INHOUD Actueel. Project Herintredende Academica voor artsen start volgend jaar

Nummer 49 - 6 december - 46e jaargang

V o l g e n d j a a r f e b r u a r i start d e E r a s m u s U n i v e r s i t e i t R o t t e r d a m m e t e e n c u r s u s 'Beleid e n m a n a g e m e n t in d e g e z o n d h e i d s z o r g ' voor v r o u w e l i j k e a r t s e n d i e door o m s t a n d i g h e d e n e n i g e tijd uit het a r b e i d s p r o c e s zijn geweest, maar nu weer kunnen en willen meedraaien op d e a r b e i d s m a r k t . M e d i s c h C o n t a c t h a d e e n g e s p r e k m e t p r o j e c t l e i d e r Mw. Drs. M. C. Vos-Maan. O n d e r z o e k n a a r w a c h t l i j s t e n voor z i e k e n h u i z e n heeft zich vrijwel nooit g e r i c h t op d e e e r s t e lijn. W e l k e rol s p e e l t d e h u i s a r t s e i g e n l i j k w a a r h e t over wachtlijst e n g a a t ? G e e n g e r i n g e rol, b l e e k uit e e n N i v e l - o n d e r zoek o n d e r e e n select a a n t a l h u i s a r t s e n e n e n k e l e z i e k e n h u i s d i r e c t e u r e n : d e h u i s a r t s f u n c t i o n e e r t niet a l l e e n a l s p o o r t w a c h t e r n a a r d e t w e e d e lijn, m a a r n e e m t e v e n z e e r e e n s p i l p o s i t i e in op d e m a r k t v a n v r a a g e n a a n b o d in d e g e z o n d h e i d s z o r g . Behandelend artsen weten doorgaans heel weinig v a n h e t s o c i a l e - v e r z e k e r i n g s s t e l s e l , d e wijze w a a r o p d a t wordt u i t g e v o e r d e n d e a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s p r o b l e m e n zelf. Dit blijkt uit e e n v e r k e n n i n g , verricht in o p d r a c h t v a n d e S o c i a l e V e r z e k e r i n g s r a a d . De contacten tussen behandelend artsen en sociaal-geneesk u n d i g e n m o e t e n v e r b e t e r e n . M a a r wil i e d e r e e n w e l ' m e d i s c h contact'? In o n s d e r d e e n l a a t s t e b e r i c h t over d e enqu&te o n d e r b e r o e p s b e o e f e n a r e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g over d e zorgproblematiek staan de onderwerpen 'medische technologie' en 'alledaagse zorgverlening' centraal. De enqu&te w e r d in o p d r a c h t v a n d e c o m m i s s i e 'Keuzen in d e zorg' u i t g e v o e r d door h e t Noordelijk C e n t r u m voor G e z o n d h e i d s v r a a g s t u k k e n . De barri&res, o p g e w o r p e n d o o r e e n v a s t l o p e n d e Nat i o n a l H e a l t h Service, zijn m o g e l i j k d e e l s v e r l e d e n tijd, n u d e o v e r h e i d op h e t v l a k v a n d e c o n t r a c t e n m a a t r e g e l e n heeft g e n o m e n d i e s t i m u l e r e n d w e r k e n voor h e t vrije o n d e r n e m e r s c h a p v a n h u i s a r t s e n . E e n blik in d e E n g e l s e h u i s a r t s p r a k t i j k a n n o 1991 door Dr. L. W. F. H o o f t m a n .

MC nr. 49- 6 december 1991- 46

INHOUD Actueel. Project Herintredende Academica voor artsen start volgend jaar -

1467

Huisarts e n wachtlijst voor het ziekenhuis L. S t o k x e n D. K e r s t e n - 1471

De visie v a n Volksgezondheid. Wachtlijsten in de zorg - 1475 Artsen e n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . L. d e l a C o m b e e n J. C. S t r e n g - 1477

Zorg voor c o m a p a t i ~ n t e n . Bespreking KNMG-discussienota 'Levensbe~indig e n d h a n d e l e n bij w i l s - o n b e k w a m e pati~nten' W e r k g r o e p a d h o c Prof. Dr. G. A. Lind e b o o r n I n s t i t u u t - 1481

Keuzen in de zorg. M e n i n g e n v a n ber o e p s b e o e f e n a r e n . 3: Medische techn i s c h e technologie e n 'gewone' zorgverlening Tj. Tijrnstra, M. C. M. B u s c h e n W. S c a f - K l o m p - 1483

The British Connection. Ontwikkeling e n in de h u i s a r t s g e n e e s k u n d e Dr. L. W. F. H o o f t r n a n - 1485

Colofon 1462- Hoofdredactioneel commentaar 1 4 6 3 - Voorzitterskolom LSV 1464 Brieven 1465-Boeken 1470-Praktijkperikel 1 4 7 6 - Portretten uit een huisartspraktijk 1 4 8 0 - Lepra in Nigeria 1 4 8 7 - Amnesty International 1488-Officieel 1489

1461

Medisch Contact is het weekblad van de KoninkUjke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medi$ch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H~ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur

Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mutder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)

A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redacUonele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen d e Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW); overige landen f 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43

Speciansten Registratie Commissie (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Advertenties:

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

Dr. L. R. Kooij, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.

De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1991

Bibliotheek

Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a.Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomantaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

Druk: Tijl Offset, Zwolle

Bij de voorplaat: Nero kijkt met belangstelling naar de dissecUe van zijn moeder Agrippa (die hij zelf vergiftigd zou hebben). IllustraUe uit een Vlaams manuscript van de 'Roman de la Rose', circa 1500. Harley Ms. 4425,.f 59.

1462

MC nr. 49- 6 december

1991 - 46

Wachtlijsten De m o d e r n e m e n s heeft e e n broertje d o o d a a n w a c h t e n en wil zijn b e h o e f t e b i n n e n redelijke tijd h e b b e n bevredigd. Toch is het zelfs b i n n e n e e n marktmechanisme onmogelijk vraag e n a a n b o d zo n a a d l o o s op e l k a a r te l a t e n a a n s l u i t e n d a t e r niet m e e r behoeft te w o r d e n g e w a c h t . Treurig is d a t m e n s e n niet a l l e e n moeten w a c h t e n tot ze t o e g a n g krijgen tot h o o g w a a r d i g e en g e c o m p l i c e e r d e t h e r a p e u t i s c h e faciliteiten m a a r ook, e n s o m s w e k e n l a n g , t o t ze t o e g a n g krijgen tot vrij e e n v o u d i g e d i a g n o s t i sche faciliteiten als echoscopie en mammografie. Zo'n l a n g e p e r i o d e v a n o n z e k e r h e i d is in feite niet a c c e p t a b e l . Vanuit d e positie v a n h u i s a r t s v a l l e n t e v e n s ongel i j k h e d e n op. Het is natuurlijk verheug e n d a l s e e n o r t h o p e d i s c h chirurg era a n m e e w e r k t d a t e e n b e j a a r d e vrouw met veel pijn ten g e v o l g e v a n coxarthrosis s n e l k a n w o r d e n g e o p e r e e r d , m a a r dit roept v e r v o l g e n s wel v r a a g t e k e n s o p a l s e e n jonge m a n d i e ten gevolge van een schouderafwijking zijn w e r k niet k a n verrichten te horen krijgt d a t hij b i j n a e e n j a a r moet w a c h ten voor hij k a n w o r d e n g e h o l p e n . Het b e s t a a n v a n e e n wachtlijst heeft ook l a s t i g e c o n s e q u e n t i e s voor d e rel a t i e t u s s e n a r t s en patient. Een a a n tal p a t i ~ n t e n g e b r u i k t deze r e l a t i e om zijn a r t s o n d e r druk te zetten. De p r o b l e m a t i e k v a n w a c h t l i j s t e n komt a a n d e orde in hoofdstuk 7 v a n het a d v i e s v a n d e commissie-Dunning. 1W a c h t l i j s t e n zijn niet z e l d e n een gevolg van rantsoenering, waaro n d e r wordt v e r s t a a n het v e r d e l e n v a n m i d d e l e n w a a r v a n m a a r e e n beperkte h o e v e e l h e i d ter b e s c h i k k i n g staat. Een v o o r b e e l d v a n e e n dergelijke wachtlijst door r a n t s o e n e r i n g is d e n i e r t r a n s p l a n t a t i e . De w a c h t l i j s t e n in d e orthopedie, d e o o g h e e l k u n d e en d e c a r d i o c h i r u r g i e zijn het g e v o l g v a n e e n tekort a a n s p e c i a l i s t e n en o p e r a tiefaciliteiten. W a c h t l i j s t e n k u n n e n politiek w o r d e n g e b r u i k t om a a n d a c h t voor e e n bep a a l d e voorziening te krijgen e n z6 g e l d hiervoor af te d w i n g e n . De commissie-Dunning noemt voorbeelden uit Noorwegen, w a a r w a c h t l i j s t e n a l s d e g r o o t s t e s c h a n d v l e k w e r d e n opgevat, met a l s r e s u l t a a t d a t grote somm e n g e l d n a a r g e b i e d e n met tekorten ( e v e n a l s bij ons betrof dit d e orthopedie, d e c a r d i o c h i r u r g i e e n d e r e u m a chirurgie) w e r d e n g e s l u i s d . L e e r z a a m w a s e c h t e r d a t deze e x t r a geldstroMC nr. 49-6 december 1991 - 46

m e n niet l e i d d e n tot e e n verkorting v a n d e wachtlijst - e e n zelfde fenom e e n a l s wij zien bij d e h a r t c h i r u g i e . Zolang immers wachtlijsten nieuwe behoeften en voorzieningen buiten de g e w o n e g e l d s t r o m e n uitlokken, is het b e g r i j p e l i j k d a t ze niet korter worden. Het a d v i e s v e r o o r d e e l t niet a l l e wachtlijsten. W a c h t l i j s t e n k u n n e n e e n doeltreffend p l a n n i n g s i n s t r u m e n t vormen. Een w a c h t l i j s t v a n e e n b e p e r k t e o m v a n g e n met e e n b e p e r k t e wachttijd kan volgens de commissieD u n n i n g juist e e n blijk v a n g o e d man a g e m e n t zijn; immers, h i e r d o o r is het mogelijk d e w e r k d r u k op e e n a f d e l i n g s t a b i e l te h o u d e n e n b e d d e n d o e l m a tig te g e b r u i k e n . W a c h t l i j s t e n k u n n e n t e v e n s e e n z u i v e r e n d e w e r k i n g hebben, d o o r d a t s o m m i g e p a t i ~ n t e n inzien d a t e e n b e p a a l d e i n g r e e p wellicht m i n d e r noodzakelijk is d a n ze aanvankelijk dachten. Z o r g w e k k e n d e s c h a d u w z i j d e n kent d e wachtlijst a l s e e n b e p a a l d e kritische g r e n s wordt o v e r s c h r e d e n , bijvoorb e e l d a l s moet w o r d e n g e w a c h t op e e n riskante, l e v e n s b e d r e i g e n d e oper a t i e of a l s a r b e i d s d a g e n a l s g e v o l g v a n ziekteverzuim v e r l o r e n g a a n . Voor e e n d o e l m a t i g g e b r u i k v a n d e

Dr. C. Spreeuwenberg v o o r z i e n i n g e n is het t e v e n s e e n slechte z a a k a l s m e n s e n door het o n t b r e k e n v a n p l a a t s e n in e e n v e r z o r g i n g s t e h u i s of v e r p l e e g h u i s l a n g op e e n ' v e r k e e r d b e d ' m o e t e n liggen. Als w a c h t l i j s t e n erg l a n g worden, verliezen ze ook hun functie. S t e e d s w e e r zullen d a n imm e r s d e u r g e n t e g e v a l l e n prioriteit krijgen b o v e n m e n s e n d i e hun beurt afwachten. Het is niet v e r s t a n d i g bij tekorten a a n plaatsingsmogelijkheden automatisch te g r i j p e n n a a r het m i d d e l wachtlijsten. Eerst moet e e n s t r a t e g i e w o r d e n b e p a a l d e n m o e t e n er criteria w o r d e n g e f o r m u l e e r d op g r o n d w a a r v a n met e e n wachtlijst k a n w o r d e n b e g o n n e n , m o e t e n t u s s e n d e verschill e n d e w a c h t l i j s t e n p r i o r i t e i t e n kunnen w o r d e n g e s t e l d en b i n n e n e e n wachtlijst w o r d e n b e p a a l d w i e tot d e wachtlijst wordt t o e g e l a t e n e n w e l k e p l a a t s d a a r o p wordt t o e g e k e n d . Leid r a a d d i e n t te zijn, d a t m e n s e n d i e n o o d z a k e l i j k e zorg b e h o e v e n voorrang hebben boven degenen die aan-

s p r a a k m a k e n op a a n v u l l e n d e zorg. Vooral voor d e t o e g a n g tot 'zware' w a c h t l i j s t e n a l s chirurgie e n r a d i o t h e r a p i e zijn e x p l i c i e t e r e g e l s nodig. Zo zal chirurgie voor correctie v a n invaliditeit b o v e n k o s m e t i s c h e c h i r u r g i e moeten gaan. Voor d e b e p a l i n g v a n d e p l a a t s op d e wachtlijst in d e c u r a t i e v e sector wil d e c o m m i s s i e - D u n n i n g d e k a n s op med i s c h succes a f w e g e n t e g e n d e potent i t l e g e z o n d h e i d s s c h a d e a l s d e beh a n d e l i n g wordt u i t g e s t e l d . M e n s e n d i e op d e w a c h t l i j s t e n voor v e r p l e g i n g en verzorging s t a a n d i e n e n d e hoogste u r g e n t i e te krijgen. Hoe mooi d e s y s t e m a t i e k ook is, d e uitvoering is veel moeilijker. De wachtlijst voor d e zorg is niet zo m a a r u i t w i s s e l b a a r voor d i e voor d e curatieve sector, a l l e e n a l d o o r d a t d e zorg onder een geheel andere directoraat v a n het d e p a r t e m e n t valt d a n d e ziekenhuizen. In dit n u m m e r zegt d e d i r e c t e u r - g e n e r a a l Volksgezondheid, S a n g s t e r , te v e r w a c h t e n d a t d e stels e l w i j z i g i n g zal b i j d r a g e n tot het verm i n d e r e n v a n d e druk op d e wachtlijsten. De v r a a g is of hij hierin gelijk krijgt. Het tekort wordt i m m e r s niet zozeer veroorzaakt door het g e h a n t e e r d e b u d g e t t e r i n g s s y s t e e m a l s wel door het tekort a a n m e n s k r a c h t . Het is niet o n m o g e l i j k d a t d e vrijheid w a a r m e e het n i e u w e s t e l s e l g e p a a r d g a a t , het juist g e m a k k e l i j k e r m a a k t om d e m e n s k r a c h t en m i d d e l e n in te zetten op p l a a t s e n w a a r deze niet het m e e s t n o d i g zijn. De c o m m i s s i e - D u n n i n g doet d e inter e s s a n t e s u g g e s t i e , i n s t e l l i n g e n te p r i k k e l e n s e r i e u s met d e wachtlijstp r o b l e m a t i e k om te g a a n door in d e contracten te l a t e n o p n e m e n d a t zij hun b e l e i d ten a a n z i e n v a n wachtlijsten o p e n b a a r m a k e n e n h i e r v a n publiekelijk verantwoording afleggen. H i e r m e e wordt d e wijze w a a r o p instell i n g e n met d e w a c h t l i j s t e n o m g a a n o n d e r d e e l v a n het k w a l i t e i t s b o r gingssysteem. Het zal nog niet zo g e m a k k e l i j k zijn te v o o r k o m e n d a t moderne, h a a s t i g e m e n s e n in p l a a t s v a n h e n w i e r auton o m i e wordt b e d r e i g d e n d i e niet in s t a a t zijn met kracht hun stem te verheffen, h o o g op onze prioriteitenlijst prijken.

1. Commissie Keuzen in de zorg. Kiezen e n delen. 'sGravenhage: Sbu, 1991.

1463

LSV-voorzitter Dr. A. W. Mulder:

Moeten we kiezen tussen Simons en Dunning? De commissie-Dunning heeft zeer onlangs een helder en belangwekkend rapport afgeleverd: 'Kiezen en delen'. Hierin wordt het keuzeprobleem zoals wij dat op de diverse niveaus in de gezondheidszorg kunnen onderscheiden, op zorgvuldige wijze geanalyseerd. De commissie komt tot de conclusie dat keuzen onvermijdelijk zijn in de gezondheidszorg. Met name over de vraag wat de omvang van het basispakket moet zijn, zullen, zo staat in het rapport, keuzen moeten worden gemaakt. Alleen essenti#le zorg hoort thuis in het basispakket. De commissie draagt een groot aantal criteria en overwegingen aan om uit te maken wat essenti#le zorg is. Daamaast geeft ze aan op welke manier individuele beroepsbeoefenaren keuzen kunnen voorkomen en hoe z i j - als het echt nodig is - keuzen zouden kunnen maken. In een eerste reactie heeft de LSV laten weten het rapport van de commissie als een goede aanzet te beschouwen voor een brede maatschappelijke discussie over het keuzevraagstuk. De criteria die erin worden aangedragen moeten zeker bruikbaar worden geacht om het noodzakelijke onderscheid te maken tussen essenti#le en niet-essenti#le zorg. De vraag is natuurlijk w a t e r nu verder moet gebeuren. Gelukkig was de commissie-Dunning niet een priv6-initiatief; het was een offici~le staatscommissie met een drietal brandende vragen van de staatssecretaris op zak. Te weten: moet er gekozen worden, wie moet er kiezen en hoe moet er gekozen worden? Nu de staatssecretaris drie concrete antwoorden op zijn vragen heeft gekregen, lijkt mij dat hij aan zet is. AIs ik de staatssecretaris echter goed begrijp, denkt hij daar anders over. In de Eerste Kamer schijnt hij te hebben verklaard dat het rapport-Dunning niet moest worden beschouwd als een voorstel tot beperking van het basispakket, maar als een leidraad voor het gebruik daarvan; met an-

1464

dere woorden: straks is het toch weer de professie die de keuzen mag maken. De commissie zegt daar echter totaal iets anders over en Dunning zelf in zijn toelichtende interviews eveneens. In Trouw verklaarde Dunning hierover: 'Met alle discussies over het plan-Simons kwam het rapport hen slecht uit. Ons voorstel voor een kleiner basispakket was voor hen een granaat met een mooi Iontje. Leg die maar even in een zijkamertje, zeggen ze dan. Het ontbreekt de politiek gewoon aan moed.' Kennelijk is het politieke debat al begonnen en zijn acht van de negen hoofdstukken van het rapportDunning al op weg naar de oud papierlade op WVC. Ik zou dit zeer betreuren. De noodzaak om te kiezen bij de samenstelling van het basispakket geldt niet alleen voor de

hulpverleners. Ook de politiek kan en mag de keuzeproblematiek niet langer voor zich uit schuiven. Tot deze expliciete conclusie komt de commissie-Dunning, en ik sluit me hier - niet voor de eerste keer - bij aan. Artsen en ziekenhuizen kunnen op dit moment redelijkerwijs niet het politieke keuzeprobleem oplossen. De gedachte dat de individuele arts de belangen van een patient zou moeten laten wijken voor gemeenschapsbelangen, gaat ons veel te ver. Dergelijke keuzen horen niet in de spreekkamer thuis. Ten opzichte van iedere individuele pati~nt hebben wij dezelfde plichten. Uitgaande van een doelmatige zorgverlening door de specialist is het onderscheid 'acuut-niet-acuut' de

enige verantwoorde keuze bij ons dagelijks handelen. Niet kunnen kiezen terwijl er schaarste is, betekent wachtlijsten. En die zijn er. Soms zijn wachtlijsten van een onverantwoorde lengte. AIs wij daar niets aan doen, komen we uiteindelijk terecht bij een tweedeling in onze gezondheidszorg zoals die in Engeland te zien is. Dan praten we over een stelsel waar, naar ik aanneem, Simons z6ker niet aan wil. Immers, de grote wachtlijsten zullen bij de basisverzekering blijven bestaan ( ik zie niet in hoe verzekeraars dit probleem zouden kunnen oplossen) en er ontstaat vervolgens een vluchtcircuit voor de aanvullend verzekerde pati~nten die het kunnen betalen om sneller te worden geholpen. Daarom is het noodzakelijk dat wij een realistische en niet een politieke keuze maken over de omvang van ons basispakket. Een keuze die ook rekening houdt met wat we nog acceptabel vinden als collectieve last van zo'n verzekering. Want het stelsel van Simons kan alleen maar overleven m6t de keuzen van Dunning. En daarom kies ik liever nog niet tussen de uitspraken van Dunning en die van Simons. Eerst mag de pofitiek kiezen.

Dr. A. W. Mulder, voorzitter LSV

M C nr. 4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

PROFESSIONELE AUTONOMIE 1 Mevrouw H. M. Dupuis, buitengewoon hoogleraar in de m e d i s c h e ethiek te Leiden, bespreekt in MC nr. 42/1991, blz. 1247, het t h e m a 'professionele autonomie en de vrijheid van medisch handelen.' Ik heb er b e z w a a r tegen dat zij haar betoog bouwt op allerlei sterk g e n e r a l i s e r e n d e en aanvechtbare uitspraken. Zij stelt d a t e r talrijke discussies plaatsvinden met betrekking tot 'grenzen a a n de zorg.' Hieraan kan volg e n s mij worden toegevoegd dat deze discussies in hoofdzaak door een kleine groep p e r s o n e n boven een financieel-ethische echoput worden gevoerd. Deze 'grenzen a a n de zorg' vinden hun oorsprong in het door dezelfde groep opgeklopte onderwerp 'gezondheidszorg bij s c h a a r s e middelen.' Ter toelichting het volgende. Zelden wordt vermeld dat die schaarste kunstmatig is en tot stand is gebracht door selectieve bezuinigingstactiek, en vermoedelijk nodig om druk uit te oefenen. Deze 'schaarste' b e s t a a t nota bene in een samenleving die g e d u r e n d e tientallen jaren zeer veel geld heeft verkwist v a n w e g e een onjuiste uitvoering van a a n de volksgezondheid geli~erde sociale wetten, namelijk de Ziektewet en de WAO. Dat gebeurde met m e d e w e t e n van iedereen, n i e m a n d mocht het verkeerd vinden, ook ethici en zogenoemde gezondheidsjuristen hielden zich rustig. Een klein deel van het zo verspilde geld was voldoende g e w e e s t om de knelpunten in de gezondheidszorg op te lossen. Dit neemt niet weg dat deze zorg veel geld kost, al valt het in Nederland nog mee.

Bezuiniging is mogelijk, vooral in de beheers- en managementsector. De belangrijkste en g r a a g verzwegen oorzaak van deze hoge kosten is, dat er in de gezondheidszorg zeer veel personeel nodig is. Het is moeilijk de zorg voor pati~nten te mechaniseren, te automatiseren of naar l a n d e n met lage lonen over te brengen. Ik pleit d a a r ook niet voor. Wat betreft de Ziektewet en de WAO zien we het verschijnsel dat allerlei voor het d e b a c l e medeverantwoordelijken a n d e r e betrokkenen de schuld geven. In de gezondheidszorg kan dat iets eenvoudiger. Hier overheerst de trend om uitsluitend artsen en hun 'beslissingen' tot de grote boosdoeners uit te roepen. Zelden wordt vermeld, dat ook a a n de beheerszijde van de gezondheidszorg vele personen en instellingen er niet in s l a a g d e n een goed b e h e e r te leveren. Liever leidt men de a a n d a c h t van de hoofdzaken af. Het is d a n nuttig de MC nr. 49 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

professionele autonomie van de arts als lastig te ervaren en deze te laten 'inleveren.' Wel mag de arts zijn professionele verantwoordelijkheid behouden, dit voor het geval er iets mis gaat of w a n n e e r dat goed uitkomt. In Oost-Europa is dit jarenlang in praktijk gebracht. Blijkbaar b e s t a a t ook in Nederland toch nog die behoefte en dan zijn er redeneertranten nodig om van de professionele autonomie af te komen. Terugkomend op de bijdrage van mevrouw Dupuis: w a n n e e r men ethische beschouwingen op een b e p a a l d beroep loslaat is het wel g e w e n s t dat beroep voldoende onder de knie te hebben. Dat geldt zeker ook voor de geneeskunde. Als dit niet het geval is b e s t a a t het g e v a a r dat allerlei karikaturen van de arts en zijn werkwijze worden w e e r g e g e v e n teneinde de theorie~n klopp e n d te krijgen. Dat zien we d a n ook. Als wij mevrouw Dupuis mogen geloven dan werpt een arts die een patient op diens verzoek behandelt, zich op als kampioen, geeft hij geld van a n d e r e n uit, voorts maakt hij vele malen per d a g keuzen en speelt hij e e n rol in het toewijzen van zorg. Verder letten artsen te weinig op elkaar en verklikken ze elkaar liever niet, dit om elkaar te b e s c h e r m e n tegen her integere en al te spraakzame deel van de buitenwereld. Als zij iemand b e h a n d e l e n , moet een a n d e r e patient een veer laten. Een patient die g e d u r e n d e zijn levensloop een groot bedrag a a n ziektekostenpremies betaalt, krijgt van mevrouw Dupuis te horen dat het nodig h e b b e n van m e d i s c h e zorg 'sowieso' gebeurt op kosten van a n d e r e n en deze a n d e r e n zelfs kan schaden. Hoewel alle tarieven in de gezondheidszorg bekend zijn, vindt mevrouw Dupuis het waar, dat individuele artsen het door h a a r complex g e n o e m d e financieringssysteem niet kunnen overzien. Overheid en verzekeraars kunnen dit volg e n s haar wel. Ook stelt mevrouw Dupuis dat iedere arts collegae kent die bekend s t a a n om hun of haar onverantwoord optreden en die toch hun g a n g kunnen gaan. Dit zegt niet zoveel. Iedere arts kent ook ethici die hun grenzen niet kennen, en zwijgt daarover. Ik wil echter wel toegeven dat ook een medicus wel e e n s een steek laat vallen. Het is echter overdreven d a a r a a n r e d e n e n te ont-

lenen om de gehele a r t s e n s t a n d van zijn professionele autonomie te verlossen of te wel onder curatele te plaatsen, dat wil men ook niet met alle ethici. Als laatste: De slotzin van mevrouw Dupuis over h e t g e e n zij voor de kern van medisch h a n d e l e n aanziet en het zogeheten niet schaden, is onjuist. Zij verbastert een (overigens ook hier) verkeerd gebruikte zegswijze. Leiden, november 1991 G. D. de Jong

PROFESSIONELE AUTONOMIE 2 Ik heb het artikel van Prof. Dr. H. M. Dupuis: 'Professionele autonomie en de vrijheid van medisch h a n d e l e n ' (MC nr. 42/ 1991, blz. 1247) met bijzonder veel belangstelling gelezen en ik heb ervan geleerd. Tot nu toe leefde ik in de veronderstelling dat het de taak van de arts is optimale gezondheidszorg te bedrijven. Anderen, d e g e n e n die de patient a l s m a a r meer rechten geven, mogen verondersteld worden t e zorgen dat de gezondheidszorg b e t a a l b a a r blijft. Van professor Dupuis en ook van onze LSV-voorzitter collega Mulder (MC nr. 42/1991, blz. 1250) heb ik b e g r e p e n dat de b e t a a l b a a r h e i d van de gezondheidszorg ook een beetje onze zorg moet zijn. Vroeger h e b b e n wij in de dagelijkse praktijk indirecte a a n d a c h t g e h a d voor deze kosten: voor onderzoek en b e h a n d e l i n g moest een duidelijke m e d i s c h e indicatie bestaan. Vanwege de toegenomen veiligheid van vele diagnostische en therapeutische ingrepen lijkt de 'remmende werking' van de m e d i s c h e indicatie a a n betekenis te verliezen. Nu wordt ons g e v r a a g d diagnostiek en b e h a n d e l i n g te beperken met het oog op de kosten. Ik vraag me af of dit juist is in een tijd waarin de kans om door de patient te worden a a n g e k l a a g d steeds groter wordt. De KNMG lijkt enthousiast het w a p p e r e n d v a a n d e l van h a a r juridische afdeling te volgen en wakkert d a a r m e e n a a r mijn overtuiging het ontstaan van 'Amerikaanse toestanden' aan. De arts zal straks voor het Medisch Tuchtcollege moeten a a n t o n e n dat zij of hij zorgvuldig heeft gehandeld. Als er dan g e e n uitgebreid medisch dossier met veel uitslag e n van veel diagnostische onderzoekingen voorhanden is, wordt de kans op berisping/veroordeling groter. Het ligt voor de h a n d dat men die kans liever ontloopt. Dus d a n toch maar royaal deze diagnostiek 1465

~E 9

bedrijven, al w a s het m a a r veer de eigen gemoedsrust? Eindhoven, november1991 D r . J . H . J . M . Meuwissen, gynaecoloog

GEBEUREN Praktijkperikel Praktijkperikelen zijn korte door artsen geschreven s i g n a l e m e n t e n . Helaas moeten ze met e e n korreltje zout worden g e n o m e n w e g e n s de vaak o n g e n u a n c e e r d e en altijd eenzijdige berichtgeving. Hierop is ook het geval van e e n kind met een 'bloedende' hoofdwond g e e n uitzondering. De huisarts h a d de moeder telefonisch, dus zonder het kind te h e b b e n gezien, en niet 'duidelijk' ge~nformeerd over de locatie van de wend, g e a d v i s e e r d n a a r de poll van het ziekenhuis te g a a n . De schrijver van het artikeltje geeft hiermee a a n gevoel veer d r a m a te bezitten. Ik verwachtte d a n ook dat het bij verder lezen om een ernstige zaak zou gaan, die helem a a l uit de h a n d w a s gelopen. Gelukkig viel bet echter mee. Met slechts drie hechtingen ken worden volstaan. De desbetreffende h a n d e l i n g w a s uitgevoerd door een assistent-chirurg; of het een agio of agnio w a s vermeldt het verhaal niet. De ouders h a d d e n de hechtingen n a een week zelf verwijderd, hoewel de a s s i s t e n t dit werkje aanvankelijk h a d geclaimd. We h e b b e n dus te m a k e n met ouders die van w a n t e n weten en dus ook destijds wel h a d d e n gezien dat het e e n wondje van niks was. Toch w a s er een d r a m a t i s c h e ontknoping teen de rekening kwam! De ouders moesten zelf f 327,50 b e t a l e n w e g e n s het eigen risico. De s i g n a l e r e n d e collega suggereert deze rekening m a a r n a a r de huisarts te sturen. Vervolgens steekt hij een waars c h u w e n d e vinger op n a a r de huisartsen en de LHV: 'Veer de LHV valt onder h a a r leden nog veel z e n d i n g s a r b e i d te verrichten.' Het is duidelijk dat deze collega zelf nooit e e n wondtoilet heeft uitgevoerd, alt h a n s niet lege artis. Misschien laat hij zijn pati~nten op e e n houtje bijten en drijft d a n met blote h a n d e n traumatische hechtingen in hun lijf. Pati~nten stellen tegenwoordig terecht hoge eisen; alles meet onberispelijk gebeu-

