn de voordelen van het werken met een methodiek? 2. Wat zijn de nadelen van het werken met een methodiek? 3. Welke betekenis heeft methodisch werken voor jou? 4. Kun je efficiënt werken zonder methodiek? 5. Welke plaats geef je de methodiek in de uitvoering van je werk op microniveau? Bestudeer van de huidige methodiek het deel verslaving en stel na een kritische analyse vast of je ermee wil werken, of stel de methodiek bij zodat je alsnog een keuze kunt maken. 1. Wat is de kern van de methodiek? 2. Hoe komt de methodiek terug in je dagelijkse werkzaamheden? 3. Wat gebruik je wel en niet? Motiveer je keuzes? 4. Welke aanpassingen zou je willen zien? Motiveer je keuzes? 5. Hoe evalueer je periodes van werken aan de hand van de methodiek? Presenteer in groepen op welke wijze je de methodiek wil gaan uitdragen richting cliënten, collega’s en organisatie(s). 1. Laat zien hoe je de afhankelijksproblematiek wil integreren in het werken met de doelgroep. Wat doe je wel en wat doe je niet? Motiveer waarom je keuzes passen binnen de intake- en werkprocedures.

49

2. Welke verwachtingen heb je met betrekking tot dit onderwerp van de organisatie? Welke vragen stel je de organisatie? Hoe ga je in gesprek? Presenteer je plan. 3. Maak een inventarisatie van de netwerken waar je mee samenwerkt. Besluit welke organisaties deel zouden moeten uitmaken van de door jullie gekozen manier van werken. Op welke wijze ga je in gesprek met die organisaties? Hoe ‘beweeg’ je ze richting de door jullie gekozen werkwijze? Presenteer je plan.

50

Deel 3 Intervisie

51

Theorie

§ 1.1 Wat betekent methodische werkbegeleiding? (MWB) Als agogisch medewerker ben je mede verantwoordelijk voor ontwikkelingsprocessen van deelnemers. Je zet jezelf in als instrument dat gebruikt kan worden door een ander. Je zult je dus bij elke handeling die je verricht vooraf moeten afvragen waarom ga ik op welke manier interveniëren. Wanneer je zelf het instrument bent wordt het daarmee onvermijdelijk dat je een scheiding moet leren maken tussen je eigen gevoelens en gedachten en de belangen van de deelnemer. Dat proces wordt vaak projectie genoemd en om daaruit te kunnen blijven moet je structureel met elkaar in dialoog blijven over je beroepshouding. Een veel voorkomende denkfout is dat er van uitgegaan wordt dat ervaring er voor zorgt dat je zonder intervisie kunt. Ervaring is belangrijk maar ook gevaarlijk, met ervaring wordt ook routine en solisme deel van de beroepshouding. Intervisie is een positief gericht controlemiddel op die valkuil. Maar eerst gaan we de betekenis van MWB eens nader uitleggen. MWB bestaat uit drie woorden, methodisch, werk en begeleiding. Methodisch: Hierin zit het woord methode, methode is een ander woord voor manier. Methodisch wil dus zeggen dat je altijd volgens een vooraf bedachte vaste manier of methode werkt of samenwerkt. Het vooraf bedenken welke methode je gaat hanteren betekent dat je de situatie van de deelnemer neemt als uitgangspunt en vervolgens al je interventies afstemt op de behoefte van de deelnemer. Dus kies je ervoor om ondersteunend te zijn in je interventies mag het motief bijvoorbeeld niet zijn, dat je met die interventie er voor zorgt dat er geen conflict ontstaat, maar kan het motief bijvoorbeeld zijn, dat je inschat dat een conflict op dit moment in de begeleiding iets is dat de deelnemer nog niet aankan. Bij het hanteren van een methode is het onbelangrijk wat jouw persoonlijke mening is, belangrijk wel, is de vraag of de gekozen methode het juiste gereedschap op het juiste moment is. Mislukkingen kunnen dan achteraf altijd worden verantwoord vanuit de methode en worden aangepast. Werk: met werk wordt bedoeld, je huidige baan en de functie die je hebt, de taken die daarbij horen. Maar ook de bevoegdheden die je hebt, je deskundigheid en je bekwaamheid. Deskundig word je wanneer je hebt geleerd voor een bepaald beroep en bekwaam wordt je wanneer je veel bruikbare ervaring hebt opgedaan binnen je werk. Met

52

elkaar inventariseer je welke deskundig- en bekwaamheid er aanwezig is binnen je team, zodat er bewust gebruik van kan worden gemaakt.

Begeleiding: De begeleiding bestaat uit twee onderdelen; 1. Je laten helpen je werk zo goed mogelijk te leren uitvoeren. 2. Samen met anderen zoeken naar oplossingen voor situaties waarin je nog niet weet hoe je moet handelen of waarin je vindt dat je niet goed hebt gehandeld. Die moeilijkheden noemen we dan problemen of incidenten. Incident is een ander woord voor gebeurtenis.

MWB is een manier om in de openheid en samen met een groep gelijken na te denken over het eigen handelen. Je eigen leer- en ontwikkelingsproces staat steeds centraal en je maakt interne factoren bespreekbaar. Het samenspel tussen jou en anderen heeft een onderzoekend karakter waaruit je zelf conclusies trekt.

§ 1.2 Voorwaarden voor een intervisie (MWB) bijeenkomst Wil je als team verantwoord en bewust methodisch te werk gaan, zul je met elkaar ook een methode moeten kiezen waarmee je elkaar kunt ondersteunen in het aanleren van de benodigde vaardigheden. Tijdens deze training krijg je zo’n methode aangeboden, uiteraard kun je met het team ‘sleutelen’ aan de methode totdat het team zich er prettig bij voelt. Een aantal deelnemers zullen nu wellicht denken:”Kan ik al!”, “Heb ik al gehad!”, of “ Weer een dag verloren met meer van het zelfde”. Op zich is een dergelijke gedachte een incident te noemen, een incident is een gebeurtenis waarin je geconfronteerd wordt met gedachten en gevoelens die je belemmeren vanuit distantie te werken. Als een dergelijke gedachte in je opkomt, zit die gedachte in jezelf en daarmee ben jij het vertrekpunt tijdens de intervisie bijeenkomst. À propos, distantie wordt binnen deze context niet geassocieerd met afstandelijk of onverschillig. Distantie is een manier om daar waar de deelnemer het overzicht over een situatie verliest jij er voor kunt zorgen dat het overzicht er weer komt. Distantie zorgt er mede voor dat niet het gevoel de ‘bestuurder’ wordt maar het verstand.

53

§ 1.3 Randvoorwaarden Over het bespreken van een incident valt nog meer te vertellen. Zo kun je nooit een incident bespreken dat zich ver in het verleden heeft afgespeeld. Er zijn een aantal voorwaarden waar een ‘goed’ incident aan moet voldoen: 1. Het incident mag nooit langer dan 6 maanden ‘oud’ zijn. 2. Het incident moet wanneer je het inbrengt nog steeds spelen of niet goed zijn afgerond. 3. Het incident moet hebben plaatsgevonden op je huidige werkplek. 4. Je moet als je een incident inbrengt, onzeker zijn over je eigen handelen. 5. Wanneer je een incident inbrengt wil je graag dat je medecursisten met je meedenken. 6. Wanneer je een incident inbrengt, sta jij in het midden van de aandacht. Anderen stellen vragen aan jou, jij kunt geen vragen stellen aan anderen. 7. Voordat je het incident inbrengt moet je je voorbereiden op hoe en wat je wilt bespreken met je klasgenoten.

§ 1.4 De indeling van de MWB bijeenkomst Tijdens elke MWB bijeenkomst zijn er drie verschillende rollen te verdelen. 1. De incidentinbrenger; Brengt een gebeurtenis in de groep. 2. De voorzitter; Geeft leiding aan de bijeenkomst 3. De groepsleden; Ondersteunen de incidentinbrenger door het stellen van vragen.

§ 1.5 De incidenten methode Nu we de randvoorwaarden hebben besproken is het tijd om de incidenten methode verder uit te leggen. Zoals gezegd bestaat een methode uit een vaste manier van werken. Deze methode mag niet langer duren dan vijftig minuten. Hieronder vind je de te volgen stappen. 1. Het kiezen van een incident. (gebeurtenis) 2. Het uitgebreid vertellen van een incident. 3. Het vragen stellen door de groep aan de incidentinbrenger. De incidentinbrenger is de persoon die een gebeurtenis vertelt aan de groep. De groepsleden zoeken naar het aandeel van de incidentinbrenger en maken dit d.m.v. vragen bespreekbaar.

54

4. De groep deelt met de incidentinbrenger wat zij denken dat zijzelf zouden doen in een dergelijke situatie. 5. De hele MWB groep benoemt hoe de bijeenkomst is ervaren. 6. Alle verschillend genoemde mogelijkheden van handelen worden besproken op voor- en nadelen. De incidentinbrenger krijgt de mogelijkheid er een te kiezen die bij hem/ haar past.

Praktijk § 2. Het kiezen van een incident De incidentinbrenger vertelt in een zin wat er volgens hem/ haar is gebeurd of nog gebeurt. Deze zin wordt opgeschreven op het schoolbord. De incidenten gaan altijd over jezelf maar mogen zich afspelen binnen verschillen vormen van werkrelaties. Bijvoorbeeld, jij en de organisatie, jij en een collega of jij en een deelnemer. De groep bepaalt aan de hand van een checklist of het incident bruikbaar is.

§ 2.1 De checklist We gaan nu in 4 stappen leren om een incident op de juiste wijze in te brengen tijdens de MWB De checklist in 4 stappen: 1. Is het incident gebracht in de ik-vorm? 2. Is het incident kwetsbaar ingebracht? Met andere woorden zegt het incident iets over het probleem waarmee de inbrenger zelf zit? 3. Is het incident helder ingebracht? Met andere woorden, wanneer ik het incident lees gaat mijn aandacht dan uit naar de incidentinbrenger, of gaat mijn aandacht uit naar een andere persoon? 4. Weet elk groepslid wat er van hem/ haar wordt verwacht? Met andere woorden heeft de incidentinbrenger duidelijk kunnen maken wat hij of zij verwacht van de groepsleden? Stap 1. Het inbrengen van een incident in de ‘ik-vorm’. Voor dat je met de groep kunt beginnen aan de Methodische Werkbegeleiding moet een inbrenger een incident inbrengen. Zoals gezegd, is de eerste stap voor het juist inbrengen van een incident dat dit gebeurt in de ‘ik-vorm’. Dat betekent dat de inbrenger door een zin te beginnen met het woord ‘ik’ altijd iets over zichzelf begint te vertellen en nooit over een ander. De problemen die mensen veroorzaken die niet aanwezig zijn bij de MWB, zoals een teamleider die iets doms doet,

55

of een collega die je niet zo mag, kunnen we immers niet behandelen. We kunnen als groep alleen situaties behandelen waarin jij een rol speelt. Eerst een fout voorbeeld: “Mijn teamleider komt zijn afspraken nooit na”. In dit voorbeeld zie je duidelijk dat de incident inbrenger iets vertelt over een andere persoon. Het woord ik komt in dit incident niet voor. Zo wordt voor de groep niet duidelijk wat de inbrenger wil leren. Als je een incident zo inbrengt zullen de groepsleden alleen maar aandacht hebben voor de teamleider en niet voor de inbrenger. Nu een beter voorbeeld: “Ik heb moeite met mijn teamleider omdat hij zijn afspraken nooit nakomt". Stap 2. Het ‘kwetsbaar’ leren inbrengen van een incident. In stap 1, heb je gezien hoe een incident wordt ingebracht in de ‘ik-vorm’. Nu staat het incident wel in de’ ik-vorm’ maar is het incident ook kwetsbaar ingebracht? Het antwoord op die vraag is nee. Kijk nog maar eens goed naar het incident: “Ik heb moeite met mijn teamleider omdat hij zijn afspraken nooit nakomt". Wanneer je dit incident leest weet wel dat de inbrenger ergens moeite mee heeft maar je weet nog niet waar hij/ zij moeite mee heeft. Nu denk je misschien, “wat een onzin, er staat toch dat hij of zij moeite heeft met het gedrag van de teamleider?” Maar nu weet je alleen wat de teamleider verkeerd doet, maar je weet niet wat de inbrenger moeilijk vindt. Om dat duidelijk te maken aan de groep moet de inbrenger niet alleen het incident in de ‘ik-vorm’ schrijven maar hij/ zij moet het ook nog kwetsbaar inbrengen. De vraag is dus:” Waar heb ik nu precies moeite mee?” Het goede voorbeeld: “Ik heb moeite met het aanspreken van de teamleider op zijn gedrag”. Stap 3. Het helder leren inbrengen van een incident. We kunnen nu vaststellen dat het incident in de ‘Ik-vorm’ en ‘Kwetsbaar’ is ingebracht. Bij stap 3 gaan we kijken of het incident echt helder is ingebracht. Nogmaals het voorbeeld:

56

“Ik heb moeite met het aanspreken van de teamleider op zijn gedrag”. Dit incident roept met betrekking tot de helderheid nog een aantal vragen op, zoals: 1. Heeft de incidentinbrenger dat alleen bij de teamleider? 2. Heeft de incidentinbrenger bijvoorbeeld moeite met het aanspreken van een autoriteit? 3. Voelt de incidentinbrenger zich persoonlijk benadeelt in dergelijke situaties? Het feit dat er nog vragen ontstaan geeft aan dat het incident nog niet helemaal helder is. De inbrenger zal dus nog duidelijker moeten aangeven waar hij/ zij mee zit. Bijvoorbeeld wordt het incident dan zo ingebracht: “Ik heb moeite met het aanspreken van mensen die fouten maken in een hogere functie dan ik”. Nu weet de groep zeker dat het incident in de ‘ik-vorm’ staat, dat de inbrenger zelf (kwetsbaar) ergens moeite mee heeft en waar (helder) de incidentinbrenger moeite me heeft. Stap 4. Weten de overige groepsleden wat er van hen verwacht wordt? Tijdens het bepalen of het incident aan de laatste stap voldoet, moet elk groepslid zich afvragen of hij/ zij weet waarover er vragen moeten worden gesteld. Met andere woorden, “waar gaat je aandacht naar uit als je het incident leest?” Een ezelsbruggetje is als je aandacht uitgaat naar een andere persoon dan de inbrenger weet je niet precies wat de inbrenger wil leren. Nogmaals het voorbeeld: “Ik heb moeite met het aanspreken van mensen die fouten maken in een hogere functie dan ik”. In dit voorbeeld zie je dat het gedeelte van de zin waarin ‘mensen die fouten maken in een hogere functie dan ik’ staat, nog de meeste aandacht trekt. Als je nu vragen gaat bedenken bestaat het risico dat je meeste vragen zullen gaan over: 1. Wie zijn die mensen die fouten maken? 2. Waarom doen ze dat? 3. Hoe zou jij handelen in hun plaats? Deze vragen gaan niet over de incidentinbrenger maar over het gedrag van anderen. Tijdens de MWB wordt van elk groepslid verwacht dat je aandacht uit gaat naar het

57

helpen verbeteren van de beroepshouding van de inbrenger. Dat gebeurt niet wanneer je als groep begint te praten over het gedrag van anderen. Een juist ingebracht incident ‘dwingt’ jou als groepslid alleen je aandacht te richten op de inbrenger. Bijvoorbeeld: “Ik heb moeite met het aanspreken van mensen die fouten maken in een hogere functie dan ik”. Nu zie je dat je niet anders meer kunt dat je aandacht richten op de inbrenger. Een laatste ezelsbruggetje is dat je een goed ingebracht incident altijd kunt omzetten in een leerdoel. Een leerdoel begint altijd met: ”Ik wil leren …………….”. Kijk maar naar het volgende voorbeeld: “Ik wil leren om mensen in een hogere functie dan ik, op een professionele manier aan te spreken”.

§ 2.3 Het werken met de checklist Nu je weet wat je checklist inhoud, moet je als groep nog leren werken met de checklist. Dat gaat als volgt 1. De incidentinbrenger bereid zich zelfstandig voor en zet het gehele incident op papier. 2. Tijdens de MWB bijeenkomst opent de voorzitter de bijeenkomst. 3. De incidentinbrenger schrijft het incident in een enkele zin op het bord. 4. Dan schrijft de voorzitter de vier stappen van de checklist onder het incident op het bord. 5. Vervolgens kijkt de voorzitter met de groep naar het incident en bepalen stap voor stap of het incident voldoet aan de voorwaarden van de checklist. 6. Als het incident volledig voldoet aan de voorwaarden besluit de voorzitter verder te gaan met punt twee van de incidentenmethode. Tijdens het werken met de checklist gelden een aantal regels: 1. Er mogen geen vragen worden gesteld over het incident zelf. 2. Ook mag de incidentinbrenger zelf niet uitgebreid over het incident vertellen. 3. De voorzitter moet hier goed op letten en de groep en de incidentinbrenger sturen als dit toch gebeurt.

58

4. De hele groep is verantwoordelijk voor het hanteren en naleven van de afspraken.

§ 2.4 Het uitgebreid vertellen van een incident Nu het incident is goed gekeurd door de groep, kan de incidentinbrenger uitgebreid beginnen te vertellen waar hij/ of zij mee zit. De incidentinbrenger mag niet vertellen wat hij of zij heeft gedaan om de situatie op te lossen. De groep mag geen vragen stellen maar alleen luisteren en aantekeningen maken. In deze fase is het belangrijk dat de incidentinbrenger zich goed voorbereid op de bijeenkomst. Zodat hij of zij een compleet verhaal vertelt en er geen onduidelijkheden ontstaan. Dat goed voorbereiden doe je door eerst af te spreken met de groep wanneer jij aan de beurt bent en dan schrijf je thuis of op je werk de situatie die jij wilt inbrengen op papier. Lees wat je geschreven hebt goed door en schrijf dan alles wat je vergeten bent op te schrijven alsnog erbij enzovoorts. De incidentinbrenger moet vertellen over zijn of haar eigen handelen en niet praten over anderen die bijvoorbeeld dan de schuld krijgen van het probleem van de incidentinbrenger. Bijvoorbeeld,” Mijn teamleider dit….., en mijn teamleider dat………”. De groep en de voorzitter moeten de incidentinbrenger hierbij ondersteunen

§ 2.5 Het bedenken van vragen aan de incidentinbrenger In deze fase worden nog geen vragen gesteld aan de incidentinbrenger maar gaan de groepsleden voor zichzelf een aantal vragen opschrijven die later in fase 4 kunnen worden gesteld. Ook niet opgeschreven vragen mogen later in fase 4 worden gesteld. Iedere deelnemer is in deze fase stil en schrijft zijn of haar vragen op papier. Vragen stellen over en aan een persoon is niet eenvoudig. Hoe stel je nu eigenlijk vragen? Eerst moet je weten dat er verschillende soorten vragen zijn. Van alle soorten vragen die er zijn behandelen we er vier: 1. Open vragen 2. Gesloten vragen 3. Dubbele vragen 4. Sturende vragen Wat is een open vraag? Een open vraag is een vraag waardoor een ander gemakkelijk en veel begint te antwoorden. Met anderen woorden met een open vraag nodig je iemand uit vrijuit te

59

spreken. Een open vraag kan nooit met ja of nee beantwoord worden. Kijk maar eens naar het volgende voorbeeld: • •

“Wat trekt jou zo aan in het werken met jongeren?” “Hoe ga jij om met jongeren uit verschillende culturen?”

Dit soort open vragen stel je wanneer je veel informatie wilt hebben van de ander. Hierbij gaat het niet om jouw mening maar om de denkwijze van de ander. Wat is een gesloten vraag? Een gesloten vraag is een vraag waarop eigenlijk alleen met ja of nee kan worden geantwoord. Met andere woorden nodig je de ander juist niet uit om veel en uitgebreid te antwoorden maar wil je een duidelijk antwoord. Kijk maar eens naar de volgende voorbeelden: • • •

“Heb je de teamleider gebeld?” “Vind je het moeilijk om op tijd op je werk te komen?” “Begrijp je wat de bedoeling van deze les is?”

Dit soort gesloten vragen stel je wanneer iemand de neiging heeft altijd heel uitgebreid en onduidelijk te antwoorden. Dus als je echt een duidelijk antwoord wilt stel je een gesloten vraag. Soms stel je een gesloten vraag ook als voorbereiding op en open vraag. Kijk maar naar het volgende voorbeeld: Vraag: “ben je boos geworden om dat je geen controle meer had over de situatie?” (= een gesloten vraag) Antwoord: “Ja”. Vraag: ”Vertel eens wat je nu precies zo boos maakt?” (= een open vraag) Antwoord: “ Als ik geen controle heb over een situatie, voel ik mij machteloos en weet ik niet meer wat ik moet doen”. Wat is een dubbele vraag? Een dubbele vraag is een vraag die eigenlijk bestaat uit twee of meerdere vragen tegelijk. Het is zelden goed om een dubbele vraag te stellen. De persoon die moet antwoorden weet dan niet meer welke vraag hij of zij moet beantwoorden en zal waarschijnlijk de makkelijkst te beantwoorden vraag onthouden. Daarmee gaan andere goede vragen verloren. Probeer dus altijd je vragen een voor een te stellen. Een voorbeeld van een dubbele vraag is:

60

• •

“Waren er vandaag veel jongeren of niet, en vond je dat lastig?” “Snap je de bedoeling wel, heb je wel zin om te antwoorden, denk je dat dat moet?”

In het eerste voorbeeld zie je dat er twee gesloten vragen worden gesteld in een vraag. Het is beter om deze vragen te scheiden en dan ziet het er zo uit: • •

“Waren er veel jongeren vandaag?” “Vond je dat lastig?”

Wat is een sturende vraag? Een sturende vraag is een vraag waarbij je het antwoord bij de ander in de mond legt. Met deze vragen laat je de ander dus min of meer zeggen wat jij graag wilt horen. In sturende vragen komen vaak woorden voor als: zeker wel, natuurlijk, met me eens dat, vind u ook niet en toch? Misschien herken je dit in volgende voorbeelden: • • •

“Je bent het toch wel met me eens dat je in een vreselijke buurt werkt?” “Nou zeg, kom op, jij vindt deze buurt toch ook wel onveilig, hè?” “Natuurlijk ben ik het met jou eens, maar jij toch ook met mij?”

In sturende vragen laat je je eigen mening doorschemeren in de vraag en verwacht dan tevens dat de ander het met jou mening eens zal zijn. Je dwingt de ander met je vraag jou kant op. Het is voor de antwoorder erg moeilijk om op een dergelijke vraag nog een ander antwoord te geven. Vooral wanneer de vragensteller voor jou belangrijk is of gezag over je heeft. Sturende vragen mogen niet worden gesteld tijdens de MWB bijeenkomsten!

§ 2.6 Het vragen stellen door de groep aan de incidentinbrenger Nu we zijn aangekomen bij punt 4 van de incidentmethode gaat het ‘echte werk’ beginnen. Voordat de groep met het vragenstellen losbarst moet jij als vragensteller iets belangrijks uit je hoofd leren! 1. Vragenstellen doe normaal gesproken omdat jij iets te weten wilt komen. 2. Bij MWB stel je vragen en hoop je dat de ander met zijn/ haar antwoorden iets leert over de eigen manier van werken.

