Inhoudsopgave
1
Inleiding
2
Een raamwerk voor goed zorgen
3
Een eigen domein De geschiedenis van Chantal
4
Een eigen rol De geschiedenis van Kioni
5
Een eigen ethiek De geschiedenis van Stefanie
6
Hoe nu verder: aanbevelingen voor de praktijk en het onderwijs 107
Bronnen
7
115
Over de auteur
121
15
47 63 81
Inleiding Hoe voelt het als je ernstig gewond opeens wordt opgenomen? Indringend en persoonlijk vertelt GeÂrie Smit hoe zij na de nieuwjaarsbrand in Volendam, in het ziekenhuis langzaam bij bewustzijn komt: De verpleegster aait me over mijn hoofd en ik voel dat daar verband omheen zit. Ik word moe en ik kan mijn ogen amper openhouden. Toch wil ik wakker blijven. Ik wil niet in slaap vallen om weer alleen wakker te worden. Nu zijn mijn pa, ma en Carolien er eindelijk. Mijn zus ziet dat ik moeite heb om wakker te blijven. `Het is goed, je bent in goede handen, ga maar lekker slapen,' zegt ze (Smit 2010). Ziek en kwetsbaar en overgeleverd aan de zorg van anderen vraagt ze zich angstig af wat er aan de hand is met haar. Af en toe is ze een paar tellen `bij' en zoekt ze naar bekende gezichten om haar heen, naar veiligheid. Ze weet niet waar ze is. Dan komen haar ouders en haar zusje. Het eerste wat haar zusje doet, is haar geruststellen en vertrouwen geven door te zeggen dat er goed voor haar wordt gezorgd, dat zij in goede handen is. Wie zelf ziek geweest is, herkent dit onmiddellijk. Je `in goede handen' weten is geruststellend. Je veilig weten, gezien en geborgen in de handen van de zorgverleners. Je in goede handen weten verwijst naar het vertrouwen dat je kunt hebben in de zorgverleners dat zij goede zorg zullen geven. Nog voor er duidelijk is wat er aan de hand is, welke zorg en behandeling nodig is, wat er gedaan gaat worden. Nog voor duidelijk is wat de goede zorg is. Dit boek gaat over die goede handen. Preciezer: over de goede handen van verpleegkundigen. In een zorginstelling werken allerlei zorgverleners op wier goede handen GeÂries zusje zou kunnen wijzen, maar in dit boek gaan we speciaal in op de goede handen van verpleegkundigen. Dat wil zeggen op de zorg die verpleegkundigen geven en op de vraag hoe verpleegkundigen hun
1
8
Verpleegkundige beroepsethiek
werk zo kunnen doen dat de patieÈnten met wie zij in contact zijn en voor wie zij zorgen in goede handen zijn. We bedoelen dat in goede handen zijn niet technisch, zoals uit het bovenstaande al blijkt. Natuurlijk is het belangrijk dat verpleegkundigen vakkundig zijn, deskundig op hun vakgebied en vaardig kunnen werken met hulpmiddelen, apparaten en instrumenten, maar daar draait het hier niet om. Het bepleiten van het belang van een evidence based practice, het handelen op basis van bewezen kennis en met gebruikmaking van protocollen en richtlijnen, standaarden en theorieeÈn, laten we aan anderen. Behalve om dat soort technische deskundigheid draait goed verplegen ook om sociale kwaliteiten, levenservaring, menselijke kwaliteiten en wijsheid en daar gaat het hier om. Verpleegkundigen willen met hun zorg iets betekenen voor de mensen die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Ze willen het goede doen voor hun patieÈnten. Het gaat dan over de ethische kant van het verplegen en over ethische competenties. Naast technische competenties hebben verpleegkundigen ook ethische competenties nodig. Ethiek hoort bij verplegen omdat verpleegkundigen bij het verplegen van patieÈnten waarden en normen en opvattingen over goede zorg inzetten. Er zijn algemene waarden die elke verpleegkundige zal onderschrijven, zoals respect en recht op zorg voor iedere zorgvrager, ongeacht afkomst, ras, geloof, geslacht, leeftijd en andere menselijke kenmerken. De meeste verpleegkundigen zullen ook aandacht voor de eigenheid en voor de individuele zorgbehoeften belangrijke waarden vinden. Aandacht voor ethiek is er dus wel. Over wat goede zorg is wordt veel gedacht en gesproken, maar er is minder eensgezindheid over wat het is en hoe het gegeven kan worden. In dit boek wordt aangesloten bij de definitie die Smits (2004) geeft van ethisch goede zorg als zij beschrijft dat `verpleegkundige zorg moreel is, wanneer deze is gericht op het draaglijker maken van het bestaan van mensen'. Het draaglijk maken van het leven voor patieÈnten zou je zo de concretisering van goede zorg kunnen noemen. Het draaglijk maken van het bestaan van mensen is dan de ethische opdracht en het richtsnoer voor de zorg die verpleegkundigen geven. Er is dan nog niet gezegd hoe verpleegkundigen dat het best kunnen doen. In dit boek gaan we op zoek naar een antwoord op die vraag. We onderzoeken hoe verpleegkundigen het beste goede zorg kunnen leveren en het leven van patieÈnten draaglijker maken.
