Weekbladvan de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskuns
N u m m e r 37 -
11s e p t e m b e r- 42e j a a r g a n g
Dr.C. Spreeuwenberg treedt dezeweek aan alshoofdredacteur van MedischContact, een baan waarinhijverwachtop eenheelboeiende en uitdagende wijze de vinger aande polsvan de maatschappij tekunnenhouden. De StuurgroepToekomstscenario's Gezondheidszorg heeft eencommissie van deskundigen verkenningen laten vervaardigen over kankerin Nederland tussen1985 en 2000.Op basis van dieverkenningen heeft de stuurgroep beleidsaanbevelingen opgesteld. Daarover inditnummer eeneerste van vierbijdragen overkankerinNederland.
INHOUD Dr. C. Spreeuwenberg: Zorgvuldig omgaanmet medische macht- 1159 Toekomstscenario's gezondheidszorg. KankerinNederland 1985-2000 Prof.Dr. F. J. Cleton, Dr. L. B. J.Stuyt en Dr. K. Schaapveld - 1162
Kan hethersteUingsoord bijdragen aan hetvoorkomenvan psychiatrische opnames?Verslag van enqu~te een Drs.A. Jansen,H. K. Koppelaaren Dr.
P. A. M. J. Dingemans- 1165 Verwijzers dichten in veelgevallen hetherstelllingsoord een preventieve werkingtoe.Dit blijkt uiteen enqu&e Huisartsenvestigingsbeleid en pati~ntenonder159 verwijzende instanties diein1986 66n of meer stromen cli~nten hebben aangemeld bijhetherstellingsoord 'Mens D. H. de Bakker, A . G. M. van Elzakker, en Samenleving' teLunteren. Het voornemenvan staats- P. J.H. Jansenen M. de Vries - 1169 secretaris Dees de subsidie aan de herstellingsoorden per Uitspraak MedischTuchtcollege 's-Gra1 januari 1988 stopte zetten betekent datwellicht een venhage:Diabetespati6nte veronachtgrootaantal cliEnten inernstige psychosociale noodonnozaamd,waarschuwing voorarts - 1172 digrichting intramurale psychiatrie zal(moeten) worden Computertomografie. Overheidsbeleid verwezen.
Mensendienaarde dokter gaanhoudenzichbepaald niet aan bestuurlijke grenzen, zo blijkt uiteen in MiddenKennemerland verricht onderzoek.
en behoeftebepaling uithetoogpuntvan de pati~ntenzorg
F. H. Barneveld Binkhuysen, C. B. A . J. Puijlaert, P. F. G. M. van Waes en M. A. M. Feldberg - 1173
De nieuweverloskundige indicatielijst:
Hetaantal inonslandge~nstalleerde computertomografen aan deslag ishet resultaat van een restrictief overheidsbeleid, dat L. F. W i e r d a -1177 uitgaat van het ideedat zo'ncomputertomograaf een in ziekenhuizen. kostbaar diagnosticum is.Dat uitgangspunt klopt niet, Privacyreglementering Slot: Praktijk menen de radioloog Drs.F. H. Barneveld Binkhuysen en F. M. M. Helmer en Drs.Fr. C. A . de rOntgenologen Prof. Dr.C. B.A. J.Puijlaert, Prof. Dr. Jaspers - 1178 P. F. G. M.van Waes en Dr. M. A. M. Feldberg van de universiteitsafdeling voorr6ntgendiagnostiek inhetAcademischZiekenhuis Utrecht. In hun slotartikel overprivacyreglementering in ziekenhuizenbeschrijven F. M. M. Helmeren Drs.Fr.C. A. Jaspers eenplanvan aanpak.
MC nr.37-11september42
Colofon 1154-Agenda1154-Brieven 1155Boeken1168 -Officieel 1181
1153
Medisch Contact is het weekbladvan de Koninklijke Nederiandsche Maatschappij totbevordering derGeneeskunst Bestuur Medisch Contact
Dr.P.vanRosevelt, voorzitter E.lwemaBakker, secretaris FunkeKiipperstraat 3, 1068KL Amsterdam Mw. G. A.E.Kreek-Weis R. Bekendam Dr.J.L. A. Boelen
De redactie beslist over de inhoudvan hetredactionele gedeelte. Het bestuur is voor her gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aandeAlgemene Vergadering vandeKNMG. De besturen vandeKNMG enhaar organen zijn voor deinhoud vanhetofficieel gedeelte verantwoordelijk.
W e n k e n voor schrijvers van brievenen auteurs van artikelen Brieven
Plaatslng bijdragen van inderubriek 'Brieven' houdtniet dat In deredactie dedaarin weergegeven zlenswijze onderschrijft. De redactie behoudt zichhetrecht voor brieventekorten. in Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht delengte van een ingezonden brief totcirca drlehonderd woordentebeperken.
Redaclie MedischContact
Artikelen
Dr.C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
AIs een auteur kopij aanbiedt dient intedit houdendatdeze niet tevens aaneenander tijdschrift terpubllkatie is aangeboden ofreeds elders isgepubliceerd.
Mw. Drs.W. G.Juffermans, redactrice Mw. C.R. vanderSluys, redactrice Mw. G. W.vanStraten, redactrice Mw. Drs.M. C.A. vanWandelen, redactrice R. A.teVelde, eindredacteur
Doorhetaanbieden van draagt kopijde schrijver auteursrechten de aanderedactie over. hetartikel AIs in niet MedischContact wordtgepubllceerd vervalt deoverdracht vandeauteursrechten.