@@~T~.

ren, ook, of misschien juist, w a n n e e r een wondtoilet door de huisarts wordt verricht. Pati~nten en kennelijk ook s i g n a l e r e n d e artsen h e b b e n echter g e e n benul van de hieraan verbonden kosten. Een ziekenhuis declareert veer het gebruik kleine OK bij een eenvoudig wondtoilet f 100, -- (tarief 3, groep 7). Hiervoor moeten een antisepticum, afdekmateriaal, operatiehandschoenen, een lokaal anestheticum, n a a l d en spuit, hechtmateriaal, v e r b a n d m i d d e l e n en dergelijke worden geleverd; operatieinstrumenten moeten worden gesteriliseerd en OK-assistentes betaald, om van de investering van de outillage (OK-tafeL OK-lamp, diathermie-apparatuur, instrumentarium) m a a r niet te spreken. EHBO-werk door huisartsen meet worden gestimuleerd, zodat pati~nten veer 'kleine' chirurgie niet uit hun vertrouwde omgeving hoeven te worden gehaald. Tevens is het veer alle partijen kosten- en tijdbesparend. Een redelijke vergoeding veer OKgebruik is d a n echter een voorwaarde. W a n n e e r onze schrijver zegt: de huisarts h a d deze b e h a n d e l i n g veer f 33,10 of f 66,20 kunnen doen, zegt hij eigenlijk: 'De huisarts meet het veer dit b e d r a g m a a r opknappen, ook al is hij op die manier een dief van eigen portemonnaie.' Indien een huisarts f 166,20 vergoed krijgt, is het lon e n d en zal hij of zij mijns inziens met voldoening deze w e r k z a a m h e d e n uitvoeren. De LHV meet misschien zendingswerk verrichten, echter niet bij de huisartsen maar bij de b e t a l e n d e instanties. Arnhem, november 1991 Dr. A. Molenaar, plastisch chirurg

BEROEPSOPLEIDING Zoals vele collegae met mij vernam ik van de zomer, dat ik niet in aanmerkig kwam veer de sollicitatiegesprekken in september veer de beroepsopleiding tot huisarts. Op 12 oktober 1991 werd in Medisch Contact de procedure veer de toelating tot deze opleiding in september 1992 gepubliceerd. Tijdens de stage Huisartsgeneeskunde in het kader van onze opleiding tot basisarts werd mijn b e s c h e i d e n groepje studenten verteld dat er een tekort a a n kandidaten w a s veer huisartsgeneeskunde, dat de opl e i d i n g s p l a a t s e n vaker niet bezet werden,

en dat deze opleiding g o e d e toekomstperspectieven bood v a n w e g e het tekort a a n huisartsen in Nederland. Wij werden aang e m o e d i g d ons a | s kandidaten op te geven. Derhalve heb ik mij n a mijn afstuderen met, n a a r het blijkt, e e n greet aantal colleg a e a a n g e m e l d veer ~en van deze opleid i n g s p l a a t s e n . Om te mogen solliciteren werd een b e d r a g van 50 gulden vooraf vereist. De 'eerste ronde' w a s g e b a s e e r d op de sollicitatiebrieven en curriculi vitae, waarna achttien sollicitanten veer een gesprek zouden worden uitgenodigd. Deze aannemelijke procedure wordt minder acceptabel bij het horen van geruchten over een p a a r honderd so]licitanten veer de 12 p l a a t s e n in Utrecht, en soortgelijke a a n t a l l e n in overige s t e d e n veer e v e n e e n s s c h a a r s e o p l e i d i n g s p l a a t s e n - maa150 gulden: g e e n gering bedrag! - en de vermelding in de afwijzingsbrief (ik citeer): 'Over r e d e n e n van afwijzig of toelating op inhoudelijke gronden kunnen wij op generlei wijze inlichtingen verschaffen.' Daarna volgt een uitnodiging om in mei 1992 opnieuw veer de opleiding te solliciteren. Zelf ben ik niet e e n doorsnee pas-afgestudeerde van p a k w e g 27 jaar doch aanzienlijk ouder, en met twee kinderen, die ik zonder partner opvoed. Als ik v a n w e g e mijn leefijid of mijn maatschappelijke 'lasten' ben afgewezen, heeft hersolliciteren veer mei of september natuur|ijk g ~ n zin. Mocht ik d a a r e n t e g e n onvoldoende of niet de juiste ervaring h e b b e n opgedaan, hoe kom ik hier d a n achter? Ik ben buitenlandse - ik ben een vrouw - ik ben niet gepromoveerd - ik verkies de chirurgie boven de oogheelkunde - g e g e v e n s w a a r a a n tussen nu en mei a a n s t a a n d e niets te v e r a n d e r e n valt. Ik kan me niet voorstellen, dat ik de enige ben die zich a a n de regels van de vakgroep Huisartsgeneeskunde erger. Veer 50 gulden zou ik toch mogen w e t e n w a t e r a a n mijn sollicitatie schortte? Stel, dat veer iedere willekeurige b a a n dergelijke regels zouden worden gehanteerd: Een leuke bron van inkomsten veer de slimme werkgever, die van tevoren niet duidelijk zijn a a n de werknemers te stellen e i s e n in zijn advertentie zet. Utrecht, november 1991 S u s a n n a F. Timmins, basisarts

Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door f 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC'.

1466

MC nr. 49- 6 d e c e m b e r 1991 - 46

Initiatief Erasmus Universiteit Rotterdam

Project Herintredende Academica voor artsen start volgend jaar Als alles loopt zoals projectleider M w . D r s . M. C. V o s - M a a n (49) h e t zich voorstelt, dan start volgend jaar februari de Erasmus Universit e i t R o t t e r d a m m e t e e n c u r s u s 'Beleiden management in d e G e zondheidszorg' voor herintredende vrouwelijke artsen - academica, die door omstandigheden enig e t i j d u i t h e t a r b e i d s p r o c e s zijn geweest maar nu weer kunnen en willen meedraaien op de arbeidsm a r k t . O p 19 d e c e m b e r a a n s t a a n de vindt de eerste kennismaking plaats tussen de belangstellenden en de organisatoren. Ten tijde van dit gesprek van Medisch Cont a c t m e t M w . Vos, e i n d n o v e m b e r , hadden zich al twintig vrouwen van rond de veertig jaar hiervoor gemeld. Want de doelgroep bestaat uit werkzoekende vrouwen met een academische opleiding en niet ouder dan vijftig jaar. Projectleider Vos is het e r m e e eens, d a t d i e l e e f t i j d s g r e n s vrij w i l l e k e u r i g is gekozen. M a a r je moet nu e e n m a a l w e l e r g e n s e e n g r e n s trekken, stelt zij, a n d e r s m e l d e n zich ook p a s afgestud e e r d e n a a n en d a t is niet d e b e d o e ling. 'Wij w e r k e n in p r i n c i p e ook niet voor ouderen, m a a r a l s i e m a n d v a n b o v e n d e vijftig p e r s e m e e wil d o e n en MC nr. 49 - 6 december 1991 - 46

Mw. Drs. M. C. Vos-Maas, projectleider "Beleid en m a n a g e m e n t in d e gezondheidszorg" voor herintredende vrouwelijke artsen.

blijk geeft v a n g o e d e motivatie, d a n wordt ze echt niet a f g e w e z e n , d a n b e n ik b e s t b e r e i d om met h a a r claarover te praten.' Het project H e r i n t r e d e n d e A c a d e m i c a v a n d e EUR is niet v a n v a n d a a g ; officieel is het in j a n u a r i 1990 b e g o n n e n . Toen is het i d e e o n t s t a a n te p r o b e r e n voor vrouwelijke a f g e s t u d e e r d e n mid-

d e l s e e n o p l e i d i n g s - en s t a g e t r a j e c t re~le k a n s e n te cre~ren op d e a r b e i d s markt. Door o m s t a n d i g h e d e n g e d w o n g e n v e r h u i s d e Mw. Vos o n g e v e e r tien j a a r g e l e d e n v a n u i t Twente n a a r Rotterd a m en s t a p t e d a a r , op zoek n a a r werk, n a a r d e E r a s m u s Universiteit, w a a r ze v a n het t o e n m a l i g e hoofd v a n de Studium Generale de kans kreeg w a t idee~n op p a p i e r te zetten. Er v o l g d e e e n a a n t a l - eerst niet, l a t e r wel - b e t a a l d e projecten; d a a r w e r d het i d e e g e b o r e n d a t e e n u n i v e r s i t e i t voor v r o u w e n in e e n g e l i j k s o o r t i g e sit u a t i e 'iets' zou k u n n e n doen. Een w e r k g r o e p met v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n d e juridische e n d e m e d i s c h e faculteit e n b e d r i j f s k u n d e w e r d ingesteld, d i e a l b r a i n s t o r m e n d b e d a c h t e e n s t u d i e d a g te o r g a n i s e r e n over het onderwerp 'herintredende academica' - deze v o n d p l a a t s in a u g u s t u s '89. Dit b l e e k e e n behoorljke u i t s t r a l i n g te h e b b e n - d e t h e m a t i e k s p r a k kennelijk erg a a n . Er w e r d nu eindelijk e e n s niet iets onderzocht m a a r d e universiteit b o o d d e m e n s e n g e w o o n iets praktisch a a n . OPFRISCURSUS Die m i d d a g in '89 m o n d d e uit in p l a n n e n om b i n n e n d e j u r i d i s c h e faculteit, w a a r m e n nog bet m e e s t m e e v o e l d e met het o n d e r w e r p , e e n s p e c i a a l 1467

s c h o l i n g s p r o g r a m m a op te zetten voor juristen, d i e e e n t i j d l a n g uit d e roulatie w a r e n g e w e e s t en g r a a g w e e r wild e n b e g i n n e n . Het p l a n w e r d vervolg e n s a a n g e k a a r t bij het C o l l e g e v a n Bestuur d a t v e r v o l g e n s Vos-Maan d e k a n s g a f het p r o g r a m m a , e e n proefproject, op p o t e n te zetten. O p 15 nov e m b e r 1990 s t a r t t e m e n met 23 deeln e m e n d e vrouwen, a l l e m a a l juristen. Het s l o e g in a l s e e n bom. Na tien m a a n d e n w e r d e n a a n d e trotse d e e l n e m e r s d e e e r s t e certificaten uitgereikt. Dit s u c c e s g a f d e o r g a n i s a t o r e n vleugels. Ook b i n n e n d e u n i v e r s i t e i t k w a m d e v r a a g om, g e z i e n d e b e l a n g s t e l l i n g e n het succes, het a a n b o d bred e r te m a k e n . Dat r e s u l t e e r d e in d e p l a n n e n voor e e n o p f r i s c u r s u s voor h e r i n t r e d e n d e v r o u w e l i j k e artsen. De b e d o e l i n g is niet h e n te h e l p e n het v a k w e e r te g a a n u i t o e f e n e n - d e c u r s u s is i m m e r s gericht op k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n op het g e b i e d v a n b e l e i d en m a n a g e m e n t in d e g e z o n d h e i d s z o r g . Hoe zit het nu met d e w e r k g e l e g e n h e i d bij i n s t e l l i n g e n voor d e gezondheidszorg? Is m e n d a a r w e l g e n e g e n e e n o u d e r e g e n e r a t i e in d i e n s t te nemen? Wordt bij d e k e n n i s m a k i n g niet te sterk d e n a d r u k g e l e g d op k a n s e n op e e n n i e u w e b a a n ? Vos-Maan ontkent d a t d e c u r s i s t e n in s p e e e n a l te o p t i m i s t i s c h b e e l d wordt v o o r g e s p i e g e l d . ' M a a r ik moet toch a f g a a n op w a t m e n s e n , d i e deze markt kennen, mij vertellen. En, ind e r d a a d , op b e l e i d s n i v e a u g a a t d e w e r k g e l e g e n h e i d op dit m o m e n t achteruit, m a a r op het m a n a g e m e n t n i v e a u n e e m t d e v r a a g toe.' I n d e r d a a d , d e c u r s u s is g e e n g a r a n t i e voor w e r k g e l e g e n h e i d . Feit is wel, d a t e e n groot a a n t a l c u r s i s t e n uit het project voor juristen e e n a a n t r e k k e l i j k e w e r k k r i n g heeft g e v o n d e n . Vos-Maan: 'Wij d o e n w e l ons b e s t om v i a s t a g e p e r i o d e s d i e k a n s e n te vergroten. W a n t v i a zo'n s t a g e heeft d e c u r s i s t e al e e n e e r s t e d r e m p e l g e n o m e n , is z e a l e e n s t a p verder. Je kunt a l l e e n m a a r zegg e n d a t a l s m e n s e n het echt g o e d doen, d e w e r k g e v e r b e s t b e r e i d is te zoeken n a a r m o g e l i j k h e d e n voor p l a a t s i n g . Wij d o e n het v o o r w e r k - d e c u r s i s t e moet zich d a a r n a zelf bewijzen.' 1468

STAGEPLAATSEN De p r o j e c t l e i d e r heeft ook d e e r v a r i n g d a t w e r k g e v e r s s y m p a t h i s e r e n met het project, m e e w e r k e n door s t a g e p l a a t s e n b e s c h i k b a a r te stellen. Zo in d e trant van: 'Laat d i e m e v r o u w e e n s kijken w a t ze kan.' Voor d e c u r s i s t e n zelf is het e e n soort kick om e r g e n s b i n n e n te komen, her geeft zelfvertrouwen bij e e n bedrijf te k u n n e n wetken. En n a afloop v a n d e cursus is er bij i e d e r e cursist het g e v o e h ik h e b e e n o p l e i d i n g g e v o l g d , h e b e e n stukje w e r k e r v a r i n g , ik h e b nu w a t te b i e d e n . Ik k a n m e v e e l b e t e r p r e s e n t e ren naar de arbeidsmarkt dan een jaar g e l e d e n , toen ik a l l e e n nog m a a r thuis zat. Zoals g e z e g d , voor d e k e n n i s m a k i n g s d a g h e b b e n zich tot nu toe twintig v r o u w e n g e m e l d . Vos-Maan v e r w a c h t d a t n a d i e m i d d a g op d e 19e d e c e m b e r ook a l l e b e l a n g s t e l l e n d e n zich voor het c u r s u s p r o g r a m m a zullen h e b b e n o p g e g e v e n . Dat p r o g r a m m a b e s t a a t uit t w e e blokken, d e a l g e m e e n o r i ~ n t a t i e f a s e e n e e n praktijldtheoriefase. Tijdens d e o r i ~ n t a t i e f a s e is het d e b e d o e l i n g d e c u r s i s t e n vertrouwd te m a k e n met b e g r i p p e n en technieken van beleid en management en hen e e n m i n i m a a l theoretisch n i v e a u bij te b r e n g e n voor d e a a n s l u i t e n d e p r a k t i j k e r v a r i n g . D a a r t o e wordt t w e e d a g e n p e r w e e k theorie a a n g e b o d e n e n m o e t e n d e c u r s i s t e n thuis b e p a a l d e o p d r a c h t e n uitwerken. Het t w e e d e blok heeft a l s d o e l d e opg e d a n e t h e o r e t i s c h e k e n n i s te projecteren op concrete o p d r a c h t e n e n a a n d e h a n d v a n p r a k t i j k g e v a l l e n d i e kennis a a n te scherpen. Bij dit t w e e d e blok komt d e r e e d s g e n o e m d e s t a g e p e r i o d e om d e hoek kijken; d e cursisten w o r d e n bij e e n g e z o n d h e i d s z o r g i n s t e l l i n g g e p l a a t s t voor e e n uit te v o e r e n project. Daar, op d e werkplek, vindt ook d e b e g e l e i d i n g p l a a t s , terwijl d e o p g e d a n e e r v a r i n g tijdens e e n aantal zogenoemde terugkomdagen wordt getoetst. TIJDSCHEMA Heel kort w e e r g e g e v e n ziet het tijds c h e m a voor d e m e d i s c h e c u r s i s t e n er a l s volgt uit: d e v o o r l o p i g e a a n m e l -

d i n g sluit op d e v o o r l i c h t i n g s b i j e e n komst v a n 19 d e c e m b e r a a n s t a a n d e . Begin j a n u a r i : bericht v a n p l a a t s i n g . Volgend j a a r februari: a a n v a n g v a n d e cursus, d e o r i e n t a t i e f a s e . Maarta p r i l '92: b e g i n v a n d e f a s e praktijld theorie en d e t e r u g k o m d a g e n . In dec e m b e r v a n het v o l g e n d j a a r hoopt m e n d a n d e s t a g e v e r s l a g e n e n bes p r e k i n g e n te k u n n e n afronden, w a a r n a d e u i t r e i k i n g v a n d e certificaten p l a a t s v i n d t . O v e r dit l a a t s t e , d e uitreiking v a n d e certificaten, s t a a t in het c u r s u s p r o g r a m m a : ' . . . Belangrijk criterium hiervoor is d e inzet e n motivatie, g e t o o n d tijdens d e cursus, en d e e r v a r i n g e n , o p g e d a a n tijdens de stageperiode...' O o r s p r o n k e l i j k w a s het d e b e d o e l i n g d e o r i ~ n t a t i e f a s e in j a n u a r i '92 te l a t e n b e g i n n e n . Dat tijdstip wordt niet geh a a l d , o m d a t d e h u i d i g e coSrdinator e e n a n d e r e b a a n heeft g e k r e g e n e n er te w e i n i g tijd o v e r b l e e f om e e n e n a n d e r g e r e e d te krijgen - d a t b e t e k e n t e e n m a a n d j e uitstel. Her blok v a n het p r o g r a m m a s t a a t ook vast, a l l e e n m o e t e n er nog w a t z a k e n w o r d e n ingevuld. De s t a g e p l a a t s e n zijn ook nog niet a f g e s p r o k e n , er zijn nog g e e n toez e g g i n g e n g e d a a n v a n werkgeverszijd e - c o n t a c t e n zijn wel g e l e g d . ' D a a r moet d u s deze m a a n d nog s t e v i g a a n w o r d e n getrokken', a l d u s Vos-Maan, d i e er o v e r i g e n s g e r u s t op is d a t a l l e s tijdig klaarkomt: 'Als ik zie hoe het bij d e juristen is g e g a a n , d a n k a n ik m e niet v o o r s t e l l e n d a t het bij d e z e g r o e p niet zal lukken.' ONDERSCHEID Nu is d e E r a s m u s Universiteit niet d e enige instelling die managementopl e i d i n g e n voor d e g e z o n d h e i d s z o r g a a n b i e d t ; tal v a n i n s t e l l i n g e n a d v e r teren l a n d e l i j k met d e r g e l i j k e cursussen. W a a r i n o n d e r s c h e i d t zich dit project v a n d e rest? Vos-Maan weet het verschil m a k k e l i j k a a n te tonen. In d e e e r s t e p l a a t s is het grootste g e d e e l t e v a n d i e o p l e i d i n g e n b e d o e l d voor i e d e r e e n d i e zonder w e r k zit of a n d e r werk zoekt - niet specifiek gericht op h e r i n t r e d e n d e a r t s e n in dit g e v a l ; het zijn vrij a l g e m e n e o p l e i d i n g e n , g a a n d u s niet uit v a n e e n b e p a a l d afstudeervak, de verschillende disciplines MC nr. 49-6 december 1991 - 46

w o r d e n op e e n grote hoop gegooid d a a r d o o r is de a a n p a k ook m i n d e r toegespitst. Bovendien zijn die onderw i j s p r o g r a m m a ' s gericht op full-time inzet, op m e n s e n dus, die d a a r alle tijd voor k u n n e n uittrekken e n daarn a a s t nog u r e n w e t e n vrij te m a k e n voor het n o d i g e huiswerk. Een a n d e r p u n t is de ervaring, dat v r o u w e n ond e r l i n g zich lotgenoten v o e l e n - dat geeft e e n sterke b a n d e n stimuleert om weer s a m e n d i n g e n te ondernemen. Je ziet v o l g e n s de projectleider ook dat veel v r o u w e n de eerste keer onzeker e n schuchter b i n n e n k o m e n ; a l s ze d a n zien dat elke cursist zich toch wel in e e n gelijksoortige situatie b e v i n d t werkt dat m i n of meer bevrijd e n d e n initi~rend - het zelfvertrouw e n b i n n e n zo'n groep wordt d a n ook versterkt. En d a n nog de achtergrond v a n het project; voor veel cursisten m a a k t her heel war uit dat achter her p r o g r a m m a e e n universiteit e n niet e e n commerci~le i n s t e l l i n g staat. Dat l a a t s t e heeft t r o u w e n s nog e e n ander, niet m i n d e r b e l a n g r i j k aspect: het is stukken goedkoper. MC nr. 49-6 december 1991- 46

KOSTEN De e i g e n b i j d r a g e voor de cursisten is o n g e v e e r d u i z e n d g u l d e n . Daarbij komt nog e e n klein b e d r a g voor war boeken, voor het grootste g e d e e l e wordt de k e n n i s o p g e d a a n uit gekopieerde syllabi. Die d u i z e n d g u l d e n dekken de kosten v a n de cursus bij l a n g e n a niet, die l i g g e n veel hoger. Voor e e n b e l a n g r i j k g e d e e l t e komt Vos-Maan a a n h a a r geld via arbeidsb u r e a u s . Die b e g i n n e n v o l g e n s h a a r duidelijk a a n het idee te w e n n e n dat a a n ze wordt g e v r a a g d de werkelijke kosten te w i l l e n d r a g e n . Ze h o e v e n zich d a n niet te b i n d e n a a n grote projecten e n verwijzen g r a a g m e n s e n die b e l a n g s t e l l i n g h e b b e n voor e e n dergelijke scholing n a a r de projectleiding. D a a r n a a s t komt hier e n d a a r wel wat geld b i n n e n , m a a r dat is e e n te w a n kele b a s i s om er echt r e k e n i n g m e e te h o u d e n . Een verzoek a a n WVC om s u b s i d i e leverde niets op. Volgens Vos-Maan vindt m e n het project in Rijswijk 'te veelzijdig'. O m d a t het e n

scholing a l s doel heeft e n a l s doelgroep vrouwen, die ook nog m i n i m a a l a c a d e m i s c h gevormd m o e t e n zijn; bov e n d i e n zou er e e n stukje a r b e i d s m a r k t b e i n v l o e d i n g bij zitten. WVC zou d a n ook h e b b e n g e s t e l d dat het niets te m a k e n heeft met ' h u n ' onderwerpen. E m a n i c i p a t i e ? De projectleider zegt het ook l a n g s die weg te h e b b e n geprobeerd. Maar m e n zou h a a r te vers t a a n h e b b e n g e g e v e n , dat het voor deze v r o u w e n toch niet hoeft, die zijn toch al b i n n e n , h e b b e n toch e e n goede opleiding, voor h e n hoeft toch niets extra's te worden g e d a a n ? En als VosM a a n nog a l s l a a t s t e a r g u m e n t het w e l b e v i n d e n v a n de v r o u w e n in stelling b r e n g t krijgt ze n a a r e i g e n z e g g e n te horen: dat is het luxe w e l b e v i n d e n v a n luxe vrouwen.

1469

NIET ROKEN R. A. C. Bilo, Dr. H. W. A. Voorhoeve. Kind in ontwikkeling. Een handreiking bij de observatie van jonge kinderen. De Tijdstroom, Lochem 1990. 215 blz. ISBN 90 352 1208 8. Prijs f 49,50. Als gevolg van de concentratie op pathologie is b e s t u d e r i n g van de normale lichamelijke e n vooral geestelijke ontwikkeling van het jonge kind in de kindergeneeskunde l a n g e tijd achtergebleven. De recent sterk t o e g e n o m e n a a n d a c h t voor vroegtijdige onderkenning (VTO) van ontwikkelingsstoornissen eist van de daarbij betrokken artsen echter een veel bredere kennis van de ontwikkeling van het kind. A1leen op deze wijze is het mogelijk om ontwikkelingsstoornissen reeds in een zo vroeg mogelijk stadium te kunnen onders c h e i d e n van varianten van de normale ontwikkeling. Het boek van Bilo en Voorhoeve is een poging om de hiervoor noodzakelijke kennis a a n te reiken. In het eerste deel wordt de normale ontwikkeling van het kind besproken. Achtereenvolgens komen a a n de orde: a l g e m e n e aspecten van groei e n ontwikkeling, prenataal en perinataal gedrag, en de postnatale ontwikkeling. Aparte hoofdstukken zijn gewijd a a n neurologische ontwikkeling, zintuigontwikkeling en registratie van de ontwikkeling, zoals tegenwoordig algem e e n op consultatiebureaus geschiedt. Het tweede deel is gewijd a a n VTO van ontwikkelingsstoornissen. Hierbij komen a a n de orde afwijkende neurosensomotorische ontwikkeling, stoornissen in de ontwikkeling van spraak en taal, gehoorstoornissen, visusstoornissen, cerebrale parese, mentale retardatie, minimal brain dysfunction en autisme. Tenslotte wordt nog de differenti~le d i a g n o s e van e e n aantal

Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati~nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregelsvoor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot pati~nten', punt 41A:

Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati~nten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.

frequent voorkomende symptomen besproken. Men kan de auteurs feliciteren met hun boek over het kind in ontwikkeling, dat een noodzakelijke aanvulling vormt op het e v e n e e n s in 1990 verschenen 'Leerboek Kindergeneeskunde'. Het is van b e l a n g voor artsen die de ongestoorde ontwikkeling van het jonge kind helpen bewaken: huisarts, consultatiebureau-arts, kinderarts, mogelijk ook kinderverpleegkundige en kinderfysiotherapeut. Het schrijven van een boek over de ontwikkeling van het kind in zijn vele a s p e c t e n eist van de auteurs een omvattende kennis, niet alleen met betrekking tot verschillende d e e l g e b i e d e n van de geneeskunde, maar ook op het o v e r g a n g s g e b i e d naar de ontwikkelingspsychologie. Het is daarom moeilijk om h e l e m a a l boven de stof te s t a a n en tot e e n goede integratie d a a r v a n te komen. Dat dit laatste de auteurs niet altijd lukt, komt tot uiting in de vele rijtjes in bet boek, die soms te weinig in een omvattend interpretatief kader zijn geplaatst.

Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur) Drs. W. H. Melles, theoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel 02159-18361 Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel 043-633444

1470

Dr. W. R. Croughs

Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe en psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel 08387-2141

Het boek munt uit door de nadruk op observatie van het gedrag van het kind. Dat g e d r a g wordt echter te veel geisoleerd uit de interactionele context, waarin het zich in het dagelijkse leven toch grotendeels afspeelt. Zo onbreekt ook een bespreking van de vroege ouder-kindrelatie. Zowel een veilige als e e n onveilige hechtingsrelatie kan zich uiten in soms karakteristieke gedragsinteracties tussen ouder en kind. Te meet omdat de op de Nederlandse consultatiebureaus t o e g e p a s t e registratiemethode h e l e m a a l gericht is op de ontwikkeling van het kind en hoogstens indirect op de kwaliteit van de interactie tussen ouder en kind, lag hier e e n uitdaging voor de auteurs. Dat zij hierop niet zijn ingegaan, in een tijd die zo vraagt om vroegtijdige herkenning van gestoorde ouder-kindrelatie en kindermishandeling, vormt e e n tekortkoming van het boek. Te hopen is dat deze in een volgende druk wordt opgeheven.

Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RNO, K.P. van der Mandelelaan 10. Postbus 4450, 3006 AL Rotterdam, 010-4536777 K. Visser, psychiater, Middelstraat 9, 5176 NH, De Moer, gem. Loon o19Zand, tel 042459550. Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227; priv~ 0703550381

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov), tel 074-912131/ 074-439046 W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774) ANONIEMEDOKTERS

Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 0703463449

MC nr. 49- 6 d e c e m b e r 1991 - 46

H u i s a r t s e n w a c h t l i j s t voor het z i e k e n h u i s P o o r t w a c h t e r e n s p i l op d e m a r k t v a n v r a a g e n a a n b o d Het K e r s t n u m m e r 1990 v a n Het Ziekenhuis was volledig gewijd aan de w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k in d e gezondh e i d s z o r g . l Zowel d e w a c h t l i j s t e n voor z i e k e n h u i z e n a l s d i e voor a n d e r e extramurale instellingen kwamen d a a r i n a a n d e orde. Ook in d e d a g b l a d e n k u n n e n w e zeer g e r e g e l d g e v l e u g e l d e k o p p e n a a n t r e f f e n over d e w a c h t l i j s t e n voor ziekenhuizen ('ona a n v a a r d b a a r l a n g e w a c h t t i j d e n voor h a r t p a t i ~ n t e n ' , 'Sorry, g e e n p l a a t s , p r o b e e r het bij d e buren', 'De gezondh e i d s z o r g loopt vast'). In M e d i s c h Contact b e s c h r e e f Van d e n Thillart d e k n e l p u n t e n rond wachtlijsten v a n u i t het St. E l i s a b e t h z i e k e n h u i s te Amersfoort 2 Zij c o n c l u d e e r d e o n d e r a n d e r e , d a t d e m o g e l i j k h e d e n voor z i e k e n h u i s i n s t e l l i n g e n om ter zake in te g r i j p e n v e e l a l b e s t a a n uit het vergroten v a n het a a n b o d v a n zorg. Opl o s s i n g e n a a n d e k a n t v a n d e zorgv r a a g k u n n e n echter n a a r h a a r inzicht niet op z i e k e n h u i s n i v e a u w o r d e n ger e g e l d . W e l noemt ze het s t e l l e n en toepassen van andere dan medische criteria a l s e e n m o g e l i j k h e i d bij het be~'nvloeden v a n d e v r a a g z i j d e . W i e dit d a n zou m o e t e n g a a n d o e n blijft in het m i d d e n . In e e n a d v i e s v a n d e Gez o n d h e i d s r a a d wordt d e v e r w a c h t i n g u i t g e s p r o k e n d a t m e n met het h a n t e ren v a n zulke a a n v u l l e n d e criteria niet erg ver zal k u n n e n k o m e n bij het zoeken n a a r o p l o s s i n g e n v a n d e selectieproblematiek die achter de w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k schuilt.3 Met n a m e in d e t w e e d e lijn is er v e e l a a n d a c h t voor d e w a c h t l i j s t p r o b l e m a tiek, a l is d i e a a n d a c h t nog a l e e n s e e n z i j d i g gericht. V a a k betreft ze specifieke t o p k l i n i s c h e zorg, v e e l a l verg e z e l d v a n e e n oproep tot v e r r u i m i n g v a n het z o r g a a n b o d . Tegelijkertijd wordt ook b e a a m d d a t e r nog niet zo v e e l b e k e n d is over d e b e t e k e n i s d i e in d e r e g u l i e r e ziekenhuiszorg a a n w a c h t l i j s t e n voor b i j v o o r b e e l d (plastische) chirurgie, orthopedie, oogheelk u n d e e n KNO moet w o r d e n gehecht, l A l l e e n w a c h t l i j s t e n voor k l i n i s c h e opn a m e s w o r d e n b e s c h o u w d , poliklinische w a c h t t i j d e n zijn niet onderzocht. MC nr. 49-6 december 1991- 46

Loek Stokx e n Diederik Kersten Onderzoek naar wachtlijsten voor ziekenhuizen heeft zich vrijwel nooit gericht op de eerste lijn. Welke rol speelt de huisarts eigenlijk waar het over wachtlijsten gaat? Geen geringe rol, bleek Nivel-onderzoekers Stokx en Kersten, die een select aantal huisartsen (en enkele ziekenhuisdirecteuren) bevraagden: de huisarts functioneert niet alleen a l s poortwachternaar de tweede lijn, maar n e e m t evenzeer een spilpositie in op de markt van vraag en aanbod in de gezonclheidszorg. Zeker is d a t tot nu toe niet of n a u w e lijks is g e k e k e n n a a r d e rol d i e d e h u i s a r t s s p e e l t bij d e wachtlijstprob l e m a t i e k . Dit terwijl h u i s a r t s e n zeer v a a k n a u w b e t r o k k e n zijn bij (de a a n v a n g van) s e l e c t i e p r o c e s s e n in d e gezondheidszorg. W e l heeft het b e s t u u r van de Plaatselijke Huisartsenverenig i n g Rotterdam e e n onderzoek gedaan naar specifieke problematiek rond a c u t e o p n a m e s in R o t t e r d a m s e ziekenhuizen; 4 g e c o n s t a t e e r d werd, dat de afhandeling van acute opnam e s in z i e k e n h u i z e n in R o t t e r d a m ernstig te w e n s e n o v e r l a a t . In Groot-Brittanni~, w a a r m e n a l s i n d s j a a r en d a g , in v e e l e r n s t i g e r m a t e d a n in N e d e r l a n d , met het fenom e e n v a n d e w a c h t l i j s t e n wordt geconfronteerd, p r o b e e r t het r e g i o n a l e management van de National Health Service h u i s a r t s e n bij d e o p l o s s i n g v a n d e z e p r o b l e m a t i e k te betrekken. Dit g e b e u r t door h u i s a r t s e n informatie te v e r s t r e k k e n omtrent d e (lengte van) d i v e r s e w a c h t l i j s t e n en mogelijke a l t e r n a t i e v e n bij i n s t e l l i n g e n e n h u l p v e r l e n e r s e l d e r s in d e t w e e d e lijn a a n te g e v e n ? 6 op deze wijze k u n n e n zij in i e d e r g e v a l hun p a t i ~ n t e n e e n re~le voorlichting g e v e n omtrent d e in

het vervolgtraject v a n d e zorg te verw a c h t e n moeilijkheden. W a t nu m e r k e n d e N e d e r l a n d s e huisa r t s e n v a n w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k en hoe w o r d e n ze e r m e e geconfronteerd? O p d i e v r a g e n p r o b e r e n w e in dit artikel e e n a n t w o o r d te geven. Dit d o e n w e niet a l l e e n om e n i g inzicht te krijg e n in d e b e l a s t i n g d i e wachtlijstprob l e m a t i e k voor h u i s a r t s e n vormt, maar bovendien omdat huisartsen v a n u i t hun p o s i t i e in d e g e z o n d h e i d s zorg dichtbij Z o r g v r a a g ~n z o r g a a n b o d s t a a n . In i n v e n t a r i s e r e n d onderzoek w a a r v a n in dit artikel kort vers l a g wordt u i t g e b r a c h t h e b b e n w e ons niet b e p e r k t tot k l i n i s c h e wachtlijsten, zoals in w a c h t l i j s t o n d e r z o e k tot nu toe g e b r u i k e l i j k is, m a a r h e b b e n w e ook p o l i k l i n i s c h e w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k in b e s c h o u w i n g g e n o m e n . Dit is vooral v a n b e l a n g o m d a t v a n a l l e v e r w i j z i n g e n door d e h u i s a r t s in eerste a a n l e g m e e r d a n 90% n a a r d e polikliniek p l a a t s v i n d t . METHODE In het k a d e r v a n e e n groter project is a a n 114 h u i s a r t s e n in t w e e n a b u r i g e regio's rondom t w e e k l e i n e r e provinc i e s t e d e n met i e d e r e e n streekziekenh u i s in f e b r u a r i 1991 e e n v r a g e n l i j s t g e s t u u r d . D a a r i n is hun o n d e r a n d e r e g e v r a a g d a a n te g e v e n voor w e l k e s p e c i a l i s m e n er n a a r hun inzicht (poli)klinische w a c h t l i j s t e n b e s t a a n voor d e s i t u a t i e in het z i e k e n h u i s w a a r o p ze zich voor het d e s b e t r e f f e n d e spec i a l i s m e het m e e s t richten. A a n s l u i t e n d bij criteria d i e ook door het Nation a a l Z i e k e n h u i s i n s t i t u u t (NZI) w o r d e n gebruikt, 7 w e r d v a n w a c h t l i j s t e n ges p r o k e n bij e e n wachttijd voor e e n klin i s c h e o p n a m e of e e n e e r s t e poliklin i e k b e z o e k vier w e k e n of l a n g e r . Tev e n s is d e h u i s a r t s e n g e v r a a g d w a t zij in het a l g e m e e n a l s b e l a n g r i j k s t e red e n zien voor het b e s t a a n v a n deze w a c h t l i j s t e n (voorgecodeerde antwoorden), hoe zij in d e d a g e l i j k s e praktijk met d e w a c h t l i j s t p r o b l e m a tiek w o r d e n g e c o n f r o n t e e r d en hoe ze er v e r v o l g e n s op r e a g e r e n (open vra1471

IIIIiIIII~@iII 9169

gen); b o v e n d i e n h e b b e n ze e e n schatting g e g e v e n v a n d e w e r k b e l a s t i n g d i e e e n e n a n d e r met zich m e e b r e n g t . O m e n i g inzicht te k u n n e n krijgen in d e (dis)congruentie in b e l e v i n g v a n d e wachtlijstproblematiek tussen eerste e n t w e e d e lijn is d e z e l f d e v r a g e n l i j s t a l s g e b r u i k t bij h u i s a r t s e n ter b e a n t woording aan de medisch directeuren v a n d e s t r e e k z i e k e n h u i z e n in d e b e i d e regio's toegestuurd. RESULTATEN Uiteindelijk w e r d v a n 107 v a n d e 114 aangeschreven huisartsen een ingev u l d e x e m p l a a r v a n d e v r a g e n l i j s t terug o n t v a n g e n (94%). Van d e z i e k e n h u i z e n in zowel r e g i o A a l s r e g i o B is d e g e v r a a g d e i n f o r m a t i e ook d a a d w e r k e l i j k o n t v a n g e n . Veer b e i d e r e g i o ' s g e l d t d a t v a n a l l e verwezen p a t i ~ n t e n t u s s e n 60% e n 70% n a a r het e i g e n s t r e e k z i e k e n h u i s wordt verwezen. Welke specialismen ?

In t a b e l 1 s t a a n in d e t w e e d e kolom d e a n t w o o r d e n v a n h u i s a r t s e n op d e v r a a g : 'Merkt u m o m e n t e e l in uw praktijk d a t e r w a c h t l i j s t e n g e m i d d e l d lang e r d a n vier w e k e n b e s t a a n v e e r d e g e n o e m d e s p e c i a l i s m e n a l s het g a a t om k l i n i s c h g e i n d i c e e r d e o p n a m e s ? ' De h u i s a r t s e n w a r e n g e i n s t r u e e r d hun o o r d e e l te b a s e r e n op d e s i t u a t i e in het z i e k e n h u i s w a a r ze zich v e e r het d e s b e t r e f f e n d e s p e c i a l i s m e het m e e s t op richten. K l i n i s c h e w a c h tlijsten b e s t a a n vol-

gens een hoog percentage van de h u i s a r t s e n vooral bij o r t h o p e d i e , oogh e e l k u n d e , p l a s t i s c h e c h i r u r g i e en c a r d i o p u l m o n a l e chirurgie. De o p g a v e v a n d e h u i s a r t s e n omtrent d e situatie in b e i d e r e g i o ' s w a s v e e r d e klinische wachttijden vergelijkbaar veer 20 v a n d e 23 g e n o e m d e s p e c i a l i s m e n . In r e g i o A w e r d door s i g n i f i c a n t m e e r huisartsen melding gemaakt van w a c h t l i j s t e n v e e r r e v a l i d a t i e . In r e g i o B gaf een significant hoger percentag e v a n d e h u i s a r t s e n d a n in r e g i o A a a n d a t er k l i n i s c h e w a c h t l i j s t e n bestaan veer de specialismen urologie e n KNO. Poliklinische wachtlijsten langer dan vier w e k e n (tabel 1, kolom 3) w o r d e n in b e i d e r e g i o ' s bij o o g h e e l k u n d e door bijna alle huisartsen gerapporteerd. De o p g a v e v a n h u i s a r t s e n in r e g i o A

1472

Tabel 1. Opgave van huisartsen omtrent (poli)klinische wachtlijsten (IV = 107). wachtlijst klinisch > 4 weken %HA

wachtlijst peliklinisch > 4 weken %HA

5 3 3 5 10 0 6 12 21 88 64 22 4 48 4 7 78 0 8 13 2 14 11

29 7 22 15 19 1 8 0 14 47 36 17 4 15 2 6 92 0 18 25 11 15 1

i n t e r n e g e n e e s k u n d e ........... c a r d i o l o g i e ......................... [ o n g z i e k t e n ........................ r e u m a l o l o g i e ...................... g a s t r o - e n t e r o l o g i e * # ........... k i n d e r g e n e e s k u n d e ............. n e u r o l o g i e .......................... c h i r u r g i e ............................ urologie ............................. o r t h o p e d i e .......................... p l a s t i s c h e chirurgie* # ......... neurochirurgie* # ................ k a a k c h i r u r g i e # .................. c a r d i o p u l m o n , c h i r u r g i e * # ,.. o b s t e t r i e / g y n a e c o l o g i e ........ KNO .................................. o o g h e e l k u n d e ..................... d e r m a t e l o g i e ...................... a l l e r g i s c h e ziekten* # . .......... r e v a l i d a t i e ......................... r a d i o l o g i e .......................... r a d i o t h e r a p i e # ................... k l i n i s c h e g e r i a t r i e # ............

O p g a v e b e i d e z i e k e n h uizen K l i n i s c h e w a c h tlijsten b e s t a a n er vol-

g e n s d e o p g a v e n v a n d e b e i d e ziekenhuizen in z i e k e n h u i s A v e e r vijf spec i a l i s m e n , te weten: i n t e r n e g e n e e s kunde, g a s t r o - e n t e r o l o g i e , chirurgie, o r t h o p e d i e en o o g h e e l k u n d e . Daarn a a s t z o u d e n er w a c h t l i j s t e n b e s t a a n v e e r i n d i v i d u e l e n e u r l o g e n e n KNOa r t s e n ( m a a r niet v e e r het s p e c i a l i s m e a l s geheel). In z i e k e n h u i s B w o r d e n v e e r vier s p e c i a l i s m e n k l i n i s c h e wachtlijsten opgegeven, namelijk v e e r urologie, o r t h o p e d i e , KNO en oogheelkunde.

% HA = o p g a v e h u i s a r t s (% h u i s a r t s e n w a c h t l i j s t e n : 'ja'); * = s p e c i a l i s m e n i e t a a n w e z i g in s t r e e k z i e k e n h u i s A; # = s p e c i a l i s m e n i e t a a n w e z i g in s t r e e k z i e k e n h u i s B.

Tabet 2a. Belangrijkste reden veer bet be-

staan van klinische wachtlijsten (percenta-

ge huisartsen. N = 107).

tekort n a n s p e c i a l i s t e n ...................................... te w e i n i g OK-ruimte .......................................... tekort a n n O K - p e r s o n e e l .................................... f i n a n c i e e l - b u d g e t t a i r e r e d e n e n .......................... voorkeur p a t i e n t v e e r b e p a a l d e s p e c i a l i s t ............ r e d e n o n b e k e n d ............................................... o v e r i g e r e d e n e n ...............................................

52% 9% 2% 19% 5% 7% 6% 100%

Tabel 2b. Belangrijkste reden veer poliklinische wachtlijsten (percentage huisartsen, N = 107). tekort a a n s p e c i a l i s t e n ...................................... f i n a n c i e e l - b u d g e t t a i r e r e d e n e n .......................... voorkeur p a t i e n t v e e r b e p a a l d e s p e c i a l i s t ............ h u i s a r t s e n verwijzen t e r e e l ............................... r e d e n o n b e k e n d ............................................... o v e r i g e r e d e n e n ...............................................

de gerapporteerde wachtlijstproblem a t i e k over het a l g e m e e n in het klinische traject groter d a n in het poliklinische traject, v e e r i n t e r n e s p e c i a l i s m e n g e l d t g l o b a a l g e s p r o k e n het omgekeerde.

70% 8% 9% 4% 4% 5% 100%

e n d i e in r e g i o B v e r s c h i l l e n v e r d e r niet s i g n i f i c a n t v e e r 18 v a n d e 23 spec i a l i s m e n . In regio A wordt door significant m e e r h u i s a r t s e n d a n in regio B o p g e g e v e n d a t e r p o l i k l i n i s c h e wachtl i j s t p r o b l e m e n zijn bij i n t e r n e g e n e e s kunde, longziekten, r e u m a t o l o g i e e n r e v a l i d a t i e . Veer regio B wordt door significant m e e r h u i s a r t s e n poliklinis c h e p r o b l e m a t i e k g e m e l d v e e r orthopedie. Veer d e c h i r u r g i s c h e s p e c i a l i s m e n is

P o l i k l i n i s c h e w a c h ttijden b e s t a a n in z i e k e n h u i s A v e e r d e s p e c i a l i s m e n interne g e n e e s k u n d e , lengziekten, gastro-enterologie, oogheelkunde en r e v a l i d a t i e . In z i e k e n h u i s B a l l e e n v e e r o o g h e e l k u n d e e n v e e r orthopedie. Vergelijking opgaven huisartsen en ziekenhuizen

De o p g a v e n v a n z i e k e n h u i z e n e n huisa r t s e n s t e m m e n g l o b a a l g e z i e n overeen. Veer d e u i t e r s t e n g e l d t d a t het sterkst: zowel z i e k e n h u i s a l s huisarts e n zien grote p r o b l e m e n bij o o g h e e l k u n d e in b e i d e regio's, terwijl cardiologie, k i n d e r g e n e e s k u n d e 0 o b s t e t r i e / g y n a e c o l o g i e en d e r m a t o l o g i e volgens beiden geen noemenswaardige w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k kennen. De v e r s c h i l l e n in b e o o r d e l i n g zitten tuss e n d e z e b e i d e uitersten. In zes v a n d e t o t a a l a c h t g e v a l l e n (zowel klinisch a l s poliklinisch) w a a r i n d e o p g a v e ged a a n door h u i s a r t s e n v e e r e e n s p e c i a l i s m e in b e i d e r e g i o ' s s i g n i f i c a n t v a n e l k a a r v e r s c h i l d e , wordt dit verschil ook t e r u g g e v o n d e n in d e o p g a v e v a n d e ziekenhuizen. In t w e e v a n d e gev a l l e n g a a t d a t niet op: d e door m e e r huisartsen gerapporteerde klinische wachtlijstproblematiek veer revalidatie en p o l i k l i n i s c h e p r o b l e m a t i e k v e e r r e u m a t o l o g i e in r e g i o A w o r d e n beid e n niet t e r u g g e v o n d e n in d e r a p p o r t a g e uit d e ziekenhuizen. Verder valt op d a t relatief w e i n i g h u i s a r t s e n in regio A klinische problematiek veer

MC nr. 49- 6 december 1991- 46

d e s p e c i a l i s m e n interne g e n e e s k u n de, g a s t r o - e n t e r o l o g i e en c h i r u r g i e opgeven0 terwijl het z i e k e n h u i s hier wel p r o b l e m e n a a n g e e f t .

Tabel 3. De drie belangrijkste manieren waarop h uisartsen worden geconfron teerd met wachflijstproblematiek (percentage huisartsen, N = 107).

R e d e n w a c h tlijsten

G e v r a a g d n a a r d e b e l a n g r i j k s t e oorz a k e n v e e r het b e s t a a n v a n k l i n i s c h e w a c h t l i j s t e n (zie tabel 2a) noemt e e n meerderheid van de huisartsen een tekort a a n s p e c i a l i s t e n (52%); 19% noemt f i n a n c i e e l - b u d g e t t a i r e redenen a l s b e l a n g r i j k s t e r e d e n en 11% e e n tekort a a n OK-faciliteiten (zowel ruimte a l s personeel); d e voorkeur v a n de patient veer een bepaalde specialist wordt door slechts 5% g e n o e m d . Voor p o l i k l i n i s c h e w a c h t l i j s t e n (zie tab e l 2b) wordt e v e n e e n s e e n tekort a a n specialisten als meest voorkomende r e d e n g e n o e m d (70%). Een voorkeur v a n d e pati@nt v e e r i n d i v i d u e l e spec i a l i s t e n door 9% en f i n a n c i e e l - b u d g e t t a i r e r e d e n e n door 8% v a n d e huisartsen. Confron tatie m e t w a c h tlijsten In t a b e l 3 s t a a n d e m a n i e r e n g e n o e m d

w a a r o p h u i s a r t s e n w o r d e n geconfront e e r d met het b e s t a a n v a n wachtlijsten. Het m e r e n d e e l v a n a l l e huisarts e n (89%) noemt (veelal telefonische) c o n t a c t e n op initiatief v a n d e p a t i e n t met d e h u i s a r t s a l s 6en v a n d e m a n i e ren w a a r o p zij w o r d e n g e c o n f r o n t e e r d met w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k ; 73% n o e m t dit a l s d e b e l a n g r i j k s t e m a n i e r . Extra contact (hetzij op het spreekuur, hetzij visites) door d e wachtlijstprob l e m a t i e k h a d 59%; deze r e d e n wordt e c h t e r m e e s t a l wel p a s a l s t w e e d e of d e r d e (52%) a a n g e g e v e n . A c t i e h uisarts

Er is ook inzicht v e r k r e g e n over d e wijze w a a r o p d e h u i s a r t s o p l o s s i n g e n zoekt ten a a n z i e n v a n d e wachtlijstp r o b l e m a t i e k (tabel 4). Van d e huisarts e n noemt 87% het r e g e l e n v a n e e n o p l o s s i n g met d e s p e c i a l i s t veer indiv i d u e l e pati@nten; 71% kent e e n rol toe a a n het w a a r s c h u w e n v a n p a t i ~ n t e n v e e r het b e s t a a n v a n w a c h t l i j s t e n en 38% v r a a g t d e p a t i e n t om g e d u l d . Een b e p e r k t e r a a n t a l h u i s a r t s e n geeft, m e e s t a l in t w e e d e of d e r d e instantie, a a n m a a t r e g e l e n te treffen d i e zijn gericht e p v e r v a n g i n g v a n d e t w e e d e lijnszorg op e e n a n d e r e p l a a t s d a n in e e r s t e i n s t a n t i e w a s b e d o e l d ; 25% g a a t d a a r b i j op zoek n a a r e e n a n d e r e s p e c i a l i s t , 19% kijkt n a a r a l t e r n a tieven in e e n a n d e r ziekenhuis. MC nr. 49- 6 december 1991 - 46

confrontatie 1

confrontatie 2

(telefonische) k l a c h t e n p a t i e n t 73% (telefonische) k l a c h t e n familie 4% drukker spreekuur/meer visites 7% o v e r i g e ................................ 16%

11% 31% 28% 15%

confron- cumut a t i e latief 3 5% 7% 24% 13%

89% 42% 59% 44%

Tabel 4. De drie belangrijkste manieren waarop huisartsen actie ondernemen in verband met wachtlijstproblematiek (percentage huisartsen, N = 107), a c t i e a c t i e a c t i e cumu1 2 3 latief r e g e l e n m e t s p e c i a l i s t ............ 45% p a t i ~ n t w a a r s c h u w e n ............ 42% p a t i e n t g e d u l d v r a g e n ........... 5% a n d e r z i e k e n h u i s r e g e l e n ....... 2% a n d e r e s p e c i a l i s t r e g e l e n ....... 1% o v e r i g e ................................ 5%

31% 22% 22% 4% 9% 5%

11% 7% 11% 13% 15% 8%

87% 71% 38% 19% 25% 18%

Tabel 5. De tijd die huisartsen per week besteden in verband met de wachflijstproblematiek (percentage huisartsen, N =

I0~).

0-15 rain ......................................................... 16-30 rain ......................................................... 31-60 rain ......................................................... :> 60 min .........................................................

41% 32% 21% 6%

t o t a a l ..............................................................

100%

W e r k b e l a s thug

Als l a a t s t e is b e z i e n in h o e v e r r e d e wachtlijstproblematiek een belasting veer d e h u i s a r t s vormt (tabel 5). De h u i s a r t s e n g e v e n a a n d a t het b e s t a a n van wachtlijstproblematiek gemidd e l d ruim e e n half uur p e r w e e k vergt v a n hun werktijd. Het g a a t om g e m i d d e l d b i j n a drie p a t i ~ n t e n p e r week. BESCHOUWING In dit i n v e n t a r i s e r e n d onderzoek is v a n u i t het p e r s p e c t i e f v a n d e h u i s a r t s g e k e k e n n a a r het f e n o m e e n v a n d e w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k in ziekenhuizen. Er is d a a r b i j a a n d a c h t b e s t e e d a a n zowel k l i n i s c h e a l s p o l i k l i n i s c h e p r o b l e m a t i e k . D a a r t o e is a a n 114 h u i s a r t s e n in t w e e r e g i o ' s e e n enqu@te t o e g e s t u u r d . Deze steekproef is niet r e p r e s e n t a t i e f v e e r d e g e h e l e Nederlandse huisartsenpopulatie, maar geeft d e s a l n i e t t e m i n toch e e n zeker inzicht in d e w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k . Bovendien is het e e n v a n d e w e i n i g e

o n d e r z o e k e n gericht op deze problem a t i e k in d e visie v a n d e e e r s t e lijn, d a t b o v e n d i e n informatie verschaft over k l i n i s c h e @n p o l i k l i n i s c h e wachtlijsten. De r e s u l t a t e n l a t e n zien d a t d e huisa r t s e n a l s k n e l p u n t e n in het k l i n i s c h e traject vooral noemen: orthopedie, oogheelkunde, plastische chirurgie en c a r d i o p u l m o n a l e chirurgie. Dit komt g l o b a a l o v e r e e n met d e r e s u l t a ten v a n e e n l a n d e l i j k onderzoek v a n het NZI o n d e r 29 ziekenhuizen in 1990. Ook in dit onderzoek w e r d het criterium v a n vier w e k e n g e h a n t e e r d . Een b e l a n g r i j k verschil met ons onderzoek is, d a t v e e r het s p e c i a l i s m e chirurgie door m a a r liefst 25 v a n d e 29 p e i l s t a tionziekenhuizen w a c h t l i j s t e n l a n g e r d a n vier w e k e n w e r d e n a a n g e g e v e n , terwijl in onze steekproef slechts 10% (regio A) en 15% (regio B) v a n d e huisa r t s e n a a n g e e f t d a t zulks in hun regio het g e v a l is. W e zouden d a a r u i t kunnen c o n c l u d e r e n d a t w e w a a r s c h i j n lijk in d e b e i d e r e g i o ' s v a n onze steekproef te m a k e n h e b b e n met ziekenhuizen met relatief w e i n i g p r o b l e m e n ten a a n z i e n v a n het s p e c i a l i s m e chirurgie. Dit is v e e r r e g i o B ook c o n g r u e n t met d e o p g a v e v a n het ziekenhuis; het z i e k e n h u i s in regio A g a f echter v e e r c h i r u r g i e op wel k l i n i s c h e wachtlijsten te h e b b e n v a n l a n g e r d a n vier weken. Het inzicht van de huisartsen in de b e i d e r e g i o ' s omtrent d e v r a a g bij welke s p e c i a l i s m e n er p r o b l e m e n bestond e n k w a m , g l o b a a l g e z i e n overeen. Veer d e c h i r u r g i s c h e s p e c i a l i s m e n wordt d e w a c h t l i j s t p r o b l e m a t i e k over het a l g e m e e n groter g e a c h t in het klin i s c h e traject. Veer d e interne s p e c i a l i s m e n geldt dit juist v e e r het poliklin i s c h e traject. Het is o p m e r k e l i j k d a t s i g n i f i c a n t e v e r s c h i l l e n in d e o p g a v e v a n h u i s a r t s e n in d e b e i d e regio's ook b i j n a zond e r uitzondering zijn terug te v i n d e n in d e o p g a v e n uit d e ziekenhuizen, w a a r b i j d e a b s o l u t e hoogte v a n d e o p g a v e v a n h u i s a r t s e n er vrijwel niet toe doet. Het feit d a t d e s i t u a t i e bij e e n b e p a a l d s p e c i a l i s m e n a a r het inzicht v a n h u i s a r t s e n a b s o l u u t g e z i e n niet ernstig, m a a r relatief e r n s t i g e r is d a n in d e a n d e r e (naburige) regio, leidt, v e r o n d e r s t e l l e n wij, w a a r s c h i j n l i j k e e r d e r tot o p g a v e v a n wachtlijstprob l e m e n door het ziekenhuis. Meer in het a l g e m e e n zal e e n a a n t a l v a n d e v e r s c h i l l e n d i e er b e s t a a n in d e wijze w a a r o p h u i s a r t s e n en ziekenhuisor1473

g a n i s a t i e hun o p g a v e omtrent wachtlijsten doen, voortkomen uit e e n a n d e re p e r c e p t i e v a n d e p r o b l e m a t i e k . H u i s a r t s e n g e v e n hun visie vooral op grond v a n w a t ze m e e m a k e n met diverse specialismen en individuele s p e c i a l i s t e n , het z i e k e n h u i s m e e r v a n u i t e e n o r g a n i s a t o r i s c h e context. Hierdoor zullen h u i s a r t s e n met n a m e bij d e k l e i n e r e s p e c i a l i s m e n v a a k m i n d e r g o e d op d e h o o g t e zijn v a n p r o b l e m e n (weinig gevallen); d e ziek e n h u i s o r g a n i s a t i e zal d e e i g e n sit u a t i e v a a k a f m e t e n a a n d i e in a n d e r e ziekenhuizen. De b e l a n g r i j k s t e o o r z a a k voor het bestaan van wachtlijstproblematiek wordt n a a r het o o r d e e l v a n d e huisarts e n zowel klinisch a l s p o l i k l i n i s c h gevormd door a a n het a a n b o d g e r e l a t e e r d e zaken, met n a m e e e n tekort aan specialisten. Omdat de desbetreffende v r a a g in a l g e m e n e t e r m e n is g e s t e l d e n niet voor d e i n d i v i d u e l e s p e c i a l i s m e n , zal dit a n t w o o r d w a a r schijnlijk het m e e s t g e l d e n voor d i e specialismen waarbij de huisartsen d e m e e s t e w a c h t l i j s t p r o b l e m e n ond e r v i n d e n . O r t h o p e d i e en o o g h e e l k u n d e l e v e r e n voor h u i s a r t s e n en z i e k e n h u i z e n zowel klinisch a l s poliklinisch d e grootste k n e l p u n t e n . Deze specialismen nemen samen ongeveer 30% v a n a l l e v e r w i j z i n g e n in d e b e i d e r e g i o ' s voor hun r e k e n i n g . Het feit d a t er voor b e i d e zowel klinisch a l s poliklinisch p r o b l e m e n b e s t a a n , lijkt in i e d e r g e v a l te wijzen op e e n structureel tekort in d e p e r s o n e l e sfeer. In t e g e n s t e l l i n g tot b i j v o o r b e e l d chirurgie, w a a r p o l i k l i n i s c h g e e n of w e i n i g p r o b l e m e n b e s t a a n (hoewel drie e n e e n h a l v e w e e k w a c h t e n s o m s natuurlijk ook (te) l a n g k a n zijn), terwijl er klinisch wel w a c h t l i j s t e n w o r d e n opg e g e v e n . Dit f e n o m e e n lijkt v e e l e e r door r a n d v o o r w a a r d e n , zoals d e bes c h i k b a r e OK-faciliteiten/personeel, te k u n n e n w o r d e n v e r k l a a r d . De m e e s t v o o r k o m e n d e en b e l a n g r i j k ste m a n i e r w a a r o p d e h u i s a r t s wordt g e c o n f r o n t e e r d met d e wachtlijstprob l e m a t i e k is d a t hij wordt o p g e b e l d door e e n p a t i e n t of d i e n s familie, voor w i e hij v e r v o l g e n s in v e e l g e v a l l e n e e n i n d i v i d u e l e o p l o s s i n g b e d e n k t in o v e r l e g met d e s p e c i a l i s t . Anticiper e n d op dit soort telefoontjes, heeft d e h u i s a r t s ook v a a k zijn p a t i ~ n t e n al g e w a a r s c h u w d voor het b e s t a a n v a n w a c h t l i j s t e n op het m o m e n t v a n verwijzing. Slechts in l a t e r e i n s t a n t i e geeft e e n m i n d e r h e i d v a n d e huisart1474

NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati~nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregelsvoor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati#nten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati#nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.

