Critical Appraisal of a Topic (CAT) Christel van Gool, Monique Mommers (& Carin de Brouwer) Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, FHML
Faculty name
Inhoud presentatie 1. Positionering CAT Maastricht 2. Wat is CAT? 3. Structuur CAT 4. Organisatie CAT‐onderwijs jaar 3 UM
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
1.1 Wetenschappelijke vorming • Raamplan geneeskunde • Rode draad door “nieuw” geneeskunde curriculum 2001 Maastricht • 2 2 grote peilers namelijk; grote peilers namelijk; – CAT‐onderwijs jaar 3 (vorm van EBM, patiëntniveau) – Wetenschap stage jaar 6 (wetenschappelijk onderzoek is basis Wetenschap stage jaar 6 (wetenschappelijk onderzoek is basis voor EBM, groepsniveau) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
1.2 Evidence Based Medicine (EBM) definitie EBM (Offringa e.a., 2008): EBM is gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van EBM impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
1.3 Pijlers EBM in schema
Patiënt; prognose en voorkeur Evidence; beste bewijs uit Evidence; beste bewijs uit wetenschappelijk onderzoek E Expert; expertise, faciliteiten en voorkeur i f ili i k
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Beslissing: keuze met betrekking tot medisch handelen
1.4 Niveaus wetenschappelijke vorming • Expert vs. Evidence based EBM op verschillende niveaus: literatuur literatuur – Lezen (replicators) – Kritisch lezen (users) Kritisch lezen (users) – Kritisch lezen en becommentariëren (do‐ers)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Test
CAT
M lti CAT Multi‐CAT
Cli i Clinicus
Methodologische M th d l i h criteria
Literatuur Search
Voorkennis
Diagnostiek
Prognostiek
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Follow up p
Eindtermen
2.1 Critical Appraisal of a Topic (CAT) •
Format
•
Gereedschap p
•
Vaardigheid (bundeling van vaardigheden)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
2.2 Format CAT; 7 vaste onderdelen Patiënt (praktijk)
Expert (vertaalslag)
Wetenschap
1. Klinisch Scenario 2. Klinische Vraag Trefwoorden
3 Literatuur Search 3. Literatuur Search 4. Kritisch beoordelen artikel
7. Bottom Line
6.Commentaar: EBM gestuurd besluitvormingsproc es verwoorden
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
5. Evidence
2.3 Gereedschap waarmee op basis van de beste wetenschappelijke kennis op dat moment voor handen antwoord wordt gezocht op een klinische vraag die gerezen is in de medische praktijk naar aanleiding van een patiënten contact.
Patiënt
Wetenschap
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
2.4 Basisvaardigheden CAT: Studenten moeten aantal vaardigheden combineren om tot eindresultaat te komen: • • • • • •
klinisch redeneren (scenario & commentaar) klinische vraag formuleren systematisch zoeken kritisch beoordelen evidence wegen evidence en toepassen op patiënt uitkomst vertalen in medisch handelen itk t t l i di h h d l
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
2.5 Wanneer CAT (later) in praktijk Wel: – – – –
p Als actueel onderwerp Als specifiek onderwerp Als onbekend met onderwerp Als patiënt complex/aandoening zeldzaam
Algemeen: bij onzekerheid m.b.t. medisch handelen Niet:
Als consensus bereikt over medisch handelen in protocollen/richtlijnen (vorm van EBM) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3 Structuur CAT (onderdeel 1 t/m 7) CAT heeft altijd hetzelfde format en bestaat uit 7 onderdelen: • • • •
Klinische scenario (patiënt beschrijving + spanningsveld) Klinische vraag (wat wil ik weten voor mijn patiënt) Zoeken (systematische zoekstrategie opstellen m.b.v. stappenplan) Zoeken (systematische zoekstrategie opstellen m.b.v. stappenplan) Kritisch beoordelen artikel (a.h.v. methodologische criteria voor diagnostisch, prognostisch of therapeutisch onderzoek) • Evidence (cijfers uit artikel die je als bewijs wil gebruiken) Evidence (cijfers uit artikel die je als bewijs wil gebruiken) • Commentaar (is bewijs van voldoende kwaliteit, geldig en bruikbaar voor patiënt) • Bottom Line (= direct antwoord op klinische vraag)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.1 Klinisch Scenario Patiënt presentatie zoals je die voor vakgenoten of binnen een multidisciplinair behandelteam moet kunnen presenteren + Onzekerheid m.b.t. medisch handelen/klinisch dilemma
Vaardigheid: patiëntpresentatie schrijven met duidelijk accent op V di h id ië i h ij d id lijk klinische relevantie Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.2 Klinische Vraag Per methodologisch domein een aantal elementen Diagnostiek: • Patiënt: Relevante patiënt kenmerken • Aandoening • Test waarmee patiënt wordt onderzocht (eventueel referentietest) Vaardigheid: beantwoordbare klinische vraag formuleren (goed operationaliseren, onderdelen vloeiend aan elkaar schrijven) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.3 Search: Zoeken van evidence Zoeken in databases: • • • • •