Mw. C. M.Schouten, secretaresse De redacfie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911. Abonnementen
De redactie streeft, mede terwilledevan leesbaarheid, naarpublikatie van artikelen vanbeperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur meerniet dantweeduizend woorden (= twee bladzijden inMedisch Contact) tebevatlen. Fen auteur kaneenlanger artikel ook in twee delenter aanbieden publikatie in opeenvolgende hummers. De voorkeur gaatuitnaareenzeerbeperkt aantal tabellen en flguren: perartikel nietmeerdan drietotvier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op eenapartvel te wordengetekend, voorkeur bij met zwarteinkt. Contrastrijke zwart-wiffoto's kunnendaarvoor ookdienen. De literatuurlijst mag nietmeerdan tiennummers bevatten; de voorkeur gaatuitnaareen opstelling volgens de regels van Vancouver.
Een artikel moetwordenvoorzien vankorte eensamenvatting envergezeld gaan van een summlere beschrijv vandefunctie vandeauteur.
Voor niet-leden vandeKNMG binnendeBeneInzenders van artikelen wordenverzocht deze intweevoud toe testuren, getypt op A4-formaat metanderhalve lux, opdeNederiandse Antillen eninSuriname interlinie envoorzien van een bredemarge. J"134,30 (incluslef BTW); overige landen .f 237,30 *** Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Niets uit dit tijdschrift magelders wordengepubliceerd zonder toestemming de van redactie vanMedisch Contact. Jacques Veltmanstraat 29, 1065EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Fen abonnement kan opelk gewenst tijdstip ingaan: hetwordtautomatisch verlengd, tenzij hettenminste twee maandenvoordevervaldaturn schriftelijk isopgezegd. Advertenties
Advertenties kunnenzonder opgaaf vanredenenwordengeweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: januari 1986. I Oplage: 25.000 exemplaren Druk:Tijl Graflsche bedrijven BV, Zwoile
Bijde voorplaat 'Devrouwenart~'.Gekleurdehoutsnede (drukFroschauer 1514). Herkomatnletbekend.
1154
(KNO) 'Gezondheidszorg: een lijdend onderwerp?' Informatie: secretariaat vereniging derweg9, Heerlen, symposium'Arm,maar gezond?'Inlichtingen: landelijk centrum KNO, tel. 08340-30684. WerkgroepGezondheid van de Internationale 9 o k t o b er CentrumZiekenhuis 2000 ZaanVierdeWereldBewegingNederland, tel. 070dam, symposium'Gezondheidszorg inde toe896061. komst'. Inlichtingen: secretariaat G. Iwema tel. 075-350571. 3 o k t o b e r -Londen,'Conference on terro- BakkerStichting, rism'van de Nederlandse Vereniging voor 16 o k t o b e r H. F. WitteDorpshuis, H. DuMedische Polemologie (NVMP) en de Medical nantplein 4, De Bilt, studiedag 'Organisatie Association forthePrevention ofWar. Inlichvan hulpverlening aan Korsakov-pati~nten in tingen: NVMP, tel. 080-515902. verschillende settingen c.q.visies'. Inlichtin9 o k t o b e r- AcademischMedischCentrum gen:secretariaat KorsakovStichting, tel. 035Amsterdam,studiedag 'De psychiater en de 835390. R I A G G ' . Informatie: Nederlandscentrum 21 o k t o b e r- WilhelminaKinderziekenhuis Geestelijke volksgezondheid (NcVg),Mw. E. Utrecht, workshop'Diagnostiek van jonge M. van derLans,tel. 030-935141. seksueelmisbruikte kinderen'. Informatie: 9 o k t o b e r - Jaarbeurs Congres Centrum Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, secreUtrecht, symposium 'Huisarts en sportlet-taressepsychosociale afdeling, tel. 030sels'. [nlichtingen: Ciba-Geigy Arnhem,tel. 320274. 085-656200. 24 o k t o b e r - Schoolvoor Verpleegkundigen 10 o k t o b e r- Restaurant 'Hoog Brabant' AcademischeZiekenhuisV U , themadag Utrecht, congres medische commissie vereni- 'Zorgvoorzelfzorg'. Inlichtingen: Het BeterLoeters), tel. 030-512321. ging Kritische NederlandseOndernemers schap(Alice 24 en 25 s e p t e m b e-r De Molenberg, Kerkra-
M C n r . 37-11september 1987-42
uiteindelijk maar tweeantwoorden mogelijk. Indien ditantwoord'nee' luidt, ishetmoreel ook niet verantwoord richtlijnen op testellen inzake de toepassing van euthanasie. Met het 'Evangelisch apriori' opstellen deze van richtlijnen en met het presenteren ervanalsleidraad voorbetuiteindenen de spiegel voor dat het wel heel moeilijk Bijlezing vanhetartikel vancollega Th.M. G. lijke beleidheefthet hoofdbestuur dus het goedeoplossing te komen als van Berkestijn (MC nr.31/1987, blz. 957) viel wordttot een tegenovergestelde antwoordgegeven, hoe men zichverschanst achter goede bedoelinme indatik in mijnervaring noggeenarts heb men h e t o o kwendtof keert. Daarmeeheeft pogingen, beroepsmatige ontmoetdieeuthanasie afweesop 