61

HUH? Nog maar een keer dan. Kijk als jij een vraag stelt aan een ander, bijvoorbeeld: ” Sorry, weet u misschien waar het centraal stadion ligt?” Dan stel jij die vraag om zelf iets te weten te komen. Je bent de weg kwijt en hoopt dat iemand anders jouw kan vertellen hoe je moet lopen om op je plaats van bestemming te arriveren. Bij MWB is dat nu juist niet de bedoeling! Je gaat ervan uit dat de inbrenger ergens de weg is kwijt geraakt. Dan mag je niet zomaar en meteen vertellen:” O, dan moet je gewoon even zo en zo lopen, of dat en dat doen!” Daarvan leert de ander niet om zelfstandig te handelen. Je moet dan vragen stellen, waarop de ander antwoorden geeft. Door jouw vragen en de antwoorden die de ander geeft, begint de ander zelf na te denken om tot een oplossing te komen. Bijvoorbeeld: 1. Vraag:” Waar zit je mee?” 2. Antwoord:” Ja, ik kan het station niet vinden”. 3. Vraag:” Hoe komt dat?” 4. Antwoord:” Dat weet ik niet”. 5. Vraag:” Wat heb je al geprobeerd” Enzovoort. Je ziet dat je geen panklare oplossing biedt, maar je laat de ander zelf nadenken over nieuwe mogelijkheden.

§ 2.7 Zoeken naar eigen rol en aandeel Bij punt 5 ga je samen met de hele groep kijken naar waar de incidentinbrenger ‘vastloopt’ met het professionele handelen. Ook deze zin klinkt logisch, maar hoe doe je dat: kijken naar waar het professionele handelen van de inbrenger ‘vastloopt’. Om goed te kunnen vaststellen waar een en ander ‘vastloopt’, kun je antwoorden zoeken op de volgende drie vragen: 1. Welke oorzaken heb je kunnen ontdekken die ervoor zorgen dat de inbrenger niet meer goed professioneel kon blijven handelen. Daarvoor moeten we nogmaals kijken naar het voorbeeld van het incident:

62

“Ik heb moeite met het aanspreken van mensen in een hogere functie dan ik”. Laten we er in dit voorbeeld vanuit gaan dat de inbrenger moeite heeft met mensen die een autoriteit (mensen met leidinggevende bevoegdheden) zijn. En dat dit komt doordat de inbrenger vroeger een zeer autoritaire vader heeft gehad die hij nooit mocht tegenspreken. In dit voorbeeld zou de oorzaak van het incident dus de autoritaire vader van de inbrenger kunnen zijn. 2. Welke aanleiding heb je kunnen ontdekken die kunnen leiden tot het incident. Hier zou je kunnen stellen dat de inbrenger groot is gebracht in een gezin met veel kinderen. Binnen het gezin is er weinig aandacht en tijd geweest voor persoonlijke aandacht voor de inbrenger. Zodat deze nooit heeft geleerd voor zich zelf op te komen en zichzelf misschien wel weg cijfert. De aanleiding voor het incident zou dan kunnen zijn het grote gezin en de weinige persoonlijke aandacht. 3. Welke rol heeft de incidentinbrenger? In dit voorbeeld is het mogelijk dat de inbrenger elke persoon die een autoriteit is, verward met de autoritaire vader. Dat betekent dat de inbrenger in een dergelijke situatie qua beleving niet meer professioneel samenwerkt met een collega die een andere (hogere) functie heeft, maar de situatie persoonlijk (niet professioneel) ervaart. De leidinggevende wordt in de beleving van de inbrenger de autoritaire vader.

§ 2.8 Adviesronde Nu duidelijk is geworden dat de inbrenger zit met het volgende incident: “Ik heb moeite met het aanspreken van mensen in een hogere functie dan ik”. En tevens is duidelijk geworden dat: 1. De oorzaak is: een autoritaire vader. 2. De aanleiding is: binnen een groot gezin met weinig persoonlijk aandacht niet geleerd hebben voor jezelf op te komen. 3. De rol van de inbrenger is: het verwarren van leidinggevende personen met de autoritaire vader.

63

Met deze informatie in het achterhoofd, en onder begeleiding van de voorzitter is het nu aan de verschillende groepsleden om te vertellen wat zij denken te doen als ze in een zelfde situatie zouden verkeren. Daarbij geven de groepsleden dus eigenlijk feedback (= ondersteunend commentaar) aan de inbrenger. Om dat goed te kunnen doen moet je een aantal regels in acht nemen: 1. Spreek altijd in de ik-vorm. “Ik zou dit probleem proberen te bespreken met mijn leidinggevende, zodat hij op de hoogte raakt van hoe ik hem binnen de samenwerking ervaar”. 2. Realiseer je dat het voor de inbrenger erg moeilijk kan zijn om iets dergelijks bespreekbaar te maken. “ Ik vind het erg knap van je dat je dit inbrengt en het lijkt me echt heel moeilijk voor je”. Dergelijke opmerkingen moet je wel echt menen, anders komt het snel gemaakt en ‘klef’ over op de ander. 3. Als je dus gaat vertellen wat jij denkt dat je zou doen in een dergelijke situatie, vertel dan eerst of je het probleem herkent of niet. Daarmee respecteer je de situatie en gevoelens van de inbrenger. “ Ik snap hoe je je voelt denk ik. Want mijn thuissituatie was net zo”. “ Ik kan mij heel moeilijk voorstellen hoe dit voor jouw is, maar ik zie aan je dat het niet makkelijk is”. 4. Dring niet aan op het moeten veranderen van de gevoelens van de inbrenger maar zorg dat er juist ruimte blijft voor die gevoelens. “Dit probleem is niet zomaar eventjes op te lossen, en dat hoeft ook niet. Misschien kun je er nu anders naar kijken omdat je beseft hoe het komt dat je je zo voelt”.

§ 2.9 Evaluatie De hele MWB groep benoemt hoe de bijeenkomst is ervaren. Alle verschillende genoemde mogelijkheden van handelen worden besproken op voor- en nadelen. De incidentinbrenger krijgt de mogelijkheid er een te kiezen die bij hem/ haar past. 1. Tijdens het laatste punt van de incidentmethode laat de voorzitter de groepsleden en de inbrenger vertellen hoe de bijeenkomst is ervaren. 2. Ieder groepslid verteld over hoe hij/ zij een en ander persoonlijk heeft ervaren.

64

3. Er mag niet meer opnieuw worden gevraagd en gesproken met elkaar. Maar ieder groepslid krijgt de tijd zijn/ haar eigen verhaal te doen zonder onderbrekingen. 4. De inbrenger benoemt naast hoe hij/ zij een en ander heeft ervaren ook de voor en de nadelen van de aangeboden (nieuwe) handelswijzen. Ook dit verloopt zonder onderbrekingen van de overige groepsleden.

65

Deel 4 Mentale- en fysieke weerbaarheid

66

Inleiding

Van het begrip geweld staat vast dat het in alle tijden en leeftijdsgroepen voorkomt maar laat zich moeilijk definiëren. Er zijn een aantal pogingen ondernomen en wellicht is het nuttig daarvan een voorbeeld te geven; geweld wordt gezien als negatieve agressie, en gedefinieerd als opzettelijke, directe aantasting van het lichaam, de levensmogelijkheid of de bewegingsvrijheid van andere mensen, evenals opzettelijke vernieling van andermans goederen. (De Graaf 1991) De bovengenoemde definitie van geweld benoemt in zekere zin het grensoverschrijdende gedrag waar agogisch werkers vroeger of later allemaal een of meerdere malen mee te maken krijgen in hun praktijk. Later in dit onderdeel zal het grensoverschrijdende gedrag verder qua functie worden geduid maar ondanks dat vindt dit gedrag plaats en brengt het de agogisch werker soms in lastig te hanteren situaties. Vanuit de praktijk klinkt een groeiende behoefte aan training die vaardigheden en technieken aanleert. Het resultaat van een dergelijke training kan bijdragen in het creëren van een veilige leer- en werksituatie voor alle betrokken partijen. Een garantie biedt een training echter helaas nimmer omdat gedrag zich maar tot zekere hoogte laat voorspellen. Het voorgaande heeft direct betrekking op het toepassen van vaardigheden en technieken tijdens de interacties die plaatsvinden op de werkvloer tussen deelnemer en medewerkers. De organisatie draagt in het creëren van voorwaarden om te kunnen komen tot handelen vanuit een juiste beroepshouding, een gedeelde verantwoordelijkheid. Alhoewel (zie MWB module) de werker zelf verantwoordelijk is voor het ontwikkelen van juiste beroepsvaardigheden, is de werker erbij gebaat wanneer hij of zij is ingebed in een gestructureerd werkklimaat waarbinnen veilig kan worden gewerkt. M.b.t. het onderwerp geweld kan een medewerker makkelijker beroepsmatig (blijven) handelen wanneer hij of zij getraind is in het omgaan met geweldsituaties. De werker zelf zal zich open moeten stellen voor het interne leerproces maar daarvoor is een basis gevoel van veiligheid nodig en die basis kan worden gecreëerd door middel van training. Een scala aan vaardigheden, kennis en technieken zal ertoe bijdragen dat de werker minder snel onzeker wordt en begint te ‘overleven’. De training gaat uit van een non-agressieve basisberoepshouding die tevens regie en structuur afdwingt. Concreet betekent dit dat de werker wordt gevraagd zich zo op te stellen dat de deelnemer zelf keuzes maakt en met die keuzes voor een deel de reactie

67

van de werker stuurt. Deze werkwijze kan worden samengevat in het uitgangspunt: Hard op het onderwerp, zacht op de persoon. De volgende leerdoelen kunnen worden geformuleerd: 1. De werker biedt voortdurend de leermomenten aan door stimulus, respons en consequentie te duiden. 2. De werker leert agressie op te splitsen in drie fasen en weet welke interventie technieken wel en niet toepasbaar zijn per fase. 3. De technieken en vaardigheden worden verdeeld over de velden mentale- en fysieke weerbaarheid. Wellicht overbodig, maar toch belangrijk is het te melden dat de training zich voornamelijk richt op mentale weerbaarheid in dienst van de belangen van de deelnemer. Fysieke weerbaarheid maakt een onderdeel uit van de totale training maar moet gezien worden als een middel in uiterste situaties waarin de non-agressieve basis beroepshouding nog steeds het uitgangspunt blijft. Door het dynamische karakter van het werk en de deelnemers is het vrijwel onmogelijk te komen tot een alomvattende methode. De gekozen methode blijft overeind tot dat door situaties en ervaringen wordt aangetoond dat e.e.a. zou moeten worden aangepast. Dat betekent dat er een idee, een structuur en bijvoorbeeld protocollen worden ontworpen maar dat altijd in het achterhoofd moet worden meegenomen dat de uiteindelijke ervaringen en de evaluaties van die ervaringen zullen leiden tot nieuwe conclusies. Met andere woorden, moet gesproken worden over een heuristieke benadering van dit onderwerp.

68

Agressie

Agressie wordt gedefinieerd als: opzettelijke, directe aantasting van het lichaam, de levensmogelijkheid of de bewegingsvrijheid van andere mensen, evenals opzettelijke vernieling van andermans goederen. (De Graaf 1991) In de bovengenoemde definitie worden alle aspecten die kunnen worden ervaren tijdens geweldsituaties redelijk verwoord (agressie en geweld vallen in deze onder de zelfde noemer). De ernst van beleving bepaald uiteraard het betrokken individu zelf. Wel is het zo dat wanneer het betrokken individu ervaart dat er sprake is van interpersoonlijk geweld men niet meer dient te spreken in termen van conflict maar meer in termen van escalatie. Je zou kunnen stellen dat een conflict zich afspeelt binnen de grenzen van het toelaatbare en dat een escalatie zich afspeelt buiten de grenzen van het toelaatbare. Moeilijk is dat nagenoeg onmogelijk is vast te stellen waar een gemeenschappelijk midden ligt om geweld te kunnen meten in een schaal die door iedereen op gelijke wijze wordt ervaren. Geweld is in die zin een meer individuele ervaring. De grenzen van de een liggen dichterbij dan die van een ander. Er is geen gelijk of ongelijk vast te stellen m.b.t. geweld. Gezien de structuur van samenlevingen lijkt het ook niet nodig dit vast te stellen, immers is het een regel binnen culturen om respect te hebben voor anderen en leren wij elkaar op welke manier we benaderd willen worden. Door het hanteren van sociale vaardigheden en een assertieve wijze van communiceren leren mensen elkaar kennen en worden grenzen gesteld. Zo maak je soms een grap wel bij de een en bij de ander niet. Hall onderscheidt vier territoriale zones: 1. 2. 3. 4.

de intieme zone de persoonlijke zone de sociale zone de publieke zone

Wanneer geweld wordt ervaren door individuen heeft dat een relatie tot die territoria, iemand die schreeuwt van honderd meter afstand zal minder snel als gewelddadig worden ervaren dan iemand die dat zelfde doet vanaf een afstand van drie centimeter.

69

Het moeilijke binnen professionele situaties is dat er niet zomaar vanuit persoonlijke gevoelens kan worden gereageerd. Men moet zich voortdurend realiseren dat elke reactie een functie moet hebben binnen het begeleidingscontact en tevens de eigen veiligheid waarborgen. Ervan uitgaan dat de interventies worden gepleegd vanuit een juiste beroepsethiek, biedt helaas geen garanties voor het uitblijven van escalaties. Wanneer de medewerker wordt geconfronteerd met geweld begint een moeilijk scheidingsproces van eigen emoties en gedachten terwijl hij/ zij tevens zal moeten blijven interveniëren vanuit methodische handelingen die de deelnemer steeds leermomenten aanbied. Kort door de bocht gesteld kan een medewerker pas egocentrisch handelen op het moment dat het geweld fysieke vormen aanneemt. Mits goed getraind, leert de ervaring dat zelfs die laatste methodisch is uit te voeren waardoor de begeleiding of behandeling na de escalatie relatief gemakkelijk doorgang kan vinden. De praktijk wijst dat negen van de tien escalaties nu eenmaal worden gegenereerd door een tekort aan overzicht en vaardigheden van de deelnemer, en dat dit besef wederom negen van de tien keer bovenkomt tijdens de evaluatiefase. (zie agressie fasenmodel Ottink/ Frowijn 2000)

In dit onderdeel zullen verschillende onderwerpen worden behandeld die te maken hebben met wanneer geweld of ernstig grensoverschrijdend gedrag plaatsvindt.

§ 1 Wat is agressief/ gewelddadig gedrag? Uitgaande van gehanteerde definitie van geweld, moet nog worden vastgesteld wanneer je kunt spreken van agressief of gewelddadig gedrag. Met name dat laatste is moeilijk vast te stellen omdat agressie niet voor iedereen op het zelfde moment op de zelfde manier wordt ervaren. Twee werkers kunnen dezelfde situatie verschillend ervaren. Dat verschillend ervaren heeft vaak te maken met de eigen conditionering van de werker. Kom je zelf uit een gezin waarin alle conflicten op een rustige manier binnen de dialoog werden opgelost, zul je sneller een grote mond als agressief gedrag ervaren dan wanneer je uit een gezin komt waarin het de gewoonte was alles te zeggen wat je denkt en vindt zonder al te veel rekening te houden met de ander. Hoe het ook zij, tijdens het interveniëren zul je als werker twee dingen moeten doen: 1. Herkennen en erkennen wat je eigen achtergrond je heeft geleerd 2. in de samenwerking nooit uitgaan van (alleen) je eigen referentiekader.

70

Het eerste hoort bij het ontwikkelen van bekwaamheid in je werk en kan worden uitgezocht binnen collegiale consultaties en intervisies. Het tweede zal op de werkvloer tot stand moeten komen, wanneer een collega of jijzelf bovenstaande definitie werkelijk ervaart, zal die beleving serieus moeten worden genomen. Er is dus sprake van agressief gedrag wanneer jij of een ander gevoelens ervaart zoals die zijn verwoord in de definitie. Het interveniëren op agressief gedrag zal gebaseerd op twee uitgangspunten gebeuren: 1. In fysiek onveilige situaties zorgdragen voor de eigen veiligheid, in dergelijke situaties is door noodzaak de interventie puur gericht op de veiligheid van het personeel. De belangen van de cliënt komen op een laatste plaats. 2. In mentaal onveilige situaties zorgdragen voor een leermoment van de deelnemer, de belangen van de cliënt blijven voorop staan en de werker gebruikt zijn/ haar eigen beleving als instrument. Deze laatste vergt veel oefening. De escalatie wordt niet als een op zich zelf staand incident gezien maar wordt gebruikt als methode. Voor de werker geldt dat hij/ zij tegelijkertijd het eigen gevoelsleven moet scheiden van het methodisch professioneel handelen.

§ 2 Wat is angst? Nu min of meer is vastgesteld wat agressie inhoud en wanneer je kunt spreken van agressief gedrag lijkt het onvermijdelijk tevens stil te staan bij de emotie angst. Wanneer je de eerder genoemde definitie aan de lijve zult ervaren, zul je ook angst ervaren. Uiteraard zijn er ook situaties denkbaar waarin er sprake is van agressie en agressief gedrag maar waarin je geen angst zult ervaren. Bijvoorbeeld wanneer je te maken hebt met een kind, je weet dan dat je fysiek sterker bent en alleen dat besef al geeft je zelfvertrouwen. Toch schuilt daarin het gevaar dat je, je zelf leert dat alleen wanneer je fysiek sterker bent je zelfvertrouwen kunt ervaren in professioneel handelen. Dit laatste is niet terecht. Angst geeft grenzen aan, het gevoel zal je doen beseffen dat jij vindt dat je in een situatie wordt geplaatst die je niet prettig vindt. Dat zelfde gevoel vertelt je dat je grenzen moet gaan aangeven zodat je basisgevoel van veiligheid zich kan herstellen. Vanuit de deelnemer gedacht is het vaak zo dat deze zich niet bewust is van de gevoelens die bij jou ontstaan als gevolg van zijn of haar gedrag. Als agoog heb je de verantwoordelijkheid een verandering in de bewustwording te doen plaatsvinden. Jouw gevoel wordt eigenlijk een instrument om de ander iets te leren over zichzelf. Als je een

71

dergelijke interventie wilt plegen kun je eigenlijk nooit vanuit macht werken maar zul je gestructureerd en professioneel kwetsbaar moeten kunnen zijn. (zie crisisontwikkelingsmodel) Laat ik angst als volgt definiëren: 1. Angst is een mentale en fysieke reactie op een gebeurtenis die leidt tot gevoelens van onveiligheid. 2. Angst is een bruikbaar instrument tijdens veranderingsprocessen mits de angst hanteerbaar en bewust wordt gemaakt. Dat angst zou moeten worden weggeregeld is een algemeen misverstand. De angst een te grote rol geven in de uitvoering van je werk is tevens geen optie. De angst accepteren en gebruiken blijft daarmee over. Tijdens het praktijk gedeelte krijg je vaardigheden en technieken aangereikt om te oefenen met ontspannen handelen tijdens escalaties en of conflicten vanuit een non-agressieve basisberoepshouding.

§ 3 Overdracht en tegenoverdracht Binnen de training worden de begrippen overdracht en tegenoverdracht op een later tijdstip uitvoeriger behandeld wat volgt is een voor dit onderdeel noodzakelijk voorschot op het onderwerp. Als agogisch werker pleeg je voortdurend methodische interventies (zie onderdeel 3 methodische werkbegeleiding). De cliënt of deelnemer aan de andere kant van het contact zal ook voortdurend betekenis geven aan de interventies die worden gepleegd. Daarbij speelt het begrip overdracht een grote rol. De medewerker zal zich dus moeten verdiepen in de achtergrond van de deelnemer om de onherroepelijke overdracht een methodisch onderdeel te laten zijn van de interventies. Wanneer de medewerker bijvoorbeeld besluit een deelnemer te confronteren met zijn of haar gedrag, kan de wijze waarop de medewerker dat doet herinneringen oproepen aan een persoon uit het verleden. Die persoon kan deel uit maken van de ‘pijn’ van de deelnemer. Op een dergelijk moment is de medewerker in de beleving van de deelnemer niet meer de begeleider maar vertegenwoordigt de medewerker die persoon. Wanneer een dergelijke interventie niet bewust en gedegen voorbereid gebeurt, bestaat de kans dat de medewerker wordt ‘overvallen’ door een stevige grensoverschrijdende reactie (lees: agressief gedrag) van de deelnemer.

72

Deze onverwachte situatie kan een conflict veroorzaken of zelfs een escalatie. Het onbewust reageren van de medewerker vanuit hetzelfde principe wordt tegenoverdracht genoemd. Tegenoverdracht is een situatie waarin de begeleider het gedrag van een deelnemer bewust of onbewust koppelt aan bijvoorbeeld een negatieve associatie uit het eigen verleden. Het is overbodig te noemen dat dergelijke situaties te allen tijde moeten worden gemeden. Met andere woorden, tijdens het begeleiden van deelnemers wordt zowel de deelnemer als de begeleider geconfronteerd met gevoelens jegens de ander in het begeleidingscontact. De gevoelens vanuit de deelnemer jegens de begeleider worden geduid als overdracht, de gevoelens van de begeleider jegens de deelnemer worden geduid als tegenoverdracht. Deze gevoelens kunnen zowel een positieve als negatieve lading kennen en er moet vanuit gegaan worden dat de begrippen overdracht en tegenoverdracht altijd en voortdurend een rol spelen. Dit betekent dat deze gevoelens nimmer kunnen worden weggeregeld. Wel kan geleerd worden ze te herkennen en bewuster te laten afspelen. Overdracht en tegenoverdracht zijn zeer belangrijke begrippen binnen de samenwerking tussen deelnemer en begeleider omdat ze grotendeels de reacties bepalen van beide betrokkenen. Door de begrippen te accepteren en belangrijk te maken binnen de begeleidingsrelaties, kunnen ze in plaats van als storende elementen te worden ervaren, worden gebruikt als instrument en methodiek. Overdracht en tegenoverdracht moeten dus niet worden herkend als een bijwerking van de begeleidingsrelatie maar wellicht omvatten deze begrippen eerder de kern van de samenwerking. De deelnemer zal in zijn of haar motieven om een begeleidingsrelatie aan te gaan gemerkt hebben steeds tegen dezelfde problemen aan te lopen. Bijvoorbeeld binnen relaties, opeenvolgend conflicten thuis, op het werk en met vrienden. Echter geeft dit besef helaas niet ook de garantie dat de deelnemer vanuit een dergelijk motief interne factoren zal benoemen. Meestal benoemt de deelnemer externe factoren, daarmee de problemen erkennend maar het eigen aandeel in de conflicten ontkennend. Louise von Fransz citeert in Alchemie als psychologisch ontwikkelingsproces Freud, die zegt dat patiënten zelden het contact beginnen met ‘ik’ heb een probleem, meestal wordt geopend met het benoemen van de handelingen van anderen die gevoelens van ongeluk oproepen.

73

Binnen de begeleidingsrelatie kunnen gedragspatronen die zijn ontstaan door ervaringen worden uitgezocht met behulp van overdracht en tegenoverdracht. Iedereen kent wel de situatie waarin een ruimte wordt betreden met een grote groep mensen waarin door eenvoudig oogcontact eerste indrukken ontstaan. Die situatie beschrijft in feite overdracht; de lichaamstaal, stemgeluid of oogopslag kan (onbewust) herinneringen oproepen die worden omgezet in oordelen. In de kern zijn die oordelen het gevolg van de eigen fantasie en ervaringen van de persoon zelf. Het gedrag dat vervolgens wordt gekozen passend bij het gevelde oordeel kan zelfs bijdrage aan de reactie van de ander. Onbewust reageert de ander (tegenoverdrachtelijk) ook weer vanuit het zelfde mechanisme. Door bewust betekenis en invulling te geven aan gedrag dat wordt gegenereerd vanuit overdracht kan langzaam verwerking van gevoelens ingang gezet worden en kan er ruimte ontstaan voor alternatieve minder destructieve gedragsvormen van de deelnemer. De medewerker heeft bij dit proces een belangrijke rol en zal dus moeten leren afstand te nemen van eigen gevoelens en gedachten. De medewerker zet zich in als katalysator, dit betekent dat hij dienst doet als procesversneller zonder zelf te veranderen.

