Inhoud pro-con debat. Wie bent u? Wie bent u? Pro-con debat: Luchtwegmanagement tijdens reanimatie:

12-3-2013

Pro-con debat: Luchtwegmanagement tijdens reanimatie: Endotracheale intubatie of Supraglottisch Airway Device

www.sendsteps.com

We gaan stemmen, pak uw telefoon!

Inhoud pro-con debat SMS

• • • • •

Stellingen Marleen Horsting: endotracheale intubatie Hans van Schuppen: supraglottisch airway device Stellingen Vragen

1 2

InternetDeze 1presentatie is geladen zonder de [ProductName] plug-in. Plug-in gratis downloaden? Ga naar 2http://sendsteps.com/download-sendsteps-software

Twitter

1 2

Stemmen is anoniem

Wie bent u?

Wie bent u?

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

A.

(instructeur) EHBO

B.

D.

Verpleegkundige SEH/IC/CCU/anesthesie verpleegkundige Ambulance verpleegkundige

E.

SEH arts (i.o.)

F.

Anesthesioloog (i.o.)

G.

Intensivist (i.o.)

H.

Cardioloog (i.o.)

I.

Arts (overig) Overig/niet medisch (onderwijs, management, onderzoek)

(instructeur) EHBO Verpleegkundige SEH/IC/CCU/anesthesie verpleegkundige Ambulance verpleegkundige SEH arts (i.o.) Anesthesioloog (i.o.) Intensivist (i.o.) Cardioloog (i.o.) Arts (overig) Overig/niet medisch (onderwijs, management, onderzoek) Stemmen: 0

SMS Internet Twitter

C.

J.

Gesloten

Dit tekstvak wordt gebruikt om de verschillende stemmethodes uit te leggen. Deze presentatie is geladen zonder de Sendsteps plug-in. De juiste uitleg wordt hier ingevuld nadat u een sessie heeft gestart. naaren www.sendsteps.com Het isPlug-in mogelijkgratis om ditdownloaden? tekstvak aan teGa passen te verplaatsen.

10,0% Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn.

20,0%

Voel u vrij om ondertussen de layout van de 30,0% resultaten te veranderen (bv. de kleur)

40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Gesloten SMS Internet Twitter


1

12-3-2013

Dè gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie is A. Endotracheale intubatie B. Supraglottisch airway device C. Even goed

Dè gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie is A.

Endotracheale intubatie

B.

Supraglottisch airway device

Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn.

33,3%

Voel u vrij om ondertussen de layout van de resultaten te veranderen (bv. de kleur)

66,7%

C. Even goed Stemmen: 0 SMS Internet Twitter

100,0%

Gesloten


De kans op een succesvolle uitkomst van een reanimatie wordt het meest positief beïnvloed bij het gebruik van A. Endotracheale intubatie B. Supraglottisch airway device C. Geen verschil



De kans op een succesvolle uitkomst van een reanimatie wordt het meest positief beïnvloed bij het gebruik van A.


B.



33,3%


66,7%

C. Geen verschil Stemmen: 0 SMS Internet Twitter

Gesloten


Het supraglottisch airway device is eerste keus bij reanimatie A. B. C. D.



Het supraglottisch airway device is eerste keus bij reanimatie

Prehospitaal In het ziekenhuis Zowel prehospitaal als in het ziekenhuis Geen van beide

Stemmen: 0 SMS Internet Twitter

100,0%

A.

Prehospitaal


25,0%


B.

In het ziekenhuis

C.

Zowel prehospitaal als in het ziekenhuis

D.

Geen van beide

Gesloten


50,0% 75,0% 100,0% Gesloten



2

12-3-2013

Tijdens reanimatie mag nooit een supraglottisch airway device gebruikt worden in verband met het risico op aspiratie

A. Eens B. Oneens

Tijdens reanimatie mag nooit een supraglottisch airway device gebruikt worden in verband met het risico op aspiratie Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn.