'dogmati-gen, vertwijfelde hethoofdbestuur zichtevens alspartij in de overwegingen en beleidsmatige stellingname. sche' gronden. Gabriel Marcel, de bekende discussie overde toelaatbaarheideuthavan omstandigheden beletten Fransekatholieke filosoof, zeime eens:'Wij Onder dergelijke nasiegeprofileerd. Het zou deduidelijkheid mensen zichzelf en elkaar uit de impasse te allen - en voormijgeldt datinieder gevalals tengoedekomenindien hethoofdbestuur deze Hetinitiatief om dieimpasse te doorstelselmatig - reageren op allezakenin het geraken. consequentie van zijnstandpunt aanvaardde. breken isinhetgeval vanmevrouwV danook levenprimair 'naturwissenschaftlich' en pas Deze redeneertrant moge dan dogmatisch gekomen.Zo isvooralle betrokkenen in tweedeinstantie abstract, of zeg metafy- telaat zijn, de vraag isofdogmatisme ineenaangeleeen pijnlijke situatie ontstaan, niet het minst sisch (als om teverantwoorden of onze reactie genheidalseuthanasie slecht is,zoalsVan al dan nietmoreelis gewettigd)'. Dat een voormevrouwV zelf. Berkestijn suggereert. Inieder geval ishetnog beslist niet priester dogmatische op grondeneuthanasie Over hetwaardigkunnensterven slechter geenstandpunt tewillen innemenen alleen de arts; hijdraagt weleengeheel eigen zalafwijzen werd voormijduidelijk nadatik daardoor overzijn positie misverstand telaten Er zijn meer mensen bij vernamdat paus Johannes-Paulus II vorig jaar verantwoordelijkheid. bestaan. Hetisjuist hetgebrek aanrechtlijnig(kunnen) sterven betrokken; menin zijnzomerverblijf zevenvooraanstaandehetwaardig heiden hetonbesproken laten vandiscutabele immers,alle regels en opvattingen ten filosofen van onze tijd had ontvangen, die senzijn praktijken dat de KNMG inconflict heeft geindit opzicht op elkaars zorgen nabijallen uitgeheel verschillende mens-enwereld- spijt, bracht met sommigevan haarEuropesezusheidaangewezen. Onder de huidige omstanbeetden dachten en diezonder uitzondering de terverenigingen en met de WorldMedical Asechter doenzichkennelijk situaties paus'bevestigden in zijnevangelisch apriori digheden sociation. voorwaarinmensenvandiezorgen nabijheid tenaanzien van de menselijke waardigheid in Onlangsheeft de voorzitter vande KNMG in tezijn verstoken. hetalgemeen en ikneem aanincasude eutha- lijken zijn jaarrede gewezenop de noodzaaktot het nasie inhetbijzonder'. verrichten van onderzoek naarde omstandigUtrecht, augustus 1987 hedenwaaronderde euthanasievraag wordt Drs.H. H. van der KlootMeijburg 'sGravenhage, augustus 1987 gesteld 3.Deze noodzaakwordtdoorvelenin W. Westerouen vanMeeteren, Nederland erkend.In ditlicht lijkt het een huisarts, sociaal-geneeskundige, voorbarige premisse in bet betoogvan Van arts voorpsychosynthese Berkestijn, dat de euthanasievraag zou wordenuitgelokt doorde modernemedisch-techDE ARTS ALS HELPER nische ontwikkelingen. zijn In recent verscheBIJWAARDIG STERVEN (3) nen medisch-historisch en medisch-ethisch onderzoek inzakeeuthanasie stelt Eijk:'De DE ARTS ALS HELPER Standpunten inzake euthanasie snelle ontwikkeling vande geneeskunde in de BIJWAARDIG STERVEN (2) vijftig jaaris,integenstelling totwat In zijnartikel 'De artsalshelper bij waardig laatste beweerd,geen oorzaakvan de sterven' tracht Van Berkestijn de strijd tussen vaak wordt Met belangstelling heb ikde bijdrage van de doorbraak in de euthanasiedisvoorstanders en tegenstanders van euthanasie hedendaagse heerTh.M. G. vanBerkestijn gelezen overde '4.Het is dan ook zeer de vraag of doorhetbelang vande pati~nten, cussie arts alshelper bijwaardig sterven (MC nr.31/ tebezweren morelebeginselen fluctueren met medische de artsen en de samenleving alsgeheel aante 1987,blz. 95). mogelijkheden, zoals Van Berkestijn oppert. t.Alsofdie principi61e strijd - want Hoewelikmijingrote lijnen metde conclusies roepen een onjuist om - nietjuist Het moge voorVan Berkestijn van de heerVan Berkestijn kan verenigen, daargaathetVan Berkestijn zijneuthanasie en goede stervan de hele samenle-uitgangspunt interesseert mijzijnanalyse vande casusover omwillevan datbe|ang alsalternatieven of zelfs als Het isuiteraard goedzich vensbegeleiding 'De pijnlijke dood van mevrouw V'.In zijn vingwordtgevoerd. tegengestelden zien, tehijgeeft evenwelgeen voortdurend terealiseren dathetbeanalyse gaathijniet ver genoeg alszijn conclu- daarbij op de vraaghoedezebeidezichdan teallen tijde de hoeksteen antwoord sieisdatartsen en verpleegkundigen indezen langvande pati6nt wel totelkaar verhouden. Het isvooralsnog van het medischhandelendientte zijnen