Inleiding
In goede handen Er is een oude reeks verpleegkundige leerboeken die de titel In goede handen draagt. In de periode 1965-1985 waren deze boeken de meest gebruikte in de diverse opleidingen tot verpleegkundige. De boeken in de reeks omvatten alle vakken en specialismen. Het is interessant om in deze boeken te kijken naar de toen heersende opvattingen over het beroep. Of meer precies, naar de opvattingen over de wijze waarop verpleegkundigen het zouden kunnen uitoefenen. Sommige delen in de reeks, zoals Algemene ziekteleer of Algemene chirurgie, zijn gericht op medische ziektebeelden en beschrijven hoe de bijbehorende verpleegkundige zorg technisch goed moet worden uitgevoerd. Het hart van de verpleegkunde komt in de delen Algemene verpleegkunde en SpecieÈle verpleegkunde aan de orde. Het eerste is een echt basisboek waarin de grondbeginselen van het verplegen staan. Het beschrijft verplegen als het bijstaan van patieÈnten bij het doen van de dingen die zij zelf niet kunnen doen op het gebied van gezondheid, ziekte en dood. Er staat ook in dat het bijstaan van de patieÈnt betekent dat de verpleegkundige meÂt de zieke centraal staat in het verpleegproces (p. 44). Hoe dat samen centraal staan er precies uitziet, wordt niet gezegd. Het beeld van samen centraal staan geeft wel iets weer van de visie op de rol en positie van verpleegkundigen bij zorg en behandeling in het boek. In het tweede deel, SpecieÈle verpleegkunde, dat over de verpleegkundige zorg bij specifieke patieÈntencategorieeÈn handelt, worden meer aanwijzingen gevonden. Zo staat er op pagina 73: Een goede verpleegkundige zorg kan men dus verdelen over twee gebieden: · directe verpleegkundige zorg in overleg met de patieÈnt; · de indirecte zorg ten behoeve van de patieÈnt. Dit heeft meer betrekking op informatie, communicatie en cooÈrdinatie tussen verpleegkundigen en de familie, tussen de verpleegkundigen onderling en met de leden van de medische en paramedische staf. (Von Nordheim 1972) Uit de tekst komt een beeld naar voren van de verpleegkundige die als een spin in het web alle activiteiten rondom een patieÈnt cooÈrdineert en voor een deel ook organiseert. Die centrale rol kan zorgcooÈrdinatie worden genoemd. ZorgcooÈrdinatie houdt in dat de verpleegkundige de medische behandeling, de activiteiten van de anderen en de eigen verpleegkundige activiteiten op el-
9
10
Verpleegkundige beroepsethiek