74

Mentale weerbaarheid

Mentale weerbaarheid begint bij het begrijpen en accepteren van de processen die afspelen bij deelnemers. Het begrijpen en accepteren schept de mogelijkheid tot methodisch handelen met als basis uitgangspunt, hard op het onderwerp maar zacht op de persoon. Dat laatste duidt op het besef dat verandering pas werkelijk tot stand kan komen wanneer oorzaak en gevolg transparant zonder verhullingen worden besproken maar steeds zonder veroordeling van de persoon. Als het ware wordt gespiegeld en gereflecteerd, consequenties worden benoemd, het eigen aandeel blootgelegd maar nimmer doet men aan schuldindicering en de verhoudingen tussen draagkracht en draaglast bepalen wanneer wordt geïntervenieerd. Een deelnemer die bijvoorbeeld maanden op straat heeft geleefd en daar structureel heeft moeten overleven zal in aanvang een hoge draaglast ervaren en weinig of geen ruimte hebben voor iets anders dan begrepen en gehoord willen worden. Het is voor deelnemers vaak een lastige turbulente periode wanneer er confrontaties plaatsvinden met het eigen gedrag en de gevolgen ervan. Werken met kwetsbare doelgroepen betekent onherroepelijk ook dat je te maken krijgt met conflictsituaties, deze conflictsituaties kunnen ontstaan doordat: • • •

de begeleider een conflictsituatie ‘opzoekt’ met een deelnemer. de deelnemer een conflictsituatie ‘opzoekt’ met een begeleider. de deelnemer in een conflictsituatie terecht komt met externe partijen

Als de begeleider een conflictsituatie ‘opzoekt’ met een deelnemer. Een deelnemer zoals binnen het project hsh (home sweet home) heeft zich, naast het aanvaarden van hulp- en dienstverlening, tevens gecommitteerd aan het nemen van eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van gedragsverandering. De begeleider zal naast het aanbieden van praktische hulp- en dienstverlening ook moeten opletten of die vorming tot stand komt. Bijvoorbeeld een deelnemer wil leren meer sociaalvaardig te handelen in contacten met anderen. De wens die de deelnemer heeft zal niet toereikend zijn om het gewenste resultaat te bereiken. De ‘oude’ gedragingen zullen vooral gebruikt worden om teleurstellingen te verklaren. Oud gedrag kan bijvoorbeeld inhouden dat de deelnemer niet heeft geleerd naar zichzelf te kijken en anderen de schuld geeft. Of een deelnemer is de mening toegedaan dat wanneer hij het goed doet een ander het ook goed moet doen.

75

Hoe het ook zij, al deze invullingen zullen leiden tot ongewenste resultaten en situaties. Hier zal de begeleider dus moeten interveniëren en confronteren. Die handeling, passend binnen het afgesproken begeleidingsplan, betekent het opzoeken van een conflictsituatie binnen de begeleidingsrelatie. Zeker in de aanvangsfase zal de deelnemer overdrachtelijk reageren op de confrontatie en als gevolg daarvan weerstand bieden tegen het accepteren van de confrontatie omdat eenvoudigweg de benodigde inzichten niet bestaan of ontoereikend zijn om tot acceptatie te kunnen komen. Het is dan ook in die fase dat conflicten zich het meeste zullen voordoen. Als de deelnemer een conflictsituatie ‘opzoekt’ met een begeleider. Deelnemers kloppen vaak aan bij projecten die mogelijkheden bieden ten behoeve van positieverbetering wanneer een bodem is bereikt qua draagkracht. Met andere woorden wanneer de problemen dusdanig zijn opgestapeld dat men niets anders meer kan dan hulp zoeken. Het uitgangspunt hulp zoeken heeft voor de deelnemer vaak een andere betekenis dan voor de begeleider. Voor de deelnemer betekent hulp zoeken meestal de vraag:” kun je mijn problemen oplossen”, de vraag is meestal niet:” kun je mij helpen te leren beter voor mezelf te zorgen’. Die discrepantie moet niet worden veroordeeld maar wel worden geregistreerd. De begeleidende instantie maakt vaak van het bodempunt en de aanmelding gebruik om een aantal voorwaarden neer te leggen. Met andere woorden:” we gaan je helpen maar dan moet jij ook iets”. De deelnemer die zoals vastgesteld aan de bodem zit zal geneigd zijn in te stemmen zonder zich al te veel te verdiepen in de consequenties van de instemming. Een eenvoudige rekensom leert dat nee zeggen betekent dat er geen hulp komt voor de directe problemen en de zwaarte van het aangaan van de eigen inzet is op het moment van intake een intentie verklaring zonder plan en of realiteitsbesef. Op basis van deze (vaak) onuitgesproken verborgen agenda beginnen beide partijen enthousiast aan het traject. Enige tijd later komt onvermijdelijk toch het moment waarop ook de deelnemer moet laten zien dat hij serieus ‘ja’ heeft gezegd op de gestelde voorwaarden maar merkt dat het niet lukt. De deelnemer laat verstek gaan en wordt aangesproken op zijn verantwoordelijkheden. Gevolg is dan regelmatig het ontstaan van een conflictsituatie. De deelnemer brengt een onderwerp in waarin het toch vooral anderen zijn die moeten worden aangesproken. Een dergelijk gezocht conflict heeft vaak de functie van het zogenaamde ‘hitteprojectiel’. De aandacht verplaatsend van de deelnemer af naar anderen toe. Als de deelnemer in een conflictsituatie terecht komt met externe partijen Het ingesleten gedragspatronen gecombineerd met een zwakke zelfreflectie dragen in de praktijk bij aan conflictsituaties tussen deelnemers en betrokken instanties. Een

76

voorbeeld daarvan is een situatie waarin er rekeningen betaald moeten worden terwijl de deelnemer een bestedingspatroon hanteert dat is gebaseerd op korte termijn behoeften. Na enige tijd volgt bijvoorbeeld uitzetting uit de woning en de deelnemer verbaast zich over het feit dat hij ‘zomaar’ uit huis wordt gezet. In een dergelijke situatie zal de deelnemer zich bijvoorbeeld conflictueus opstellen ten opzichte van de betrokken instantie en daarmee de verantwoordelijkheid van de gevolgen bij de desbetreffende instantie proberen neer te leggen. In dit voorbeeld heeft het conflict een verhullende functie. De deelnemer zorgt ervoor dat het eigen aandeel onbesproken blijft. Een moeilijke situatie waarin veel belangen en belevingen door elkaar heen lopen en moeten worden opgedeeld in begrijpelijke delen door de begeleider. Een deelnemer, wellicht mede door eigen toedoen belandt in een uitzichtloze situatie, zal zich ondanks het eigen aandeel toch eerder slachtoffer voelen. De begeleider zal moeten leren wanneer de ‘daderrol’ kan worden ingebracht tijdens de bijeenkomsten. Verlangen van een deelnemer oude gedragspatronen los te laten in een tijd dat nieuwe gedragspatronen (nog) niet ontwikkeld zijn, roept nagenoeg altijd conflicten op. Of de begeleider het hoofd boven water houdt in het hulpverleningscontact zal sterk afhangen van de mate van mentale weerbaarheid. Nu enig onderscheidt is aangebracht tussen verschillende bronnen van mogelijke conflictsituaties is het noodzakelijk de rol van mentale weerbaarheid te bespreken. Het trainen van mentale weerbaarheid draagt bij tot het succesvol kunnen afronden van conflictsituaties.

77

Het crisisontwikkelingsmodel

Uit ervaring is gebleken dat het ongenuanceerd hanteren van de term agressie in elke situatie een onterechte vereenvoudiging is van het begrip agressie. In relatie tot een conflict dan wel crisis is het belangrijk het begrip te nuanceren en op te delen in een aantal fasen. Deze constatering heeft geleid tot het crisisontwikkelingsmodel (Frowijn/Ottink 2000). Wat volgt is een in schema gebrachte ontwikkeling van agressie in vier fasen met daarbij voor drie fase een aantal interventietechnieken. De vierde fase is de evaluatiefase, die wordt los behandeld omdat tijdens die fase doorgaans door de deelnemer wordt terug gevallen op non- agressieve gedragsvormen. Het crisisontwikkelingsmodel is in die zin een instrument waarmee geleerd kan worden gevoelens van angst professioneel te integreren tijdens het plegen van interventies. Tijdens het hanteren van het model is het belangrijk dat je: 1. blijft observeren en toetsen welke functie het agressieve gedrag heeft. (een cliënt die bang is of onzeker zal sneller agressief worden om bijvoorbeeld zijn persoonlijke ruimte te vergroten. Hij schreeuwt, jij stapt naar achter. Soms kun je door eenvoudigweg fysieke ruimte te bieden al de-escaleren. ) 2. benoemt wat je ervaart op neutrale wijze. Ga niet onder of boven de agressor zitten qua energie maar blijf rustig benoemen wat je voelt. (Juist wanneer je weet dat je bijvoorbeeld fysiek sterker bent) 3. probeert vast te stellen welke functie jij hebt in de situatie. Wil de cliënt zijn hart luchten, op wie is hij boos, wat wordt van jouw verwacht, is het agressieve gedrag op jouw persoon gericht? Allemaal vragen die je op een bepaald moment kunt stellen. 4. voortdurend toetst in welke fase van het model de deelnemer zich begeeft. Alhoewel het crisisontwikkelingsmodel schematisch is weergegeven volgt toch een beschrijving per fase. Verder geldt dat de linkerzijde van het schema steeds gedragsmogelijkheden van de deelnemer beschrijft en de rechterzijde van het schema doelt op interventiemogelijkheden voor de medewerker.

Fase 1 Tijdens de eerste fase van crisisontwikkeling bij een cliënt, is sprake van een situatie waarin er angst voor het verliezen van de controle optreed bij de deelnemer. Een

78

voorbeeld daarvan is, eenmaal per dag wordt de post rond gebracht door een medewerker op de afdeling. Een cliënt verwacht een belangrijke brief van zijn advocaat en heeft dit op een aantal momenten verteld. De medewerker deelt de post uit maar krijgt tussendoor een telefoontje en besteed hier een halfuur aan. De cliënt staat gedurende het telefoongesprek te wachten voor de deur van het kantoor. Wanneer de medewerker uiteindelijk met de brief de deur uitkomt begint de cliënt te schelden op de medewerker. De gekozen woorden door de cliënt en de toon waarop hij praat zijn niet in verhouding met de gebeurtenis. Wanneer een dergelijk voorbeeld wordt geanalyseerd kunnen verschillende lagen worden blootgelegd. 1. 2. 3. 4. 5.

De cliënt is afhankelijk van anderen en snakt naar zelfstandigheid. De cliënt voelt zich niet gezien en gehoord en voelt zich onbelangrijk. De cliënt beschikt over niet voldoende assertiviteit en reageert primair. De cliënt dwingt controle af d.m.v macht. Wellicht speelt overdracht in deze situatie een rol.

De eerste fase van agressie houdt in, het boos worden op een grensoverschrijdende wijze door de deelnemer. De reactie staat niet in verhouding tot het incident. Echter behoudt de deelnemer voldoende realiteitsbesef. Dat betekent concreet; de deelnemer begrijpt ondanks heftige boosheid nog dat er een andere persoon deel uitmaakt van de situatie en kan enigszins afstand nemen van het alleen het eigen belang. De deelnemer voelt dat de ander tegen hem is, hem niet serieus neemt maar ergens weet de deelnemer dat dit beleving is en niet de realiteit. Daardoor kan de deelnemer bijvoorbeeld nog reageren op open vragen. In deze fase vertegenwoordigd het boos worden vaak ‘achter het plaatje’ een schreeuw om autonomie. Voor iemand die genoeg assertief is betekent het hanteren van een zekere mate van autonomie tevens het dragen van eigen verantwoordelijkheid. Voor de boze deelnemer in dit voorbeeld is autonomie nog iets dat moet worden gevraagd aan anderen. Daarin zit een enorme lastige tegenstelling besloten. Het is of je vraagt aan iemand die verlamt is of hij een stukje mee gaat wandelen. De interventies tijdens dit conflict in deze fase moeten zich dan ook op het verkrijgen van inzichten richten. In fase 1 kan dat omdat de deelnemer ondanks alles vaak toch nog ruimte heeft om te leren.

79

In het schema heeft de deelnemer (links); • angst voor controle verlies • er is realiteitsbesef bij de deelnemer • het ‘normale’ gedrag verandert In het schema heeft de medewerker (rechts); • een ondersteunende rol o toont betrokkenheid o laat controle bij de deelnemer o biedt hulp aan o let op of er een toename van angst of gedragsverandering plaatsvindt

Fase 2 Wanneer de interventietechnieken worden toegepast zoals voorgespiegeld in het schema, zal in veel gevallen de agressie in fase 1 blijven en ook in die fase kunnen worden afgerond. In dat geval volgt na fase 1 direct of enige (korte) tijd later fase 4, de evaluatie fase. Soms echter blijkt; • • •

dat de interventietechnieken niet toereikend zijn of worden er fouten gemaakt, maar ook kan het realiteitsbesef bij de deelnemer afnemen.

In die gevallen is de kans groot dat men in fase twee belandt van het crisisontwikkelingsmodel. Bijvoorbeeld zoals in het voorbeeld weergegeven in fase 1, krijgt de deelnemer niet gevoel dat hij serieus genomen wordt en voelt dat niet alleen maar hij ‘besluit’ dat zijn gevoelens waar zijn. Op dat moment is de medewerker tegen hem en vertegenwoordigd die medewerker een organisatie of personen die erop uit zijn de deelnemer te benadelen. Een dergelijk ‘besluit’ betekent een belangrijk omslagpunt in de samenwerking want nu is de deelnemer niet meer bezig te onderhandelen over zijn positie met een partij die door de deelnemer nog gezien wordt als medestander. Van af dit punt is men werkelijk tegen en in fase twee begint de deelnemer dan met overleven. Geen enkel inhoudelijk argument teruggegeven door de medewerker zal aarden in deze fase en het is dus raadzaam niet meer inhoudelijk proberen te converseren. In fase twee moet de medewerker een situatie afdwingen die de deelnemer terug dwingt naar fase 1 of een rustpauze zodat op een later tijdstip vanuit fase 4 kan worden

80

vertrokken. Hoe dan ook de agressieontwikkeling in fase 2 dient te worden geprobeerd te stoppen. In het schema heeft de deelnemer (links); • • • •

controle verlies de neiging persoonlijk en sociale grenzen te overschrijden een onacceptabele uitingsvorm zoals, gillen, dreigen, cynisme en provocerend gedrag veel aandacht voor het communiceren op betrekkingsniveau

In het schema heeft de medewerker (rechts); • • •

een directieve houding de controle en de regie grenzen gesteld

De medewerker reageert niet meer op de inhoud van het gesprek en verlegd de aandacht naar de vorm. Steeds wordt aangegeven wat wel en niet mogelijk is en op welke wijze dat dient te gebeuren. In deze fase kan ook worden terug gevallen op de hulp van collegae. Een voorbeeld daarvan is dat een deelnemer steeds gerichter op de medewerker begint te ageren en op geen enkel argument van de medewerker heeft effect. Een collega stapt tussen beiden en nodigt de deelnemer uit mee te lopen en e.e.a eens rustig door te praten. De betrokken medewerker trekt zich langzaam terug uit de situatie en reageert nergens meer op. Wanneer de deelnemer alleen is met de nieuwe medewerker zal in veel gevallen een de-escalaties plaatsvinden. Wel zal de nieuwe collega dezelfde lijn moeten hanteren als de voorganger en er voor zorgdragen dat er geen splitting plaatsvindt. ( zie onderdeel 1 Methodiek )

Fase 3 Wanneer de interventies horende bij fase 2 het juiste effect hebben, kan worden doorgegaan naar fase 4, de evaluatie. Echter kan in fase 2 ook sprake zijn van een situatie; • • •

waarin de interventietechnieken niet toereikend blijken waarin fouten gemaakt worden in het plegen van interventies, waarin de deelnemer het realiteitsbesef volledig verliest en destructief gedrag ontwikkeld.

81

In dit geval belanden zowel deelnemer als medewerker in fase drie van de agressieontwikkeling. Fase 3 wordt ook wel de tekstloze fase genoemd, de medewerker wordt geconfronteerd met fysiek geweld direct gericht op zichzelf of een ander. De medewerker zal moeten afwegen binnen een zeer korte tijd welke keuzen moeten worden gemaakt. (NB. Dit kan alleen wanneer training voldoende heeft plaatsgevonden en protocollen zijn geformuleerd) Zonder training en protocollen is de medewerker gedwongen terug te vallen op instinctief handelen. De volgende afwegingen zijn mogelijk; • • • • •

De medewerker kan de deelnemer isoleren op een veilige manier en hulp zoeken zodat geprotocolleerd handelen mogelijk wordt De medewerker overneemt het initiatief en brengt de deelnemer onder controle met gepaste technieken De medewerker stapt uit de escalatie en andere collegae vangen de situatie op De medewerker wordt ondersteund door andere deelnemers en maakt gebruik van informeel leiderschap De medewerker verlaat de situatie ongeacht wat, omdat de persoonlijke veiligheid ernstig in gevaar is

In het schema heeft de deelnemer (links); •

Destructief gedrag gericht op een willekeurige ander in de vorm van: o slaan o duwen o trekken o uitdagen o schoppen en dergelijken

In het schema heeft de medewerker (rechts) •

het gebruik van aangeleerde technieken o technieken die voldoen aan de vastgestelde norm o technieken die veilig zijn o technieken die humaan zijn o technieken die doorgang van de begeleiding mogelijk maken.

82

Fase 4. Evalueren De evaluatie fase wordt apart benoemd omdat dit onderdeel extra aandacht verdient binnen het de-escalaties schema. De evaluatie draagt zowel bij in de afronding, verwerking als voortgang. Aan de evaluatie moet dus zorgvuldig aandacht geschonken worden. Een deelnemer die vanwege grensoverschrijdend gedrag bijvoorbeeld een sanctie krijgt opgelegd zal zonder uitleg en begrip moeilijk opnieuw continuïteit geven aan de samenwerking. De evaluatie verloopt in drie fasen: 1. De afronding, het is belangrijk dat de deelnemer de mogelijkheid krijgt uit te leggen welke gevoelens en of gedachten hebben geleidt tot het conflict of de escalatie. Vaak is het zo dat na de catharsis (ontlading) de werkelijke gevoelens en gedachten worden geuit wanneer een deelnemer (nog) niet geleerd heeft die gedachten en gevoelens assertief te delen. Het ‘opzoeken’ van het conflict krijgt dan de functie van territorium uitbreiding waardoor de afstand nabijheid verhouding (weer) enigszins veilig voelen. Door de manier af te wijzen maar ruimte te laten voor de achterliggende gevoelens, is de kans groter dat de deelnemer zich werkelijk gezien en gehoord voelt en eerder bereid voortgang te geven aan de samenwerking. Er ontstaat een situatie waarin wederzijdse fouten gemaakt mogen worden. De samenwerking wordt belangrijker dan het gelijk hebben. Ook is het belangrijk dat het incident echt wordt afgerond, nadat alle onderdelen zijn besproken en afgehandeld is het voor de deelnemer vaak belangrijk te weten dat e.e.a. niet steeds weer terug komt. 2. De verwerking, meestal gaat het ervaren conflict of escalatie niet over de letterlijke inhoud maar over een onderliggend onderwerp dat niet assertief wordt geuit door een deelnemer. Een voorbeeld daarvan is een deelnemer die door het onderwijs geconfronteerd wordt met zijn gedrag en voor het eerst echt begint te begrijpen dat hij zelf een aantal problemen veroorzaakt. Tegelijkertijd is hij niet gewend dat het delen van gevoelens iets is dat ongestraft kan binnen contacten en dus ‘besluit’ hij niets te zeggen. Zo verstrijkt enige tijd en loopt de deelnemer uiteindelijk rond met het gevoel dat hij bijna uit elkaar klapt van spanning. Op een dag komt een docent te laat op een afspraak, de deelnemer maakt van deze situatie een enorm probleem dat gaat over rechtvaardigheid en eerlijkheid en vindt dat hij onheus bejegend wordt. Na een tijdje flink van leer te zijn getrokken geeft de deelnemer aan geen vertrouwen meer te hebben in de samenwerking en stopt zijn deelname aan het onderwijs. Deze actie letterlijk genomen is qua

83

gedrag niet in verhouding met het incident. Echter de onderliggende gevoelens in acht genomen maken het een meer begrijpelijke actie. Het conflict biedt een uitweg zonder gezichtsverlies en is een verhulling voor wat werkelijk speelt. Het grote nadeel is dat wederom iets dat is begonnen niet wordt afgemaakt. Nu is het echter ook vaak zo dat wanneer deelnemers eenmaal geroken hebben aan het meer samenwerken vanuit kwetsbaar- en openheid, zij tevens geneigd zijn achteraf terug te komen op het conflict en in de evaluatie te benoemen wat er werkelijk speelde. Deze processen kunnen erg vermoeiend zijn en maken een goede verwerking noodzakelijk. Een valkuil is echter dat met deze manier van ontwikkelen de medewerker moet oppassen dat de deelnemer niet de verantwoordelijkheid en de consequenties leert ontlopen. 3. De voortgang, uiteindelijk is het belangrijk om na een conflict of escalatie verder te kunnen. Er moeten dan leerdoelen geformuleerd worden en dus moeten ook de knelpunten worden vastgesteld. Bij een volgend dreigend conflict zullen beide partijen zich in moeten spannen de afgesproken vaardigheden toe te passen.

84

Figuur Het crisisontwikkelingsmodel Crisisstadium Deelnemer 1. Angst voor controleverlies: • Milde • Bescheiden • Hevige • Paniek

Houding/ interventie Medewerker 1. Ondersteunend: • laat zien dat je betrokken bent • geen controle overnemen • eventuele hulp aanbieden.

Aandachtspunt: • Realiteitsbesef is nog aanwezig. Uitingsvorm: • verandering van het doorgaans normale gedrag.

Aandachtspunt: • Bij toename van de angst vindt een afname van het realiteitsbesef plaats.

2. Verlies van controle: • verlies van realiteitsbesef • nadrukkelijk zoeken naar grenzen en structuur • uitingsvorm: gillen, dreigen, cynisme en provocerend gedrag.

2. Directief interveniëren: • controle overnemen • regie overnemen • grenzen stellen: -helder -concreet -uitvoerbaar Aandachtspunt: • Let op grondhouding, intonatie van de stem en het gewenste territorium in deze fase.