Pubmed (o.a. Medline +) Medline Embase Cinahl Psyclit Vaardigheid: systematisch leren zoeken in literatuurdatabase Pubmed a.h.v. gestructureerd stappenplan Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.4 Kritisch beoordelen artikel Beoordeel in welke mate de onderzoekers die het gekozen artikel geschreven hebben volgens de spelregels gehandeld hebben Per domein een Appendix met methodologische criteria (“spelregels”) in de trainings‐handleiding
Vaardigheid: kritisch lezen en beoordelen van een wetenschappelijk artikel Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.5 Evidence table Cijfers uit het artikel die als evidence dienen om het antwoord op de klinische vraag mee te onderbouwen, overzichtelijk presenteren in een tabel (voorzien van 95% betrouwbaarheids‐intervallen)
Vaardigheid: samenvatten en interpreteren van relevante cijfers uit Vaardigheid: samenvatten en interpreteren van relevante cijfers uit een wetenschappelijke publicatie (berekenen 95% btbh‐intervallen m.b.v. calculator) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.6 Commentaar Methodologische kwaliteit afwegen tegen bruikbaarheid/geldigheid voor eigen patiënt. Ook secundaire uitkomstmaten in de overweging betrekken (in geval van diagnostiek; kosten risico’ss, belasting ect) diagnostiek; kosten, risico belasting ect) Expert en faciliteiten plus voorkeur patiënt spelen ook een rol
Vaardigheid: wegen van evidence en toepassen op de patiënt Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
3.7 Bottom Line Hier wordt een compact antwoord geformuleerd op de klinische vraag! Geen afwegingen meer, die staan onder commentaar Kracht van evidence blijkt uit woordkeuze in Bottom Line
Vaardigheid: terugvertalen van conclusies uit het besluitvormingsproces naar patient uit klinische vraag Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
4 Tussen voorkennis en eindtermen 3e jaar geneeskunde UM 4. Tussen voorkennis en eindtermen 3e jaar geneeskunde UM Test
M lti CAT Multi‐CAT
Cli i Clinicus
Methodologische M th d l i h criteria
Literatuur Search
Voorkennis
Diagnostiek
Prognostiek
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Follow up p
Eindtermen
4.1 Organisatie Onderwijs jaar 3 CAT onderwijs jaar 3 Geneeskunde, Universiteit Maastricht: methodologische domeinen, medisch inhoudelijke clusters, carrouselstructuur, parallelonderwijs groe p
Blokperiode 3.1
Blokperiode 3.2
Blokperiode 3.3
Blokperiode 3.4
1
Abdomen
Bewegingsapparaat
Circulatie en longen
Psychomedisc
2
Bewegingsapparaat
Abdomen
Psychomedisc
Circulatie en longen
3
Circulatie en longen
Psychomedisc
Abdomen
Bewegingsapparaat
4
Psychomedisc
Circulatie en longen
Bewegingsapparaat
Abdomen
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
4.2 Organisatie & Onderwijsvormen run 1 • College • CAT‐training deel 1: Inleiding op methodologisch onderwerp Diagnostiek & Onderdeel 1 t/m 3 CAT Onderdeel 1 t/m 3 CAT • Thuis: Artikel + Hfst 1,2 en3 lezen & opdracht 3.8 t/m 3.16 maken • CAT‐training deel 2: Opdracht 3.8 t/m 3.16 uit handleiding nabespreken • Practicum statistiek: berekenen en interpreteren van P ti t ti ti k b k i t t betrouwbaarheidsintervallen • Multi CAT (met medestudenten maken, 4 per onderwijsgroep, powerpoint‐ presentatie van ieder groepje in onderwijsgroep daarna feed back tijdens presentatie van ieder groepje in onderwijsgroep, daarna feed back tijdens nabespreking van docent Epidemiologie + Klinische Coach!) • Solo CAT (alleen, schriftelijke feed back van docent epidemiologie)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
4.3 Organisatie & onderwijsvormen run 2,3 en 4
• Run 2 Prognose; vrijwel gelijk run 1 (ook veel contacturen) • Run 3 Therapie; alleen nog CAT‐training, multi‐ en solo‐CAT • Run 4 Follow‐up; alleen nog CAT‐training en multi‐CAT nabespreking
Vaardigheden nemen toe, contacturen nemen af!
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
4.7 Beoordeling CAT Duidelijke criteria voor solo en multi cat (Formulier in Appendix 3.3, 4.3, 5.3 handleiding) Algoritme verschilt per run, lat steeds hoger N.B. multi CAT leermoment, accent op feedback solo CAT, beoordeling centraal (test) Maar beide moeten voldoende zijn! Anders direct na run herkansing (1X!), als herkansing niet gehaald dan in volgend g ( ), g g g jaar run opnieuw = 10 weken studievertraging!