kaar afstemt. De term zorgcooÈrdinatie wordt in geen van de delen van In goede handen gebruikt, maar het beeld van zorgcooÈrdinatie komt er wel uit naar voren. Er wordt geschreven dat voor elke individuele patieÈnt die aan de zorg van een verpleegkundige is toevertrouwd een verpleegkundig plan moet worden gemaakt, afgestemd op en passend bij de behoeften van die individuele patieÈnt, `een portret van de patieÈnt, de zorg die hij nodig heeft en de doeleinden die wij samen met hem willen bereiken'. ZorgcooÈrdinatie is voor een verpleegkundige een praktische taak eÂn een ethische opdracht. Het wordt in SpecieÈle verpleegkunde beschouwd als de manier om goede zorg te geven, en het wordt daarin beschreven als het afstemmen van het hele zorgproces op de persoonlijke behoeften van de patieÈnt en op het bijstaan van de patieÈnt in het zorgtraject. Aansluitend bij de definitie van verplegen die hierboven is gegeven, zou je dan kunnen zeggen dat deze zorgcooÈrdinatie uit SpecieÈle verpleegkunde een ethische manier van werken is die gericht is op het draaglijker maken van het bestaan voor de patieÈnt. In de jaren waarin de serie In goede handen is gebruikt, wordt het cooÈrdineren van zorg door verpleegkundigen ook praktisch door de opleidingen gestimuleerd. Het lijkt een logische rol voor de verpleegkundigen in een zorgsysteem dat alsmaar complexer wordt. Is het dan niet vanzelfsprekend dat de verpleegkundigen, die het meeste contact hebben met de patieÈnten, de cooÈrdinatie van alle zorg en behandeling op zich nemen? In de praktijk ontbreekt het de verpleegkundigen in de jaren zestig en zeventig echter aan sturingsmogelijkheden en macht om daadwerkelijk als `cooÈrdinator van zorg' actief te zijn. Ze zijn vooral bezig met het geven van directe verpleegkundige zorg, het eerste verpleegkundige taakgebied dat SpecieÈle verpleegkunde noemt. En zelfs dat gaat lang niet altijd zoals wordt voorgesteld, in samenspraak met de patieÈnt. Een doktersorder is vaker aanleiding voor verpleegkundige activiteiten dan de wens van de patieÈnt. In de loop van de jaren verdwijnt het `cooÈrdinator van zorg'-model naar de achtergrond. Wel lukt het de verpleegkundigen langzamerhand steeds meer zelf verantwoordelijk te zijn voor de hele verpleegkundige zorg en zelf te bepalen welke verpleegkundige zorg in een bepaalde situatie gegeven wordt. De zelfstandigheid van de verpleegkundige beroepsgroep neemt met andere woorden toe en daarmee wint afstemming aan belang. De verpleegkundige zorg moet aansluiten op de activiteiten van andere zorgverleners zoals artsen en fysiotherapeuten. Verpleegkundigen moeten overleggen over het afstemmen en dat doen ze ook. Maar dan gaat het niet meer over de ethische rol van het cooÈrdineren van alle zorg en behandeling rond een patieÈnt, maar om het praktisch regelen van de feitelijke samenwerking met zorgverleners van andere disciplines.