s e n a a n e e n a l t e r n a t i e f in d e vorm v a n e e n verwijzing n a a r e e n a n d e r e specialist of n a a r e e n a n d e r z i e k e n h u i s te overwegen. Duidelijk is d a t w a c h t l i j s t p r o b l e m a tiek in i e d e r g e v a l h u i s a r t s e n ook tijd kost: p e r w e e k g e m i d d e l d e e n half uur. De u i t k o m s t e n l a t e n zien, d a t huisartsen niet a l l e e n p o o r t w a c h t e r s n a a r d e t w e e d e lijn zijn, m a a r ook e e n spilpositie i n n e m e n op d e markt v a n v r a a g en a a n b o d in d e g e z o n d h e i d s z o r g . Zij m o e t e n niet a l l e e n voor i e d e r e individuele patient de medische noodzaak v a n e e n verwijzing n a a r d e t w e e d e lijn b e o o r d e l e n , m a a r krijgen ook d e vooral door d e p a t i e n t bij h e n n e e r g e l e g d e t a a k d e v o l g o r d e w a a r i n mens e n zorg krijgen in d e t w e e d e lijn te regelen; ergo: het r e g e l e n v a n e e n p l a a t s h o g e r op d e wachtlijst. Het k a n h a a s t niet a n d e r s d a n d a t d e h u i s a r t s d e a f w e g i n g e n d i e d a a r b i j s p e l e n niet a l l e e n a f h a n k e l i j k k a n l a t e n zijn v a n de medische omstandigheden van de p a t i e n t (hij heeft i m m e r s d e m e d i s c h e noodzaak al vastgesteld) maar daarbij d a t t e v e n s e e n b e r o e p wordt ged a a n op zijn k e n n i s v a n d e p r o b l e m e n v a n d e p s y c h i s c h e en s o c i a l e achterg r o n d e n v a n d e patient, g e k o p p e l d a a n k e n n i s omtrent d e (lokale) tweed e l i j n s c a p a c i t e i t s p r o b l e m e n . O p deze wijze wordt d e h u i s a r t s g e d w o n g e n in het d i l e m m a v a n d e v r a a g d i e het a a n b o d overschrijdt e e n o p l o s s i n g te zoeken. Hij k a n het zich niet veroorlo-

ven d e v r a g e n e n k l a c h t e n v a n d e p a tient v a n zich af te s c h u i v e n of d e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor e e n oploss i n g in het m i d d e n te laten. Bij het preciezer v a s t s t e l l e n e n het o p l o s s e n van de wachtlijstproblematiek en de nauw daaraan gekoppelde discussie omtrent 'de g r e n z e n a a n d e groei' kunn e n h u i s a r t s e n e e n f u n d a m e n t e l e bijd r a g e l e v e r e n op b a s i s v a n d e k e n n i s d i e voortvloeit uit hun positie. Substitutie v a n zorg in d e e e r s t e lijn k a n w a a r s c h i j n l i j k n a u w e l i j k s e e n opl o s s i n g b i e d e n voor d e k l i n i s c h e wachtlijsten, o m d a t het vooral comp l e x e v e r r i c h t i n g e n betreft, d i e d e h u i s a r t s niet k a n doen. Hier zal vooral d e a f s t e m m i n g met d e s p e c i a l i s t om e e n g o e d a f g e w o g e n b e s l i s s i n g omtrent d e s n e l h e i d v a n d e te v e r l e n e n zorg a a n d e i n d i v i d u e l e p a t i e n t e e n rol s p e l e n . Zorgen voor g o e d e o p v a n g thuis, w a a r d o o r s n e l l e r o n t s l a g mogelijk is, k a n wel b i j d r a g e n a a n e e n kortere o p n a m e , w a a r d o o r d e v o l g e n d e p a t i e n t e e r d e r a a n d e beurt is. Voor w a t betreft d e p o l i k l i n i s c h e w a c h t l i j s t e n g e l d t v a a k , d a t huisarts e n er m e e r i n v l o e d op k u n n e n uito e f e n e n of er a l d a n niet wordt verwezen (cf. d e 'refractieverwijzing') e n op d e l e n g t e v a n het u i t e i n d e l i j k e verblijf v a n d e p a t i e n t in d e t w e e d e l i j n ? Een goede verwijsbrief/communicatie w a a r i n d e s p e c i a l i s t wordt g e v r a a g d om e e n zo b e p e r k t m o g e l i j k e interventie e n m i s s c h i e n d e v a n a f 1 juli jongstl e d e n i n g e v o e r d e 'korte v e r w i j s k a a r t ' , k u n n e n h e m hierbij b e h u l p z a a m zijn. MC nr. 49- 6 december 1991 - 46

D a a r n a a s t k a n het b e s c h i k b a a r zijn v a n r e l e v a n t e e n zo recent mogelijke informatie omtrent wachtlijstproblematiek, verkregen in overleg met her ziekenhuis e n de s p e c i a l i s t e n met de meest p r o b l e m a t i s c h e wachtlijsten, de h u i s a r t s h e l p e n om de pati@nt direct n a de b e s l i s s i n g tot verwijzen e e n a d e q u a a t b e e l d te s c h e t s e n v a n de te v e r w a c h t e n wachttijden e n e v e n t u e l e acties die nog moeten worden ondernomen. Uit onze g e g e v e n s is niet op te m a k e n

in hoeverre de indicatie o m t e verwijzen wordt be~nvloed door de lengte v a n de wachtlijst, met a n d e r e woord e n in hoeverre m i n d e r e r n s t i g e prob l e m a t i e k niet wordt verwezen omdat

de wachtlijst toch l a n g is, of in hoeverre i n d i c a t i e s worden a a n g e s c h e r p t in het o n d e r l i n g overleg t u s s e n h u i s a r t s e n specialist over i n d i v i d u e l e pati@nten. Voor e e n antwoord op de v r a a g of deze m e c h a n i s m e n e e n rol v a n b e l a n g s p e l e n is verder onderzoek wenselijk. L. J. Stokx is als arts-onderzoeker werkzaam op het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (Nivel) te Utrecht. T. T. J. M. T. Kersten was tot 1 september 1991 projectleider 'relatie eerste-tweede lijn' bij het Niveh Nu is hij stafmedewerker bij het Project samenwerking eerste-tweede lijn bij het VU-ziekenhuiste Amsterdam.

Literatuur 1. Het Ziekenhuis 1990; 20, 23-24 december. 2. Thillart IJM van den. Wachtlijstproblematiek in het algemeen ziekenhuis. Medisch Contact 1990; 45: 1245-8. 3. Rigter H. Wie volgt? Over selectie en wachtlijsten in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 1986; 53. 4. Pleumeekers HJCM. Kwaliteit van de zorg en bezuinigingen. De Huisarts 1990; 4. 5. French JA, Stevenson CH, Eglinton H, Bailey JE. Effects of information about waiting lists on referral patterns of General Practitioners. British Journal of General Practice 1990; 40: 186-9. 6. Madely RJ, Evans JR, Muir B. The use of routine referral data in the development of clinical audit and management in North Lincolnshire. Journal of Public Health Medicine 1990; 12: 22-7. 7. Lorsheijd JIG, Takx OP. Enqu&te toont: wachtlijsten niet alleen voor dure ingrepen. Her Ziekenhuis 1990; 20. 8. Kersten TJJMT, Stokx LJ, Hackenitz E. De invloed van de huisarts in de tweede lijn. Medisch Contact 1991; 46: 139-43.

De v i s i e v a n V o l k s g e z o n d h e i d

Wachtlijsten in de zorg E~n v a n de (vele) p r o b l e m e n in de gezondheidszorg w a a r - terecht - grote a a n d a c h t voor bestaat, is dat v a n de wachtlijsten. W a c h t e n tot m e n a a n de beurt is, is in het a l g e m e e n al ona a n g e n a a m voor m e n s e n , m a a r dat is het zeker w a n n e e r het g a a t om e e n b e l a n g r i j k e operatie of e e n noodzakelijke o p n a m e in e e n verzorgingstehuis. Het is h e l a a s niet mogelijk in deze korte rubriek alle ins e n outs v a n het v r a a g s t u k v a n de wachtlijsten in de zorg te beschrijven. Ik moet d a a r o m v o l s t a a n met kort stil te s t a a n bij e e n a a n t a l aspecten: de o m v a n g v a n het probleem, het o n t s t a a n v a n wachtlijsten, wat e r a a n te doen en, tot slot, de relatie tot de stelselwijziging. HOEVEEL EN WAAR? Over wachtlijsten in de zorgsector is al heel veel geschreven. Wat h e l a a s ontbreekt is e e n compleet e n betrouwb a a r overzicht v a n de o m v a n g v a n het p r o b l e e m in Nederland. Dit komt - zo blijkt uit onderzoek dat is verricht met b e t r e k k i n g tot de wachtlijstproblematiek - doordat her registreren v a n w a c h t l i j s t e n niet zo e e n v o u d i g is. MC nr. 49 - 6 december 1991- 46

Lang niet overal w o r d e n de daarvoor b e n o d i g d e g e g e v e n s op vergelijkbare wijze vastgelegd. Voorts h a n t e e r t m e n niet overal dezelfde criteria bij 'het wel of niet op de lijst zetten'. Tenslotte ontstaat er gemakkelijk z o g e n a a m d e 'vervuiling' in de registratie door dubb e l t e l l i n g e n of telling v a n w a c h t e n d e n die mogelijk al l a n g niet meer voor de desbetreffende zorg in a a n m e r k i n g ( w e n s e n te) komen. De hierdoor veroorzaakte o n d u i d e l i j k h e i d speelt niet a l l e e n in Nederland, m a a r ook in het b u i t e n l a n d . Niet a l l e e n de o m v a n g v a n wachtlijsten is v a n b e l a n g , m a a r ook de v r a a g w a a r ze zich b e v i n d e n . Uit verschill e n d e onderzoeken blijkt dat - g r o f weg - d e meest p r e g n a n t e p r o b l e m e n zich voordoen in de 'care'-sector. In de 'cure'-sector d a a r e n t e g e n is veelal sprake v a n e e n lokaal p r o b l e e m ('lokaal' in de b e t e k e n i s van: geografisch-lokaal of p r o b l e e m g e b i e d - l o kaal, bijvoorbeeld e e n tekort a a n e e n b e p a a l d soort beroepsbeoefenaar).

voudig te geven. Er k u n n e n i m m e r s v e r s c h i l l e n d e factoren e e n rol spelen. Zo k u n n e n wachtlijsten het gevolg zijn v a n p r o m i n e n t e voorkeuren v a n pati@nten/consumenten(simpel gezegd: ieder wil n a a r dezelfde arts, waardoor er op die e n e p l a a t s s c h a a r s t e e n op e e n a n d e r e p l a a t s overschot ontstaat). Maar m e e s t a l zullen n a a s t dit soort factoren a a n de vraagzijde (de zijde v a n de pati@nt/consument) ook ~ n of meer factoren a a n de a a n b o d z i j d e e e n rol spelen. Het k a n d a n g a a n om onvoldoende capaciteit (bedden), spec i a l i s t e n of o n v o l d o e n d e v e r p l e g e n d personeel. O n v o l d o e n d e b u d g e t zal voor e e n instelling in b e g i n s e l zelden e e n r e d e n v o r m e n voor het niet tijdig b i e d e n v a n zorg. Bovendien k a n dat ook niet, gezien rechterlijke u i t s p r a k e n die e n i g e j a r e n g e l e d e n nog e e n s h e b b e n bevestigd dat het stelsel voor instellingsb u d g e t t e r i n g niet m a g worden gebruikt om het recht op zorg v a n de pati@nt in te perken.

ONTSTAAN

WAT TE DOEN?

Hoe o n t s t a a n wachtlijsten? Ook hier is het a n t w o o r d niet e v e n kort e n een-

Als de oorzaken v a n wachtlijsten kunn e n verschillen, d a n ligt het voor de 1475

h a n d d a t op d e v r a a g w a t e r a a n te d o e n ook g e e n e n k e l v o u d i g a n t w o o r d is te g e v e n . Ook d e p e r i o d e d a t e e n pati@nt meet w a c h t e n o m d a t er e e n w a c h t l i j s t is, is v a n g r o t e b e t e k e n i s . W a n n e e r deze b e p e r k t is e n v a n u i t m e d i s c h of soc i a a l o o g p u n t a a n v a a r d b a a r is, is d e u r g e n t i e om m a a t r e g e l e n te treffen gering; e n i g e s p a n n i n g t u s s e n v r a a g en a a n b o d is in het m a a t s c h a p p e l i j k l e v e n i m m e r s g e e n uitzondering. Bov e n d i e n heeft m e n h i e r m e e ook s o m s te m a k e n door s c h o m m e l i n g e n in d e vraag. G e h e e l a n d e r s ligt het natuurlijk a l s d e w a c h t t i j d l a n g is en er m e d i s c h e of s o c i a l e r e d e n e n zijn d i e d a t w a c h t e n o n g e w e n s t of zelfs o n a a n v a a r d b a a r m a k e n . D a a r is d e t o e g a n k e l i j k h e i d v a n d e zorg s e r i e u s in het g e d i n g en is a c t i e g e b o d e n . In het r e g e e r a k k o o r d v a n het h u i d i g e k a b i n e t zijn om d i e r e d e n e x t r a m i d d e l e n uitgetrokken. Deze e x t r a m i d d e l e n zijn in d e kort i n g s r o n d e v a n d e ' t u s s e n b a l a n s ' zelfs g e h e e l b e h o u d e n g e b l e v e n . Veer cap a c i t e i t s u i t b r e i d i n g is in 1992 om d e w a c h t l i j s t e n te b e p e r k e n , f 224 miljoen b e s c h i k b a a r . D a a r v o o r zijn in tot a a l 2.500 e x t r a p l a a t s e n te r e a l i s e r e n in d e zorgsector (verpleeghuizen, verstandelijke gehandicapten, geestelijke gezondheidszorg). Dat is e e n k w a r t v a n d e u i t b r e i d i n g met 10.000 p l a a t s e n d i e het h u i d i g e k a b i n e t n a s t r e e f t

Snellehulp

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

1476

w a n n e e r het b o u w p r o g r a m m a v e e r d e p e r i o d e 1991-1994 v o l l e d i g is uitgevoerd. O v e r d e g e h e l e r e g e e r p e r i o d e g a a t het d u s om e e n t o e v o e g i n g a a n de bestaande capaciteit waarmee een b e d r a g v a n f 900 miljoen is g e m o e i d . ONDERZOEKEN N a a s t e x t r a g e l d streeft het k a b i n e t ook n a a r b e t e r inzicht in oorzaken e n g e v o l g e n v a n wachtlijsten. Hiertoe zijn v e r s c h i l l e n d e o n d e r z o e k e n g a a n de. Ik noem: - onderzoek n a a r d e m o g e l i j k e oorzaken d i e e e n rol k u n n e n s p e l e n bij het o n t s t a a n v a n w a c h t l i j s t e n in a l g e m e ne ziekenhuizen; - onderzoek n a a r d e s e l e c t i e c r i t e r i a en het g e b r u i k ervan; - onderzoek n a a r het verschil in het g e b r u i k v a n m e d i s c h e e n niet-medische s e l e c t i e c r i t e r i a , w a a r o n d e r e e n a n a l y s e v a n d e criteria leeftijd e n leefwijze. Ook is het v a n b e l a n g te k o m e n tot e e n betere, d a t wil z e g g e n m e e r g e s y s t e m a t i s e e r d e , r e g i s t r a t i e v a n wachtlijsten. Dat is in het b e l a n g v a n d l l e betrokkenen: overheid, v e r z e k e r a a r s , a a n b i e d e r s e n pati@nten/consumenten. Wellicht is het mogelijk op dit punt g e z a m e n l i j k e a c t i v i t e i t e n te ond e r n e m e n , gericht op zo b e t r o u w b a a r mogelijke, l a n d e l i j k e w a c h t l i j s t g e g e vens.

STELSELWI~IGING Tenslotte nog a a n d a c h t v e e r d e relatie w a c h t l i j s t e n - s t e l s e l w i j z i g i n g . Het nieuwe stelsel beoogt onder andere 'ontschotting' (substitutie: functioneel o m s c h r e v e n z o r g a a n s p r a k e n ) . Hierdoor wordt flexibiliteit in het g e b r u i k v a n d e b e s c h i k b a r e m e n s k r a c h t en m i d d e l e n v e r h o o g d . De m o g e l i j k h e d e n om d e w a c h t l i j s t e n te r e d u c e r e n of - w a t nog m o o i e r zou zijn - ze g e h e e l te l a t e n verdwijnen, w o r d e n h i e r d o o r vergroot. Her n i e u w e s t e l s e l b i e d t derh a l v e m e e r m o g e l i j k h e d e n om s a m e n met a n d e r e i n i t i a t i e v e n d e wachtlijstp r o b l e m a t i e k effectiever a a n te p a k ken d a n t h a n s wel het g e v a l is. Er m a g w o r d e n v e r w a c h t d a t d e vrijere r e l a t i e z o r g v e r z e k e r a a r - z o r g a a n b i e d e r s zal b i j d r a g e n a a n het v e r m i n d e r e n v a n (de druk op) d e wachtlijsten. E l e m e n t e n a l s functionele omschrijving, m e e r e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k heid van partijen veer capaciteitsbep a l i n g en vrijere p r i j s v o r m i n g m a k e n het g e l e i d e l i j k a a n m e e r m o g e l i j k d e v r a a g en het a a n b o d v a n zorg g e m a k kelijker en s n e l l e r op e l k a a r af te s t e m m e n . Er k a n i m m e r s f l e x i b e l e r worden gehandeld, de grenzen tussen d e b e s t a a n d e v o o r z i e n i n g e n vervagen. De d i r e c t e u r - g e n e r a a l v a n d e Volksg e z o n d h e i d , Prof.Dr. B. S a n g s t e r

"Geachte directeur van bet ziekenfonds. Mijn knie is kapot. Hij staat krom en doet pijn als ik hem wil strekken. Een kijkoperatie is nodig. Helaas is de wachttijd veer zo'n eperatie overal acht m a a n d e n of meer en hoe langer g e w a c h t wordt hoe m e e r mijn knie definitief b e s c h a d i g d wordt. Snelle hulp is echt nedig. Gelukkig kan Dr. Y in de peli te Z mij die snefle hulp bieden. Daarveor is n e d i g dat u bet gebruik van zijn operatiekamers vergeedt naar de m a a t s t a v e n van bet COTG. Gaarne verneem ik p e r o m g a a n d e dat u deze vergoeding zult garanderen. Hoogachtend, m e v r e u w A." Deze brief heeft m e v r o u w A niet zelf bedacht. Ze k r e e g een voergedrukt e x e m p l a a r van Dr. Y m e t bet verzoek het epistel thuis over te schrijven en te versturen naar haar ziektekostenverzekering. Dr. Y is als erthepeed verbonden aan bet X-ziekenhuis te Z waar hij oot: verrichtingen doet. S i n d s kort heeft hij echter ook een operatiekamer thuis. Het gebruik daarvan wil bet z i e k e n f e n d s niet vergeeden (men vreest n a m e l i j k g e b r e k aan kwaliteit). Dr. Y is daar boos over. Vandaar die brief. En vandaar dat Dr. Y de hele d a g loept te mopperen over bet ziekenfonds en vertelt dat b e h a n d e l i n g ep kerte termijn alleen mogelijk is als de patient de vereiste 1.800gulden uit eigen z a k wil betalen. Mevrou w A is ook boos. Over d e behandeling. Ze heeft de brief niet verstuurd, ze wil een verwijzing naar een andere orthepeed. Het verslag volgt n a enkele weken. De n i e u w e orthopeed schrijft letterlijk: "Er is een pre-arthrose en een lichte valgusstand. Arthroscopie vind ik in eerste instantie niet gei'ndiceerd." Pati~nte begrijpt er niet veel m e e r van. Ze k o m t naar bet spreekuur van de huisarts. Maar veer wat. Uifleg? Een Salemonsoordeel?

MC nr. 49- 6 december 1991 - 46

Artsen en a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d Over 'medisch contact' Meestal hebben arbeidsongeschikten tegelijkertijd met m e e r d a n ~ n a r t s te m a k e n . De uit 1902 s t a m m e n d e scheid i n g v a n b e h a n d e l i n g en controle betekent het l a n g s e l k a a r h e e n w e r k e n v a n b e h a n d e l e n d a r t s e n en s o c i a a l g e n e e s k u n d i g e n , terwijl er toch sprake is v a n e e n g e z a m e n l i j k e client. Is her v e r b e t e r e n v a n d e contacten tuss e n d i e a r t s e n wenselijk, mogelijk e n h a a l b a a r ? Dit artikel vormt e e n pog i n g tot b e a n t w o o r d i n g v a n d e v r a a g w a a r o m het zou moeten, of het zou k u n n e n e n in h o e v e r r e d e b e t r o k k e n e n het i n d e r d a a d willen. PROBLEEMSCHETS Bij d e u i t v o e r i n g v a n Ziektewet en W A O g a a t het a l l a n g niet m e e t a l l e e n om 'controle'. N a a s t u i t k e r i n g s b e o o r o d e l i n g g a a t het e v e n z e e r om het voork 6 m e n v a n ' z i e k worden', het tegeng a a n v a n 'ziek blijven' e n het b e p e r ken v a n ' a r b e i d s o n g e s c h i k t zijn'. Prob l e e m v e r k e n n i n g en p r o b l e e m o p l o s s i n g v o r m e n d e r h a l v e e v e n e e n s verz e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e taken. In d e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e methodiek spelen de begrippen 'belastbaarheid', 'belasting', respectievelijk het e v e n w i c h t d a a r t u s s e n , e e n bel a n g r i j k e rol. Een d e r g e l i j k e o r d e n i n g p a s t bij d e i n v a l s h o e k v a n d e verzeker i n g s g e n e e s k u n d e : terwijl d e a a n d a c h t v a n d e b e h a n d e l e n d a r t s zich in e e n m e d i s c h - d i a g n o s t i s c h e en ther a p e u t i s c h e context - m e e r rechtstreeks richt op d e p a t h o l o g i e zelf, v o r m e n voor d e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e vooral d e g e v o l g e n v a n p a t h o l o g i e d e invalshoek, in t e r m e n v a n s t o o r n i s s e n in g e z o n d h e i d en v a n bep e r k i n g e n in d e l i c h a m e l i j k e en g e e s telijke functies. Het e v e n w i c h t s m o d e l n o d i g t uit tot een bredere verkenning dan alleen de m e d i s c h - t e c h n i s c h e . Een d e r g e l i j k e b r e d e v e r k e n n i n g is v a n s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g b e l a n g . Niet om het evenwicht t u s s e n b e l a s t b a a r h e i d e n b e l a s ting v a n w e g e v e r l e g e n h e i d s r e d e n e n in d e p l a a t s te s t e l l e n v a n het v a g e r e ziektebegrip. W~I om a l l e met ziek w o r d e n s a m e n h a n g e n d e factoren in k a a r t te b r e n g e n . S i t u a t i e v e factoren MC nr. 49 - 6 december 1991 - 46

L. d e l a C o m b ~ J. C . S t r e n g

en

Behandelend artsen weten doorheel weinig van het sociale-verzekeringsstelsel hier te lande, de wijze waarop dat wordt uitgevoerd en de arbeidsongeschiktheidsproblematiek zelf. Dit blijkt uit een verkenning, verricht in opdracht van de Sociale Verzekeringsraad. Het lijkt mogelijk, en ook doenlijk, de contacten tussen behandelend artsen en sociaalgeneeskundigen te verbeteren. Maar wil iedereen wel "rnedisch contact'? gaans

(zoals d e werksituatie), i n d i v i d u e l e factoren (zoals d e p e r s o o n l i j k h e i d s structuur), r e s p e c t i e v e l i j k s y s t e e m factoren (zoals het wettelijk s t e l s e l en d e h a n t e r i n g v a n Ziektewet, W A O e n gezondheidszorg) s p e l e n altijd mee, u i t e r a a r d met w i s s e l e n d e a c c e n t e n . Ziekte k a n zowel d e o o r z a a k zijn v a n e e n verstoord e v e n w i c h t t u s s e n bel a a s t b a a r h e i d en b e l a s t i n g a l s het gevolg d a a r v a n . I n d i e n s u b j e c t i e v e k l a c h t e n - zoals zo v a a k - moeilijk zijn te objectiveren, k a n b r e e d inzicht in b e l a s t b a a r h e i d en b e l a s t i n g conclus i e s omtrent d e c o m p e n s a t i e , a l s belangrijk k e n m e r k v a n 'ziekte', vergem a k k e l i j k e n . Breed inzicht in a l l e acht e r g r o n d e n v a n casu~'stiek is bovend i e n v a n b e l a n g voor p r o b l e e m o p l o s sing. O m d a t d e oorzaken v a n decomp e n s a t i e ook b u i t e n het m e d i s c h v l a k (kunnen) liggen, k u n n e n o p l o s s i n g e n ook l a n g niet altijd - e n zeker niet u i t s l u i t e n d - in het m e d i s c h e v l a k w o r d e n gezocht. Contact tussen verzekeringsgeneesk u n d i g e n , b e h a n d e l e n d a r t s e n e n bed r i j f s a r t s e n vergroot het g e w e n s t e inzicht in b e l a s t b a a r h e i d , b e l a s t i n g e n de mate van evenwicht daartussen, m a a r tegelijkertijd ook het inzicht in m o g e l i j k e interventies, terwijl d e effectiviteit d a a r v a n wordt verhoogd. Het g a a t bij deze c o n t a c t e n om uitwis-

s e l i n g v a n informatie en - w a a r n o d i g - om a f s t e m m i n g v a n g e d r a g s l i j n e n , e e n en a n d e r o v e r i g e n s slechts op b a sis v a n t o e s t e m m i n g v a n d e g e z a m e n lijke client. Ook het t e g e n g a a n v a n o n n o d i g intensief e n o n n o d i g l a n g d u rig verwijzen n a a r , e n binnen, het poliklinisch s p e c i a l i s t i s c h circuit is met e e n d e r g e l i j k e c o m m u n i c a t i e ged i e n d . Zo s p e e l t bij het t e g e n g a a n v a n v e r m i j d b a a r 'ziek blijven' vooral d e h u i s a r t s e e n rol v a n gewicht, o m d a t vooral d i e n s m e n i n g invloed heeft op d e p e r c e p t i e v a n d e e i g e n (on)gezondh e i d v a n pati~nten. BEVINDINGEN Omdat contacten tussen sociaal-geneeskundigen en behandelend artsen w e i n i g - en zeker w e i n i g gestructur e e r d - v 6 6 r k o m e n , w e r d in o p d r a c h t van de Sociale Verzekeringsraad een v e r k e n n i n g verricht n a a r d e w e n s e lijkheid, d e m o g e l i j k h e d e n en d e h a a l b a a r h e i d v a n i n i t i a t i e v e n d i e zijn gericht op het v e r b e t e r e n d a a r v a n . De v e r k e n n i n g w e r d verricht bij (koepel)o r g a n i s a t i e s uit d e b e l e i d s t e r r e i n e n ' s o c i a l e verzekering', ' g e z o n d h e i d s zorg' en ' a r b e i d ' . In het a l g e m e e n g e s p r o k e n wordt wiss e l e n d g e d a c h t over d e h a a l b a a r h e i d v a n structurele a f s p r a k e n over m e e r stelselmatige informatie-uitwisseling tussen de verzekeringsgeneeskundig e n en d e b e h a n d e l e n d artsen, zoals in 1987 w e r d a a n b e v o l e n door d e Nat i o n a l e R a a d voor d e Volksgezondh e i d (NRV). Zo wordt door d e Landelijke H u i s a r t s e n V e r e n i g i n g (LHV) en d e Landelijke S p e c i a l i s t e n V e r e n i g i n g (LSV) o p g e m e r k t d a t ook d e verzeker i n g s g e n e e s k u n d e in dit opzicht n o g a l e e n s in g e b r e k e blijft a l s g e v o l g v a n d e c o m p l e x e o r g a n i s a t i e v a n d e bedrijfsvereniging. Omtrent m a a t r e g e len ter b e v o r d e r i n g v a n a f s t e m m i n g ! i n f o r m a t i e - u i t w i s s e l i n g / o v e r l e g tuss e n a r t s e n k a n m e n zich, a l d u s d e Na~ t i o n a l e Z i e k e n h u i s r a a d (NZR), afvrag e n w a a r o m d i e a f s t e m m i n g n o d i g is. Legt m e n in a n d e r e l a n d e n niet terecht e e n g r o t e r e rol bij het fiatteren v a n verzuim in d e h a n d e n v a n b e h a n d e l e n d a r t s e n ? Anderzijds k a n d e be1477

h a n d e l e n d a r t s d a a r d o o r in e e n moeilijke p o s i t i e komen. De N e d e r l a n d s e s c h e i d i n g t u s s e n b e h a n d e l i n g en controle heeft juist d a a r o m ook voordelen, m a a r b e s e f t d i e n t te w o r d e n d a t het g a a t om e e n s c h e i d i n g in v e r a n t w o o r d e l i j k h e d e n , te w e t e n d i e met betrekking tot d i a g n o s t i e k en b e h a n d e ling enerzijds e n d i e met b e t r e k k i n g tot u i t k e r i n g s b e o o r d e l i n g e n werkhervatting anderzijds. Door d e u i t v o e r i n g s o r g a n e n s o c i a l e v e r z e k e r i n g wordt g e s t e l d d a t h e r b e zinning ten a a n z i e n v a n d e s c h e i d i n g t u s s e n b e h a n d e l i n g e n controle valt toe te juichen, mits dit niet bij voorb a a t r e s u l t e e r t in e e n opheffing v a n g e n o e m d e s c h e i d i n g . Dat komt overe e n met het s t a n d p u n t v a n o n d e r and e r e d e L a n d e l i j k e V e r e n i g i n g v a n Soc i a a l G e n e e s k u n d i g e n (LVSG) en d e LHV: voorkeur voor s o c i a a l - m e d i s c h e b e g e l e i d i n g met s c h e i d i n g t u s s e n controle en b e h a n d e l i n g , met niet m e e r d a n ~6n s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g a a n s p r e e k p u n t e n met d e h u i s a r t s a l s s c h a k e l a a n d e c u r a t i e v e zijde. Van LSV-zijde wordt d u i d e l i j k d a t het in feite g a a t om e e n o n d e r s c h e i d i n g v a n v e r a n t w o o r d e l i j k h e d e n ten a a n z i e n v a n d e z e l f d e b e t r o k k e n e . Activiteiten gericht op re~ntegratie (zoals e e n w e r k a d v i e s ) k u n n e n in d a t licht word e n b e s c h o u w d a l s o n d e r d e e l v a n het b e h a n d e l i n g s p r o c e s , w a a r b i j d e kant~ t e k e n i n g wordt g e p l a a t s t d a t d e relatie a r t s / p a t i e n t d a a r b i j o n d e r druk k a n k o m e n te s t a a n . W a t betreft m o g e l i j k e p r o e f n e m i n g e n met v e r d e r g a a n d e s a m e n w e r k i n g , zoals vaste overlegstructuren tussen v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n en huisartsen, respectievelijk specialisten, b e d r i j f s a r t s e n e n d e a m b u l a n t e g e e s t e l i j k e g e z o n d h e i d s z o r g , is d e r e a c t i e v a n d e g e i n t e r v i e w d e n uit d e hoek v a n d e s o c i a l e v e r z e k e r i n g niet o n v e r d e e l d positief. De m o t i v e r i n g is, d a t d e r g e l i j k e p r o e f n e m i n g e n in het v e r l e d e n tot w e i n i g b e m o e d i g e n d e res u l t a t e n h e b b e n g e l e i d . Van d e zijde v a n d e r e g i o n a l e i n s t e l l i n g e n voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) d a a r e n t e g e n wordt v e e l b e l a n g s t e l l i n g v e r w a c h t voor d e s a m e n w e r k i n g s e x p e r i m e n t e n . De RIAGG's v e r v u l l e n t h a n s e e n zichtbare rol v a n c o n s u l e n t voor h u i s a r t s e n e n voor m a a t s c h a p p e l i j k werk. Dit is v e e l m i n d e r o n t w i k k e l d in d e richting v a n s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n . De NZR o n d e r k e n t her b e l a n g v a n c o n t a c t e n t u s s e n d e l e d e n v a n d e star v a n e e n 1478