hebbengefaatd. Rond hervraagstuk van euaangetoond datze alssynoniemen thanasie ontstaat in ons landzo langzamer- nimmertenondermag gaaninde kruistochtgeenszins Het v66rof tegen euthanasie. De vraagblijft ofhet naastelkaarkunnenworden geplaatst. handeen situatie diede mogelijkheid om op dusnogde vraag of in geval vaneuthanabelangvan de pati6nt er uiteindelijk mee is blijft een mens-nabije maniermet een verzoek om bijhetsterven gediendindien de strijdbijl wordtbegraven siede artsalswaardighelper levensbe~indiging om te gaan,verstikt. Het doorde principi~le discussie overeuthanasie mag wordenaangemerkt. komtmijovertrokken voordaarvoor artsen en gaan. verpleegkundigen alsde schuldigen aantewij- uitde weg teblijven augustus 1987 volgt met zijn stellingname Amsterdam, de zen.Beidenvormenzijeencategorie beroeps- Van Berkestijn Prof. Dr.H. A. M. vanAlphen, weg diein 1984 door hethoofdbestuur van beoefenaars diezichaltegemakkelijk inhet neurochirurgie Vrije Universiteit KNMG isingeslagen. Inzijn'Standpunt inza- hoogleraar beklaagdenbankje (laten) zetten. ke euthanasie' brachtherhoofdbestuur met Welgeteld spelenzo'nveertien partijen hun Literatuur nadrukonderde aandacht dat het ernietom rolinde pijnlijke doodvanmevrouwV. Door vaneuthanasie terdis- 1.Berkestijn ThMG van.De arts als helper bijwaardig de pertinente wijzewaaropmevrouw V haar gingde toelaatbaarheid 1987; 42: te stellen 2.Ditstandpunt moge dan als sterven. Medisch Contact 957-9. omgevingbenadert ishaareigenroltrouwens cussie 2. Standpunt inzake euthanasie van het hoofdbestuur der aanzet voorde gedachtenbepaling en voorde niet de onbelangrijkste. Over haar verzoek om KNMG. Medisch Contact 1984; 990-8. 39: meningsvorming te verdedigen zijn, het kan en levensbe~indiging raakthaaromgevingdan 3. KNMG-voorzitter H. W.Censcop Algemene Vergadehetlaatste woordzijn. De indruk dat ring:'Vraagnaar levensbe~indiging onderzocht'. Medi ookinverwarring. Een ieder stelt eigen reactie mag nooit 42: men ook thans weerinhet Contact 1987;551-2. en gedrag veilig vanuit de eigen roldie hij ofzij hetdatw61 iskrijgt 4. EijkWJ. De zelfgekozen dood naar aanleiding vaneen vanVan Berkestijn. inde situatie vervult. Het gevalvande pijnlij- artikel dodelijke en ongeneeslijke ziekte. Di~ertatie Leiden. Brugof euthanasie toelaatbaar iszijn ge:Tabor,1987. ke doodvanmevrouwV houdtalle betrokke- Op de vraag
DE ARTS ALS HELPER BIJWAARDIG STERVEN (1)
MC nr.37-11september42
1155
9M ~ [ ~ 0 $ C H C O N T A ~
Naschri~
kunnenvinden, kan niemandmijalsarts dwin- zen.Volgensvelenstonden diediscussies op gen dingente doen dietegenmijngeweten eenuiterst laagniveau, waartoe de NederlandIk kan dan terugtreden. Maar mijn sedelegatie zichniet heeft laten verleiden. Of Alvorens op debrief vancollega Van Alphen ingaan. ontwikkelingen het euintegaan,iseentoelichting op hetdoorhem normenaan een anderopleggen isimmoreel. modernetechnische veroorzaakt hebben of bekritiseerde stuknoodzakelijk. Het artikel is Hetgaatinde medische moraalen ethiek vaak thanasievraagstuk eenweergave van een rededieikalslaatste in om dilemma's waartussen moet worden geko- niet, iseendiscussiepunt; op zichgenomenis een rijsprekers heb uitgesproken bijeen zen.Hetmorelebeginsel: 'Depati6nt beschikt hetmindervanbelang. overzijn eigenleven', isvoorsommigendoor- Ikheberslechts KNMG-minisymposium tePurmerend d.d.20 op willen wijzen datartsen de maart1987onderbetmotto:'Doenen laten slaggevend bijhetbepalen vanhun visie, ook consequenties vanhun kennenen kunnennog sterven alsmedische handeling: patient, arts, alstaan zijvanuit hun eigenmoraalnu terug- onvoldoende kritisch toetsen. Therapeutisch samenleving', zievooreen kortverslag daar- houdendtenopzichte vaneuthanasie. succesen wetenschappelijke ambitiezijn Inderdaad mag hernietaangaan van een dis- goed,maarniet van de rubriek 'Uitde Verenigingen' in Metenkoste vanandere waarden. overde toelaatbaarheid nooithetlaat- In ieder disch Contact van 17 april jl. (MC nr.16/1987, cussie geval hoopikm6t collega Van Alphen Het isechter de vraag wiedie dat het blz.510).De andereinleiders warenMr. Jo- stewoordzijn. doorhethoofdbestuur geinitieerde ondiscussie moetvoeren. Moet de opvatting van derzoekeenwezenlijke sephusJitta en Prof.Mr. J. Ensched6.De bijdrage mag leveren artsen richtsnoeraaneenstervensbegeleiding laatste gafalszijnmeningdateen meldings- een deelder Nederlandse dieeenwaardige zijnof isditeen zaakdiede samenleving plicht bijeuthanasie, door Josephus Jitta met dood mogelijk maaktzonderlijdenverlengenen