Inleiding
Tegenwoordig Na het verdwijnen van het `cooÈrdinator van zorg'-model zie je meer en meer dat verpleegkundigen zoeken naar andere manieren om goede zorg te geven. Ze doen dat bijvoorbeeld door zich op te stellen als advocaat van de patieÈnt of als belangenbehartiger. Die rol is ook nu nog populair, meestal aangeduid als belangenbehartiging. Als verpleegkundigen gevraagd wordt hoe zij zichzelf zien, zullen de meeste zeggen dat zij er zijn om de patieÈnt bij te staan en de belangen van de patieÈnt te behartigen. De situaties waarin zieke patieÈnten verkeren zijn al snel ingewikkeld en onoverzichtelijk en de keuzes die patieÈnten moeten maken kunnen complex zijn. Verpleegkundigen staan dicht bij de patieÈnten, zien veel van ze en kunnen ze daarom ondersteunen bij het omgaan met de eigen situatie en het maken van goede afwegingen. Ook kunnen verpleegkundigen namens de patieÈnt spreken en zo de stem van de patieÈnt vertegenwoordigen, bijvoorbeeld bij de dokters of in een multidisciplinair overleg. Behalve als belangenbehartiger kunnen verpleegkundigen de stem van de patieÈnt ook vertegenwoordigen vanuit hun positie als zelfstandig beroepsbeoefenaar, op grond van hun eigen verpleegkundig beroepsdomein. Dan is het uitgangspunt: de arts zorgt voor de ziekte, de verpleegkundige voor de zieke. Naarmate verpleegkundigen meer de regie over de eigen beroepsuitoefening hebben, zijn ze meer die mening toegedaan. Bij regie voeren hoort ook zelf beslissen over problemen op het eigen gebied. Dat geldt zowel voor verpleegkundige vakinhoudelijke kwesties als voor ethische kwesties die zich in het zorgproces kunnen voordoen. Naast medisch-ethische problemen kunnen er in het proces van zorg en behandeling van een patieÈnt ook verpleegkundige ethische problemen zijn. Bijvoorbeeld bij de omgang met patieÈnten met voedingsproblemen waar vragen rondom drang en dwang aan de orde zijn. Of bij de omgang met agressie. Bijvoorbeeld bij een nierpatieÈnt die een aantal keren in de week voor hemodialyse komt en voortdurend agressief reageert. Op die problemen willen verpleegkundigen zelfstandig kunnen reageren en niet door artsen of anderen verteld worden wat te doen of te vinden. In het geval waarin een patieÈntenprobleem voor alle disciplines consequenties heeft, zoals bij een moeilijke behandelbeslissing, willen verpleegkundigen op voet van gelijkheid en op grond van de eigen deskundigheid gelijkwaardig meepraten en meebeslissen in het overleg. We zien dit bijvoorbeeld bij complexe behandelbeslissingen in de neonatologie waar soms nagedacht moet worden over het voortzetten of het staken van behandeling bij een ernstig aangedaan kindje.
11
12
Verpleegkundige beroepsethiek
Voor veel verpleegkundigen is de uitoefening van het beroep als zelfstandig beroepsbeoefenaar met een eigen beroepsdomein ook een manier om aan de ethische opdracht gehoor te geven en zo goed mogelijk te werken aan het draaglijk maken van het bestaan van patieÈnten. De laatste jaren is er nog een derde manier bij gekomen waarop verpleegkundigen gehoor willen geven aan de morele kant van hun beroep. Niet aan de hand van een eigen rol als belangenbehartiger, of als zelfstandig beroepsbeoefenaar met een eigen beroepsdomein, maar door op een eigen manier over zorg te denken, namelijk op een zorgethische manier. Veel verpleegkundigen hebben belangstelling voor de nieuwe ethische benadering van de zorgethiek. Het is een ethiek waarin zorgen als menselijke activiteit uitgangspunt is en waarin zorg hebben om de ander als uniek persoon, in diens actuele situatie en context centraal staat. Het gaat in de zorgethiek nooit om algemene regels en beslissingen, altijd om denken over een unieke situatie. De aandacht in de zorgethiek voor de persoonlijke zorgbehoeften, het belang van relaties en de verantwoordelijkheid daarvoor spreekt veel verpleegkundigen aan. De zorgethiek sluit goed aan bij de manier van werken in de verpleegkunde en bij de dingen die verpleegkundigen belangrijk vinden. Veel verpleegkundigen beschouwen de zorgethiek daarom als `hun' ethiek. Daar komt nog bij dat zorg het kernbegrip is voor de verpleegkundige praktijk. Om die reden voelt