ziekenhuis en de plaatselijke sociaalg e n e e s k u n d i g e n . De e r v a r i n g e n uit het e x p e r i m e n t H a a r l e m (een s o c i a a l g e n e e s k u n d i g e in d e staf v a n e e n alg e m e e n ziekenhuis) zouden v a n nut k u n n e n zijn, mits ge~'nitieerd v a n u i t het veld. K o e p e l o r g a n i s a t i e s k u n n e n d e r g e l i j k e a c t i v i t e i t e n niet afdwingen. Betreffende het p r o b l e e m v a n d e w a c h t t i j d e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g wordt door d e NZR het stellen v a n diag n o s t i s c h e e n t h e r a p e u t i s c h e prioriteiten op g r o n d v a n het feit d a t s p r a k e is v a n a r b e i d s v e r z u i m , a f g e w e z e n . W~I zou in o r g a n i s a t o r i s c h opzicht e n i g s o e l a a s d e n k b a a r zijn, bijvoorb e e l d door zieke w e r k n e m e r s in het d a g e l i j k s a f s p r a k e n s c h e m a op d e v r o e g e uren te p l a a t s e n , zodat - ind i e n er o v e r i g e n s g e e n a r b e i d s v e r zuim a a n d e orde is - d e p o l i k l i n i s c h e b e m o e i i n g d e d e e l n a m e a a n het arb e i d s p r o c e s niet o n n o d i g verstoort. Ook zou m e n k u n n e n d e n k e n a a n a v o n d p o l i k l i n i e k e n d a n wel d i a g n o s tische v e r r i c h t i n g e n in d e a v o n d u r e n . Dit m e s snijdt a a n m e e r d a n ~en kant: d u r e a p p a r a t u u r wordt i n t e n s i e v e r benut; w e r k n e m e r s k u n n e n s p e c i a listisch onderzoek b u i t e n m e d e w e t e n v a n d e r d e n l a t e n verrichten. E x p e r i m e n t e n met faciliteiten voor v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e , bedrijfsa r t s en/of h u i s a r t s op het punt v a n s n e l d i a g n o s t i e k door s p e c i a l i s t e n w o r d e n door d e F e d e r a t i e v a n Gezamenlijke Bedrijfsgezondheidsd i e n s t e n (FGB) niet bij v o o r b a a t v a n d e h a n d g e w e z e n . Wel zouden deze c e n t r a m e e r op p r e v e n t i e m o e t e n zijn geori~nteerd. LHV en LSV zijn uit zowel principi~le o v e r w e g i n g e n (voork e u r s b e h a n d e l i n g v a n w e r k e n d e n ten opzichte v a n niet-actieven), a l s praktische o v e r w e g i n g e n (gebrek a a n cap a c i t e i t en d e s k u n d i g h e i d , v e r e n g i n g van de verzekeringsgeneeskundige rol) b e p a a l d g e e n v o o r s t a n d e r v a n een onafhankelijke experimentele voorziening op het punt v a n s n e l d i a gnostiek. Een a a n t a l v e r d e r e kanttek e n i n g e n , o n d e r a n d e r e verwoord door d e NZR, is v a n b e l a n g : Als 'extra' g e z o n d h e i d s z o r g v o o r z i e n i n g , zeker i n d i e n met s t e u n v a n d e r d e n opgezet, b e s t a a t het g e v a a r v a n o n e i g e n l i j k e concurrentie; r e s p e c t i e v e l i j k dreigt, a l d u s d e GMD, voor zieke w e r k n e m e r s het g e v a a r v a n d o u b l u r e s in d i a g n o s tiek. Met dit l a a t s t e s a m e n h a n g e n d , dreigt ook d e rol v a n d e verzekeringsg e n e e s k u n d i g e te veel e e n m e d i s c h -

t e c h n i s c h e te blijven, terwijl juist e e n o n t w i k k e l i n g w e n s e l i j k lijkt v a n prob l e e m v e r k e n n i n g en p r o b l e e m o p l o s sing, e e r d e r g e b a s e e r d op informatie v a n d e b e h a n d e l e n d a r t s e n d a n op b a s i s v a n d i e uit e i g e n of u i t b e s t e e d onderzoek. Liever zou d e b e s t a a n d e infrastructuur q u a c a p a c i t e i t en organ i s a t i e m~er e n s n e l l e r d i e n s t e n moeten leveren. G r o s s o modo wordt door d e ge~nterviewden beaamd dat behandelend artsen doorgaans heel weinig weten over het s t e l s e l v a n s o c i a l e verzekering, over d e werkwijze bij d e uitvoering d a a r v a n en over d e a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s p r o b l e m a t i e k zelf. VOORSTELLEN Op basis van de verkenning werden de volgende voorstellen gedaan: - Afsprakenomtrent stelselmatige b e r i c h t g e v i n g , v a n d e k a n t v a n d e verz e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e a a n huisarts e n b e h a n d e l e n d s p e c i a l i s t , omtrent het feit d a t wordt v e r z u i m d en omtrent d e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e b e v i n d i n g e n e n p r o g n o s e . Bijvoorb e e l d voor a l l e g e v a l l e n d i e l a n g e r d a n zes w e k e n duren, bij e e n a r b e i d s conflict, etc. - A f s p r a k e n omtrent a a n s p r e e k p u n ten of c o n t a c t p e r s o n e n , over en weer, zodat er in v o o r k o m e n d e g e v a l l e n (na v e r k r e g e n i n s t e m m i n g v a n betrokkene) g e e n feitelijke d r e m p e l voor het o p n e m e n v a n contact b e s t a a t . A a n d e kant van de uitvoering van de sociale verzekering k u n n e n dit b i j v o o r b e e l d d e districts- of a d v i s e r e n d verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e n v a n d e medische d i e n s t e n zijn. A a n d e k a n t v a n d e c u r a t i e v e sector e e n lid v a n d e staf v a n het ziekenhuis, d e a f d e l i n g m a a t s c h a p p e l i j k w e r k of e e n b e p a a l d spec i a l i s m e (revalidatie?). De uitvoer i n g s o r g a n e n z o u d e n voorts zorg kunnen d r a g e n voor i n f o r m a t i e omtrent d e identiteit e n b e r e i k b a a r h e i d v a n d e betrokken verzekeringsgeneeskundig e v i a informatie op d e d o o r g a a n s toch r e e d s in g e b r u i k zijnde k a a r t welke d e v e r z e k e r d e n o n t v a n g e n voor het vastleggen van de spreekuurafspraken bij d e d e s b e t r e f f e n d e m e d i s c h e dienst. - Het b e v o r d e r e n v a n d e kennisinb r e n g omtrent d e p r o b l e m a t i e k v a n ziekteverzuim en a r b e i d s o n g e s c h i k t heid, in d e v e r s c h i l l e n d e t r a j e c t e n v a n het g e n e e s k u n d i g o n d e r w i j s (doctoMC nr. 49 - 6 december 1991 - 46

raalopleiding, co-assistentschappen, 'postgraduate' beroepsopleidingen tot h u i s a r t s e n klinische richtingen, de diverse nascholingstrajecten). BESCHOUWING Voork6men v a n 'ziek worden', tegeng a a n v a n 'ziek blijven' e n b e p e r k e n v a n ' a r b e i d s o n g e s c h i k t zijn' k u n n e n niet u i t s l u i t e n d b i n n e n e n door de verz e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e e n arbeidsk u n d i g e g e v a l s b e h a n d e l i n g tot e e n o p l o s s i n g worden gebracht. Wel is het zo dat de m e d i s c h e d i e n s t e n die de arbeidsongeschiktheidsregelingen uitvoeren, p r o b l e e m h o u d e r zijn. Maar a a n de b e h a r t i g i n g v a n die taak dient de betrokken o m g e v i n g mee te werken, omdat e l e m e n t e n uit die omgeving e e n rol (kunnen) s p e l e n bij het o n t s t a a n e n bij het v o o r t b e s t a a n v a n de uitval d a n wel k u n n e n b i j d r a g e n a a n e e n oplossing v a n de problematiek. G o e d e (mogelijkheid tot) commun i c a t i e t u s s e n de betrokken a r t s e n is daarbij v a n wezenlijke betekenis. Zowel de w e n s e l i j k e brede probleemverk e n n i n g , gericht op het totaal v a n bel a s t b a a r h e i d e n b e l a s t i n g , als het vinden en realiseren van oplossingen, v e r e i s e n het b u n d e l e n v a n informatie, v a n inzichten, w a a r nodig het s a m e n werken door e n t u s s e n de betrokken artsen, ten b e h o e v e v a n de g e m e e n s c h a p p e l i j k e 'client'. Een pleidooi voor meer c o m m u n i c a t i e t u s s e n a r t s e n veronderstelt u i t e r a a r d niet d a a r m e e de oplossing te b i e d e n voor alle p r o b l e m a t i e k rond arbeidsongeschiktheid. Arbeidsongeschiktheid is slechts ten dele e e n m e d i s c h probleem e n heeft wortels in verschill e n d e s e g m e n t e n v a n onze s a m e n l e ving. De v e r s c h i j n i n g s v o r m is die v a n stoornissen in de i n d i v i d u e l e gezondh e i d s t o e s t a n d . Maar de achterliggende p r o b l e m a t i e k is l a n g niet altijd primair v a n m e d i s c h e aard. En de oploss i n g e n , voor zover v o o r h a n d e n , moeten ook l a n g niet altijd a l l e e n in dat vlak w o r d e n gezocht. Bovendien is het begrip 'ziekte' v a a g e n zijn de gevolg e n v a n ziekte v a a k niet te objectiveren. De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n zijn eigenlijk o n v o l d o e n d e toegerust om p r o b l e e m h o u d e r te zijn voor dit g e d e e l t e v a n ons stelsel v a n sociale zekerheid. Toch moet die verantwoordelijkheid telkens weer worden genomen. In elk geval zou k u n n e n worden gesteld dat de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e vooralsnog de minst slechte MC nr. 49-6 december 1991-46

keus is voor het uitvoeren v a n de arbeidsongeschiktheidsregelingen.

Maar daarvoor is d a n wel de medewerking n o d i g v a n de kant v a n h e n die, v a n u i t e e n a n d e r e verantwoordelijkheid, bij de l o t g e v a l l e n v a n dezelfde m e d e b u r g e r zijn betrokken. En de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e nd i e n e n te beseffen dat zonder die h a n d r e i king de kwaliteit v a n h u n dienstverlen i n g g e v a a r loopt. De v r a a g rijst of er in de praktijk v a n a l l e d a g steeds voldoende besef bestaat omtrent het b e l a n g v a n goede contacten over e n weer e n of de instell i n g e n in het veld v o l d o e n d e creativiteit t o n e n bij het s t i m u l e r e n e n conditioneren v a n externe contacten. De gezondheidszorg als s y s t e e m staat onder sterke politieke e n budgettaire, m a a r ook m a a t s c h a p p e l i j k e s p a n ning. G e v o e g d bij de curatieve werkdruk, de uit 1902 s t a m m e n d e reserve ten opzichte v a n b e t r o k k e n h e i d bij 'controle' e n de, door de b a n k genom e n karige, dosering v a n k e n n i s over a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d in de diverse g e n e e s k u n d i g e curricula, is het g e e n wonder dat b e l a n g s t e l l i n g e n tijd voor de m a a t s c h a p p e l i j k e p r o b l e m a t i e k v a n de p a t i e n t wel e e n s o n v o l d o e n d e lijkt. De m e d i s c h e d i e n s t e n die met de uitvoering v a n de a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s r e g e l i n g e n zijn b e l a s t l a t e n op het punt v a n preventie e n bij de reintegratie v a n a r b e i d s o n g e s c h i k t e n de l a a t s t e j a r e n n i e u w e i m p u l s e n e n verhoogde i n s p a n n i n g e n zien. Het is jammer dat bij het t e g e n g a a n v a n 'ziek blijven', in het eerste deel v a n het Ziektewettraject, niet s n e l l e r e n - tot dusverre - niet positiever werd gereageerd op de voorstellen uit het recente rapport v a n de toezichthouder. Dat geldt voor de o r g a n i s a t i e s , die deze voorstellen zouden k u n n e n onderkenn e n als wezenlijke conditie voor de in het n a j a a r s o v e r l e g 1990 g e n o e m d e 'int e n s i v e r i n g ' v a n de g e v a l s b e h a n d e ling. Dat geldt ook voor de beroepsgroep v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n , die door het t o n e n v a n i n i t i a t i e v e n tot s t e l s e l m a t i g e r c o m m u n i c a t i e met de curatieve collega's de zo n a g e s t r e e f d e ontwikkeling v a n e e n e i g e n sociaalg e n e e s k u n d i g e identiteit meer gestalte zou k u n n e n geven: de verzekeringsg e n e e s k u n d i g e als co6rdinator bij het v e r k e n n e n e n bij het o p l o s s e n v a n zowel g e v a l s g e b o n d e n als meer algem e n e verzuim- e n a r b e i d s o n g e s c h i k t heidsproblematiek.

Is het v e r b e t e r e n v a n de contacten tuss e n s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n e n beh a n d e l d a r t s e n wenselijk, mogelijk, respectievelijk h a a l b a a r ? Op b a s i s v a n de v e r k e n n i n g die de Sociale Verz e k e r i n g s r a a d heeft verricht k u n n e n de eerste twee v r a g e n positief w o r d e n beantwoord. Op b a s i s v a n (het tot dusverre uitblijven van) reacties op de voorstellen uit het rapport is het antwoord op de derde v r a a g vooralsnog ontkennend.

Literatuur Eeftinck Schattenkerk J. Experiment Haarlem. Amsterdam: GAK, 1977. Jong Ph de. Arbeidsongeschiktheidsperceptie en WAOtoetreding. Mens en Maatschappij 58; 1983; 325-59. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Gemeenschappelijke verklaring velumebeleid arbeidsongeschiktheid/Najaarsoverleg 1990. Den Haag, 1990. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Scciaal-medische begeleiding bij ziekte- en arbeidsongeschiktheidsregelingen. Zoetermeer, 1987. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde. Het domein van de verzekeringsgeneeskundige. Rapport uit de projectgroep Kwaliteitszorg NVVG. Utrecht, 1990. Sociale Verzekeringsraad. Eindrapport Werkgroep informatie-uitwisseling curatieve sector en verzekeringsgeneeskundige sector. Zoeterrneer, 1983. Sociale Verzekeringsraad. Verkenning van verzuimbegeleiding. Zoetermeer, 1991 (rapport R 91/4). Streng JC. Het handelen van artsen bij ziekteverzuim. Tijdschrift veor Sociale Gezondheidszorg 61; 1983; 19: 64651.

Auteurs Drs. L. d e la C o m b e en 1. C. Streng, arts,

werkzaam bij de Seciale Verzekeringsraad, respectievelijk als onderzoeker en als medisch adviseur. Zij schreven dit artikel op persoonlijke titel. 1479

PORTRETTEN UIT EEN HUISARTSPRAKTIJK

(R)emigratie In de jaren vijftig ontstond de grote stroom. Emigreren was a a n de orde van de dag. Vooral uit de grote boerengezinnen trokken ze weg op zoek naar n i e u w land, naar een toekomst die in bet eigen vaderland niet meer voorhanden was. Er was hier een greet tekort a a n grond, bovendien geloofde men in grootschaligheid. De kleine bedrijven moesten worden gesaneerd. Grond werd bier onbetaalbaar. Veel kleine boeren gingen erbij werken in de fabriek; daar had men nog mensen nodig. Het industrialisatieproces draaide op volle toeren. Nederland moest hern~zen, men w a s volop bezig a a n de wederopbouw. In mijn dorp betekende dat voor veel jongeren dat ze een keuze moesten maken: de fabriek in of emigreren. De boerenstandsorganisaties gaven cursussen en voorlichting over emigratie. Menig boerenzoon en -dochter ging zich daar ori~nteren en Engels leren, want dat gaf een groot voordeel in den vreemde. Canada en Australi~ waren favoriet; sommigen gingen naar Zuid-Afrika, dat mocht toen nog, een enkeling naar Nieuw-Zeeland en ~ n pater had een project opgezet in Brazili~, waar hij een Hollandse kolonie had gesticht. Dat werd geen succes. Vaak hadden de emigranten alleen maar de lagere landbouwschool in ons dorp gevolgd, bet enige vervolgonderwijs ter plekke, met je vijftiende w a s j e e r vanaf. Maar war dan? Met tientallen vertrokken ze. Soms zag je hele gezinnen op de foto in de plaatselijke krant, vader, moeder met tien tot twaalf kinderen verlieten have en goed om zich naar bet beloofde land te begeven. Uitgebreid heerde je de verhalen van de verre tamilie, hoe moeilijk ze bet hadden in het begin en hoe hard ze moesten werken. De onderlinge solidariteit was greet daar in den vreemde, men zocht elkaar o p e n hielp elkaar en ook d a a r v a n k w a m e n de getuigenissen naar bet moederland, Missers werden verzwegen: dat zou maar onrust geven. Successen werden vermeld - h o e v e e l grond men daar wel had, war veer machi-

1480

nes, de met eigen hand gebouwde huizen en boerderijen, de kinderen op de foto in hun schooluniform en sommigen al bij bet verlaten van de middelbare school getooid met baret en toga a l s waren het jonge professoren. Opa en oma waren er wat trots op! Als huisarts leefde je mee en moest je adviezen geven, interpreteren, sores Engelse brieven schrijven om een "permit" te verkrijgen, De emigratielanden stelden strenge keuringseisen. Je moest geen erfelijke ziektes in de familie hebben en zeker geen psychiatrische, daar moest de huisarts van kunnen getuigen. Het dorp kreeg er een dimensie bij; er waren zelfs al enkelen op bezoek g e w e e s t daar in die verre landen o m t e kijken hoe bet de familie verging. Luchtbruggen van genegenheid werden gelegd en op familiefeesten zag ja ze terugkeren, wat Amerikaans gekleed, voor ons opzichtig, met een

Frank van Wijnen zwaar Engels accent. Maar dat w a s wel voor de succesvollen. Er waren ook drama's. Mensen die niet konden aarden in die fel materialistische nieuwe wereld, mensen die ziek werden en moesten terugkeren. Dat gold vooral voor psychisch gestoorden; daar w a s geen plaats voor. Met honderd gulden zakgeld per persoon werden ze weer op her vliegtuig naar Nederland gezet en ze k w a m e n op hangende pootjes weer bij hun familie aankloppen. In onze praktijk k w a m e n ze uit Canada. Twee gezinnen waar bij de vader de diagnose "schizofrenie" was gesteld. Een man ging rechtstreeks van Schiphol naar de psychiatrische inrichting; moeder en kinderen werden liefdevol opgenomen in bet kleine boerderiflje van de grootouders. De ander k w a m met zijn vrouw ook een beroep doen op de familie, en dat werd een ramp.

Zij bleken een virulente f o l i e d deux te hebben ontwikkeld, enhoudbaar om in huis te hebben. Dat werd zwerven van de een n a a r de ander, een beroep doen op de gemeente en op alle hulpverleners, proberen een eigen woning te krijgen, wat niet meeviel met de heersende woningnood. De sociaal voelende burgemeester zat met zijn handen in bet haar en w a s zo met hun lot begaan dat hij in zijn tuin een schuurtje beschikbaar stelde om deze mensen veeriopig in te huisvesten, ook daar waren de problemen niet te overzien: betrekkingswanen, manie~n, agressiviteit - her moest wel leiden tot een psychiatrische opname. En zie: bet wonder geschiedde. De man gedreeg zich zo voortreffelijk dat hij binnen veertien dagen weer op de stoep stond bij de burgemeester. Het spel begon weer opnieuw. Dan maar de vrouw een tijdje opnemen. En wederom voortreffelijk gedrag, de man bleef rustig en zijn vrouw k w a m na korte tijd weer thuis." "L'histoire ce r~pete" het werd weer bonje. De tijd van de moderne psychofarmaca w a s nog niet ingetreden. Het was dweflen met de kraan open. Het dorp w a s in rep en roer over de kiftende echtelieden. Dan maar samen opnemen, ieder op een aparte afdeling. Het lukte goed, t~ goed eigenlijk. Zij kregen na ontslag een eigen huis, terroriseerden de buren met hun voeral nachtelijke onmin. Zij voelden zich bestraald en afgeluisterd, vooral de potentie moest bet ontgelden. Dat leidde tot veel drankgebruik met alle gevolgen van dien. Talloze beroepen o13 de huisarts moesten worden gehonoreerd. Ik stond mach teloos. Jarenlang hebben we heel wat afgetobd. Voor mij is de crisisdienst van de RIAGG te laat gekomen. De man stierf a a n een acute hartdeed van de alcohol. De vrouw, tot rust gekomen, gaf geen problemen meer in bet verzorgingsteh uis.

MC hr. 49- 6 december

1991 -

46

Zorg voor comapati

nten

Bespreking KNMG-discussienota 'Levensbe indigend handelen bij wils-onbekwame pati nten Be trekkelijk kort n a de p u b l i k a t i e van b e t interim-rapport over ernstig geh a n d i c a p t e p a s g e b o r e n e n h e e f t enkele m a a n d e n g e l e d e n de "Commissie aanvaardbaarheid levensbe~indig e n d h a n d e l e n bij w i l s - o n b e k w a m e patie'n ten" van de KNMG e e n discuss i e n o t a g e p u b l i c e e r d over langdurig c o m a t e u z e pati~n ten. ~2Het is te waarderen dat de KNMG d e z e gecompliceerde m a t e r i e onder de a a n d a c h t brengt van artsen en van anderen die b e t r o k k e n zijn bij de gezondheidszorg. De vele g e g e v e n s die b e t rapport biedt m e t b e t r e k k i n g tot b e t z i e k t e b e l o o p van comapati~nten, de wijze waarop verzorging p l a a t s v i n d t en dergelijke, zijn van grote b e t e k e n i s voor e e n bez i n n i n g op dit m o e i l i j k e onderwerp. G r a a g willen wij a a n de d i s c u s s i e hierover e e n bijdrage leveren. Onze b i j d r a g e valt u i t e e n in twee hoofdgedeelten. In dit eerste artikel w i l l e n wij nog i n g a a n op e e n a a n t a l a s p e c t e n v a n de p r o b l e m a t i e k zoals die in de n o t a wordt besproken. In e e n t w e e d e artikel, v o l g e n d e week, w i l l e n we onze e i g e n visie op deze m a t e r i e weergeven. DEFINITIE O n s c o m m e n t a a r op deze nota w i l l e n wij b e g i n n e n met in te g a a n op de definitie die de c o m m i s s i e geeft v a n l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n . Dit wordt als volgt gedefinieerd: 3 ' h a n d e l i n g e n v a n a r t s e n die het overlijden v a n e e n w i l s - o n b e k w a m e p a t i e n t bewerkstelligen'. De commissie onderscheidt d a a r b i j vijf specifieke vormen: 1. afzien v a n e e n b e h a n d e l i n g ; 2. s t o p p e n v a n e e n b e h a n d e l i n g die m e d i s c h zinloos is geworden; 3. s t o p p e n v a n de i n s t a n d h o u d i n g v a n vitale functies, als die gezien de t o e s t a n d v a n de p a t i e n t e e n bejegen i n g in strijd met de m e n s e l i j k e waard i g h e i d is geworden; 4. s t o p p e n v a n de t o e d i e n i n g v a n vocht e n voeding; 5. t o e d i e n i n g v a n e u t h a n a t i c a . MC nr. 49 - 6 december 1991- 46

Werkgroep ad hoc Prof.Dr. G. A. Lindeboom Instituut E v e n a l s bij het interim-rapport over ernstig g e h a n d i c a p t e p a s g e b o r e n e n het g e v a l was, b e h e l s t de g e g e v e n definitie v a n l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n reeds de n o d i g e p r o b l e m e n . In dat eerste rapport werd l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n g e d e f i n i e e r d als: h a n d e l i n g e n v a n a r t s e n die het overlijden v a n e e n w i l s - o n b e k w a m e patient beogen. In de o n d e r h a v i g e nota wordt gesproken over h a n d e l i n g e n die het overlijden b e w e r k s t e l l i g e n . In deze nota verklaart de commissie, de definitie v a n l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n te h e b b e n v e r a n d e r d n a a r a a n l e i d i n g v a n o n t v a n g e n kritiek op de eerder g e g e v e n definitie. Men erkent n u dat het s t a k e n v a n b e h a n d e l i n g e n niet noodzakelijkerwijze de dood beoogt. Erkend wordt d a t e r sprake k a n zijn v a n o n d e r s c h e i d e n intenties, te weten: zinloos m e d i s c h h a n d e l e n voorkomen, verlichten e n b e g e l e i d e n v a n het stervensproces waarbij m e n het b e o g e n v a n de dood niet wil betrekken in de i n t e n t i e w a a r m e e m e n handelt, e n hanclelen w a a r m e e m e n de dood wel beoogt. Wij w a a r d e r e n het dat de c o m m i s s i e is t e g e m o e t g e k o m e n a a n b e p a a l d e kritiek, die ook door ons werd gegeven. 4 H e l a a s heeft zij deze kritiek slechts ten dele gehonoreerd. Het komt ons voor dat de m a t e r i e d a a r d o o r nog v e r w a r r e n d e r is g e m a a k t . Men stelt: l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n is h a n d e l e n dat de dood b e w e r k s t e l l i g t . Tegelijkertijd noemt m e n het afzien e n s t o p p e n v a n (medisch zinloze) b e h a n d e l i n g vormen v a n l e v e n s b e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n . Zodoende legt m e n toch e e n oorzakelijk v e r b a n d t u s s e n deze v o r m e n v a n m e d i s c h h a n d e l e n e n de dood v a n de patient. 'Bewerkstelligen' is immers s y n o n i e m met 'veroorzaken'. In feite wordt dat verm e e n d e c a u s a l e v e r b a n d nog sterker b e n a d r u k t d a n in het b o v e n g e n o e m d e

interimrapport; ' b e w e r k s t e l l i g e n ' laat feitelijk m i n d e r o n t s n a p p i n g s r u i m t e d a n ' b e o g e n ' . Maar het b e w u s t bew e r k s t e l l i g e n v a n iets k a n moeilijk los worden gezien v a n het b e o g e n d a a r v a n , ook al k a n het g a a n om e e n b e o g e n t e g e n wil e n dank. Als d a n ook met het niet i n s t e l l e n of s t a k e n v a n e e n m e d i s c h zinloze b e h a n d e l i n g de dood wordt b e w e r k s t e l l i g d , zoals de c o m m i s s i e definieert, d a n valt het moeilijk te o n t k e n n e n dat m e n met dat h a n d e l e n de dood ook beoogt. Wij blijven v a n m e n i n g , dat het onjuist is e e n oorzakelijk v e r b a n d te legg e n t u s s e n het afzien of s t a k e n v a n e e n b e h a n d e l i n g die m e d i s c h zinloos is g e w o r d e n e n de dood v a n de patient, s Daarom m e n e n wij dat de eerste drie vormen, e n in b e p a a l d e gevallen ook de vierde vorm, v a n levensb e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n in feite niet onder e e n definitie h i e r v a n k u n n e n vallen. Alleen het b e w u s t e n gericht bew e r k s t e l l i g e n v a n de dood v a n de patient (vorm 5) e n het n a l a t e n v a n hand e l i n g e n die tot de zorgplicht v a n de arts m o e t e n worden g e r e k e n d (andere g e v a l l e n v a n vorm 4) b e h o r e n levensb e ~ i n d i g e n d h a n d e l e n te worden genoemd. Cruciale v r a a g hierbij is natuurlijk wat tot de zorgplicht v a n de arts moet worden gerekend. Daarop k o m e n we in het vervolg terug. MEDISCHE BEHEERSING De definitie v a n de c o m m i s s i e h a n g t s a m e n met e e n a n d e r e s t e l l i n g n a m e in deze nota. Dat is de opvatting, dat het b e s t a a n v a n e e n l a n g d u r i g comateuze p a t i e n t de r e s u l t a n t e is v a n e e n b e s t a a n d leven, v a n e e n ernstige a a n d o e n i n g , e n v a n de m e d i s c h e b e h a n d e l i n g v a n die a a n d o e n i n g e n onders t e u n i n g v a n het l e v e n ? Bij latere verw o o r d i n g e n v a n deze opvatting wordt zelfs 'een b e s t a a n d leven' w e g g e l a t e n e n wordt dus het leven v a n e e n langdurig comateuze p a t i e n t r e s u l t a n t e genoemd van een aandoening en van de i n g e s t e l d e b e h a n d e l i n g . 7 De arts is, zo stelt de nota, m i n s t e n s 1481