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
5 Plan voor eigen setting? 5. Plan voor eigen setting? Test
M lti CAT Multi‐CAT
Cli i Clinicus
Methodologische M th d l i h criteria
Literatuur Search
Voorkennis
Diagnostiek
Prognostiek
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Follow up p
Eindtermen
6.1 Opbouw trainingshandleiding CAT Hoofdstuk 1 CAT als vorm van EBM: – – – –
Positionering CAT in geneeskundecurriculum UM Onderdelen CAT koppelen aan EBM vaardigheden Organisatie & Onderwijsvormen CAT UM Beoordeling CAT (gestandaardiseerd formulier per methodologisch domein)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
6.2 Opbouw trainingshandleiding CAT Hoofdstuk 2; Systematisch literatuur zoeken – – – –
Trainen formuleren beantwoordbare klinische vraag Korte functionele introductie Pubmed Introductie stappenplan d i l Uitvoering volledig stappenplan gekoppeld aan Klinische Vraag ( g (uitgewerkt voorbeeld) ) – Selectie beste artikel a.h.v. short list per methodologisch domein
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
6.3 Opbouw trainingshandleiding CAT Methodologische hoofdstukken: g Hfst. 3 Diagnostiek Hfst. 4 Prognostiek Hfst. 5 Therapie Deel 1: Theorie & Opdrachten Deel 2: CAT‐training methodologisch domein
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
6.4 Opbouw trainingshandleiding CAT Hoofdstuk 6 Follow‐up van de chronische patiënt: g g g – Integratie alle voorgaande kennis en vaardigheden – Maken CAT voor chronische patiënt a.h.v. suboptimale literatuur – Klinische ervaring nog belangrijker, want kloof tussen patiënt en wetenschap vaak groot – Aangepaste onderwijsvorm (groepsopdracht)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
6.5 Opbouw trainingshandleiding CAT Hfst. 1 & 2 betreffen voorkennis methodologische hoofdstukken: – – – –
1,2 & 3: basis CAT Diagnostiek 1,2 & 4: basis CAT Prognose 1,2 & 5: basis CAT Therapie 1,2,3,4, 5 & 6 basis CAT Follow‐up
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Samenvattend over CAT training: • • • • • • • • • •
CAT is vorm EBM CAT is “life‐long learning skill” Sluit aan bij patiënt (niet abstract=motiverend) Laat ruimte voor expertise (geen kookboekgeneeskunde) Ook in coschappen en daarna belangrijke tool! Focus ligt op aanleren vaardigheden Inzoomen op onderdelen is goed mogelijk Inzoomen op onderdelen is goed mogelijk CAT biedt frame voor positionering vaardigheidstraining Inventariseer voorkennis en eindtermen Selecteer vaardigheden die je wil trainen
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Bedankt voor u aandacht!
Vragen?
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Praktische training na pauze Voorbeeld psychomedisch run 4 g • Gegeven scenario – Opdracht: formuleer een aantal klinische vraag, prioriteer en kies de meest relevante – Specificeer domein – Specificeer zoektermen
A h Achtergrondinfo: di f
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Instructie studenten • Voorkennis bij aanvang CAT‐training: Pubmed instructie door bieb • Top 5 zoekstrategie per methodologisch domein Top 5 zoekstrategie per methodologisch domein
Top 5 Diagnostiek
Prognostiek
Therapie
1
Aandoening
Aandoening
Aandoening
2
T t Test
Uitk Uitkomstmaat t t
I t Interventie ti
3
Methodologische termen
Methodologische termen
Methodologische termen
4
Patiëntkenmerk
Patiëntkenmerk
Patiëntkenmerk
5
Referentie test
Prognostische factor
Uitkomstmaat
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Top 5 Therapie
1
2
3
4
5
Interventie
Methodologische termen
Controle behandeling
Uitkomstmaa t
(A1) Mesh
(A2) Mesh
(A3) Mesh
(A4) Mesh
(A5) Mesh
3
7
10
13
16
1 Zoek actie
Aandoening 2
A
B
(B1) Query 4
C
D
12 6
9
15
(C1) Vrije tekst
(C2) Vrije tekst
C(3) Vrije tekst
(C4) Vrije tekst
(C5) Vrije tekst
5
8
11
14
17
D1 = (A1 OR B1 OR C1)
D2 = (A2 OR C2)
D3 = (A3 OR C3)
D4 = (A4 OR C4)
D5 = (A5 OR C5)
E1 = (D1 AND D2 AND D3)
E1 = (D1 AND D2 AND D3 AND D4)
E1 = (D1 AND D2 AND D3 AND D4 AND D5)
18 E
E1 = (D1 AND D2)
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
aandoening
methodologische term uitkomstmaat
33
interventie Controle behandeling
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Vragen?
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences