INHOUD. Deze week wordt in MC vee aandacht besteed aan bevolkingsonderzoek

Nummer

1 - 5 januari - 45e jaargang

Is er in het regeerakkoord ook voor de zorgsector sprake van 'sociale vernieuwing' of 'ander beleid'? Volgens Drs. L. J. R. Vandermeulen, hoofd afdeling Financierings- en Verdeelsystemen bij het Nationaal Ziekenhuisinstituut, is dit niet het geval: de budgettaire ruimte is daarvoor t6 krap. Tien jaar na 'Alma Ata' werd door de Primary Health Group van het Koninklijk Instituut voor de Tropen een 'workshop' georganiseerd over de stand van zaken. Conclusie: ondanks veel tegenwind is er over een brede linie veel bereikt. Enkel maanden geleden heeft het Academische Ziekenhuis Utrecht bijna alle plaatsen voor co-assistenten in geaffilieerde ziekenhuizen afgestoten. Drs. L. W. F. Hooftman onderzoekt de mogelijkheden studenten naar de andere kant van de Noordzee te sturen. Werkreductie voor arts-assistenten is mogelijk. De belangrijkste factor voor welslagen is de motivatie o m t e veranderen; de grootste hinderpaal: de medische behoudzucht. Aldus P. H. M. van der Weijer en B. Goesman. Deze week wordt in MC vee| aandacht besteed aan bevolkingsonderzoek. Drs. H. Smid beschrijft de totstandkoming van het voorstel van wet op het bevolkingsonderzoek, waarvan de voorbereiding lange tijd heeft geduurd maar waarmee de overheid wel, n6g langer, haar voordeel zal kunnen doen. In het artikel dat is gewijd aan de officiele opening van het Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker benadrukken de auteurs nog eens her belang van een optimale kwaliteit en een goede organisatie. Mw. E. Bense en Mw. C. Collette lichten de belangrijke taak die de huisarts binnen het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker zal krijgen nader toe. Op 17 juni konden mensen uit de regio Oss die zich wilden laten onderzoeken op kwaadaardige huidafwijkingen daarvoor gratis terecht op de polikliniek Huidziekten van het Sint Annaziekenhuis. Bij het publiek blijkt wel behoefte te bestaan aan zo'n plaatselijk initiatief.

MC nr. 1 - 5 j a n u a r i 1990-45

INHOUD Naar een wettelijke regeling voor bevolkingsonderzoek H. S m i d - 9 Het Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker W. A . van d e r Yagt, J. H. C. L. H e n d r i k s en R. H o l l a n d - 11 Bevolkingsonderzoek naar borstkanker. D e rol v a n d e h u i s a r t s E. B e n s e en C. Collette - 14 Over de wenselijkheid van bevolkingsonderzoek naar huidkanker. F. H. J. R a m p e n en H. G r o e n e n d a a l - 16 'Sociale vernieuwing' of 'ander beleid'? Het regeerakkoord en de zorgsector Drs. L. J. R. V a n d e r m e u l e n - 19 E n k e l e g r o t e l i j n e n in d e A I D S - b e s t r i j ding R. A . C o u t i n h o - 21 Primary Health Care. De stand van zaken n a tien j a a r P. S t r e e f l a n d en J. C h a b o t - 23 The British Connection. en buitenland Drs. L . W. F. H o o f t m a n -

Co-assistenten 25

Werktijdreductie voor arts-assistenten P. H. M. van de W e i j e r en B. G o e s - 2 7 N ENGL J MED/LANCET/BR MED J: Aciclovirtherapie - 29 Screening van peuters op otitis media met effusie - 3 2

Colofon 2 - Hoofdrcdactioneel c o m m e n t a a r 3 - Voorzitterskolom L H V 4 - Brieven 5 - Dagboek 7 - Praktijkperike128- Uit de Verenigingen 33

1

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact

Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Redactie Medisch Contact

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326.

Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

Dagelijks bestuur

Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactiemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur

W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, adviseur; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Adres: Australi~laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartegeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Specialieten Registratie Commissie (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname J: 141,50 (inclusief BTW); overige landen f 249,25 Administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: her wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Advertenties

Advert|174 kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentietarief: januari 1989. Druk: Tijl Offset Zwolle

Bibliotheek Prof. Dr. D. de Moufn, biblothecaris, p.a. Universiteitsbibtiotheek, Singel 425, Amsterdam. Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, tetefoon 030823911.

Bij de voorplaat: De Besnijdenis. Bernardino Butinone (_+ 14501507). Butinone schilderde onder andere fresco's en altaarstukken. Hij werkte in Treviglio en Milaan. Academia Carrara, | (Itali~).

2

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieet gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

M C nr. 1 - 5 j a n u a r i 1 9 9 0 - 45

Aan het begin. Aan het begin van een nieuw decennium is een terugblik op het recente verleden en een aftasten van de komende periode gepast. De accentverlegging van verschillen tussen generaties van mensen naar verschillen tussen perioden over tien jaar, hoofdthema van de Huizingalezing die de Amerikaanse schrijfster Susan Sontag op 8 december jl. in Leiden heeft gehouden, spreekt uit de leus 'Net zo slank als je dochter'. Werden verschillen tussen generaties vroeger als een gegeven aanvaard, thans proberen we ze weg te poetsen. Dit heeft zelfs consequenties voor de fysionomie van mensen: vergelijk maar eens foto's van 60-jarigen van een halve eeuw geleden met die van de 60jarigen van nu. Binnen onze professie werd het tot voor kort normaal gevonden dat collegae 'van een eerdere generatie' hun gebrek aan recente kennis compenseerden door hun ervaring en wijsheid. Thans stevenen we af op een situatie waarin een dergelijk verschil niet meer wordt getolereerd en waarin van elke practicus wordt verwacht dat hij van de laatste ontwikkelingen, protocollen en afspraken op de hoogte is. Moeten we er als beroepsgroep niet over nadenken hoe we aan de verschillende soorten kwaliteitsaspecten die in mensen zijn verenigd recht kunnen doen en hoe we kunnen voorkomen dat mensen die niet helemaal meer mee kunnen komen, dienen op te krassen? Bol voorspelde tien jaar geleden, dat in de jaren tachtig verbondenheid en solidariteit minder in het vocabulaire zouden passen 1. Met Amerikaanse sociologen verwachtte hij 'The age of me': de jaren van het nieuwe egdisme, de cultuur van het narcisme, en de nieuwe oppervlakkigheid. Zo'n in de roos geschoten voorspelling moet wel zijn gebaseerd op een vroegtijdig waarnemen van reeds eerder in gang gezette ontwikkelingen. Het decennium moet dus niet al te letterlijk worden genomen. De voorspelde ontwikkeling is in de Anglicaanse landen meer bewaarheid dan bij ons, maar ook wij zijn er niet vrij van gebleven. Van bet soms war nafeve idealisme uit de tijd van Kennedy is in de Verenigde Staten weinig overgebleven. De Amerikaanse maatschappij heeft lange tijd de achterstelling van zwakken en het onthouden van een behoorlijke medische zorg als een onontkoombaar nevenfacet van de noodzakelijke economiMC nr. 1 - 5 januari 1990-45

sche ontwikkeling geaccepteerd. De ideologie van het thatcherisme in het Verenigd Koninkrijk draagt alle door Bol genoemde kenmerken. Op het Westeuropese continent, waar de feitelijke politiek altijd zoekt naar een compromis tussen de historische hoofdstromingen liberalisme, socialisme en christen-democratie, is wat dit betreft wat behoedzamer geopereerd. Toch valt onder jongeren minder idealisme en bereidheid zich te committeren te bespeuren dan in de jaren zestig en zeventig. Dat is hun niet euvel te duiden: wij hebben de ideologie d a t e r om iets te bereiken allereerst moet worden gepresteerd nieuw leven ingeblazen en wij houden onze kinderen voor zich op te stellen als mondige en autonome mensen en te

Dr. C. Spreeuwenberg streven naar zelfverwerkelijking. Voor mensen in onze posities zou het behoorlijk hypocriet zijn het streven om iets te bereiken en autonoom te kunnen zijn te bekritiseren; het zijn belangrijke voorwaarden voor de menselijke ontplooiing. Niet voor niets duidt Kuitert autonomie in zijn afscheidsrede aan als laatkomer, maar ook als blijver van ons stelsel van normen en waarden, ons 'common good '2. Het probleem is meer dat in de jaren tachtig andere waarden uit het 'common good', als verbondenheid, solidariteit en respect voor de ander, ondergesneeuwd dreigden te raken. AIs wij willen dat mensen aan mondigheid, autonomie en zelfverwerkelijking gestalte kunnen geven, dan moeten we ze ook het gereedschap hiervoor aanreiken; zelf moeten we deze waarden hanteren in onze ontmoeting met anders-zijnden. Tevens dienen we met degenen voor wie autonomie, mondigheid en zelfverwerkelijk niet bereikbaar zijn respectvol om te gaan; een respect dat niet hoeft voort te komen uit een bepaalde ideologie, omdat het duidelijk functioneel is geworteld: 'Onze moraal heeft redenen, heeft ze altijd gehad en zal ze altijd hebben '2. Ons moreel 'common good' werkt door in onze gezondheidszorg. Waar gaat het daar om, hoe worden onze waarden daar gehanteerd?

De afgelopen jaren is commercialisering wel verdedigd als bijdrage aan de mondigheid en autonomie; mensen zouden nu hun eigen keuzen kunnen maken. Is daarbij niet vergeten dat gezondheidszorg pas in het vizier komt als de autonomie wordt bedreigd en het vermogen te kiezen niet zo groot meer is? Het gevaar is dan aanwezig dat bedreigden in naam van hun autonomie worden gemanipuleerd_ Het is dan zaak een dam op te werpen tegen manipulatie van mensen door anderen die dat doen in naam van hun zogeheten autonomie 3. In bet nu begonnen decennium zullen ontwikkelingen als de aandacht voor kwaliteit versterkt zichtbaar worden. Er zal immers om 'value for money' worden gevraagd. Het zal nog een hele toer worden een uitgebalanceerd systeem van inen externe toetsing te vinden dat realistisch, betaalbaar en niet-bureaucratisch is. Dit geldt vooral voor de toetsing van de inhoudelijke zorg; te meer daar de protocollaire geneeskunde minder tot bloei zal komen dan beleidsmakers verwachten, omdat daarin wordt genegeerd dat er vaak heel gefundeerde redenen zijn waarom artsen gegevens die op populatieniveau geldig zijn op het individu niet toepassen 4. Tot slot een ontwikkeling die de ori~ntatie van onze geneeskunde wel eens fundamenteel zou kunnen doen veranderen. De laatste jaren ori~nteerde onze offici~le geneeskunde zich vooral op het Westen, terwijl vele alternatieve vormen zich meer op het Oosten richtten 5. Kunhen de recente omwentelingen in OostEuropa tot gevolg hebben dat waardevolle elementen uit de in onze ogen soms weinig rationele Middeneuropese geneeskunde in ons denken en ons stelsel worden ge'(ntegreerd? Wellicht kan de hoofdredacteur daarop in het eerste nummer van 2000 antwoord geven, o

1. Bol FA. Medisch Contact in de 70'er en 80'er jaren. Medisch Contact 1980; 35:3. 2. Kuitert H M Autonomie: een lastige laatkomer in de ethiek. Afscheidscollege. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1989. 3. Ploeg JG van der, Buikhaisen W, Jager EM de, et al. Gelijkheid voor allen - is dat rechtvaardig? Rotterdam: Neder lands Gespreks Centrum, 1989: 96. 4. Vandenbroucke JP. De halsstarrigheid van een professie. Ned Tijdschr Geneesk 1989; 133: 2540-2. 5. Payer L. Medicine & Culture. London: Victor Gollanecz, 1989

3

LHV-voorzitter A. M. C. van de Zandt:

Sprak iemand over verbeteringen? Aan het slot van mijn vorige column (MC nr. 46/1989, blz. 1504) kwam ik - naar aanleiding van de voorgestelde ophefring van de contracteerverplichting - tot de conclusie, dat de gezondheidszorg meer verdient dan voortdurend het onderwerp te zijn van politieke steekspelen. Een van deze steekspelen wordt nu al meer dan tien(t.) jaar opgevoerd. Ik doel daarbij op het voorstel tot wijziging van de Wet of) de Geneesmiddelenvoorziening (WOG), dat thans de Eerste Kamer der Staten-Generaal heeft bereikt. In februari 1980 kondigde de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid, Mw. Veder-Smit, in de nota 'Pharmacie en geneesmiddelenvoorziening', een wettelijke regeling aan voor de vestiging van apothekers. En in 1990 dreigt de gezondheidszorg, in casu de apotheekhoudend huisarts, het slachtoffer te worden van de politieke onwil met een voor apotheekhoudend huisartsen en hun pati#nten aanvaardbare oplossing te komen. Wat is namelijk het geval? Een van de doelen van het voorstel tot wijziging van de WOG is een betere waarborging van de bereikbaarheid van de farmaceutische zorg veer de patient. Daarvoor wordt een rigide beroepenscheiding #7gevoerd. Deze houdt in, dat pati#nten die binnen een straal van 3,5 kilometer (over de weg) van een apotheek wonen voor hun geneesmiddelenvoorziening op de apotheker zijn aangewezen, ook als hun huisarts apotheekhoudend is. Deze absolute norm zal een sterke toename betekenen van zogenoemde gesplitste apotheekhoudende praktijken. De apotheekhoudend huisarts zal nog maar voor een deel van zijn pati~nten de geneesmiddelenvoorziening verzorgen, terwijl het andere deel zijn geneesmiddelen via de apotheker zal moeten betrekken. De bereikbaarheid van de far-

.

4

.

.

.

maceutische zorg zal hiermee alleen maar afnemen. Gezien de grote zorgen van de LHV over deze ontwikkeling heeft zij door middel van een enqu#te onder haar apotheekhoudende leden de effecten van deze norm onderzocht. De uitkomsten van deze enqu#te kan ik alleen maar verontrustend noemen: Omgerekend tot landelijke

permanente rechtsonzekerheid wordt geconfronteerd. Ik ben zelfs bevreesd, dat als gevolg van de wijziging van de WOG een aantal apotheekhoudende huisartsen zal worden gedwongen zijn apotheek over te dragen. Kern van het probleem is, dat in het voorstel tot wijziging van de WOG de organisatie van de farmaceutische zorg geheel los wordt gezien van de medische zorg. Ik ben van mening, dat de geneesmiddelenvoorziening als functie juist een afgeleide is van de medische zorg en qua inrichting en organisatie op die zorg moet aansluiten. De huidige wijzigingsvoorstellen zorgen er slechts voor, dat de geneesmiddelenvoorziening een verstorende factor wordt in de samenhang tussen medische en farmaceutische zorg op het platteland een samenhang die door de pati#nt juist positief wordt gewaardeerdo Daarom heeft de Landelijke Huisartsen Vereniginger recentelijk bij de Vaste Commissie voor Volksgezondheid van de Eerste Kamer op aangedrongen de voorgestelde wijzigingen te verwerpen. Immers, het voorstel lost het conflict over de geneesmiddelenvoorziening op het platteland niet op. Integendeel, het zal slechts nieuwe conflicten oproepen en de bereikbaarheid van de farmaceutische zorg voor de patient verslechteren. Wie dit desondanks verbeteringen blijft noemen, doet er beter het zwijgen toe.

cijfers blijken 170 apotheekhoudende praktijken op dit moment 20.000 'gesplitste pati#nten' te hebben. Invoering van de norm van 3,5 kilometer geeft een gigantische stijging van deze cijfers te zien. In dat geval zullen maar liefst 440 praktijken worden geconfronteerd met 114.000 gesplitste pati#nten. En alsof dat nog niet genoeg lijkt, moet voor een verdere stijging van dit aantal worden gevreesd. Immers, het wijzigingsvoorstel voorziet in een systeem waarbinnen de provinciale Commissies voor Gebiedsaanwijzing zullen oordelen over de vraag wie de geneesmiddelenvoorziening voor pati~nten, woonachtig tussen 3,5 en 4,5 kilometer vanaf een apotheek, voor zijn rekening moet nemen. Over verbetering van de bereikbaarheid gesproken! Het tweede doel van de wijziging van de WOG, de verbetering van de rechtspositie van de apotheekhoudend huisarts, oogt in het licht van het bovenstaande welhaast ridicuul. Overal waar een apotheker zich vestigt, moet de apotheekhoudend huisarts - al dan niet gedeeltelijk - wijken, zodat de laatste met een

9~

i~

~,

:"~

A. M. C. van de Zandt, voorzitter LHV

9 ~

i'~'~

: ~

~,~

MC nr. 1 - S j a n u a r i 1 9 9 0 - 4 5

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken,

VROEDVROUW

EN ' D E K K E R '

O v e r v r o u w e n en vrije k e u s

Naar aanleiding van het commentaar van de heer Laffrde, directeur LHV, op het artikel 'Vroedvrouw en 'Dekker' ' (MC nr. 45/1989, respectievelijk blz. 1492 en blz. 1489): Gaarne zou ik van de hecr Laffrde vernemen hoe hij in de praktijk een basisbestaansgarantie voor vroedvrouwen ziet. Wie betaalt die en wat is dan het voordeel van het plan-Dekker, dat toch beoogt economischer te gaan werken? Ook in geinstitutionaliseerde samenwerkingsverbanden doet 6f de huisarts 6f de vroedvrouw de bevalling en wordt hiervoor betaald. Simpel gezegd: de koek moet worden verdeeld. D o o r ongelijke macbtsverhoudingen (zie het artikel van Mw. Van der Hulst) verdwijnt dan de vroedvrouw in de gebieden waar huisartsen de verloskundige hulp verlenen. Waar moet zij van leven? Van haar minimumbasisinkomen? War is dan de vrije keuze van de bevallende vrouw? De huisarts! De huisarts kan alleen bevallingen doen dankzij een veelal vrouwelijke achterwacht. In hoeverre was haar keuze vrij? Vrouwelijke huisartsen doen meestal geen verloskunde. Zij behelpen zich met technische apparatuur, daar zij geen achterwacht hebben. Vrije keus? Het ziekenfondsprimaat heeft de Nederlandse verloskundigen en de Nederlandse verloskunde in een unieke positie in de westerse wereld geplaatst. In de ons omringende landen zien we dat met het verdwijnen van de vroedvrouwen uit de thuispraktijk de thuisbevalling verdwijnt! Waar blijft de vrije keus voor thuis of in het ziekenhuis? In een tijd waarin maatregelen worden genomen ter bevordering van de cmancipatie van de vrouw is het afschaffen van het Ziekenfondsbesluit van 1941 duidelijk een stap terug. Medemblik, december 1989 H . J . Kropf-Windig, verloskundige

Naschrift LHV Over een basisgarantie voor vroedvrouwen binnen een samenwerkingsverband ]even zowel bij dc LHV als bij de N O V idee~n. De LHV ix voorstander van een model met de volgendc kcnmerken: - In het samcnwerkingsverband wordt deelgenomcn door verloskundig actieve huisartsen en verloskundigen, die elk zelfstandig de vcrloskunde beoefenen. - De totale opbrengst van alle verloskundigc activiteiten wordt centraal geind op de rekening van het samenwerkingsverband. MC nr. 1 - 5 januari 1990-45

- Uit die opbrengst wordt een afgesprokcn bedrag gereserveerd en als basisinkomen aan dc verloskundige(n) overgemaakt (een soort 'abonnementsgedeelte'). - H e t resterend gedeelte van de opbrengst wordt naar rato van de concrete activiteiten aan de deelnemers uitgekeerd (een 'verichtingengedeelte'). Het voortdurend refereren aan de "machtspositie' van huisartsen hecft iets dubbelzinnigs, wanneer men kijkt naar de huidige machtspositie van vroedvrouwen, die voortvloeit uit de Ziekenfondswet. Her is vooral een onderschatting van de Nederlandse vrouwen, die heel goed in staat zijn hun voorkeur kenbaar te maken. Wanneer een samenwerkingsverband zich als geheel in alle openheid en door middel van een objectieve informatiefolder aan dc betrokken populatie presenteert, is niet goed in te zien wat vrouwen ervan zou moeten weerhouden in alle vrijheid hun keus te maken. Uit het bovenstaande mag blijken, dat de LHV er allerminst voorstander van is dat de vroedvrouw uit de extramurale zorg verdwijnt. Integendeel. Maar hetzelfde geldt voor de huisarts als extramuraal verlosk undige! De enige solide garantie voor een stabiel extramuraal verloskundig systcem is naar het oordeel van de LHV een kwalitatief hoogwaardige vorm van samenwerking, in casu zo'n samenwerkingsverband. Mw. Kropf verwart in haar slotzin 'emancipatie van de vrouw' met 'emancipatie van de vroedvrouw'. Het Ziekenfondsbesluit van 1941 is voor vrouwen bevoogdend en beperkend; afschaffing ervan is een stap voorwaarts in dc cmancipatie.

DOKTER GROOTGRUT De ingezonden brief 'Dr. Grootgrut' in MC nr. 43/1989, blz. 1397, is mij qua strekking uit het hart gegrepen. Net als de auteur van deze brief zie ik de toekomst voor de huisarts, met betrekking tot de komendc administratieve rompslomp, somber in. Nu al is bet zo dat ik eindeloos reel tijd en moeite kan stcken in het declareren van "peanuts" als glucosestripjes en hcchtmateriaal dankzij de afsprakcn van de LHV met de ziekenfondsen, lndien in de toekomst icdere handeling apart moet wordcn gehonoreerd (ik vrees dat hct hier naar toe gaat) is de administratieve vcrwerking daarvan een dagtaak! En waar blijft dc vergoeding voor een extra administratieve kracht, een computer met software h circa f 15.000,-- en cen

afschrijving van f 3.000.-- tot f 5.000,-- per jaar? O6k als we rechtstrecks bij de fondsen kunnen declareren, blijkt het bezwaar van de enorme administratie onverkort overeind! lk zie daarnaast nog een belangrijk bezwaar: elk verrichtingensysteem opent de deur voor fraude. Wie gaat alle patienten a f o m te vragen ofik bij hen de afgelopen periode vijf of zes keer de bloeddruk heb opgemeten? Mijn voorstel is: een verrichtingensysteem al166n voor handelingen die als reele substitutie voor tweedelijnszorg zijn aan te merken. Ik denk dan aan hooguit een achttal zakcn: EHBO, kleine chirurgie, spiraaltjc plaatsen, angiogram maken, ECG maken, terminale thuiszorg, gesprekssessies bij eenvoudige psychosociale problemen en verloskundige zorg. Alleen op deze manier zal het gemengd abonnements/ verrichtingensysteem voor de huisarts en de gezondheidszorg misschien een verbetering kunnen betekenen. In het andere geval bied ik de ziekenfondsen mijn praktijk aan en vraag om dienstverband. Rotterdam, december 1989 P. A. Muller

Naschri~ 1. De strekking van de brief betreft de administratieve 'rompslomp' die het gevolg is van een verrichtingensysteem. Het is inderdaad waar, dat bij het invocren van een verrichtingensysteem ecn bepaalde extra administratieve inspanning dient te worden gepleegd. Maar wat is de reden daartoe? Een van de doelstellingen van een uniforme honoreringsstructuur is, dat er een betere verhouding ontstaat tussen de honorering van dc huisarts en zijn inspanning. Als gevolg van substitutie van de tweede naar dc eerste lijn, van de vergrijzing, van verschuiring in morbiditeitspatronen, ontstaat een toeneming van de werkbelasting in de ziekefondspraktijk die niet doorwerkt in de abonnementshonorering. Alleen door het introduceren van verrichtingen in dc ziekenfondshonorcring kan een betere verhouding tusscn honorcring enerzijds en inspanning andcrzijds worden bereikt; tcvens kunnen dan de substitutie en de kwalitcit worden bevorderd door gerichte keuze van te honoreren verrichtingen. Op basis van het principe "loon naar werken' dicnt hct verriehtingensysteem ook niet te beperkt te wordcn ingevoerd. De briefschrijver stelt voor, ccn achttal zakcn als verrichtingcn te declareten, naast hct ziekenfondstaricf. De totaliteit dcr verrichtingen zal naar onze mening evenwcl circa een derde decl uit moeten maken van de totale honorering van een huisarts, op normpraktijkniveau. 5

2. De kosten van de administratieve verwerking van de huidige pati~ntenadministratie, de declaraties aan ziekenfondsen en dergelijke, vormen een onderdeel van het kostenbudget. Vooruitlopend op de mogelijkheid dat daar in geval van een uniform gemengd honoreringssysteem m66r financi~le middelen voor nodig zijn, heeft de LHV dit aangekaart bij de verzekeraars in de onderhandelingen over de uniforme honorering in het kader van de A W B Z . Zoals bekend, zijn deze onderhandelingen medio 1989 gestagneerd als gevolg van de kabinetscrisis. 3. De aanschaf van een computer inclusief printer en software en dergelijke voor uitsluitend een verrichtingenadministratie, kan aanzienlijk goedkoper dan de bedragen die door. de briefschrijver worden genoemd. De LHV is in overleg met de VNZ om te bereiken dat de aanschaf van computers - tenminste gedeeltelijk - buiten het kostenbudget om kan worden gefinancierd. Het gaat dan echter niet over simpele apparatuur voor de verrichtingenadministratie op zich; bet gaat dan om apparatuur en software die aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen, die met name betrekking hebben op de medische module (HIS-referentiemodel). Maar ook met zo'n kwaliteitsapparaat kunt u op een eenvoudige wijze uw verrichtingenadministratie goed ondersteunen. Voor de goede orde zij vermeld dat het hierbij gaat om een administratie van de verrichtingen binnen een naturasysteem. Dat wil zeggen dat de huisarts declaraties indient bij de verzekeraar, en dus niet elke patient een afzonderlijke nota hoeft te zenden. 4. Gesteld wordt, dat elk verrichtingensysteem de deur opent voor fraude. Het valt niet goed in te zien dat het introduceren van een uniform gemengd honoreringssysteem de deur verder opent voor fraude dan in de huidige situatie. Ook vandaag de dag wordt circa 40% van de huisartsenomzet in Nederland gefinancierd met behulp van een verrichtingensysteem. Dat blijft zo in de toekomst. Daarnaast zullen de verzekeraars de produktie van huisartsen onderling kunnen vergelijken. Er ontstaat dus snel zicht op uitschieters en deze informatie wordt in de visie van de LHV weer doorgespeeld aan de huisartsengroep. De huisartsengroep bespreekt deze informatie, maakt daarover afspraken, neemt zo nodig onderling maatregelen op basis van onderlinge toe'ging. Juist voor die bewaking in eigen kring is de vorming van huisartsengroepen zo belangrijk. Voorkomen moet worden dat verzekeraars de praktijkvoering gaan 'dicteren'. Fraudegevoeligheid wordt niet zozeer veroorzaakt door het verrichtingensysteem op zich als wel door de weinig specifieke mate waarin verrichtingen worden benoemd. Indien de rekeningen moeten worden gespecificeerd, is er minder fraude mogelijk dan wanneer de rekening uitsluitend algemene begrippen vermeldt als 'consulten' en 'visites'. Het is dan ook onze uitdrukkelijke bedoeling deze algemene verrichtingen op termijn zoveel mogelijk nader te specificeren. Voor een startsituatie (wellicht in 1991?!) is een voldoende uitgebreide specificatie van de verrichtingen nog niet haatbaar. 6

5. Wanneer de briefschrijver, bij introductie van een uniform honoreringssysteem, zijn praktijk wil aanbieden aan de ziekenfondsen en een dienstverband aanvraagt, zal er werkelijk niets zijn opgelost. Hij komt dan in de situatie terecht van een werknemer van het ziekenfonds, die aan zijn werkgever inzicht zal moeten verschaffen in de aantallen en soorten verrichtingen. Immers, ook een dergelijke praktijk zal zijn (meer)waarde moeten bewijzen in vergelijking met een praktijk van een vrijgevestigde huisarts. Utrecht, december 1989 Drs. T. L. ten Berge, financieel-economisch directeur LHV

ZONNEBLOEM Oproep aan artsen Naast een groot aantal (groeps)vakantieweken in diverse vakantiecentra in Nederland, organiseert de Zonnebloem in 1990 vijfendertig hotelbootreizen voor langdurig bedlegerige zieken, rolstoelgebruikers, gehandicapten (vanaf 21 jaar) en hulpbehoevende ouderen. Aan iedere hotelbootreis nemen ongeveer veertig gasten (zieken) deel, aan iedere vakantieweek op het land ongeveer twintig gasten. De reizen vinden in 1990 plaats van maandag t/m zaterdag met het in 1985 nieuw in gebruik genomen vakantieschip 'De Zonnebloem'; van 5 maart tot en met 17 november 1990 wordt grotendeels gevaren op de Rijn in Duitsland en er zijn enkele reizen in Nederland. De vakantieweken op het land hebben plaats van 20 mei tot en met 1 september. De vakantieweken en hotelbootreizen worden mede mogelijk gemaakt dank zij de medewerking van vele vrijwillig(st)ers. De Zonnebloem stelt als voorwaarde dat tijdens de vakantieweken en hotelbootreizen de medische begeleiding moet zijn gewaarborgd. Per hotelbootreis is daarom een arts aanwezig. Hiervoor worden nog enkele ervaren artsen gevraagd, die bereid zijn zich op vrijwillige basis gedurende 66n week in te zetten. Tevens zullen tijdens de bootreizen en de landvakantieweken vele verpleegkundigen worden ingezet ten behoeve van de verpleegkundige verzorging. Aan de deelneming zijn geen kosten verbonden. Heeft u belangstelling voor deze voor ons onmisbare vrijwillige ondersteuning, of wilt u meer informatie, dan kunt u zich wenden tot J. G. H. Wilms, hoofd Nationale Projecten, Postbus 2100, 4800 CC Breda, tel. 076-659325.