Aandachtspunt: • Communicatie op betrekkingsniveau is belangrijker dan op inhoudsniveau. 3. Destructief gedrag gericht op een willekeurige ander: • duwen • trekken • uitdagen • slaan • schoppen en dergelijke handelingen

3. Het gebruik van aangeleerde controle technieken: • technieken voldoen aan vastgestelde norm • technieken zijn veilig • technieken zijn humaan • technieken waarborgen continuïteit van de samenwerking in later stadium

85

Aandachtspunt: Aandachtpunten: • Er is geen contact, handelingen zijn • Eigen veiligheid komt altijd eerst!!! primair. • Zo mogelijk wordt gewerkt in teamverband, waarbij iemand de leiding neemt en heeft. 4. Evaluatiefase: • • •

Afronding: de volledige situatie wordt nabesproken Verwerking: het incident wordt qua functie geduid Voortgang: leerdoelen worden geformuleerd

86

Fysieke weerbaarheid

Inleiding Bij fysieke de-escalaties geldt te allen tijde dat het begeleidingscontact beschadigingen oploopt. Anderzijds is het soms onvermijdelijk uit fysieke de-escalaties weg te blijven. Fysiek de-escaleren valt daarmee wellicht onder de meest moeilijke vorm van interveniëren. Het handelen vanuit herstel van de persoonlijke veiligheid maar met de verantwoordelijkheid voor het groeiproces van een deelnemer lijkt elkaar qua uitgangspunt te bijten. In werkelijkheid is dat ook zo. Op korte termijn regelt fysiek deescaleren een aantal (noodzakelijke) belangen, de problemen ontstaan dan ook veelal na een fysieke de-escalaties. Op korte termijn worden de volgende belangen behartigd: • er wordt rust in een situatie gebracht; • gevoelens van veiligheid worden hersteld; • er wordt helder gecommuniceerd waar grenzen daadwerkelijk liggen. Op lange termijn moet rekening worden gehouden met de volgende problemen binnen de begeleidingsrelatie: • de machtsverhoudingen verschuiven met overwicht in de richting van de begeleiders; • de deelnemer zal minder geneigd zijn gedragspatronen te tonen in de ‘nieuwe’ situatie; • een aanzienlijke periode na het fysiek de-escaleren zal opgaan aan het herstellen van de vertrouwensrelatie waardoor werken aan actuele leerdoelen stil komt te liggen; • elk nieuw conflict zal bij de deelnemer angst oproepen voor een herhaling van fysieke de-escalaties; • de deelnemer wordt gedwongen te handelen binnen nieuwe grenzen zonder intrinsieke motivatie en begrip. Fysieke weerbaarheid wordt vaker in een adem genoemd met zelfverdediging, de verbinding die wordt gelegd tussen deze twee begrippen is slechts deels terecht. Het jezelf weerbaarder maken door het aanleren van verdedigingstechnieken heeft alleen te maken met zelfverdediging alleen. Zelfverdediging begint en eindigt met de belangen van de persoon die het uitoefent. Voor een medewerker is dat een onterechte verenging van het onderwerp. Al eerder is gesproken over de waarde van agogisch werk en de rol die

87

moet worden ‘gespeeld’. Aan die constatering is inherent een uitsluiting van handelen vanuit louter eigen belang. De moeilijkheid ligt dus samenvattend niet zozeer in het aanleren van de-escalatie technieken alleen maar meer met welke intentie deze technieken worden toegepast op de deelnemer. De medewerker heeft tijdens het volgen van de training en het aanleren van technieken een grote eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van dat laatste. Leerdoelen tijdens het fysieke gedeelte zijn dan ook; • De medewerker leert fysieke de-escalaties technieken. • De medewerker leert de-escalatie technieken toepassen vanuit een juiste beroepshouding.

De technieken De-escalatie technieken trainen binnen realistische setting is niet mogelijk, buiten dat het gevaarlijk is e.e.a. zo te oefenen, is leren uitgesloten omdat fouten niet kunnen worden gemaakt. Het is belangrijk dit vooraf te benoemen omdat veelal cursisten in hun feedback terug geven aan de trainers dat zij twijfelen of escalaties werkelijk zo gaan als binnen de training. Het antwoord op die vraag is eenvoudig, echte escalaties gaan nooit op een manier zoals die worden aangeboden tijdens een training. Dat stadium van reageren op een escalatie kan alleen worden bereikt door jarenlange training en zelfs voor mensen die dat doen bestaan er nog onverwachte situaties. Wellicht reist uit die conclusie de vraag, welke zin heeft de training wel? Het antwoord ligt enigszins besloten in de inleiding van dit onderdeel. Een persoon die intensief een zelfverdedigingsport beoefend zal na verloop van tijd instinctief reageren op agressie. Buiten op straat bijvoorbeeld kan een dergelijk reactievermogen een positieve bijdragen leveren aan de eigen veiligheid. Een zelfde reactie binnen een begeleidingscontact heeft die uitwerking niet. Voor de medewerker geldt dat hij altijd oog moet hebben voor de belangen van de deelnemer tijdens het creëren van een veilige situatie. Daarmee is het protocolleren van handelen in geweldsituaties een noodzaak. Alleen binnen de structuur van protocollen ligt een waarborg voor blijvend professioneel handelen. Men wordt als het ware positief ‘gedwongen’ methodisch verantwoord te werk te gaan en zoveel mogelijk los gekoppeld van eigen gevoelens. De misvatting dat een dergelijk protocol iets is dat wordt opgelegd aan de werker kan nu worden omgezet in de veronderstelling dat een protocol iets is waarvoor wordt gekozen omdat het een onmisbaar stuk gereedschap is op de werkvloer. De training moet worden gezien als een onderdeel van het protocol ‘omgaan met geweldsituaties binnen werksituaties’. De technieken hebben steeds de volgende vragen als uitgangspunt:

88

• • • •

Hoe kan de situatie onder controle worden gebracht? Hoe wordt lichamelijke en/ of mentale schade beperkt tot een aanvaardbaar minimum? Hoe stel ik mijzelf en anderen in een veilige positie? Op welke wijze kan worden samengewerkt en teruggevallen op collegae?

Door technieken te trainen kan de medewerker leren ervaren dat elke situatie een aantal interventie varianten kent die binnen de mogelijkheden ligt van de medewerker. Tijdens de fysieke weerbaarheid training komen de volgende technieken aan bod: • • • • • • •

Frontale wurging; Achterwaartse wurging; Geweldsituaties op kantoor; Verdediging vanuit kleine ruimten; Kleding grepen; Aanvallen met voorwerpen; Aanvallen met vuisten;

Uiteraard is er tijdens de training ruimte om te oefenen met situaties die daadwerkelijk hebben plaatsgevonden.

89

Frontale wurging

De agressor maakt een wurging van voren Foto 1

Om zichzelf te bevrijden uit de frontale verwurging wordt de rechter arm naar boven gestrekt. Foto 2

Het linker been wordt verplaatst naar achter van de agressor af. Deze wordt door die beweging voorwaarts gedwongen waardoor een balansverstoring volgt. Foto 3

90

De gestrekte rechterarm wordt over de armen van de agressor heen gevouwen tevens draait de verdediging op het rechterstandbeen naar links. De armen van de agressor zitten vastgeklemd tussen de arm en het bovenlichaam. Foto 4

Vanaf de voorkant ziet de omklemming van de armen van de agressor er zo uit. De positie van de benen van de verdediging is belangrijk voor de balansverstoring. Foto 4a

Wanneer de verdediging nu door het rechterstandbeen omlaag zakt maar de klem handhaaft wordt de agressor gedwongen de verwurging te verbreken. Foto 5

91

Achterwaartse wurging

De agressor valt aan met een achterwaartse wurging Foto 1

De verdediging stapt schuin naar rechts uit met het rechterbeen. Het linkerbeen is nu het standbeen. De agressor wordt naar voren gedwongen waardoor een balansverstoring volgt. Foto 2

De verdediging strekt de rechterarm omhoog en zet een lichte draai in naar links. De balans van de agressor wordt volledig verstoord waardoor de regie bij de verdediging komt te liggen. Foto 3

92

Nu draait de verdediging zich abrupt naar rechts en dwingt de agressor de wurging te verbreken. De beweging maakt dat de agressor door de balansverstoring naar voren dreigt te vallen. Foto 4

De verdediging grijpt de schouder en de heup van de agressor vast en duwt hem van zich af. Het afduwen gebeurt met een krachtige uitademing. Foto 5

Door de duw, volgt wederom een balansverstoring van de agressor in de andere richting. Foto 6

93

Geweldsituatie op kantoor

De agressor maakt een aanvallende beweging over het bureau. Foto 1

De agressor pakt zich vast aan de kleding van de verdediging. Foto 2

De agressor trekt de verdediging over het bureau. De verdediging maakt een enigszins onnatuurlijke beweging door juist in de richting van de agressor mee te bewegen. Foto 3

94

De verdediging gaat op de linker bil zitten op het bureaublad en kruipt zo over het bureau heen in de richting van de agressor. Foto 4

Terwijl het linkerbeen van de verdediging de grond raakt, pakt hij met de linkerhand de rechterhand van de agressor. De duim van de verdediging wordt in het midden van de bovenhand van de agressorgeplaatst. Foto 5 Met de rechterhand draait de verdediging met een harde (in de rechter draairichting) beweging en plaatst tegelijkertijd de linkerhand op de elleboog van de agressor. Door de druk die ontstaat op het armgewricht wordt de agressor gedwongen zich naar de grond te bewegen om de pijn te verminderen. Dit levert de verdediging de controle over de situatie op. De pijn moet gedoseerd worden toegepast afhankelijk van het verzet dat wordt geboden door de agressor. Foto 6

95

Verdediging vanuit een situatie met weinig ruimte

De agressor dwingt de verdediging verbaal en gesticulerend tegen een muur.

Foto 1

De agressor maakt een frontale verwurging, de verdediging staat met de rug tegen de muur gedrukt. Het gewicht van de agressor is voorwaarts gericht, de verdediging maakt daar ondanks de kleine bewegingsruimte gebruik van. Foto 2

De verdediging grijpt de hand vast van de agressor vast met de rechterhand, de duim wordt boven op de hand geplaatst. (zie foto 3a) Foto 3

96

De handklem in close-up. Foto 3a

De verdediging stapt met het linkerbeen uit naar links en draait de hand van de agressor in de rechter draairichting zodat druk ontstaat op het polsgewricht. Foto 4

De verdediging draait op het linkerstandbeen, het rechterbeen maakt een cirkel beweging om het standbeen heen. De handklem wordt harder aangezet in de rechterdraairichting en de linkerhand wordt ter ondersteuning op het ellebooggewricht geplaatst. De agressor wordt in de richting van de muur gedwongen door deze beweging. Foto 5

97

Door hard aan de hand van de agressor te draaien in de rechter draairichting en op het ellebooggewricht te duwen komt de agressor tegen de muur aan te staan. Het toedienen van de pijnprikkel mag niet worden verslapt in deze positie. De verdediging kan veilig wegkomen door zelfs de pijnprikkel tijdelijk te verhogen alvorens de verdediging de agressor loslaat en snel naar achteren weg van de agressor beweegt. Foto 6

98

Vastgegrepen worden aan kleding

De agressor grijpt de verdediging vast aan de kleding op borsthoogte. Foto 1

De verdediging grijpt de linkerhand van de agressor vast met de rechterhand, de duim wordt op de bovenhand geplaatst. (zie foto 2a) Foto 2

Foto 2a

99

De verdediging draait met kracht de rechterhand van de agressor in de rechter draairichting. Hierdoor ontstaat druk op het polsgewricht waardoor de agressor gedwongen wordt zich voorover te buigen om de pijn te verminderen. De verdediging krijgt controle over de agressor. Foto 3

De verdediging plaatst nu de linkerhand op het ellebooggewricht van de agressor zodat controle over de situatie kan worden behouden. Ook op het ellebooggewricht wordt druk uitgeoefend tegengesteld aan de buigrichting van het gewricht. (zie foto 4a) Foto 4

Foto 4a

100

De verdediging stap met het linkerbeen naar voren voorbij het rechterbeen en verplaatst zijn lichaamsgewicht recht boven de (geklemde) arm van de agressor. Deze wordt nu in een diep voorovergebogen positie gedwongen waardoor de verdediging controle heeft over de agressor. Foto 5

Buitenwaartse bovenwaartse aanval met een voorwerp

De agressor valt bovenwaarts aan met een stoel.

Foto 1

De verdediging draait op het linkerstandbeen uit de aanvalsbaan van de stoel. Met de rechter- en de linkerarm wordt de arme van de agressor gepakt en door te duwen verandert de aanvalsbaan van de stoel van de verdediging af. (zie foto 2a) Foto 2

101

De rechterhand omvat de pols en de linkerhand de elleboog van de agressor. De snelheid van de stoel wordt gebruikt om de aanvalsbaan te veranderen met een duwende beweging van de verdediging af. Foto 2a

Door met het linkerbeen in te stappen en met kracht een draaiende beweging uit te oefenen op het polsgewricht van de agressor, wordt deze uit balans gebracht. De druk op het gewricht dwingt de agressor richting vloer door de pijnprikkel die wordt toegebracht. Foto 3

102

Buitenwaartse zijwaartse aanval met een voorwerp

De agressor valt zijwaarts aan met een stoel. Foto 1

De verdediging draait uit de aanvalsbaan van de stoel op het rechterstandbeen. De linkerhand omvat de pols van de agressor en de rechterhand de elleboog. Foto 2

De verdediging oefent met de rechterhand tegendraadse druk uit op het ellebooggewricht en draait met de linkerhand het polsgewricht in de rechterdraairichting. De pijnprikkel die ontstaat dwingt de agressor naar de vloer. Foto 3

103

Aanval met de vuist met buitenwaartse wering

De agressor valt aan met de vuist, gericht op het gezicht van de verdediging. Foto 1

De verdediging draait op het rechterstandbeen door met het linkerbeen naar achtereren uit te stappen. De verdediging staat nu met het bovenlichaam haaks op het lichaam van de agressor gericht. De rechterhand weert de vuist van de agressor. Foto 2

De verdediging omvat de rechterpols van de agressor en draait het gewricht stevig in bovenwaartse draairichting. Deze beweging wordt ondersteund door de linkerhand te plaatsen op het ellebooggewricht van de agressor (zie foto 3a). Ook op het elleboog gewricht wordt druk uitgeoefend. De agressor wordt gedwongen voorover te buigen waardoor de verdediging controle over de situatie krijgt. Foto 3

104

Foto 3a

Aanval met de vuist met binnenwaartse wering

De agressor valt aan met een rechter vuistslag naar het hoofd. Foto 1

De verdediging draait op het linkerstandbeen door met het rechterbeen naar voren te stappen. De linkerhand weert de vuist en de rechterhand ondersteund deze wering door de bicep van de agressor te omvatten. De rechterelleboog wordt in de maag van de agressor geduwd. Foto 2

105

De verdediging stapt zijwaarts naar rechts gericht in, met gebogen knie tussen de benen van de agressor. Met de elleboog en de twee omvattingen wordt de agressor achterover uit balans geduwd. Foto 3

106

Deel 5 Communiceren met deelnemers

107

Hoofdstuk 1. Communicatie met deelnemers

§ 1.1 Inleiding Alvorens in te gaan op de theorie van communicatie en de vertaling ervan naar een praktische toepassing moet eerst onderscheid gemaakt worden tussen twee begrippen. De begrippen problemen en problematiek komen voor in het taalgebruik van zowel deelnemers als begeleiders. Ook worden ze soms in een adem genoemd en dat is niet altijd terecht. Voor deelnemers geldt dat de volgende combinaties mogelijk zijn: 1. Sommige deelnemers hebben primair problemen en secundair problematiek. 2. Sommige deelnemers hebben primair problematiek en secundair problemen. 3. Sommige deelnemers hebben beide evenredig verdeeld in zich. Hoe het ook moge zijn, in alle drie de mogelijkheden is het belangrijk de begrippen problemen en problematiek in de begeleiding te benaderen als autonoom proces. Prof. Lechman heeft ooit onderzoek gedaan over de situatie van verslaafden en is tot de conclusie gekomen dat het ‘oude’ beeld over de behandeling van verslaving niet toereikend is. Vroeger werd vastgehouden aan het idee dat verslaving een gevolg was van een andere onderliggende problematiek en het behandelen van die onderliggende problematiek tot gevolg zou hebben dat de verslaving daarmee ook zou verdwijnen. Nu blijkt na onderzoek dat beide gezien dienen te worden als op zichzelf staande processen die beide moeten worden behandeld. M.i is het zelfde aan de hand met de situatie waarin deelnemers van Home Sweet Home zich bevinden. Uit die veronderstelling vloeit het idee problemen en problematiek te scheiden van elkaar binnen de begeleiding. Iemand die geen huis heeft maar ook niet alleen kan zijn heeft feitelijk twee hiaten die ontwikkeling in de weg staan. Er is behoefte aan een huis, maar tevens moet worden geleerd hoe vervolgens in dat huis te leven zonder te vereenzamen. Het toepassen van NTCC (Neutraal-Transparant-Conflictgericht-Communiceren) is een manier om beide onderdelen tijdens de begeleiding belangrijk te maken. Het verschil tussen problemen en problematiek kan als volgt worden gedefinieerd: Problemen gaan over concrete praktische onderwerpen. Geen huis, geen geld, geen werk, geen opleiding enzovoorts. Problematiek speelt zich af ‘tussen de oren’, agressief gedrag, angsten, onzekerheden, persoonlijkheid- en of afhankelijkheidsproblematiek.

108

In dit hoofdstuk zal vervolgens, gebaseerd op de ervaringen met de deelnemers, theorie volgen over communicatie. Verder zal worden behandeld hoe de theorie kan worden aangeboden op een wijze die de deelnemers aanspreekt. (zie methodiek NTCC )

§ 1.2 Wat is communicatie? ‘Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie tussen mensen die zich van elkaars onmiddellijke of gemedieerde aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.’ (Oomkes 1986)

§ 1.3 Communicatie procesmodel

Situatie, waar, cultuur, wie?

A

B Kanalen

Kennis Ervaring Normen Vooroordelen Ideeën Gevoelens

Zender Ontvanger

Zien Horen Aanraken Ruiken Proeven

Ontvanger Zender

Kennis Ervaring Normen Vooroordelen Ideeën Gevoelens

Kanaalruis Boodschappen, met en zonder woorden, bewust en onbewust

fig. 1 Het procesmodel communicatie geeft schematisch de verschillende onderdelen van communiceren aan. Aan onderdelen valt te onderscheiden: 1. 2. 3. 4.

Zenden en ontvangen Inhouds -en betrekkingsniveau In -en externe ruis Verbale en non-verbale communicatie

109

1. Zenden en ontvangen Bij communiceren is altijd sprake van interactie tussen verschillende partijen waarbij een partij een boodschap zend en een partij die een boodschap ontvangt. Wanneer iemand een boodschap zendt speelt het eigen referentiekader altijd een rol, met andere woorden de boodschap die wordt verzonden is gekleurd door eigen ideeën, ervaringen, gedachten en gevoelens. Andersom zal de ontvanger een boodschap betekenis geven vanuit wederom eigen ideeën, ervaringen, gedachten en gevoelens. Erkennen dat het ‘inkleuren’ van boodschappen gebeurt, is een voorwaarde om er binnen hulp- en dienstverleningscontacten bewust mee om leren gaan. De ontvanger zal er vanuit dit besef eerder toe over gaan, ontvangen boodschappen te toetsen op betekenis. Bijvoorbeeld: “Begrijp ik goed dat je ‘dit’ bedoelt?” 2. Inhouds -en betrekkingsniveau Communiceren gebeurt op inhouds -en betrekkingsniveau. Op inhoudsniveau communiceren, betekent letterlijk wat wordt er gezegd. Communiceren op betrekkingsniveau betekent letterlijk de wijze waarop iets wordt gezegd. Bijvoorbeeld: Iemand vraagt: ”Waar kom jij zo laat vandaan?” Op inhoudsniveau wordt hier gevraagd waar de ander zo laat vandaan komt. Een informatieve vraag zonder lading of verborgen bij bedoelingen. Op betrekkingsniveau kan deze vraag verschillend worden uitgelegd, bijvoorbeeld • • • • • • •

De ander valt mij aan over het feit dat ik te laat ben De ander denkt zeker de baas oer mij te kunnen spelen De ander is zelf ook wel eens te laat De ander wil graag weten waar ik vandaag kom De ander wil een excuus van mij omdat ik te laat ben De ander maakt mij duidelijk dat ik niet meer te laat mag komen De ander is zenuwachtig en laat mij dat merken met deze vraag

Stemgebruik, lichaamstaal, oogcontact en gebaren worden door de zender meegezonden en geïnterpreteerd door de ontvanger.

110

3. In- en externe ruis De Vito (1991) maakt onderscheidt tussen drie vormen van kanaalruis: • • •

Fysieke ruis Psychologische ruis Semantische ruis

Fysieke ruis Externe factoren die kijken, luisteren, spreken en voelen bemoeilijken. Daarbij kan worden gedacht aan bijvoorbeeld een deelnemer die een petje en een zonnebril draagt waardoor oogcontact onmogelijk wordt. Psychologische ruis Vooroordelen of stereotypieën die communicatie bemoeilijken. Bijvoorbeeld tijdens een begeleidingsgesprek ervan uitgaan dat een deelnemer niets zelfstandig kan. Semantische ruis Ontstaat wanneer betrokkenen bijvoorbeeld veel in vakjargon spreken of een andere taal. 4. Verbale- en non-verbale communicatie Verbale communicatie (30% van het communicatie proces) gaat over gesproken boodschappen, non-verbale communicatie (70% van het communicatie proces) gaat over lichaamstaal, gebaren, stemgebruik en mimiek.

111

Hoofdstuk 2. Deelnemers en communicatie.

§ 2.1 Inleiding Gezien de verstrengeling van problemen en problematiek in het communicatieve gedrag van deelnemers moet gezocht worden naar een manier om beide aan bod te laten komen binnen de begeleiding. Bij veel deelnemers ontbreken zowel theoretische kennis over communicatie als enige communicatieve vaardigheden. Voor de begeleiding geldt dus dat zij naast waarborgen dat de werkelijke problemen en problematieken duidelijk worden ook mogelijkheden worden gecreëerd om kennis en vaardigheden te ontwikkelen op het gebied van constructief communiceren.

§ 2.2 Deelnemers maken een (onbewuste) selectie Deelnemers maken een (onbewuste) selectie tussen het bespreekbaar maken van externe en interne factoren. De deelnemers weten dat er gesprekken komen met de persoonlijk begeleiders van HSH. En om die gesprekken voor te bereiden wordt er geoefend met het communicatieproces. Persoonlijk begeleider

Deelnemer

Zender

Boodschap

Interne factor: Eenzaamheid

Ontvanger

Reactie interne factor Reactie externe factor

Fig. 2 In fig. 2 heeft de deelnemer de keuze mogelijkheid om in het gesprek de interne factor bespreekbaar te maken, de externe factor bespreekbaar te maken of beide aan de orde te laten komen. In deze situatie is de deelnemer zijn eigen stimulus (S). Stel de deelnemer besluit (onbewust of bewust) de externe factor te zenden.

112

1. Het niet hebben van een huis wordt tot primair probleem gemaakt in de communicatie naar de persoonlijk begeleider. 2. Dan zal de consequentie (C) daarvan zijn dat wellicht concreet naar een huis gezocht wordt door de ontvanger. Het huis wordt gevonden en de deelnemer trekt erin. Enige maanden later gaat het mis, de deelnemer wordt uit huis gezet. 3. Omdat de respons (R) (eenzaamheid) niet is mee genomen in de communicatie is wel het probleem weggeregeld maar niet de problematiek.

Vanuit de methodiek wordt met deelnemers open en transparant gecommuniceerd over het voorgaande. Dat betekend wanneer bijvoorbeeld de docent tijdens de lessen vermoed dat een deelnemer niet het werkelijke motief communiceert maar een verhulling daarvan deelt, dit direct benoemd wordt. Deelnemers benoemen dan regelmatig dat de afhankelijkheid binnen de hulpverleningsrelatie negatieve emoties oproept. Die negatieve emoties spelen mede een oorzaak in het verhullen van werkelijke gevoelens en gedachten. Immers afhankelijkheid is equivalent van het verliezen van regie en dat op haar beurt ‘triggert’ de overlevingsdrang, aldus de beleving van de deelnemer Kort door de bocht gesteld is in de beleving van de deelnemer, de hulpverlener iemand die wil bepalen hoe en wat er moet gebeuren. Zij leggen zelf uit dat deze interpretatie van de hulpverleningsrelatie vaak leidt tot een enigszins agressieve communicatie stijl. “Als ik vanuit macht ‘vertrek’, vergroot dat mijn kansen op succes”. (lees: ik weet niet goed hoe ik mij op assertieve wijze staande kan houden in gelijkwaardig contact) Daarnaast spelen vorige (negatieve) ervaringen met de hulpverlening ook een belangrijke rol in de keuze van communicatiestijl. Het moeilijke hiervan is dat het lastig is vast te stellen dat voorgaande hulpverleningstrajecten daadwerkelijk zijn gefaald door ‘slechte’ contacten of dat deelnemers ook in die voorgaande contacten keuzes hebben gemaakt in het niet open communiceren. Deelnemers worden vaak ingepast in trajecten die direct na instroming een bepaalde mate van verantwoordelijkheid afdwingen. M.i gaat het daar meteen al mis. Tussen de veronderstelling dat deelnemers hun positie willen leren verbeteren en het feit dat de mogelijkheid om te kunnen leren wordt aangeboden binnen een vaststaande structuur met regels en afspraken, zit een vervelende tegenstrijdigheid. Om te kunnen ontwikkelen is deelname aan een project onvermijdelijk, en om deel te kunnen nemen wordt verwacht dat deelnemer vaardigheden kan toepassen die hij (nog) niet beheerst.