m e d e - v e r a n t w o o r d e l i j k voor het voortleven van een ernstig gehavende mens. e Deze visie op de s i t u a t i e achten wij niet a l l e e n onjuist, m a a r ook o n h o u d b a a r . W a n t a l s e e n arts verantwoordelijk zou zijn voor het l e v e n v a n zo'n patient, d a n zou hij d u s verantwoordelijk zijn voor het lijden d a t die p a t i e n t e v e n t u e e l n o g zou m o e t e n doormaken. Men zal deze verantwoordelijkheid vermoedelijk niet l a n g e r w i l l e n l a t e n g e l d e n d a n de b e h a n d e ling voortduurt. Toch is het de v r a a g w a a r o p deze v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor het l e v e n is g e b a s e e r d . Is dat het feit dat de p a t i e n t i n l e v e n is gehoud e n door e e n m e d i s c h e i n g r e e p ? Maar w a a r o m zou dat d a n a l l e e n voor medici g e l d e n e n niet voor a n d e r e hulpverleners, of bijvoorbeeld ook voor e e n b r a n d w e e r m a n die e e n a n d e r redt uit e e n b r a n d e n d huis? Dit l a a t s t e voorb e e l d toont reeds a a n dat verantwoordelijkheid voor het r e d d e n v a n e e n l e v e n op zichzelf g e e n verantwoordelijkheid i n h o u d t voor het l e v e n v a n de geredde. Dit zou tot a b s u r d e conseq u e n t i e s voeren. Als de v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor het l e v e n v a n e e n p a t i e n t (mede) berust op d e (stilzwijgende) b e h a n d e l i n g s overeenkomst, d a n rijst nog de v r a a g hoe groot de reikwijdte e r v a n is. Vaak blijven p a t i ~ n t e n n a h e r k r e g e n onafh a n k e l i j k h e i d n o g g e r u i m e tijd o n d e r m e d i s c h toezicht. Blijft de arts al die tijd verantwoordelijk voor het l e v e n v a n zo'n p a t i e n t ? Is die verantwoordelijkheid ook o v e r d r a a g b a a r ? O n d e r wat voor o m s t a n d i g h e d e n k a n a a n die v e r a n t w o o r d e | i j k h e i d e e n recht of zelfs e e n plicht tot l e v e n s b e ~ i n d i g i n g worden ontleend, zoals bij c o m a p a ti~nten v o l g e n s de c o m m i s s i e k e n n e lijk het g e v a l k a n zijn? De claim, d a t e e n arts i n b e p a a l d e situaties verantwoordelijk is voor het l e v e n v a n e e n patient, voert tot onopl o s b a r e p r o b l e m e n of a b s u r d e conclusies.S 8 De arts is verantwoordelijk voor de b e h a n d e l i n g die hij geeft e n d a a r m e e voor het te voorziene effect op de t o e s t a n d v a n de patient. Hij is wel v e r a n t w o o r d e l i j k voor het b e g i n nen, voortzetten d a n wel a f b r e k e n v a n het l e v e n in s t a n d h o u d e n d e b e h a n d e lingen0 w a n n e e r e n voor zover dit tot de zorgplicht behoort. Maar d a a r m e e is hij n o g niet verantwoordelijk voor het l e v e n v a n de betrokken pati~nten. W a n n e e r de r e s u l t a t e n v a n n a a r b e s t e w e t e n e n k u n n e n ingezette e n uitgevoerde b e h a n d e l i n g e n slechter zijn 1482

d a n werd gehoopt, d a n o n t s t a a t e e n n i e u w e situatie. Het b e h a n d e l b e l e i d moet d a n o p n i e u w w o r d e n overwogen e n e v e n t u e e l herzien. De verantwoordelijkheid voor de t o e s t a n d v a n de p a t i e n t wordt zowel b e g r e n s d door de zorgplicht a l s door het v e r m o g e n die t o e s t a n d positief te b e i n v l o e d e n (zie ook vervolg v a n deze beschouwing). De in de nota verwoorde visie h a n g t n a a r her ons voorkomt s a m e n met het p l a a t s e n v a n de g e n e e s k u n d e b i n n e n e e n streven n a a r b e h e e r s i n g v a n het leven. B i n n e n de opvatting dat het l e v e n (in hoge mate) door de g e n e e s k u n d e k a n e n moet worden beheerst, is de arts altijd verantwoordelijk voor w a t e r met de p a t i e n t gebeurt. Dan k o m e n het s t a k e n v a n b e h a n d e l i n g e n w a a r n a de p a t i e n t overlijdt e n het bew e r k s t e l l i g e n v a n de dood op ~ n lijn te l i g g e n ? 10W a n t als de arts a l l e s beheerst, is hij voor a l l e s w a t e r gebeurt verantwoordelijk; hij h a d het immers k u n n e n voorkomen of e e n a n d e re uitkomst te k u n n e n bewerkstelligen. Wij zeggen niet dat de c o m m i s s i e b e w u s t voor dit b e h e e r s i n g s p e r s p e c tier kiest, m a a r h a a r s t a n d p u n t e n d o e n sterk v e r m o e d e n dat dit bij h a a r l e d e n leeft. OVERSCHATTING Die visie op de g e n e e s k u n d e komt ook tot u i t i n g in de wijze w a a r o p in de nota wordt gesproken over het doel ervan. De f o r m u l e r i n g e n hieromtrent zijn niet e e n d u i d i g . Men spreekt van: - ' . . . p r i m a i r e d o e l s t e l l i n g e n v a n de g e n e e s k u n d e , i.c. b e h o u d v a n l e v e n e n opheffen v a n l i j d e n . . . ' 1 1 - 'De d o e l e n die m e n met m e d i s c h h a n d e l e n nastreeft zijn tweeledig: 1. het b e h o u d e n v a n l e v e n e n 2. het verb e t e r e n (of zoveel als mogelijk behouden) v a n de kwaliteit v a n leven. '12 - 'Artsen b e o g e n juist het | e v e n e n welzijn v a n h u n p a t i ~ n t e n te d i e n e n . '13 Met e e r s t g e n o e m d e formulering hebb e n we nog de m i n s t e p r o b l e m e n . In de a n d e r e twee f o r m u l e r i n g e n a c h t e n wij de t w e e d e helft te v a a g e n tegelijk te ruim. De u i t d r u k k i n g e n ' v e r b e t e r e n ' d a n wel ' b e h o u d e n v a n de kwaliteit v a n leven' e n ' d i e n e n v a n het welzijn', k ~ n n e n in restrictieve zin worden opgevat (namelijk betrekking h e b b e n d op de m e d i s c h e toestand), m a a r in c o m b i n a t i e met de opvatting dat de arts zich verantwoordelijk moet houd e n voor de t o e s t a n d v a n de p a t i e n t

n a zijn i n g r i j p e n d u i d e n ze op e e n o v e r s c h a t t i n g v a n de g e n e e s k u n d e . Wat e e n arts k a n e n behoort te d o e n is (meestal) e s s e n t i e e l voor (de kwaliteit van) het l e v e n e n voor het welzijn v a n de patient. (De term 'kwaliteit v a n leven' zou v a n w e g e zijn m e e r z i n n i g h e i d eigenlijk in deze d i s c u s s i e s niet behoren te w o r d e n gebruikt.) Welzijn e n kwaliteit v a n l e v e n b e h e l z e n echter veel meer d a n d a t g e n e wat de g e n e e s k u n d e k a n b i e d e n . Het komt o n s voor dat deze o v e r s p a n n e n opvatting v a n de taak v a n de g e n e e s k u n d e m e d e achtergrond is v a n de o p v a t t i n g dat w a n n e e r de kwaliteit v a n l e v e n niet op e e n a a n v a a r d b a a r n i v e a u k a n word e n g e h a n d h a a f d l e v e n s b e h o u d niet l a n g e r behoeft te worden n a g e s t r e e f d e n e v e n t u e e l zelfs tot l e v e n s b e ~ i n d i g i n g dient te worden o v e r g e g a a n . W a n n e e r de k w a l i t e i t van l e v e n niet m e e t b e h e e r s b a a r is in de m a t e d a t m e n dat zou willen, wordt b e t leven ze/fin e i g e n h a n d g e n o m e n . MENSBEELD Deze g e d a c h t e n g a n g h a n g t n a u w sam e n met de m e n s v i s i e die kennelijk speelt op de a c h t e r g r o n d v a n d e in deze n o t a i n g e n o m e n s t a n d p u n t e n . Het is e e n dualistisch m e n s b e e l d , w a a r i n het l i c h a a m , dat m e c h a n i s tisch e n m a t e r i a l i s t i s c h wordt opgevat, wordt v e r s t a a n a l s e e n voertuig voor het subject. Het biologische lev e n staat ten d i e n s t e v a n her biografische l e v e n v a n het subject.14 W a n n e e r dit subject, dat zich b o v e n a l m a n i f e s teert in het bewustzijn, er niet meer is of zich niet meer k a n m a n i f e s t e r e n , d a n verliest het tot 'slechts biologisch leven' g e r e d u c e e r d e b e s t a a n zijn zin. is Wordt d a a r o m (bewust?) gesproken over v e g e t e r e n d in p l a a t s v a n over vegetatief (betrekking h e b b e n d op het a u t o n o m e zenuwstelsel) bestaan? Verschillende f o r m u l e r i n g e n in d e nota die b e t r e k k i n g h e b b e n op de comateuze p a t i e n t lijken n e e r s l a g v a n dit m e n s b e e l d . Men spreekt bijvoorbeeld v a n ' b e p e r k t biologisch leven' e n 'niet a a n v a a r d b a r e kwaliteit v a n leven'. In e~n b e p a a l d e z i n s n e d e komt dit m e n s b e e l d wel heel treffend n a a r voren: v a n e e n p a t i e n t in irreversibel coma wordt gezegd dat d e g e n e die het medische h a n d e l e n a l s zinvol zou kunn e n e r v a r e n e n w a a r d e r e n er niet meer is. 6 De exacte formulering m a a k t niet g e h e e l duidelijk of m e n m e e n t dat MC nr. 49 - 6 december 1991- 46

de comateuze p a t i e n t g e e n persoon meer is omdat deze in feite al overled e n zou zijn, 16e n d u s niet meer k a n ervaren, of dat de persoon die er mogelijk nog is niet meer k a n e r v a r e n e n w a a r d e r e n , waardoor i n s t a n d h o u d i n g v a n het l e v e n zinloos is. Ook hier is sprake v a n e e n overschatting v a n de g e n e e s k u n d e . Naast de h i e r b o v e n b e s p r o k e n overschatting v a n de mogelijkheden v a n de g e n e e s kunde, is op dit punt in de nota sprake v a n e e n overschatting v a n de competen tie ervan. Men m e e n t uit medischw e t e n s c h a p p e l i j k e w a a r n e m i n g e n bij e e n p a t i e n t die (nog) leeft te k u n n e n c o n c l u d e r e n d a t e r g e e n persoon meer is die k a n ervaren. Dit is te meer opmerkelijk d a a r m e n tevens stelt dat niet k a n worden u i t g e s l o t e n dat de comapati~nt lijdt. Maar d a n is de com a p a t i ~ n t toch nog wel i e m a n d die k a n e r v a r e n e n dus e e n (vorm van) bewustzijn meet h e b b e n . Strikt genom e n t o n e n de w e t e n s c h a p p e l i j k e w a a r n e m i n g e n echter niet meer a a n d a n d a t e r g e e n bewustzijn meer w a a r n e e m b a a r is. Vanuit het g e h a n teerde m e n s b e e l d ziet m e n e e n adeq u a t e h e r s e n w e r k i n g kennelijk niet slechts als bron v a n bewustzijn, m a a r ook a l s d r a g e r v a n de m e n s e l i j k e persoon. A a n de mogelijkheid dat de her-

s e n e n niet de grond v o r m e n v a n bewustzijn e n persoonlijkheid, doch dat een adequate hersenwerking alleen e e n noodzakelijke voorwaarde vormt veer de manifestatie v a n de menselijke persoon e n het m e n s e l i j k e bewustzijn, wordt v o o r b i j g e g a a n . In de overt u i g i n g dat her m e n s z i j n de direct zintuiglijk w a a r n e e m b a r e m a n i f e s t a t i e e r v a n te b o v e n gaat, a c h t e n we deze l a a t s t e formulering a d e q u a t e r d a n h e t g e e n de nota stelt, al e r k e n n e n we de beperktheid v a n iedere formulering a a n g e z i e n het m e n s z i j n veer ons ten diepste e e n niet in woorden te v a t t e n mysterie blijft. 1~ Het is duidelijk, dat de commissie op dit punt de g r e n z e n v a n de wetenschappelijke c o m p e t e n t i e overschrijdt e n dat e e n keuze wordt gem a a k t veer e e n visie op m e n s e n l e v e n welke w e t e n s c h a p p e l i j k e w a a r n e m i n g e n b e s l i s s e n d acht, m a a r die ten diepste levensbeschouwelijkbepaald is.

Volgende week: Een alternatieve visie De werkgroep die deze reactie heeft opgesteld, bestond uit: Dr.Ir. H. Jochemsen, directeur Prof.Dr. G. A. Lindeboom Instituut, Dr. W. L. H. Smelt, anesthesioloog en A. A. Teeuw, verpleeghuisarts.

Noten 1. Commissie aanvaardbaarheid [evensbe~indigend handelen KNMG. Levensbe~indigend handelen bij wilsenbekwame pati~nten, deel 1: Zwaar-defecte pasgeborenen. Interimrapport. Medisch Contact 1990; 45 (17):553563. 2. Commissie aanvaardbaarheid levensbe~indigend handelen KNMG. Levensbe~indigend handelen bij wilsonbekwame pati~nten, deal 2: Langdurig comateuze patighten. Discussieneta. Utrecht: KNMG, 1991. 3. Zie noot 1, p. 3, 4. 4. Jcchemsen H. Niet behandelen en levensbe~indigend handelen. Medisch Contact 1990; 45 (43):1275-6 en: Medisch Contact 1990; 45 (44):1305-7. 5. Katholieke Vereniging van Ziekenhuisinstellingen, Levensbe~indigend handelen bij zwaar defecte pasgeborenen. Morele bezwaren. Medisch Contact 1991; 46 (7) 216. 6. Neat 1, p.25. 7. Noot 1, p, 27. 8. Klijn WCM. Hoge Raad: Wetenschap en levensbe~indiging. Medisch Contact 1969; 44 (27/28): 920. 9. Noot 4, in het bijzonder p. 1275, 1276 en 1306. 10. Oek D. Callahan betoogt dat het gelijkschakelen van 'laten overlijden' en 'doden' van een patient ten onrechte ultgaat van de gedachte dat de medicus de toestand van de patient geheel kan beheersen. Zie: Callahan D. Can we return to disease? Hastings Center Report 1989; 19, nr. 1. Special Supplement: 4-6. 11. Noet 1, p. 9. 12. Neet 1, p. 23. 13. Noot 1, p. 33. 14. Jacobs FCLM. Medisch zin[oos handelen en zinloos medisch handelen. Medisch Contact 1990; 45:541-4. 15. Neat 4, in het bijzonder p. 1305-1307. 16. Zie her 'als het ware hij dood'-argument in: Wert G de, Beaufort ID de. Anencephalen als orgaandonors. In: Beaufort ID de, Dupuis H. Handboek gezondheidsethiek. Assen/Maastricht: Van Gorkum, 1999: 501- 502. 17. Eibach U. Medizin und Menschenwtirde. Derde druk. Wuppertal: Breckhaus 1988, in het bijzonder: 56-66.

Keuzen in de zorg

Meningen van beroepsbeoefenaren 3: Medische technologie en 'gewone' zorgverlening Op m e d i s c h - t e c h n o l o g i s c h g e b i e d h e b b e n zich de l a a t s t e d e c e n n i a enorme o n t w i k k e l i n g e n v o o r g e d a a n . Ontw i k k e l i n g e n w a a r b i j e e n ieder b a a t k a n h e b b e n , m a a r die tegelijkertijd ook tot v r a a g t e k e n s e n p r o b l e m e n leiden. Zo o n t s t a a n er, v a n w e g e het feit dat m e d i s c h e technologie veelal s c h a a r s e n d u u r is, steeds meer verdel i n g s p r o b l e m e n . Ook h e b b e n medische technologie~n v a a k e e n hero~sch e n s p e c t a c u l a i r karakter, w a a r d o o r zij e e n grote a a n t r e k k i n g s k r a c h t uitoefen e n . Hierdoor lijkt de technologie het te w i n n e n v a n de a l l e d a a g s e zorg a a n zieken e n g e h a n d i c a p t e n , die daardoor meer e n m e e r in de knel komt. Er MC nr. 49- 6 december 1991- 46

Tj. Tijmstra, M. C. M. Busch en W. Scaf-Klomp Het derde en laatste artikel over de onder beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg g e h o u d e n enqu~te over de zorgproblematiek. Centraal staan de onderwerpen "medische technologie" en 'alled a a g s e zorgverlening" De enqu~te werd in opdracht van de comm i s s i e "Keuzen in de Zorg" uitgevoerd door het Noordelijk Centrum veer Gezondheidsvraagstukken.

wordt g e k l a a g d over e e n steeds oplop e n d e werkdruk e n e e n te g e r i n g e materi~le w a a r d e r i n g v a n de zorgberoepen. Deze p r o b l e m a t i e k heeft recent veel a a n d a c h t gekregen. In onze enqu&te i n v e n t a r i s e e r d e n wij de m e n i n g e n v a n b e r o e p s b e o e f e n a r e n ep dit gebied.

Waardering medische technologie

Over het onderwerp ' w a a r d e r i n g v a n m e d i s c h e technologie' w e r d e n de resp o n d e n t e n e n k e l e u i t s p r a k e n voorgelegd. Tabel 1geeft e e n overzicht v a n de resultaten. Alle g r o e p e n b e r o e p s b e o e f e n a r e n 1483

blijken sterk het g e v o e l te h e b b e n d a t het p u b l i e k d e m o g e l i j k h e d e n v a n d e medische technologie overschat. Vooral in d e g r o e p a r t s e n o v e r h e e r s t deze m e n i n g . Vergelijken w e d e arts e n onderling, d a n blijkt 90, 7% v a n d e h u i s a r t s e n het ( h e l e m a a l ) met d e z e u i t s p r a a k e e n s te zijn, t e g e n o v e r 77,5% v a n d e s p e c i a l i s t e n . O v e r d e o p b r e n g s t v a n d e o n t w i k k e l i n g e n op het g e b i e d v a n d e m o l e c u l a i r e biolog i e en d e r g e l i j k e blijkt b i n n e n elk v a n d e drie r e s p o n d e n t e n g r o e p e n n o g a l v e r s c h i l l e n d te w o r d e n g e d a c h t . De v e r p l e e g k u n d i g e n v e r w a c h t e n het minst v a n d e z e o n t w i k k e l i n g e n . Veel r e s p o n d e n t e n zijn ook v a n m e n i n g d a t het a s p e c t v a n d e k w a l i t e i t v a n het l e v e n te w e i n i g a a n d a c h t krijgt bij het medisch-technisch handelen. Technologie versus a l l e d a a g s e zorg Wat vinden beroepsbeoefenaren van d e r e l a t i e m e d i s c h e t e c h n o l o g i e en ' g e w o n e ' z o r g v e r l e n i n g ? Tabel 2 g e e f t e e n overzicht v a n d e a n t w o o r d e n d i e d e r e s p o n d e n t e n g a v e n op e e n tweetal u i t s p r a k e n over dit o n d e r w e r p . Dater een spanning bestaat tussen t e c h n o l o g i e e n a l l e d a a g s e zorg, wordt door d e r e s p o n d e n t e n d u i d e l i j k g e s i g n a l e e r d : ruim d e helft v a n d e a r t s e n en meer dan driekwart van de verpleegk u n d i g e n vindt d a t d e o n t w i k k e l i n g e n op m e d i s c h - t e c h n o l o g i s c h g e b i e d e e n b e d r e i g i n g v o r m e n voor d e a l l e d a a g s e zorg. Alle r e s p o n d e n t e n g r o e p e n zijn h e e l d u i d e l i j k v a n m e n i n g d a t d e samenleving allereerst deze alled a a g s e zorg g o e d client te r e g e l e n . Mogelijk heeft d e z e o p v a t t i n g conseq u e n t i e s voor d e v r a a g hoe, n a a r d e m e n i n g v a n d e r e s p o n d e n t e n , d e midd e l e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g d i e n e n te w o r d e n v e r d e e l d . Kiest m e n voor techn o l o g i e of voor a l l e d a a g s e zorg? Tabel 3 g e e f t e e n overzicht v a n d e antw o o r d e n op d e v r a a g d i e wij hierover stelden. Alle drie g r o e p e n b e r o e p s b e o e f e n a r e n blijken h e e l d u i d e l i j k prioriteit te l e g g e n bij d e a l l e d a a g s e zorg. De v e r p l e e g k u n d i g e n zijn vrijwel u n a niem deze mening toegedaan. Werkdruk en salari~ring De w e r k s i t u a t i e v a n het v e r p l e g e n d en v e r z o r g e n d p e r s o n e e l heeft d e l a a t ste tijd v e e l a a n d a c h t g e k r e g e n . Legt m e n N e d e r l a n d e r s d e v r a a g : 'Als er s p r a k e is v a n p r o b l e m e n bij d e gezondheidszorg, w a a r a a n denkt u d a n zelf zoal?' voor, d a n n o e m t ruim 40% z a k e n d i e te m a k e n h e b b e n met ge-

1484

Tabel 1. Houding ten opzichte van medische technologie v e r p l g k , fysioth, % %

artsen %

'Het p u b l i e k heeft v e e l te h o g e v e r w a c h t i n g e n v a n het medisch- technisch kunnen'

h e l e m a a l e e n s .................... eens .................................. niet e e n s / n i e t o n e e n s ........... oneens ............................... h e l e r z a a l o n e e n s .................

17,5 56,6 14,9 10.2 0.9

22.7 49,6 15,6 11,9 0,3

31.6 50,5 12,0 5,2 0.6

'Nieuwe ontwikkelingen op medisch-technisch gebied zoals moleculaire biologie, molelair genetisch onderzoek e n m o l e c u l a i r e g e n e e s k u n d e , d r a g e n in b e l a n g r i j k e m a t e bij tot het w e l z i j n v a n d e r n e n s h e i d '

h e l e m a a l e e n s .................... e e n s .................................. niet e e n s / n i e t o n e e n s ........... o n e e n s ............................... h e l e m a a l o n e e n s .................

1.8 20,8 31.0 40,4 6,1

3,1 31,0 33,9 27,0 5,1

9.4 32.4 32.4 21.8 4,0

'Bij d e b e s l i s s i n g o v e r w e l of niet r z e d i s c h i n g r i j p e n w o r d t te w e i n i g a a n d a c h t b e s t e e d a a n het a s p e c t v a n d e k w a l i teit v a n l e v e n '

h e l e r n a a l e e n s .................... e e n s .................................. n i e t e e n s / n i e t o n e e n s ........... o n e e n s ............................... h e l e m a a l o n e e n s .................

20,4 46.9 16,6 14.6 1,5

15.4 43,6 21,9 18.5 0.6

12.7 39,4 21,7 22.6 3,7

Tabel 2. Waardering technologie/alledaagse zorg 'Door d e m e d i s c h - t e c h n i s c h e o n t w i k k e l i n g e n korzt d e all e d a a g s e z o r g voor z i e k e n e n g e h a n d i c a p t e n in g e v a a r '

h e l e m a a l e e n s .................... e e n s .................... ; ............. niet e e n s / n i e t o n e e n s ........... o n e e n s ............................... h e l e r z a a l o n e e n s .................

26,5 49,3 16,6 7,0 0,6

15,9 49,1 19,0 15,6 0,3

14,9 37,9 22,8 21,2 3,3

'Het is d e a l l e r e e r s t e p l i c h t v a n d e s a m e n l e v i n g o m e e n g o e d e a l l e d a a g s e z o r g te v e r l e n e n a a n z i e k e n e n g e h a n dicapten'

h e l e m a a l e e n s .................... e e n s .................................. n i e t e e n s / n i e t o n e e n s ........... o n e e n s ............................... h e l e m a a l o n e e n s .................

45,8 48,1 4,4 1,7 -

39,9 52,7 6,8 0,6

41,0 48,9 8,1 1,8 0,1

'Als er o p dit m o m e n t g e k o z e n rzoet w o r d e n t u s s e n i n v e s t e r i n g e n in n i e u w e t e c h n o l o g i e ~ n of i n v e s t e r i n g e n in d e ' a l l e d a a g s e zorg' voor zieken, g e e s t e l i j k of l i c h a r z e l i j k g e h a n d i c a p t e n e n o u d e r e n , h o e zou u w k e u z e d a n uitvallen?'

nieuwe medische technologie .................................... ' a l l e d a a g s e zorg' . ................

1,5 98,5

7,1 92,9

11,1 88,9

brek a a n p e r s o n e e l , terwijl 15% d e lag e lonen noemt en 13% het g e b r e k a a n a a n d a c h t voor d e patient; 88% v a n d e b e v o l k i n g vindt ook d a t d e w e r k d r u k v a n het v e r p l e g e n d p e r s o n e e l d e r m a te p r o b l e m a t i s c h is, d a t e r iets a a n moet w o r d e n g e d a a n . 1 O v e r d e w e r k d r u k en s a l a r i ~ r i n g v a n het v e r p l e g e n d en verzorgend person e e l n a m e n wij d e v o l g e n d e stelling e n op: 'In ons l a n d zijn d e s a l a r i s s e n voor v e r p l e e g k u n d i g en v e r z o r g e n d p e r s o n e e l te l a a g ' ; en 'Er is in Nederl a n d s p r a k e v a n e e n te h o g e w e r k d r u k bij het v e r p l e e g k u n d i g en v e r z o r g e n d p e r s o n e e l . ' Met d e e e r s t e u i t s p r a a k is 93,5% v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n het (helemaal) eens, met d e t w e e d e uits p r a a k 94,4%. Bij d e a r t s e n b e d r a g e n deze p e r c e n t a g e s r e s p e c t i e v e l i j k 74,8 en 74,7. Als er ter v e r b e t e r i n g v a n d e huiclige s i t u a t i e moet w o r d e n gekozen t u s s e n b e t e r e s a l a r i ~ r i n g of uitbreid i n g v a n het v e r p l e e g k u n d i g en verzorgend p e r s o n e e l kiest 63,3% v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n voor u i t b r e i d i n g

v a n p e r s o n e e l e n 36, 7% voor b e t e r e s a l a r i ~ r i n g . Bij d e a r t s e n b e d r a g e n deze p e r c e n t a g e s r e s p e c t i e v e l i j k 69,8 en 30,2. De v r a a g t : ' M a g e e n e v e n t u e l e s a l a risverbetering van verpleegkundig en v e r z o r g e n d p e r s o n e e l ten koste g a a n van de beloning van andere beroepsg r o e p e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g ? ' w e r d door 56, 6% v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n , 34,9% v a n d e a r t s e n en 32,7% v a n d e fysiotherapeuten bevestigend beantwoord.

Tabel 8. Technologie of alledaagse zorg?

Auteurs Tj. Tijmstra, M. C. M. Busch en W. ScafKlomp zijn allen verbonden aan de Vakgroep Gezondheidswetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen. Literatuur 1. N S S / M a r k t o n d e r z o e k BV. K e u z e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g - Een o p i n i e - o n d e r z o e k . 's G r a v e n h a g e , 1991. F e n u i t g e b r e i d v e r s l a g v a n dit o n d e r z o e k is v e r k r i j g b a a r bij het N o o r d e l i j k C e n t r u r z voor G e z o n d h e i d s v r a a g s t u k ken, O o s t e r s i n g e l 59, 9713 EZ G r o n i n g e n .