pluriform - alsgeheel raakt? de of kracht bepleit en ge~ist, onnodigen zelfs on- democratisch levenverkortende ingrepen. En m6t hem om, alsonskabinet en onze vindikdathetlaatste woordoverwat toeiaatjuist isen moetwordengeacht instrijd tezijn En gaathet aan hun verantwoorde-baarisen wat niet, lang nogniet isgesproken. met hetberoepsgeheim: een controverse tus- volksvertegenwoordiging hiervoor uitde weg gaan,een boze Dat gaatniet alleen sen juristen, diein de tochalmoeilijke materie lijkheid het hoofdbestuur der vingernaar de Nederlandse artsenuit te KNMG aan. opnieuw verwarring heeftgebracht. In dat licht moet mijn slotparagraaf over de mel- steken? Van Alphenziet d a t e rmeerant- Utrecht, augustus 1987 dingsprocedures en mijnhartekreet inhetpa- Ook collega euthanasie toe- Th.M. G. vanBerkestijn, arts, ragraafje 'Besluit' wordengezien. De bedoe- woordenzijnop de vraag of is.Het hoofdbestuur heeft, mede om ling was de voordrachten gezamenlijk tepubli- laatbaar plaatsvervangend secretaris-generaal KNMG reedsgenoemderedenen, dat ceren.Door een misverstand isditnietge- de hierboven antwoord niet gegeven. Dat hethoofdbestuur beurd,noch isvermelddat het hierom een heeftgegevenwas omdat de voordracht gaatmet de bedoeling betbeleid tochzijnvisie samenleving en veleartsen met herprobleem van herhoofdbestuur teverduidelijken. Ombezigwaren.Ter herinnering: In DE ARTS ALS HELPER dathetaccent op dat laatste ligt, zijn activitei-euthanasie april 1981was er een geruchtmakende zaak BIJ WAARDIG STERVEN (4) tenvananderen weUichtwatonderbelicht. Zo gewordenoverde rolvan een arts zoude indruk kunnenontstaan dathetoverleg openbaar had geholpen. Van De verantwoordelijkheid de van medische tussenhet hoofdbestuur en het Nederlands dieiemandbijzelfdoding eropaangedrongen dat het professie Artsenverbond op initiatief van het hoofdbe- velezijden werd hoofdbestuur de materie opnieuw indiscussie stuur isontstaan. Dat isonjuist. zounemen.De Gezondheidsraad gafzijn visie Het artikel 'De artsalshelperbijwaardig Nu debrief vancollega Van Alphen, alsmede en eenstaatscommissie werdingesteld, diede sterven' vancollega Th.M. G. vanBerkestijn, enkele kanttekeningen naaraanleiding vante- visie van het hoofdbestuur vroeg, eenverzoek plaatsvervangend secretaris-generaal der lefonische reacties. Het isnietmijnbedoeling datniet kan en mag wordengenegeerd, zeker KNMG, in MC nr.31/1987, blz.957,vraagt eenprincipi61e discussie uitde weg te gaan. Ik niet waar de opvattingen inde samenleving en om commentaar. meen alleen datstrijd voerennietaltijd het de jurisprudentie zichwijzigden. Euthanasie goedemiddelisom tegenstellingen overte maar ook levensbe6indiging van andereaard Wanneerikbegin methetlaatste deel, danlees bruggen ofmensenteovertuigen; integendeel.warenalpraktijk. Hetginger niet o m t elegali- ikdaar:'Hetnietmeer zienvan eniglevensMijnzorgwas datdaarweereenstrijdpunt bij seren- hethoofdbestuur ishereensmet de perspectief op psychosociale grondenisgeen dreigde tekomen,ditmaal vanjuridische aard. wetsvoorstellen die euthanasie verbieden, medischcriterium. Het valtdus af alsreden En met m66rstrijd wordteenprincipi61e, ethi- maarmeentdatzeerhogeuitzonderingen moom eeneuthanasieverzoek tehonoreren'. Her schediscussie belemmerd. Aan zo'ndiscussie gelijk moetenzijn - maartecontroleren en te artikel begint echter met de beschrijving van is,datben ik geheelmet VanAlpheneens, toetsen. praktijk De wijst uit dat dat helpt. een Inpati6nte dievooral op psychosociale grondringend behoefte. euthanasie had gevraagd de advisering vanuither secretariaat der den (eenzaamheid) Geen enkele norm isvooriedereen absoluut, KNMG ishetineen grootaantal van de ad- en bijna had verkregen. Slechts op hetlaatste ook niet alshetom levenen dood gaat. Dat viesaanvragen gelukt alternatieven aantedra- moment was er nog eenprotocollair geconsulgeennorm absoluut isen doorde ene aande gen;datwas bijeen nietopen houdingten teerde huisarts geweest dieintegenstelling tot andere mens kanwordenopgelegd, isook een opzichte vaneuthanasie vrijwel zekernietge- de behandelend specialisten, de wijkverpleegethisch beginsel: dat van het respect voor beurd. Ikdenkdatook elders eenopenhartige kundigen en de eigen huisarts, in6~n gesprek andersdenkenden. Degenendiezich- zoals discussie over casuskan leidentotandere erachter was gekomendater eensoort misvermij uit anderereacties isgebleken - zorgen oplossingen. Dat isbeter dan de arts diein standheerste tussen pati~nte en haaromgemaken over een