113

§ 2.3. Schema contactleggen deelnemer Sommige deelnemers benoemen het hulpverleningscontact als volgt: Wens tot ontwikkeling

Vereist samenwerking

Leidt tot afhankelijkheid

Voordeel

Afhankelijkheid

De verantwoordelijkheid van het eventuele succes/ falen van deelname ligt bij de hulpverlener.

Nadeel

• • •

vernederd voelen Angstig voelen Weinig autonomie

fig.3 Opvallend aan deze keuze is dat de angst voor afhankelijkheid juist lijkt te leiden tot een situatie waarin de deelnemer afhankelijk wordt. •

Stimulus:

De wens tot persoonlijke ontwikkeling.

•

Respons:

“Ik laat me de les niet lezen door een ander”. “Ik vetrouw de ander niet”. “Ze luisteren toch niet naar me”.

114

•

Consequentie: “Regel jij het maar daar ben je toch voor?”

Op deze ‘Catch 22’ moet langzaam met oog en aandacht voor de draaglast en de interne gevoelens van de deelnemer, gewerkt worden naar een situatie waarin een alternatief kan worden gevonden op het huidige gedrag. Tijdens lessen wordt gevraagd aan de deelnemers wat zijn je verwachtingen van de gesprekken met instanties en de persoonlijk begeleiders? De deelnemers antwoorden: ”Ik ga horen wat die mensen voor mij kunnen doen!” In het antwoord op die vraag zit een nieuwe uitdaging verborgen. Ik ga horen wat die mensen voor mij kunnen doen vraagt om afhankelijkheid en zal dus moeten worden bijgesteld. Een bijkomend probleem met drugsverslaafde personen is dat zij vaak op jongere leeftijd beginnen met gebruiken, een gevolg daarvan is dat de socialisering voor een aanzienlijk deel stagneert. Concreet betekent dat een deelnemer die nu 30 jaar is een sociale ontwikkeling kan hebben van een tiener. Binnen de samenwerking is het belangrijk rekening te houden met dit gegeven omdat anders een deelnemer makkelijk kan worden overvraagt. Samenvattend hebben deelnemers een sterke behoefte aan autonomie maar bezitten zij niet of nauwelijks vaardigheden om tot autonomie te komen. Het gevoel soms geheel of gedeeltelijk afhankelijk te zijn van hulpverleners genereert tijdens conflictsituaties vaak destructief gedrag.

§ 2.4. Schema contactleggen deelnemer na een periode NTCC Door tijdens bijeenkomsten, videoconfrontaties of individuele gesprekssituaties voortdurend aandacht te vestigen op hoe er onderling wordt gecommuniceerd ontstaan in de meeste gevallen nieuwe alternatieven voor deelnemers. In schema weergegeven ziet e.e.a er als volgt uit:

115

wens tot ontwikkeling

Vereist samenwerking

De hulpverlener als middel

Nadeel

- Enige afhankelijk blijft bestaan.

Samenwerking

Voordeel

•

•

•

• •

Deelnemer brengt eigen gevoelens en gedachten in. Deelnemer gebruikt hulpverlener als hulpmiddel. Deelnemer handelt vanuit eigen verantwoordelijkhei d. Deelnemer heeft zelf de regie. Verwachtingen blijven realistisch.

116

Praktijkvoorbeeld In het cursusjaar 2005 startte deelnemer x met het vormingstraject op het Albeda College. Zijn basishouding in aanvang was enorm kritisch jegens de hulpverlening. Ook de docenten maakte in de beleving van x deel uit van de ´vijand´. X liet geen moment onbenut in het onderdruk zetten en uitdagen van de docent op kennis, ervaring en vaardigheden. Die wijze van communiceren door de deelnemer werd na een periode van observatie betekenis gegeven aan de hand van het proces zoals beschreven onder fig. 2. X profileerde zich als een capabele en zelfstandige man die werkelijk geen hulp nodig had, hij had zijn eigen plan en gaf aan het project alleen te gebruiken voor de onderdelen waarvan hij zelf dacht dat het nodig was. Alle andere onderdelen waren ´verboden terrein´. (Met andere woorden de externe problemen waren bespreekbaar de interne problematiek niet.) Alhoewel dit een fantastische basishouding is die ervoor zorgt dat x zelf verantwoordelijk blijft voor keuzes en progressie, voelde voor de docent de communicatie op betrekkingsniveau niet congruent aan met de boodschappen die x op inhoudsniveau verzond. De docent voelde zich in het contact voortdurend ongemakkelijk en onder druk staan. In de maanden die volgde is de docent begonnen met het benoemen van deze gedachten en gevoelens. Daarmee volgde een periode waarin x nauwelijks nog vanuit zijn routine kon communiceren en steeds werd mee gevoerd naar een situatie waarin hij niet kon discussiëren over wie er nu gelijk heeft maar werd hij steeds uitgenodigd gesprekken te voeren over hoe hij in contacten overkomt en of de som van die keuze het gewenste resultaat had. Op een dag opende x met een verslag over een bezoek aan de sociale dienst dat hij onlangs had gehad en hield een betoog over hoe onjuist hij was bejegend door zijn klantmanager. Nadat hij was uitgesproken volgde het volgende gesprek: Docent: ´Wanneer je in gesprek bent met iemand hoe belangrijk is de ander dan voor je?´

117

X: ´Wat is dat nou weer voor vraag.(X herhaald de vraag met een cynische ondertoon) Die lul moet gewoon zijn werk doen, toch?´ Docent: ´Heb je uiteindelijk gekregen wat je wilde?´ X: ´Nee! Dat zei ik toch al, moet ik hier ook alles honderd keer zeggen?´ Docent: ´Zou mij eens een kunnen vertellen hoe jij denkt dat ik me nu voel in dit contact?´ X: ´X schiet nu alle kanten op maar geeft geen antwoord op de vraag´. Docent: ´Herhaalt de vraag´. X: X kijkt nu enige tijd lang naar de docent en maakt een wanhopig vragend gebaar met handen en gezicht. Ook kijkt hij andere cursisten aan en lijkt steun te zoeken, gelukkig voor de interventie poging krijgt x geen bijval. Een cursist zegt: ´Ja pik red je hier maar eens uit!´ Docent: ´Misschien is het lastig maar zou je op dit moment durven zeggen wat je echt denkt?´ X: ´Wat nou durven!´ ´Ik snap er geen reet meer van, die manier van praten van jou is niet te volgen´. Docent: ´Wanneer jij iets niet begrijpt, wat doe je dan?´ X: X meet zich een kinderlijk stemmetje aan en vraagt provocerend:´Vragen stellen?´ Docent: ´Wat heb je te verliezen?´ X: ´Nou, kom maar op dan!´ Docent: ´Dat is goedmaar niet hier, ik wil even apart met je zitten´. In het individuele gesprek geeft de docent antwoord op de vraag, hij vertelt x hoe hij zich voelt, maar ook deelt hij zijn zorgen over de situatie van x en benoemt dat hij denkt dat er achter het gedrag van x een enorme hoeveelheid gedachten en gevoelens schuil gaan. Het gaat te ver alles letterlijk te noemen, maar x verlaat het gesprek boos en vindt het allemaal maar onzin.

118

De volgende bijeenkomst echter is x stil en terug getrokken en vraagt om een tweede individueel gesprek. Voorzichtig probeert x te benoemen dat de docent eigenlijk wel gelijk heeft maar dat hij niet goed weet ´dingen´ anders te doen, ook betreurt x dat hij nooit lang sociale contacten heeft omdat er altijd ´ruzie´ ontstaat. De docent vraagt: ´Als ik de antwoorden nu heb en jij de vragen, wie heeft het in jouw beleving dan voor het zeggen´. X geeft aan dat hij vind dat hij de regie kwijt is in dergelijke situaties. De docent legt nu figuren 3 en 4 voor en nodigt x uit de komende bijeenkomsten dit onderwerp centraal te laten staan. X stemt in en tijdens die periode ontstaat er een nieuwe situatie waarin x nog steeds duidelijk is in het formuleren van zijn meningen maar hij laat zich coachen over de manier waarop hij zijn meningen formuleert, langzaam begint x ruimte te maken voor anderen zonder dat hij de regie verliest. Uiteindelijk komt hij op een dag met de boodschap dat hij na lange tijd zijn moeder heeft bezoekt en haar gevraagd heeft eens echt te vertellen hoe ze zich heeft gevoeld al die jaren.

X: ´Ze heeft verschrikkelijke dingen tegen me gezegd maar het gekke is dat ik me helemaal niet slecht voelde, eigenlijk heb bijna niets gedaan en toch een goed resultaat behaald´.

De rest van de samenwerking is opgegaan het oefenen met assertief leren zijn in contacten op een manier de ruimte laat voor anderen. X viel regelmatig terug in geërgerde reacties maar liet zich dan eenvoudig coachen. Met een simpele ´zo dat komt weer lekker je strot uit!´ kon in de meeste gevallen weer door gegaan worden. Mede cursisten mochten om hem lachen als het mis ging en x benoemde soms dat hij het prettig vond dat anderen leken te ontspannen in zijn omgeving.

119

Hoofdstuk 3 Neutraal-Transparant-ConflictgerichtCommuniceren

§ 3.1 Inleiding In voorgaande onderdelen is besproken hoe het woord conflict dient te worden geïnterpreteerd. Ook in dit onderdeel is het belangrijk onderscheid aan te brengen tussen conflict en escalatie. Binnen de communicatie tussen begeleider en deelnemer kunnen de volgende conflictgebieden worden benoemd: • • • •

Mate van afhankelijkheid; Selectie van welke boodschap wordt verzonden; Ontbreken van sociale vaardigheden; Wens tot autonomie.

§ 3.2 Communicatiepatronen Tijdens de intake zal meteen ingezet moeten worden op het bespreekbaar maken van de zogenoemde interne factoren, bijvoorbeeld een of meerdere onderdelen van het hier boven genoemde lijstje. Een deelnemer zal vaker geneigd zijn contact met de hulpverlening te zoeken vanuit een absoluut nulpunt. De problemen zijn zo hoog op een gestapeld dat men eenvoudigweg niet meer anders kan dan hulp zoeken. Echter zal vanuit die ‘economie’ een deelnemer zich zelden: 1. bewust zijn van het eigen gedrag; 2. met een werkelijk intrinsieke motivatie om die reden het contact aangaan. De deelnemer brengt zijn externe problemen in, dat wat hem is ‘aangedaan’ of dat wat hem is ‘overkomen’. De hulpverlener die dit gegeven niet bewust uitgesproken meeneemt in het hulp- en of dienstverleningstraject zal tijdens de intake andere afspraken maken dan de deelnemer. Later in het traject zal blijken dat een deelnemer veel van zijn eigen verantwoordelijkheden laat liggen en vooral eist en verlangt.

120

Een voorbeeld ter verduidelijking: 1. Theo meldt zich aan bij het CvD; 2. Theo heeft schulden, geen huis, is verslaafd en ziet zijn kinderen niet; 3. Theo geeft aan hulp nodig te hebben bij het oplossen van deze problemen.

Theo

Persoonlijk begeleider

Boodschap

Zendt

Externe factoren: • • • •

Geen huis Geen geld Verslaving Geen contact met kinderen

Ontvangt

Interne en externe factoren: •

•

Welk aandeel heeft Theo zelf in het creëren van problemen? Welke urgente problemen kunnen zonder persoonlijke vorming vooraf worden geregeld?

Fig. 5 Uitgaande vanuit de bovenstaande situatie is er van het eerste moment een discrepantie in de wijze van deelname. Die discrepantie, mits (bewust)verwacht hoeft geen problemen op te leveren. Theo in dit voorbeeld zal ja zeggen op alles wat hij krijgt aangeboden en voorgelegd, hij heeft immers dringend hulp nodig. Wanneer de hulpverlener eerst luistert en dan vervolgens een traject aanbied en daarbij benoemt dat Theo zich dan wel moet houden aan een aantal afspraken, zal Theo ook hierop zeer enthousiast reageren. De opluchting dat zijn problemen zullen verdwijnen, geeft hem een gevoel dat hij alles aankan. Het feit dat hij niet met geld om kan gaan, elke dag drugs nodig heeft, weinig

121

sociale vaardigheden heeft, niet tegen autoriteiten kan en zo verder, wordt (bewust/ onbewust) niet ervaren. Wanneer de hulpverlener echter meteen veel meer doorvraagt over het eigen aandeel van Theo, zal de werkelijke motivatie van Theo duidelijk worden. Theo die nu geconfronteerd wordt met zijn eigen aandeel en gedwongen wordt meer realistisch deel te gaan nemen aan een traject, reageert tijdens de intake geïrriteerd en roept regelmatig, “dat hij er niets aan kan doen!”, “waarom moeten jullie dat allemaal weten?”. Theo zal van meet af aan doordrongen moeten worden van het feit dat juist de interne factoren een zeer prominente rol zullen spelen tijdens het traject. Gibb(1961) spreekt over defensieve communicatie, oorspronkelijk zet hij uiteen een aantal communicatie patronen die gaan over afwerend gedrag tegengesteld aan opbouwend gedrag, die voortvloeien uit de non-directieve begeleiding van Rogers. Ik wil deze communicatie patronen ter verduidelijking gebruiken zie het met een meer directieve benadering in gedachten.

122

Deelnemer

Begeleider

Beoordelende communicatie

Tegengesteld aan

Beschrijvende communicatie

Beheersing gerichte

Tegengesteld aan

Probleemgerich te

Strategische communicatie

Tegengesteld aan

Spontane communicatie

Afstandelijke communicatie

Tegengesteld aan

Invoelende communicatie

Superioriteit claimende communicatie

Tegengesteld aan

Gelijkwaardige aangevende communicatie

Stellige communicatie

Tegengesteld aan

Openstaan voor andere meningen communicatie

In het rijtje van Gibb, communiceert de deelnemer volgens de linkerkolom van het communicatie schema. Die wijze van communiceren gaat vooral in op de externe factoren. “De problemen die ik heb zijn het probleem en als die worden opgelost dan ben ik uit de problemen”. Beoordelende communicatie: “Ik ben benieuwd wat ze voor me kunnen doen?”

123

Beheersing gerichte communicatie:”Wie heeft hier de regie en de controle?” Strategische communicatie:”Wat willen ze horen?” Afstandelijke communicatie:”Jij gaat alles voor mij regelen!” Superioriteit claimende communicatie:”Ik ben belangrijk en slachtoffer, dus je kunt mij niets verwijten!” Stellige communicatie:”Ik heb recht op hulp!”

§ 3.3 Transactionele analyse (Berne en Watzlawick) Gebeurtenissen tussen mensen bestaan uit transacties tussen zijnswijze. De zijnswijze bestaan uit drie te onderscheiden rollen, die van ouder, volwassen en kind. Tijdens de transacties tussen mensen wordt er gereageerd op elkaar vanuit een zijnswijze (rol). De transacties vallen te verdelen in drie groepen: • • •

Complementaire transacties; Kruis transacties; Transacties met bijbedoelingen.

(transacties kunnen qua hoedanigheid verschillen, direct/indirect, intens/zwak of ronduit/vermengd) Complementaire transacties Deze transactie bestaat uit een communicatiepatroon dat min of meer voldoet aan de verwachting. Een persoon reageert vanuit de zijnswijze waarin hij wordt aangesproken, het zijn op elkaar aansluitende transacties. Bijvoorbeeld: V1 “waar ligt mijn overhemd?” V2 “in de kast!” Ouder

Volwassen 1/2 Kind

124

Berne zegt over complementaire transacties dat ze oneindig kunnen doorgaan, Watzlawick daarentegen zegt dat er vanwege machtsverschillen gaandeweg een steeds schever en onevenwichtiger communicatie patroon zal ontstaan waardoor uiteindelijk een onwerkbare situatie zal ontstaan. Kruis transacties Deze transactie bestaat uit een communicatiepatroon waarin een persoon reageert vanuit een andere zijnswijze dan waarin hij wordt aangesproken. Bijvoorbeeld:

V1 “Waar ligt mijn overhemd?” O2 “Tjonge, kun je dan niets zelf!”

Ouder 2

Volwassen 1

Kind

Het zijn de kruis transacties die de meeste problemen opleveren tijdens interacties in bijvoorbeeld werksituaties en vriendschap- en liefdesrelaties. Transacties met bijbedoelingen Dit zijn transacties waarbij twee zijnswijze tegelijkertijd betrokken zijn. Bijvoorbeeld:

V1 “Kom je nog even een kopje koffie drinken bij mij?” (flirtend) V2 “Dat is goed!” (ondeugend) (K1) “Ik wil met je naar bed” (K2) “Ik ook met jou”

Ouder

Volwassen 1/2

Kind (1/2)

125

§ 3.4 De spelen van Berne Berne herkent een aantal ‘communicatie spelletjes’ die mensen spelen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

‘Geef me een schop!’ ‘Waarom doe je niet, ….. ja maar’. Houten been ‘Ik probeer je alleen maar te helpen’. ‘Nu heb ik je ellendeling’. ‘Is het niet vreselijk?’ ‘De redders driehoek’.

1. ‘Geef me een schop!’ Het spel ‘geef me een schop’ is een transactie met bijbedoelingen. Bijvoorbeeld als deelnemers een aantal weken voldoen aan de afspraken ligt er een reisje naar Polen in het verschiet. Een deelnemer echter heeft zich niet gehouden aan de afspraken maar hoort in de wandelgangen dat er een reisje naar Polen is voor de mensen die zich wel hebben gehouden aan de afspraken. De deelnemer in kwestie begint een gesprek over dat hij dit niet wist en het jammer zou vinden als hij niet mee mag en vraagt of hij:” ondanks zijn fouten toch mee mag naar Polen”. (De bijbedoeling is:” ik ben stout geweest en geef me een schop!”) De begeleider antwoord:”Fijn dat je eerlijk bent, ik zie dat je beter bent geworden in het nemen van je eigen verantwoordelijkheden maar gezien de afspraken kan je alleen mee als je in de aanloop goed hebt mee gedraaid. Wellicht een volgende keer”. (Bijbedoeling:”je bent inderdaad stout en hier heb je een schop”.)

Ouder

Volwassen 1/2

Kind (3/4) Deelnemer

Begeleider

126

2. ‘Waarom doe je niet, ….. ja maar’. Dit communicatie spel wordt met name door deelnemers regelmatig gespeeld. Berne zegt dat dit spel zo vaak voorkomt dat met recht kan worden gesproken van een gezelschapsspel. In dit spel is het de bijbedoeling de ander volledig uit te putten en tevens duidelijk te maken dat het probleem onoplosbaar is. Deelnemer: Begeleider: Deelnemer: Begeleider: Deelnemer: Begeleider: Deelnemer:

“Drugs maken mijn leven stuk”. “Waarom probeer je niet te stoppen?”. “Ja maar, ik heb zoveel problemen dat, dat echt niet lukt”. “Kun je niets aan de problemen proberen te doen?” “Ja maar dat is al zo vaak geprobeerd”. “Binnen dit project zou je kunnen beginnen”. “Ja maar, ik kan niet deelnemen en drugs gebruiken tegelijkertijd”.

Ouder

Volwassen 1

Kind 2 Deelnemer

Begeleider

De deelnemer neemt de kind zijnswijze aan en verlangt een ouder zijnswijze terug, zo kan vanuit de kind zijnswijze steeds worden geprobeerd het ouderlijk gezag te ondermijnen. Deze gesprekken kunnen eindeloos doorgaan en wanneer het patroon niet wordt doorbroken. Het NTCC kan gebruikt worden bij het doorbreken van dit communicatie patroon. De N (neutraal) en T (Transparant) bieden mogelijkheden met daarbij de V (volwassen). Het moeilijke echter is om uit de O (ouder ) zijnswijze te blijven. Oefening: Probeer aan de hand van de theorie een antithese (tegenreactie) te bepalen in dergelijke situaties?

127

3. Houten been Dit communicatie spel wordt voornamelijk gespeeld door cliënten in de hulpverlening. ‘Houten been’ is een metafoor voor een situatie die in de beleving van de cliënt niet alleen onveranderlijk is maar ook vooral zo moet blijven. De situatie wordt weliswaar als bijzonder negatief ervaren maar levert tevens een situatie op waardoor de cliënt niets meer hoeft. In het Engels wordt gesproken over een ‘catch 22’, een situatie die hoe men ook kijkt altijd vastloopt er is geen oplossing en die conclusie veroorzaakt gevoelens van machteloosheid, het gevoel van machteloosheid zorgt er vervolgens voor dat de cliënt zorg, aandacht en begrip eist, hijzelf kan immers niets doen. Niet alleen het gedrag maar ook de wijze van communiceren krijgen hierdoor vaak een dwingend karakter. Het vertrekpunt is vanuit de kindrol maar nu om het de zwakste te laten zijn, Berne noemt dit de ‘ideologische pleitrede’. Inhoudelijk vraagt het ‘kind’:”wat verwacht je van iemand die zijn hele leven in een inrichting heeft doorgebracht?” Was dit een echte vraag zonder bijbedoeling, dan zou de reactie:”Heel veel!” Op zijn plaats zijn. Echter betreft het geen oprechte vraag zonder bijbedoelingen, het ‘kind’ geeft aan niets aan de situatie te kunnen doen en spreekt de ‘ouder’ aan met de bijbedoeling zichzelf te ontdoen van elke verantwoordelijkheid. In schema: “wat verwacht u nu van mij, hoe kan ik met al mijn problemen iets doen. Dat is toch niet mogelijk?”

Ouder

Volwassen

Kind Deelnemer

Begeleider

De tegenzet lijkt voor de handliggend, “Ik verwacht niets, maar wat verwacht u van u zelf?” Daarna, zegt Berne, moet wel als enige eis worden gesteld dat de cliënt een steekhoudend antwoord geeft op de tegenvraag en dat daar een periode van maximaal zes maanden aan vast moet zitten.

128

4. ‘Ik probeer je alleen maar te helpen!’ Daar waar de meeste communicatiespelen vertrekken vanuit de cliënt, is het met het “ik probeer je alleen maar te helpen” spel anders gesteld. Hier speelt de conditionering van de begeleider een belangrijke rol. Dit spel kan worden gezien als een ‘foutieve’ reactie op het ‘houten been’ spel. De begeleider geeft, daarom gevraagd, raad of instructies. De cliënt komt enige tijd later terug met de reactie dat de raad of instructies niet hebben geholpen. De cliënt noemt niet welke verantwoordelijkheden hijzelf heeft verzuimd. De begeleider reageert opnieuw met nieuwe raad of instructies en wederom komt de cliënt enige tijd later met de reactie dat alweer de raad en instructies niet toereikend bleken. De begeleider zucht en zegt:” Ik probeer je alleen maar te helpen”. Waarom doet de begeleider dit? De ondertoon is de overtuiging van de begeleider dat mensen ondankbaar zijn en hun eigen problemen niet kunnen oplossen, daarom doet hij zo zijn best voor iedereen. De raad of de instructies worden eigenlijk gegeven met het idee dat het toch niet zal lukken. De werkelijke communicatie doet vermoeden dat de hulp oprecht is maar de bijbedoeling is dat de sterke ‘ouder’ positie niet in gevaar mag komen. De cliënt blijft dus maar liever afhankelijk zodat de ‘ouder’ positie kan blijven bestaan. Kort door de bocht gesteld haalt de begeleider status uit de afhankelijkheid van de cliënt. Ouder

Volwassen

Kind Deelnemer

Begeleider

Alhoewel het bovengenoemde voorbeeld erg expliciet is gebeurd dit communicatiespel ook in subtielere vorm. Met name intervisie en supervisie bijeenkomsten ontlenen hier onder andere hun belangrijkheid aan. Het spel blijkt in praktijk een moeilijk bespreekbare omdat het de kern raakt van drijfveren die mensen hebben om de hulpverlening in te gaan. Het is moeilijk voor mensen dit onder ogen te zien en er verandering in te brengen. Het bespreekbaar maken van dit spel zal dus met enige voorzichtigheid moeten worden gedaan en er moet rekening gehouden worden met het feit dat het een ‘trigger’ is voor het ‘ja maar’ spelletje.