Breda, december 1989 J. G. H. Wilms

CHOREA

VAN

HUNTINGTON

Gaarne wil ik Prof. Niermeijer en collega's bedanken voor hun aanvullingen en commentaar op het artikel: 'Een voorspellende test voor de chorea van Huntington' (MC nr. 51/52/

1989, blz. 1679. respectievelijk MC nr. 43/ 1989, blz. 1411). Het doel was een overzicht te geven van de situatie bij de invoering van de voorspellende test voor de chorea van Huntington in 1987 en niet zozeer een beschouwing te geven over de huidige situatie. De meeste opmerkingen van Prof. Niermeijer en collega's geven de huidige situatie weer. Deze opmerkingen zijn een waardevolle aanvulling op mijn artikel, die echter buiten de oorspronkelijke doelstelling vielen. Toch zou ik de volgende kanttekeningen bij enige inhoudelijke opmerkingen van Prof. Niermeijer en collega's willen plaatsen: De beschrijving van 'de mogelijke doelen van gebruik van de voorspellende test' kan tot onduidelijkheid hebben geleid. Beoogd was, een opsomming te geven van de mogelijke doelen die bij een dergelijke test zouden kunnen worden nagestreefd. Bij de afweging van de ethische problemen is een opsomming gcgeven van de voor- en de nadelen die een bepaalde testuitslag met zich mee zou kunnen brengen. Dat ik hiermee deze problemen zou onderschatten, is mijns inziens een niet-terechte constatering. Ik ondersehrijf de conclusie, dat deze problemen niet zo eenvoudig zijn op te Iossen. Ditzelfde geldt voor een mening die ik wcergcef bctreffende dat de prenatale toepassing van de test een goede ontwikkeling is. Uiteraard moeten er moeilijke, individuele, beslissingen worden genomen. Rotterdam, december 1989 Y. W. van Kemenade

ALTERNATIEF Na kennisname van de brief van co||ega Renckens en de reactie daarop van collega Van Berkestijn (MC nr. 48/1989, respectievelijk blz. 1576 en blz. 1577) moet mij het volgende van het hart: Toen ik in 1972 mijn KNO-praktijk heb neergelegd, ben ik bij toeval in contact gekomen met de arts Moerman te Vlaardingen. lk heb toen een jaar 'stage' bij hem gelopen. Mijn bevindingen zijn, dat Moerman ongeveer zestigjaar geleden zeer terecht reeds de bevolking waarschuwde niet te token en geen alcohol en koolhydraten, enz. te gebruiken; hij adviseerde hun zijn dieet en vitaminen te gebruiken. Duidelijk worden zijn inzichten heden steeds meet gewaardeerd. Wat mij ook is opgevallen zijn de persoonlijkheid van Moerman en zijn opvattingen omtrent de behandeling van tumoren met chirurgie en stralentherapie: hij wilde daar totaal niets van weten! Toen in in 1973, op zijn herhaald verzoek, met de 'Moerman-therapie' begon, bleek mij steeds meer dat de homeotherapie een zeer nuttige en welkome aanvulling kon betekenen van zijn therapie, iets waarmee hij het absoluut niet eens was! In die jaren, zo bleek bij navraag aan patiEnten, stond circa 90% van de medici beslist afkerig tegenover iedere alternatieve therapie. Dit percentage is heden ten dage: MC nr. 1 - 5 januari 1990-45

80% positief, volgens zeer goed ingelichte bronnen! Het werd mij absoluut duidelijk dat versterking van bet imrnuunsysteem dringend, ja zeer dringend noodzakelijk is in verband met de therapie der tumoren; ik werd hierin gesteund door zeer vooraanstaande mmerikaans e e n Duitse oncologen. Ik ben toen op het idee gekomen een poeder samen te stellen uit de op dit gebied zeer werkzame vitaminen in hoge doses en vele andere stoffen, onder andere Bromelain, Germanium en Thymus, ter versterking van het, praktisch tot nul gereduceerde, immuunsysteem met betrekking tot de therapie der tumoren, AIDS en de miserabele gevolgen der cytostatica. Van diverse pati/~nten, onder wie er waren die zelfs door hoogleraren waren 'opgegeven', heb ik een overleven tot tien jaar kunnen bewerkstelligen, lk bezit hiervan, tot mijn grote voldoening, de schriftelijke bewijzen. Mij is gebleken, dat de psychische geruststelling bij de gebruikers van het poeder wegens tumoren zeer belangrijk is bij de therapie. Als eenling op dit gebied heb ik dit poeder bekend gemaakt bij praktisch alle op dit gebied werkzame firma's en instanties, inclusief de Dr. Daniel den Hoedkliniek te Rotterdam. Allen reageerden zeker positief, maar verder liet men er niets over horen. De opvatting dat de alternatievc geneeskunst, naast de allophatie, recht op erkenning heeft, is zeker juist volgens mij. Breda, december 1989 Dr. N. Versteeg

COMPLIMENTEN Te veel hartoperaties? Met belangstelling heb ik in MC nr. 45/1989, blz 1471-4, het artikel van de collegae Post en Ekker gelezen waarin de schrijvers op grond van steekproefsgewijs onderzoek tot de conclusie komen, dat de indicatie voor hartchirurgie en PTCA-procedure in her Thoraxcentrum Zwolle zorgvuldig en juist wordt gesteld. Daaraan worden verdere consequenties verbonden. De resultaten van her onderzoek bevestigen volledig de ervaring die ik zelf als verwijzer (internist) heb opgedaan met dit centrum. Het artikel vond ik vooral daarom zo belangwekkend en constructief, omdat uit onverdachte hoek (ziekenfondsorganisatie) in feite een compliment wordt gegeven voor de werkwijze binnen een regio. Hardenberg, december 1989 J. T. A. te Gussinklo, internist

VROEDVROUW EN 'DEKKER' In haar artikel 'Vroedvrouw en 'Dekker" (MC nr. 45/1989, blz. 1489) signaleert Mw. Van der Hulst een dreigende scheefgroei in de ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg. Haar verhaal heeft mij in hoge mate verontMCnr. 1 - 5 januari 1990-45

rust. Hierbij speet het mij te meer dat door het kopje en de intro boven het artikel werd gesuggereerd dat de beroepsgroep verloskundigen de 'zielepieten' zijn die in bescherming zouden moeten worden genomen. Het accent van het verhaal valt feitetijk op een heel andere groep bedreigden: de zwangere en haar ongeboren kind. Hierdoor wordt verdoezeld waar het wezenlijk om gaat: het welzijn van de patient/ client. Vanuit hun standpunt komt deze reactie voort. De uitstekende pre- en perinatale zorg in Nederland is onze nationale trots. Zowel medici als niet-medici weten dat dit te danken is aan het hier gebruikelijke beleid: iedere vrouw bij wie de zwangerschap geen pathologie vertoont en die geen reden heeft om problemen bij de partus te vrezen, krijgt de ruimte om zonder geneeskundige bemoeienissen - thuis of in het ziekenhuis - haar kind te baren. De verloskundige begeleidt dit proces met als eerste werkdoel de secundaire preventie: signaleren en doorverwijzen als pathologie opduikt. Met dit beleid worden twee doelen bereikt: l. Pathologie wordt bijtijds door geneeskundigen behandeld. 2. Gezonde ontwikkelingen blijven buiten de mediscbe invloedsfeer. Bij dit tweede doel wil ik een nadere uitleg geven, leder menselijk handelen, ook dat vanuit de meest idealistische uitgangspunten en gericht op een onbetwist gerechtvaardigd doel, heeft positieve en negatieve effecten. De negatieve effecten van het medisch handelen zijn samengevat onder de term 'medicalisering'. Wil men de medische zorg verbeteren, dan zal men tijd en energie moeten steken in het diagnostiseren (en behandelen) van medicaliserende effecten. In het algemeen betekent medicalisering dat de client voor lichamelijke, geestelijke en/of maatschappelijke problemen die niet direct het gevolg zijn van lichamelijke ziekte, hulp zoekt bij een medisch deskundige. Hierdoor is het probleem automatisch in een geneeskundig kader geplaatst en zal de oplossing worden gezocht in de toepassing van medische middelen. Waarmee dan ten hoogste een schijnoplossing wordt bereikt; de wezenlijke pijn zat immers elders. En schijnoplossingen plegen de mens verder van huis te h e l p e n . . . Vele artikelen zijn verschenen over de medicalisering van her vrouwenleven: menstruatie. zwangerschap, geboorte, kankerpreventie, menopauze. Als we de zorg voor vrouwen willen optimaliseren, zullen we bij onze plannen de volgende anti-medicaliserende uitgangspunten moeten hanteren: 1. De geneeskundige dient zich bij zijn stiel te houden, dat wil zeggen dat hij dient te genezen, dus alleen wanneer er sprake is van een welomschreven ziekte of fysiologische dysfunctie. 2. Ter voorkoming van ongei'ndiceerd medisch handelen dienen gezonde vrouwen, in dit geval dus zwangere vrouwen, primair g66n begeleiding en hulp te zoeken bij geneeskundigen, maar bij deskundigen die hun lichamelijke en psychosociale problematiek kunnen afbakenen, de etiologie kunnen doorgronden en eventueel een doorverwijzing kunnen verzor-

gen naar gespecialiseerde hulpverleners, wat in de meeste gevallen medici zullen zijn. Bij de huidige reorganisatie van de gezondheidszorg wordt een unieke kans geboden een systeem op te bouwen vanuit welomlijnde uitgangspunten. Zoals bij iedere organisatie hoort de regel 'De juiste mens op de juiste plaats' een hoofddoel te zijn. De bijzonder goed opgeleide Nederlandse verloskundige, die hoog scoort op kennis, attitude en vaardigheden, op medisch en op psychosociaal terrein, heeft in dit ideale systeem van de toekomst een duidelijke functie: 'begeleiden van de natuurlijke zwangerschap en geboorte', wat onder andere inhoudt dat ze dreigende medische pathologie doorverwijst naar geneeskundigen, maar vooral ook dat ze weet te voorkomen dat voor problemen waarvan de kern elders ligt een medische schijnoplossing gezocht en dus ook gevonden wordt. Conclusie: Wanneer door het 'Dekkerse' honoreringsstelsel de verloskundige uit de markt wordt gedreven, gaat voor de Nederlandse vrouw en haar kind een onvervangbaar stuk zorg verloren. Uiteindelijk zal hdn welzijn een prioriteit moeten zijn voor de nieuwe regering. Moge dit standpunt een uitgangspunt worden voor b e s l u i t e n . . . Rotterdam, december 1989 E. H. Houtzager-Leenen, med.drs., docent maatschappetijke gezondheidszorg HBO-J, Hogeschool Rotterdam & Omstreken

Naschri~ Door de LHV (MC nr. 45/1989, blz. 1492) en door Mw. Houtzager-Leenen (hierboven) is gereageerd op her artikel in Medisch Contact waarin ik vanuit historisch perspectief, een analyse heb gegeven van de huidige situatie van Nederlandse vroedvrouwen en de mogelijke consequenties van het rapport-Dekker voor deze beroepsgroep. Beide reacties kunnen positief worden genoemd. Graag zou ik daar nog wat aan willen toevoegen. Van zeer grote importantie lijkt mij het feit dat de LHV de kwetsbare positie die vroedvrouwen als gevolg van haar smalle werkterrein innemen, onderkent en het als een ongewenste ontwikkeling ziet wanneer 'de vroedvrouw (en de kraamverzorgster) in Nederland van het verloskundig toneel zouden verdwijnen'. Dit positieve uitgangspunt is zeker wel nodig, wanneer we denken aan het instellen van ge'institutionaliseerde samenwerkingsverbanden waarbij keuzevrijheid van de zwangere mogelijk moet zijn 6n tegelijk het economische voortbestaan van de betrokken verloskundige wordt gegarandeerd, zoals de LHV bepleit. Het regeringsstandpunt spreekt hierover als 'potentieel strijdige doeleinden', die 'hoewel zeker van belang voor de gedachtenvorming over de verloskundige organisatie, vooralsnog van weinige praktisehe betekenis is' en moet worden gezien 'als middel tot het bereiken van een bepaalde verloskundige organisatie op de lange termijn' (cursivering LvdH). Het realiseren

7

van dergelijke samenwerkingsverbanden zal ongetwijfeld nog geruime tijd vergen en moet, volgens het regeringsstandpunt, dan zelfs nog worden gezien als experimenteel. Intussen is her niet uitgesloten dat het primaat van de vroedvrouw, als eerstaangewezene voor het 'normale' geboorteproces, in verband met structurele veranderingen (Dekker) in de gezondheidszorg, reeds is opgeheven, zonder dat er nog maar 66n samenwerkingsverband op dergelijke basis is opgericht, laat staan de resultaten ervan ge~valueerd. Het grote probleem is de tijd tussen het opheffen van het primaat en het volledig functioneren van dergelijke samenwerkingsverbanden als boven omschreven, waarvan de instelling laten we re~el zijn - n o g bijna in een utopisch stadium verkeert. Gezien bet belang van bet behoud van een beroepsgroep, die zich uitsluitend bezighoudt met het begeleiden van de natuurlijke zwangerschap en geboorte - hetgeen de LHV in haar commentaar onderschrijft en door Mw. Houtzager-Leenen uitstekend wordt beargumenteerd - lijkt het me bijna een vanzelfsprekende zaak dat het primaat van de vroedvrouw gehandhaafd moet blijven, ook zonder 'Dekker', zeker wanneer we de achter ons liggende geschiedenis van de Nederlandse vroedvrouwerij en de ontwikkeling van deze beroepsgroep in bet buitenland, met alle gevolgen daarvan voor de verloskunde, in ogenschouw nemen. Intussen moet er hard worden gewerkt aan het ontwerpen en tot stand brengen van geinstitutionaliseerde samenwerkingsverbanden tussen de diverse verloskundige hulpverleners, als uiteindelijk doel van een organisatievorm waarbinnen vrije keuze binnen dat samenwerkingsverband mogelijk moet zijn. Het overleg dat hiervoor nodig is zal zeker veel constructiever verlopen, wanneer de beroepsgroep van vroedvrouwen zich niet 'met de rug tegen de muur voelt staan' als gevolg van een dreigende of al reeds gerealiseerde opheffing van het beschermende primaat. Met het inzien van de LHV van de kwetsbare positie van vroedvrouwen vanwege hun smalle werkterrein heb ik alle vertrouwen in het toegroeien naar het bereiken van het uiteindelijke doel, te weten een positief, intens samenwerkingsverband tussen de verschillende beroepsgroepen werkzaam in de verloskundige hulpverlening - niet als doel op zichzelf, doch ter optimalisering van de verloskundige zorg. Wanneer Mw. Houtzager-Leenen stelt dat het accent van het verhaal feitelijk valt op bedreiging van het welzijn van moeder en kind, heeft zij daarin uiteindelijk gelijk. Wanneer iedereen alert is op dreigende medicaliseringstendensen in de verloskunde, zowel de verloskunde praktizerende huisarts als de verloskundige, en de door Mw. Houtzager-Leenen in dit kader aangegeven regel hanteert: 'De juiste mens op de juiste plaats', zal het uiteindelijke resultaat de zorg voor moeder en kind ten goede komen. Amsterdam, december 1989 Mw. Drs. L. van der Hulst

8

AIDS-PREVENTIE Prof. Dr. R. A. Coutinho maakte tijdens de inaugurele rede ter aanvaarding van zijn bijzonder hoogleraarschap een schatting van de kans het humaan immunodefici~ntievirus (HIV) op te lopen tijdens onbeschermd contact tussen een heteroseksuele man en een heteroseksuele vrouw in Nedertand. E6n op de miljoen, stelde hij: net zo klein als de kans om neer te storten met een vliegtuig naar Majorca. Deze uitspraak heeft de pers ruimschoots gehaald en veel andere informatie verdrongen, en het is te vrezen dat deze 'geruststellende' mededeling wijd en zijd zal blijven hangen. Het optreden van Prof. Coutinho is in dit opzicht ongelukkig geweest. Zijn uitspraak is ongetwijfeld uit zijn context gehaald. Maar als AIDS-expert had Coutinho erop kunnen vooruitlopen dat dat te verwachten is in her 'mediaevent' dat zijn inaugurele rede ook was. Berichtgeving in de media speelt immers een belangrijke rol bij de preventie van AIDS. Met zijn uitspraak heeft Prof. Coutinho als AIDS-deskundige een vruchtbare voedingsbodem gelegd voor ontkenningsreacties. Het ontstaan - en bet tegengaan - van ontkenningsreacties is een van de grootste problemen bij de bestrijding van AIDS. Bij gebrek aan een vaccin en afdoende geneesmiddelen is de belangrijkste manier om de verspreiding van HIV door seksueel verkeer te voorkomen: veilig vrijen. Om dat te bewerkstelligen zijn gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) (waarin de media een grote rol spelen), het binnen ieders bereik brengen van condooms en het scheppen van voorwaarden voor doelgroepparticipatie de aangewezen interventies. Het is vaak moeilijk te bepalen hoe GVO, die moet leiden tot gezondheidsbevorderend gedrag, precies werkt. Wel kennen we een van de grootste moeilijkheden: het gegeyen dat degenen die her meest risicovolle gedrag vertonen het meest weerbarstig zijn; zij grijpen het minste of geringste aan om de aanmoedigingen tot gedragsverandering te verwerpen. Blijkens onderzoekingen naar antirookcampagnes zijn het vooral de kettingrokers die zich verschuilen achter argumenten als: 'Mijn grootvader rookte en werd 96 '1. Op het terrein van AIDS bleek onlangs in een grote stad in Afrika dat her condoomgebruik in contacten tussen prostitures en studenten daalde, na een aanvankelijke toename, terwijl de bevolking in het algemeen goed op de hoogte was van de ziekte AIDS; reden: een artikel in een weekblad waarin een Amerikaanse deskundige aan het woord kwam die stelde dat condooms onvolledige bescherming bieden z. Zulke ontkenningsreacties zijn niet typisch voor Afrika, maar komen over de hele wereld

Daar komt bij, dat de werkelijkheid veel ingewikkelder is en veel gevaarlijker kan zijn dan het berekenen van een kans en de vergelijking tussen het bedrijven van de coitus en het reizen in een vliegtuig suggereren. Het is helemaal nog niet zo zeker dat de verspreiding van HIV binnen de heteroseksuele gemeenschap beperkt van omvang zal blijven; de epidemiologische modellen die daarover opgang doen berusten nog steeds op gissingen3. Het is denkbaar dat de verspreiding opeens snel kan toenemen door toedoen van een groep mensen die onbeschermd contact heeft met veel wisselende partners. Het is nu al zo dat de kansen op bet oplopen van HIV in een aantal vakantielanden (en onder 'vakantieomstandigheden'!) al veel groter zijn, en veel mensen uit Nederland gaan veel op reis. Er zijn op dit moment geen harde gegevens op grond waarvan het gerechtvaardigd is geruststellend te zijn. Amsterdam, december 1989 G. de Wildt Literatuur 1. Baggaley JP. Developing a televised health campaign: 1. Smoking prevention. Media in Education and Development 1986; Vol 19 no 2, 86-90. 2, Grundfest Schoepf B, Engundu W, wa Nkera R et al. Action Research on AIDS with women in Central Africa. Paper presented at the first International Conference on AIDS Education and Information, Ixtapa, Mexico, October 1988, 3. Bonneux L, Houweling H. Is een epidemie van heceroseksueel overgedragen HIV-infectie mogelijk in Europa? Ned Tijdschr Geneeskd 1989: 133: 1922-6.

De tekst van het desbetreffende deel van de oratie van Prof. Coutinho staat elders in dit nurnrner; Red. MC.

voor.

Coutinho weet dat zulke ontkenningsreacties, die wijd en zijd door deskundigen op het gebied van de AIDS-preventie worden bediscussieerd, een van de belangrijkste hindernissen voor preventie zijn. Menig A1DS-preventiewerker is op het verkeerde been gezet: het is nu extra moeilijk mensen tot veilig gedrag te bewegen. MCnr. I - 5 januari 1990-45

Naar een wettelijke regeling voor bevolkingsonderzoek Begin september maakte staatssecretaris Dees bij de Tweede Kamer een voorstel van wet op het bevolkingsonderzoek aanhangig j. In dit artikel wil ik nader ingaan op de achtergronden van deze wet. NOODZAAK WETGEVING In zijn inleiding op het jaarverslag 1975 ging de toenmalige Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheld, Dr. Drion, uitgebreid in op de problematiek van bevolkingsonderzoeken. Hij beschreef hierin enkele voorwaarden voor verantwoord bevolkingsonderzoek, die overeenkomen met de eerder door Wilson en Jungner voor de W H O geformuleerde criteria (zie kader). Hij voegde eraan toe d a t e r maar weinig bevolkingsonderzoeken zijn die daar werkelijk aan voldoen 2. Gezien her bijzondere karakter van bevolkingsonderzoeken was het signaal van de Geneeskundig Hoofdinspecteur begrijpelijk. Kenmerkend voor bevolkingsonderzoek is dat een aanbod voor onderzoek aan een in beginsel klachtenvrije populatie wordt gedaan met het doel (een meestal gering aantal) ziekten of risicoindicatoren op te sporen. Dit gaat gepaard met her blootstellen van een veelal' grote groep personen aan een onderzoeksmethode. Nadelen hiervan zijn dat een medicaliserend effect kan optreden en d a t e r fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen kunnen ontstaan, vooral als het bevolkingsonderzoek niet optimaal wordt georganiseerd en uitgevoerd. Behalve mogelijke lichamelijke schade als gevolg van de toegepaste onderzoeksmethode, kan bevolkingsonderzoek ook psychische belasting veroorzaken, bijvoorbeeld een door deelnemers ervaren dwang om aan het onderzoek deel te nemen of het confronteren van deelnemers met de uitslag d a t e r mogelijk sprake is van een ernstige ziekte. Voor een verdere beschrijving van de eigenschappen en nadelen van bevolkingsonderzoeken zij verwezen naar de omvangrijke literatuur die bierover inmiddels is verschenen. In verband met de aan bevolkingsonderzoeken verbonden nadelen, pleitte in 1973 Leenen al voor een wettelijke regeling. Hij stelde: 'Bevolkingsonderzoek kan diep ingrijpen in het leven van persoMCnr. 1-5januari1990-45

H. Smid

Het voorstel van wet op het bevolkingsonderzoek, waarvan de voorbereiding lange tijd heeft geduurd, behelst een bescheiden en evenwichtig stelsel van overheidsbemoeienis, die zich met het oog op de kwaliteit van potentieel gevaarlijk bevolkingsonderzoek niet verder uitstrekt dan strikt noodzakelijk wordt geacht. Drs. H. Smid is verbonden aan de directie Algemene Gezondheidszorg van het ministerie van W V C en was nauw betrokken bij de totstandkoming van het wetsvoorstel. nen en kan belangrijke maatschappelijke repercussies hebben. In dergelijke situaties is juridisering aan te bevelen '3. Ook op het toenmalige ministerie van Volksgezondheid en MilieuhygiEne werd erkend dat mogelijke voordelen van bevolkingsonderzoek door de nadelen zouden kunnen worden overschaduwd indien deze laatste niet tot een aanvaardbaar niveau worden gereduceerd. Aangezien bestaande wetgeving ontoereikend bleek en andere wegen om bevolkingsonderzoeken te reguleren onvoldoende garanties boden, besloot de toenmalige staatssecretaris Hendriks een afzonderlijke wettelijke regeling te treffen. VERSCHUIV1NG Ter uitvoering van zijn besluit liet de bewindsman een concept van wet op her bevolkingsonderzoek opsteilen dat in 1977 aan de toenmalige Centrale Raad voor de Volksgezondheid voor advies werd aangeboden. Dit ontwerp ging uit van een algeheel verbod op het verrichten van bevolkingsonderzoek, tenzij hiervoor een vergunning door de minister zou zijn afgegeven. Hier was dus sprake van een 'nee, tenzij'-principe. De wet strekte zich uit tot alle bevolkingsonderzoeken, ongeacht hun aard, en maakte het mogelijk bevolkingsonderzoek in al zijn aspecten te beheersen. Achteraf beschouwd kan over dit concept van wet worden gesteld dat het nog duidelijk was ingegeven door de opvatting over

de roi van de overheid in de verzorgingsstaat, namelijk een zeer sterke bemoeienis. Het was niet zo verwonderlijk dat de Centrale Raad voor de Volksgezondheid in 1978 negatief over het concept van wet adviseerde. De raad onderschreef de noodzaak van wetgeving, maar wees het stringente stelsel van de hand. De raad was van mening dat het stellen van gedetailleerde voorschriften niet strikt noodzakelijk was en dat een 'nee, tenzij'-principe verstarrend zou werken, waardoor goede initiatieven in de verdrukking zouden kunnen komen 4. Staatssecretaris Veder-Smit liet vervolgens de Tweede Kamer weten dat zij dit advies overnam 5. Dit leidde ertoe dat in het begin van de jaren tachtig ten departemente werd gewerkt aan een wet waaraan her 'ja, mits'-principe ten grondslag lag. In dit stelsel werd uitgegaan van drie categorieEn, namelijk meldingsplichtig, vergunningsplichtig en verboden bevolkingsonderzoek. Her bleek echter niet mogelijk ondubbelzinnige criteria te formuleren op basis waarvan bevolkingsonderzoeken voor de indeling in deze categorieEn ingedeeid zouden kunnen worden. Als gevolg hiervan besloot in 1985 staatssecretaris Van der Reijden mede in verband met het streven van de overheid naar minder en eenvoudiger regelgeving (deregulering) om een eenvoudiger regeling voor bevolkingsonderzoek te treffen. Het wetsvoorstel zoals dat thans bij de Tweede Kamer aanhangig is gemaakt is daar her resultaat van. In deze nieuwe opzet is niet langer sprake van sterke overheidsbemoeienis met alle bevolkingsonderzoeken 6. Terugblikkend op het proces van wetgeving op dat specifieke gebied kan worden gesteld dat de verschuiving van de filosofie van de 'verzorgingsstaat' naar de filosofie van 'bevorderingsstaat', zoals beschreven door Roscam Abbing 7, zich ook hier voltrokken heeft. Kenmerkend voor de bevorderingsstaat is de vermindering van overheidsbemoeienis en het zich beperken van de overheid tot het scheppen van randvoorwaarden. Toegepast op bevolkingsonderzoek betekent dit dat de overheld de burgers client te beschermen tegen gevaarlijk onderzoek. Over dit nieuwe stelsel werden drie adviezen uitgebracht door: de Nationale 9

Raad voor de Volksgezondheid, de commissie voor de toetsing van wetgevingsprojecten (commissie-Hirsch Ballin) en de Raad van State. HOOFDLIJNEN In het dagelijks taalgebruik blijkt de term 'bevolkingsonderzoek' verscheidene betekenissen te hebben. Een ondubbelzinnige begripsomschrijving is er niet. Om onduidelijkheid in de wettelijke regeling te voorkomen begint de wet in artikel 1 met als definitie van bevolkingsonderzoek: 'geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren'. Centraal in deze definitie staat het begrip 'aanbod', waarmee het onderscheid met het 'gebruikelijke' - op klachten gerichte medisch handelen naar aanleiding van een hulpvraag wordt aangegeven. Ook blijkt uit deze omschrijving dat de betrokken personen belang bij het onderzoek moeten hebben. Dit kan een medisch belang zijn in de zin van het ondergaan van tijdige behandeling maar ook een nietmedisch belang. De behoefte aan informatie omtrent de eigen gezondheid, bijvoorbeeld om aan een verzekeringsmaatschappij te kunnen overleggen, kan ook zo'n belang zijn. Bevolkingsonderzoek dat niet (mede) ten behoeve van de onderzochte personen wordt verricht valt niet onder deze wet. Gedacht kan onder meer worden aan epidemiologisch bevolkingsonderzoek dat beoogt nieuwe inzichten in de gezondheidsstatus van de bevolking te verschaffen. Uit de Memorie van Toelichting valt over dit soort bevolkingsonderzoek op te maken dat het valt onder de voorgenomen wetgeving voor de bescherming van proefpersonen. Hoewel in artikel 1 van de wet een tamelijk ruime definitie van bevolkingsonderzoek wordt gegeven, geven de artikelen 2 en 3 onmiddellijk een inperking van het wettelijk bereik. Deze artikelen bepalen dat de Kroon categorieEn van bevoikingsonderzoek als vergunningsplichtig kan aanwijzen. Zonder een vergunning is het uitvoeren van bevolkingsonderzoek uit de aangewezen categorie ongeoorloofd. De aanwijzing - en daarin ligt de beperking kan alleen haar grondslag vinden in de aard van de toe te passen onderzoeksmethode of de aard van de op te sporen ziekte of risico-indicator. Het gaat hier in -

10

Criteria Wilson en Jungner 1. De aandoening waarop men screent moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. 2. Er moet een algemeen aanvaarde behandeling zijn voor de patiEnten bij wie men de ziekte ontdekt. 3. De faciliteiten voor nadere diagnostiek en behandeling moeten beschikbaar zijn. 4. Er moet een herkenbaar latent of vroeg-symptomatisch stadium zijn. 5. Er moet een geschikte test of onderzoeksmethode zijn. 6. De test moet acceptabel zijn voor de bevolking. 7. Het natuurlijke beloop van de aandoening, inclusief de ontwikkeling van latente fase tot duidelijke ziekte, moet voldoende bekend zijn. 8. Er moet een algemeen aanvaarde strategie zijn ten aanzien van de vraag wie men als patient zal behandelen. 9. De kosten die het vinden van de personen met de ziekte met zich meebrengt, inclusief die voor diagnostiek en behandeling, moeten economisch verantwoord zijn in relatie tot de uitgaven van de gezondheidszorg in zijn totaliteit. 10. Behandeling van een ziekte in een vroeger stadium moet het beloop en de prognose van de ziekte gunstig beYnvloeden. Bron: Prof. Dr. F. Sturmans, Epidemiologie; theorie, methoden en toepassing, Dekker & Van de Vegt, Nijmegen 1982.

feite om het criterium risico voor de gezondheid, in lichamelijk zowel als in psychisch opzicht. Door dit vergunningenstelsel wordt preventieve toetsing van bevolkingsonderzoeken uit de aangewezen categorie mogelijk gemaakt. Aanbieders van dergelijk bevolkingsonderzoek zuilen een goed gedocumenteerde aanvraag voor een vergunning moeten indienen. Alvorens de minister zijn besluit neemt over het verlenen van een vergunning wint hij advies in bij de Gezondheidsraad. Een vergunning zal worden geweigerd indien: a) het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is; b) het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen; of c) het te verwachten nut van bet bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de risico's daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen (art. 7). Met deze preventieve toetsing van aangewezen bevolkingsonderzoek creEert de wet waarborgen voor de kwaliteit van vergunningsplichtig bevolkingsonderzoek. GEVOLGEN In de Memorie van Toelichting van het wetsontwerp is aangegeven dat in ieder geval het bevolkingsonderzoek naar borstkanker onder het regime van de wet zal worden gebracht. Zonder een vergunning zal dit bevolkingsonderzoek derhalve niet zijn toegestaan 8. Niet alleen het landelijk georganiseerde bevolkingsonderzoek zal onder de vergunningsplicht vallen; voor (commerciEle) centra die een

aanbod doen voor borstkankeronderzoek ook al afficheren zij zich niet als centra voor bevolkingsonderzoek - zal hetzelfde gelden. Dit valt op te maken uit recente antwoorden van staatssecretaris Dees op kamervragen hieromtrent9. Uit de Memorie van Toelichting valt voorts af te leiden dat bevolkingsonderzoeken naar ernstige en ongeneeslijke ziekten en bevolkingsonderzoek met behulp van prenatale of genetische screeningsmethoden ervoor in aanmerking komen onder de wettelijke regeling te worden gebracht.

-

NABESCHOUWING De voorbereiding van de wettelijke regeling van het bevolkingsonderzoek heefl lange tijd gevergd. Een nadeel hiervan is dat in het verleden niet adequaat kon worden opgetreden tegen ongewenste initiatieven. Daartegenover kan als voordeel worden genoemd dat het thans gereed gekomen wetsvoorstei een meer bescheiden en evenwichtiger stelsel van overheidsbemoeienis behelst, namelijk een bemoeienis die zich met het oog op de kwaliteit van potentieel gevaarlijk bevolkingsonderzoek niet verder uitstrekt dan strikt noodzakelijk wordt geacht. Naar mag worden verwacht kan de overheid met dit steisel ianger haar voordeel doen dan de gehele voorbereiding ervan heeft geduurd. []

Met dank aan Mr. J. van Niftrik en W. A . van Veen, arts.

De bij dit artikel behorende literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.

MCnr. 1-5 januari 1990-45

Het Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker Een stap verder Op 17 maart jl. is het Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker officieel geopend. Hiermee is opnieuw een stap gezet naar de landelijke invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het massaal preventief onderzoeken van grote bevolkingsgroepen naar het voorkomen van een bepaalde afwijking heeft altijd voor- en tegenstanders gehad. De voorstanders, soms enigszins bevooroordeeld door de mogelijkheden van het medisch kunnen, laten zich vooral inspireren door de nuttige effecten, die een vroegtijdige herkenning van ziekten heeft op de genezingsmogelijkheden. Zo is bij het bevolkingsonderzoek op borstkanker meermalen aangetoond, dat het onderzoek tot een reductie van sterfte aan borstkanker leidt I 4. De tegenstanders van bevolkingsonderzoeken hebben vooral oog voor de verwachte nadelige psychosociale aspecten en de schijnzekerheid van bevolkingsonderzoek. Herkende en verborgen fout-positieve en foutnegatieve uitslagen brengen schade t o e . ' Fout-positieve uitslagen kunnen leiden tot overdiagnostiek en in her ergste geval tot overbehandeling. Een fout-negatieve uitslag kan leiden tot onterechte geruststelling van betrokkene, waardoor uitstel van behandeling kan ontstaan. Van de psychosociale en emotionele effecten bij clienten met een fout-positieve uitslag is niet veel bekend. In het meest recente artikel van Tijmstra in dit blad wordt geillustreerd hoe moeilijk het is de 'winst' van het bevolkingsonderzoek op borstkanker als kosten-batenanalyse voor de bevolkingsgroep in kaart te brengen en daar eenduidige conclusies aan te verbinden 5. De kritische noten, die worden gesteld bij het 'bewijs' van sterftereductie aan borstkanker moeten ter harte worden genomen. Het onderzoek op dit terrein moet worden vervolgd. Dat neemt niet weg, dat nimmer in Nederland een bevolkingsonderzoek zo nauwgezet is voorbereid als dit bevolkingsonderzoek op borstkanker. Dit geldt met name voor de kosten-effectiviteit van de screening en de organisatorische aspecten, die nodig zijn om een verantwoord en kwalitaMC nr. 1 - 5 januari 1990- 45

W. A. van der Jagt, J. H. C. L. Hendriks en R. Holland Met de offici~le opening van het Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker werd opnieuw een stap gezet naar de landelijke invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De secretaris en beide directeuren van het Referentiecentrum: Drs.lng. W. A. van der Jagt, adjunct-directeur pati(ntenzorg van het St. Radboudziekenhuis, Dr. J. H. C. L. Hendriks, radiodiagnost, en Dr. R. Holland, patholoog-anatoom, benadrukken nog eens het belang van een optimale kwaliteit en een goede organisatie.

tief goed bevolkingsonderzoek tot stand te brengen en uit te voeren. Sinds 1975 vindt in Nederland experimenteel bevolkingsonderzoek op borstkanker plaats in de steden Utrecht en Nijmegen. Beide onderzoeksprojecten publiceerden hun eerste resultaten in 19841 2. In 1987 is door de Gezondheidsraad en door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid advies uitgebracht over de wenselijkheid het bevolkingsonderzoek op borstkanker tot het gehele land uit te breiden 6 7. Eind 1987 volgde een uitgebreid onderzoeksrapport over de kosteneffectiviteit van dit bevolkingsonderzoek 8. Een jaar na her advies van de Gezondheidsraad bracht het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) in samenwerking met de betrokken wetenschappelijke verenigingen een rapport uit over richtlijnen voor de kwaliteitsbewaking bij een bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom, screening en nadere diagnostiek 9. KWALITEIT Verantwoord bevolkingsonderzoek staat of valt met de kwaliteit ervan. In het

advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is aan dit onderwerp veel aandacht gegeven: 'De raad wijst er met nadruk op dat een hoge kwaliteit van essentieel belang is voor het welslagen van dit bevolkingsonderzoek. Onvolkomenheden in de organisatie en uitvoering zullen tot kwaliteitsvermindering leiden. In de praktijk zal het grootste gevaar zijn dat een ontoelaatbaar hoog aantal vrouwen onnodig voor nader onderzoek wordt verwezen. Derhalve mag de aandacht voor kwaliteit en kwaliteitsbewaking in het bevolkingsonderzoek uiteraard niet ontbreken en dient daarom in de organisatorische opzet te worden opgenomen'. (7, pag 15). KWALITEITSBEHEERSING Het kenmerk van kwaliteitsbeheersing is het systematisch evalueren van de kwaliteitsaspecten en het terugkoppelen van de resultaten daarvan naar de direct betrokken medewerkers via rain of meer geformaliseerde procedures. De kwaliteitsbeheersing is voor het bevolkingsonderzoek in vier kwaliteitsvelden in te delen. Het eerste kwaliteitsveld is de cli~'ntgerichtheid. Sociale belevingsaspecten spelen in een bevolkingsonderzoek een belangrijke rol. Vrouwen die zich gezond voelen, melden zich voor screening en lopen kans met een ernstige aandoening te worden geconfronteerd. Onzekerheid en angstgevoelens kunnen een rol spelen. De medewerkers zullen daarmee rekening moeten houden bij de wijze van bejegening van de deelneemsters. Voorlichring over het onderzoek moet op zo'n wijze geschieden, dat een zo objectief mogelijke afweging voor deelname wordt gewaarborgd. Het vervolgtraject van onderzoek van in eerste instantie positief geselecteerde vrouwen moet worden georganiseerd met korte doorlooptijden om onzekerheid zo snel mogelijk te kunnen wegnemen. De psychosociale opvang door de eerste lijn is van groot belang en moet in de organisatie gewaarborgd zijn. Het tweede kwaliteitsveld is de professionele kwaliteit. Het op de juiste wijze maken van de mammogrammen door goede

11

opname- en insteltechnieken, de ontwikkeltechniek en her beoordelen van het mammogram door de radiodiagnost behoren tot dit kwaliteitsveld. De kwaliteit van de radiodiagnostische screening kan in belangrijke mate worden verhoogd door de bevindingen van de onderzoeksresultaten van vervol$onderzoek door de patholoog-anatoom zodanig terug te koppelen, dat in de samenWerking tussen beiden een voortdurend streven naar een betere voorspellende waarde wordt bereikt De radiodiagnosti~che techniek van dit bevolkingsonderzoek kent ook technische factoren, die d6 kwaliteit van her mammogram sterk kunnen beinvloeden, met name de r6ntgenapparatuur zelf, de gebruikte hoeveelheid en de aard van de ioniserende straling, de film-schermcombinatie en de ontwikkeltechniek ~~ Het derde kwaliteitsveld is de organisatorische kwaliteit op de verschillende organisatieniveaus. Tot dit veld behoren aspecten als het oproepen van de deelneemsters, de snelheid waarmee en wijze waarop de uitslag bekend wordt, de organisatorische aansluitpunten voor doorverwijzing, de organisatie van de samenwerking met de eerste lijn voor de opvang, de zorg voor goed opgeleide medewerkers, goede apparatuur, organisatie en wijze waarop de evaluatie van het bevolkingsonderzoek moet plaatsvinden, enz. Het vierde kwaliteitsveld omvat de economische kwaliteit. Bij een optimaal kwaliteitsniveau zal het bevolkingsonderzoek tegen zo gering mogelijke kosten moeten worden uitgevoerd. De verwachte kosteneffectiviteit zal op zijn minst moeten liggen op het niveau van de berekende waarde in de kosteneffectiviteitsanalyse, die ten grondslag heeft gelegen aan de besluitvorming voor landelijke invoerings. Dit kwaliteitsveld omvat dus de effectiviteit en efficiency van her bevoikingsonderzoek. In de organisatie van het bevolkingsonderzoek zijn drie niveaus te onderscheiden: het microniveau van de uitvoering van de screening. Op dit niveau vindt her eerste directe contact plaats tussen de deelneemster en de radiodiagnostisch laboranten voor het maken van bet mammogram. - h e t mesoniveau van het samenwerkingsverband van integraal kankercentrum en basisgezondheidsdienst. Dit niveau is belast met de organisatie van de screening. het landelijk niveau. Op het landelijk niveau wordt de organisatie van het bevolkingsonderzoek gecoOrdineerd door 12

de Co6rdinatiecommissie Borstkankeronderzoek. De co6rdinatie van de kwaliteitsbewaking en de op|eiding van de radiodiagnosten, radiodiagnostisch laboranten en pathoioog-anatomen vindt plaats door het Landelijk Referentiecentrum voor Borstkankeronderzoek. De eerder genoemde kwaliteitsvelden spelen op alle niveaus in meer of mindere mate een rol en zullen naar gelang het bevolkingsonderzoek vordert in mate van belang tussen de niveaus kunnen verschuiven. Kwaliteitsbeheersing bij het bevolkingsonderzoek op borstkanker is geen eenvoudige zaak. De organisatie van het bevolkingsonderzoek is complex. Vele partijen zijn direct of indirect bij het onderzoek betrokken. Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt de organisatie opgedragen aan een samenwerkingsverband van een Integraal Kankercentrum met 66n of meer basisgezondheidsdiensten. De mammografieEn worden onder verantwoordelijkheid van een radiodiagnost gemaakt door radiodiagnostisch laboranten. De radiodiagnost beoordeelt deze mammogrammen. Eventueel noodzakelijk histologisch en cytologisch vervolgonderzoek geschiedt in een ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van een patholoog-anatoom op een cytologisch-histologisch laboratorium. Het oproepen van de deelneemstets moeten geschieden via de gemeentelijke bevolkingsadministraties. Aan de zijlijn doch direct geconfronteerd met de resultaten van her onderzoek staan de huisartsen. Om tot een daadwerkelijke kwaliteitsbehecrsing te kunnen komen, zullen eerst de verantwoordelijkheidsaspecten van het bevolkingsonderzoek dienen te worden afgebakend. VERANTWOORDELIJKHEID Bij het experiment in Nijmegen is de afbakening tussen organisatorische en professionele verantwoordelijkeid van de screening nauwelijks aan de orde geweest. Het screeningsproject was nauw gelieerd aan het Sint Radboudziekenhuis, waar het omgaan met organisatorische en professionele verantwoordelijkheden, zoals in alle ziekenhuizen, tot de organisatiecultuur behoort. Daarnaast bestond een groot engagement van alle bij de screening direct betrokken medewerkers. Voor het bevolkingsonderzoek is aandacht voor de verantwoordelijkheidsas-

pecten van belang. De landelijke invoering van het bevolkingsonderzoek vraagt immers van de medische en paramedische medewerkers die werkzaam zijn in de intramurale gezondheidszorg een andere kennis en kunde dan tot nu toe gebruikeiijk. De dagelijkse praktijk van diagnostiek, gericht op curatieve behandeling, moet plaats maken voor diagnostiek bij in principe gezonde vrouwen. Dat vraagt een andere instelling dan in de curatieve gezondheidszorg, waar artsen vooral worden getraind om geen diagnose te missen. De kwaliteit van de mammografie hangt in belangrijke mate af van de kwaliteit van het maken van de opnamen door de radiodiagnostisch laborant, die dit werk doet onder verantwoordelijkheid en op aanwijzing van de radiodiagnost. In de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis komen deze bevoegdheid en verantwoordelijkheid in het algemeen op natuurlijke wijze tot stand. Bij het bevolkingsonderzoek, waar laboranten en radiodiagnosten in de meeste gevallen op gescheiden plaatsen werken, zal deze samenwerking nadrukkelijk moeten worden georganiseerd en gecultiveerd. De kwaliteit van de mammografie is van cruciale betekenis voor de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Het omgaan met de bestuurlijke, organisatorische en professionele verantwoordelijkheden zal vooral in de beginfase veel aandacht moeten hebben. LANDELIJKE OPZET Van alle kwaliteitsaspecten staat de kwaliteit van de primaire screeningstechniek, dat wil zeggen de mammografie, voorop. Het bereiken van een verantwoorde voorspellende waarde bij het mammogram is een eerste vereiste. Uit de evaluatie van Peeters c.s. over de voorspellende waarden bij vijf onderzoeksronden van het borstkankeronderzoek in Nijmegen is toename van de voorspellende waarde zichtbaar na de eerste onderzoeksronde jl. Dat was zelfs waarneembaar bij de studie van Shapiro c.s. uit 1966 in het New Yorkse project 12. Het is aannemelijk, dat toenemende ervaringsdeskundigheid daarbij een zeer sterke rol speelt. Uit her oogpunt van kwaliteit zal ervaringsdeskundigheid moeten worden overgedragen aan de laboranten, radiodiagnosten en patholoog-anatomen, die bij het bevolkingsonderzoek betrokken gaan worden. Dit leerproces dient uiteraard v66raf aan het bevolkingsonderzoek te geschieden om onnodige iatrogene schade bij gezonde vrouwen te voorkomen. MC nr. 1-5 januari 1990-45

9~ I ! I i ) I ~ @ I ~ @@I~YII~QW

Door alle bij de opzet van het onderzoek betrokken partijen is onderkend, dat toepassing van een voor de curatieve gezondheidszorg gebruikelijk beslismodel, waarbij ervan uit wordt gegaan dat de onderzochte ziek is tenzij het tegendeel is bewezen, bij bevolkingsonderzoek leidt tot grote iatrogene schade bij gezonde vrouwen en tot hoge kosten in de gezondheidszorg. Toen in 1987 de Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek zich bereid verklaarde mee te willen werken aan het bevolkingsonderzoek is de noodzaak van een specifieke opleiding vanwege de verschillende benaderingswijzen van screeningsmammografie en curatieve mammografie expliciet aangegeven. Door het commitment van de beroepsverenigingen met het vestigen van een Landelijk Referentiecentrum kunnen kwaliteitsbevordering en deskundigheidsbevordering integraal deel uitmaken van de landelijke organisatieopzet. Daarnaast is in de opzet van het Landelijk Referentiecentrum voorzien, dat de fysisch-technische kwaliteit systematisch centraal bewaakt gaat worden. Via gedigitaliseerde technieken zijn de screeningscentra voor fysisch-technische controle via telefoonlijnen met het Landelijk Referentiecentrum verbonden en kan de fysisch-technische kwaliteit van de r6ntgenopname dagelijks worden bewaakt. Om bet noodzakelijke hoge kwaliteitsniveau te bereiken en te handhaven heeft het Landelijk Referentiecentrum de volgende taken: 1. De opleiding en nascholing van de bij de primaire screening direct betrokken beroepsgroepen zoals radiodiagnosten, radiodiagnostisch iaboranten en patholoog-anatomen. 2. De technische kwaliteitsbewaking en advisering van de mammografie. 3. Research op epidemiologisch, radioIogisch, cytologisch en histologisch gebied voor kwaliteitsverbetering van de screeningtechniek en expertise. N A D E L I G E EFFECTEN Reeds jaren voordat Tijmstra 13 en Skrabanek TM zich kritisch over de screening uitlieten werd door Sturmans gewezen op het ziekmakend effect van bevolkingsonderzoeken met lage positief voorspellende waarden 15. Aan de hand van het volgende voorbeeid wordt een indruk verkregen van de omvang van deze nadelige effecten. Indien over enkele jaren in ons land a l e vrouwen in de leeftijdsgroep van 50 tot 70 jaar om het jaar een oproep. ontvangen voor dit bevolkingsonderzoek MC nr. 1-5 januari 1990-45

Tabel doorverwezen voor nader onderzoek voorspellende waarde

5% 30% 75%

eerste ronde

aantal ontdekte carcinomen

foutpositief

ver- eerste ver- eerste vervolg ronde volg ronde volg ronde ronde ronde

641.000 30.000 3.000 1.5130 57.000 28.500 10.000 5.600 3.000 1.500 7.000 3.500 4.l~10 2.000 3.000 1.500 1.000 500

zullen er circa 500.000 screeningsmammogrammen per jaar worden vervaardigd. In de eerste ronde worden ongeveer 6 carcinomen per 1.000 onderzochte vrouwen ontdekt. In de vervolgronden zullen dit ongeveer 3 carcinomen per 1.000 vrouwen zijn. Per jaar worden dan in de eerste ronde 3.000 carcinomen en in de vervolgronden 1.500 carcinomen in de onderzochte leeftijdsgroep gevonden. Bij verschillende voorspellende waarden voor een positieve test leidt dit tot het in de tabel aangegeven aantal vrouwen dat wordt doorverwezen respectievelijk het aantai fout-positieven per jaar. Van de doorverwezen vrouwen die foutpositief blijken, krijgt uiteindelijk 80% een cytologische punctie of biopsie. De psychische schade, die een fout-positieve doorverwijzing teweegbrengt, is moeilijk te meten, doch lijkt zeker niet te verwaarIozen. De enorme hoeveelheid fout-positieve doorverwijzingen bij een voorspellende waarde van 5% (normaal in de Verenigde Staten en Canada) is daarom voor ons land abso|uut niet acceptabel. De Gezondheidsraad gaat in het advies uit van een positief voorspellende waarde van minimaal 30% in de eerste ronde en van minimaal 70% in de vervolgronden. De voorspel|ende waarde van minstens 70% in de vervolgronden kan worden bereikt doordat de vorige r6ntgenopnamen ter vergelijking aanwezig zijn en de beoordeling van de radiodiagnost vergemakkelijken. Uiteraard moet er door middel van een sluitende kankerregistratie voor worden gewaakt dat het aantal intervalcarcinomen binnen acceptabele grenzen blijft, dat wil zeggen niet meer dan ongeveer 30% van het totaal aantal ontdekte carcinomen in de gescreende populatie uitmaakt. Aangezien de vrouwen, die aan het bevolkingsonderzoek deelnemen, behoren tot een niet-geselecteerde populatie is de kwaliteit van een screeningscentrum objectief meetbaar aan de hand van de behaalde voorspellende waarden en het deelnamepercentage, die in een bepaalde

leeftijdsgroep worden bereikt. Deze cijfers kunnen namelijk worden vergeleken met de resultaten van elk ander screeningscentrum in ons land en met screeningscentra in het buitenland. Het is duidelijk, dat de kwaliteit van het professioneel handelen van zowel de radiodiagnost als de patholoog-anatoom voor het screeningsonderzoek meer vergelijkbaar kan worden gemaakt dan in de curatieve gezondheidszorg gebruikelijk is. Dit zal voor de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek een goede zaak zijn. De leereffecten daarvan kunnen ook de kwaliteit van de curatieve mammografie positief beinvloeden. []

Literatuur 1. Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M et al. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography. First results of the Nijmegen project. Lancet 1984; 1, 1222-4. 2. Collette HJA, Day NE, Rombach J J, Waard J de. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomised study (the DOM project) bij means of a case-control study. Lancet 1984; I, 1224-7. 3. Tab~ir L, Fagerberg CSG, Gad A, Baldetorp L e t al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammograpby. Lancet 1985; I, 829-32. 4. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L e t al. Ten-tofourteen year effect of screening on breast cancer mortality. Journal of National Cancer Institute 1982, 349-55. 5. Tijmstra Tj. Nut screening op borstkanker onduidelijk. Medisch Contact 1989, 323-6. 6. Gezondheidsraad. Den Haag 1987.

De vroege opsporing van borstkanker.

7. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies Organisatie Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Zoetermeer, 1987. 8. Maas PJ van der et al. De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek op borstkanker, lnterimrapport 1987. Erasmus Universiteit Rotterdam. 9. Centraal Begeleidingsorgaan voor de lntercollegiale Toetsing (CBO). Richtlijnen voor de kwaliteitsbewaking bij een bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom; Screening en nadere diagnostiek. Utrecht, 1988. 10. Thijssen MAO. Mammografie, waarom zo? Op de grens van het fysisch mogelijke en het technisch haalbare. Medisch Magazine 1988 hr. 2, 6-9. 11. Peeters PHM, Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M. The predictive value of positive test results in screening for breast cancer by mammography in the Nijmegen Programme. British Journal of Cancer 1987; 56: 667. 12. Shapiro S, Strax Ph, Venet L. Evaluation of periodic breast cancer screening with mammography. Methodology and early observations. JAMA 1966; 195: 731-7. 13. Tijmstra Tj. Screening en bevolkingsonderzoek. Contact t984; 39: 651-7.

Medisch

14. Skrabanek P. Screening for disease. False premises and false promises of breast cancer screening. Lancet 1985; 316-9. 15. Sturmans F. Screening op borstkanker; het standpunt van een andersdenkende. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1978; 55: 12-7.

13

Bevolkingsonderzoek naar borstkanker D e rol v a n de huisarts In 1987 is de staatssecretaris van Volksgezondheid in beginsel akkoord gegaan met de adviezen van de Gezondheidsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid om een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in te voeren. Op grond van de ervaringen die momenteel bij de voorbereidingen worden opgedaan, zal binnenkort een definitief beleid voor de invoering vanaf 1990 worden bepaald. Op 3 mei jongstleden werd in Utrecht op initiatief van het Landelijk Overlegorgaan Kankercentra (LOK) een symposium gehouden over 'De integrale aanpak van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker'. Er werd gesproken over de vele aspecten die bij dit bevolkingsonderzoek een rol (gaan) spelen: medische aspecten, organisatie, registratie, kwaliteitsbewaking, informatievoorziening, opleiding, voorlichting en psychosociale zorg 1. Tijdens dit symposium werd niet uitvoerig ingegaan op de taak van de huisartsen bij het bevolkingsonderzoek. Zij zullen straks zeker te maken krijgen met vrouwen die worden uitgenodigd voor dit onderzoek, en bij wie mogelijk een afwijking wordt gevonden die nader moet worden onderzocht. In het DOM-project (Diagnostisch Onderzoek van de Mammae; het screeningsproject dat vanaf 1974 loopt in het Utrechtse Preventicon2; het andere vindt plaats in Nijmegen) is ervaring opgedaan met veel aspecten van het bevolkingsonderzoek. Op grond van onze ervaringen met voorlichting en psychosociale begeleiding (bedoeld wordt de opvang nadat een afwijking bij mammografie is gevonden) willen wij hier enkele zaken speciaal onder de aandacht van de huisartsen brengen. VOORLICHTING De Nederlandse Kankerbestrijding (Koningin Wilhelmina Fonds), integrale kankercentra en G G D ' s zijn in overleg bezig met de voorbereidingen van de voorlichting. Bij een dergelijk grootschalig bevolkingsonderzoek moet deze voorlichting goed zijn, wil er sprake zijn van een deelname die groot genoeg is om rendement op te leveren. Op grond van de ervarin14

E. Bense en C. Collette Binnen het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker zal de huisarts een belangrijke taak krijgen bij het informeren en de opvang van opgeroepen vrouwen. Elles Bense, psychosociaal medewerkster bij het Preventicon, D O M-project, tevens voorlichter bij het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland te Utrecht, en Corinne Collette, huisarts, en wetenschappelijk medewerker bij her Preventicon, DOM-Project, lichten deze taak nader toe.

De foto's worden later - dus niet in het bijzijn van de v r o u w - onafhankelijk door twee radiologen beoordeeld. Als zij een afwijking zien die nader onderzoek behoeft, wordt dit aan de huisarts en kort daarna aan de vrouw bericht: haar wordt geadviseerd hierover met haar huisarts contact op te nemen, die verder onderzoek zal laten doen (extra foto's, echoonderzoek, punctie, biopsie). Er wordt naar gestreefd deze berichtgeving zo snel mogelijk, in praktijk meestal binnen twee weken, te laten plaatsvinden. Deze gang van zaken is te vergelijken met het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, dat kortgeleden (opnieuw) is gestart. Toch zijn er drie belangrijke verschillen: Bij het onderzoek naar baarmoederhalskanker is de huisarts actief betrokken: hij of zij maakt het uitstrijkje bij de vrouwen die door de gemeente zijn uitgenodigd zich te laten onderzoeken; vragen over het onderzoek zullen daardoor vrij vanzelfsprekend kunnen worden gesteld en beantwoord tijdens het consult waarin het uitstrijkje wordt gemaakt. Het onderzoek naar borstkanker daarentegen wordt georganiseerd en uitgevoerd buiten de huisarts om, en alleen wanneer de vrouw zich actief tot haar huisarts wendt met vragen, wordt deze erbij betrokken; heel vaak zal de huisarts pas bij de zaak worden betrokken als er al sprake is van slecht nieuws: er is een afwijking gevonden die op kanker kan duiden. - Borstkanker is een meer beladen onderwerp dan baarmoederhalskanker: door de aandacht voor kanker in de media en door ervaring in eigen omgeving, weten de vrouwen vaak heel goed dat borstkanker veei voorkomt (veel vaker dan baarmoederhalskanker), en dat j e e r ondanks vroege ontdekking toch aan kunt overlijden. De uitslag van een screeningsuitstrijkje zal slechts zeer zelden op een carcinoom wijzen; de uitslag PAP I l i A komt vaker voor, maar daarover kan de huisarts de vrouw veelal geruststellen: als her al een carcinoom in situ zou blijken te zijn, dan is dit in een hog zo vroeg stadium dat een curatieve operatie zeer goed mogelijk is. Bij afwijkingen op een screenings-mammogram daarentegen is de kans op het

-

gen opgedaan in Utrecht en Nijmegen hoopt men op een respons van gemiddeld 70%. Vrouwen die aan de beurt zijn voor een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek zullen worden ingelicht. Toch zullen zij vaak ook hog bij de huisarts komen met vragen over het onderzoek, het nut ervan, de stralenbelasting; over de kans d a t e r iets wordt gevonden, en over wat daarna misschien moet gaan gebeuren. Deze vragen zullen vaak door angst en onzekerheid gekleurd zijn. Om deze vragen goed te kunnen beantwoorden moet de huisarts de achtergronden van het onderzoek kennen en weten hoe het wordt uitgevoerd. Daarom eerst wat aigemene informatie. Als straks het bevolkingsonderzoek begint, worden alle vrouwen in de ieeftijd van 50 tot 70 jaar iedere twee jaar uitgenodigd om een borstfoto te komen laten maken. Dit kan gebeuren in een screeningscentrum, of in een (semi)mobiele eenheid (vergelijkbaar met de schermbeeldwagen voor de tbc-screening). Deze foto's worden gemaakt door radiologisch laboranten die hiertoe een speciale opleiding hebben gevolgd. Er zal niet worden gepalpeerd, daar dit in de proefprojecten onvoldoende extra informatie bleek op te leveren. Om een goed beeld van het borstweefsel te verkrijgen, is het nodig dat de borst vrij stevig tussen twee plastic platen van de mammograaf wordt samengedrukt: dit is vaak pijnlijk.

-

MC nr. 1 - 5 januari 1990- 45

bestaan van een maligniteit ongeveer 50% (voorspellende waarde van de test), en de genezingskansen zijn beduidend kleiner dan bij cervixcarcinoom. De betekenis van nader noodzakelijk geacht onderzoek is dus een heel andere. Overigens zullen naar verwachting bij 98% van de onderzochte vrouwen - dat zullen er jaarlijks ongeveer 500.000 zijn als het bevolkingsonderzoek naar borstkanker eenmaal overal is ingevoerd geen afwijkingen worden gevonden. Wat beide onderzoeken gemeen hebben is dat het vrouwen betreft die gezond zijn, geen klachten hebben. De (huis)arts is gewend om te gaan met mensen die bij hem of haar komen omdat ze wel klachten hebben: pijn, onweibevinden, een zelf ontdekt knobbeltje of een groeiende moedervlek waarvan men weet dat het op kanker kan duiden. De huisarts zal dit Oaten) onderzoeken, en de (vermoede) oorzaak aan de patient meedelen, die daarmee haar of zijn vraag over w a t e r aan de hand is, beantwoord weet. Bij een bevolkingsonderzoek bestaat een vraag in die zin niet, en men verwacht eigenlijk ook niet d a t e r lets bijzonders zal worden gevonden: men heeft immers zelf niets opgemerkt, voelt zich gezond, en de kans is zo klein. De mededeling dater mogelijk sprake is van kanker, zal daarom komen als een slag bij heidere hemel. Uit verhalen van vrouwen die wij op het Preventicon na afloop interviewden, bleek dat alleen al de mededeling dat nader onderzoek nodig was, een enorme ontwrichtende invioed op het gewone leven kan hebben. Vragen, angst, onzekerheid over een mogelijk aanwezige kwaadaardige ziekte kunnen alle dagelijkse dingen plotseling overschaduwen. Ook als nader onderzoek aantoont dat de gevonden afwijking goedaardig is, tellen deze dagen van spanning en onzekerheid voor het vervolgonderzoek dikwijls zwaar. Dit wordt dan ook door tegenstanders van her bevotkingsonderzoek als argument naar voren gebracht: is de schade die j e met deze ongerustheid teweegbrengt niet te groot, groter dan de winst door de vroege ontdekking van borstkanker? Ook onder sommige vrouwen leeft deze scepsis: zij willen die onzekerheid niet krijgen opgelegd, zien dit als een vorm van medicalisering van haar leven. Het lijkt ons dat dit standpunt moet worden gerespecteerd: iedere vrouw moet in vrijheid kunnen beslissen of zij wel of niet ingaat op de uitnodiging voor bet bevolkingsonderzoek.. Om tot een goed overwogen beslissing te kunnen komen, is MC nr. 1- 5 januari 1990- 45

voorlichting en informatie van essentiEle betekenis. Het zal voor de huisarts niet aitijd gemakkelijk zijn het nut van bevolkingsonderzoek op borstkanker zoals dat ook in de Nederlandse projecten is aangetoond, namelijk daling van de sterfte aan borstkanker, te vertalen in het nut voor de individuele vrouw. Het is natuurlijk vrij eenvoudig om met enig gezag te zeggen dat bevolkingsonderzoek goed is, en dat iedere vrouw daaraan mee moet doen om haar eigen bestwil: een bestaand maar hog niet manifest geworden carcinoom kan bij de screening worden ontdekt en in een vroeg, dat wil zeggen veelal nog niet gemetastaseerd stadium worden behandeld; de kans om eraan te overlijden is door deze vroege behandeling veel kleiner, maar echter zeker niet nihil. Wel is het ziektevrije interval groter: men zal pas later (ook na correctie voor de tijd die het carcinoom eerder is ontdekt) of misschien zelfs helemaal geen last krijgen van uitzaaiingen. Voor de individuele vrouw is het ziekteverloop echter niet te voorspellen. Een vrouw wier moeder of zuster borstkanker heeft (gehad), heeft een grotere kans op het krijgen van borstkanker*, en zij zal er daarom verstandig aan doen mee te doen aan het onderzoek. Maar misschien is zij daardoor juist erg bang voor borstkanker en durft ze niet aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen. Her is heel belangrijk duidelijk te maken dat her bevolkingsonderzoek een vorm van secundaire preventie is: borstkanker wordt hierdoor niet voorkomen. Dat betekent ook dat een goede uitslag van een foto nog geen garantie is tegen het krijgen van borstkanker: het is helaas mogelijk d a t e r in de tijd tussen twee onderzoeken een carcinoom ontstaat of manifest wordt. Vrouw en huisarts moeten daarom wel degelijk aandacht besteden aan veranderingen van de borst in die tussentijd. Geruststelling dat 'dit niets betekent omdat het bevolkingsonderzoek immers goed was' is een kunstfout. Vragen, angsten, onzekerheden. Het is aan de huisarts hiermee behoedzaam om te gaan. OPVANG Naast het informeren is natuurlijk de opvang van belang zodra, naar aanleiding van de foto's, is geadviseerd om nader onderzoek te laten doen. In overleg met de huisartsen heeft in de afgelopen jaren de psychosociaal medewerker van het Preventicon de eerste be-

richtgeving aan de vrouw verzorgd; zij biedt de vrouw aan naar het Preventicon te komen voor een gesprek aan de hand van de gemaakte foto's. Soms moet een extra foto worden gemaakt en de reden daarvoor wordt dan ook uitgelegd. Tegelijkertijd of kort daarna wordt de huisarts ingelicht en deze verzorgt de volgende stap: verwijzen naar het ziekenhuis. Op deze wijze is de procedure in fasen verdeeld: het brengen van de slechte boodschap en de actie van het verwijzen. We willen enkele aanbevelingen doen vanuit de ervaring die we zo hebben opgedaan in het Preventicon. Het belangrijkste advies is eigenlijk: neem de tijd. De zich gezond voelende vrouw die daags tevoren heeft gehoord dat zij misschien borstkanker heeft zit vol emoties: ongeloof, angst, boosheid. Hierdoor zal informatie over de aard van de gevonden afwijking, over nader onderzoek, over het ziekenhuis waar dit kan plaatsvinden, over de operatiemogelijkheden als er sprake is van kanker, en alles wat de huisarts met de beste bedoelingen verder nog wil zeggen, maar zeer ten dele overkomen. Wij stellen de vrouw daarom voor iemand mee te brengen als ze dat plezierig vindt: haar partner, dochter of vriendin, die kan helpen iuisteren. Als de ontreddering erg groot is kan het zinnig zijn alleen daaraan aandacht te besteden, en het geven van allerlei informatie uit te stellen tot een volgend consult. Ook kan het wenselijk zijn de vrouw bedenktijd te geven: wanneer en waar wil zij het verdere onderzoek laten doen. Bij veel (huis)artsen en patiEnten leeft de gedachte dat een eenmaal ontdekte afwijking direct nader moet worden onderzocht, en in gevai van (waarschijnlijke) kwaadaardigheid ook direct moet worden behandeld. AIs iemand heel erg ongerust is en zo snel mogelijk wil weten water aan de hand is, moet een verwijzing natuurlijk zo snel mogelijk worden geregeld. Maar sommige mensen willen eerst hun geplande vakantie laten doorgaan, of een belangrijke feestdag vieren, of bepaald werk afmaken: belangrijk is voor ogen te houden dat een eenmaal ontdekte kwaadaardigheid al langere tijd aanwezig is, en dat een paar weken langer wachten met behandeling geen noemenswaardige invloed heeft op de prognose. De verwer-

* Deze kans is 2 ~i3 maal groter, dat wil zeggen dat als bij 1.000 vrouwen circa 5 carcinomen zullen worden ontdekt, er 10-15 kunnen worden gevonden bij 1.000 vrouwen met een belaste familie-anamnese. 15

king van het slechte nieuws daarentegen kan in veel gevallen gunstig worden be'invloed door er de tijd voor te nemen. Opvang, waarbij voldoende ruimte en tijd voor emoties wordt genomen, zal de vrouw bij wie tijdens het bevolkingsonderzoek een afwijking aan haar borst wordt ontdekt, kunnen helpen de hierdoor veroorzaakte schrik, angst en spanning te verdragen. Ook zal het haar helpen om in de vervoigprocedure (nader onderzoek, operatie, bestraling) vragen

te formuleren en de angst voor borstkanker te verwerken. We hopen dat we met dit artikel de aandacht van de huisartsen hebben gevestigd op deze taak van informeren en opvang, die een heel belangrijke zal blijken te zijn binnen het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Als dit onderzoek in een bepaalde regio van start gaat, zullen ter plaatse voorlichtingsactiviteiten plaatsvinden, ook voor huisartsen. Moge dit artikel een voorproefje zijn. t3

Literatuur 1. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, april 1989. (Distributiecentrum DOP, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, ISBN 90 346 1929 x). 2. Waard F de, Collette HJA, Rombach JJ. Het DOM-project voor vroege opsporing van borstkanker; drie deelrapporten 1982, 1984, 1986.

Over de wenselijkheid van bevolkingsonderzoek naar huidkanker Een regionale actie in Oss In de middeleeuwen kon men bij de bakker van Eeklo in Vlaanderen terecht als men ontevreden was over zijn uiterlijk; die hakte dan je hoofd af, schoof het in de oven en na enige tijd kwam het er weer uit in de metamorfose zoals de aanvrager het graag had gezien. Dit volksgebruik heeft niet lang stand gehouden. Waarschijnlijk lene de bakker te vaak niet op, zodat er ongewilde produkten uit de oven kwamen: halve garen, heethoofden, misbaksels. De ziekte waar de mensen die zich indertijd onder bakkersbehandeling stelden aan leden, heet dysmorfofobie: men wilde er beter, mooier, gezonder uitzien dan men in werkelijkheid was. Ofschoon de hoofdenbakkerij in Eeklo al lang is gesloten, is de ziekte nooit verdwenen. Integendeel. Op dit moment worden wij geconfronteerd met een ware epidemie van dysmorfofobie, terwijl er tevens een nieuwe bakcultus is ontstaan. De blanke huid is in onmin geraakt. Bruin is mooi en gezond. Het publiek laat zich gretig door de reisorganisaties en fabrikanten van zonnebanken naar de Costa del Sol en de snelbruinstudio Iokken. Het aantal 'thuisbankiers' neemt gestaag toe. De effecten zullen niet uitblijven. Ultraviolette straling veroorzaakt huidkanker. Wij willen in dit kader de discussie met betrekking tot de exacte rol van het zonlicht bij het ontstaan van het melanoom laten rusten. Feit is, dat in alle landen met een overwegend blanke bevolking de incidentie van her melanoom onrustbarend 16

F. H. J. Rampen en H. Groenendal Op 17 juni van dit jaar konden mensen uit Oss en omstreken die zich wilden laten onderzoeken op kwaadaardige huidafwijkingen, daarvoor gratis terecht op de polikliniek Huidziekten van het Sint Anna Ziekenhuis. Opzet en uitkomsten van die actie worden hier beschreven door de dermatoloog Dr. F. H. J. Rampen en de assistentgeneeskundige H. Groenendal. Hun conclusie: blijkbaar bestaat er bij het publiek behoefte aan zo'n plaatselijk initiatief, maar over de wenselijkheid en haalbaarheid van een ldndelijke screeningsactie kan men slechts speculeren. toeneemt en d a t e r een associatie is direct of indirect - met het zongedrag. Ook de incidenties van het basaalcel- en plaveiselcelcarcinoom van de huid stijgen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in veel landen publiekscampagnes op dit terrein worden gehouden. Centraal hierin staat de vroege detectie van huidkanker, in het bijzonder het melanoom en/of voorlichting over het verstandig omgaan met ultraviolette straling. De initiatiefnemers hebben zich in de meeste gevallen

zeer positief uitgelaten over de participatie van het publiek in deze acties en over de 'oogst' ervan. In Nederland hebben grootschalige campagnes lang op zich laten wachten. In 1988 nam de Nederlandse Kankerbestrijding (voorheen Koningin Wilhelmina Fonds) het initiatief met de actie 'Zon wijzer', terwijl in 1989 de 'sproetenbus' langs het Nederlandse strand veel aandacht trok. OPEN D A G Op zaterdag 17 juni 1989 werd op de polikliniek Huidziekten van het Sint Anna Ziekenhuis te Oss een open dag gehouden onder het motto: 'Ontdek je plekje'. Deze dag stond in het kader van de vroege ontdekking van huidkanker. Een ieder die zich zorgen maakte over een niet spontaan genezende pukkel of een onrustige moedervlek kon terecht voor een eenmalig, vrijblijvend gratis advies. Het primaire doel van de actie was, ervaring op te doen als voorbereiding voor een eventuele grotere (landelijke) actie. Het draaiboek van de open dag werd besproken in de Nededandse Melanoom Werkgroep. De actie had een strikt regionaal karakter. De aankondiging ervan vond plaats via de iokale advertentiebladen en de regionale radio-omroep. De bezetting bestond uit 2 dermatologen, 2 assistenten in opleiding tot dermatoloog (4e jaar), 2 assistent-geneeskundigen met speciale training op het gebied van moedervlekMCnr. 1-5 januari 1990-45

MEDm$r r 1 6 2

ken en 3 administratieve krachtcn. De actie werd van tevoren besproken met de directie van het Sint Anna Ziekenhuis en met de huisartsen in de regio; de dermatologen in de aangrenzende regio's werden over de actie ge'/nformeerd. In totaal werden 603 personen onderzocht. De opkomst was groter dan verwacht. Naar schatting hebben enkele honderden personen rechtsomkeert gemaakt toen ze de lange rij wachtenden zagen. Er waren meer vrouwen dan m a n nen, vooral in de leeftijdscategorie 21-40 jaar. Uit Oss, met een inwonerstal van 51.000, werden 407 personen gezien (67%); uit de omliggende gemeenten, met 58.000 inwoners, werden 177 personen gezien (29%); 19 personen kwamen van buiten de regio. Vrijwel alle bezoekers waren gemotiveerd door de Iokale advertentiebladen (525; 88%). Slechts weinigen waren op het idee gebracht door de regionale radioomroep (5; 1%), de huisarts (15; 3%) of kennissen (49; 8%). Van 9 personen waren deze gegevens niet genoteerd. In 64 gevallen (11%) werd een adviesbrief verstrekt voor verdere diagnostiek en behandeling. Naast patiEnten met verdenking op maligniteiten betrof het hier patiEnten met precursorlaesies, zoals dysplastische naevi, congenitale naevi en actinische keratosen. De patiEnten werden terugverwezen naar de huisarts, die zorg droeg voor het verdere beleid. In 12 gevallen (2%) bleek het uiteindelijk om een serieus dermato-oncoiogisch probleem te gaan: melanoom (3• dysplastische naevussyndroom (3• en basaalcelcarcinoom (6 • L A N D E L I J K E ACTIE? Een gebalanceerde kosten-batenanalyse van het beschreven screeningsprogramma is niet mogelijk. Aan de actie zelf zijn weinig kosten verbonden geweest. Ook de totale kosten van verwijzingen, behandelingen en histopathologisch onderzoek van de patiEnten bij wie verdere actie werd geadviseerd zijn waarschijnlijk gering. Veel van deze patiEnten zullen zich vroeg of laat toch onder doktersbehandeling (moeten) stellen. Uitstel van de behandeling betekent vaak dat deze ingewikkelder en duurder wordt en soms gepaard gaat met ziekenhuisopname. Ook het gegeven dat talloze patiEnten het gratis advies kregen onschuldige naevi, verrucae seborrhaeicae of dermatofibromen maar te laten zitten, werkt kostenbesparend: een deel van deze patiEnten zou zich anders zeker tot de huisarts of speciaMCnr. 1-5 januari 1990-45

list hebben gewend. Screening op huidkanker is relatief eenvoudig. Veel laesies kunnen met het blote oog binnen tien seconden adequaat worden beoordeeld. Dit verhoudt zich gunstig ten opzichte van bevolkingsscreening vor mamma-, long- of cervixcarcinoom. Daar komt bovendien bij dat huidkanker frequent voorkomt (ongeveer 20.000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland), zodat de 'pakkans' relatief groot is. Toch zou een campagne volgens het beschreven model onoverkomelijke problemen geven, indien zij landelijk zou worden gevoerd. Voor een eenmalige landelijke actie zijn naar schatting 600 ervaren onderzoekers nodig, bij voorkeur dermatologen. Aangezien het aantal dermatoIogen in Nederland slechts ongeveer de helft hiervan is, is spreiding van de actie noodzakelijk. Hierbij kan de gedachte uitgaan naar een actie op enkele opeenvolgende zaterdagen, verdeeld over verschillende Iocaties/ziekenhuizen per regio van 4-10 dermatologen. Het meest ideale tijdstip voor een dergelijke campagne is eind mei, begin juni. De datum van 17 juni van de open dag in Oss bleek achteraf te iaat te zijn gekozen. De medische en administratieve nasleep vergt al snel enkele weken, zodat men verstrikt raakt in de vakantieplannen van de patiEnten en van de artsen. Een grote handicap bleek de enorme opkomst. De actie in Oss werd 'soft' gevoerd. Iedereen met een pukkel die hij niet vertrouwde mocht langskomen. Bij toekomstige acties kan het belangrijk zijn van tevoren meer medische informatie te geven, zodat de leek beter in staat is te beoordelen of het wei zinvol is de open dag te bezoeken. Een beschrijving van de huidafwijkingen waar het om gaat is noodzakelijk. In Giessen, West-Duitsland, werd enkele jaren geleden een 'harde' actie gevoerd met de nadruk op de kenmerken en gevaren van 'schwarzer Krebs': onder 1.000 bezoekers werden 60 melanomen gevonden! In Zwitserland werden bij een vergelijkbare actie van tevoren huis aan huis kleurenfolders verstrekt. Op dergelijke wijzen kan een meer selectieve populatie worden aangetrokken. Tijdens de open dag in Oss werden 3 personen gezien met een melanoom. Indien dit aantal representatief is voor een actie op landelijk niveau, kan men hierbij 400-500 melanomen verwachten. Daarbij komen ongeveer 1.000 andere huidmaligniteiten. Deze aantallen lijken een landelijke actiedag te recht vaardigen. Men kan tegenwerpen, dat huidkanker

relatief onschuldig is en dat er twijfel bestaat of met een dergelijke actie een verlaging van de mortaliteit wordt bereikt. Deze twijfel is terecht, indien men het basaalcel- en plaveiselcelcarcinoom beschouwt. Voor het melanoom gelden deze argumenten niet. PatiEnten die momenteel in Nederland met een melanoom worden gediagnostiseerd hebben een te verwachten vijfjaars recidiefvrije overleving van ongeveer 80%. In AustraliE, waar publiek en medische professie veel alerter zijn op veranderende moedervlekken, is dit ongeveer 90%. Deze winst in overleving wordt toegeschreven aan de vele publiekscampagnes op dit terrein. Intensieve voorlichting en screening kunnen een wezenlijke bijdrage leveren tot de vroege detectie van huidkanker, in het bijzonder het melanoom. SPROETENBUS Een vergelijking met de sproetenbus dringt zich op. Tijdens vier achtereenvolgende zaterdagen konden badgasten op het Nederlandse strand tussen Scheveningen en Zandvoort zich gratis laten onderzoeken op huidkanker. De toeioop was enorm. Aan de sproetenbusactie, kleeft echter een aantal nadelen. Men kan zich afvragen of een actie op het strand wel de meest ge~igende vorm van campagne voeren is. Daarbij komt dat de regelmatige strandbezoeker niet representatief is voor de gehele bevolking. Onder nietbadgasten komen ongetwijfeld veel potentiele kandidaten voor huidkanker voor. Een strandactie is verder sterk afhankelijk van de weersgesteldheid. Ook is de kostenfactor groter. Een aanzienlijk bezwaar is bovendien de mogelijk gebrekkige opvang van patienten na hun bezoek aan de bus. Toch heeft de sproetenbuscampagne een positieve uitstraling gehad. De publicitaire en educatieve waarde ervan is niet gering geweest. Hetzelfde kan worden gezegd van de actie in Oss. Ook dit facet dient te worden meegewogen bij de evaluatie van dergelijke initiatieven. CONCLUSIES De open dag in Oss kan zeker een succes worden genoemd. De opkomst was veel groter dan verwacht. Blijkbaar bestaat er bij het publiek behoefte aan een dergelijk initiatief. De plaatselijke advertentiebladen vormen hierbij een uiterst bruikbaar populair medium om de actie aan te kondigen. 17

Opvailend was de grote aantrekkingskracht van de campagne op jongvolwassen vrouwen. Verder blijkt de afstand die men moet afleggen naar de locatie van screening van groot belang: uit Oss werden proportioneel driemaal zoveel personen gezien in vergelijking tot de omliggende gemeenten (3-12 km afstand). Over de wenselijkheid en haalbaarheid

van een landelijke screeningsactie kan men slechts speculeren. De opzet van een landelijke campagne zal selectiever moeten zijn dan die van de campagne in Oss. Hiervoor is een intensieve voorlichting van her publiek en de huisartsen vooraf onontbeerlijk. Participatie van bijvoorbeeld het ministerie van WVC, de Nederlandse Kankerbestrijding (voorheen: het

Koningin Wiihelmina Fonds), de integrale kankercentra, de Nederlandse Melanoom Werkgroep en de beroepsverenigingen van huisartsen en dermatologen is eveneens noodzakelijk. []

Dagboek van een bedrijfsarts 7: Een moeilijk keus Saskia heeft vanmorgen een m o m e n t geaarzeld o m mij mee te nemen naar het grote chemische bedrijf dat zij onder meet verzorgt. Haar is zowel door de leiding als door de ondernemingsraad gevraagd advies over een gevoelige zaak uit te brengen. Ze vertelt me erover ats we in haar auto onderweg zijn. Het bedrijf heeft voor het produktiepersoneel al enige tijd ploegendienst ingevoerd. Nu werken er o o k acht kwaliteitscontroleurs, mensen die zowel de halfprodukten als de eindprodukten op hun kwaliteit moeten controleren. Ze doen dit door a f en toe monsters te nemen en die a f te geven aan het laboratorium van het bedrijf. Nu wil het geval dat er twee kwaliteitscontroleurs zijn die destijds hebben gezegd dat ze wel uitsluitend nachtdienst willen doen. De andere zes hebben daardoor dagdienst, met af en toe een vroege o f een late dienst. Nu zijn de twee nachtdienstwerkers vrijwel op hetzelfde m o m e n t uitgevallen, ddn na een auto-ongeval tijdens zijn vakantie en ddn door zodanige psychische problemen dat voor een langdurige uitval moet worden gevreesd. Het bedrijf heeft de situatie aangegrepen o m structureel voor dlle kwaliteitscontroleurs ploegendienst in te voeren, hetgeen de kwaliteitscontrole op dat punt minder kwetsbaar maakt. De zes weigeren. Het zijn merendeels al wat oudere mensen, die na hun vijfenveertigsie niet nog eens voor het eerst van hun leven in ploegendienst willen. Ze zeggen, dat hun gezinsleven erdoor zal worden ontwricht en dat ze het niet zullen kunnen opbrengen. De ondernemingsraad staat achter hen. Omdat er medisch-psychische aspecten aan de zaak zitten, moet Saskia k o m e n opdraven. Ze is onzeker; ze realiseert zich goed dat men zal trachten haar te manipuleren. We lopen meteen door naar de directieruimte op

18

de tweede verdieping. Er zitten vijf heren, het managementteam van her bedrijf. Z e onderbreken hun wekelijkse vergadering om, zoals afgesproken, ons te ontvangen. 'Dokter Van der Waarde, gaat u zitten. Hopelijk kunt u hier nog wat leren. ' Ze zijn ge't'nformeerd dat ik mee zou komen. Eigenlijk doen we niets anders dan luisteren. Ploegendienst is noodzakelijk voor de kwatiteitscontrole o m dicht op her produktieproces te staan, o o k 's nachts, en door alle zes mee te laten doen wordt de pijn verdeeld. Saskia zegt dat ze het begrijpt, maar dat ze graag eerst met de ondernemingsraad wil praten alvorens een advies uit te brengen. We nemen afscheid en lopen naar de kamer van de voorzitter van de ondernemingsraad. Hij heeft twee leden bij zich. De hele ondernemings-

Frank van der Waarde raad bijeentrommelen midden op de dag gaat natuurlijk moeilijk. De voorzitter bestookt Saskia nogal fors. Her is helemaal niet nodig zo'n hele afdeling ploegendienst op te leggen. Er is onder de zes ddn man die ook wel uitsluitend 's nachts wit werken en de anderen kunnen dan voorlopig rouleren tot de man van her ongeval terug is om de nachtdienst over te nemen. Het zijn al wat oudere mensen met een ingeworteld sociaal leven en de dokter moet toch zeker weten wat voor schade er door ploegendienst kan worden aangericht, zeker bij ouderen, letwat tendentieus voegt een van de OR-leden eraan toe: 'Nu kunt u eens laten zien waarvoor u hier bent, dokter!" Saskia belooft v66r eind van de week met haar advies te komen. Ze vraagt terloops waarom ze

door de ondernemingsraad nog niet is uitgenodigd o m haar jaarverslag te bespreken. Nog geen ruimte op de agenda geweest is het antwoord, maar ze zullen er snel werk van maken. We lopen naar de spreekkamer van de bedrijfsarts, een mooie grote ruimte op een goed bereikbare plaats. Je kunt wel zien dat we in een groot bedriff zitten. Er zit een man met een kleine handverwonding. Hij had van de portier gehoord dat Saskia buiten haar spreekuurtijd toch in huis was. Hij wordt snel geholpen en daarna praten we wat na. De gesprekken zijn sheller verlopen dan gedacht, dus heeft ze nog even tijd voordat ze naar het volgende bedriff moet. Over ddn ding zijn we her al snel eens: ptoegendienst in de hele club van kwaliteitscontroleurs is onvermijdelijk, zeker bij de huidige sterke groei van de produktie. Het valt Saskia niet gemakkelijk zich bij deze situatie neer te leggen. Ze is overtuigd van de vervelende neveneffecten van ploegendienst en is er voorstander van ploegendienst waar mogelijk te vermijden. W e besluiten het voorstel van de ondernemingsraad voor een half jaar over te nemen. Verder zal Saskia alle zes betrokken werknemers zien o m hun problemen te analyseren; het bedriff heeft dan de gelegenheid jongere mensen aan te nemen en op te leiden en voor de ouderen voor wie ploegendienst echt gecontraYndiceerd is een plaatsje elders in het bedrijf te zoeken. Een compromis, maar geen gek compromis, rind ik. Veel later hoor ik, dat het management a k k o o r d is gegaan, de ondernemingsraad niet. Saskia zal het nog moeilijk krijgen als ze voor het jaarverslag in de ondernemingsraad moet optreden. []

MCnr. 1-5 januari 1 9 9 0 - 4 5

M~@0$CH CONT~T

'Sociale vernieuwing' of 'ander beleid'? Het regeerakkoord en de zorgsector Om tot een genuanceerd oordeel te komen over de ruimte die in het regeerakkoord beschikbaar is gesteld voor de zorgsector, zou ik een vergelijking willen maken tussen de beschikbare ruimte en de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in de afgelopen periode. KERNCIJFERS Laat ik beginnen met enkele kerncijfers te noemen. In de tabel op de volgende bladzijde zien we, dat de volumegroei in de zorgsector de afgeiopen kabinetsperiode f 1.700 mln. bedroeg, ofwel 0,93% per jaar. De komende kabinetsperiode zal de groei gemiddeld 0,2% hoger uitvallen. Bovenstaande cijfers kunnen nog enigszins worden genuanceerd. De ruimte in 1994 kan f 140 mln. hoger uitvallen, omdat de extra beleidsintensivering van f 680 mln. betrekking heeft op de collectier gefinancierde gezondheidszorg. Daar staat tegenover dat de groei de komende periode met circa f 200 mln. wordt beperkt ais gevolg van uitgestelde bezuinigingen uit de vorige kabinetsperiode (beddenreductie, specialistische hulp). Indien zich in 1989 of 1990 verdere tegenvallers voordoen - en dat is gezien de grote knelpunten een meer dan denkbeeldige situatie -betekent dit, dat de kosten in 1990 hoger zullen uitvallen. De groei in de periode 1986-1990 valt dan hoger uit terwijl de ruimte 1990-1994 met een additionele taakstelling wordt belast. De kans is dus zeer reEel dat de extra ruimte in de komende kabinetsperiode kleiner is dan in de voorgaande. In dat licht is het goed in herinnering te roepen, dat de afgelopen kabinetsperiode de problemen in de gezondheidszorg zich hebben opgestapeld. De wachtlijsten in verpleeghuizen (8.000 wachtenden) en inrichtingen voor zwakzinnigen (3.500) zijn sterk toegenomen. Het is geen uitzondering dat in de ziekenhuizen patiEnten meer dan een half jaar op een hartoperatie of een dotterbehandeling moeten wachten. Onderzoek van het Nationaal Ziekenhuisinstituut wijst uit, dat de werkdruk in de instellingen de afgelopen jaren met gemiddeld 1% per jaar is toegenomen. Dit heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het CAO-conflict waar

MCnr. l-5januari1990-45

Drs. L. J. R. Vandermeulen Is er in het regeerakkoord ook voor de zorgsector sprake van 'sociale vernieuwing' of 'ander beleid'? Ja, schreef de directeur Financieel Beleid en Planning bij het directoraat-generaal van de Volksgezondheid, Drs. Mr. J. L. M. van Wesemael, in MC nr. 50/1989, blz. 1645. Nou nee, zegt Drs. L. J. R. Vandermeulen, hoofd afdeling Financierings- en Verdeelsystemen bij het Nationaal Ziekenhuisinstituut. De budgettaire ruimte op het terrein van de gezondheidszorg, argurnenteert hij, is krap. Voorlopig moet de politiek daar verantwoordelijk voor worden gesteld. de sector afgelopen jaar mee is geconfronteerd. Kortom: er heeft de afgelopen jaren een uitholling van de gezondheidszorg plaatsgevonden. De middelen die de komende jaren voor de volksgezondheid beschikbaar komen zullen dit proces continueren. De extra middelen zijn bij lange na niet voldoende om aan de toenemende zorgvraag te voldoen. In een artikel in Het Ziekenhuis ('Waar het kabinet rekening mee moet houden', 31 augustus 1989) is in beeld gebracht hoe groot de volumegroei in de intramurale gezondheidszorg zou moeten zijn om aan de groeiende zorgvraag tegemoet te komen. Berekend is, dat de jaarlijkse volumegroei 2,6% zou moeten bedragen. Indien men ook de huidige knelpunten in de capaciteit (wachtlijsten) en de zorgintensiteit (werkdruk) wil oplossen, dan is nog 1,9% extra noodzakelijk. De conclusie kan dan ook geen andere zijn dan dat de wachtlijsten en de werkdruk de komende vier jaar verder zullen toenemen.

Bij de verdeling van de hieruit volgende beschikbare ruimte is gebruik gemaakt van een analyse van het Sociaal Cultureel Planbureau ('Trendrapport', SCP, 1989; en bijlage 4 van het regeerakkoord). Het Sociaal Cultureel Planbureau heeft berekend d a t e r voor de zorgsector boven de 1% volumegroei, zoals die reeds in de meerjarencijfers van de miljoenennota was voorzien, nog een bedrag van f 570 mln. aan collectieve middelen of f 710 mln. totaal nodig is om aan de toekomstige vraag te kunnen voidoen. Hierbij passen de volgende opmerkingen: Het Sociaal Cuitureel Planbureau gaat uit van 1% volumegroei voor de zorgsector. In werkelijkheid is in de meerjarencijfers slechts 0,8% volumegroei verwerkt. Door dit route uitgangspunt wordt de zorgsector f 240 mln. onthouden. - De berekende extra ruimte heeft betrekking op een periode van vier jaar. Her regeerakkoord regeert over zijn graf heen. De doorrekening van het regeerakkoord beschrijft de situatie tot 1994, 66n jaar na de regeerperiode. Dat betekent dat de extra ruimte, berekend door her Sociaal Cultureel Planbureau, over vijf in plaats van over vier jaar wordt verdeeld. Ook deze wijze van creatief boekhouden benadeelt de sector voor f 170 mln. -

UITGANGSPUNTEN

De wijze waarop door het Sociaal Cultureel Planbureau de toekomstige vraag is berekend, houdt het midden tussen demografische en trendmatige ontwikkelingen. Bij de demografische raming wordt het huidige voorzieningengebruik per leeftijdscategorie geExtrapoleerd. Met twee factoren wordt hierbij onvoldoende rekening gehouden: - Nieuw te bouwen voorzieningen zijn (vanwege de afschrijvingsmethodiek en wijzigende kwaliteits- en erkenningseisen) gemiddeld duurder dan bestaande instellingen. - Niet alleen her gebruik van voorzieningen neemt met de leeftijd toe, ook de intensiteit, dus de kosten van dat gebruik.

Bij het opstellen van het regeerakkoord is een aantal uitgangspunten geformuleerd. De belangrijkste hierbij zijn de verdere reductie van het financieringstekort en stabilisatie van de collectieve lastendruk.

De trendraming geeft een extrapolatie van het gebruik in het verleden weer. Kanttekeningen die hierbij kunnen worden gemaakt, zijn: Extrapolatie van gebruiksontwikkelin-

-

19

gen in een periode die wordt gekenmerkt door forse bezuinigingen betekent het doortrekken van bezuinigingen. - De kosten per gebruikseenheid stijgen. Extrapolatie van het gebruik leidt dus automatisch tot onderschatting van de kosten. - In de afgelopen periode zijn op alle terreinen de wachtlijsten gegroeid. Niet het gebruik zou moeten worden ge/~xtrapoleerd maar de behoefte aan zorg. Samenvattend kan worden geconcludeerd, dat het Sociaal Cuitureel Planbureau de jaarlijkse toename van de zorgvraag te laag inschat.

Tabel. Kerncijfers zorgsector in de perioden 1986-1990en 1990-1994; kosten zorgsector respectievelijk intramurale gezondheidszorg en ontwikkeling hiervan als percentage van het BNP (mln. gld. resp. %). '86

'86-'90

'90

'90-'94

47.067 47.067

'94 54.086 49.236

zorgsector ................................................................. zorgsector (prijzen '90) .............................................. toename volume ........................................................ gem. jaarlijkse groei in % ...........................................

42.184 45.360

intramuraal* ..............................................................

19.503

21.400

24.700

9,8% 4,5%

9,4% 4,3%

9,1% 4,2%

1.707 0,93%

zorg in % BNP intramurale zorg in % BNP .........................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.169 1,13%

Bron: CEP, MEV, FOZ, NZI.

* Ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, zwakzinnigeninrichtingen, verpleeghuizen.

WENSELIJK ' L E I T M O T I V ' Zolang her grootste deel van de gezondheidszorg uit sociale premies blijft gefinancierd, zal de overheid haar stempel blijven drukken op de omvang en de allocatie van middelen. Het is overigens zeer wel denkbaar dat werknemers en werkgevers in de toekomst (een deel van) deze verantwoordelijkheid overnemen; het gaat tenslotte over premies en niet over belastingmiddelen. Ook is het mogelijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars deze rol krijgen toebedacht. Voorlopig moet echter de politiek verantwoordelijk worden gesteld voor de krappe budgettaire ruimte op het terrein van de gezondheidszorg. De vraag die nu aan de orde is luidt: 'Door welke criteria moet de politiek zich laten leiden bij het bepalen van de omvang van de uitgaven voor de gezondheidszorg?' - Allereerst zullen de grenzen moeten worden ge'fnventariseerd van wat 'haalbaar' en 'betaalbaar' is. Terecht werd in de jaren '70 de vraag gesteld, of de groei van de gezondheidszorg zich in een tempo zou kunnen blijven ontwikkelen van jaariijks gemiddeld 4% boven de groei van het bruto national produkt. De bezuinigingen uit de jaren '80 hebben er echter toe geleid dat de ontwikkeling van de zorg achterbleef bij die van het bruto nationaal produkt (zie tabel). De groei van het bruto nationaal produkt zal in de periode 1990-1994 gemiddeld 2,5% per jaar bedragen. - Een tweede criterium zou moeten zijn, dat de groei van de gezondheidszorg gelijk moet opgaan met de toenemende behoefte. Uitgangspunt hierbij zouden demografische en medisch technologische ontwikkelingen moeten zijn. De groei van de intramurale gezondheidszorg zou op basis van bovenstaand uitgangspunt 2,6% moeten bedragen. 20

- Als derde criterium zou moeten gelden dat de omvang van de ruimte in overeenstemming wordt gebracht met de preferenties van de Nederlandse burger. Probleem hierbij is, dat het prijsmechanisme zoals dat voor goederen en diensten in een marktsituatie de omvang en aliocatie reguleert, in de gezondheidszorg ontbreekt. Gelet op het grote belang dat wordt gehecht aan een goede gezondheid en gezondheidszorg, kan men afleiden dat er geen grote discrepantie mag zijn tussen de zorgvraag en her zorgaanbod. Overigens bestaat er ook een juridisch argument in de aanspraken van verzekerden in het kader van de Ziekenfondswet en de A W B Z , zeker gelet op de uitspraak in het kort geding aangaande de dotterbehandeling. Voor het opiossen van de knelpunten in de capaciteit en de zorgintensiteit (kwaliteit) in de intramurale gezondheidszorg is een bedrag van f 1,5 miljard nodig (zie het eerder genoemde artikel in Het Ziekenhuis). - Een vierde criterium zou moeten liggen in de fysieke mogelijkheden om aan de zorgvraag te voldoen. Op dit moment bestaan er grote spanningen op de arbeidsmarkt voor verplegenden en verzorgenden. Overigens gaat hier tevens een stuwend effect van uit in de sfeer van de arbeidsvoorwaarden. EINDOORDEEL In het regeerakkoord is de komende kabinetsperiode gemiddeld 1,15% per jaar beschikbaar gesteld voor de volumegroei in de gezondheidszorg. Toepassing van de hierboven genoemde criteria rechtvaardigt een volumegroei van 2,5%. De becijferde toename in de zorgvraag en de groei van het bruto nationaal produkt sporen in dat opzicht met elkaar. Dit zou betekenen d a t e r een verdubbeling van de intensiveringsruimte beschikbaar moet

komen, hetgeen neerkomt op f 635 mln. per jaar. De knelpunten zoals die zich momenteel voordoen in de capaciteit en de zorgverlening zullen met zo'n groei niet verder toenemen, maar zullen ook niet worden gereduceerd. De vraag: 'Is er in het regeerakkoord ook voor de zorgsector sprake van 'sociale vernieuwing' of 'ander beleid'?', moet in ieder geval ontkennend worden beantwoord. D

Minisymposium Nijmegen ' G e n e t i c a = g e e n ethica?"

Op 12 januari 1990 organiseert de Vereniging Reiinisten Medische Faculteit Nijmegen een reiinistendag en minisymposium in het Preklinisch Instituut van de Medische Faculteit van de Katholieke Universiteit. Het programma van het minisymposium vermeldt onder meer de volgende onderwerpen: Genetica = geen ethica? Klinische genetica en haar rol in de huidige samenleving, door B. Hamel van het Anthropogenetisch instituut. Tumorcytogenetica. De nieuwe mogelijkheden voor kankeronderzoek en hun klinische relevantie, door Dr. A. Geurts van Kessel. Genoomanalyse = Eugenetica? Fictie en feiten over DNA-onderzoek, door Prof. Dr. H. H. Ropers. Aansluitend wordt in Huize Heyendael voor de reiinisten een gezellige avond gehouden. De kosten voor het minisymposium bedragen f 30 en voor de gezellige avond f 60. lnlichtingen en inschrijving bij Dr. T. W. Polder, secretaris, Vereniging Reiinisten Medische Faculteit Nijmegen, Postbus 31076, 6503 CB Nijmegen. Tel. 080-513477.

MCnr. 1-5 januari 1990-45

Enkele grote lijnen in de AIDS-bestrijding Geschiedenis van de infectieziektebestrijding AIDS werd acht jaar geleden in de Verenigde Staten voor het eerst herkend en de bestrijding van deze dodelijke infectieziekte, waarvoor tot op heden een werkzame therapie noch een vaccin bestaat, heeft nog een korte historie. Toch kan men al enkele grote lijnen in de bestrijding herkennen. De AIDS-epidemie kwam bij de homoseksuele mannen - de belangrijkste risicogroep in de westerse landen - hard aan en leidde tot paniek. De verspreiding van her AIDS-virus onder deze groep ging snel, als gevolg van het feit dat vanaf de jaren '60 en '70 seksuele omgang met veel verschillende partners onder sommige homoseksuele mannen een geaccepteerde levensstijl was geworden. De oorzaak van AIDS was in eerste instantie onbekend, maar men nam vanaf het begin van de epidemie aan dat het om een virus ging. Dit mede vanwege de grote gelijkehis tussen de epidemiologie van AIDS en die van hepatitis B. Van hepatitis B was al lang bekend dat asymptomatische dragers een belangrijke roi speelden bij de verspreiding van deze aandoening en men ging ervan uit dat dit voor AIDS eveneens gold. In het geval van AIDS konden de dragers echter niet worden herkend, omdat de daarvoor noodzakelijk serologische onderzoeksmethoden pas in 1985 ter beschikking kwamen. De preventieve activiteiten ten aanzien van homoseksuele mannen werden vanaf het begin dan ook gericht op alle homoseksuele mannen. Het risico van het hebben van veel verschiUende partners werd benadrukt. Later, toen uit epidemiologisch onderzoek was gebleken dat het AIDS-virus vooral werd overgebracht via anogenitaal contact, werd de preventieboodschap specifieker en werden 'safe-sex guidelines' ontwikkeld. De voorlichting werd in de westerse landen doorgaans uitgevoerd door de homoseksuele organisaties zelf, al dan niet schoorvoetend ondersteund door de overheid. De preventiecampagnes verschiiden van toon, al naar gelang het land en de kracht van plaatselijke homo-organisaties en geschiedde met behulp van folders, artikelen in specifieke homobladen, films en TV-interviews. Veel homo-

MCnr. 1-5januari 1990-45

Roel A. Coutinho Uit: 'Van pokken, syfilis en AIDS; geschiedenis van de infectieziektenbestrijding door de eeuwen heen', rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van buitengewoon hoogleraar in de epidemiologie en de bestrijding van infectieziekten aan de Universiteit van Amsterdam. seksuele mannen kenden persoonlijk iemand die aan AIDS was overleden. Binnen enkele jaren na de herkenning van AIDS was deze ziekte het meest besproken onderwerp geworden onder homoseksuele mannen in de westerse wereld en er was waarschijnlijk geen homoseksuele man die nooit van AIDS had gehoord I. DWANG Gezien de geschiedenis van de infectieziektenbestrijding kon men verwachten dat de kwestie van externe dwangmaatregelen - isolatie van patiEnten en geinfecteerden - bij de bestrijding van AIDS al snel naar voren zou komen. Dit gebeurde bet eerst in de Verenigde Staten, waar in Californi~ een beweging ontstond die wilde overgaan tot systematische opsporing van personen die met het AIDS-virus waren besmet, gevolgd door opsluiting in quarantainekampen. Deze beweging kreeg in het moralistische Amerika aanzienlijke steun, maar een wetsvoorstel van deze strekking werd uiteindelijk in Californi~ verworpen, mede ook door zeer sterke tegenstand van de medici die uit de geschiedenis van de geslachtsziektenbestrijding hadden geleerd dat van dwangmaatregelen eerder een averechts effect is te verwachten. Toch werd in San Francisco wel enige externe dwang gebruikt, al was die niet gericht op personen. Men besloot aldaar na zeer heftige discussie, die zelfs tot een breuk leidde binnen de homobeweging - over te gaan tot de sluiting van de sekssauna's en bars voor homoseksuele -

mannen teneinde het anonieme seksuele contact terug te dringen. In andere westerse landen vond de roep om dwangmaatregelen weinig weerklank. Men zette alles op 66n kaart: de gedragsverandering moest op basis van vrijwilligheid door voorlichting worden bereikt. Uit vele studies, onder andere uit San Francisco en uit Amsterdam, is inmiddels gebleken dat er in enkele jaren onder invloed van de preventiecampagnes een ingrijpende wijziging heeft plaatsgevonden in de seksuele levensstijl van homoseksuele mannen I. Men verminderde vooral het aantai seksuele partners. Als gevolg van de verandering in levensstijl is het aantal nieuwe infecties met het AIDSvirus onder homoseksuele mannen sterk gedaald, net zoals overigens de frequentie van andere geslachtsziekten. Deze zelfopgelegde wijziging in levensstijl van homoseksuele manen is verbluffend omdat zij binnen zo'n korte tijd heeft plaatsgevonden. Op grond van de geschiedenis van de verbreiding van syfilis, een ernstige ziekte waarvoor indertijd ook geen therapie beschikbaar was, zou men dit niet hebben verwacht. Kennelijk hebben zich in de afgelopen eeuwen zeer ingrijpende veranderingen voltrokken in onze opvattingen over gezondheid, die ertoe leiden dat men veel eerder dan vroeger bereid en in staat is zijn gedrag te veranderen onder de dreiging van een dodelijke ziekte. De Amsterdamse hoogleraar sociologie Goudsblom voorspelde deze zelfopgelegde gedragsverandering onder invioed van AIDS al in 1986, op grond van een historische studie van de wisselwerking tussen infectieziekten en maatschappij 2. Hij stelde dat de sterk toegenomen levensverwachting het vertrouwen in de medische autoriteit heeft doen toenemen en dat men derhalve veel eerder dan vroeger bereid is zijn leven in te delen conform de door de medische autoriteiten aangeraden hygi~nische en preventieve regels. Voorwaarden hiertoe zijn een vooruitziende blik 6n een toegenomen zelfbeheersing. Met het voortschrijden van de westerse civilisatie lijken steeds meer mensen hun gedrag te laten leiden door zelfdwang en zelfrestrictie en is het be-

21

lang van externe dwang afgenomen (civilisatietheorie van Elias3). Men kan zich afvragen of men ook bij intraveneuze druggebruikers - de andere belangrijke AIDS-risicogroep in de westerse landen - een vrijwillige gedragsverandering onder invloed van AIDS kan verwachten. Druggebruikers worden algemeen beschouwd als zelfdestructief en de levensverwachting voor deze groep is veel geringer dan die van de doorsneebevolking. In veruit de meeste landen zijn druggebruikers uitgestotenen, die derhalve weinig reden hebben om met deze maatschappij rekening te houden. De humanere en meer pragmatische benadering van het Nederlandse beleid, dat internationaal altijd heftig is bekritiseerd, is een uitzondering. Recent onderzoek onder Amsterdamse druggebruikers heeft laten zien dat er ook onder deze groep een gedragsverandering onder invloed van AIDS heeft plaatsgevonden, met name door een veiliger spuitgedrag. Deze verandering in levensstijl heeft geleid tot een afname van het aantal nieuwe AIDSvirusinfecties, zij het minder sterk dan bij homoseksuele mannen 4 5. Dit heefl er mede toe geleid dat internationaal nu veel interesse bestaat voor de Nederlandse aanpak van het harddrugsprobleem. Deze problematiek wordt echter sterk overschaduwd door morele en ethische opvattingen; het is dan ook niet te verwachten dat de Nederlandse aanpak elders op grote schaal zal worden nagevolgd. De discussie over externe dwangmaatregelen ten aanzien van druggebruikers zal ook in Nederland in de toekomst feller worden, vooral omdat zij bij de verspreiding van het AIDS-virus naar de algemene heteroseksuele bevoiking een belangrijke rol vervullen. SOCIALE OPVATI'INGEN De bestrijding van pokken werd vanaf de tweede heifl van de 19e eeuw nog slechts in beperkte mate be'~'nvloed door sociale, etlalsche en maatschappelijke opvattingen, terwijl de geslachtsziektenbestrijding tot in de jaren '20 van deze eeuw geheel daardoor werd overheerst. Ook nu nog hebben deze opvattingen op de geslachtsziektenbestrijding een zekere invloed. Hoe zit dat nu met AIDS? Toen het er in de eerste jaren van de AIDS-epidemie op leek dat de ziekte zich zou beperken tot homoseksuele mannen en druggebruikers, was de interesse van de overheid en de politiek in de problematiek gering en vooral gericht op het voorkomen van virusoverdracht via 22

bloedtransfusies. Pas toen aan de hand van de situatie in Afrika duidelijk werd dat AIDS zich kon gaan uitbreiden naar de algemene heteroseksuele bevolking, werd her een politiek probleem en werden er aanzienlijke geldsommen uitgetrokken voor voorlichting en voor onderzoek. De ommekeer kwam in de westerse landen pas in 1987, mede onder invloed van de Engelse voorlichtingscampagne, die ervan uitging dat de hele bevolking risico iiep op AIDS en derhaive zorgvuldig moest worden voorgelicht. De inhoud van de algemene voorlichtingscampagnes is overigens interessant, omdat daarin wordt benadrukt dat het risico niet zozeer is gebonden aan bepaalde groepen als wel aan bepaalde seksuele handelingen. Deze voorlichtingsboodschap komt in Noordeuropese landen, waaronder Nederland, niet met de werkelijkheid overeen. De HIV-prevalentie onder de algemene heteroseksuele bevolking in ons land is hoogstens 0,1% en wanneer men uitgaat van een besmettingskans bij onbeschermd vaginaal contact van eveneens 0,1%, dan is de besmettingskans voor een heteroseksuele man of vrouw die met een willekeurig persoon van het andere geslacht onbeschermd vaginaal seksueel contact heeft ongeveer 1 op een miljoen. Deze kans is vergelijkbaar met de kans tijdens een vakantiereis naar Mallorca met het vliegtuig naar beneden te storten. Voor homoseksuele mannen en heteroseksuele partners van druggebruikers is deze besmettingskans talloze malen hoger, omdat bij deze groepen de HIV-prevalentie zoveel hoger is. Dat ondanks deze evidente gegevens de algemene voorlichting blijft benadrukken dat een ieder risico loopt, heeft zeer waarschijnlijk te maken met de begrijpelijke angst van de voorlichters voor stigmatisering en discriminatie, maar het is zeer de vraag of deze voorlichting, gezien haar geringe realiteitskarakter, enig effect heeft. TRAGEDIE De tragedie van AIDS is, dat deze ziekte in westerse landen ook in de toekomst vooral sociaal kwetsbare groepen zal treffen. Uit de voorbeelden die ik heb gegeven - en er zijn er nog veel meer te noemen - blijkt dat bestrijding van AIDS sterk wordt beinvloed door de heersende morele, ethische en maatschappelijke opvattingen. Wat dit betreft kunnen wij meer ieren van de geslachtsziektenbestrijding dan van de bestrijding van pokken. De maatschappelijke opvattingen

zijn niet stabiel en zullen zich in de loop van de tijd steeds wijzigen. Het zal duidelijk zijn, dat de bestrijding van A I D S niet op basis van rationele gegevens al166n zal plaatsvinden. Dit maakt bet van des te groter belang voortdurend een grondig inzicht te hebben in de epidemiologie van AIDS en AIDSvirusinfecties. De bestrijding van A I D S dient steeds te worden getoetst aan een voortdurend bijgestelde kennis van de epidemioiogie, teneinde die bestrijding een rationele basis te geven. Voor het verwerven van epidemiologische kennis over AIDS is surveillance van klinische gevallen al166n onvoidoende, gezien de lange tijd die verstrijkt tussen het moment van infectie en her begin van de klinische symptomen. Epidemiologisch onderzoek dient te zijn gebaseerd op een combinatie van serologisch en sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Gezien het open karakter van de Nederlandse samenleving kon dergelijk onderzoek hier tot op heden uitzonderlijk goed worden verricht. De toekomst zit er echter minder rooskleurig uit. Onderzoek op basis van vrijwilligheid wordt sterk bemoeilijkt door de verzekeringsproblematiek. Anoniem epidemiologisch onderzoek, dat minder gedetailleerde informatie geeft, maar een belangrijke aanvulling is op vrijwilligersstudies, lijkt in Nederland op grond van ethische en juridische argumenten niet van de grond te komen. Deze ontwikkelingen zijn ongewenst, omdat de AIDS-bestrijding daardoor in de toekomst in toe nemende mate dreigt te gaan worden beheerst door morele, ethische en maatschappelijke opvattingen en steeds minder door nuchtere feiten. Wat daarvan de gevolgen zijn, zal de toekomst ons leren. []

Literatuur 1. Coutinho RA, Griensven GJP van, Moss A. Effects of preventive efforts among homosexual men. AIDS (In press.) 2. Goudsblom J. Public Health and the civilizing process. The Milbank Quarlerly 1986; 64: 161-88. 3. Elias N. Sociologie en geschiedenis en andere essays. Amsterdam: Van Gennep, 1971. 4. Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Coutinho RA. Risk reduction among intravenous drug users in Amsterdam under the influence of AIDS. Am J Public Health 1989;80:1355-57. 5. Haastrecht HJA van, Hoek JAR van den, Bardoux C, Leentvaar-Kuijpers A, Coutinho RA. Evidence for the slowing down of the HIV-epidemic among IVDU in Amsterdam. (Submitted for publication.)

Prof. Dr. R. A. Coutinho is hoofd van de sector Volksgezondheid en Milieu bij de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezoadheidsdienst Amsterdam.

MCnr. 1-5 januari 1990-45

Primary Health Care D e stand van z a k e n na tien jaar In 1988 was het tien jaar geleden dat de World Health Organization (WHO) en UNICEF op de conferentie in Alma Ata her startsein gaven voor een mondiaal Primary Health Care-be[eid. Zo'n beleid zou worden gekenmerkt door optimalisering van principes als toegankelijkheid van gezondheidsvoorzieningen, gelijke verdeling van zulke voorzieningen over de bevolking, bevolkingsparticipatie in planning en uitvoering, nadruk op preventie van ziekten, aangepastheid van technologie, betaalbaarheid van dienstverlening en samenhang van gezondheidsinterventies in engere zin met activiteiten in andere sectoren, zoals de landbouw. Primary Health Care (PHC) werd gedefinieerd als een brede aanpak, die een breed spectrum van met bevordering van de volksgezondheid samenhangende terreinen omsloot, zoals voeding, het verschaffen van essenti~le geneesmiddelen, drinkwatervoorziening en sanitatie, vaccinaties, elementaire curatieve zorg en gezondheidsvoorlichting. Tcnslotte is van belang, dat her PHC-concept een synthese van basisgezondheidsdiensten en dorpsgezondheidszorg impliceerde j. UITGANGSPUNTEN De uitgangspunten van de conferentie van Alma Ata werden door zeer veel landen, waaronder bijna alle ontwikkelingslanden, ondertekend. Met technische ondersteuning van de W H O en financi61e bijdragen van vooral bilaterale donoren maakten deze landen een begin met hun PHC-beleid. Aanvankelijk stond daarbij bet opzetten van de tot dan toe ontbrekende dorpsgezondheidszorg centraal; hieraan werd door middel van training van dorpsgezondheidswerkers en de instelling van dorpsgezondheidscomitd's gepoogd vorm te geven. Her versterken en verder ontwikkelen van de gezondheidsdiensten kreeg in de context van een landelijk PHC-beleid vaak minder nadruk, de aansluiting van deze dienstverlening bij de activiteiten die op dorpsniveau werden gegenereerd, kwam soms slechts oppervlakkig tot stand. Over her algemeen hebben de gezondheidsdiensten zich organisatorisch en qua werkstijl onvoldoende MC nr. 1 - 5 januari 1990- 45

Pieter Streefland en Jarl Chabot In 1988 werd door de Primary Health Care(PHC)-groep van het Koninklijk Instituut voor de Tropen, met als aanleiding het feit dat het tien jaar geleden was dat de Worm Health Organization in Alma Ata bifeenkwam, een 'workshop' georganiseerd over de stand van zaken. Dr. P. H. Streefland en J. Chabot, respectievelijk coOrdinator en lid van deze bijeenkomst, doen verslag. Het blijkt d a t e r , ondanks reel tegenwind, over een brede linie reel is bereikt.

aangepast aan de gewijzigde omstandigheden. In de tussentijd v o n d e r ook een ontwikkeling plaats in het denken over de PHCbenadering. Nieuwe medische technologieSn, met name op de terreinen van vaccinatie (hittebestendige vaccins) en diarreebestrijding (orale rehydratietherapie), [egden de basis voor opvattingen en benaderingen, samen aangeduid als 'selectieve PHC'. De uitgangspunten ervan zijn, dat snelle interventiecampagnes die over een breed front worden uitgevoerd in termen van vooral vermindering van zuigelingensterfte en de vcrhouding van kosten en baten meer effect sorteren dan een langdurige veelomvattende PHC-aanpak. Een bekend voorbeeld van selectieve PHC is het door de W H O opgezette en door UNICEF sterk gepropageerde wereldwijde immunisatieprogramma (Expanded Programme on Immunization; EPI). Tegenstanders van selectieve PHC voeren onder meer aan dat de impliciete nadruk op medisch-technische interventies voor ziektebestrijding een veel te smalle basis vormt voor een adequate aanpak van de gezondheidsproblematiek in ontwikkelingslanden. Men behaalt wellicht successen op korte termijn, maar verwaarloost de processen die leiden tot langjarige verbetering van de volksgezondheid. De kosten van de vaak onweerlegbaar snelle successen zullen na verloop

van tijd trouwens navenant hoog blijken te zijn, doordat de meestal financieel goed ondersteunde campagnes de reguliere dienstvertening uithollen door bet wegzuigen van personeelQ EVALUATIE In 1988 was het, zoals gezegd, tien jaar na Alma Ata en dit was aanleiding tot het houden van verscheidene bijeenkomsten met een evaluerend karakter. In Riga maakte de W H O zelf de balans op 3. De conclusie was onder meer dat het doel van 'Health for All' ongewijzigd bleef, evenals de kernprincipes waaraan we in her begin van dit artikel refereerden. Verder werden de middelen om het doel te bereiken aangescherpt, met nadruk op de taken van nationale overheden, zoals het monitoren van gezondheidsproblemen, het voeren van een coherent en ge'x'ntegreerd volksgezondheidsbeleid, het versterken van leiderschap en het decentraliseren van besluitvorming. Het districtsniveau werd algemeen gezien als focus voor de organisatie van PHC op het platteland. In Amsterdam organiseerde de uit artsen en sociale wetenschappers samengestelde 'PHC-groep' van het Koninklijk Instituut voor de Tropen een vierdaagse bijeenkomst 4. De genodigden waren afkomstig uit de categorie~n beleidsmakers, PHCprojectuitvoerders en technische specialisten. De discussies werden gevoerd in werkgroepen met een regionale basis (Azie, Latijns-Amerika, Francofoon Afrika en Angelofoon Afrika). Uitgangspunt was een inhoudelijke notitie, waarin vier thema's nader werden uitgewerkt: 1. de politieke economie van PHC; 2. de aansluiting van de gezondheidsdiensten bij de dorpsgezondheidszorg; 3. de financieringssystemen in de PHC; en 4. de ontwikkeling en training van personeel. In de achtergrondsnotitie werd gewag gemaakt van enkele globale problemen die de uitvoering van het nationale PHC-beleid doorkruisten, zoals de economische recessie, het beleid van structurele aanpassing dat het lnternationale Monetaire Fonds en de Wereldbank aan verscheidene arme ontwikkelingslanden hebben opgelegd, en de opkomst van een geld en aandacht vragende AIDS-epidemie. 23

IIIIEIIII$(1)III@@I~IFIII~

ContinuReit De vraag die tijdens de bijeenkomst te Amsterdam centraal stond was hoe het stond met de continui'teit van het globale PHC-beleid, en waar, om die continui'teit zo goed mogelijk te waarborgen, de nadruk bij uitvoering en onderzoek de komende tien jaar zou moeten liggen. De in de notitie aangeduide problematiek was door enkele technische specialisten nader uitgewerkt in de vorm van steilingen, terwijl projectuitvoerders er in beschrijvingen en analyses van hun werk op reageerden. Tijdens de 'workshop' bleek allereerst dat aan de uitgangspunten voor PHC, zoals die aan het begin van dit artikei zijn geschetst, nog grote waarde werd gehecht. Met name het principe van gelijke verdeling van beschikbare middelen ('equity') door onder meer een op positieverbetering van de armsten gericht beleid werd sterk benadrukt. Wel vond men dat bij de implementatie van het PHC-beleid de klemtoon soms te veei was gelegd op de algemene noemer en te weinig op toesnijding van activiteiten naar de specifieke sociale en culturele context waarin de uitvoering van het beleid plaatsvond. Hoe zulk maatwerk te realiseren zou onderwerp van toekomstig toegepast onderzoek moeten zijn. Het thema 'politieke economie' werd tijdens de bijeenkomst gedefinieerd als: de internationale en nationale economische en politieke factoren die bepalend zijn voor de gezondheidsniveaus onder de bevolking en voor de mogelijkheden om systemen van gezondheidszorg te ontwikkelen. Er werd in dit verband vooral aandacht geschonken aan de dominante rol van donoren. Tot nu toe hebben die veei greep gehad op de vormgeving van nationaal PHC-beleid, doordat ze zelf de criteria ontwierpen en vaststeiden voor toewijzing van fondsen. Nationale overheden werden daardoor gestimuleerd hun eigen beleid aan te passen in plaats van zelf een geschikte aanpak te formuleren. Deze gang van zaken zou moeten worden omgekeerd: in de toekomst zou bij discussies met een donor een sterk nationaal PHC-plan uitgangspunt dienen te zijn. Binnenslands zou de uitvoering van zo'n plan vervolgens op sterk gedecentraliseerde wijze moeten plaatsvinden, waarbij een belangrijke plaats voor het districtsniveau is weggelegd. Overigens bleek tijdens de discussies ook dat de verwachtingen van donoren betreffende de effecten van door hun gefinancierde PHC-projecten en programma's dikwijls weinig realistisch zijn. Ze zijn 24

meesta[ meer gericht op resultaten op korte termijn dan op duurzaamheid van beleid en de donoren committeren zich overeenkomstig dan ook slechts gedurende enkele jaren s. De besprekingen rond de aansluiting van dorpsgezondheidszorg bij de organisatie en activiteiten van de overheidsdiensten richtten zich met name op beantwoording van de vraag hoe een evenwichtige verhouding en dialoog tussen deze beide niveaus te bewerkstelligen. Een terugkerende constatering was daarbij het belang van verbetering van de kwaliteit van de reguliere overheidszorg als een absolute voorwaarde voor het scheppen van de voor een dialoog noodzakelijke vertrouwensbasis. Hoewel er in het algemeen werd gesproken over dienstverlening door de overheid, werden ook de activiteiten van niet-gouvernementele organisaties genoemd. De deelnemers benadrukten dat deze zoveel mogelijk in de nationale planning zouden moeten worden meegenomen.

Concrete mogelijkheden

-

War de gezondheidsdiensten betreft werden de volgende concrete mogelijkheden genoemd om de communicatie te verbeteren en de vaak verstarde wederzijdse beeldvorming te doorbreken: trainingen in communicatievaardigheden; her introduceren van ontmoetingsmomenten voor gezamenlijke vaststelling van prioriteiten binnen gezondheidsproblemen; - d r e m p e l v e r l a g i n g van overheidsvoorzieningen door deze kleinschalig van opzet te houden; verbetering van de kwaliteit van medische diagnostiek; en - g e s t a n d a a r d i s e e r d e verschaffing van essenti~le geneesmiddelen. -

-

Versterking van de dorpsgezondheidszorg zou tot stand kunnen komen door: - verbetering van de bestaande zorg door en onder supervisie van bakers en dorpsgezondheidswerkers; meer nadruk op representativiteit bij de selectie van dorpscomit6s, zodat belangentegenstellingen binnen de dorpssamenleving voidoende tot hun recht komen (bijvoorbeeid meer mogelijkheden tot een actieve bijdrage door vrouwen); betere training van de leden van de comitgs; - b e t e r e voorbereiding van dorpsgezondheidsprogramma's door middel van een gemeenschapsdiagnose en ruime aandacht in discussies voor vragen rond moti-

-

vatie en betaling van dorpsgezondheidswerkers; her verbeteren van de bijdrage aan de dialoog van deze zijde door meer informatie over de mogelijkheden en beperkingen van de gezondheidsdiensten en over de aan hun activiteiten verbonden kosten.

-

Financiering De continu'l"teit van het PHC-beleid hangt in aanzienlijke mate samen met de mogelijkheden om de diverse activiteiten te financieren. Aangezien de beschikbare middelen, en soms ook de bereidheid van de plaatselijke overheden, om een voortzetting van de beleidsuitvoering op een kwalitatief acceptabel niveau te garanderen de laatste jaren sterk zijn afgenomen, is er in toenemende mate aandacht voor zelffinanciering binnen de PHC. Tijdens de workshop bleek dat dit onderwerp de deelnemers bijzonder interesseerde, maar dat de niet-economisch geschoolden onder hen enige moeite hadden met de uitwerking ervan. Naast de meer vaktechnische kanten van bet onderwerp kwam in de discussie de ervaringen van de deelnemers met zelffinanciering en de haaibaarheid en effecten van diverse bestaande systemen uitvoerig aan de orde; men was het erover eens dat aandacht voor financiering in de praktijk steeds een integraal deel van de planning van alle PHC-activiteiten moet zijn. De gedachtenwisselingen leidden tot enkele belangrijke observaties betreffende algemene criteria waaraan financieringssystemen zouden moeten voldoen. Zo werd er bij herhaling gewezen op de gevaarlijke tendens de kosten af te wentelen op de meest armlastigen, die tot de hoge risicogroepen behoren en daarom het meest op PHC-dienstverlening zijn aangewezen. Een andere belangrijke constatering was, dat veel meer dan voorheen aan de gebruikers duidelijk moet worden gemaakt wat de kosten zijn van de zorg waarop ze een beroep doen, dit ten gevolge van het feit dat de overheid de financi~le verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg niet meet kan of wil dragen. Doordat veei overheden in ontwikkelingslanden gratis gezondheidszorg hebben ingevoerd, figureert het kostenaspect namelijk noch in de beleving van het personeel, noch in die van de gebruikers. Tenslotte werd er gewaarschuwd voor een overhaaste invoering van nieuwe financieringssytemen, zonder dat deze afdoende zijn getoetst op haalbaarheid en MCnr. 1-5 januari 1990-45

ongewenste neveneffecten. In dit verband werd het voornemen van U N I C E F genoemd in Afrika op ruime schaal de invoering van financiering van PHC-activiteiten door een toeslag op geneesmiddelen te bevorderen. Dit zogenoemde Bamako Initiative bevatte volgens met name de deskundigen op het terrein van PHC in francofoon West-Afrika te veel ongetoetste premissen. Door een te snelle en te brede invoering ervan wordt waarschijnlijk een kans gemist om een goed functionerend systeem met een lange-termijnperspectief te introduceren, terwijl de kosten van een mislopende introductie niet zijn te overzien 6.

Training personeel Bij de bespreking van het onderwerp 'training en ontwikkeling van (para)medisch personeel' lag de nadruk op het 'contextualiseren', dat wii zeggen op het toesnijden daarvan op lokale behoeften, omstandigheden en leefwijzen. Daartoe moeten trainingen idealiter in de ontwikkelingslanden zrlf worden geconcipieerd en gegeven. Voorts moeten curricula worden ontwikkeld die zijn gericht op de oplossing van de praktische problemen waar de gezondheidswerkers tijdens hun dagelijkse taakuitoefening mee in aanraking komen. Zulke curricula dienen tevens multidisciplinair van opzet te zijn, zodat de leerlin-

gen tijdens hun opleiding bagage meekrijgen die hen geschikt maakt voor het aanvatten van de muiti-sectorele activiteiten die zo bevorderlijk zijn voor de volksgezondheid, maar in de praktijk zo moeilijk van de grond blijken te komen. Tenslotte werd het belang van de verandering van attitudes als vanzelfsprekend onderdeel van de opleidingen benadrukt. BALANS Wanneer we de balans opmaken van tien jaar PHC, dan blijkt er ondanks veel tegenwind over een brede linie veel te zijn bereikt. Een nieuwe aanpak van de problemen van de volksgezondheid in ontwikkelingslanden is vanzelfsprekend geworden. Er zijn op grote schaal verbeteringen ingevoerd op het terrein van drinkwater en sanitatie. In veel landen is een beginnend overheidsbeleid op het terrein van de essentiEle geneesmiddelen en worden steeds meer nieuwgeborenen systematisch gevaccineerd. Er zijn zeer grote aantallen gezondheidszorgwerkers getraind, zowei op dorpsniveau als in het kader van de reguliere diensten. Toegegeven, er zijn veel dingen misgegaan en het niveau van de uitvoering van activiteiten laat niet zelden te wensen over. De verbetering van dit laatste is de uitdaging voor de komende periode. Een brede basis is gelegd. Het gaat er nu om de

kwaliteit te verbeteren en de continu'iteit te verzekeren. Dat zich daarbij regelmatig nieuwe hindernissen voordoen, is moeilijk, maar eigen aan de situatie in ontwikkelingslanden. Degenen die zich bij PHC betrokken voelen hebben vooralsnog genoeg elan om zich daardoor niet uit het veld te laten slaan. [] Noten 1. Zie voor een overzicht: Eric van Praag en Cortien Varkevisser, Primary Health Care: Achtergrond, problemen, perspectieven, Medisch Contact 10 januari 1986; en Pieter Streefland en Corlien Varkevisser, Variations in Primary Health Care, Paper International Symposium Effectiveness of Rural Development Cooperation, Royal Tropical Institute, Amsterdam October 1985. 2. Zie voor een overzicht van de discussie: Susan B. Rifkin and Gill Walt, Why Health Improves: Defining the Issues Concerning 'Comprehensive Primary Health Care' and 'Selective Primary Health Care'; Social Science and Medicine, Vol. 23, no. 6, pp. 559-566, 1986 alsmede het geheel aan de discussie gewijde no. 9 van Vol. 26, 1988, van hetzelfde tijdschrift. 3. "Alma Ata Reaffirmed at Riga', document WHO/SHS/ 88.2, Wereldgezondheidsorganisatie, GenSve 1988. 4. Het verslag van de bijeenkomst is op verzoek verkrijgbaar bij de auteurs, Koninklijk lnstituut voor de Tropen, Mauritskade 63, 1092 A D Amsterdam. 5. Ook bet Nederlandse beleid ter zake lijdt aan dit euvel. Zie voor een overzicht van de Nederlandse steunverlening door het directoraat-generaal internationale samenwerking aan PHC in ontwikkelingslanden het rapport en advies no. 243 inzake 'Gezondheidszorg aan de Basis: ervaringen met de extra-murale gezondheidszorg in de Nederlandse ontwikkelingssamenwerking vanaf 1975' van de lnspectie Ontwikkclingssameuwerking te Velde. 6~ Zie voor nadere informatie over bet Bamako Initiative her redactionele commentaar in The Lancet van 19 november 1988 en de ingezonden brieven in dit tijdschrift van J. Chabot (ll) december 1988) en S. Ofosu-Amaah (21 januari 1989).

The British Connection

Co-assistenten en buitenland VAN DE R E G E N IN DE DRUP Het is nog maar een paar jaar geleden dat ik mijn weg moest zoeken als co-assistent binnen de ziekenhuismuren. Opgeleid aan de Rijksuniversiteit Utrecht, ontkwam ik er door een speling van het lot niet aan enkele stages in het A Z U te vervullen. Met name op de chirurgische afdeling moesten bij herhaling de 'ellebogen' uit de mouwen worden gestoken, wilde men enig hechtwerk kunnen of mogen verrichten. Met enige jaloezie werd gekeken naar de collega die in Tilburg of Eindhoven zijn co-schap deed. Nu is kort geleden bekend geworden dat het A Z U bet aantal seco-plaatsen in geafMC nr. 1 - 5 januari 1990- 45

Drs. L. W. F. Hooftman Enkele maanden geleden heeft het Academisch Ziekenhuis Utrecht bijna alle plaatsen voor co-assistenten in geaffilieerde perifere ziekenhuizen afgestoten, een middel dat door het doel een besparing van 20.000 gulden per stageplaats - schijnt te worden gerechtvaardigd. Drs. L. W. F. Hooftman bekijkt het probleem als 'Engelsman' en onderzoekt de mogelijkheid studenten naar de andere kant van de Noordzee te sturen.

filieerde ziekenhuizen tot een minimum heeft teruggebracht. In plaats van dringen is bet nu in het A Z U vechten geworden om die ene interessante patient die er weer een jonge dokter bij heeft gekregen. lk wil bier niet verder ingaan op de aard van prioriteitenstelling (personeel of onderwijs) die bij deze beslissing van de Utrechtse geneeskundefaculteit een rol heeft gespeeld: door de minister met de rug tegen de financi6le muur geplaatst, werd haar weinig speeiruimte gelaten. Ik kan er echter niet omheen op te merken dat de student en aankomend basisarts wederom het kind van de rekening is geworden. Het is moeilijk niet toe te geven aan het gevoel van bitterheid dat 25

suggereert dat deze gebeurtenissen precies passen in het raamwerk van de negatieve vraag naar basisartsen in her Nederland van 1989. Het idee van Dr. Gerritsma ], her door de Minnesota Medical School ontworpen 'objective structured clinical examination' in Utrecht te introduceren, is op zich een goed alternatief, doch het zoeken naar een alternatief voor her directe patiEntencontact is een vorm van lapwerk. Een opiossing lijkt niet snel gevonden. Hoewel men over de invulling ervan lang kan redetwisten, is het principe en doel van het senior co-schap eenvoudigweg: het klaarstomen voor de medische praktijk en niets minder dan dat. De nadruk moet dus liggen op het 'zelf doen' (maar dan wel onder supervisie); het is in de praktijk voldoende aangetoond: toekijken leidt veelal tot niets; men kan beter zelf een poging wagen.

studenten, assistenten en verpleging aan het bed van de patient een stresstest voor vernedering en angst te ondergaan. Het klinkt enigszins absurd, maar detailwijzigingen daargelaten zijn de onderwijsmogelijkheden de laatste honderd jaar nauwelijks gewijzigd. De meeste nadruk wordt nog immer gelegd op 'praatjes', grote en kleine visites, waarbij de meeste actie van de arts uitgaat en het accent ligt op feitenkennis. Het 'statussen' is - misschien terecht - de as van de klinische vorming, ware het niet dat opleiders het bespreken van het werk van de co-assistent vaak nalaten. Tenslotte de 'droogheidsfactor': geneeskunde kan een uitermate opwindend yak zijn, maar op de een of andere manier is het medisch onderwijs wat dat betreft te vaak alleen een serieuze zaak. Gevoel voor humor is even essentieel in het onderwijs als in de rest van het leven.

MEDISCHE O P L E I D I N G EN NHS

HET O N D E R S C H E I D

Ook in Engeland bestaat er een haatliefdeverhouding tussen de NHS en de universiteiten. De geplande bezuinigingen in de gezondheidszorg zullen ook hier ongetwijfeld hun weerslag hebben op het onderwijs. Sommige medische faculteiten hebben sedert 1980 20% van hun lesgevend personeel moeten inleveren bij een gelijkblijvend quantum studenten. Het aantal ziekenhuisbedden is ingekrompen en de opnameduur is tot een kritisch minimum teruggebracht. Er zijn computers ge't'nstalleerd om een oogje te houden op het aantal patiEnten dat door een arts wordt gezien op de poli. Een 'lesgevend arts' ziet op een ochtend vijf patiEnten minder dan zijn doorstomende collega en wordt op de vingers getikt. 'De wachtlijst is ai lang genoeg', wordt hem met weinig sympathie toegevoegd. 'Sod the teaching, you have to see the patients', is helaas een steeds meer gehoorde uitspraak. Een veeg teken is tevens, d a t e r in de blauwdruk ('White Paper') voor de NHS in de jaren '90 met geen woord wordt gerept over het medisch onderwijs of research.

Nog immer worden er in Nederland te veel artsen opgeleid. Hoewel het officiEle werkeioosheidscijfer voor artsen niet dramatisch is gestegen, is de vraag uit de gezondheidszorg zelf ook niet toegenomen. Een gedeelte van het geschapen overschot vloeit af of schoolt zich om, een ander gedeelte zoekt zijn weg in het buitenland (waaronder Engeland). In Engeland is het aantal studenten dat elk jaar afstudeert in grote lijnen gelijk aan het aantal eerstejaars assistenten ('house officers'). Het kan dus voorkomen d a t e r , zoals dit jaar gebeurde, plotsklaps in enkele klinieken een tekort ontstaat aan 'house officers'. Aangezien meer dan een derde van alle Engelse coassistenten zijn stage in een Londonse universiteitskliniek volbrengt, betekent dit dat er in een aantal grotere districtsziekenhuizen buiten de hoofdstad wel degelijk ruimte bestaat voor (meer) co's. Sterker nog: met de voortdurende onderbezetting en het tekort aan assistenten (door budgettaire redenen) zijn in de meeste gevallen studenten welkom. Elke handeling die een student verricht moet ook hier door een arts worden gesuperviseerd en/of gecontroleerd, niet het minst uit een oogpunt van arts en recht. Her hangt dus helemaal van de desbetreffende arts af (en van zijn professionele verzekering) hoeveel er aan de student wordt overgelaten en dit varieert sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis.

V O O R U I T G A N G EN O N D E R W I J S Hoewel minder geprononceerd dan in Nederland, wordt ook in grotere ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk tegen het co-assistentschap aangekeken als ware het het novitiaat van de medische carri~re. De 'jonge dokter' leert de mogelijke oorzaken van pancreatitis en de triade van Charcot slechts door in het bijzijn van 26

heefl gedurende drie maanden gewerkt op de afdeling Eerste Hulp en Heelkunde van het Plymouth General Hospital, een van de grotere regionale centra in Engeland. Dit is van beide kanten zo goed bevallen dat, zo er belangstelling voor zou bestaan, met zekere regelmaat aan studenten uit Utrecht de kans kan worden geboden een chirurgisch co-schap in Plymouth te lopen. Het ziekenhuis is geaffilieerd met de Universiteit van Bristol en verzorgt opleidingen in de gangbare specialismen. De enige financiEle bijdrage die van student of faculteit wordt verwacht is de kamerhuur (circa f 100,-- per maand). Wie naar tevredenheid functioneert maakt een kans wat geid te verdienen door het waarnemen voor een 'house officer' op vakantieverlof. BESLUIT Mijn conclusie, die voortspruit uit de beschouwing van de bovenbeschreven ontwikkelingen, is onverbloemd: Vooruitgang en kwaliteitsverbetering in her medisch onderwijs zijn als vooruitzicht nog ver verwijderd van de huidige realiteit. In Nederland heeft de discrepantie tussen het aanbod van en de vraag naar basisartsen daarbij nog een extra frustrerende invloed op het onderwijs. Een co-assistent die geen patiEnten ziet verspilt zijn of haar tijd. Vandaar dit alternatief. Het land dat nog altijd een naam te verliezen heeft op het gebied van de geneeskunde verwelkomt naast assistenten nu ook studenten uit Nederland. []

Literatuur

Kort geleden heeft een senior co-assistent uit Utrecht de oversteek gewaagd. Deze

1. Gerritsma JGM. Meester Dokter. Dringen in de co-schappen. Medisch Contact 1989; 44: 1092.

MC nr. 1-5 januari 1990-45

Werktijdreductie voor arts-assistenten Is er nog perspectief? Begin april 1988 hebben wij in Medisch Contact (MC 13/1988, blz. 391) beschreven welke aandachtspunten van belang zijn om tot een verantwoorde werktijdreductie voor arts-assistenten te komen. De gehele voorbereidingsfase tot het moment van invoering werd daarbij belicht. In dit artikel zullen wij, als vervolg daarop, een evaluatie geven van de eerste periode na invoering. VERANDERINGEN De invoering van een 55-urige werkweek voor arts-assistenten in Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam ( A Z U A ) verliep stapsgewijs. De eerste 'gereguleerde' afdeling startte in oktober 1987; in april 1988 was de werktijdregulering op aile 29 ziekenhuisafdelingen ingevoerd. Door per afdeling eerst de arbeidsorganisatie te optimaliseren en daarna pas een eventuele formatieve uitbreiding te realiseren werd een doeltreffend draaiboek voor de invoering verkregen. Voor het ziekenhuis bracht werktijdreductie de yolgende veranderingen met zich mee:

Dienstrooster Het bestaande dienstrooster werd aan een kritische analyse onderworpen, met het volgende resultaat: - O p de afdelingen Radiodiagnostiek, Psychiatrie, Mondziekten en Kaakchirurgie kon de hele aanwezigheidsdienst worden omgezet in een bereikbaarheidsdienst. Op de afdeling Chirurgie werd het aantal dienstdoenden in aanwezigheidsdienst teruggebracht van drie naar twee assistenten. - Op de afdeling KNO werd een gedeelte van de aanwezigheidsdienst omgezet in een bereikbaarheidsdienst. Op de afdeling Kindergeneeskunde ging dit gelden voor een van de twee dienstdoenden. Dit houdt in dat de dienstdoende assistent tot 23.00 uur aanwezigheidsdienst heeft en vervolgens thuis bereikbaar is voor het resterende gedeelte van de dienst. Op de afdeling Orthopedie bestaat alleen nog een aanwezigheidsdienst ten behoeve van de traumatologie. De overige diensten zijn omgezet in bereikbaarheidsdiensten. Zo kon de helft van de aanweMC nr. 1-5 januari 1990-45

P. H. M. van de Weijer en B. Goes Werkreductie voor arts-assistenten is mogelijk. De belangrijkste factor voor welslagen is de motivatie om te veranderen; de grootste hinderpaah de medische behoudzucht. Dit concluderen P. H. M. van der Weijer, als arts werkzaam op de afdeling Verloskunde/Gynaecologie van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam, en formatieadviseur B. Goes. zigheidsdiensten worden vervangen door bereikbaarheidsdiensten.

houden met, of te wijten zou zijn aan, invoering van de werktijdreductie is met betrokkenen geanalyseerd. De belangrijkste problemen laten zich onder drie noemers samenvatten: - Er ontstaat een probleem als de specialisten patiEntenzorg, die juist zijn aangesteld in het kader van de werktijdreductie en op grond daarvan een bijdrage moeten leveren aan bet dienstrooster, daarvoor niet of zeer beperkt worden ingezet. Sommige vacatures voor de functie van specialist patiEntenzorg zijn moeilijk te vervullen, omdat de vereiste expertise niet op de arbeidsmarkt aanwezig is. Kleine afdelingen (tot circa zeven assistenten) blijven kwetsbaar bij onverwachte uitval van een assistent uit her dienstrooster. Hierbij moet worden aangetekend dat onverwachte uitval in iedere arbeidssituatie tot problemen leidt.

RESULTAAT Uit de werktijdregistratie blijkt, dat op bijna alle afdelingen de werkweek tot 55 uur gemiddeld is teruggebracht. Als nevendoel is bereikt, dat het bewustzijn bij afdelingshoofden en artsen voor bedrijfsvoeringselementen in de medische arbeidsorganisatie is toegenomen. Op de meeste afdelingen bestaat een gelijkmatig werkrooster, zodat het aantal werkuren per week per assistent weinig fluctuatie vertoont. Op die afdelingen waar is gekozen voor een rooster met een aaneengesloten periode van avondnachtdiensten (bijvoorbeeld zeven nachten) varieert de werkweek per assistent aanzienlijk. P a s n a een berekening per maand of per kwartaal blijkt dat een 55urige werkweek is gerealiseerd. In het kader van werktijdreductie moet het streven op een gelijkmatig dienstrooster gericht blijven. Het lag in de lijn der verwachting d a t e r na invoering van de werktijdreductie in de praktijk nog problemen zouden optreden. In deze eerste evaluatieperiode zijn echter geen structurele problemen naar voren gekomen. De gereguleerde werkweek heeft een vaste basis in het medisch functioneren verworven en deelt mee in de kritiek die ten aanzien van medisch werk altijd wordt geuit. leder probleem dat verband zou kunnen

Tevens is gebleken: Clustering van diensten is zowel binnen als buiten het ziekenhuis geen haalbaar alternatief in bet kader van deze regeling.

-

Werkrooster Ook in het bestaande werkrooster werden veranderingen aangebracht: - Op de meeste afdelingen werden (pati~nten)besprekingen, etc. vervroegd en beter ingepast in het dagrooster. R6ntgendiagnostiek- en laboratoriumuitslagen zijn eerder beschikbaar en dagelijks, uiterlijk om 16.30 uur, op iedere afdeling aanwezig. - A d e q u a t e administratieve ondersteuning werd gerealiseerd.

