12-‐11-‐15
Inhoud workshop Wat is Parkinson Symptomen ¨ Motorische klachten ¨ Psychose ¨ Dementie ¨ Depressie ¨ ¨
PARKINSON EN DEMENTIE Danny Hommel, AIOTO specialisme ouderengeneeskunde Marieke van Tilburg, VS / parkinsonverpleegkundige
Pathologie parkinson ¨
¨
Braak stadia
Afbraak in de hersenen ¤ Neurodegeneratieve aandoening Zwarte kernen ¤ Substantia nigra
¨
Niet te genezen
¨
Tekort dopamine
Wat is parkinson? ¨
De patiënt aan het woord
1
12-‐11-‐15
Symptomen bij M. Parkinson Overbeweegelijk
Trillen
Gedragsverandering
Verminderde balans
Stijfheid
Speekselverlies Depressie Pijn
Hallucinaties Obstipatie
Traagheid
Dhr. Verbeek, een 80-jarige man, sinds 11 jaar gediagnosticeerd met zvParkinson. Dhr verblijft op een PG-afdeling in het vphuis. Het afgelopen jaar is dhr meer dan 10 keer gevallen
Onrustige benen
Dubbelzien Wanen
¨
Bloeddrukdalingen
Problemen met praten Dementie
Casus 1; alweer gevallen
Slecht slapen
Problemen met plassen
Incontinentie Vastplakken aan de grond Verslaving
Angstproblemen
¨
Noem 10 redenen waarom een patiënt met parkinsondementie kan vallen.
Verslikken
Redenen om te vallen
Redenen om te vallen
Freezing
Dyskinesie Balansproblemen Propulsie Houding Orthostase Dubbeltaken Voetheffing verminderd Verminderde visus Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel Dubbelzien Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties
Freezing
Redenen om te vallen
Motorische fluctuaties
Dyskinesie Balansproblemen Erger in Off Propulsie Houding Orthostase Dubbeltaken Voetheffing verminderd Verminderde visus Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel Dubbelzien Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties
Freezing
Dyskinesie Balansproblemen Erger in On Propulsie Houding Orthostase Dubbeltaken Voetheffing verminderd Verminderde visus Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel Dubbelzien Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties
2
12-‐11-‐15
Tips ten aanzien van medicatie ¨
Oorzaken suboptimaal medicatie-effect: ¤
Ziekteprogressie
¤
Ongestructureerd innameschema / te lage dosis parkinsonmedicatie
¤
Vertraagde maaglediging
•
Onvoldoende opname van medicatie in darmen door:
¨
Medicatietijden (herinneringsalarm)
¨
1e medicatie voor uit bed gaan / voor de ADL
¨
Levodopa icm maaltijden/eiwitten
¨
Zorgmomenten on-fase Geen belangrijke gesprekken voeren tijdens off-fase
−
Eiwitrijke voeding rondom inname levodopa
¨
−
Obstipatie
¨
MER lijst/On-offlijst
¨
Tips paramedici (ParkinsonNet)
•
Overmatige fysieke inspanning
•
Stress: psychisch of door onderliggend lijden zoals infectie of griep
Fysiotherapeut ¨
Verpleegkundige adviezen
Ergotherapeut
Indicatie:
¨
¤ Balans
¨
(valpreventie) ¤ Transfers, reiken, grijpen ¤ Verbeteren van het initiëren van bewegingen, queing ¤ Verbeteren van het lopen ¤ Onderhouden kracht en uithoudingsvermogen ¤ Informatie betreffende veiligheid en zelfstandig oefenen ¤ Adviseren en begeleiden partner ¤ Preventie van contractureren, decubitus, pijn en pneumonie
Casus 2; op een vreemde schoot zitten ¨
Video
¨
Casus
Trainen/verbeteren van vaardigheden en strategiën Dagstructuur ¨ Aanpassingen gebruiksvoorwerpen/omgeving ¨ Begeleiding dagelijkse activiteiten ¨ Realiseren optimale omgeving ¨ Preventie van complicaties als decubitus, contracturen, pijn
Casus dhr X. Dhr. heeft reeds 11 jaar de Ziekte van Parkinson. Hij is onder behandeling van de neuroloog en de parkinsonverpleegkundige in het ziekenhuis. Dhr. gaat erg achteruit. Hij krijgt steeds meer last van tremoren en speekselvloed. Dhr. heeft visuele hallucinaties maar dit beangstigt hem niet. Hij is traag in denken en handelen. In de avond is hij onrustig en wil hij naar huis. Dhr. heeft last van slikproblemen. Hierdoor is het moeilijk om zijn dagelijkse voedingsstoffen binnen te krijgen. Hij krijgt nu sondevoeding, 5 maal daags. De logopediste heeft aangegeven dat hij alleen nog maar dik vloeibaar mag eten als hij ON is. Dhr. geeft aan geen last te hebben van freezen, maar is met tijden wel traag in het lopen. Hij zakt soms door de knieen en het opstaan gaat niet altijd even makkelijk. Hij valt soms. Draaien op de plaats gaat erg moeilijk. Hij praat met zachte stem en daardoor is de communicatie vooral met medebewoners soms erg moeilijk. Hij is soms incontinent van urine, maar geeft wel aan dat hij naar toilet moet. Dan is het echter vaak te laat. Ook met de ontlasting is dit vaak het geval. Dhr. heeft verder geen lichamelijke klachten.