afglijden naar fascistischenood en aUeen een wellicht foutebeslissingving;toenditmisverstand uitde wereld was toestanden, vergeten weUichtdatjuist de ter- neemt.Een simpel'njet' of blijven zwijgen klaarde de situatie meteenop enwerdaldus de reurvanslechts 66nideede uitwassen vanhet executie op hetnippertje verijdeld. houdtde schijn hoog dat niets er discutabels DerdeRijkheeft mogelijk gemaakt. Zolang wij gebeurt. Nu ishet natuurlijk zeerbevreemdend dat echter ineendemocratische rechtsstaat leven, iemandin66n artikel eerst inprincipe instemt waar ruimteisvoorm6~r dan 66n moraalen Van Alphenrefereert aande onrust dieinde met een doodvonnis op psychosociale indicaethiek, benikvoorzo'nafglijden niet bang. internationale artsenwereld isontstaan. Er is tieen enkele kolommenlater met kracht posInderdaad moet betbelangvan de pati6nt te geen sprakevan dat de KNMG discutabeletuleert een dat euthanasieverzoek nooitom allen tijde, zoals collega Van Alphenzegt, de praktijken onbesproken laat. Het standpuntpsychosociale redenenmag wordengehonohoeksteen zijnvan hetmedischhandelen. van het hoofdbestuur isdaarzeerduidelijk reerd.Mijn verbazing stijgt echterten top Daarbij ishetzaak goed teluisteren naarwat over.Wie de internationale 'discussies' van wanneerik ook nog leesdatVan Berkestijn diepatient daarvan vindt: zijn normenen niet nabijheeftmeegemaakt, zoalsik,kan over deze casuseen voorbeeld noemt van 'voorde mijnebepalen dat.Zeker, als wij elkaar niet discutabele praktijken zijnpartijtje meebla- treffelijke stervensbegeleiding'. Mij lijkt dat 1156
MC nr.37- 11september 1987-42
de kwalificatie 'ronduit beschamende vertoning', diede auteurbezigt vooreen andere door hem beschreven casus,hierzekerop Huisartsen en alternatieve genezers: enqu6teNIVEL haarplaats was geweest, alleen alvanwegehet feitdat een buitenstaander in 66n gesprek De laatste jaren isde samenwerking met alternatieve genezers ook onderhuisartsen onderwerp doorzagwat aanalle behandelaars en verple- van gesprek. In aansluiting op diediscussie verricht hetNederlands instituut vooronderzoek gendentotdantoewas ontgaan. van de eerstelijnsgezondheidszorg NIVEL op het ogenblik onderzoeknaarde plaats van Vervolgens begrijp ik nietwaarom Van B. alternatieve geneeswijzen in de huisartspraktijk. Dit gebeurt ondermeer viaeen enquire, meentdat uit dezecasus(ende tweedecasus) waarvoor de vragenlijst deze maand aan ruim zeshonderd Nederlandse huisartsen wordt de leskan wordengetrokken dat'eendiscus- verstuurd; daarinwordt gevraagdnaar de mening over alternatieve geneeswijzen, naar sieovereuthanasie nietisgediend met starre bestaande contacten met alternatieve genezers en naar(on)mogelijkheden voorverdergaande standpunten v66rof tegen'. Het felt dat de samenwerking. euthanasievriendelijke behandelaars van palnlichtingen overditonderzoek: Drs.L. Peters, NIVEL,tel. 030-319946. tiEnte nogop hetlaatste moment bereid waren geen doodvonnis uitte spreken, strekt hun weliswaar tot eer, maarhetneemtniet weg dat het levenvan die patiEnte aan een zijden draadje heeft gehangen en datzijonherroepe- een beroepop morelebeginselen uiteen tijd tiEnten vooreengereduceerd tarief tebehanlijk voorde bijl was gegaanindien de op het datdergelijke mogelijkheden nieteensin de delen,maar tegenwoordig ligtdat anders'. laatst geconsulteerde collega mindergoeduit- fantasie verstaan: de toevanmensenbestonden', zouikwillen Wanneerwe onder'vroeger' geslapen was geweestdan hijklaarblijkelijk standv66rde invoering van de Ziekenfondspostuleren: 'De verantwoordelijkheid van de was. Nu werd de patiEnte nog juist gered, medische wet,hervolgende. Ikheb diesituatie alsplatprofessie kanniet meerzijn daneen maar alshaarbehandelaars geeneuthanasie- lozekreet, meegemaakt, ik enben n6g in indien de professie zichniethoudt telandshuisarts aanhangers warengeweest, dan was zijzelfs aanbepaalde de ontwikkelingen tevolgen. onveranderlijke, dusook boven- de gelegenheid nooitingevaargekomentewordengedood. tijdelijke, Mijncommentaar isdit. normen.Deze normenvindenhun Indiendeze casusons al nietleert waar de grondslag was hetvanzelfsprekend datde rekein de onvoorwaardelijke eerbiedi- Vroeger discussie mee isgediend, dan inelkgevalwel ning werd aangepast aan de financiEle mogegingvanhet menselijk leven'. waarde patient mee isgediend, namelijk met lijkheden vande patient. Ten eerste doormet behandelaars dienietvan euthanasie zijngeverschil intariefhoogte tewerkenen tentweeUtrecht, augustus 1987 diend. de door,alsde rekening