A. Eens


50,0%

B. Oneens


Gesloten


100,0%



DISCLAIMER Zoals bij elk pro-con debat zullen de sprekers vol overgave een stelling verdedigen. Dat betekent dat de persoonlijke mening van de betreffende spreker in het echt genuanceerder ligt. Het doel is echter om u een kort moment van intellectueel plezier te laten beleven en u in staat te stellen om daarna zelf een mening te vormen. Geen van beide sprekers heeft ‘conflict of interest’.

de arena is geopend…

Intuberen in een notendop • Laryngoscoop

Endotracheale intubatie is en blijft de gouden standaard bij reanimatie Marleen Horsting

• Tube

Anesthesioloog UMC Utrecht Wetenschappelijke raad NRR Vice-voorzitter Sectie Urgentiegeneeskunde NVA Instructeur Advanced Life Support NRR/ERC

3

12-3-2013

Positie tube

Beeld bij laryngoscopie

Tube = subglottisch device, betekent onder glottis/ stembanden, sluit de luchtweg af.

Voordelen intubatie • Geen aspiratie • Goed te beademen bij longproblemen met hoge beademingsdrukken (longoedeem, drenkeling) • Geen onderbrekingen meer in borstcompressies • Geen maag insufflatie • Kleine kans op dislocatie, tube is goed te fixeren • Veilig en goed toepasbaar bij kinderen (belangrijkste reden reanimatie bij kinderen is luchtwegprobleem)

Nadelen supraglottisch airway device • • • • •

Aspiratie Luxeert gemakkelijk Lekt makkelijk Kan niet beademen bij hoge beademingsdrukken Niet geschikt voor kinderreanimaties (ABprobleem oorzaak van reanimatie) • Geen laryngoscoop meer voor verwijderen corpus alienum • LMA= Laryngospasme Malpositie Aspiratie

Overwegingen • Intuberen is een lastige procedure • Vaak doen om competent te worden en te blijven • Scholing is belangrijk maar haalbaar

ERC Richtlijn 2010

“Tracheal intubation provides the most reliable airway” Resuscitation 81 (2010): 1233

4

12-3-2013

supraglottisch airway device Endotracheale intubatie is en blijft de gouden standaard bij reanimatie

De nieuwe gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie Hans van Schuppen Anesthesioloog i.o., UMC Utrecht Medisch Manager Ambulancezorg, AmbuCare Instructeur Advanced Life Support NRR/ERC, OSG-VvAA Docent-instructeur BLS/PBLS, OSG-VvAA Docent “Toegang tot de Luchtweg”, Wenckebach Instituut Winnaar Nederlandse Reanimatie Competitie, Venticare

1e generatie

Circulation 2000 (102); suppl 1: I-95-I-104

2e generatie

5

12-3-2013

Endotracheale intubatie • Eerst alleen kapbeademing • Invoering van intubatie

?

– Kapbeademing is moeilijk – ‘Gezekerde’ luchtweg • Hoge beademingsdrukken • Bescherming aspiratie

– Handen vrij – Medicatie toediening

Gouden standaard? • • • • • •

Nadelen en gevaren intubatie • Voor niet-anesthesiologen onmogelijk om competent te worden en te blijven • Zeer lage exposure, bijv. 4x per jaar • (Zeer) matige succespercentages: 50-70% • Hoog percentage onontdekte verkeerde positie: tot wel 25%! • Geen 100% bescherming tegen aspiratie • Direct letsel van de luchtweg (en gebit), subglottische stenose • Leidt af van de essentie van reanimatie (BLS/defibrillatie) • Onacceptabele onderbreking BLS: tot wel 110 sec gemiddeld! • Evidence voor toename in overleving = 0 • Toename in mortaliteit, vergeleken met kapbeademing