129

5. ‘Nu heb ik je, ellendeling’. Sommige deelnemers blijken tijdens of enige tijd na de intake erg precies in hoe zij vinden dat een ander hen zou moeten behandelen, tot in grote details weten ze uit te leggen wat wel en niet mag. Ook blijkt dat wanneer de instructies niet precies worden nageleefd dat dit een buiten proportioneel effect heeft op het gedrag van de deelnemer. Alsof hij al enige tijd op de loer heeft gelegen, wachtend op een fout, haalt hij uit naar de begeleider. De woede die wordt ten toon gesteld is in de beleving van de deelnemer absoluut gerechtvaardigd, hij is immers onheus bejegend. Opvallend is dat het niet gaat om het vaststellen van en fout met als doel e.e.a te herstellen, nee, het gaat om het aantonen dat ook deze hulpverlener niet te vertrouwen is en zal hem worden gezegd ook! Op inhoudsniveau is de boodschap:”U heeft een fout gemaakt. Wilt u hem rechtzetten?”. Waarop een antwoord als:”U heeft gelijk”, mogelijk. Echter op betrekkingsniveau wordt een volledig andere boodschap gecommuniceerd, namelijk:” Ik houd je al een tijdje in de gaten in de hoop dat e een fout zou maken, en dat zul je weten ook”. Om dit gedrag te kunnen doorbreken of te doen laten veranderen, vraagt om een tegenzet in de vorm van tijdelijk supercorrect gedrag van de begeleider. Door eenvoudigweg te zorgen dat de ´teleurstelling´ enige tijd uitblijft, wordt de deelnemer gedwongen zich te verhouden tot zijn omgeving en heeft het zinnen op wraak na verloop van tijd geen zin meer. Ongetwijfeld zullen er door het ontbreken van de mogelijk om dit spel te spelen weer andere spelen worden aangeboord. In schema: Ouder

Volwassen

Kind Deelnemer

Begeleider

130

6. ´Is het niet vreselijk´. Dit spel wordt gespeeld door de hypochonder, aandoeningen of letsel betekenen immers een tijdelijke plaatsing van de deelneer buiten zijn verantwoordelijkheidsgebied. Na behandeling kan breed worden uitgemeten hoe ´vreselijk´ e.e.a wel niet is geweest. De ander in het contact voelt zich aangesproken op het empathies vermogen en zal proberen op alle mogelijke manieren rekening te houden met de deelnemer. De persoonlijke schade of letsel, alhoewel in veel gevallen echt, wordt ingezet om er voordeel uit te halen. Het leed of de pijn wordt dus niet gedeeld maar de voordelen die er eventueel uit voort kunnen vloeien zijn primair de drijfveer e.e.a bespreekbaar te maken. De tegenzet is in dit geval uiteraard compassie tonen voor het geleden leed maar niet meegaan of toestaan dat om die reden de verantwoordelijkheden van de deelnemer worden overgenomen door derden. In de communicatie zal bijvoorbeeld het woord ´vreselijk´ kunnen worden vervangen met ´vervelend´ en een reactie als:” ……maar gelukkig ben je er weer bovenop en kun je weer voor je zelf gaan zorgen´. In schema: Ouder

Volwassen

Kind Deelnemer

Begeleider

7. ´De reddersdriehoek´ (Karpman triangle 1968) Een ingewikkeld maar interessant communicatiespel. Het betreft drie ‘rollen’ die tevens steeds wisselen. De ene wisseling genereert de andere wisseling. Een persoon opent met het ‘geef me een schop’ spel, waarop gereageerd wordt met het ‘nu heb ik je, ellendeling’ spel. Die situatie vraagt om een redder, het slachtoffer echter straft de redder door het ‘ik probeer je alleen maar te helpen’ spel in te zetten, door die laatste zet wisselen alle rollen onderling. De redder wordt vervolger, het slachtoffer die geen verwijten wil wordt de redder enz. Iedereen kan in principe elke rol spelen maar in de praktijk blijken personen een natuurlijke voorkeur te hebben voor een bepaalde rol.

131

Deelnemers die dit spel spelen is het belangrijk de voorkeur die een deelnemer heeft voor een rol te duiden qua functie. Bewustwording leidt vaak tot inzichten over de eigen keuzes en biedt daarmee nieuwe mogelijkheden en alternatieven op het huidige gedrag. In schema:

V

R

S

Hoofdstuk 4. Stimulus-Respons-Consequentie

Inleiding In het vierde en tevens laatste hoofdstuk wil ik nog behandelen het S-R-C ( StimulusRespons - Consequentie) en hoe dat te gebruiken tijdens het begeleiden van deelnemers.

§ 4.1. Skinner en Stimulus-Respons-Consequentie Korte biografie Skinner werd in 1904 geboren in het provincieplaatsje Susquehanna in het noordoosten van Pennsylvania, als oudste van twee zonen van de advocaat William Skinner en zijn vrouw Grace Burrhus. Na de middelbare school ging hij naar het Hamilton College in New York, waar hij in 1926 een graad (Bachelor of Arts) in de Engelse literatuur haalde. Met het voornemen beroepsschrijver te worden bracht hij vervolgens een jaar door in Greenwich Village in New York, waar hij echter niet meer dan wat krantenartikelen wist te produceren. Gedesillusioneerd door zijn gebrek aan literair talent besloot Skinner in 1928 psychologie te gaan studeren aan de Universiteit van Harvard in Cambridge, Massachusetts, waar hij in 1931 promoveerde. Hij verwierf aansluitend de prestigieuze Harvard Fellowship die hem in staat stelde om nog vijf jaar als onderzoeker bij Harvard te werken. Dit onderzoek resulteerde in 1938 in zijn eerste wetenschappelijke boek, 'The Behavior of Organisms'. Van 1936 to 1948 was Skinner achtereenvolgens verbonden aan

132

de Universiteit van Minnesota in Minneapolis en de aan de Universiteit van Indiana in Bloomington. In 1948 verwierf hij een vaste aanstelling als professor bij de Universiteit van Harvard, een functie die hij de rest van zijn carrière vervulde. Invloeden en ontwikkeling Skinner werd aanvankelijk beïnvloed door de Amerikaanse psycholoog John Watson, de grondlegger van het methodologisch behaviorisme (niet te verwarren met het latere radicaal behaviorisme waarvan Skinner zelf de grondlegger was). Het methodologisch behaviorisme was sterk beïnvloed door de wetenschapstheorie van het logisch positivisme dat stelt dat enkel begrippen en uitspraken die door empirische waarneming kunnen worden vastgesteld zinvol zijn. Om gedrag te verklaren is het volgens het methodologisch behaviorisme niet zinvol een beroep te doen op inwendige psychische processen die niet door onafhankelijke waarneming kunnen worden bevestigd. Watson probeerde menselijk gedrag te verklaren met behulp van een reflexmatig leerproces, klassieke conditionering genaamd, ontdekt door de Russische fysioloog Ivan Pavlov. In zijn invloedrijke artikel 'The Operational Analysis of Psychological Terms' (1945) nam Skinner afstand van de wetenschapstheorie van het methodologisch behaviorisme. Het is volgens Skinner legitiem in wetenschappelijke verklaringen van gedrag een beroep te doen op inwendige psychische processen, zelfs wanneer die door niet meer dan één persoon kunnen worden waargenomen (zoals dat bijvoorbeeld bij een psychisch proces als denken het geval is). Het is echter van belang dat deze waarnemingen onder de juiste omstandigheden worden uitgevoerd. Volgens Skinner dienen inwendige psychische processen beschouwd te worden als functioneel gedrag dat aan dezelfde wetmatigheden gehoorzaamt als gedrag 'buiten de huid'. Hoewel het een rol speelt in een verklaringsketen is 'inwendig gedrag' (denken, herinneren, voelen) volgens Skinner echter nooit de uiteindelijke oorzaak van ander inwendig of uitwendig gedrag. Gedrag kan immers nooit de uiteindelijke oorzaak zijn van gedrag. Alle gedrag is volgens Skinner uiteindelijk het product van de interactie tussen de ervaring of leergeschiedenis van een organisme en de omstandigheden of situatie waarin het zich bevindt. Functie-analyse Omdat de uiteindelijke oorzaken van gedrag altijd buiten het gedrag zelf liggen, in de context (leergeschiedenis en omgeving) van het organisme, wordt het behaviorisme dat Skinner ontwikkelde ook wel het contextueel behaviorisme genoemd. De basiseenheid van verklaring in de psychologie is volgens Skinner altijd 'gedrag in context'. Los van context is gedrag betekenisloos. In deze visie wordt de functie van gedrag bepaald door de context, en niet zozeer door de vorm van het gedrag: gedragingen die er hetzelfde

133

uitzien kunnen, afhankelijk van de context, een verschillende functie vervullen, terwijl gedragingen die er verschillend uitzien, afhankelijk van de context, dezelfde functie kunnen hebben. Om gedrag goed te kunnen voorspellen en te beïnvloeden is het volgens Skinner belangrijk de functie van het gedrag te begrijpen met behulp van een zogenaamde functie-analyse. Hierbij wordt bij een bepaald gedrag gekeken naar de situatie die aan het gedrag voorafging (ook wel de antecedent genoemd), het gedrag zelf en de consequenties van het gedrag. De situatie die aan het gedrag voorafging en de consequenties vormen samen de context van het gedrag, waaruit met behulp van algemene leerprincipes de functies van het gedrag afgeleid kunnen worden. Men kan gedrag alleen beïnvloeden door relevante variabelen in de context die de functies van het gedrag in stand houden, zoals het antecedent of de consequenties van het gedrag, te identificeren en te veranderen. Operante conditionering De belangrijkste bijdrage van Skinner aan de psychologie wordt gevormd door zijn onderzoek naar de operante conditionering met behulp van een door zichzelf ontworpen instrument dat hij de operante kamer noemde, maar dat algemeen bekend is geworden onder de naam de Skinner-box. Bij operante conditionering legt een organisme een verband tussen een stimulus en een respons als gevolg van de consequenties die de respons heeft (A én B als gevolg van C). Het organisme legt een verband tussen een bepaalde situatie en een bepaald gedrag als gevolg van de gunstige of ongunstige consequenties die dat gedrag in die situatie heeft. Gedrag dat wordt aangeleerd en vervolgens in stand wordt gehouden door de consequenties van dat gedrag, werd door Skinner operant gedrag genoemd. Zijn de gevolgen van het gedrag gunstig, dan neemt de kans toe dat datzelfde gedrag opnieuw wordt vertoond wanneer de omstandigheden zich herhalen. Zijn de gevolgen schadelijk, dan wordt de band tussen gegeven omstandigheden en het gedrag verzwakt. Het proces van de operante conditionering is selectionistisch in plaats van mechanisch: het gedrag en het verband tussen situatie en gedrag worden door de consequenties van het gedrag geselecteerd of bekrachtigd zoals Skinner zelf zou zeggen. In dit selectionisme komt de invloed die het Amerikaans pragmatisme (met name het werk van de Amerikaanse filosofen William James en Charles Peirce) en de evolutietheorie van Charles Darwin op het werk van Skinner hebben gehad tot uiting. Door zijn selectionistische uitgangspunten droeg Skinner ertoe bij dat het wetenschappelijke voorbeeld van de psychologie verschoof van de natuurkunde naar de biologie. Volgens Skinner bestaat er een parallel tussen de fylogenetische selectie van soorten en de ontogenetische selectie van het gedrag van een organisme: zoals selectie door de omgeving in de loop van miljoenen jaren soorten vormt (fylogenetische selectie) ligt

134

selectie door de omgeving ten grondslag aan het gedragsrepertoire dat een organisme gedurende zijn leven vormt (ontogenetische selectie).

Continuïteitshypothese Skinner werd regelmatig reductionisme verweten omdat hij zijn onderzoeken verrichtte met dieren, zoals ratten en duiven. Toch was Skinner geen reductionist: hij vond niet dat mensen hetzelfde zijn als ratten en duiven. Ook was hij niet in het bijzonder in ratten- of duivengedrag geïnteresseerd. Skinner ging echter wel uit van de continuïteitshypothese: de hypothese dat er een continuïteit bestaat in het gedrag van gewervelde organismen. Vanuit deze continuïteitshypothese was zijn keuze voor dieren bij het doen van onderzoek vooral pragmatisch: het is makkelijker gedragsprincipes te ontdekken en te onderzoeken bij relatief eenvoudige organismen als ratten en duiven waarbij hij ook nog een zekere controle had over de leergeschiedenis, dan bij een uiterst ingewikkeld organisme als de mens. In dit opzicht ging Skinner uit van een inductieve 'bottom-upbenadering'. De brede en succesvolle toepassing van de leerprincipes die Skinner bij onderzoek met dieren heeft ontdekt, onder andere in de gedragstherapie en het onderwijs, wijst erop dat hij wat betreft de continuïteitshypothese uiteindelijk gelijk heeft gekregen. Taal In zijn onderzoek stuitte Skinner uiteindelijk echter op een belangrijk punt waarin mensen en dieren wél fundamenteel van elkaar verschillen, namelijk in het gebruik van taal. In 1957 probeerde Skinner met zijn boek 'Verbal Behavior' deze zogenaamde taalbarrière te overwinnen door in dit boek een functionele en op operante leerprincipes gebaseerde visie op taal te ontvouwen. In 1959 schreef de linguïst Noam Chomsky een afwijzende, klassiek geworden recensie van dit boek. Skinner heeft zich nooit verwaardigd een schriftelijke repliek op deze recensie te geven met het argument dat Chomsky zijn theorie nauwelijks begrepen had. De controverse tussen Skinner en Chomsky kan in belangrijke mate gezien worden als een controverse tussen twee wetenschapsopvattingen, namelijk die van het functionalisme en het structuralisme. Een structuralistische theorie over taal, zoals die van Chomsky, houdt zich vooral bezig met de vorm van taal (bijvoorbeeld met de vraag wat zinnen grammaticaal correcte zinnen maakt) terwijl een functionele theorie over taal, zoals die van Skinner, zich vooral bezighoudt met het beantwoorden van vragen als waarvoor en onder welke omstandigheden taal gebruikt wordt.

135

§ 4.2. Het S-R-C en praktijk Werken met de Stimulus-Respons-Consequentie methode kan in de praktijk bijdragen zaken die ingewikkeld lijken zo te vereenvoudigen dat spreekwoordelijk ‘twee vliegen net een klap’ worden gevangen. De functie van het (bewust of onbewust) ingewikkeld maken van onderwerpen, heeft voor de deelnemer het twijfelachtige voordeel, dat er een machteloosheid optreed ten opzichte van de mogelijkheden. (het ja,maar spelletje van Berne) Enerzijds kan de deelnemer, mits hij bereidt is mee te werken, door het toepassen van S-R-C niet anders meer dan op de kern belanden. Eenmaal aangeland op de kern ontstaan vanzelf ook mogelijkheden. De moeilijkheid zit in hoe de deelnemer te bewegen op deze wijze aan de slag te gaan met problemen en problematieken. Anderzijds is het voor de begeleider een hulpmiddel zich te kunnen blijven concentreren op het werkelijke onderwerp, zonder steeds afgeleid te worden door de zogenaamde hitteprojectielen van de deelnemer. Deelnemers zijn geneigd wel de stimulus en de consequentie te benoemen maar ‘vergeten’ vaak de (interne) respons.

Voorbeeld: Stimulus, uitzetting uit een woon- of verblijfplaats. Consequentie, slachtoffergevoelens ten opzichte van zichzelf en de omgeving. Het bovengenoemde voorbeeld zal voor de meeste begeleiders van dak- en thuislozen herkenbaar zijn. De deelnemer wil daarmee bewerkstelligen dat concrete hulp wordt geboden voor de situatie, een nieuwe woning bijvoorbeeld. Maar de deelnemer vraagt niet om hulp die hem in staat stelt inzicht te verkrijgen in het eigen handelen. Met andere woorden de deelnemer vraagt maar investeert niet. Aan de begeleider de taak om alle pijlen te richten op de respons. Alle vragen die worden gesteld kunnen gaan over het midden.

Oefening: Welke vragen kun je bedenken?

136

§ 4.3. Methodisch handelen en S-R-C Ook de begeleider zelf komt gedurende een werkzaam voortdurend voor situaties te staan waarin hij de keuze heeft de (interne) respons te integreren in het denken en handelen. Bijvoorbeeld: Stimulus, op donderdag blijf je een uur langer werken om de rapportages eens goed af te maken. Je doet er heel erg je best op en bent trots op het resultaat. De volgende ochtend word je aangesproken door je teamleider op het feit dat je een kwartier te laat terug bent gekomen van de lunchpauze. (stimulus) Consequentie, je denkt:”Wat een eikel zeg! Nou, dat was echt de laatste keer dat ik extra heb gewerkt!” (consequentie) Respons, probeer voor je zelf de (interne) respons in te vullen? Het schema op de volgende pagina laat zien welke mogelijkheden er ontstaan.

137

Schema Methodisch Handelen ‘C’ (Consequentie)

‘S’ Situatie (stimulus)

Escalatie • Controle verlies • Samenwerking stopt. • Destructief gedrag

Reageren

‘R’ Keuze moment (Respons)

Conflict

Strijden (persoonlijk onbewust handelen)

‘C’ (Consequentie) Escalatie • Controleverlies . • Samenwerking stopt. • Destructief gedrag.

Conflict

Negeren (persoonlijk onbewust handelen) Professioneel Handelen (professioneel bewust handelen)

Basishouding is extravert: • Gedrag naar buiten gericht. • Gelijk willen hebben. • Zoeken naar schuld buiten jezelf.

Conflict • Inzicht • Afstand • Kennis • Deskundigheid • Bekwaamheid • Methodisch

Basishouding is introvert: • Gedrag is naar binnen gericht. • Gevoelens en gedachten niet delen. • Onzeker over eigen handelen.

‘C’ (Consequentie) • • • •

Oplossing Controle behoud Samenwerking continueert Constructief gedrag

138

Deel 6 Persoonlijkheidsstoornissen

139

Inleiding De persoonlijk begeleiders, werkmeesters en docenten die (samen) werken met dak- en thuislozen zullen enige kennis van persoonlijkheidsproblematiek moeten kennen. Uiteraard valt het behandelen van dergelijke problematiek buiten het vakgebied maar in de begeleiding zal enige kennis op dit gebied een ondersteuning betekenen. Niet in de laatste plaats zullen zij ook een signalerende en doorverwijzende functie hebben jegens de hulpverlening. In het laatste deel van de trainingsmodulen wordt dan ook aandacht besteed aan de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen binnen het werkveld. Als volgt worden behandeld: -

Schizofrenie Borderline persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Bij het onderdeel schizofrenie worden verschillende onderzoeken aangehaald en soms spreken ze elkaar tegen maar ook bevestigen ze elkaar soms. Ik heb e.e.a. zo gelaten met als reden te verduidelijken dat er (nog) geen algemene wetenschappelijke helderheid omtrent het ontstaan, de oorzaken en gevolgen van deze stoornis is bereikt.

Hoofdstuk 1. Schizofrenie, cijfers en feiten § 1.1 De cijfers en feiten •

• • • • • •

Bijna één op de honderd mensen lijdt aan schizofrenie, is in de wetenschappelijke literatuur een vaak gebruikte schatting. De Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie is voorzichtiger: die gaat uit van 1 op de 125 mensen, oftewel 0,8 procent. Per jaar ongeveer 3000 (1 op de 5.000) nieuwe patiënten in Nederland Schizofrenie is een chronische ziekte die zich meestal openbaart tussen het zestiende en dertigste levensjaar Oorzaak: (nog) onbekend, maar erfelijkheid in combinatie met een verhoogde kwetsbaarheid voor stress spelen een belangrijke rol Medicatie is van groot belang: Meest voorgeschreven medicijnen: antipsychotica en anti-Parkinsonmiddelen (tegen bijwerkingen van antipsychotica). Er zijn positieve symptomen tijdens de psychose (in het denken en waarnemen; wanen en hallucinaties) en negatieve symptomen na de psychose (moe, weinig initiatief, terugtrekgedrag) 20% van de patiënten heeft na een eerste ziekteperiode geen noemenswaardige behoefte aan zorg meer en kan een zelfstandig bestaan opbouwen.

140

• • • •

10% van de patiënten pleegt zelfmoord binnen de eerste tien jaar van hun ziekte en ruim het dubbele ervan doet pogingen daartoe. Wereldwijd wordt een toename van het aantal suïcides gerapporteerd. 10-20% van de patiënten brengt zich zelf ernstig, blijvend letsel toe. Geschat wordt dat ongeveer zo'n 40% van de patiënten niet of niet op tijd adequate hulp krijgt.

§ 1.2 Onderzoek Schene (1993) • • • • •

20% van de ernstig zieke patiënten met schizofrenie is niet in zorg 25% is vijf tot tien keer opgenomen 60% van de ernstig zieke patiënten met schizofrenie is een of meerdere keren met een gedwongen opname in aanraking geweest 25% van de familieleden blijkt niet in staat met de klachten van de patiënt om te kunnen gaan 30% van de familieleden heeft geen contact meer met de patiënt

§ 1.3 Enquête Ypsilon Utrecht/Amersfoort (1995) • • • •

Met 23% gaat het geleidelijk beter. Met behulp van medicijnen kunnen zij zich redelijk staande houden in onze samenleving. Bij 45% blijft de situatie onveranderd. Zij zullen een onregelmatig bestaan leiden van instelling naar huis of beschermd wonen en weer naar de instelling. Met 32% gaat het geleidelijk slechter. Op de vraag hoeveel invloed de cliënt heeft op het zorgaanbod dat antwoordt 1/3 deel 'geen'; meer dan de helft 'weinig' en 1/10 deel 'veel'. De ontworpen behandelplannen gaan vrijwel uitsluitend uit van de beperkingen van de patiënten. Hun sterke kanten en toekomstperspectief worden nauwelijks in beeld gebracht.

§ 1.4 Onderzoek bureau Veldkamp (1995) •

Uit onderzoek naar kennis en houding van het Nederlandse publiek t.a.v. schizofrenie blijkt dat tweederde alcohol en drugs en de helft een verkeerde opvoeding als oorzaken zien voor het ontstaan van schizofrenie.

§ 1.5 Proefschrift Yolanda Nijssen, AMC (juni 2000) • •

Jaarlijks zijn zo'n 17.500 mensen opgenomen op een gesloten afdeling De gemiddelde duur op een gesloten afdeling is een maand

141

•

De gesloten psychiatrie telt 1.484 bedden, verdeeld over 45 psychiatrische afdelingen.