naarschatting erg J . A .van der Does de Willebois De tweedecasusbetreft eenkennelijk tekort hoogzou worden,'dekop eraf' tehalen, met schieten van de behandelaars in terminale Naschrift anderewoorden: gewoon een stuklaten verzorg,met name pijnbestrijding, en mogelijk vallen. Ik dachtdatditeen bekendgegeven ook telaatzienvan eenindicatie totabstine- De toon,de woordkeusen de wijzewaarop was,alwas hetmaar viaallerlei romanliteraren.Ikzieniet inhoemen daareenandere les andermansvisie in bovenstaand stukwordt tuur.Ik ben in diejarennooiteen collega uitwiltrekken, alsmedicus, dan hoe het de geridiculiseerd, vertegenwoordigen precies tegengekomen die nietvolgensditsysteem volgende keerbeter te doen. De auteur vindt datgene watnaar mijn meningniet moet. Intezijnrekeningen schreef; de beoordeling was echter, alsikzijnstandpunt zoalsdatuithet geremensen,patiEnten en artsen, dieoprecht natuurlijk zeer persoonlijk. artikel naarvorenkomtmag samenvatten, dat zoekennaarde juiste normen,hebbener niets In het tijdperk waarinwe nu levenisdieproeuthanasie hetsluitstuk dient tezijnvan een aan.De verantwoordelijkheid van de medi- blematiek gelukkig geheeluithet dagelijks slechte behandeling, of andersgezegd:een scheprofessie, dieVan derDoes de Willebois levenverdwenen, alles wordtcollectief gereslechte behandeling kan alsnog eengoedebe- blijkens de titel bovenzijn stuk zo goedkent, geld. Wanneertegenwoordig bijde onderhanhandeling wordenindien men besluit met het vraagt iets anders vande arts diezijn bijdrage delingen overde tarieven de ons vertegenpijnloos dodenvande patient. Ikdenkdatdit aan medisch-ethische discussies levert: geen woordigende organisatie minderstringent dan eenkapitale vergissing is. 'studentikoze' taalover een serieus onder- vroeger haareisenstelt - zo zijnde woorden Overigens benikblij datook Van B. nu inziet werp als stervensbegeleiding, wel respect vande voorzitter ook uitteleggen - dan lijkt dathetbegrip 'vrijwilligheid' binnende arts- voor de visie van de patient en zo nu en dan mijdatinde eerste plaats een uiting van de patiEntrelatie iets zeerbetrekkelijks isendaar- twijfel aande eigen opvattingen. Maar erzijn politiek zwakkerepositie van onze organiom nauwelijks bruikbaar alscriterium voor mensendienooittwijfelen satie. en alles zekerwehetaldanniet honoreren van een verzoek om ten.Dat isdodelijk. 2. Het isgoeddat de voorzitter eensde aaneuthanasie. Ditlijkt danookeen reden temeer dachtvestigt op het natura-stelsel. Dit sysom zo'nverzoek te allen tijde aftewijzen. Ja Utrecht, augustus 1987 teem bestaat alzolanger ziekenfondsen bemaar,zegtVan B.,de arts mag deverantwoor- Th. M. G. van Berkestijn, arts, staan. De praktijk inde jaren dertig was aldus. delijkheid uit niet deweg gaanvoorwathijzelf plaatsvervangend secretaris-generaal KNMG De bode van het ziekenfonds gingeensper mogelijk heeft gemaakt. Logische gevolgtrekweek rondom de premieteinnen, bijziekte kingdaaruit lijkt mijechter tezijn: laten wij kondende betrokkene en zijngezinzonder ons onthouden van het mogelijk maken van financiEle consequenties een beroepdoen op datgenewat kennelijk nietbegerenswaardigLSV EN ZIEKENFONDS hun huisarts. Ineenverder verleden reikte die is.Ontstaat er echter perongelukdoormeverzekering vaaknietverder dan huisarts en dischtoedoen eenzeeronaangename situatie LSV-voorzitter eventueel medicijnen. Heijengeeft in'zijn' kolomvoorde patient, danzie ik niet inwaarommen Ziekenfondswet, ingeMC 31/1987,blz.952 - te kennenmet zijn Met de Nederlandse hetslachtoffer van een dergelijk ongelukan- artikel bezetting (1941), kwam ondermeerreacties tewillen uitlokken. voerdonderde Duitse derszou behandelen dan wanneerhet een verzekering vooralle dienstver. Daar voldoeik gaarneaan,in hetbijzonder de verplichte verkeersongeval betrof; korter gezegd: bijde meteeninkomenbenedende zogehe. omdathijraaktaan de historische onderbou- banders therapie kan het niet relevant zijnwie het wing van het Tegelijkertijd werden huidige conflict met de zieken- ten 'welstandsgrens'. ongeluk veroorzaakte, maaralleen watgede fondsorganisatie. landelijk de verstrekkingen gelijk enzeercomvolgenervanzijn. Tegenover de stelling van pleet - althans voordie tijd. Van B.:'De medische professie mag dever- 1. Maar allereerst vanwege dat zinnetje tus- Er bestondennatuurlijk ook voordienal antwoordelijkheid voorwatzijzelf mede moToen na deoorlos senhaakjes, 'datmen vroeger langnietaltijd ziekenfondsorganisaties. gelijk heeft gemaaktnietuitde weg gaanmet de balans kon worden opgemaakl bereidwas zijnminderdraagkrachtige pa- tenslotte MCnr. 37-11september-42