het ook al heel vanzelfsprekend dat de zorgethiek de ethiek voor de verpleegkundigen is. Over dit boek In de volgende hoofdstukken worden de drie manieren uitgewerkt waarop verpleegkundigen zelf de ethische kant van hun beroep zien. We zullen merken dat ook aan die hedendaagse posities als belangenbehartiger en zelfstandig beroepsbeoefenaar met een eigen beroepspraktijk en aan het gebruik van de zorgethiek als leidraad allerlei praktische problemen kleven. De discussie over de vraag wat ethisch goede verpleegkundige zorg is en hoe die zorg gegeven kan worden is ook om die reden nog steeds heel actueel. Dit boek draagt bij aan de discussie daarover. Er komen op grond van de bespreking in de volgende hoofdstukken ook voorstellen hoe de verpleegkundigen hun beroepethiek verder kunnen ontwikkelen. Vanzelfsprekend worden er ook praktische handreikingen gedaan. De discussie over goede zorg en over verpleegkundige beroepsethiek is een discussie die in de eerste plaats belangrijk is voor de praktijk van zorg en voor de verpleegkundigen. De discussie moet ook vooral in die praktijken
Inleiding
zelf worden gevoerd en van oplossingen voorzien. Daarom komen er niet alleen voorstellen voor verbetering van de praktijk, maar wordt met dit boek hopelijk ook bereikt dat verpleegkundigen zelf meer gaan bijdragen aan de discussie over hun praktijk en zelf ook gaan zoeken naar nieuwe mogelijkheden om hun praktijk verder te ontwikkelen. Verpleegkundigen zullen uiteindelijk zelf, vanuit hun eigen beroepspraktijk, hun beroepsuitoefening ook in ethisch perspectief verder moeten ontwikkelen. Dat proces wordt individuele morele professionalisering genoemd. Individueel wil hier niet zeggen dat iedere verpleegkundige zelf maar moet bedenken welke beroepsethische opvattingen haar aanstaan en hoe zij de ethische opdracht tot goede zorg ziet. Integendeel! Veel verpleegkundigen beschouwen ethiek veel te veel als een persoonlijke kwestie. Dat kan ze niet kwalijk worden genomen, het is een gevolg van de onduidelijkheid en onzekerheid die verpleegkundigen op dit punt ervaren. Maar het is niet juist. Individuele morele professionalisering kan het best worden opgevat als een voortdurend leerproces met betrekking tot het moreel handelen van de individuele verpleegkundige binnen de kaders die de beroepsgroep daarvoor geeft. Verpleegkundigen reflecteren daarin op hun eigen morele rol, handelen en beslissen. Wat deze lastige beschrijving praktisch betekent en hoe eraan gewerkt kan worden is precies het onderwerp van dit boek. De grondgedachte die in de volgende hoofdstukken zal worden uitgewerkt is de gedachte dat goede verpleegkundige zorg niet kan steunen op eÂeÂn van de genoemde posities: het beklemtonen van een eigen rol als belangenbehartiger, het afbakenen van een eigen beroepsdomein als zelfstandig beroepsbeoefenaar of het formuleren van een eigen ethiek, de zorgethiek. Misschien wel op een doordachte combinatie. Omdat dit de manieren zijn die de verpleegkundigen in de praktijk herkennen als passend bij hun positie zou het jammer zijn om ze terzijde te schuiven. Verpleegkundigen zien zichzelf als belangenbehartiger of zelfstandig beroepsbeoefenaar en voelen zich geõÈnspireerd door de zorgethiek. In hoofdstuk 2 worden de achtergronden van die verschillende beroepsethische opvattingen uitgebreider besproken en ook het basisidee van een meer omvattende beroepethiek. In de erop volgende hoofdstukken wordt de bijdrage onderzocht die elk van de drie posities kan leveren. De mogelijkheden en problemen die er zijn voor het verder ontwikkelen van een eigen rol, een eigen domein en een eigen ethiek als basis voor de verpleegkundige beroepsethiek, worden in beeld gebracht. Elk van die posities als manier om ethisch goede zorg te verlenen wordt aan de hand van een patieÈntengeschiedenis verder toegelicht. Dat zijn geschiedenissen op het gebied van de zorg en
13
14
Verpleegkundige beroepsethiek
behandeling van zieke kinderen. In het laatste hoofdstuk komen de verschillende bevindingen bij elkaar. Het boek wordt afgesloten met aanbevelingen voor de praktijk en voor het onderwijs. Daarna is het woord aan de verpleegkundigen in het veld.