Formatie-uitbreiding Op veertien afdelingen (Interne Geneeskunde, Chirurgie, Verloskunde en Gynaecologie, Kindergeneeskunde, Cardiopulmonale Chirurgie, Neurologie, Neurochirurgie, Longziekten, Cardiologie, Orthopedie, Neonatoiogie, IC-volwassenen, KNO en Anesthesiologie) was het noodzakelijk, naast arbeidsorganisatorische maatregelen, ook de formatie uit te breiden: v60r werktijdregulering:

formatie n a

aesistenten ................. 2 2 5 , 5 juniorstaf .................... 12,0

assistenten ................. 2 3 9 , 0 specialist pati~ntenzorg ............. 26,5

formatie

werktijdregulering:

27

In het totaal zijn 28 volledige arbeidsplaatsen in het kader van de regeling aan de formatie toegevoegd. Deze zijn bezel door zowel medisch specialisten als artsassistenten-niet-in-opleiding.

Verdergaande reductie van werktijden zal een m e e r dan proportionele kostenstijging te zien geven, aangezien dan steeds m e e t afdelingen formatie-uitbreiding nodig hebben. O p een afdeling waar tijdens de voorbereidingsfase de leiding en/of de assistenten al weinig motivatie en interesse toonden werd een gereduceerde werkweek niet gehaald. H i e r m e e wordt nogmaals benadrukt, dat motivatie de belangrijkste pijler vormt om tot werktijdreductie te komen. Tevens is bet raadzaam in de voorbereidingsfase al duidelijk aan te geven wanneer concensus vervangen zal worden door harde wet. De motivatie om werktijdregistratie te continueren neemt snel af als een bevredigend resultaat is bereikt. Toch blijft werktijdregistratie een belangrijk gegeyen v o o r iedere afdeling, niet alleen ter evaluatie van werktijdreductie maar tevens als waardevolle parameter bij bestudering van werkbelasting, efficiency en geboden kwaliteit op de desbetreffende afdeling. Als werklijden niet effectief worden gereguleerd, komt de afdeling Personeelszaken onder sterke druk te staan om alsnog tot uitbetaling van de ontstane overuren over te gaan. Dit staat op gespannen voet met het principe van werktijdreductie. Als structureel overwerk wordt verricht moet het dienstrooster op de afdeling worden aangepast, tenzij men aannemelijk kan maken dat de werkbelasting es-

KOSTEN De kosten van werktijdreductie tot een 55-urige werkweek zijn als volgt te besommen: uitbreiding medische formatie met 28 volledige arbeidsplaatsen ......................... f 2.240.O00,-bereikbaarheidsdiensten ............................... f 100.000,-15 administratieve medewerkers en doktersassistenten .................................... (zie toelichting) apparatuur (printers, terminals etc.) ............... (zie toelichting) overuren vergoeding bijzondere situaties ....... (zie toelichting) min excessieve dienstentoelage .................... f 1 400.000,-totaal .............................................................f

940.000,-( + toelichting)

f oelichting De personeelskosten van de administratieve medewerkers en doktersassistenten bedragen circa f 600.000,--. Deze kosten kunnen echter maar ten dele aan het werktijdreguleringsproject worden toegerekend, aangezien ook anderen volop profijt van de werkzaamheden van de g e n o e m d e personeelsleden hebben. Dit geldt e v e n z e e r v o o r de extra investeringen in de automatisering. Er moet in de begroting ook een post gereserveerd blijven voor overwerkvergoeding in bijzondere situaties; wij kunnen in deze evaluatie nog geen verantwoorde indicatie geven over de hoogte van dit bedrag.

'Stand-in'

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perike[en worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

28

-

sentieel is veranderd en heeft geleid tot meer werk. De verantwoordelijkheid voor hel opstellen van het dienstrooster, bet volgen van de werktijden en het ingrijpen bij afwijkingen ligt op de afdeling zelf. Incidentele overuren kunnen in vrije tijd worden g e c o m p e n s e e r d in dezelfde of eventueel de volgende roosterperiode. Bij beeindiging van het dienstverband of bij verandering van functie aan her einde van de opleiding kan van deze regel worden afgeweken en uitbetaling worden overwogen. PERSPECTIEF Werktijdreductie is mogelijk. De belangrijkste factor voor welslagen is de motivatie om te veranderen; de grootste hinderpaal: de medische behoudzucht. Het zou geen kwaad kunnen als medici zelf hun werktijden in o v e r e e n s t e m m i n g brengen met wat maatschappelijk is aanvaard. Dit verdient verre de v o o r k e u r boven wettelijk ingrijpen. []

Her volgende verhaal hoorde ik van een collega van het G A K : Een werknemer uit een mediterraan land bezocht zijn spreekuur wegens rugklachten. Omdat er bij onderzoek weinig objectiveerbare afwijkingen werden gevonden en de man desondanks bij z(jn klachten persisteerde, besloot de betrokken collega een orthopedisch consult te vragen. Na enkele weken voIgde het verslag van de orthopedisch chirurg. Tot zijn verbijstering las onze collega dat patient een fors beenlengteverschil had, een torsiescoliose en enkele wervelafwijkingen die absoluut overenigbaar waren met het verrichten van lichamelijke arbeid. Omdat er zo'n grote discrepantie was tussen zijn eigen bevindingen en die van de orthopeed, nam de collega contact op met laatstgenoernde. Wat bleek na grondig speurwerk het geval? Niet zijn patient was verschenen, doch een landgenoot die al enkele jaren geleden was afgekeurd en die nu met zekere regelmaat als 'stand-in' voor zijn landgenoten optrad, omdat niemand ooit naar een legitimatiebewijs vroeg. Onze G A Kcollega doet dat nu wel.

MC nr. 1-5 januari 1990-45

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

Aciclovirtherapie niet effectief tegen chronische moeheid O n d e r s t a a n d e beschouwing betreft een d u b b e l b l i n d placebo-gecontroleerd onderzoek n a a r het effect van een b e h a n d e l i n g met aciclovir bij een groep van 27 v o l w a s s e n e n met de diagnose 'chronisch moeheidssyndroom'. De pati~nten h a d d e n gemiddeld 6,8 j a a r last van een allesoverheersende moeheid, g e p a a r d met persisterende antistoffen tegen vroege Epstein-Barr-virus a n t i g e n e n (titers <40) en/of e e n n i e t - w a a r n e e m b a a r gehalte a a n antistoffen tegen nucleaire Epstein-Barr-virus a n t i g e n e n (titers < 1:2). Elke kuur bestond e m i t dat de proefpersoon ofwel een p l a c e b o ofwel aciclovir (500 mg/m 2 lichaamsoppervlak) intraveneus kreeg toegediend. D a a r n a werd hetzelfde midde130 dagen l a n g oraal gegeven (aciclovir in een dosering van viermaal d a a g s 800 rag). Voor, tussen en na de behandelingen werden de proefpersonen steeds zes weken lang geobserveerd. Bij drie pati~nten werd een aciclovirg e i n d u c e e r d e nefrotoxiciteit geconstateerd en werd de b e h a n d e l i n g gestaakt. Van de 24 proefpersonen die het onderzoek voltooiden rapporteerden er 21 dat zij zich beter gingen voelen, 11 met aciclovir en 10 met de placebo. Het onderzoek leverde geen correlatie op tussen de aciclovirtherapie of een klinische verbetering en veranderingen in de laboratoriurnwaarden, w a a r o n d e r bet g e h a l t e a a n antistoffen tegen bet Epstein-Barr-virus, her g e h a l t e a a n circulerende irnmuuncomplexen en het g e h a l t e a a n leukocyt-2'5'-oligoadenylatesynthe-

tase. De subjectieve verbetering bleek s a m e n te h a n g e n met verschillende a s p e c t e n van de gemoedstoestand.

Beschouwing Het chronische moeheidssyndroom blijft een moeilijk en omstreden ziektebeeld met symptomen die voornamelijk subjectief zijn en die p a s s e n bij een groot a a n t a l ziekteprocessen. Onderzoek n a a r de p a t h o g e n e s e en de b e h a n d e l i n g van dit syndroom is moeilijk omdat er twijfelachtige definities en criteria worden gehanteerd. Desondanks h e b b e n wij een gecontroleerd prospectief onderzoek uitgevoerd om meer duidelijkheid te krijgen over het natuurlijke beloop van het syndroom en de reactie van de pati~nten op een b e h a n d e l i n g met aciclovir. Aciclovir werd gekozen in v e r b a n d met de in vitro en in vivo activiteit tegen het Epstein-Barr-virus, een virus dat in v e r b a n d is gebracht met het chronische moeheidssyndroom. Ondanks het gebruik van een hoge en in sommige g e v a l l e n toxische dosis aciclovir - voldoende om in het bloed een aciclovirgehalte te bereiken hoger d a n de concentratie w a a r v a n g e m i d d e l d genomen een remmende werking uitgaat op de DNA-replicatie van het Epstein-Barrvirus - kon niet worden a a n g e t o o n d dat aciclovir leidde tot een klinische verbetering. Deze b e v i n d i n g e n geven a a n l e i d i n g te veronderstellen dat een actieve replicatie van het EpsteinBarr-virus zelfs bij pati~nten die zijn

geselecteerd op grond van hun serologische profielen of pati~nten bij wie het syndroom is veroorzaakt door een acute infectieuze mononucleose g e e n primaire determinant is van de objectieve en subjectieve symptomen van bet chronische moeheidssyndroom. Ons onderzoek heeft enkele belangrijke observaties opgeleverd met betrekking tot het natuurlijke beloop van bet chronische moeheidssyndroom. In de eerste p l a a t s konden wij de aanhoud e n d e klinische verslechtering die sommige pati~nten r a p p o r t e e r d e n niet bevestigen. Volgens onze waarnemingen w a s er eerder s p r a k e van cyclische e x a c e r b a t i e s en remissies. In de tweede p l a a t s konden wij g e e n bevestiging vinden voor het veel voorkomende geloof bij pati~nten met het chronische moeheidssyndroom dat de l i c h a a m s t e m p e r a t u u r correleert met de klinische status. De belangrijkste bevinding tenslotte w a s d a t de meeste pati~nten een tijdelijke klinische verbetering rapporteerden, die bij vier pati~nten zelfs l a n g e r d a n een j a a r a a n h i e l d . Deze verbetering moet zowel a a n een sterk placebo-effect a l s a a n bet natuurlijke beloop van het syndroom worden toegeschreven. Veel pati~nten toonden zich v e r b a a s d over de onderzoeksuitkomsten. Sommige pati~nten waren opgelucht en een enkeling verwierp de bevindingen. De meeste pati~nten s t a a n nu wantrouwiger tegenover anekdotische rapporten over heilzame therapie~n. Hoewel wij geen betrouwbare labora-

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

MC hr. 1-5 januari 1990-45

29

MEDt$r

CO~AC~

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

torium-marker hebben kunnen identificeren waarmee de ernst van de aandoening kan worden vastgesteld, constateerden wij wel een verband tussen de resultaten van psychologische tests en het welbevinden van de patient. Een significante verbetering in de scores veer geirriteerdheid, depressiviteit en andere gemoedstoestanden correleerde met een algehele

klinische verbetering. Dit wijst erop dat gemoedsbewegingen een belangrijke rol spelen in de perceptie van de ernst van het chronische moeheidssyndroom. Onze bevindingen herinneren aan eerder onderzoek waaruit bleek dat psychologische factoren ertoe kunnen bijdragen dat iemand langzamer geneest van een acute infectie en komen goed overeen met de

uitkomsten van recent onderzoek waaruit blijkt dat pati~nten met het chronische moeheidssyndroom vaak affectiviteitsstoornissen in de anamnese hebben.

Straus SE, Dale JK, Tobi M, Lawley T, Preble o, Blaese M, Hallahan C, Henle W. Acyclovir treatment of the chronic fatigue syndrome. Lack of efficacy in a placebo-controlled trial. N Engl J Med 1989; 319:1692-8.

Aciclovir niet effectief tegen postherpetische neuralgie In 1986 rapporteerden wij dat een zevendaagse kuur met oraal aciclovir (vijfmaal d a a g s 800 rag) bij 209 immunocompetente bejaarden met herpes zoster tot gevolg had dat de rash sheller verdween en dat de acute pijn afnam 1. Binnen enkele dagen na het stopzetten van de behandeling leek de pijn echter weer terug te keren. Alles bij elkaar betrof ons onderzoek uiteindelijk 376 pati~nten. Hieronder rapporteren wij onze bevindingen ten aanzien van de effectiviteit van aciclovir tegen postherpetische neuralgie. Onderzoek

Wij voerden ons gerandomiseerde dubbelblinde placebo-gecontroleerde onderzoek uit in Sheffield, Birmingham en Southampton. Alle 376 pati~nten waren zestig jaar of ouder en werden binnen 72 uur na her uitbreken van de rash in het onderzoek opgenomen. De pati~nten kregen gedurende zeven dagen ofwel een placebo ofwel oraal aciclovir (vijfmaal d a a g s 800 mg). Achtentwintig d a g e n na opname in bet onderzoek werden de pati~nten opnieuw gezien en vervolgens een 9half jaar lang (of korter als zij eerder

i

30

pijnvrij waren) om de maand. Bij elke controle werd geinformeerd naar de pijnklachten in de voorafgaande vier weken. De hevigheid van de pijn werd aangegeven op een visuele analoge schaal van 0-100, vari~rend van 'geen pijn' tot 'zeer hevige pijn'. Ten behoeve van de analyse werden de waarden van de schaal als volgt omgerekend: 0=0, 1-24---1, 25-75=2 en 76-100=3. Van 364 pati~nten (181 in de aciclovirgroep en 183 in de placebogroep) konden de gegevens worden meegenomen in de analyse (177 pati~nten uit Sheffield, 113 uit Birmingham en 74 uit Southampton). De groepen waren vergelijkbaar veer wat betreft hun demografische variabelen.

Er was geen enkele aanwijzing dat aciclovir ook maar het geringste effect had op de incidentie of de ernst van postherpetische neuralgie in de follow-up-periode van zes m a a n d e n (tab e l ) . Nadere analyse van de gegevens met betrekking tot de hevigheid van de pijn bij het uitbreken van de rash, de tijd tussen bet uitbreken van de rash en de start van de behandeling (<48 uur of 48-72 uur) en de leeftijd van de patient (60-69 jaar en >/70 jaar) leverde geen enkele subgroep ep waarbij aciclovir enig effect had. In de placebogroep nam de incidentie en de ernst van postherpetische neuralgie gedurende de follow-up-periode geleidelijk af. Een m a a n d na het uitbre-

T a b e l - Spreiding van pijnscores over zes maanden veer pati~nten met postherpetische neuralgie die aciclovir gebruikten en pati~nten die een placebo kregen. De cijfers staan veer aantallen (percentages) pati~nten. maand 1

maand 2

maand 3

maand 4

maand 5

maand 6

aciclovir placebo aciclovir placebo aciclovir placebo aciclovir placebo aciclovir placebo aciclovir placebo pijnscore (n=178) (n=180) (n=166) (n=169) (n=161) (n=156) (n=157) (n=149) (n=160) (n=156) (n=162) (n=155) O 1 2 3 p-waarde

67(38) 70(39) 102(61) 99(59) 122(76) 118(76) 131(83) 123(83) 134(84) 130(83) 140(86) 135(87) 60(34) 63(35) 33(20) 35(21) 19(12) 23(15) 12(8) 16(11) 17(11) 17(11) 13(8) 13(8) 44(25) 35(19) 25(15) 30(18) 16(10) 12(8) 12(8) 8(5) 7(4) 7(4) 6(4) 6(4) 7(4) 12(7) 6(4) 5(3) 4(2) 3(2) 2(1) 2(1) 2(1) 2(1) 3(2) 1(1) 0-78

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE

0-60

0-91

THE LANCET

0-91

0-92

0-83

BRITISH MEDICAL JOURNAL

MC nr. 1- 5 januari 1990- 45

THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L

ken v a n d e r a s h h a d d e n 110 v a n d e 180 p a t i ~ n t e n (61%) nog s t e e d s p i j n k l a c h ten, m a a r n a d r i e m a a n d e n w a s dit g e d a a l d tot 38 v a n d e 156 p a t i ~ n t e n (24%) e n n a zes m a a n d e n tot 20 v a n d e 155 pati@nten (13%).

Beschou wing Bij d e e e r s t e 209 b e s t u d e e r d e p a ti~nten met h e r p e s zoster l e i d d e e e n b e h a n d e l i n g met aciclovir tot e e n significante a f n a m e v a n d e pijn en a n a l y s e v a n d e g e g e v e n s over d e g e h e l e o n d e r z o e k s p o p u l a t i e b e v e s t i g d e deze b e v i n d i n g e n 2. Er w a s echter g e e n enk e l e a a n w i j z i n g voor e e n a f n a m e in d e i n c i d e n t i e of d e ernst v a n p o s t h e r p e t i s c h e n e u r a l g i e . Dit k w a m niet echt a l s een verrassing, aangezien de gegev e n s a n a l y s e met b e t r e k k i n g tot d e a c u t e f a s e voor d e p e r i o d e n a 21 d a g e n g e e n v e r s c h i l liet zien t u s s e n d e gemiddelde pijnscores van de patighten d i e a c i c l o v i r g e b r u i k t e n e n d e p a t i ~ n t e n d i e e e n p l a c e b o k r e g e n 1e n aangezien een vijfdaagse behandeling met i n t r a v e n e u z e aciclovir g e e n

effect b l e e k te h e b b e n op d e i n c i d e n t i e v a n p o s t h e r p e t i s c h e n e u r a l g i e . Zou een langere behandelingsduur een l a n g d u r i g e r effect h e b b e n op d e pijn? Een A m e r i k a a n s onderzoek n a a r het effect v a n a c i c l o v i r bij a c u t e h e r p e s zoster heeft u i t g e w e z e n d a t e e n t i e n d a a g s e kuur met o r a a l a c i c l o v i r in een dagelijkse dosis vergelijkbaar met d e door ons a a n g e h o u d e n dosering l e i d d e tot e e n s i g n i f i c a n t e vermindering van de postherpetische n e u r a l g i e e n met n a m e v a n d e chronis c h e p i j n k l a c h t e n 3. Verder o n d e r z o e k is n o d i g n a a r het effect v a n l a n g e r e aciclovirkuren. W a n n e e r w e b e d e n k e n d a t ons onderzoek a l l e e n b e t r e k k i n g h a d op p a ti~nten v a n zestig j a a r of ouder, w a s de incidentie van postherpetische n e u r a l g i e in d e p l a c e b o g r o e p v e r r a s s e n d l a a g (13% n a z e s m a a n d e n ) . De k a n s o p d e z e c o m p l i c a t i e n e e m t met het v o r d e r e n v a n d e leeftijd sterk toe e n voor pati&nten b o v e n d e zestig j a a r zijn wel i n c i d e n t i e s g e r a p p o r t e e r d v a n 30% tot 4 0 % 45. O n s o n d e r z o e k is voor zover wij w e t e n het grootste pros-

i

pectieve onderzoek onder bejaarde p a t i ~ n t e n met h e r p e s zoster e n wij geloven d a t het e e n b e t r o u w b a a r d e r b e e l d geeft v a n d e w e r k e l i j k e i n c i d e n tie v a n p o s t h e r p e t i s c h e n e u r a l g i e .

McKendrick MW, McGill II. Wood MJ. Lack of effect of acyclovir on postherpetic neuralgia. Br Meal I 1989;298:431-2,

Literatuur 1 Barr CE, Torosian JP. Oral manifestations in patients with AIDS or AIDS-related complex. Lancet 1986;ii:288. 2 Burley D. Is thalidomide to blame? Br Med J 1961 ;i:t30. 3 Grinspan D, Significant response of oral aphthosis to thalidomide treatment. J Am Acad Dermatot 1985;12.'85-90. 4 Torras H, Lecha M, Mascero JM. Thalidomide treatment of recurrent necrotic giant mucocutaneous aphthae and aphthosis. Arch Dermato11982;118-875. 5 Moncade B, Baramda ML, Gonzalez-Amaro R, Urbina R, Loredo CE. Thalidomide - effect on T cell subsets as a possible mechanism of action. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1985;53:201-5.

Screening van peuters op otitis m e d i a met effusie Om rneer zicht te krijgen op d e cloeltreffendheid van een systematische s c r e e n i n g op otitis m e d i a met effusie (OME) a a n d e h a n d v a n e e n d r i e m a a n d e l i j k s e t y m p a n o m e t r i e w e r d e e n gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd onder 1.439 N e d e r l a n d s e k i n d e r e n tuss e n d e t w e e e n d e vier jaar. K i n d e r e n d i e bij t w e e o p e e n v o l g e n d e controles e e n b i l a t e r a l e OME b l e k e n te h e b b e n w e r d e n voor n a d e r o n d e r z o e k doorv e r w e z e n en, b e h o u d e n s t o e s t e m m i n g v a n d e ouders, w i l l e k e u r i g verd e e l d over t w e e g r o e p e n . De k i n d e r e n in d e e n e g r o e p k r e g e n b u i s j e s , d e k i n d e r e n in d e a n d e r e g r o e p w e r d e n niet b e h a n d e l d . Van 93% v a n d e 1.439

geselecteerde kinderen stemden de o u d e r s toe in d e e l n a m e a a n het onderzoek. Doordat e n k e l e k i n d e r e n niet gedurende de hele onderzoeksperiode k o n d e n w o r d e n g e v o l g d e n door logistieke p r o b l e m e n w e r d u i t e i n d e l i j k tuss e n d e 87% (eerste ronde) e n d e 73% ( l a a t s t e ronde) v a n d e k i n d e r e n gescreend. Bij 95% v a n d e g e s c r e e n d e k i n d e r e n w e r d e e n i n t e r p r e t a b e l tymp a n o g r a m v e r k r e g e n . De p r e v a l e n t i e was erg hoog maar nam tijdens de follow-up v a n d e k i n d e r e n t u s s e n het t w e e d e e n het v i e r d e l e v e n s j a a r g e l e i delijk af. In t o t a a l v o l d e d e n 288 kinderen t i j d e n s d e o n d e r z o e k s p e r i o d e a a n d e criteria voor p e r s i s t e r e n d e b i l a t e -

r a l e v l a k k e t y m p a n o g r a m m e n . Deze k i n d e r e n w e r d e n n a a r d e h u i s a r t s verwezen, e e n a d v i e s d a t e c h t e r s l e c h t s in 194 g e v a l l e n w e r d o p g e v o l g d . Van deze 194 k i n d e r e n w e r d e n er 152 uiteindelijk doorverwezen near een KNO-kliniek, w a a r 144 k i n d e r e n wetd e n g e z i e n door e e n keel-, n e u s - e n oorarts. Van d e z e 144 k i n d e r e n k w a m e n er s l e c h t s 84 in a a n m e r k i n g voor d e e l n a m e a a n het onderzoek. Voor 5 l kinderen werd een'informed consent' v e r k r e g e n v a n d e ouders. Bij 43 kinderen w e r d t e n m i n s t e t w e e m a a l e e n taalontwikkelingstest afgenomen. Een b i l a t e r a l e OME d i e t e n m i n s t e d r i e tot zes m a a n d e n a a n h i e l d l e i d d e tot

THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L

M C nr. 1 - 5 j a n u a r i 1 9 9 0 - 45

31

THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L

e e n s i g n i f i c a n t e a c h t e r s t a n d in de uitd r u k k i n g s v a a r d i g h e i d v a n de kinderen, m a a r het effect op het woordbegrip w a s niet significant. In de t a b e l w e r d e n de scores v a n de k i n d e r e n die buisjes hadden gekregen vergeleken met de scores v a n de k i n d e r e n in de controlegroep. (De uitvallers niet m e e g e r e k e n d k w a m e n de g r o e p e n q u a s p r e i d i n g wel o v e r e e n in leeftijd e n initi~le taalscores, m a a r niet in geslacht.) De v e r b e t e r i n g v a n de taalv a a r d i g h e i d w a s bij de k i n d e r e n die b u i s j e s h a d d e n g e k r e g e n niet significant groter d a n bij de k i n d e r e n die niet w a r e n b e h a n d e l d . Beschou wing

OME komt bij k i n d e r e n veel voor e e n heeft e e n b i m o d a l e leeftijdsspreiding met p i e k e n rond d e teeftijd v a n twee e n vijf jaar. Onze b e v i n d i n g e n w e z e n uit dat 15 tot 20% v a n d e k i n d e r e n in d e loop v a n het onderzoek e e n b i l a t e r a l e OME had. Uit onze onderzoeksresultaten (zie tabel) e n die v a n Silva e n medewerkers blijkt dat k i n d e r e n met e e n p e r s i s t e r e n d e b i l a t e r a l e OME e e n a c h t e r s t a n d o p l o p e n in h u n taalontwikkeling, met n a m e in h u n uitdrukk i n g s v a a r d i g h e i d . Of dit leidt tot e e n b l i j v e n d e t a a l a c h t e r s t a n d valt niet met zekerheid te zeggen. Volgens Hap i n k a n e e n p e r s i s t e r e n d e OME n a d e lige g e v o l g e n h e b b e n voor de t a a l b e heersing. OME komt d u s veel voor e n k a n de t a a l v a a r d i g h e i d n e g a t i e f beinvloeden, m a a r het is de v r a a g of e e n beh a n d e l i n g i n v l o e d heeft op de klinische afloop bij k i n d e r e n die bij screening e e n OME blijken te h e b b e n . Het i n b r e n g e n v a n b u i s j e s is de a a n g e w e zen b e h a n d e l i n g voor e e n refractaire OME. In ons g e r a n d o m i s e e r d e onderzoek v e r t o o n d e n d e k i n d e r e n die buisjes h a d d e n g e k r e g e n v e r g e l e k e n met de k i n d e r e n i n de niet b e h a n d e l d e controlegroep n a e e n p e r i o d e v a n zes m a a n d e n g e e n s i g n i f i c a n t e verbetering in h u n t a a l v a a r d i g h e i d (zie tabel). Bij a a n v a n g v a n het onderzoek

Tabel - Karakteristieken van de behandel-

de groep en de controlegroep Behandelde groep (screening + buisjes) (n=22) Geslacht 12 M, 10 V Leeftijd bij aanvang onderzoek (in maanden) 39.5 Gestandaardiseerde score bij eerste taaltest 0,97 (0,19) Woordbegrip -0,07 (0,19) Uitdrukkingsvaardigheid 0.52 (0,29) Verbetering in gestandaardiseerde taaltestscore Wcordbegrip 0,17 (0,13)* Uitdrukkingsvaardigheid 0,29 (0,16)1

Controlegroep (alleen screening) (n=21) 14 M, 7 V 39,2 0,04 (0,15) 0,04 (0,15) -0,22 (0,18) 0,11 (0,12)* 0,18 (0,14)**

Waarden weergegeven als gemiddelden (SE). *p=0,74; **p=0,60 (t-toets van Student).

v e r t o o n d e n de g r o e p e n o n d e r l i n g ger i n g e v e r s c h i l l e n in t a a l b e h e e r s i n g , m a a r deze v e r s c h i l l e n w a r e n niet significant. O m d a t niet werd g e k e k e n n a a r de hoogte v a n de testscores m a a r n a a r e v e n t u e l e v e r a n d e r i n g e n in de scores k u n n e n deze v e r s c h i l l e n g e e n v e r k l a r i n g v o r m e n voor het feit dat e e n b e h a n d e l i n g die k i n d e r e n met e e n OME h u n vroegere hoorvermogen teruggeeft g e e n effect had. Hoe doeltreffend is de s c r e e n i n g s t e s t ? T y m p a n o m e t r i e is e e n gemakkelijke, b e t r o u w b a r e e n n a u w k e u r i g e methode om bij jonge m e n s e n vocht in het m i d d e n o o r vast te stellen. Sensorin e u r a l e gehoorverliezen k u n n e n niet worden ontdekt bij e e n t y m p a n o m e trie e n er b e s t a a n ook twijfels ten a a n zien v a n de specificiteit v a n de test. Het zou onethisch zijn om e e n myringotomie uit te voeren op gezonde, oren, d u s deze twijfels zullen waarschijnlijk b l i j v e n b e s t a a n . Wij c o n s t a t e e r d e n over e e n periode v a n zes m a a n d e n g e e n significant verschil i n t a a l o n t w i k k e l i n g t u s s e n d e groep die n a e e n positieve screen i n g s t e s t op OME chirurgisch werd b e h a n d e l d e n de groep die n a eenzelfde s c r e e n i n g s r e s u l t a a t niet werd beh a n d e l d e n die k a n worden beschouwd als een gerandomiseerde

controlegroep. Het a a n t a l k i n d e r e n in de twee g r o e p e n w a s echter klein e n de follow-up-periode w a s kort. De uitk o m s t e n b e v e s t i g e n de o p v a t t i n g dat e e n s c r e e n i n g v a n p e u t e r s op OME niet het effect heeft dat m e n m i s s c h i e n zou v e r w a c h t e n v a n e e n derge|ijke p r e v e n t i e v e activiteit. O n s onderzoek heeft e v e n a l s e e r d e r e s t u d i e s uitgewezen dat het n a t u u r l i j k e beloop v a n OME u i t e r m a t e v a r i a b e l is. M i n s t e n s de helft v a n de OME-episodes is n a drie m a a n d e n s p o n t a a n o v e r g e g a a n . Een p e r s i s t e r e n d e b i l a t e r a l e OME komt veel m i n d e r voor. O m deze kind e r e n op te sporen zou e e n screen i n g s p r o g r a m m a m o e t e n b e s t a a n uit e e n reeks kort n a e l k a a r a f g e n o m e n tests (bijvoorbeeld om de drie m a a n den) e n e e n follow-up v a n a l l e positieve t y m p a n o m e t r i e - r e s u l t a t e n , omdat dit d e e n i g e m a n i e r is om e e n v o o r b i j g a a n d e OME te o n d e r s c h e i d e n v a n e e n p e r s i s t e r e n d e OME. Een dergelijk s c r e e n i n g s p r o g r a m m a zou niet kosteneffectief zijn e n k i n d e r e n die a n d e r s s p o n t a a n z o u d e n zijn g e n e z e n zouden o n n o d i g w o r d e n b e h a n d e l d . G e z i e n de uiterst v a r i a b e l e wijze w a a r o p OME bij k i n d e r e n verloopt k w a m e n Tos e n m e d e w e r k e r s al tot de conclusie dat het e n i g e wat m e n k a n d o e n n a e e n positief s c r e e n i n g s r e s u l taat is n 6 g e e n test a f n e m e n . Onze b e v i n d i n g e n b e v e s t i g e n deze conclusie.