3
12-‐11-‐15
Behandeling van psychose ¨
¨ ¨ ¨
Wanneer te behandelen? Stappenplan: Uitsluiten intercurrente ziekte Saneren medicatie (met mate) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
¨ ¨
Tips Zorg voor adequate belichting Bril/ hoorapparaat gebruiken ¨ Afhankelijk van ernst hallucinaties/ wanen ¨ ¨
¤ Realiteit
Stop anticholingerica Stop MAO-remmer Stop amantadine Stop dopamine agonist Stop entecapon (verminder levodopa)
oriënterende benadering benadering
¤ Validerende
Start rivastigmine bij cognitieve problemen Start atypische antipsychoticum
Diëtist Gewichtsverlies Overgewicht ¨ Kauw en slikproblemen (na afstemming met logopedist) ¨ Obstipatie ¨ Verminderde werkzaamheid van medicatie / responsfluctuaties die mogelijk samenhangen met eten ¨ ¨
Casus 3
Logopedie Analyseren en behandelen van kauw en slikproblemen ¨ Behandeling van spraakproblemen ¨ Adviseren en begeleiding mantelzorg ¨
¨
Pitch limiting voice therapy (PLVT)
Zoekplaatje; wat hoort waar bij? Depressie
Alzheimer
Parkinson
Uitdrukkingsloos gelaat
Traagheid in denken Achterdocht Verminderd initiatief Somberheid Incontinentie Roepgedrag Reukstoornis Angst Vermoeidheid Slaapproblemen Verminderde eetlust Concentratieproblemen Hallucinaties Verminderde leerbaarheid
4
12-‐11-‐15
Terug naar ‘de kern’ Depressie Anhedonie Somberheid Eetlust Slaap Zelfdoding
Alzheimer Geheugen Afasie Agnosie Apraxie ADL/IADL probleem
ZvP en Depressie / Angstoornis Parkinson Bradykinesie Tremor Rigiditeit Balans
Depressie en angststoornis Stappenplan Aanbevolen wordt alle patienten te screenen op depressie ¨ Wat is het beste antidepressivum voor Parkinson? ¨ Dopaminerge therapie is vaak het beste antidepressivum e e ¨ 1 keus Citalopram, 2 keus Nortrilen ¨ Psychiatrische behandeling.
¨
Depressie (40%) ¤ ¤ ¤
¨
Vaak gemiste diagnose Vaak onderbehandeld Vaak inadequaat behandeld
Angst stoornissen (40-68%)
Apathie Weinig onderzoek naar gedaan Veel overlap met dementie en depressie ¨ Niet-medicamenteuze strategie: dagstructuur ¨ (Medicamenteuze strategie : psychostimulantia)
¨
¨
¨
¨
Dementie
Diagnose Parkinsondementie
Wanneer diagnose Parkinson of dementie gesteld? Geheugenstoornis op voorgrond? ¨ Corticale of visuospatiële stoornissen? ¨ Hallucinaties ¨ Achterdocht ¨ Bij vermoeden van parkinsondementie level I screening, mogelijk verwijzen voor level II screening ¨
¨
M. Parkinson
¨
Progressieve cognitieve stoornis
¤ UK
¨
PDS Brain Bank Criteria
¤ MMSE<26
Stoornis dagelijks functioneren ¨ Ten minste 2 van de 4 domeinen ¨
¤ geheugen ¤ aandacht ¤ executieve
functies en spatiële functies
¤ visoconstructieve-
5
12-‐11-‐15
Casus 4; Nu gaat hij echt achteruit
Taxonomie
88-jarige vrouw 2012 van de fiets gevallen ¨ Parkinson-houding, traagheid zowel links als rechts, stijve spieren, balansproblemen ¨ Krijgt levodopa: “slaap er wel iets beter van” ¨ Nu: op vakantie verward, hallucinaties, afvallen door slikproblemen. ¨ ¨
Ziekte van Parkinson??
Red flags Expert diagnosis and inclusion
Baseline characteristics ¨
Diagnosis
Number
Characteristic
Results
Idiopatic Parkinson disease
147
Participants
73
¨
à MMSE > 18
73
Age, mean +/- SD
78.7 +/- 6.4
¨
Lewy body Disease
16
Female, n (%)
40 (55)
Atypical parkinsonism
15
Disease duration, years, mean +/- SD
10.1 +/- 7.3
Vascular parkinsonism
13
Lenght of stay, months, mean +/- SD
Parkinsonism without clear diagnosis
47
22.5 +/27.1
No Parkinson
20
Total
258
à 49 diagnostic changes (19%)!
Timing
¨ ¨
Hoehn and Yahr stage, n (%) 2
1 (1)
3
8 (11)
4
28 (38)
5
36 (49)
Early symptoms Symptom
¨
¨
Symmetrische klachten Weinig reactie op levodopa Gestoorde oogvolgbewegingen Piramidale verschijnselen Cerebellaire verschijnselen Onverwachte bewegingsstoornis (In vroege fase) ¤ Cognitieve
achteruitgang autonome verschijnselen ¤ Algehele achteruitgang ¤ Ernstige
Beloop Overall
Late stage
Connoly
Coelho
Weerkamp 79
Fatigue
May precide diagnosis
~ 60
36
Hyposmia
May precide diagnosis
25-97
-
-
Depression
May precide diagnosis
~ 25
62
45-66
REM-Behavioural Disorder
May precide diagnosis (by 15 yr!)
~ 30
-
-
Constipation
May precide diagnosis
~ 30
82
48
Bunting Berry, L, J of Neuroscience Nursing (2006)
6
12-‐11-‐15
Handige sites ¨ ¨
parkinsonnet.nl parkinson-vereniging.nl
7