MC nr. 49- 6 december 1991 - 46

The British

Connection

Ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde De E n g e l s e h u i s a r t s g e n e e s k u n d e is a l e n k e l e j a r e n in b e w e g i n g . Er h e b b e n zich f u n d a m e n t e l e v e r a n d e r i n g e n voltrokken e n er zullen zich in a f z i e n b a r e tijd nog e n k e l e f u n d a m e n t e l e verand e r i n g e n g a a n voltrekken. Die verand e r i n g e n zijn e e n g e v o l g v a n d e hervormingen binnen de National Health Service, d e NHS, en k o m e n e e n j a a r n a d a t het contract met d e h u i s a r t s e n i n g r i j p e n d e wijzigingen heeft ondergaan. Niet d a t m e n verwacht, d a t d e structurele v e r a n d e r i n g e n in d e NHS d i e nu door d e o v e r h e i d met e n i g e h a a s t wetd e n doorgedrukt, e e n e i n d zullen maken a a n e e n nu al j a r e n l o p e n d geschil. A a n d e b a s i s v a n deze centrev e r s e ligt d e d i s c u s s i e t u s s e n d e overh e i d enerzijds en d e w e r k e r s in d e g e z o n d h e i d s z o r g e n pati@ntenorganis a t i e s anderzijds: e e r s t g e n o e m d e n wijten d e h e e r s e n d e crisis a a n e e n o r g a n i s a t o r i s c h f a l e n en c h r o n i s c h e ineffici@ntie, l a a t s t g e n o e m d e n houd e n vol d a t e e n v o o r t d u r e n d tekort a a n g e l d e l i j k e m i d d e l e n e r a a n ten g r o n d s l a g ligt. EEN NIEUW CONTRACT In a p r i l 1990 w e r d e n d e h u i s a r t s e n geconfronteerd met e e n n i e u w contract. Terwijl d e h o e f d e l i j k e v e r g o e d i n g (per patient) w e r d v e r l a a g d , w e r d e n v a n d e e n e op d e a n d e r e d a g e x t r a belon i n g e n g e g e v e n v e e r (kleine) chirurgis c h e i n g r e p e n , uitstrijkjes, v a c c i n a ties e n g e z o n d h e i d s v o o r l i c h t i n g . Hard(er) w e r k e n zou w e e r w o r d e n beloond, a l w a s het a l l e e n nog m a a r op papier. Het w e r d a l s n e l d u i d e l i j k wie d e winn a a r s zouden zijn en w i e d e verliezers. Dr. McDonald, p r a k t i z e r e n d h u i s a r t s te Leicester, k r e e g l a n d e l i j k b e k e n d h e i d met zijn b e w e r i n g d a t hij zijn J a g u a r ken inruilen v e e r e e n Bentley door s i m p e l w e g t w i n t i g ' h e a l t h promotion clinics' p e r w e e k te doen. Andere, vooral k l e i n e r e praktijken, werd e n a a n d e r a n d v a n d e a f g r o n d gebracht. Het ' s u c c e s ' v a n her n i e u w e contract l e i d d e echter tot w e e r e e n a d e r l a t i n g MC nr. 49-6 december 1991 - 46

D r . L. W . F . H o o f t m a n

De barrieres, opgeworpen door een vastlopende National Health Service (NHS), zijn mogelijk deels verleden tijd, nu de overheid op bet vlak van de contracten maatregelen heeft g e n o m e n die stimulerend werken veer bet vrije ondernemerschap van huisartsen. Dr. L. W. F. Hooftman wierp een blik in de Engelse h uisartspraktijk a n n e 1991. v e e r d e NHS: 45% v a n a l l e ' h e a l t h a u thorities' vroeg om m e e r g e l d om d e t o e n e m e n d e l a b o r a t o r i u m k o s t e n (tot e e n t o t a a l v a n 6 miljoen pond) te kunn e n dekken. V e r d e e l d e het n i e u w e contract d e h u i s a r t s e n in w i n n a a r s e n verliezers, rijken e n a r m e n , door d e dit j a a r op 1 a p r i l i n g e v o e r d e v e r a n d e r i n g e n zullen ze w o r d e n o p g e s p l i t s t in ' b u d g e t h o l d e r s ' en ' n o n - b u d g e t - h o l d e r s ' . Ond e r verwijzing n a a r het a d a g i o : ' G e l d volgt d e pati@nten', wordt zowel d e ziekenhuizen a l s d e h u i s a r t s e n d e mog e l i j k h e i d g e b o d e n ' z e l f s t a n d i g ond e r n e m e r en o n a f h a n k e l i j k ' te worden. In d e n i e u w e opzet w o r d e n d e d e e l n e m e n d e h u i s a r t s e n d e spil v a n het s y s t e e m . Zij o n t v a n g e n v a n overh e i d s w e g e e e n op d e praktijk a f g e s t e m d b u d g e t . Met dit b u d g e t m e e t a l l e s w o r d e n b e k o s t i g d , v a n d e medicijnen v e e r e e n i n d i v i d u e l e h y p e r t e n siepati@nt tot d e o p e n - h a r t o p e r a t i e veer een ander. Diensten worden van z i e k e n h u i z e n gekocht. Tot d u s v e r hebb e n zich 306 p r a k t i j k e n d i e w i l l e n meedoen, gemeld. Volgens e e n e n k e l i n g voert her opstarten v a n dit n i e u w e s c h e m a r e g e l r e c h t tot d e chaos. A s p i r a n t - b u d g e t h o u d e r s h e b b e n n a u w e l i j k s s t e u n of h u l p v a n b o v e n a f o n t v a n g e n e n er h e e r s t v e e l v e r w a r r i n g over d e prijs v a n d e door het z i e k e n h u i s a a n te b i e d e n diensten, b e h a n d e l i n g e n en o p e r a t i e s , a l s m e d e over d e o m v a n g v a n het a a n d e praktijk te b e t a l e n b u d g e t . Een

voorbeeld: e e n h u i s a r t s in Noord-Lond e n h a d bij v e r s c h i l l e n d e ziekenhuizen om p r i j s o p g a v e g e v r a a g d v e e r e e n oSforectomie; het verschil t u s s e n d e h o o g s t e en d e l a a g s t e prijs b l e e k s 3.000,-- te z i j n . . . Het lijdt g e e n twijfel d a t e r e n i g e scepsis b e s t a a t a a n g a a n d e d e uitvoerb a a r h e i d op korte termijn v a n dit plan. De w e r k e r s in d e E n g e l s e gez o n d h e i d s z o r g zijn v o l l e d i g o n b e k e n d met e e n c o n c u r r e n t i e - i n d u c e r e n d e n competitief stelsel, zoals ook d e Oostb l o k l a n d e n Van het m a r k t s y s t e e m v e r w i j d e r d zijn g e r a a k t . Toch vers t a a n s o m m i g e h u i s a r t s e n d e kunst d e m o g e l i j k h e d e n v a n het n i e u w verworven o n d e r n e m e r s c h a p te ontginnen. Enkelen o n d e r hen h e b b e n - met steun v a n d e v e r z e k e r i n g - e e n overe e n k o m s t g e s l o t e n met s p e c i a l i s t e n d i e in d e a v o n d u r e n v e e r e e n b e d r a g d a t p e r pati@nt lets l a g e r ligt d a n bij e e n offici~le verwijzing, op d e huisartspraktijk een polikliniek willen draaien. GVO Een d e r prioriteiten in het p r o g r a m m a v a n d e E n g e l s e h u i s a r t s is het ' h e a l t h promotion'-programma. Weet een h u i s a r t s t e n m i n s t e tien p a t i ~ n t e n bije e n te krijgen v e e r e e n voorlichtingss e s s i e v a n o n g e v e e r e e n uur, d a n wordt dit g e r e g i s t r e e r d . De h u i s a r t s wordt p e r s e s s i e b e t a a l d . Het k a n g a a n over zulke u i t e e n l o p e n d e z a k e n a l s suikerziekte, h o g e b l o e d d r u k en osteoporose. Een voorbeeld: in e e n b e p a a l d e period e ziet e e n a r t s tien p a t i ~ n t e n d i e willen of m o e t e n s t o p p e n met roken. Met a l l e n wordt e e n a f s p r a a k g e m a a k t e n de praktijkverpleegkundige besteedt e e n uur a a n voorlichting over (stopp e n met) roken, terwijl d e a r t s zelf d e 'moeilijke' p r o g r a m m a ' s op zich neemt. INTERCOLLEGIALE TOETSING I n t e r c o l l e g i a l e toetsing of ' m e d i c a l a u d i t ' is - a f g e z i e n v a n E n g e l a n d - in d e m e e s t e E u r o p e s e l a n d e n - n o g niet 1485

[~S~ 9

v a n d e g r o n d g e k o m e n . In E n g e l a n d g e l d t voor h u i s a r t s e n v a n a f a p r i l 1992 d e v e r p l i c h t i n g d a t zij zich h i e r m e e b i n n e n d e praktijk b e z i g h o u d e n . Per 1 a p r i l v a n dit j a a r zijn v a n o v e r h e i d s w e g e ' M e d i c a l Audit A d v i s o r y G r o u p s ' (MAAG's) opgezet, voor b e g e leiding en supervisie. Net a l s d e a u t o r i t e i t e n in a n d e r e land e n heeft d e NHS tot d u s v e r terughoud i n g b e t r a c h t w a t betreft het controleren v a n d e k l i n i s c h e a c t i v i t e i t e n v a n i n d i v i d u e l e a r t s e n , v e r t r o u w e n d op het v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d s g e v o e l v a n d e medici. De in het r a p p o r t 'Working for p a t i e n t s ' a a n g e k o n d i g d e wijziging e n d i e b e t r e k k i n g h e b b e n op het hoofdstuk d e r i n t e r c o l l e g i a l e toetsing, w o r d e n b e s c h o u w d a l s d e e n i g e niet-controversi~le. Men b e s e f t wel, d a t ' m e d i c a l a u d i t ' door d e d r e i g i n g d i e erin schuilt n i m m e r echt p o p u l a i r zal w o r d e n o n d e r artsen. De voordelen e r v a n s p r e k e n e c h t e r voor zich: niet a l l e e n w o r d e n v e r s c h i l l e n t u s s e n r e g i o ' s e n p r a k t i j k e n o n d e r l i n g bes p r e e k b a a r g e m a a k t , ook is het voor a r t s e n v a n b e l a n g zo v a n hun fouten te kunnen leren en ingeslopen dogma's te v e r l a t e n . De a u t o m a t i s e r i n g m a a k t het g e m a k k e l i j k zicht te h o u d e n op voorschrijf- e n v e r w i j s p a t r o n e n , evena l s op a n d e r e k l i n i s c h e g e g e v e n s , bijv o o r b e e l d met b e t r e k k i n g tot hypertensie, d y s p e p s i e , a l c o h o l i s m e , geriatrie, d i a b e t e s en t e r m i n a l e ziekten. Men r e a l i s e e r t zich bij d e NHS, d a t d e k w a l i t e i t v a n dit werk erbij g e b a a t is a l s er in e e n of a n d e r e vorm f i n a n c i e e l g e n o e g d o e n i n g voor zal w o r d e n verschaft. Los h i e r v a n s t a a n ' q u a l i t y of life'-metingen, d i e e e n g e h e e l e i g e n p l a a t s zullen krijgen, zodra d e kostenb a t e n s c h e m a ' s , d i e nu v o o r n a m e l i j k in d e i n t r a m u r a l e g e z o n d h e i d s z o r g w o r d e n a a n g e w e n d , op d e h u i s a r t s praktijk zullen afkomen. COMPUTER EN COMMERCIE De h i e r b o v e n b e s c h r e v e n v e r a n d e r i n g e n z o u d e n e r g moeilijk te verwezenlijken zijn g e w e e s t zonder onze elekt r o n i s c h e c o m p a g n o n , d e computer. Met a l l e v o o r d e l e n d i e dit bood, marc h e e r d e n e c h t e r ook d e (te) z w a r e l a a r zen v a n d e c o m m e r c i e m e e n a a r binnen. A1 e n k e l e j a r e n t e r u g w e r d d e individ u e l e a r t s v a n u i t v e r s c h i l l e n d e richt i n g e n o n d e r d r u k gezet toch vooral d e boot niet te m i s s e n . Het d e p a r t e m e n t v a n V o l k s g e z o n d h e i d b e g o n forse 1486

9189169

s u b s i d i e s te b e s t e m m e n voor huisarts e n d i e hun praktijk a u t o m a t i s e e r d e n e n v e l e c o l l e g a e v o n d e n e l k a a r ' s av o n d s terug op d e c o m p u t e r c u r s u s . Om ook m a a r e n i g s z i n s in a a n m e r king te k o m e n voor e e n 'self-governing s t a t u s ' a l s hierv66r b e s c h r e v e n , w e r d d e eis g e s t e l d d a t d e pati@ntenadministratie volledig geautomatis e e r d zou d i e n e n te zijn. Van d e e n e d a g op d e a n d e r e b l e e k er e e n immense markt te zijn voor o p p o r t u n i s t i s c h e leveranciers van computersystemen; d e h u i s a r t s e n w e r d e n o v e r s p o e l d door aanbiedingen. Het moet gezegd, d a t e n k e l e v a n deze s c h e m a ' s op p a p i e r zuinig e n l o g i s c h l e k e n te zijn. Een voorbeeld: Een fin a n c i e e l lucratief a a n b o d k w a m v a n het 'VAMP r e s e a r c h scheme'. 1Dit systeem is o n t w o r p e n voor g e b r u i k door zowel r e c e p t i o n i s t e s e n a s s i s t e n t e s a l s d e h u i s a r t s zelf. Men k a n er d e v o l g e n d e informatie in i n b r e n g e n en o p s l a a n : pati@ntengegevens (leeftijd, g e s l a c h t , adres); k l i n i s c h e g e g e v e n s , d i a g n o s e , b e h a n d e l i n g ; recepten; geg e v e n s omtrent preventie. H u i s a r t s e n d i e e e n VAMP-computer a a n s c h a f f e n k u n n e n lid w o r d e n v a n d e ' M e d i c a l R e s e a r c h Group'. Echter, het t e k e n e n v a n e e n t w e e d e o v e r e e n k o m s t zou het l i d m a a t s c h a p p a s echt a a n t r e k k e l i j k m a k e n . De h u i s a r t s verplicht zich hierbij a l l e p a t i ~ n t e n g e g e v e n s conform e e n onderzoeksprotocol in het s y s t e e m in te voeren. Let weh het s y s e e m d i e n t eerst en vooral d e huisarts; het e n i g e w a t v a n d i e h u i s a r t s wordt g e v r a a g d is, d a t hij zijn g e g e v e n s in e e n b e p a a l d e vorm e n e e n b e p a a l d e v o l g o r d e registreert. En zo b e s c h i k t ook VAMP over deze g e g e v e n s , d i e ze p e r i o d e g e w i j s verzamelt. De a n o n i m i t e i t v a n d e p a t i ~ n t e n is g e w a a r b o r g d d o o r d a t n a m e n en a d r e s s e n door c o d e n u m m e r s w o r d e n v e r v a n g e n . Deze a n o n i e m e g e g e v e n s nu verkoopt VAMP a a n f a r m a c e u t i sche b e d r i j v e n e n a a n instituten d i e zich b e z i g h o u d e n m e t ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' (onderzoek n a a r het gebruik v a n medicijnen). Het is d e bedoeling, d a t d e h u i s a r t s e e n korte opl e i d i n g in d e e i g e n praktijk krijgt en er wordt e e n i n l o o p p e r i o d e v a n t w a a l f m a a n d e n in a c h t g e n o m e n . De huisarts wordt b e t a a l d voor d e d a t a d i e hij levert. Zo b e t a a l t het s y s t e e m zich zelf terug. Nogal w a t b e d r i j v e n h e b b e n zich op deze markt gestort. Ze h e b b e n zich nu ook op het v a s t e l a n d b e g e v e n ; vooral

d e Belgen z o u d e n v e e l b e l a n g s t e l l i n g tonen. Enkele w a a r s c h u w e n d e woord e n zijn d a a r o m w e l l i c h t op hun p l a a t s : O n g e v e e r 920 h u i s a r t s p r a k t i j ken h e b b e n zich bij VAMP a a n g e s l o ten en e e n s l o r d i g e 1.000 bij e e n conc u r r e r e n d bedrijf. M o m e n t e e l b a l a n ceert VAMP op d e r a n d v a n d e afgrond. Het blijkt, d a t n a drie j a a r slechts 300 v a n d e 920 bij dit s y s t e e m aangesloten praktijken enigszins b r u i k b a r e g e g e v e n s p r o d u c e r e n ; 50 h u i s a r t s p r a k t i j k e n h e b b e n zich a l teruggetrokken. I n m i d d e l s heeft VAMP d e h u i s a r t s e n g e v r a a g d het oorspronkelijke contract in te w i s s e l e n voor e e n a n d e r , d a t voor d e h u i s a r t s e n echter v e e l m i n d e r a a n t r e k k e l i j k is e n bijv o o r b e e l d slechts e e n k w a r t v a n d e v o o r h e e n b e l o o f d e financi@n zou genereren.

BESLUIT In E n g e l a n d is d e h u i s a r t s g e n e e s k u n d e l a n g e tijd g e b u k t g e g a a n o n d e r e e n r e g i m e v a n te v e e l g e l i j k h e i d en te w e i n i g vrijheid. De r e c e n t e contractwijzigingen voorspellen een periode v a n v e r r e g a a n d e o n z e k e r h e i d voor d e h u i s a r t s e n , d i e toch a l met o r g a n i s a torische p r o b l e m e n te k a m p e n hebben. Tegelijkertijd is het w e l d u i d e lijk, d a t e e n zekere vorm v a n 'vrij' ond e r n e m e r s c h a p s t i m u l e r e n d werkt e n k a n zorgen voor o p e n i n g e n in d e barri@res d i e door e e n v a s t l o p e n d e NHS zijn o p g e w o r p e n . B a s a l e p r o b l e m e n a a n g a a n d e het functioneren v a n d e h u i s a r t s g e n e e s kunde binnen's lands gezondheidszorg zijn niet altijd t e r u g te v o e r e n op de mate van overheidsbemoeienis. W e i n i g e n zullen d e r e l e v a n t i e voor het m e d i s c h bedrijf v a n i n t e r c o l l e g i a l e toetsing en r e s e a r c h in d e h u i s a r t s praktijk in twijfel trekken. Doch e v e n zo w e i n i g h u i s a r t s e n zouden zich zond e r m e e r met ~ n v a n b e i d e of met beide willen bezighouden. Reden waarom velen aan de andere kant van het K a n a a l zo af e n toe toch nog in d e NHS geloven.

Literatuur 1. Hall G. The VAMP research scheme. London: VAMP Research, 1986.

M C nr. 4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

Lepra in Nigeria: 'How to teach teachers to teach' 9: B u r e a u c r a t i e e n corruptie De n a t i o n a l e m u n t e e n h e i d van N i g e r i a is d e Naira. Vroeger, teen b e t l a n d door zijn rijke o l i e b e z i t w e r d g e t i p t a l s e e n v a n d e tien r i j k s t e l a n d e n v a n d e w e r e l d , w a s d e N a i r a o n g e v e e r g e l i j k a a n d e dollar. Nu n o g zo'n 20 c e n t - g e v o l g v a n e e n e n o r m e inflatie, m e t e r s d i k k e b u r e a u c r a t i e e n e e n a l s m a a r v e r d e r m e t a s t a s e r e n d e corruptie. A l l e s d r a a i t in dit l a n d van h o g e klimatolog i s c h e en e m o t i o n e l e t e m p e r a t u r e n o m g e l d , g e l d en n o g e e n s g e l d . De o m l o o p s n e l h e i d v a n d e biljetten is s o m s zo h o o g dat alleen bet geoefende oog van een handelaar nog kan zien dat bet een wettig b e t a a l m i d d e l is, zo vet, b e d u i m e l d , gek r e u k t en v e r w e e r d zijn d e biljetten; a l s v r e e m d e in b e t land, m e e t j e z e v a n tevoren op w a a r d e sorteren o m n o r m a a l e e n vereiste sore o p te b r e n g e n . O p m i j n h o t e l k a m e r h e b i k e e n s e e n tijdje a a n zo'n u i t g a v e v a n d e b a n k v a n N i g e r i a zitten r u i k e n . De g e u r a l a r m e e r t alle zin tuigen; j e z i e t d e N i g e r i a a n s e s a m e n l e v i n g bij w i j z e v a n s p r e k e n v e e r ogen. Je ruikt d e olie, j e voelt d e b e g e e r t e e n d e d a n k b a a r heid van de bedelaar, de helle ogen van de bureaucraat, de snelheid waarrnee de dief zich v a n b e t g e l d m e e s t e r m a a k t , j e ruikt d e g e u r v a n w h i s k y en v a n b i e r bij m e n s e n d i e troost z o e k e n a a n d e h a l s v a n d e ties. A l l e s d r a a i t o m d e Naira. Hij k o m t in h a n d e n v a n de armste die na verkoop van bloed bleek e n w a n k e l e n d d e b u i t e n l u c h t opzoekt. Komt aan de voorraad bleed van arme drommels een einde, dan ook aan hun g e l d , zo schrijft Ben Okri in zijn b o e k "De r o o d b e s t o v e n stad'. "Je h e b t g e n o e g verkocht veer de hele week. Denk je soms dat we bet drinken?" hoorde een leeggeprikte v a n e e n b i t s e b l o e d z u s t e r . M a a r b e t hoort er a l l e m a a l bij - h a n d e l e n en lijden, m a a r o o k l a c h e n , w a n t v o l g e n s Gerrit Krol s c h a tert d e b e d r o g e n e n e t zo h a r d a l s d e b e drieger. G e l a c h e n w o r d t e r op straat, in d e kroeg, op d e m a r k t , m a a r w o r d t er o o k g e l a c h e n als iemand de zuigkracht van de megalomane bureaucratie ondergaat? Op 4en p l a a t s h e b i k in Zaria zo'n s y s t e e m z i e n f u n c t i o n e r e n , op e e n g r o t e werkvloer; e e n d r a m a t i s c h r e a l i s m e , d a t toont h o e e r e e n o n n a v o l g b a a r e v e n w i c h t k a n b e s t a a n tuss e n m o g e l i j k e a r b e i d v a n m e n s e n en d i e n sten die ze produceert, bijna een ideale s t a g e p l a a t s v e e r b e h e e r d e r s en m a n a g e r s v a n z i e k e n h u i z e n e n u n i v e r s i t e i t e n . De bank! Prof. P w i l d e e e n C o o k - p o u n d - c h e q u e inw i s s e l e n t e g e n Naira, e e n h a n d e l i n g d i e in N e d e r l a n d w e l e n k e l e m i n u t e n in b e s l a g k a n n e m e n . In N i g e r i a k a n m e n t u s s e n d e a f g i f t e v a n e e n c h e q u e e n d e u i t b e t a l i n g in MC nr. 49- 6 december

1991 -

46

d e n a t i o n a l e m u n t e e n h e i d 4~n tot drie u u r denken. De door Prof. P in o n b e r i s p e l i j k E n g e l s afg e g e v e n t r a v e l l e r c h e q u e w e r d door e e n bankbediende mee naar achteren genomen. Na een kwartier kwam deze terug met de mededeling dat de bank gesloten was; dit terwijl d e w e r k v l o e r g o n s d e v a n d e b e z i g h e d e n door zo'n h o n d e r d m a n , n o g e e n s v e r s t e r k t door b e t g e l u i d v a n e e n a a n t a l p l a f o n d v e n t i l a t o r e n . "Helaas m e e t i k uit d e h o o g t e g a a n doen," zei Prof.P, "want hij h o u d t m e v e e r d e g e k . Ik h e b b i e r z e v e n tien j a a r a a n d e u n i v e r s i t e i t g e d o c e e r d . Ik w e e t h o e b e t gaat." De autoritaire, m a a r b e l e e f d e b o o d s c h a p w e r d door d e b e d i e n d e v r i e n d e l i j k a a n g e hoord. De m a n v e r d w e e n o p n i e u w . N a zo'n tien m i n u t e n v e r s c h e e n er e e n a n d e r e e m p l o y e a a n d e balie. 'Wij zijn gesloten', z e i hij m e t e e n g e z i c h t a l s o f w i j d e r n e d e d e l i n g v e e r b e t e e r s t in o n t v a n g s t m o c h t e n nem e n . Prof. P's E n g e l s e toontje s c h a k e l d e o p n i e u w e e n trapje hoger. "Ik w i l g r a a g d e m a n a g e r s p r e k e n . " De m a n vertrok en n a zo'n vijf m i n u t e n k w a m hij t e r u g uit b e t niets. "Wilt u tekenen!" M e t o n a a n g e d a n e

Jaap Gerritsma w a a r d i g h e i d z e t t e prof. P zijn h a n d t e k e n i n g m e t zijn titel er k e u r i g veer, d e c h e q u e werd ingenomen en we zagen de man naar e e n a c h t e r in d e z a a l g e p l a a t s t b u r e a u lop e n , w a a r d e c h e q u e w e r d n e e r g e l e g d . Het b u r e a u w a s leeg. De m a n vertrok. N a e e n k w a r t i e r k w a m hij terug. Hij p a k t e d e cheque en verdween. Een a n d e r e m a n , b e h o r e n d e bij b e t l e g e b u r e a u , arriveert. Hij r o m m e l t w a t op z'n b u r e a u . D a n ziet hij d e p a s en b l a d e r t in Prof. P's i d e n t i f i c a t i e b e w i j s . Je ziet d a t hij twijfelt: d o o r g a a n m e t r o m m e l e n of i e t s a n d e r s d o e n ? Hij s t a a t i n e e n s op e n legt d e p a s op b e t b u r e a u v a n e e n v i e r d e d e e l n e m e r a a n her p r o c e s v a n verzilvering. D i t m a a l b e t r e f t b e t e e n d a m e . Die kijkt w a t o m zich b e e n e n schrijft a f e e n toe w a t op. N a e e n tijdje w a c h t e n k o m t d e a l l e r e e r s t e m a n w e e r uit d e m e n i g t e tevoorschijn. Hij p a k t d e p a s . Er is g e e n c o m m u n i c a t i e tuss e n d e m a n en d e v r o u w a c h t e r b e t b u r e a u . Hij loopt n a a r e e n k a s s i e r . De k a s s i e r s zitten op e e n rijtje a a n d e balie, i e d e r o p g e s l o t e n in e e n soort t e l e l o o n c e l w a a r z e h e r dak van hebben afgezaagd. De k a s s i e r kijkt op d e c h e q u e , d i e h e m door d e e e r s t e m a n o v e r d e h o g e r a n d is a a n g e reikt, en legt h e m in e e n h o e k j e v a n zijn c a b i n e . O n d e r w i j l b e t a a l t hij p a k k e n N a i r a a a n m e n s e n v e e r o n s in d e rij. N a verloop

v a n tijd k i j k t hij w e e r op d e c h e q u e e n d a n r o e p t hij i e m a n d . Er k o m t e e n n i e u w e b e d i e n d e a a n g e s l o f t . Uit d e c a b i n e w o r d t o v e r d e r a n d e e n g r e e t biljet v a n e e n of andere m unteenheid aan deze nieu we man g e g e v e n , d i e in d e m a s s a v e r d w i j n t o m (zo m e r k t e n wij later) her g r o t e biljet op e e n of a n d e r e p l a a t s in k l e i n e r e e e n h e d e n te w i s selen. Een g r o t e s t a p e l N a i r a g a a t w e e r o v e r d e rand, z o a l s e e n v e r g e t e n b a d h a n d d o e k w o r d t a a n g e r e i k t in e e n b a d h o k j e a a n i e m a n d d i e in zijn blootje staat, terwijl wij ons nu bijna aan bet loket bevinden. N a a s t o n z e c a b i n e s t a a t e e n a n d e r e cabin e , k e n n e l i j k e e n VIP-Ioket, g e t u i g e b e t o p s c h r i f t "People w i t h l a r g e a m o u n t s of m o n e y n e e d p o l i c e escort." B o v e n d e z e t e k s t h a n g t e e n g r o t e l a m p en d a a r n a a s t is e e n 8 m i l l i m e t e r c a m e r a in s t e l l i n g g e b r a c h t . Bij grote transacties gaat de lamp branden, de c a m e r a g a a t s n o r r e n e n d a n v i n d t d e transactie p a s p l a a t s . Gelukkig bleef dat ons allemaal bespaard m e t d e 1 0 0 p o u n d v a n Prof. P. N a ruim e e n uur s t o n d e n w e w e e r b u i t e n . "Dat is s n e l g e g a a n ' , zei P t e v r e d e n . De l e p r a b e s t r i j d i n g h e e f t o o k te m a k e n m e t corruptie e n b u r e a u c r a t i e , d i e s o m s e r g m o e i l i j k te controleren zijn. T u s s e n d e voorr a a d k a s t v a n d e g r o o t h a n d e l a a r en b e t moment dat een patient dapson slikt bestaat e e n g r e e t i l l e g a a l circuit, d a t m i s s c h i e n n o g w e l g r o t e r is d a n d e offici~le h a n d e l . H o e w e i d e p a t i e n t h e r m e d i c i j n g r a t i s krijgt v o o r g e s c h r e v e n , z i e n v e l e n e r g e e n b e e n in o m b e t op d e e n e of a n d e r e m a n i e r toch in d e v e r k o o p te gooien, b i j v o o r b e e l d door p a t i ~ n t e n m a a r d e h e l f t of m i n d e r d a n d e v o o r g e s c h r e v e n h o e v e e l h e i d te g e v e n en d e r e s t te v e r h a n d e l e n . O o k k a n b e t voorkom e n d a t s u p e r v i s o r s , i n d i e n er g e e n g o e d e controle p l a a t s v i n d t , d e p a t i ~ n t e n g e l d v r a g e n v e e r h u n m e d i c i j n e n o m zo h u n z a k e e n b e e t j e te s p e k k e n . De b e s t u d e r i n g v a n d o k t e r s t r o u w is d a n o o k z e k e r g e e n overbod i g e luxe, d a t w i l z e g g e n : e e n g o e d e a d m i n i s t r a t i e o p z e t t e n e n n a v r a a g d o e n waaro m p a t i ~ n t e n zich n i e t a a n d e t h e r a p i e houden. De e n i g e m a n i e r is d a n o o k op g e z e t t e tijden m e t d e s u p e r v i s o r s m e e te r e i z e n n a a r v e r a f g e l e g e n dorpjes, d i e s o r e s all e e n op d e f i e t s of m e t b r o m m e r t j e s zijn te b e r e i k e n , o m e e n o o g j e in b e t zeil te houd e n in d e v e r s t a f g e l e g e n h o e k j e s v a n d e gezondheidszorg. Maar dapson geniet niet a l l e e n d e b e l a n g s t e l l i n g v a n d o k t e r s en p a t i ~ n t e n . Een d o r p s h e o f d v e r t e l d e bij e e n controle d a t b e t m i d d e l o o k e e n g r e e t a a n z i e n g e n i e t a l s atrodisiacurn. Zo g a a t b e t m a a r door. M e t d e w e t van d e totale o n b e r e k e n b a r e u i t k o m s t z o e k t b e t m i d d e l zijn w e g e n k o m t a a n w a a r b e t n i e t thuishoort en n i e t a a n w a a r b e t w e l thuishoort, m e t d a a r t u s s e n i n parian ten d i e er b a a t bi] h e b 1487

ben, al dan niet tegen oneigenlijke betaling, Bij elke handel of dienstverlening, of je nu een kaartje moet kopen, in bet vliegtuig wilt stappen of door de douane moet, ontstaat een circuit dat met de vrije val van de Naira wel een graantje mee wil pikken -

o m t e overleven, in bet geval van arme drommels in de rafelrand van de samenleving; om zichzelf nog meer te spekken, in bet geval van een vampier-elite die uit is op een ongebreideld luxebestaan met roerende en onroerende goederen en a l s het kan nog een paar parades. In deze wereld,

zo schreef iemand, kun je geen omelet bakken zonder eerst uit te maken wie de eieren heeft gestolen. Dr.~. G. M. Gerritsma, socioloog en pionier op het gebied

van de overdracht v a n rnedische kennis, begeleidde narnens de Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding een 'Local Government TBL Supervisor Course' in Nigeria.