§ 1.6 Onderzoek Jean-Paul Selten (augustus 2001) •

•

Tegenover elke autochtone Nederlander die een psychotische stoornis krijgt, staan maar liefst 4 Marokkanen en 2 Surinamers. Specifiek kijkend naar schizofrene stoornissen (alleen de diagnoses schizofrenie, schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis) zijn de cijfers zelfs nog hoger: ten opzichte van autochtone Nederlanders lopen Marokkanen dan gemiddeld 4,7 keer meer kans op een vorm van schizofrenie. In beide groepen was het risico voor mensen van de tweede generatie het grootst. Ook Antilliaanse immigranten lopen relatief een groter risico dan Nederlanders van origine, alleen ligt daar de verhouding omgekeerd: de kans op een psychotische stoornis is 3,7 keer zo groot en de kans op een vorm van schizofrenie 1,6. (British Journal of Psychiatry (2001), 178, 367-372)

§ 1.7 Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (maart 2005) •

•

• • • • • •

Het risico dat iemand ooit in zijn leven een schizofrene of verwante psychotische stoornis zal krijgen, wordt in de richtlijn geschat 0,8 procent. Dat is 1 op de 125 mensen. "Vaak wordt 1 procent genoemd, maar dat is waarschijnlijk te hoog", aldus de opstellers. Kinderen van één ouder met schizofrenie hebben een risico van 13 procent en 46 procent wanneer beide ouders aan schizofrenie lijden. Twee-eiige tweelingen lopen een risico van 17 procent en eeneiige 40-50 procent. De richtlijn gaat ervan uit dat er per jaar ongeveer 1.600 (1 op de 10.000) nieuwe mensen met schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychosen in Nederland bij komen. Het totale aantal ziektegevallen ligt 60 keer zo hoog, "zodat schizofrenie als een 'volksziekte' kan worden beschouwd" Een eerste psychose in het kader van schizofrenie duurt zeker zo'n 3 maanden en het sociale herstel 1 jaar. In ongeveer 10 procent van de gevallen blijft het hierbij en herstelt de patiënt tot het niveau van voor zijn psychose. Ongeveer 10 procent van de patiënten blijft gedurende de rest van het leven psychotisch, ondanks adequate behandeling. Bij nog eens 10 procent resteren hardnekkige negatieve symptomen die met medicijnen nauwelijks te beïnvloeden zijn. Bij ongeveer 70 procent van de mensen volgen op de eerste psychose later nog nieuwe psychosen, vooral in de 5 tot 7 jaar na de eerste. Het percentage schizofreniepatiënten met suïcidale gedachten wordt geschat op 40 tot 50 procent.

142

• • •

Een relatief hoog percentage patiënten, naar schatting 20 tot 40 procent, doet feitelijk een serieuze suïcidepoging. Rond de 10 procent van de mensen met schizofrenie overlijdt uiteindelijk na een suïcidepoging Van alle mensen met schizofrenie blijft 30 tot 50 procent ondanks de behandeling stemmen horen.

§ 1.8 Overige onderzoeken • •

•

•

• •

•

• •

Van alle bezoekers aan dagactiviteitencentra heeft 34% de diagnose schizofrene stoornis (incl. schizoaffectieve stoornissen en waanstoornissen) gehad (van Hoof e.a. in MGV 1999-2) De Nationale Raad voor de Volksgezondheid (Heyendal e.a., 1990) schatte het totale aantal dak en thuislozen begin jaren '90 op 30.000. De Raad verwachtte dat dit in het jaar 2000 zou zijn opgelopen tot 53.000. Daarnaast bestaat er nog een groep van potentiële dak- en thuislozen: de woningvervuilers Research voor Beleid (2002) telde in opdracht van VWS in totaal 33.000 verkommerden en verloederden die ergens bij de hulpverlening staan geregistreerd. Naar hun schatting komen daar nog 77.000 niet-geregistreerde verkommerden en verloederden bij. Het totaal aantal verkommerden en verloederden in Nederland (geregistreerde en niet-geregistreerde) komt dan rond de 110.000 personen liggen. Van hen zou 5 procent lijden aan een schizofrene stoornis en 29 procent aan een depressie. 22 procent is verslaafd aan alcohol en iets meer dan de helft aan harddrugs. Hetzelfde onderzoek leert dat dak- en thuisloosheid het meest voorkomende kenmerk is van verkommerden en verloederden (80%); het gaat dan met name om mannen, van de jongeren tot 25 jaar is 90% dak- en thuisloos. Rond de 40% van de verkommerden en verloederden heeft verslavingsproblemen; het gaat dan met name om mensen tussen de 26 en 55 jaar. Ruim een derde heeft psychische/psychiatrische stoornissen, vooral vrouwen en ouderen vanaf 56 jaar. Schene & Jonkers (1993) schatten dat 30 tot 50 procent van de zwervers psychiatrische stoornissen heeft. Schizofrenie is de belangrijkste diagnose bij mensen die zijn opgenomen in een APZ: 16,3% krijgt deze diagnose als eerste gesteld. 17,6% krijgt de diagnose affectieve psychose (17,6%) en 11,6% wordt gediagnosticeerd met 'andere psychosen'. Ruim de helft van de mensen met schizofrenie ervaart dat er 'iets vreemds' met ze aan de hand is. Een kleine 10 procent van alle mensen met schizofrenie beseft zelf dat ze psychisch ziek zijn, aldus Lieuwe de Haan in "Visie op schizofrenie". De helft van de mensen met schizofrenie laat vroeg of laat zijn medicijnen staan, aldus Lieuwe de Haan in hetzelfde boek Evers e.a. ('92) becijferden de kosten verbonden aan schizofrenie voor Nederland op € 365.000.000 waarvan € 275.000.000 voor verblijf in inrichtingen

143

•

•

•

• •

• • •

•

en € 32.000.000 aan directe of maatschappelijke kosten. Van het totale budget voor de gezondheidszorg gaat 2 procent naar schizofrenie. De totale kosten van de zorg voor mensen met schizofrenie in Nederland worden geraamd op ongeveer 0,5 miljard euro, net zoveel als die voor diabetes of hartfalen, stelt het Trimbos-instituut in een persbericht over het Doorbraakproject Schizofrenie van 26 april 2007. In iets andere bewoordingen is deze informatie ook terug te vinden op de site van het Trimbos. Daar staat: Van de 7,8 miljard euro die in Nederland in 1999 aan geestelijke gezondheidszorg in ruime zin - inclusief zorg bij dementie en verstandelijke handicap - werd uitgegeven kwam bijna 5% voor rekening van schizofrenie (€ 380.000.000, waarvan € 235.000.000 voor mannen en € 145.000.000 voor vrouwen). Van de psychische stoornissen in engere zin - met uitsluiting van dementie en verstandelijke handicap - stond schizofrenie daarmee op de 2e plaats, achter depressie. Belangrijkste posten waren ziekenhuiszorg en verpleegdagen. Nederland heeft in 2003 57,5 miljard euro aan de gezondheidszorg besteed. In verhouding is het meeste, 12,7 miljard euro, terechtgekomen bij de groep psychische stoornissen. Dat is 22%. Binnen deze groep waren dementie, verstandelijke handicap, depressie en schizofrenie de aandoeningen met de hoogste kosten. Dit zijn de belangrijkste conclusies uit de vierde editie van het rapport “Kosten van Ziekten” van de RIVM. Onder de kop "jaarlijkse kosten van gezondheidszorg" wordt schizofrenie met 400 tot 550 miljoen euro als tweede genoemd in Fact Sheet GGZ nummer 1, een uitgave van VWS in augustus 2000. Op nummer 1 staat dementie met 1 tot 1,5 miljard euro aan kosten. De kosten voor APZ, RIAGG en RIBW samen bedroegen in 2003 zo'n 3 miljard euro volgens het Brancherapport van VWS uit augustus 2004 Het budget van de GGZ bedraagt 8 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg, aldus hetzelfde Bracherapport. Deze kosten worden voor 88 procent gefinancierd uit de AWBZ. Daarnaast komt er 9 procent van de rijksbegroting en wordt 3 procent geïnd via de eigen bijdragen. Adhesie noemt in haar jaarverslag over 1999 de volgende cijfers over de Nederlandse GGZ in 1999: budget: 5 miljard, Volumegroei: 1,25% , Hulpverleners: 60.000, hulpverleners nu in loondienst: 54.000 Aantal gedwongen opnamen via een RM bedroeg in 2000 volgens MGV 6 (2001) in totaal 4.340 mensen. 6.339 mensen kregen daarnaast een IBS. In 2003 werden bij de Inspectie 511 suïcides gemeld, volgens het jaarverslag van de IGZ. Daarvan kwamen er 348 voor rekening van het Algemeen psychiatrisch ziekenhuis, meldden de RIAGG's er 61, de Psychiatrische afdelingen algemeen ziekenhuis 43 en de RIBW / dagactiviteitencentrum 25. Het aantal gemelde suïcides is ruim 25 procent van alle suïcides die jaarlijks in Nederland plaatsvinden, voegt het jaarverslag eraan toe. In 2006 werd 5517 keer binnen het ziekenhuis een actie toegepast in het kader van de Middelen & Maatregelen. Op een totale populatie van meer dan 1 miljoen mensen met psychische klachten die een beroep doen op zorgverleners, komt dat neer op 5 promille, rekende minister Hoogervorst voor in een debat over de wet BOPZ.

144

§ 1.9 Philippe Delespaul, Universiteit Limburg in het boek 'Diagnose schizofrenie' De gemiddelde leeftijd waarop men schizofrenie ontwikkelt is achtentwintig, negenentwintig jaar. Dat betekent dat vijftig procent vóór en vijftig procent ná deze leeftijd schizofrenie kan krijgen, al worden de kansen op latere leeftijd wel veel kleiner en de effecten minder sterk. Tot voor een paar jaar geleden was er in de diagnostiek het beeld dat men geen schizofrenie ontwikkelde na de leeftijd van vijfenveertig. Daar is men anders over gaan denken, want het blijkt dat van de vrouwen die schizofrenie ontwikkelen, 10% dat pas in de menopauze doet. Het dramatische verhaal is dat veel mensen met schizofrenie zich suïcideren. Eén op de zeven slaagt in de suïcidepoging. Daarnaast weten we dat de levensverwachting van mensen met schizofrenie toch zeker tien jaar korter is dan voor de algemene populatie.

§ 1.10 Beroemdheden met schizofrenie • • • • •

Bertrand Russell filosoof had een zoon en kleindochter met schizofrenie Albert Einstein had een zoon met schizofrenie John Nash (van de film "a beautiful mind") kreeg zelf schizofrenie en heeft een zoon met schizofrenie. De grote Ierse schrijver James Joyce had kenmerken van schizofrenie, zijn dochter had schizofrenie. Isaac Newton (geniaal natuurkundige) had kenmerken van schizofrenie en een psychose toen hij veertig was.

Bron: Nancy C.Andreasen: "Schizofrenia: the fundamental questions" in Brain Research Reviews, 2000, 31:2-3:106-112 Ook vier andere in de negentiende en begin twintigste eeuw levende beroemde mensen, werden getroffen door schizofrenie: • • • •

de danser Nijinsky, de dichter Hölderlin, de Victoriaanse edelman Perceval en de Duitse jurist en senaatspresident Schreber.

Bron: Volkskrant, 6 december 2002 (Cicero bijlage)

145

Hoofdstuk 2. Wat is schizofrenie? § 2.1 Oorzaak, behandeling en gevolgen Schizofrenie is een ernstige psychiatrische ziekte waaraan bijna een op de honderd mensen lijdt. De ziekte komt voor in alle lagen van de bevolking en treft net zo veel mannen als vrouwen. Meestal openbaart schizofrenie zich voor het eerst in de leeftijd van zestien tot zesentwintig jaar. Schizofrenie heeft niet, zoals nog vaak wordt gedacht, te maken met 'een gespleten persoonlijkheid'.

§ 2.2 De oorzaak Het optreden van schizofrenie is voor een deel erfelijk bepaald, in de ene familie komt schizofrenie meer voor dan in de andere. Vroeger werd wel gezegd dat schizofrenie aan de opvoeding lag. Een verhoogde kwetsbaarheid voor stress speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van een psychose. Naast spanningsvolle situaties zijn ook andere omgevingsinvloeden van belang. Welke dat precies zijn is niet helemaal bekend, maar men denkt aan problemen tijdens de zwangerschap of rond de geboorte. Ook is bekend dat er sprake is van een stoornis in bepaalde chemische stoffen in de hersenen, die medeverantwoordelijk zijn voor de verwerking van informatie.

§ 2.3 De psychotische periode en daarna Schizofrenie kenmerkt zich door het optreden van psychoses. Dit zijn perioden waarin het contact met de realiteit ernstig is verstoord. Iemand kan erg in de war en angstig zijn, last hebben van hallucinaties en/of waandenkbeelden hebben. Zo kan iemand stemmen horen, denken dat hij Jezus is of bijvoorbeeld het idee hebben dat hij achtervolgd wordt. Een psychose kan enkele weken of maanden duren. Sommige mensen zijn maar één keer psychotisch, anderen hebben er regelmatig of zelfs continu last van. Psychotische verschijnselen kunnen lang doorwerken, al lijken ze meer naar de achtergrond verdwenen. In zo'n periode nemen andere verschijnselen de overhand. De patiënt heeft bijvoorbeeld wel weer contact met de realiteit, maar kan zich erg 'leeg', somber en moe voelen. Er is sprake van emotionele vervlakking en verlies van initiatief. Inmiddels is bekend dat het gebruik van hasj de kans op een psychose verhoogt.

§ 2.4 Hoe herkent u schizofrenie? Schizofrenie herkennen is niet altijd gemakkelijk. Je kunt het vaak niet aan de buitenkant zien en het kan een tijd duren voordat de symptomen zichtbaar worden. Mensen die de ziekte hebben, kunnen of willen niet onder woorden brengen waar ze last van hebben. Bovendien, uit de ziekte zich bij geen twee mensen op dezelfde manier.

146

Toch zijn er tal van signalen die op schizofrenie kunnen duiden. Misschien merkt u dat bij leden van de doelgroep: -

Op voor anderen onbegrijpelijke manier angstig of in de war is. Er niet in slaagt om in werk, studie of hobby te presteren wat er normaal gesproken van hem of haar verwacht kan worden. Op een vreemde manier praat, soms ook met nieuwe, zelfverzonnen woorden. Beweert stemmen te horen of praat met denkbeeldige, voor anderen niet werkelijk aanwezige personen. Verhalen ophangt over complotten of geheime organisaties en daarin soms het eigen gezin of de partner betrekt. Vreemd loopt of beweegt, op zo'n manier dat anderen zich er ongemakkelijk bij voelen. Mensen in de omgeving afschrikt of irriteert door de manier waarop hij of zij zichzelf verwaarloost. Onvoorspelbare woede-uitbarstingen heeft. De hele dag in bed ligt, maar 's nachts door het huis spookt of in de stad ronddwaalt. Zichzelf kwaad dreigt te doen. Geen vriend(in)en maakt of hooguit korte, oppervlakkige contacten heeft. Zegt iemand anders te zijn. Zegt dat anderen gedachten uit zijn/haar hoofd trekken of er juist instoppen.

§ 2.5 Behandeling De behandeling van schizofrenie en psychose gaat grotendeels gelijk op, ze bestaat: -

enerzijds uit het tegengaan van de ziekteverschijnselen, anderzijds uit het ondersteunen en leren omgaan met de handicap van een ernstige ziekte die niet overgaat.

Dit klinkt niet erg optimistisch en dat is het ook niet. Als het lukt om de ziekteverschijnselen te behandelen dan blijft er altijd nog een kwetsbaarheid bestaan. En met die kwetsbaarheid moet de patiënt leren omgaan. Het zal duidelijk zijn dat bij iedere patiënt eerst goed in kaart gebracht moet worden welke verschijnselen zich voordoen en op welke gebieden het functioneren verminderd is. Zonder informatie van familieleden, vrienden e.d is dit bijna onmogelijk. Het tegengaan van de ziekteverschijnselen, waarbij medicijnen een belangrijke rol spelen, vereist van de patiënten, familieleden en artsen een grote mate van samenwerking . Het zijn de familieleden die de patiënt meemaken en het effect van medicijnen van dag tot dag kunnen bijhouden.

147

Omdat deze tekst vooral gericht is op het gebruik van medicijnen kunnen niet alle aspecten van de behandeling uiteengezet worden. Medicijnen zijn een belangrijk, zelfs onmisbaar onderdeel van de behandeling, maar er komt veel meer bij kijken.

§ 2.6 De gevolgen Voor elke patiënt zijn de gevolgen verschillend, maar vrijwel altijd zijn ze ingrijpend. Studie, relatie, hobby's, dagelijkse bezigheden - alles blijkt plotseling minder vanzelfsprekend dan voorheen. Toekomstverwachtingen moeten worden bijgesteld, maar hoeven niet te worden opgegeven. Waar anderen geleidelijk aanlopen tegen de grenzen van wat haalbaar is, worden mensen met schizofrenie in één klap met hun beperkingen geconfronteerd; idealen moeten plaatsmaken voor een reëler perspectief. Dat kost tijd, vraagt om aanpassingsvermogen en om een omgeving die begrip toont voor de problemen die daar onlosmakelijk mee zijn verbonden. Voor die omgeving is de ziekte eveneens ingrijpend. Uit onderzoek blijkt dat bij heel wat familieleden de zorgen voor het zieke familielid het leven grotendeels gaan beheersen. Naarmate de ziekte langer duurt, gaan de belasting en de verantwoordelijkheid vaak zwaarder drukken.

§ 2.7 Uitgangspunten •

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de geldende criteria (DSM-IV). Enerzijds is het prettig om te weten dat er heldere afspraken over de diagnostiek zijn gemaakt, anderzijds weet je vanwege de vereiste duur van een psychose en de duur van verminderd functioneren soms pas na een wachttijd of de psychose toch niet voorkomt uit schizofrenie. De jongeren met een eerste psychose verdienen daarom extra aandacht en begeleiding (evenals hun familieleden en vrienden).

•

Onder diagnostiek wordt ook verstaan dat informatie verkregen wordt over de voorgeschiedenis, de gezins- en woonsituatie, school en eventueel werk, cultuur en religie. Ook moet inventarisatie plaatsvinden van vaardigheden en beperkingen. Hierbij kan een beroep gedaan worden op professionals zoals (neuro-) psychologen, ergotherapeuten en mensen uit de directe omgeving, bijvoorbeeld leraren. Tijdens de fase van onderzoek vindt vaak al wel (antipsychotische) behandeling met medicijnen plaats.

•

Een opname in een psychiatrisch ziekenhuis heeft pas echt zin als de familieleden en andere mensen die de patiënt goed kennen bij de behandeling betrokken kunnen worden.

•

Instelling op antipsychotische medicijnen vereist tijd. Een krachtig middel moet na een aantal dagen tot een week wel werken maar soms zijn er een paar weken nodig voordat het middel een goed antipsychotisch effect heeft. Dit is een moeilijke periode waarin de patiënt meestal wel al de bijwerkingen ervaart maar

148

nog steeds psychotisch is. Het is belangrijk dat de patiënt en zijn familieleden hiervan goed op de hoogte worden gebracht. Als na 3 tot 4 weken een klassiek middel niet werkt is de kans klein dat het dat alsnog gaat doen, al wordt aangeraden het middel minimaal 6 weken te proberen. Voor atypische middelen wordt een periode van 3 tot 4 maanden aangeraden omdat het effect op negatieve symptomen van deze middelen pas dan goed beoordeeld kan worden. Wanneer een medicijn niet helpt tegen de psychose moet een ander middel geprobeerd worden. •

Aan het begin van een behandeling met klassieke antipsychotica is het verstandig een middel tegen de bijwerkingen te gebruiken. Later kan bezien worden of dit nog nodig is. Niets is zo jammer als een patiënt die één keer een middel geprobeerd heeft en vanwege de bijwerkingen nooit meer medicijnen wil! Werking en bijwerkingen kunnen door familieleden worden bijgehouden en moeten door de arts worden opgetekend in het medisch dossier.

•

Aan het begin van de behandeling met nieuwe, atypische medicijnen hoeft niet zo gevreesd te worden voor bijwerkingen. Slaperigheid zal soms zelfs een welkome bijwerking kunnen zijn.

•

Voor een poliklinische behandeling is de samenwerking met familie en/of vrienden minstens net zo belangrijk. Zonder die samenwerking is het voor een psychiater of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) onmogelijk om in een half uur per week het effect van de behandeling te beoordelen.

•

Wanneer met medicijnen de psychotische verschijnselen op de achtergrond zijn geraakt moet er nog een heleboel gebeuren. Denk aan het helpen zoeken naar steunpunten voor de patiënt. Denk aan hardnekkige negatieve symptomen, aan het verdriet dat een ernstige ziekte met zich meebrengt, aan het voorkómen van terugval in psychose. Kennis over de ziekte dient bevorderd te worden. Niet alleen bij de patiënt maar ook bij familieleden en betrokkenen. Het leren herkennen van algemene en individuele risicofactoren voor terugkeer van symptomen hoort bij de behandeling. Ook de begeleiding bij de verwerking en acceptatie als toch sprake is van schizofrenie is meestal onmisbaar. Drugsgebruik (zie later) belemmert soms enorm, evenals een ernstige persoonlijkheidsstoornis waardoor mensen in problemen verzeilen die zij er eigenlijk niet bij kunnen hebben.

•

Patiënt, familieleden en hulpverleners kunnen niet zonder elkaar. Voor alle drie de partijen bestaan manieren om meer te weten te komen over de ziekte schizofrenie. Het verst kom je met vragen. Het behoort tot de taak van de hulpverlening om te wijzen op voorlichtingsbijeenkomsten. Veel (gespecialiseerde) instellingen organiseren psycho-educatie, bijeenkomsten waar je met vragen over de ziekte en alles wat daarmee samenhangt terechtkunt. Vraag daar naar!

149

•

Voor mensen met 1 psychose houdt het gebruik van medicijnen na korte of langere tijd weer op. Verreweg de meeste patiënten met schizofrenie blijven medicijnen nodig hebben om te kunnen functioneren. Het streven is functioneren op het vroegere niveau maar het streven kan ook zijn te leren accepteren dat het vroegere niveau niet meer haalbaar is. Voor sommigen is het prettig een langwerkend preparaat (depot) in injectievorm te gebruiken. Voorwaarde is dat de patiënt het middel lang genoeg gebruikt heeft om de werking en bijwerkingen te hebben leren kennen. Een voordeel is dat de totale hoeveelheid medicijn lager kan zijn dan bij inname van tabletten.

§ 2.8 Crisissituaties Over het algemeen veroorzaakt een psychose een crisis bij de patiënt en bij zijn omgeving. De volgende regels zijn opgesteld voor de opvang van de patiënt maar kunnen bij anderen ook gunstige invloed hebben. Angst bestrijden en zorgen voor dag en nacht ritme gelegenheid geven tot praten (=luisteren!)

§ 2.9 Angst kan met medicijnen goed bestreden worden. Maar vergeet niet dat een veilige omgeving een eerste vereiste is. Meestal worden voor de bestrijding van angst gebruikt: benzodiazepines zoals Seresta (oxazepam). Ze werken zo ongeveer als alcohol: ontspannend, slaapbevorderend en bij langdurig gebruik verslavend. Het belangrijkste in een crisissituatie is de rust terugkrijgen. Dit kan bereikt worden door behandeling met een benzodiazepine. Indien mogelijk kan ook meteen met een antipsychoticum worden gestart. Indien het niet mogelijk is om in de crisissituatie met een antipsychoticum te behandelen dan kan hier enkele dagen later mee gestart worden. Er zijn vele benzodiazepines, sommige speciaal tegen angst en spanning (Seresta, Tranxene, Xanax), voor het inslapen (Normison) of juist het doorslapen (Dalmadorm), voor spierontspanning (Valium). Sommige werken kort (Temesta), andere lang (Rivotril, Librium). De kortwerkende middelen leiden sneller tot gewenning en verslaving. De angst die door een psychose veroorzaakt wordt kan uiteindelijk beter met medicijnen tegen psychose bestreden worden.