Zielhuis GA, Rach GH, van den Brock P. Screening for otitis media with effusion in preschool children. Lancet 1989; Vol f:311-3.

THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH M E D I C A L JOURNAL

32

MC nr. 1- 5 januari 1990- 45

UIT DE V E R E N I G I N G E N

Procedure (,aboratorium)onderzoek bij keuringen Naar aanleiding van problemen rond her verzenden van de uitslag van de HIV-test bij keuringen, heeft het Hoofdbestuur zich gebogen over de positie van de keurend arts bij levensverzekeringen. De Nederlandse Vereniging van Levensverzekeraars en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundige Adviseurs bij Verzekeringsmaatschappijen waren van mening dat bij een keuring voor een levensverzekering de uitslagen van laboratoriumonderzoeken rechtstreeks aan de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij kunnen worden gezonden. De KNMG en de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen hadden hiertegen bezwaren en hebben een protocol opgesteld dat ervan uitgaat dat de uitslagen rechtstreeks aan de keurend c.q. onderzoekend arts dienen te worden gezonden. Het begrip 'keurend' arts werkt hier wellicht verwarrend. In feite gaat het om de positie van de arts die het lichamelijk onderzoek doer voor een medisch adviseur van een verzekeringsmaatschappij. Naar de mening van de KNMG heeft deze onderzoekend arts een eigen verantwoordelijkheid en neemt hij een eigen positie in ten opzichte van de keurling, vergelijkbaar met maar niet gelijk aan de positie van de behandelend arts. De onderzoekend arts heeft een eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid en kan niet als 'doorgeefluik' voor de medisch adviseur fungeren. Om die reden dienen uitslagen van onderzoeken eerst bij de aanvragend (= onderzoekend) arts te komen, opdat deze zonodig en met instemming van de keurling actie kan ondernemen naar de keurling en/of zijn behandelend arts toe (bijvoorbeeld indien ernstige afwijkingen worden geconstateerd die niet eerder bekend waren). De onderzoekend arts neemt als intermediair tussen de verzekeringsmaatschappij en de keurling ten opzichte van de keurling een vertrouwenspositie in. Het zou strijdig met deze positie zijn indien uitslagen van een onderzoek rechtstreeks naar de verzekeringsmaatschappij gaan, ook al zou de pati@nt daar gerichte toestemming voor zijn gevraagd (en verkregen). De keurling wordt ge'~nformeerd over de bevindingen van de onderzoekend arts en kan in de gelegenheid worden gesteld zich terug te trekken uit de procedure bijvoorbeeld indien hij niet wenst dat een voor hem onverwachte uitslag van een onderzoek bij de verzekeringsmaatschappij bekend wordt. Dit kan zich onder meer voordoen als hij bevreesd is voor repercussies in de verzekeringssfeer of in de sociale sfeer, zoals bij de uitslag van het onderzoek op AIDS een re~el risico is. De vraag of her definitieve onderzoeksrapport naar de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij wordt gezonden, dient - indien daartoe aanleiding bestaat - in overleg tussen onderzoekend arts en keurling beantwoord te worden. Het door de KNMG en de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen, sectie medische micro-biologie opgestelde protocol met betrekking tot uitslagen van laboratoriumonderzoeken in het kader van keuringen luidt als volgt:

1. Het vereiste van gerichte toestemming. Zowel in tot nu toe vastliggende gedragsregels voor artsen, als in (ontwerp)wetgeving, als in jurisprudentie is dit beginsel consequent gehanteerd. Het betekent dat de patient-clfent voor het verstrekken van bij medisch onderzoek verkregen gegevens aan derden toestemming moet geven. Op het moment van toestemming geven, moet hem bekend zijn war wordt doorgegeven, aan wie, met welk doel en met welke (mogelijke) gevolgen. Hij moet voorts op elk gewenst moment van de keuringsprocedure gelegenheid hebben zich terug te trekken, voordat enig gegeven naar de opdrachtgever of diens medisch adviseur gaat. Dat betekent dat de resultaten van de keuring gezamenlijk als alle gegevens bekend zijn aan de cli@nt met diens op dat moment verkregen toestemming naar de medisch adviseur van de opdrachtgever gaan. Gefragmenteerd toesturen van medische gegevens (bijvoorbeeld het keuringsrapport al opsturen met uitzondering van de laboratoriumuitslag, o.a. HIV serologie) biedt de cli@nt onvoldoende mogelijkheid zich uit de procedure terug te trekken. Immers, het terugtrekken op dat moment bij de vraagstelling, seropositief of niet, betekent in feite al dat de medisch adviseur informatie krijgt. 2. De keurend arts is het aanspreekpunt voor de gekeurde en in feite de enige arts, waarmee tijdens her hele keuringsgebeuren een relatie bestaat, waarvoor in beginsel dezelfde rege/s gelden ats voor een arts-patientrelatie in het algemeen.

Het protocol 1. De keurend arts licht de cli@nt voor en overtuigt er zich van dat de cli@nt weet war de keuring inhoudt en hoe de procedure verloopt. 2. De keurend arts verstrekt geen enkel medisch gegeven aan de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij alvorens de keuringsprocedure volledig - inclusief laboratoriumuitslagen - is afgerond. 3. De keurend arts krijgt als enige de laboratoriumuitslag meegedeeld. Dit impliceert dat diens naam, adres en telefoonnummer bij de aanvraag aan de laboratoriumarts bekend worden gemaakt. 4. Na ontvangst met name van een voor de cli@nt ongunstige uitslag bepalen keurend arts en cli@nt in overleg en met inachtneming van het informed consent principe of het keuringsrapport naar de medisch adviseur gaat of niet.

Nadere toelichting Hoewel her begrijpelijk is dat vertragingen in de keuringsprocedure nadelig kunnen zijn voor verzekeraar en cli@nt, kan dat geen reden zijn om de bovengenoemde uitgangspunten geweld aan te doen. Het is beter om goede voorlichting te geven aan de cli@nt over diens eigen belang bij een snelle keuringsuitslag. Voorts moeten goede afspraken gemaakt kunnen worden met de keurend artsen. Utrecht, november 1989

Protocol met betrekking tot uitslagen van laboratoriumonderzoek in het kader van keuringen

Namens de KNMG, W. H. Cense, arts, voorzitter Namens de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen, sectie medische microbiologie, Dr. A. Jansz, arts, voorzitter

Pre-ambule In her recente verleden is onduidelijkheid ontstaan over de vraag hoe te handelen met uitslagen van laboratoriumonderzoek in her kader van keuringen. Met name bij keuringen voor levensverzekeringen is de vraag aan de orde geweest of een laboratorium spoedshalve een uitslag danwel een kopie daarvan rechtstreeks naar de medisch adviseur van een verzekeringsmaatschappij mag sturen. De opstellers van onderstaand protocol zijn van mening dat dat niet geoorloofd is. Uitgangspunten voor her onderstaande protocol zijn:

MCnr, l-5januari 1990-45

Commentaar GAV Commentaar van de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs bij Verzekeringsmaatschappijen (GA V) op het protocol van de KNMG en de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen met betrekking tot de uitslagen van het laboratoriumonderzoek bij keuringen. Her in dit tijdschrift gepubliceerde protocol is gebaseerd op enkele onjuiste uitgangspunten en bepleit veranderingen in de tot nu toe

33

UIT DE VERENIGINGEN

gebruikelijke procedure waarvan de noodzaak niet duidelijk wordt. De situatie bij levensverzekeringskeuringen is een totaal andere dan die bij sollicitatiekeuringen, aangezien de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij in feite degene is die de keuring verzorgt en die de resultaten beoordeelt. Gezien de fysieke onmogelijkheid het lichamelijk onderzoek altijd zelf te verrichten, besteedt de medische adviseur dat gedeelte uit aan artsen in de regio van de kandidaat-verzekerde. Ook verder onderzoek, zoals r6ntgen- of laboratoriumonderzoek en eventueel specialistisch onderzoek wordt door de medisch adviseur uitbesteed. Na verzameling van alle gegevens kan hij pas tot een beoordeling komen van het risico. Het is dus de medisch adviseur die verantwoordelijk is voor de keuring, hoewel uiteraard de onderzoekend arts een eigen verantwoordelijkheid heeft waar het de gang van zaken bij het lichamelijk onderzoek betreft. De onderzoekend arts fungeert niet als doorgeefluik, doch rapporteert de resultaten van het lichamelijk onderzoek dat hij verricht in opdracht van de medisch adviseur. Hetzelfde geldt voor andere artsen, die in opdracht onderzoek verrichten, zoals r6ntgenologen, laboratoriumartsen, specialisten etc. Komen er bij de keuring bijzondere afwijkingen naar voren dan is het de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur om actie te ondernemen naar de behandelend arts. Het is ook de medisch adviseur, en niet de onderzoekend arts, die een positie inneemt als intermediair tussen keurling en verzekeringsmaatschappij. Uitslagen van onderzoek gaan, zoals in de inleiding abusievelijk gesteld wordt, niet rechtstreeks naar de verzekeringsmaatschappij, doch naar de medisch adviseur. Uiteraard kan (en moet desgevraagd) de onderzoekend arts de keurling informeren over zijn bevindingen. Echter een advies aan de keurling om zich terug te trekken uit de procedure hoort niet thuis bij de onderzoekend arts, aangezien deze het keuringsresultaat niet kan beoordelen. Dat zou er dus toe kunnen leiden dat de keurling ten onrechte een verzekering wordt onthouden. Deze stelling wordt bevestigd door het felt dat de meeste onderzoekend arisen, indien hen daar naar gevraagd wordt, antwoorden dat risicobeoordeling een taak

van de medisch adviseur is. Overleg over her zich eventueel terugtrekken uit de procedure kan dus pas zinvol plaats hebben tussen keurling en medisch adviseur als deze laatste over alle onderzoeksgegevens beschikt. Indien de keurling besluit zich dan inderdaad terug te trekken, worden de medische gegevens vernietigd. Uit het voorgaande blijkt dus dat de punten 2 en 4 van her protocol onhoudbaar zijn. Aan Prof. B. Sluyters, hoogleraar gezondheidsrecht in Leiden, werd gevraagd het protocol ook juridisch te beoordelen. Hij stelt nadrukkelijk dat voor het verschaffen van medische gegevens geen informed consent, doch slechts een algemene toestemming vereist is. Ook stelt hij dat het de laboratoriumarts zowel als de onderzoekend arts geheel vrij staat, eventueel na schriftelijke toestemming van de keurling, de verzamelde gegevens aan de medisch adviseur toe te sturen. Tevens stelt Prof. Sluyters nog eens nadukkelijk dat het niet aan de onderzoekend arts is te oordelen of de keurling al of niet acceptabel is, doch dat deze taak bij de medisch adviseur berust. De onderzoekend arts geeft dus geen uitslag door, maar alleen een aantal door hem verzamelde gegevens. Men kan dus moeilijk het recht aanvaarden van de gekeurde om kennis te nemen van de keuringsuitslag alvorens die aan de medisch adviseur toegezonden wordt. Het is bijzonder jammer dat de KNMG en de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen besloten hebben dit protocol-voorstel openbaar te maken in een stadium waarin nog intensief overleg plaats had tussen de KNMG en laboratoriumartsen enerzijds en de besturen van de GAV en de Nederlandse Vereniging van Levensverzekeringsmaatschappijen anderzijds. Ook is het jammer dat het zeer gedegen commentaar van Prof. Sluyters tot op heden onbeantwoord is gebleven. Publikatie van dit protocol is dan ook zonder meer prematuur te noemen.

H. C. Q. van der Giessen, voorzitter GAV H. K. de Raadt, geneeskundig adviseur NVL

Ledenvergadering 18 januari 1990 De Ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, die op dinsdag 19 december jl. is gehouden, heeft geen bestuitvormend maar een informatief karakter gehad. Dit teneinde leden ruim de gelegenheid te bieden om via vergaderingen van hun Wetenschappelijke Verenigingen, Districten en medische staven de uiteindelijke besluitvorming te beinvloeden. De besluitvormende Ledenvergadering inzake het bereikte akkoord in het Vijfpartijenoverleg vindt nu plaats op donderdag 18 januari 1990, om 19.15 uur in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. Alle leden zijn hierover reeds v66r Kerstmis 1989 ook direct geinformeerd.

Agenda 1. Opening. 2. Goedkeuring notulen Ledenvergadering d.d. 19 december 1989. 3. Besluitvorming met betrekking tot de resultaten van het Vijfpartijenoverleg. 4. Wat verder ter tafel komt. 5. Rondvraag. 6. Sluiting. A. ten Hove Jansen, secretaris.

v o o r z , . o , en o n o o r v o o r z , , , e . s , . . 0 Het hoofdbestuur der KNMG heeft voor de vierde achtereenvolgende maal W. H. Cense, huisarts te Urk, gekozen tot voorzitter voor het jaar 1990. Tot ondervoorzitters werden gekozen Dr. M. van Leeuwen, wetenschappelijk hoofdmedewerker te Amsterdam en P. B. L. Attema, zenuwarts te Middelie.

34

9169

Voor het jaar 1990 is tot voorzitter van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten gekozen A. M. Smeets, radioloog te Wassenaar en tot ondervoorzitter Prof. Dr. H G. M. Rooijmans, hoogleraar psychiatrie te Leiden.

MCnr. 1-5 januari 1990-45

UlT DE VERENIGINGEN

Jaarrede voorzitter E. Iwema Bakker De voorzitter van de Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen heeft in de extra ledenvergadering van 13 december 1989 de volgende jaarrede uitgesproken: Het is een goede gewoonte om op het eind van het jaar in onze laatste ledenvergadering terug te zien op het voorbije jaar en om een blik vooruit te werpen. Daarbij wordt de voorzitter de gelegenheid geboden vanuit zijn eigen optiek hiernaar te kijken. In het Centraal Bestuur van onze vereniging zijn deze woorden dan ook niet besproken. Welaan, door het uitspreken van deze woorden heb ik mij vrij gemaakt van bestuursstandpunten en kan ik verder gaan. Veel energie en aandacht is gestoken in, wat wij noemen, 'het perspectief van de LVSG'. Nadat u zich in de ledenvergadering van een jaar geleden achter de conclusies en aanbevelingen van het rapport had gesteld kon verder worden gewerkt. In het kort wil ik deze conclusies nogmaals hier vermelden, omdat dit voor de komende jaren ons vertrekpunt zal zijn. Gezien de gemeenschappelijke specifieke kenmerken zal naast huisartsen en specialisten een aparte bundeling van sociaalgeneeskundigen nodig zijn. - De sociaal-geneeskundigen zullen binnen de KNMG, samen met curatief werkzame artsen hun visie moeten ontwikkelen ten aanzien van aspecten van de gezondheidszorg en betrokken moeten zijn bij de contacten van onze artsenorganisatie met overheld, financiers en adviserende instanties. - De sociaal-geneeskundigen zullen over dezelfde mogelijkheden moeten kunnen beschikken als LHV en LSV om hun visie kenbaar te maken in alle daarvoor in aanmerking komende gremia. O~ uit een ~176 van representativiteit is s~ dige inbreng binnen de KNMG noodzakelijk. De huidige organisatiegraad van sociaal-geneeskundigen binnen de LVSG betekent dat de LVSG representatief is voor de beroepsgroep. -

-

-

U hebt het bestuur opgedragen te zoeken naar mogelijkheden de LVSG voor de komende jaren een veilig bestaan te geven. Welaan wij hopen u een zodanig voorstel te kunnen voorleggen dat wij de komende jaren verder kunnen. AIs nu niet meer de strijd van ons bestaan de hoogste urgentie behoeft te krijgen kunnen we ons bezig houden met zaken de beroepsgroep betreffende. Ik denk dan aan de kwaliteit van het handelen van de sociaal-geneeskundige. Wil zullen daarop hedenavond nader ingaan. Zaken die in het afgelopen jaar 1989 onze aandacht hebben gevraagd betreffende onder andere ons commentaar op het Ontwerp Kerndocument Gezondheidsbeleid. Verheugend is het dat in dit regeringsstandpunt veel aandacht wordt gegeven aan preventie. Langzaam aan begrijpt men dat 'meer van hetzelfde' niet kan leiden tot grote veranderingen in de gezondheidszorg. Technische ontwikkelingen staan niet stil, we worden steeds knapper, we kunnen steeds meer, maar dit betekent niet direct dat daarmee her leven ook plezieriger te leven is. Vragen over de 'grenzen van de zorg' krijgen steeds meet aandacht. Is het aanvaardbaar om na veel medisch-technische ingrepen vegeterend in een verpleeghuis te moeten verblijven ? Ik stel slechts vragen, maar heb her antwoord niet. Duidelijk is dat het rendement van het medisch handelen alsje uitgaat van kwaliteit van ieven moeilijk berekenbaar is. Ik kom hierop omdat juist bij sociaal-geneeskundig werk deze vragen over het rendement van het werk steeds worden gesteld. Steeds meer diensten moeten werken met een verminderd budget. Veel van onze leden worden geconfronteerd met bezuinigingen ten

MCnr. 1-5januari 1990-45

gevolge van de overheveling van gelden uit de algemene middelen naar het gemeentefonds. Op de eerste plaats is deze gepaard gegaan met een bezuiniging van _+ 10%. Verder heeft voortaan de gemeenteraad zeggenschap over besteding van de gelden en moet maar worden afgewacht of en hoe deze middelen beschikbaar komen voor de gezondheidsdiensten. Politiek leuke dingen zijn er genoeg en preventie scoort niet zo hoog op de lijst van leuke dingen. Preventie geeft immers pas effect op lange termijn en wie dan leeft, dan zorgt. Gelukkig blijkt uit de regeringsverklaring van het nieuwe kabinet en ook uit uitlatingen van de nieuwe staatssecretaris dat preventie bij de overheid hoog scoort. Wie weet waar dit toe leidt. In het altematief verkiezingsprogramma gezondheidszorg van de KNMG hebben wij een aantal zaken op preventief terrein naar voren gebracht. Allereerst dient onze aandacht uit te gaan naar de opleidingen. Het is van groot belang dat zowel in het basiscurriculum als in de vervolgopleidingen ruime aandacht aan het sociaalgeneeskundig preventief denken wordt gegeven. Daartoe zullen de colleges sociale gezondheidszorg en de co-assistentschappen op dit gebied meer aandacht moeten krijgen. AIIround sociaalgeneeskundige leerstoelen zijn noodzakelijk en ook de stageplaatsen moeten beter worden georganiseerd. Verder is daar onze dringende, reeds jarenlang geuite wens, dat goed opgeleide en geregistreerde sociaal-geneeskundigen worden ingezet in de vakgebieden waarop wij werkzaam zijn. Jeugdgezondheidszorg door geregistreerde jeugdartsen en niet door goedkope basisartsen. Bedrijfsartsen overal waar bedrijfsgezondheidszorg nodig is en dat is meet dan de thans voor zorg in aanmerking komende werkplekken. Een uitbreiding van de ARBO-wet kan daarbij helpen, maar ook op vrijwitlige basis is veel te doen, vooral in kleine bedrijfjes. Verzekeringsgeneeskundigen kunnen hun werkzaamheden meer algemeen maken door ook een deel van het algemene bedrijfsartsenwerk te doen, juist in de kleine, niet bij een BGD aangesloten bedrijfjes. Op die manier zou er een allround sociaal-geneeskundige in de arbeidssituatie kunnen ontstaan met een directe ingang richting ziekteverzuim. Daarnaast zouden dan specialisaties richting toxicologie, thermische werkomstandigheden en hog andere bijzondere kennisvereisende werkzaamheden noodzakelijk blijven, zoals aan de andere kant de zeer veel wetskennis vereisende verzekeringskwesties de aandacht van specialisten op dit gebied zullen blijven vragen. Een nieuw model van sociaal-medische begeleiding, waarmee al vele hoogstaande commissies bezig zijn geweest, krijgt daarmee een nieuwe impuls. Gelukkig kan worden gesteld dat ook de NVAB en de NVVG dit probleem zien, maar dat een oplossing als ik hiervoor heb aangegeven nog wel veel praatwerk zal vragen. Een ander aspect van onze aandacht wordt opge~ist voor de informatie-uitwisseling tussen curatief werkzame artsen en de sociaal-geneeskundigen. Hoewel ieder ervan is doordrongen dat informatieuitwisseling moet, is niet ieder ervan overtuigd dat dit omgeven moet zijn met duidelijke financi~le afspraken. Door de honorariumdiscussie binnen en buiten de LSV meent een aantal van LSV-leden, los van de bestaande afspraken daarover, tarieven voor gegeven inlichtingen te mogen rekenen die een forse omvang hebben. De berekening van de tarieven vinden plaats aan de hand van alle daarvoor nodige handelingen van PTT, secretaresse en specialist. Hopelijk kan op korte termijn hierin duidelijkheid worden bereikt. Een gesprek met bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundige organisaties en vervolgens met de Federatie van Bedrijfsverenigingen.(als financier) en de Federatie van Bedrijfsgeneeskundige Diensten is nodig.

35

UIT DE VERENIGINGEN

Forensisch geneeskundige activiteiten vragen opnieuw de aandacht in her kader van de euthanasie-afspraken binnen her regeerakkoord. De taak van de gemeentelijk lijkschouwer is daarin een zeer bijzondere en deze zou meer moeten worden geprofileerd om daarmee de vaak voor de familie van de overledene belastende confrontatie met de politie achteraf zoveel mogelijk te minimaliseren. Een ander 'hot-item' is de gehele discussie over keuringen, de aanvaardbaarheid, her doel van de keuring en daaruit voortvloeiend de sociale acceptatie van de keuring. De ethische discussie omtrent de AIDS-problematiek Ioopt hier dwars doorheen. Verzekeringsmaatschappijen trachten hun risico's zoveel mogelijk in te dammen en overschrijden hierbij de grenzen van het toelaatbare. Vervelend is ook dat vele van deze discussies niet meer worden uitgevochten binnen de groep van deskundigen, maar dat ieder tracht via de publiciteit de winst binnen te halen. Dan houden we ons binnen de KNMG bezig met privacyreglementen. Dat ze er zijn en komen is prima, maar we moeten oppassen dat ze niet tot in het extreme worden doorgevoerd. Binnen het medische metier moet ruimte blijven voor deskundige inbreng en sturing want met alle protocollen in de hand zal de gezondheidszorg verschralen. Het blijft geneeskunst en niet alleen genees-

kunde. Sociale problemen blilven ons overspoelen. De kwestie van de asielzoekers, de dak- en thuislozen, de verschopten als de drugsverslaafden en stadsnomaden blilven alle aandacht opeisen. Juist deze groepen komen aan de rand van de samenleving te staan in een periode dat het economisch weer beter gaat met ons land. Ook de groep arbeidsongeschikten en uitkeringstrekkers blijven in de gevarenzone. Zij dreigen in wetvarend Nededand de boot te mis-

sen, te blijven behoren tot de sociaal kansarmen. Juist aan deze groepen moeten de sociaal-geneeskundigen aandacht besteden. Het is nodig dat financi~le middelen hiervoor beschikbaar worden gesteld, anders zal de kloof tussen arm en rijk steeds groter worden en dreigt een tweedeling in onze samenleving. Ook binnen basisgezondheidsdiensten ontstaat afstand tussen de van oudsher bestaande zorgafdelingen die steeds meer geknepen worden en wat ik zou willen noemen de nieuwe stromingen binnen de BaGD'en, waar thans geld in wordt gepompt. Denk aan GVOactiviteiten en geestelijke gezondheidszorg. Sociale vernieuwing is goed, maar niet te ver doorgevoerd. Aan het eind van mijn verhaal wil ik niet voorbij gaan aan een belangrijke verandering binnen onze KNMG. Een structuurwijziging is op de laatste Algemene Vergadering geaccepteerd. Laat de verbetering van de mogelijkheden tot co6rdinatie niet alleen bij mooie woorden blijven. Onze artsenorganisatie, bestaande uit huisartsen, specialisten en sociaal-geneeskundigen, vrij gevestigd of in dienstverband werkend, moet een overlegpartner zijn in de volksgezondheid. De medewerking van alle leden bij het inspelen o p e n meedenken over veranderingen in de gezondheidszorg is onontbeerlijk om uiteindelijk te komen tot een goede gezondheid van alle mensen in dit land. leder is nodig in tijden waarin veranderingen dagelijks optreden. Je niet organiseren maakt het bouwwerk kwetsbaar en als eenling kun je niets bereiken. Kritiek hebben mag, maar laat dit opbouwende kritiek zijn en als je je afwendt wordt je mening zeker niet gehoord. Sociaal-geneeskundigen, u bent welkom binnen onze vereniging in een periode waarin veel moet gebeuren. Ik wens u een goed t990 toe.

Workshopomgang met medischegegevens De inwerkingtreding van de Wet Persoonsregistraties heeft voor de medische sector ingrijpende gevolgen: de meeste medische registraties moeten v6or juli 1990 voorzien zijn van een reglement, en aangemeld worden bij de Registratiekamer; medische dossiers moeten een duidelijke doelstelling hebben; - er worden grenzen gesteld aan de mogelijkheden gegevens aan derden te verstrekken; pati~nten krijgen rechten op inzage en correctie van vrijwel alle over hen vastgelegde gegevens; - de houder (dat wil zeggen de registrerende arts) krijgt een verzwaarde aansprakelijkheid, ook voor immateri~le schade; - houders kunnen geconfronteerd worden met collectieve acties op grond van de Wet Persoonsregistraties. -

-

-

Veel werk dat met deze veranderingen gepaard gaat wordt voorbereid door de koepelorganisaties binnen de medische sector, zoals de KNMG, NZR, etc. of op het niveau van instellingen van gezondheidszorg. Daarmee verdwijnt echter de eigen verantwoordelijkheid van de individuele arts vaak onder tafel. Ook voorbeeidregLementen zijn veelal meer toegesneden op de grotere medische informatiesystemen van ziekenhuizen en andere instellingen dan op de vaak war 'informelere' eigen registraties van de, al dan niet in instellingsverband opererende, individuele arts. Reglementering op instellingsniveau roept bovendien vragen op betreffende de relatie instelling-arts voor war betreft de verantwoordelijkheid voor medische dossiers.

36

Deze overwegingen hebben de KNMG en het juridisch Postacademisch Onderwijs (PAO) van de Rijksuniversiteit Utrecht doen besluiten een workshop te organiseren die zich speciaal richt op de, al dan niet zelfstandig werkende, individuele arts. De nadruk wordt daarbij gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van de arts. Daarnaast komt aan de orde de eventuele relatie met registraties op instellingsniveau. Inleiders zullen onder anderen zijn Prof. A. R. Bakker (RU Leiden, BAZlS), Th. M. G. van Berkestijn (arts, KNMG), Mw. Mr. C. J. M. van Berkel (SIG), Mw. Mr. R. M. S. Doppegieter (KNMG) en Mr. F. de Graaf (Project Informaticarecht, RU Utrecht). De workshop beoogt een praktische aanpak van de hierboven geschetste problemen. Aan de hand van - mede door de deelnemers aan te dragen - casufstiek wordt nagegaan hoe de individuele arts met een minimum aan administratieve rompslomp kan voldoen aan de eisen van de Wet Persoonsregistraties. Daarbij wordt vanzelfsprekend niet voorbij gegaan aan andere grootheden in her veld van de omgang met medische gegevens, de bestaande (tucht)rechtspraak, het medische beroepsgeheim en de voorgestelde Wet op de geneeskundige behandetingsovereenkomst. De workshop wordt gehouden op vrijdag 16 februari 1990 van _+ 09.30 tot 17.00 uur. De kosten van deelname voor KNMG-leden bedragen _+ f 175,--, inclusief cursusmateriaal, lunch e.d.. De workshop wordt gehouden in de Domus Medicate Utrecht. Aanmelding en nadere inlichtingen: KNMG, de heer G. J. Hartman, telefoonnummer: 030-82 32 04.

MCnr. I-5januari 1990 45