Gezondheidszorg en m e n s e n r e c h t e n

Actie tegen martelen in Egypte Sinds de moord op president A n w a r Sadat in oktober 1981 heerst in Egypte de noodtoestand. Deze geeft de minister van Binnenlandse Zaken en de Staatsveiligheidsdienst vergaande bevoegdheden om "verdachte personen of hen die de openbare orde of veiligheid in gevaar brengen" te arresteren en vast te houden. Deze brede formulering vergemakkelijkt de vaak willekeurige aanhouding van duizenden individuen. Dezen kunnen krachtens de noodtoestand zonder vorm van proces van de buitenwereld afgezonderd worden gehouden, een situatie die martelen in de hand werkt. RAPPORT

In bet rapport "Egypt. Ten years of Torture" maakt A m n e s t y International melding van ernstige mishandeling en marteling van honderden politieke activisten en hun verwanten gedurende de afgelopen tien jaar in Egypte. De organisatie kreeg de informatie voornamelijk op grond van diepgaande interviews met de slachtoffers. De meeste politieke gevangenen zijn vermeende leden of sympathisanten van islamitische groepen. Maar ook artsen, advocaten, journalisten, docenten en handarbeiders zijn opgepakt en gemarteld. Onder de recente slachtoffers zijn kinderen van 15 jaar en vrouwen en vrouwelijke familieleden van vermeende politieke activisten die voortvluch tig zijn. Gevangenen worden geblinddoekt, ontkleed en a a n de polsen a a n deuren of getraliede ramen opgehangen, soms in verwrongen posities, Slachtoffers hebben beschreven hoe ze werden gedwongen op hun rug te liggen, de handen en voeten gebonden, met stoelen onder hun oksels en tussen hun knie~n, terwijl hun elektrische schokken werden toegebracht. Tussen de martelsessies door moesten ze urenlang in onnatuurlijke posities staan, vaak met armen en benen uitgestrekt, en werden ze geslagen als ze bewogen. Sommigen zijn seksueel misbruikt. Een doofstomme man werd maandenlang geslagen in een poging hem te doen spreken. Behalve dat ze fysieke martelingen moesten doorstaan, 1488

zijn politieke gevangenen bedreigd met verkrach ting en moord en konden zij in hun cel andere gevangenen horen schreeuwen van pijn. Het bestaan van systematische martelpraktijken wordt impliciet erkend door civiele rechtbanken, die vele compensatieeisen van martelslachtoffers hebben toegekend, hoewel de daders zelden worden geidentificeerd. Artsen werkzaam voor de afdeling Forensische Geneeskunde van het ministerie van Justitie concludeerden op grond van hun onderzoek van 25 slachtoffers dat zij zich in een s t a a t van uitputting bevonden en dat hun littekens op marteling wezen. Helaas heeft dit niet geleid tot verder onderzoek naar en berechting van de verantwoordelijke mensen, zoals de Egyptische regering dat verplicht is a l s partij bij het VN-Verdrag tegen Marteling. DR. MANDOUR

Dr. Mohammed Mandour, hoofd van de afdeling psychiatrie van bet Palestine Red Crescent Hospital in Cairo en bestuurslid van de Egyptische Organisatie voor de Rechten van de Mens, werd op 8 februari 1991 gearresteerd en in "administratieve detentie" door de Staatsveiligheidsdienst vastgehouden. Hij vertelde a a n A m n e s t y International bet volgende verhaah 7 w a s told I was being arrested because of "current events'and that I would just spend the night there and that was a l l . . . I was blindfolded throughout and handcuffed with m y hands in front of m e . . . As a result of these handcuffs I have a partial loss of sensation in m y left hand and thumb. I had arrived there about 2 a.m. After a while, one of them said to the other: "It's about time we stimulated his brain. We'd better suspend him." They said something like "We'll squeeze you so we can see what's inside" They applied the electric tool repeatedly to sensitive parts of the body in circles and strokes. They began on m y shoulders and chest, and then applied it to m y nipples, scrotum, and penis, even on the urethral o r i f i c e . . . From Friday night until Saturday afternoon I was suspended from m y wrists but with m y feet still touching the ground. Once, they took m e down

from this position and asked m e whether I was prepared to talk. When I refused, they put m e back in the s a m e position. I was exhausted. On the Saturday they said, "Are you going to talk or not?" When I asked what I w a s supposed to be talking about, they responded with a battery of blows all over m y body. I w a s still blindfolded. They stripped m e down to m y underpants and applied the electric tool above m y nipples. My body jerked in an involuntary s p a s m . They slapped m y face and I reeled backwards. As I lay on m y back I could feel four pieces of iron over m y chest and other pieces of iron keeping m y legs apart. This w a s to restrict m y body's movements while they applied the electricity." Op 22 februari werd Dr. Mandour vrijgelaten, na uitgebreide internationale actie van onder andere A m n e s t y International. Een formele klacht werd ingediend bij de Egyptische regering, die in mei antwoordde dat "(the) investigation conducted b y the competent authorities in Egypt proved that allegations that dr. Mandour was subjected to torture or other forms of ill-treatment were unfounded" Een m a a n d later echter werd bet Dr. Mandour duidelijk d a t e r nimmer een officieel onderzoek naar aanleiding van zijn klacht had plaatsgevonden. In bet Amnesty-rapport wordt gedetailleerd ingegaan op de zaak van een arts en een aantal andere slachtoffers, verder bevat her veel informatie over forensisch-geneeskundige en gerechtelijke procedures. SCHRIJFACTIE

A m n e s t y International roept artsen op om a a n de Egyptische autoriteiten te schrijyen, onder meer om a a n te dringen op nader onderzoek bij klachten over m a n e lingen. Het rapport en uitgebreide instructies voor de schrijfactie worden u op a a n vraag toegezonden. Anne-Marie Raat Secretariaat Medische Beroepsgroep Amnesty International. Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel. 020-6264436 (na 14.30 uur) MC nr. 49- 6 december

1991 -

46

OFFICIEEL

Jaarverslag 1990 Algemeen

Het College kwam in het verslagjaar negenmaal bijeen. Tijdens het verslagjaar trad een besluit, dat een jaar tevoren was genomen door het College, in werking door publikatie in Medisch Contact. Drie besluiten werden genomen tijdens het verslagjaar, waarvan twee in werking zijn getreden en een besluit is getroffen door een veto van de minister van WVC. Twee besluiten zijn tijdens het verslagjaar zover voorbereid dat zij begin 1991 voor besluitvorming aan het College kunnen worden aangeboden. AI met al was 1990 een bewogen en drukke tijd in en om het College. De participatie van de verpleeghuisartsen in het gecombineerde College heeft een waardevolle invIoed gehad op de meningsvorming en besluitvorming met betrekking tot de Collegebesluiten. Besluit CHVG nr. 4 - 1989 betreffende een verlenging van besluit CHG hr. 1 - 1987

Tijdens bet verslagjaar liet de minister van WVC weten geen bezwaar te hebben tegen besluit CHVG nr. 4 - 1989 inzake verlenging van de tweejarige interimopleiding. Door publikatie in Medisch Contact trad het besluit in werking. Tijdens bet verslagjaar publiceerde bet Samenwerkingsverband Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde een evaluatie van de tweejarige interimopleiding gestart in 1988. Deze evaluatie, uitgevoerd op verzoek van de minister van WVC, wijst duidelijk in de richting van een noodzakelijke verlenging van de tweejarige opleiding willen de gestelde onderwijsdoelen zoals geformuleerd in het CCBOH-rapport kunnen worden gehaald. Besluit CHVG nr. 1 - 1990 betreffende de verloskundige ervaring van de aanstaande huisarts Hoewel een arts bij het be~indigen van zijn studie geneeskunde bevoegd is om de gehele genees-, heel- en verloskunde te beoefenen rijst er steeds weer twijfel over de verloskundige ervaring. Het blijkt helaas nog steeds niet mogelijk zodanige afspraken te maken dat aspirant-artsen tijdens hun studie geneeskunde voldoende verloskundige ervaring opdoen. Vandaar dat het College besluit CHG nr. 1 - 1983, dat bepalingen bevat met betrekking tot de verloskundige ervaring van de aanstaande huisarts, voor onbepaalde tijd heeft verlengd. Desgevraagd heeft het College in een reactie aan de Ziekenfondsraad over de verloskundige ervaring het volgende gezegd; In het besluit CHG nr. 1 - 1983 aangaande de verloskundige ervaring van de aanstaande huisarts wordt in artikel 1 gesteld dat de arts-assistent, alvorens te worden ingeschreven in het register van erkende huisartsen, tenminste 15 bevallingen zelfstandig dient te hebben geleid en voldoende ervaring te hebben opgedaan met het geven van pre- en postnatale zorg. Zoals uit het Desluit blijkt kan deze verloskundige ervaring zowel voor als tijdens de beroepsopleiding worden verkregen. Het College is van mening dat het de voorkeur verdient dat de noodzakelijke ervaring wordt opgedaan tijdens de opleiding tot arts, dus v66r de specifieke beroepsopleiding tot huisarts. Het ontbreken van elementaire verloskundige ervaring kan immers voor de arts-assistent een belemmering vormen om de praktische ervaring tijdens de opleiding in de huisartspraktijk verder uit te bouwen. Hoewel het College zich ervan bewust is dat omschrijvingen van het begrip 'voldoende ervaring' arbitrair zijn, meent het toch dat een bruikbare indicator hiervoor lijkt het vaststellen van een minimum aantal bevallingen dat zelfstandig is geleid. De vereiste ervaring op het gebied van de pre- en postnatale hulpverlening is eveneens moeilijk definitief in maat en getal vast te leggen; bij de

M C n r . 4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

hier genoemde kwalificatie 'voldoende' wordt gedacht aan een aantal van minimaa160 prenatale controles c.q. kraamvisites. Besluit CHVG nr. 3 - 1990 betreffende de meerjarige beroepsopleiding tot huisarts

Nadat in het vorige verslagjaar de tweejarige interimopleiding besluit CHVG nr. 4 - 1989 was verlengd voor beperkte duur heeft het College opnieuw een besluit genomen over een driejarige beroepsopleiding conform bet CCBOH-rapport. Het College streeft naar een driejarige beroepsopleiding en houdt vast aan besluit CHG hr. 2 - 1986 zoals dat reeds eerder aan het Hoofdbestuur is aangeboden. Dit besluit werd destijds door het College genomen op basis van her CCBOH-rapport uit 1986 maar werd helaas door een veto getroffen. Het daaropvolgende besluit CHG nr. 1 - 1987 met betrekking tot de tweejarige interimopleiding is destijds met opzet voor beperkte tijd genomen. Dit om heroverweging van dit besluit noodzakelijk te maken. Evaluatie van de tweejarige interimopleiding op basis van dit besluit heeft plaatsgevonden. Mede op basis daarvan is een nieuw besluit met betrekking tot de meerjarige beroepsopleiding voorbereid met als begindatum 1 januari 1992. Een actieplan daartoe lag reeds klaar. Helaas werd ook dit besluit getroffen door een veto van de staatssecretaris van WVC met als belangrijkste overwegingen dat de financi~le consequenties van dit besluit niet budgettair neutraal zouden kunnen zijn, dat noodzakelijke veranderingen in de basisopleiding mogelijk ook invIoed zouden hebben op de daaropvolgende beroepsopleidingen en dat de kwaliteit van de interimopleiding zowel wat betreft structuur, inhoud als organisatie kan worden verbeterd. De teleurstelling bij het College was zeer groot. Samen met de beroepsgroep overwoog her College stappen te ondernemen tegen dit besluit. Besluit CHVG nr. 2 - 1990 betreffende de toelatingsprocedure

voor de beroepsopleiding tot huisarts Dit besluit heeft afgelopen jaar de nodige commotie in en buiten het College gegeven. Nadat door een werkgroep van het College een voorstel voor een toelatingsprocedure was geformuleerd werd er grote druk op het College uitgeoefend om de besluitvorming omtrent een dergelijk besluit zodanig te versnellen dat het in 1990 hog in werking zou kunnen treden. Gezien het belang van een dergelijk besluit en de mogelijke juridische consequenties koos het College voor een voorzichtiger aanpak waarbij duidelijkheid en zorgvuldigheid in het besluit als belangrijkste ware nate streven. Allereerst koos het College voor een besluitvorming waarbij op basis van een raambesluit, dat officieel de hele besluitvorming zou doorlopen, uitvoeringsmaatregelen zouden worden vastgesteld, die jaarlijks naar gelang de ontwikkelingen in de beroepsopleiding en de beroepsgroep zouden kunnen worden aangepast. Dit besluit is het resultaat van intensief overleg binnen de beroepsgroep, rekening houdend met de onvrede met betrekking tot de Ioting. Het College is van mening dat dit besluit een toelatingsprocedure tot de beroepsopleiding tot huisarts mogelijk maakt, waarbij rechtvaardigheid en eerlijkheid voorop staan en recht wordt gedaan aan het principe van gelijke kansen. Bij dit besluit zullen persoonlijke activiteiten en kwaliteiten mede bepalend zijn voor de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts. Het College voorziet dat bij dit besluit geen hardheidsclausules nodig zullen zijn. De beschreven procedure toont veel overeenkomst met besluit CHG no. 2 - 1987, zij het dan zonder Ioting. In deze toelatingsprocedure worden de ervaringen, opgedaan bij de huidige procedure, gebruikt en komt deze tegemoet aan de wensen zoals die buiten en

1489

OFFICIEEL

binnen de beroepsgroep leven. Met name ook aan de wensen van die artsen die aan een dergelijke toetatingsprocedure zouden moeten deelnemen. De jaarlijkse evaluatie van de toelatingsprocedure in deze vorm geeft de mogelijkheid aan de HVRC om, in ovefleg met het College, de richtlijnen voor her reglement, zoals die in her besluit zijn beschreven, verder te verfijnen. Het College is zich ervan bewust dat uitvoering van dit besluit de nodige inspanningen van de lnstituten en van de HVRC zutlen vragen. Zowel bij de Instituten als bij de HVRC bestaat de bereidheld om deze toelatingsprocedure uit te voeren. Desgevraagd gaf het presidium van de KNMG aan dat dit raambesluit zonder de daarbij behorende uitvoeringsmaatregelen geen zicht gaf op de gewenste duidelijkheid en zorgvuldigheid. Het College betrok dit in zijn overwegingen en heeft aan het eind van het verslagjaar een nieuwe toelatingsprocedure kunnen vaststellen waarin alle betrokken partijen zich konden vinden, waardoor het aan de beroepsgroep en de minister kon worden voorgelegd.

Opleiding tot huisarts in deeltijd

De in oktober 1989 geformeerde werkgroep kreeg tot taak een onderzoek in te stellen naar de mogelijkheid bij een meerjarige beroepsopleiding een deeltijdopleiding te cre~ren alsmede een onderzoek te doen naar de normen en criteria die daarbij moeten worden gehanteerd. In her verslagjaar kon een conceptbesluit aan het College worden voorgelegd. Eind van het verslagjaar kon het College het definitieve besluit aan de beroepsgroep en de HVRC voorleggen. Dit besluit is een Iogisch gevolg van de reeds bestaande deeltijdopleiding bij de eenjarige opleiding en de groeiende behoefte aan deeltijdopleidingzowel bij mannen als bij vrouwen. Dit besluit geeft de mogelijkheid aan de Instituten een opleiding in deeltijd in te richten, waarbij het resultaat van de opleiding kwalitatiefgelijk staat aan een voltijdse opleiding. De beroepsgroep is reeds gewezen op de financi~le en organisatorische consequenties die een dergelijke deeltijdopleiding zeker zal hebben. Het College gaat ervan uit dat de mogelijke aanloopproblemende Universitaire Huisartseninstituten er niet van zullen weerhouden deze opleidingsmogelijkheidte bieden.

Besluit CHG no. 2-1987 betreffende de toelating tot de huisartsopleiding

De toelatingsprocedurewaarvan de Ioting een onderdeel uitmaakt werd ook dit jaar aangevochten. Ook nu weer zag de rechter geen reden de KNMG te veroordelen.

Reglement van orde

Het reglement van orde is aangepast aan de nieuwe samenstelling, taak en werkwijze van het College.

Apotheekhoudende huisartsen

In de vergadering van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde op 23 augustus 1990 is het onderwerp de apotheekhoudende huisarts in het College en de Registratiecommissie uitgebreid ter sprake geweest. Volgens artikel 1103 lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG dient een van de in artikel 1103 lid 2 genoemde huisartsen apotheekhoudendte zijn. Ook in artikel 1111 lid 1 staat dat e6n van de vier door het Nederlands Huisartsen Genootschap en her CB der LHV aan te wijzen leden een apotheekhoudend geneeskundige is. Momenteel zijn ongeveer 800 van de 6.500 werkzame huisartsen apotheekhoudend. Te verwachten is dat het aantal apotheekhoudende huisartsen zal dalen ten gevolge van de huidige wetgeving op dat gebied (Wet op de Geneesmiddelenvoorziening).Dit maakt het nu, en zeker in de toekomst, moeilijk om huisartsen die apotheekhoudend zijn, bereid en in staat te vinden namens dit deel van

1490

de beroepsgroep zitting te nemen in organisaties en in dit geval in College en Registratiecommissie. Gezien deze ontwikkeling kan men zich afvragen of een dergelijke groep nu zo nadrukkelijk in het College en de Registratiecommissie vertegenwoordigd dient te zijn. Ook andere facultatieve taken die een huisarts kan uitoefenen zijn niet specifiek in het College en de Registratiecommissie vertegenwoordigd. Na ampele overwegingen heeft het College de KNMG verzocht de desbetreffende passages in het Huishoudelijk Reglement te schrappen. De zittende leden, al of niet apotheekhoudend, maar ook al of niet met een meer facultatieve taken, dienen deze aspecten bij hun oordeeisvorming en besluitvorming mee te wegen.

Werkgroep verlenging registraUe huisartsen

Naar aanleiding van een notitie 'het CHG en de toekomst' besloot het CHG november 1988 een werkgroep in te stellen in overleg met en met medewerking van de HRC. De werkgroep kreeg de volgende taakopdracht: te onderzoeken of het mogelijk en gewenst is dat het CHG, naast de huidige taken, eisen en criteria formuleert waaraan de beroepsuitoefening moet voldoen om in aanmerking te komen voor verlenging van registratie c.q. herregistratie; aan te geven welke maatregelen het CHG daartoe moet nemen. Nadat midden 1989 een tussenrapportage aan de beroepsgroep voor afstemming was voorgelegd heeft de werkgroep in het verslagjaar haar eindrapportageaan her College voorgelegd. Het College ging met de eindrapportage akkoord en heeff deze evenals de tussenrapportage toegestuurd aan de beroepsorganisaties en het Hoofdbestuur van de KNMG In overleg met de beroepsgroep zullen voorstellen worden ontwikkeld om te komen tot reglementswijzigingen van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG. Deze reglementswijzigingen zullen, nate zijn aangenomen door bet College, goedgekeurd moeten worden door de minister van WVC en de Algemene Vergadering der KNMG.

Werkgroep herregistratie verpleeghuisartsen

Het College heeft begin 1990 een gecombineerde werkgroep CHVG/HVRC ingesteld met de volgende taakopdracht: 1. Het formuleren van richtlijnen voor door de HVRC te stellen voorwaarden voor de verlenging van de erkenning als verpleeghuisarts indien men minder dan 3 jaar aaneengesloten in volledige of nagenoeg volledige dagtaak als zodanig werkzaam is geweest; e.e.a, in verband met die verpleeghuisartsendie op hun verzoek op grond van de overgangsbepalingen (zie bijlage) onder beperkende voorwaarden in het register van erkende verpleeghuisartsen zijn ingeschreven. 2. Het formuleren van een voorstel voor een toelatingsprocedure tot de opleiding; een procedure die garant kan staan voor een optimale en eenduidige kwaliteit van de instroom. 3. Het formuleren van een voorstel met betrekking tot toetsingscriteria voor toelating, zoals die gehanteerd dienen te worden tijdens de toelatingsprocedure. In het verslagjaar is de eindrapportage in het College besproken. Hierin worden enkele overwegingen besproken voor mogeliik te gebruiken criteria waarbij de werkgroep een voorkeur aangeefl. Conform het voorstel van de werkgroep wordt het rapport voorgelegd aan de beroepsgroep o m t e komen tot valide criteria te gebruiken bij de toelatingsprocedure in de toekomst. Besloten wordt her eindrapportom commentaarvoor te leggen aan de NVVA en de sectie verpleeghuizen van de NZR.

Verpleeghuisartsen

Tijdens het verslagjaar is een tweede groep met de opleiding tot verpleeghuisarts gestart waarbij de groepsgrootte, die aanvankelijk in besluit no. 3 - 1989 op 15 was gesteld, mede op verzoek van het College is teruggebracht tot twaalf. De in 1989 gestade oplei-

MC nr.

4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

OFFICIEEL

ding ontwikkelde zich volgens de verwachtingen. In afwachting van een voorstel van de beroepsgroep met betrekking tot mogelijke toelatingscriteria voor de beroepsopleiding heeft het College een voorstel van de HVRC daartoe voor te starten opleidingen in 1991, van commentaar voorzien. Tijdens het verslagjaar trad collega De Pijper, secretaris HVRC, met betrekking tot verpleeghuisartsen als adviseur tot het College toe.

Commissie jaarverslagen

In besluit CHG nr. 2-1983 lid V. staat dat de Huisartsinstituten jaarlijks een jaarverslag aan het College dienen aan te bieden. De HVRC heeft daartoe richtlijnen opgesteld. Jaarlijks zal de commissie jaarverslagen via een verslag bet College van haar bevindingen op de hoogte stellen.

Algemene klinische vormingsperiode

Op verzoek van het hoofdbestuur van de KNMG heeft het college gereageerd op een tweetal rapporten. Allereerst het rapport over de algemene klinische vormingsperiode in her medisch onderwijscontinl3um van WVC. Het College achtte dat de analyse mogelijk terecht is, gezien de ervaringen bij de beroepsopleiding tot huisarts. Het probleem is nog onvoldoende in kaart gebracht en de voorgestelde oplossing is met name voor artsen die aansluitend de beroepsopleiding tot huisarts willen volgen nadelig. Desgevraagd stelde het College in dit verband tevens vast dat het niet primair op zijn weg ligt uitspraken te doen over de toereikendheid dan wel ontoereikendheid van de bestaande basisopleiding tot arts.

Kwaliteitsborging door herregistratie van medische beroepsbeoefenaren

Op de nota 'kwaliteitsborging door herregistratie van medische beroepsbeoefenaren' reageerde het College als volgt: binnen de beroepsgroep van de huisartsen bestaat reeds enige tijd een systeem van herregistratie. De eisen waaraan de huisarts dient te voldoen om voor verlenging van registratie in aanmerking te komen zijn momenteel kwantitatief en randvoorwaardelijk. Deze eisen zijn niet vastgesteld door het College maar door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie en worden door dezeifde Commissie uitgevoerd. In dit kader is een werkgroep samengesteld uit leden van de Registratie Commissie en het College die reeds een jaar bezig is om een systeem van herregistratie verder vorm te geven.

Beleidsgericht onderzoek co-assistentschappen

Het College zag geen aanleiding eigener beweging te reageren op het rapport beleidsgedcht onderzoek co-assistentschappen.

Presidium van de KNMG

Evenals voorafgaand jaar heeft er regelmatig overleg plaatsgevonden met het presidium van de KNMG om de maatschappelijke consequenties van voorgenomen besluiten reeds af te stemmen om er op die manier bij de besluitvorming rekening mee te kunnen houden.

Varie

Na zes jaar lid geweest te zijn van het College waarvan drie jaar als voorzitter trad collega Zwart reglementair af. Tijdens her jaardiner van het College werden naast hem andere oud-leden van het College op gepaste wijze in de bloemetjes gezet. Door de nieuwbouw van de Domus en de consequenties die dat had voor de bestaande bouw was het College gedwongen buitenshuis vergaderruimte te zoeken. Dit heeft de werkwijze van het College niet nadelig befnvloed. Ook afgesloten verslagjaar was het duidelijk dat gezien de mogelijke maatschappelijke en juridische consequenties van met name

M C n r . 4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 - 46

de toelatingsprocedure voor de beroepsopleiding tot huisarts en mogelijk die voor de verpleeghuisartsen, juridische deskundigheid onontbeerlijk is. In dat kader heeft er ook regelmatig zowel binnenshuis als buitenshuis overleg met deskundigen plaatsgevonden.

Co6rdinatiecommissie beleid beroepsopleiding

In dit afstemnmingsplafform hebben zitting representanten van de LHV, het NHG, het IOH en de LOVAH, waarbij het CHVG en de HVRC als adviseurs zonder stemrecht participeren. Deze beleidsafstemming moet uitmonden in adviseerbare besluiten die een zwaarwegend advies zijn aan de participerende organisaties, waarbij de betreffende besturen worden geacht deze adviezen slechts op gemotiveerde gronden af te wijzen. Voorzitter en secretaris hebben respectievelijk als adviseur en plaatsvervangend adviseur zitting in deze commissie. Ook tijdens dit verslagjaar heeft het bestaan van dit orgaan zijn nut reeds bewezen, met name bij de ontwikkeling van Collegebesluiten.

HVRC

De secretarissen van HVRC en CHVG wonen elkaars vergaderingen bij. Hoewel zij dan actief partJciperen is een dergelijke werkwijze formeel niet geregeld. Besloten is dat zo te laten. Het College wil zijn waardering uitspreken ook voor de betrokkenheid van leden van de HVRC bij door het College ingestelde werkgroepen. Dit maakt het mogelijk her College zodanig te adviseren dat snelle besluitvorming mogelijk is. In het afgelopen jaar is de HVRC herhaalde malen in staat gebleken op korte termijn besluiten van het College op uitvoerbaarheid te toetsen waardoor verdere besluitvorming, leidend tot publikatie van de besluiten, mogelijk was.

Vergaderingen en samenstelling

Het College kwam in 1990 negenmaal bijeen. In de samenstelling deden zich tussentijds een aantal wijzigingen voor. De heer R. G. Zwart trad dit jaar reglementair af als lid en als voorzitter van het College. in zijn plaats werd als lid benoemd Prof. Dr. E. Schad& Prof. Dr. H. Lamberts trad in het verslagjaar reglementair af als plv. lid en in zijn plaats werd benoemd Prof. Dr. H. G. M. van der Velden. De heren M. J. F. M. Klaassen en J. B. Hoving traden reglementair af als resp. lid en plv. lid en in hun plaats werden benoemd de heer A. C. J. van der Hoeven als lid en mevrouw J. M. G. Lanphen als plaatsvervangend lid. Prof. Dr. G. J. Bremer ging dit verslagjaar met emeritaat en daardoor eindigde zijn ply. lidmaatschap van het College. In zijn plaats werd benoemd de heer J. Schuling. Namens de LOVAH werd als plv. adviserend lid aangewezen mevrouw J. Bloemen. De heer M. W. Bos, adviserend lid van het College namens de NZR sectie verpleeghuizen verliet dit jaar het College in verband met de be~indiging van zijn dienstverband met de NZR en de aanvaarding van een functie elders. In zijn plaats werd in het College benoemd mevrouw H. J. M Kamps. De heer R. Jonquiere verliet als lid het College in verband met zijn benoeming tot lid van de HVRC. In zijn plaats werd benoemd Prof. Dr. M. de Haan die tot dan toe lid van de HVRC was geweest.

1491

OFFICIEEL

Aldus was het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde per 31 december 1990 als volgt samengesteld:

Adviserende leden:

Leden benoemd door de KNMG:

Mr. P. J. W. M. de Kroon; Drs. J. F. A. M. van Dijk, plv.; Namens de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI): M. M. J. van Campen; L. Bienfait, plv.; Namens het Nederlands Instituut voor Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL): Mw. Drs. J. Bensing; Prof. Dr. J. van der Zee, plv.; Namens de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) sectie verpleeghuizen: Mw. H. J. M. Kamps; A. D. Carstens, plv.; Namens het Landelijk Overleg van Aspirant Huisartsen (LOVAH): J. J. M van Erp; Mw. J. Bloemen, plv.; Namens de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC): L. G. Oltmans; N. F. de Pijper.

S. O. Ypma (voorzitter); A. Groeneveld, plv.; H. H. G. Wiegmans (ondervoorzitter); B. R. van Beusekom, plv.; A. C. J. van der Hoeven; Mw. J. M. G. Lanphen, plv.; Mw. M. E. T. C, van de Muysenbergh; F. J. M. K6nig, plv.; B. P. Pensioen; Y. Groeneveld, plv.; H. L. van Aller; D. A. A. van der Wedden, plv.

Leden benoemd door de medische faculteiten:

M. P. Springer (ondervoorzitter); Prof. Dr. H. J. Dokter, plv.; Prof. Dr. E. Schad@; Prof. Dr. H. G. M. van der Velden, plv.; F. A. Almekinders; V. E. Dubois, plv.; Prof. Dr. M. de Haan; Drs. J. Schuling, plv.; Prof. Dr. M. W. Ribbe; P. van Kalmthout, plv.

Namens de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

(wvc):

Nieuwe Inschrijvingen Specialisten ingeschreven in het Specialistem Longziekten en tuberculose register van de Koninklijke Nederlandsche T. H. E. P. Franssen 1.6.1991 Maatschappij tot bevordering der Genees- M. J. M611ers1.9.1991 kunst in de maand september 1991.

Medische microbiologie

Anesthesiofogie

Mw. J. Bezstarosti-van Eeden 1.9.1991 H. M. T. Christiaans 1.4.1991

Cardiologie

F. D. Eefting 1.8.1991

Cardiopulmonale chirurgie

Oogheelkunde

Uitgeschreven

B. B. A. M. Niers 1.11.1990

Psychiatrie

Keel-neus-oorheelkunde

A. E. Stoop 1.7.1991

Kindergeneeskunde

M. O. Hoekstra 1.6.1991 Mw. J. P. Leusink 1.7.1991 W. B. Vreede 1.7.1991 Mw. E. de Vries 1.9.1991

Verloskunde en Gynaecologie

Orthopedie

Dermatologie en Venerologie

K. W. Geul 1.4.1991 F. de Heer 1.9.1990 F. C. Huvers 1.10.1990 P. B. Leurs 1.7.1991 T. T. Lim 15.9.1991

Dr. T. M. Boemers 11.8.1991 A. H. van Rhijn 15.7.1991 E. M. M. Williams 1.7.1991 Dr. A. K. Westendorp 8.8.1991

Pathologie

Inwendige geneeskunde

Urologie

T. C. G. Feenstra 24.8.1991 Mw. N. E. Schalij-Delfos 1.6.1991

G. G. Geskes 1.6.1991 J. van der Meulen 1.8.1991 Mw. L. C. S. M. v. Weersch-Rietjens 1.9.91

1492

Mw. A. M. W. v.d. Elsacker-Niele 1.7.1991

Revalidatiegeneeskunde

P. H. T. G. Heuts 1.3.1991

Dr. G. J. A. Offerhaus 1.1.1991

H. O. T. Finkensieper 7.6.1991 Ingeschreven voor het specialisme Zenuw en zielsziekten per 1.2.1967

H. P. America 1.7.1991 R. A. Graaff 1.4.1991 Mw. M. C. van Putten 1.7.1991 A. M v. Rossum 1.9.1991 F. A. W. Unck 1.9.1991

Radiodiagnostiek

F. H. Jansen 1.7.1991 C. v. Schaik 12.7.1991

Reumatologie

Dr. M. Boers 1.1.1988 Zijn inschrijving als internist per 16.7.1986 komt hiermede te vervallen. A. J. Peeters 1.6.1988 Zijn inschrijving als internist per 1.9.1984 komt hiermede te vervallen.

M C nr. 4 9 - 6 d e c e m b e r 1991 -

46