Effectief Veilig Snel Gemakkelijk Hoge succeskans Kosteneffectief

Voordelen SAD (1) • • • • • • • • • •

Zeer snel in te brengen: zelfs in 5 seconden Altijd sneller dan intubatie Zeer hoge succeskans van 1e poging: 96% Zeer hoge totale succeskans: vaak 100% Veel makkelijker aan te leren dan intubatie Competentie makkelijk vast te houden Minder mondopening nodig Geen extensie cervicale wervelkolom nodig One size fits all Minder niet-herkende malpositie

Br J Anaesth 2008;101:405–10 Br J Anaesth 2008;100:351–6 Resuscitation 2009;80:100-103 Anaesthesia 2010;65:343-7 Resuscitation 2007;74:197

Br J Anaesth 2009;102:654-61 Resuscitation 2012;83:e141

Prehosp Emerg Care 2010;14:377–401, Ann Emerg Med 2001;37:32–7, Ann Emerg Med 2009;54:645–52, e1, Ann Emerg Med 2005;45:497-503, Resus 80 (2009) 1333-1334, Surg Clin North Am. 1991;71:1211-30, … etc.etc.

Voordelen SAD (2) • • • • • • •

Resuscitation 1998;38:3-6 Geen kapbeademing Br J Anaesth 2008;100:351–6 Continueren BLS tijdens plaatsen Voldoende bescherming tegen aspiratie Br J Anaesth 2010; 105 (2): 228-232 Anaesthesia 2008; 63: 202-213 Hoge beademingsdrukken: 37 cmH2O Resuscitation 2012;83:e141 Continue borstcompressies mogelijk Curr Opin Crit Care 2008;14:279–86 Minder ernstige complicaties Anaesthesia 1996;51:969 Ook bij kinderen

Voordelen SAD (3) • Hulpmiddel bij inbrengen maagsonde • Hulpmiddel bij intubatie (na ROSC) • Minder circulatoire effecten • Beter verdragen bij bepaald bewustzijn

Anaesth 2009;64:79-83 Anesth Analg 2012;114:152-6

J Clin Anesth 1995;7:14-8

6

12-3-2013

Guidelines • Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC), Airway Working Group, ‘A Critical Reassessment of Ambulance Service Airway Management in Pre-Hospital Care’, (2008): ‘The majority of those managing patients’ airways in the pre-hospital setting should be trained to insert a supraglottic airway device instead of a tracheal tube’. Emerg Med J 2008;27:226–33. • ERC Guidelines 2010: “There is evidence that, without adequate training and experience, the incidence of complications of intubation, is unacceptably high.” “The supraglottic airway devices (SADs) are easier to insert than a tracheal tube and, unlike tracheal intubation, can generally be inserted without interrupting chest compressions”

supraglottisch airway device De nieuwe gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie

Resuscitation 81 (2010): 1235

Dè gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie is A. Endotracheale intubatie B. Supraglottisch airway device C. Even goed

Is uw mening nu anders?


Dè gouden standaard voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie is A.


B.


C. Even goed


33,3%


66,7%

De kans op een succesvolle uitkomst van een reanimatie wordt het meest positief beïnvloed bij het gebruik van A. Endotracheale intubatie B. Supraglottisch airway device C. Geen verschil

100,0% Gesloten


Gesloten




Gesloten


7

12-3-2013

De kans op een succesvolle uitkomst van een reanimatie wordt het meest positief beïnvloed bij het gebruik van A.


B.



33,3%


66,7%

C. Geen verschil

Het supraglottisch airway device is eerste keus bij reanimatie A. B. C. D.

Prehospitaal In het ziekenhuis Zowel prehospitaal als in het ziekenhuis Geen van beide

100,0% Gesloten



Het supraglottisch airway device is eerste keus bij reanimatie A.

Prehospitaal

In het ziekenhuis

C.

Zowel prehospitaal als in het ziekenhuis

D.

Geen van beide


25,0%

A. Eens B. Oneens

50,0% 75,0% 100,0% Gesloten



Tijdens reanimatie mag nooit een supraglottisch airway device gebruikt worden in verband met het risico op aspiratie Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn.

A. Eens

B. Oneens


50,0%

100,0%


Gesloten


Tijdens reanimatie mag nooit een supraglottisch airway device gebruikt worden in verband met het risico op aspiratie


B.



Gesloten


To be continued… 2 gerandomiseerde trials onderweg: • Randomised comparison of the effectiveness of the Laryngeal Mask Airway Supreme, i-gel and current practice in the initial airway management of pre-hospital cardiac arrest (REVIVE-Airways) • Studie RAV Noord- en Oost-Gelderland


8

12-3-2013

NRR congres 2013

Methode

Resultaten SAD studie 2011-2012

• • • • • • • •

Peter Jan Mulder Verpleegkundig Specialist RAV Noord- en Oost-Gelderland [email protected]

RCT met 2 airway devices; ETI en LMA-S Benodigde power: 100-100 Meetmethodiek: objectief (via CO2 print) Registratie door AVP/ ACH Registratie door ontvangende SEH/ CCU Regio Noord-Oost Gelderland Juni 2011- aug 2012 Exclusie: trauma, tracheostoma, kinderen, noodzakelijk voor patiëntenzorg

Digitale uitdraai LP-12 of Corpuls

SAD

Aanvang procedure

Einde inbreng

Primaire onderzoeksvraag: plaatsing succes?

Luchtlekkage bij LMA-S

LMA-S (N=86) inbreng poging

ETI (N= 101) inbreng poging

1%

4%

14%

14% geen lekkage N= 48

6%

22%

1ste poging N=56

1ste poging N=69

2de of 3de poging N= 18

2de of 3de poging N=5

56%

alternatief ETI N=11 alternatief kap N=1

79%

18%

14%

alternatief LMA N= 22

na correctie afwezig N=14

56%

alternatief kap N=5

16%

blijvende lekkage N= 12 alternatief plaatsing N= 12

Alternatief plaatsing bij ETI= 27%

9

12-3-2013

Overleving korte termijn

Secundaire vraag: plaatsings/ hands-off time LMA handsof f N=25

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

16

LMA plaatsing N=38

29

ETI plaatsing N=29 ETI hands-off N=16 LMA plaatsing N=38

ETI handsof f N=16

LMA hands-off N=25

24

ETI plaatsing N=29 20

40

60

Feed back SEH

31

ROSC ETI gehele groep ROSC ETI specifiek

ROSC LMA-S gehele groep ROSC LMA-S specifiek

Conclusie LMA-S N=19

• Cuffdruk metingen N=5 gem. 49 cm H2O • 1 te diepe intubatie • 4 aspiratie’s waarvan 1 na controle op SEH en 2 na forse regurgitatie waarbij ETI niet gelukt was en LMAS geplaatst was.

36

%

sec

ETI N=13

48

ROSC ROSC ROSC ROSC ETI ETI LMA-S LMA-S gehele specifiek gehele specifiek groep groep

47

0

46

• Cuffdruk metingen N=4 gem. 104 cm H2O • Geen aspiratie geconstateerd

• • • • • • • • • •

LMA-S heeft een beter plaatsings succes (P<0.005) LMA-S heeft een snellere plaatsingstijd ( P<0.0001) Hands-off time is korter bij LMA-S ( p<0.005) LMA-S heeft betere score op plaatsing maagsonde ROSC in de LMA-S groep is hoger dan in de ETI groep CO2 monitoring is essentieel om te beoordelen of er sprake is van ventilatie Kapbeademing geeft vaak onvoldoende CO2 uitwisseling LMA-S geeft in 44 % enige luchtlekkage waarvan in 15% alternatief plaatsing werd gedaan Alternatief plaatsing bij ETI was 27% Feed back SEH: Meer complicaties bij ETI dan bij LMA-S

Pro-con debat: Luchtwegmanagement tijdens reanimatie: Endotracheale intubatie of Supraglottisch Airway Device

Vragen en discussie

10

Inhoud pro-con debat. Wie bent u? Wie bent u? Pro-con debat: Luchtwegmanagement tijdens reanimatie:

Recommend Documents