§ 2.10 Dag en nacht ritme Wordt door een dagindeling bevorderd. Probeer overdag activiteiten te vinden met afwisseling. Activiteiten die waardering van anderen oproepen herstellen vaak ook het (geschokte) zelfgevoel. Gewoon doen, bijvoorbeeld vragen om te helpen bij de afwas, is

150

in dit opzicht al heel wat. Soms kan een paar nachten een slaappil gebruiken al een hoop rust geven en de ziekteverschijnselen hanteerbaar maken.

§ 2.11 Gelegenheid geven tot praten Lijkt een open deur. Maar zonder goed te luisteren kan niemand te weten komen wat er in de patiënt omgaat. Het vertellen van wat er gebeurd is en het uiten van de gevoelens die daardoor zijn opgeroepen, is heilzaam. Daar kun je gewoon naar vragen. Hier moet gesteld worden dat gelegenheid geven tot praten iets anders is dan iemand aansporen of uithoren dan wel een emotioneel beroep op iemand doen. Een overbezorgde houding of een al te kritische en verwijtende toon zijn nimmer aan te bevelen.

151

Hoofdstuk 3. Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) § 3.1 Bianca, voelt zich al jarenlang ongelukkig, er hoeft vaak maar iets te gebeuren of ze ziet het niet meer zitten. Toch kan ze zich ook snel weer goed voelen. Nu is ze halverwege haar opleiding sociaal pedagogische hulpverlening gestopt. Ze kan het niet meer volhouden en twijfelt ook of ze hier wel mee door wil gaan. Ze heeft ook net een nieuwe vriend en maakt veel ruzie met hem. Ze snapt niet dat hij niet bij haar weg gaat, ze kan zo tekeer gaan tegen hem. Daarna voelt ze zich zo rot dat ze veel te veel gaat eten en vaak zichzelf snijdt in haar bovenarm. Dan wordt ze even rustiger. Maar ze schaamt zich er ook voor. Durft daarom nooit mee te sporten, dan zouden ze haar littekens zien....

§ 3.2 Diagnostische criteria voor de Borderline persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV): Pogingen om uit alle macht te voorkomen dat hij in de steek gelaten wordt (of hier nu feitelijk aanleiding voor bestaat is niet belangrijk; het kan ook zijn dat de verlating slechts in de verbeelding van de patiënt dreigt). Onevenwichtige en intense relaties waarin de ander nu eens geïdealiseerd en dan weer als waardeloos beschouwd wordt. Een identiteitsstoornis, waarbij het beeld dat de patiënt van zichzelf heeft en de manier waarop hij over zichzelf oordeelt opvallend gestoord, vervormd of onevenwichtig is. Een tekort aan zelfbeheersing waardoor de patiënt zichzelf schade berokkent (dit tekort moet zich op ten minste twee gebieden manifesteren; voorbeelden: geld verkwisten, risico’s nemen met seks, drugsmisbruik, roekeloos autorijden, vreetbuien). Terugkerend suïcidaal gedrag, terugkerende suïcidale gestes en dreigen met zelfdoding, automutilatie. Een onevenwichtige stemming, die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel reageren (bijv. perioden van diepe ontstemming, geïrriteerdheid of angst, die meestal een paar uur en zelden langer dan een paar dagen duren). Zich chronisch ‘leeg’ voelen. Misplaatste, hevige woede of het onvermogen gevoelens van boosheid te beheersen (bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede, vechtpartijen). Voorbijgaande, met stress samenhangende vorming van waanachtige ideeën of ernstige dissociatieve symptomen.

§ 3.3 Toelichting Cliënten met BPS proberen voortdurend te vermijden dat ze in de steek gelaten worden. Ze reageren dan ook vaak heftig met angst en woede op reële of denkbeeldige verlatingen. De woede richten ze vaak op zichzelf, dit kan zo ver gaan dat ze zichzelf beschadigen (automutilatie) of een suïcide poging doen. En zo komen ze vaak in contact met vele hulpverleners. Na de woede-uitbarstingen zijn er vaak schaamte en schuldgevoelens.

152

In de relatie met anderen hebben ze de neiging om snel om heel zwart-wit te denken en snel te kunnen switchen van mening. Iemand kan het ene moment geweldig zijn, het andere moment 'onbetrouwbaar en slecht'. Dit gebeurt met name als ze het gevoel hebben dat de ander niet genoeg om hen geeft. Zo zwart-wit kunnen ze ook over zichzelf denken, dit noemen we dan identiteitsproblemen. Het uit zich in snelle wisselingen in zelfbeeld, toekomstplannen, seksuele identiteit en typen vrienden. Impulsiviteit kan leiden tot gokken, eetproblemen, verslavingen, onveilige seks of roekeloos gedrag. BPS kan samen gaan met andere klachten zoals: depressiviteit, angst, psychose of dissociatie. De diagnose BPS wordt 3 keer zo vaak bij vrouwen dan bij mannen gesteld. Naar schatting leidt 1 a 2 procent van de Nederlandse bevolking aan BPS.

§ 3.4 Mogelijke oorzakelijke factoren Het gaat bijna altijd om een combinatie van factoren, waarbij elke factor een bijdrage kan leveren aan het ontstaan van BPS en de factoren elkaar versterken. Biologisch Aanleg voor impulsiviteit en stemmingswisselingen, dit heeft mogelijk te maken met een stoornis in de serotonine huishouding. Serotonine zorgt voor de prikkeloverdracht tussen zenuwcellen. Psychologisch Ingrijpende ervaringen in de jeugd zoals: emotionele verwaarlozing, een instabiele gezinssituatie, ervaringen van mishandeling en/of seksueel misbruik. Sociaal/maatschappelijk Het wegvallen van bepaalde sociale structuren (werk, vrienden, kerk

153

Hoofdstuk 4. Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) § 4.1 John, reist per trein, want zijn rijbewijs is onlangs weer eens ingenomen. Hij raakt onderweg in gesprek met Ria, die geïmponeerd raakt door zijn verhalen over zijn werk als cameraman in Hollywood. Ze besluiten elkaar ´s avonds opnieuw te ontmoeten in een café, waar hij haar helemaal voor zich inneemt. Hij is vriendelijk, charmant, heeft een vlotte babbel en houdt van een goede whisky. Aan het eind van de avond doet John alsof hij tot zijn schrik ontdekt dat hij zijn portemonnee is vergeten, maar Ria betaalt graag voor hem. In de dagen daarna volgen vele ontmoetingen en John laat zich van zijn beste kant zien.. Ria voelt zich erg gelukkig en ze krijgen een relatie. John is eisend voor wat betreft seksueel contact, maar Ria accepteert dat. Het valt haar op dat hij haar niet in zijn eigen huis uitnodigt, dat ze zijn vrienden niet te zien krijgt en dat hij over zijn verleden weinig kwijt wil, behalve dat hij "een rotjeugd" heeft gehad. Een tijdje later laat John plotseling drie dagen en nachten niets van zich horen. Als Ria daarna ongerust vraagt of er iets was, wordt John boos en schreeuwt hij dat ze hem niet zo op de huid moet zitten. Als Ria schrikt van de blik in zijn ogen en begint te huilen, is John weer een en al vriendelijkheid. Zo had hij het natuurlijk niet bedoeld, al vindt John dat ze het er zelf naar gemaakt had. Hij doet dan zo lief voor haar dat Ria niet anders kan dan hem deze uitbarsting vergeven. De volgende dag heeft John een koffer vol dure horloges in de originele verpakking bij zich, waarover hij alleen kwijt wil dat hij ze een paar dagen "voor een vriend" moet bewaren. Als Ria hem ´s avonds vertelt dat zij met een collega gaat eten, wordt John plotseling woest. Hij verwijt haar dat ze egoïstisch is en niets voor hem over heeft. John staat op, gooit de tafel om en vertrekt met slaande deuren. Voorgoed.

§ 4.2 Diagnostische criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) De cliënt is roekeloos, hij bekommert zich op een gevaarlijke manier niet over de veiligheid van zichzelf of van anderen. Is oneerlijk, hij liegt en bedriegt herhaaldelijk voor eigen voordeel of plezier, is niet goed in staat een geregeld leven te leiden, met bijvoorbeeld een vaste baan en financiële verplichtingen. Leeft meer van dag tot dag, heeft geen plan voor de toekomst en handelt vaak impulsief. 'Heeft een kort lontje' en wordt gemakkelijk agressief, komt snel tot vechtpartijen overtreedt gemakkelijk de wet, zodanig dat hij daarvoor aangehouden zou kunnen worden. Heeft de neiging zijn gedrag goed te praten en laat geen spijt zien wanneer hij anderen heeft gekwetst, mishandeld of bestolen

154

§ 4.3 Toelichting De essentie is dat er - vanaf de leeftijd van vijftien jaar - een diepgaand patroon bestaat van te weinig respect en achting voor anderen, met daarbij ook het schenden van de rechten van anderen. Dit patroon wordt zichtbaar in de puberteit en de vroege adolescentie en blijft bestaan in de volwassenheid. Meestal is het chronisch aanwezig, al gaan op oudere leeftijd de scherpe kanten van het gedrag er meestal weer wat af. In de voorgeschiedenis zijn er vaak symptomen van een gedragsstoornis (d.w.z. agressief en destructief gedrag) vóór het 15e jaar. De diagnose ASPS mag pas vanaf 18 jaar gesteld worden. Er bestaat overigens veel kritiek op de bovengenoemde (DSM-)criteria, waarin nadrukkelijk wordt gekeken naar crimineel, onwettelijk en sociaal ongewenst gedrag. Het antisociale kan echter óók aanwezig zijn in de manier van denken en voelen en de manier waarop iemand omgaat met bijvoorbeeld contacten met anderen (zonder dat er direct sprake is van wetsovertredingen). Hierbij gaat het over gebrek aan empathie, gevoelsarmoede, egocentrisme, het ontbreken van schuldgevoelens, grootheidsfantasieën, sensatielust en oppervlakkige charme. Vroeger werd dan gesproken van psychopathie, maar die term is in onbruik geraakt. Mensen met een ASPS kunnen in contacten met anderen vele gezichten laten zien. Ze kunnen hard en kil overkomen omdat zij gevoelsarm en egocentrisch zijn en geen spijt of wroeging kennen. Daarnaast hebben zij ook roekeloze, intimiderende en vijandige kanten: ze zijn vaak snel geïrriteerd en agressief en al doende vaak betrokken bij vechtpartijen. Ze laten zich niet leiden door de wet of door normen en waarden. Zij houden geen rekening met eventueel gevaar voor zichzelf en voor anderen (ook als het een partner, familie of kinderen betreft): ze gedragen zich onverantwoordelijk. Dat wordt bijvoorbeeld zichtbaar in roekeloos autorijden, gevaarlijk seksueel gedrag of drugsmisbruik, maar ook in bijvoorbeeld de nalatige zorg voor een kind. Sommigen hebben een talent om anderen voor zich in te nemen. Ze kunnen meestal goed "uitleggen" waarom ze tot hun gedrag zijn gekomen, waarbij de aanleiding of de schuld overigens altijd bij anderen gelegd wordt. Spijt of schuldgevoelens laten ze niet snel zien en als ze het wel laten zien is het vluchtig. Ze voelen zich vaak verheven boven andere mensen en hebben geen realistisch beeld van zichzelf. Mensen met een ASPS hebben een hun eigen manier van denken. Enkele voorbeelden zijn: "Als ik mensen niet manipuleer of in mijn macht houd, krijg ik nooit wat ik wil hebben. Mensen die zich aan de wet houden zijn sukkels. Je moet de ander pakken voordat hij jou pakt". Het grensoverschrijdend gedrag kan bij mensen met een ASPS wat eerder naar voren

155

komen, omdat zij enkele eigenschappen (deels van biologische aard) hebben, die dat gemakkelijker maken. Het gaat dan bijvoorbeeld om impulsiviteit, niet kunnen plannen en sensatielust. Zij denken bovendien niet na over de gevolgen van hun gedrag zodat ze vaak in problemen komen, relaties en banen verliezen of in de gevangenis komen. Het voorgaande maakt duidelijk dat de kans groot is dat iemand met een ASPS vroeger of later met de politie of justitie in aanraking komt, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. Sommige van de genoemde eigenschappen zijn bruikbaar om bijvoorbeeld hoge posities in het bedrijfsleven te bereiken. Impulsiviteit en een zekere mate van onverantwoordelijkheid heten dan 'knopen durven doorhakken' en 'bereid risico´s te nemen', gevoelsarm is dan 'zakelijk', egocentrisme heet dan 'ambitie', grootheidsgedachten en het oppervlakkig charmerende worden dan 'inspirende kwaliteiten' genoemd. Over het algemeen komen mensen met een ASPS niet zo snel zélf om hulp vragen, behalve als het ze goed uitkomt (bijvoorbeeld als ze daardoor een gevangenisstraf kunnen ontlopen). De omgeving heeft vaak veel meer last van hun gedrag. Klachten die ze zelf ervaren kunnen zijn: ontevredenheid (hoe ze vooral door anderen in de weg gezeten worden) en daardoor gespannenheid, een depressieve stemming en zich snel vervelen. Soms zijn er ook angstklachten. Deze klachten worden vaak "opgelost" met alcohol- en drugsgebruik. Problemen met dergelijke middelen worden dan ook frequent gezien.

§ 4.4 Risicofactoren ASPS komt bij ongeveer 3% van de mannen voor en bij 1% van de vrouwen. Nadruk op de agressieve en criminele kanten bij de diagnose kan leiden tot onderdiagnosticering bij vrouwen. Biologisch Weliswaar is veel onderzoek gedaan naar de genetische basis van antisociaal gedrag, maar tot duidelijke conclusies heeft dat niet geleid. Mogelijk spelen de volgende factoren een rol: - ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit). - afwijkingen in het arousalniveau: minder gevoeligheid voor angst en pijn; - onvoldoende ontwikkelde remming van impulsen. Verder is de kans op een ASPS groter als er een ouder is met een ASPS. Dit is enerzijds een biologisch verhoogd risico anderzijds een beïnvloeding door de omgeving. Psychologisch

156

- verwaarlozing (óók door onbegrensde verwennerij), onverschilligheid, kilheid, agressie van de opvoeders in de zeer vroege jeugd. - gebrek aan begeleiding, sturing en correctie door de opvoeders kan de kans verhogen dat een gedragsstoornis overgaat in een ASPS. - traumatische ervaringen, zoals verlatingen, misbruik of mishandeling. - sterk in de schaduw staan van een broer of zus die bewonderd wordt en niets fout kan doen. Sociaal ASPS komt vaker voor in een bevolkingsgroep met een lage socio-economische status en in een grootstedelijke omgeving. Armoe, kleinbehuisd zijn en weinig sociale steun zijn risicofactoren.

157

Hoofdstuk 5. Theatrale persoonlijkheidsstoornis (TPS) § 5.1 Veronica, komt net terug van de kapper, loopt nog wat winkels in en begroet op straat allerlei vage bekenden even hartelijk. Het is uit met haar vriendje. Toen hij haar de bons gaf, raakte zij in crisis. Ze heeft nu de afspraak elke week even bij de huisarts langs te gaan. Die houdt haar goed in de gaten. Zij werkt bij een verzekeringsmaatschappij en ligt steeds overhoop met haar chef. Ze zou labiel zijn, teveel kletsen, anderen storen en onbetrouwbaar zijn. Vrouwelijke collega's hebben geklaagd over haar uitdagende kleding. Het is al haar vierde baan in twee jaar. Nu denkt ze over werken in de horeca. Ze heeft veel vriendinnen maar voelt zich vaak ongelukkig en zou nu eens een echt goede therapeut willen treffen.......

§ 5.2 Diagnostische criteria voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) De patiënt voelt zich ongemakkelijk: -

Wanneer zij/hij niet in het centrum van de belangstelling staat. Zij/hij wijdt zich aan seksuele verleiding wanneer dat niet gepast is. Of gedraagt zich uitdagend in de omgang met medemensen. Toont snel wisselende en oppervlakkige gevoelens. Gebruikt voortdurend haar of zijn fysieke verschijning om de aandacht op zich te vestigen. Heeft een spreektrant die buitengewoon schetsmatig is en wordt gekenmerkt door het ontbreken van nuance en detail. Maakt zichzelf middelpunt van een drama, is theatraal [sic!] en geeft op overdreven wijze uiting aan gevoelens. Is suggestibel. Beleeft de verhoudingen met anderen als meer intiem dan deze verhoudingen werkelijk zijn.

§ 5.3 Toelichting De essentie van de TPS is een continu patroon van excessieve emotionaliteit en aandachtszoekend gedrag. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en uit zich op verschillende manieren. Mensen met TPS voelen zich niet op hun gemak en niet gewaardeerd als ze niet het centrum van de aandacht zijn. Levendig en charmant proberen ze de aandacht te trekken, als dat niet lukt proberen ze het met een dramatische actie (een scène maken of een verhaal verzinnen). Vaak is het gedrag seksueel getint, ook in een context waarin het niet gepast is. Lichamelijke aantrekkelijkheid is zeer belangrijk en hieraan wordt enorm veel tijd en geld gespendeerd. Door kritiek of ee'onflatteuze foto' kunnen ze helemaal van

158

streek raken. De spreekstijl is vaak gericht op effect. Sterke overtuigingen worden neergezet met echter vage en diffuse achterliggende redenen. Mensen met een TPS verbazen hun vrienden vaak met een excessief vertoon van emoties in het openbaar (woede aanvallen, huilbuien, enthousiaste begroetingen). De aandacht van mensen met een TPS is vaak vluchtig. In hun waarnemen en denken zijn zij globaal, intuïtief en suggestibel. Zij hebben weinig aandacht voor feiten en details. Door steeds bezig te zijn met externe prikkels worden zij afgeleid van herinneringen, negatieve gevoelens, wanhoop en onzekerheid. Wanneer deze gevoelens toch opkomen, zullen zij deze wegduwen of verdringen. Zij kunnen zo moeilijk leren van eigen ervaringen en blijven emotioneel onrijp. Zij blijven dan gevangen in hun behoefte aan waardering en aandacht van buitenaf. Zij hebben vaak de neiging om vriendschapsrelaties intiemer te maken dan ze in werkelijkheid zijn. Terwijl ze in werkelijkheid moeite hebben met echte intimiteit in een relatie. Ze switchen vaak tussen controle houden middels hun emoties waarbij ze reacties afdwingen en afhankelijkheid van hun partner.Ze zijn snel enthousiast over nieuwe dingen (banen, relaties) en het is moeilijker om het oude vast te houden. Er is een grote variëteit in normen met betrekking tot interpersoonlijk gedrag, uiterlijkheid en emotionele expressiviteit. De diagnose TPS kan pas gesteld worden als bovenstaande leidt tot veel ongemak en spanning. Soms zijn er suïcidepogingen, ook komen psychosomatische klachten, conversieverschijnselen en depressieve klachten vaker voor.

§ 5.4 Risicofactoren Biologisch: - gevoeligheid van het zintuiglijk systeem (lage drempel voor binnenkomen van prikkels). - snelle activering van het autonome zenuwstelsel. Psychologisch: - onregelmatige bevestiging en bekrachtiging in de vroege jeugd, door veel verschillende personen. - een opvoedingsstijl met daarin: weinig kritiek of straf, positieve reacties op gedrag dat door de omgeving gewaardeerd werd en juist onregelmatigheid en onvoorspelbaarheid in de reacties op het kind. - theatrale ouder als voorbeeldfiguur. - veel concurrentie met broertjes en zusjes om de aandacht van de ouders. - aantrekkelijke eigenschappen (uiterlijk of sociaal) die leiden tot veel aandacht en waardering waarvan het kind vervolgens afhankelijk wordt.

159

Hoofdstuk 6. Narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS) § 6.1 Hans, is al bij een paar therapeuten geweest maar hij is ontevreden over allemaal. Hij weet niet eens meer hoe ze heetten. Eigenlijk was het compleet verspilde moeite. Niemand kan hem toch echt begrijpen. Hetzelfde probleem heeft hij met vrouwen. Na een tijdje vervelen ze hem. Het is ook altijd het zelfde liedje, eerst zijn ze leuk en aardig maar dan komen de verwijten. Dat hij niet naar ze luistert. En dat terwijl hij toch zoveel te bieden heeft. Maar ja, vervelend is het wel, hij wordt ook ouder en voelt zich steeds vaker eenzaam. Daarom zoekt hij nu een goede therapeut, één die hem begrijpt.

§ 6.2 Diagnostische criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) De patiënt vindt: -

-

-

-

Zichzelf fantastisch en enorm belangrijk (hij overdrijft zijn prestaties en talenten. Verwacht dat men hem erkent als een superieur persoon zonder dat zijn prestaties hier aanleiding toe geven. Is gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkt succes, macht, brille, schoonheid, of de ideale liefde. Gelooft dat hij 'speciaal' en uniek is en dat hij slechts begrepen kan worden door andere speciale mensen, bij voorkeur met een hoge status, van wier kring hij eigenlijk ook deel zou moeten uitmaken. Eist excessieve bewondering. Meent over speciale voorrechten te beschikken. (heeft bijv. de onredelijke verwachting dat hem een voorkeursbehandeling toekomt of dat men vanzelfsprekend rekening houdt met zijn verwachtingen) Gebruikt zijn medemens om zijn eigen doelen te bereiken. Heeft een tekort aan invoelend vermogen. (hij wil de gevoelens en behoeften van anderen niet erkennen en het is hem niet goed mogelijk zich de behoeften van anderen voor te stellen) Is vaak jaloers op anderen of gelooft dat anderen jaloers zijn op hem. Heeft een hooghartige houding en gedraagt zich dienovereenkomstig.

§ 6.3 Toelichting Narcisme is een term die vaak gebruikt wordt. Er wordt een bepaalde mate van zelfwaardering of zelfliefde mee aangeduid. Er bestaat gezond narcisme en ongezond narcisme. Het punt op het continuüm waar gezonde zelfliefde overgaat in ongezonde zelfliefde is moeilijk aan te duiden en is ook afhankelijk van de situatie en de levensfase.

160

Volgens de beschrijving in de DSM IV is er bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS) sprake van een patroon van zichzelf geweldig vinden, grootheidsfantasieën, de noodzaak om bewonderd te worden en een gebrek aan inlevingsvermogen in anderen. Dat begint in de adolescentie en persisteert in de volwassenheid. Deze criteria lijken echter maar een kant van de NPS te beschrijven, een soort uiterste. Dit type wordt ook wel de 'openlijke narcist' genoemd. Deze is zich weinig bewust van de impact van zijn gedrag of houding op andere mensen en ongevoelig voor kritiek. Het andere uiterste is de zogenaamde 'sensitieve of geremde narcist'. Hierbij is de aandacht voortdurend gericht op anderen en wil men uit alle macht kritiek voorkomen. Dit zijn vaak verlegen mensen die snel gekwetst zijn of zich snel schamen. Wat ze gemeen hebben is de grote moeite met zelfwaardering. Echter beiden gaan hier anders mee om. De 'onbewuste narcist' zal proberen anderen te imponeren en beschermt zichzelf tegen kritiek van anderen door de mening van anderen niet belangrijk te vinden. De 'sensitieve narcist' zal kwetsbare situaties uit de weg gaan en kijkt voortdurend naar anderen hoe die zich gedragen. De meeste cliënten met een NPS zitten ergens in het continuüm tussen deze uiterste typen. Vaak zullen zij ook sociaal veel makkelijker zijn dan hierboven (en in de criteria) geschetst wordt. Zij kunnen veel persoonlijke charme bezitten. Een laag of sterk wisselend zelfgevoel vormt de kern van hun problemen (en de lijdensdruk). Veel van hun acties en prestaties zijn erop gericht om dit niet te voelen. Daarnaast hebben zij grote moeite om een goede relatie te onderhouden. Relaties worden meestal na korte tijd beëindigd als de partner meer eigen wensen en behoeften kenbaar maakt en eisen gaat stellen.

161