1157
warende verhoudingen ongeveer aldus: Maatschappijfondsen (KNMG) - laterFederaHEALTH FOR ALL tiefondsen geheten - tegende 60% en de poli- HOGE INKOMENS? BY THE YEAR 2000 tiekgekleurde organisaties welkeaan NVV, overhetgeschil LSV-VNZ respectievelijk KAB warengelieerd, ieder te- In de discussies In augustus ditjaar zalhet21ste internationale met emogende 20% van het totaal aanziekenfondsver-wordenoveren weeroverwegingen congresvan vroedvrouwen plaatsvinden in tionele geladenheid aangedragen (maarwie zekerden. niet-erkende thuisland aangeslagen worden Den Haag. Uit het De organisaties warenunaniemvoorhetprin- zou ook nietemotioneel Bophuthatswana(Z-Afrika) zouden vier van de VNZ?!).De cipe'verstrekking innatura'; vanzelfsprekendbijhet machtsvertoon vroedvrouwen ditcongres bijwonen. In juni van de LSV heeftde VNZ in de gegeven de historische gronden. Toch bestond voorzitter zeechter eenbrief van het organisetespreken over'schandelijk ho- ontvingen ergeen warme vriendschap tussen de politieke mond gelegd dat ze niet Dat isnietwaar,aldusvice- rendcomit6met de mededeling en de Maatschappij-organisaties. De verkla- ge inkomens'. welkom zoudenzijnaangezien Denemarken J. F. C.van Vroenhovenvan de ringdaarvoor zatin de 'kleine lettertjes', res- voorzitter op politieke grondenbezwaarhad gemaakt. pectievelijk de statuten vande 'Bondvan On- VNZ (MC nr.31/1987, blz. 954). Wel kondenzeincognito (?)komen.Waargaat Latenwe de emotieseven terzijdeen ons derling Beheerde Ziekenfondsen'. Met de kaditheen?Hebbende miljoenen zwarteZuidtotde feiten. In deVolkskrant van tholieke organisatie vantoenhebikgeenerva- bepalen Afrikanen dangeenrecht op gezondheidszorg? enkele weken geleden wordtsecretaris de van ring. De voorzitter vande Bond vanOBZ was geciteerd door Geldtdedeclaratie vanAlma Ata(PHC should toentevens de voorzitter van het NVV. Inhet de VNZ, de heerD. Blanken, accessible) soms nietvoorZde verslaggever. 'Inallebei deze conflictenbe universally eerste artikel vanhethoofdstuk 'Bestuur' van gaathetalleen maar om geld' sneerde Blan- Afrika? diestatuten stond - ikciteer uithethoofdvan de vroedvrouwen uit Bozijnpati6nten met een inko- De uitsluiting 'Een artskan nooitdeeluitmakenvan het ken. . . . 'Hier phuthatswana isin strijd met de Declaration men van f 12.000 perjaarde dupe van.Dat bestuur', l~n,zeidenwe dan, dat, terwijl de tot kopstukken van hun organisatie grootgewor- moetendezeherenmet 66n,tweeofdrieton van Alma Ata waarinwordtopgeroepen actionby allgovernments and all Deze laat- 'urgent denzijn inde strijd voorde medezeggenschap inkomenzicheensgoedrealiseren'. anddevelopment workers.' Verderverbetekenen tochniets health van de arbeider! U voeltwel,dat zatniet dunkendebewoordingen de Declaration van Alma Ata dat'the anders dan datde heerBlankenvindt dat wij klaart lekker, dat gaf een beetje'klassestrijd-gepeople havetheright andduty to participate in 'schandelijk hogeinkomens' hebben? voel'. the planning and implementation of their We zoudenons bepalentotde feiten. Een Daar kwamen nog een paarzakenbij.De health care.' Maar door dezegezondheidswerpraktijkvoorbeeld dat laatzienhoe wij aan jaarlijkse ledenbijeenkomst in 1947 van de van een internationaal conhoge inkomens'komen: kersuittesluiten Bond vanOBZ had alsthema:'Deoudedags- die 'schandelijk men het uitwisselen vanerva'sAvonds om 22.00uur wordteen pati6nt gresbelemmert voorziening van de arts'. En datterwijl deze ringen en hetontwikkelen vannieuweidee6n. opgenomenvoorde internist. Deze draagt de bondslechts 20% vande marktbestreek enwij de declaration dat'all counmeteenaanmijover. Vanwege de kos- Verderverklaart 60%. 'Watmoetdat?', 'Watheeft dat tebete- pati6nt shouldco-operate in a spirit ofpartnerten(f30.000 perjaar) kanikmijgeenassistent tries kenen?', warenonzereacties. toensure primary health care De patient heefteen grootge- shipand service Dan was ereenaantal fondsen zelf dat apothe- veroorloven. since theattainment ofhealth by compliceerd hartinfarct, dat mij werk geeft forallpeople kenen/of tandartsklinieken exploiteerden. En peoplein any onecountry directly concerns dan was er 'De Volharding' inDen Haag die van 22.30tot23.30uur.Om 00.15uur,alsik and benefits everyother country.' het eerste telefonische overleg met hetvolledige pakket, van huisarts en wijkver- netslaap, hoopiktehebben omdathetniet goedgaat. Met dezepaaraanhalingen pleging totziekenhuisopname, wistte bren- de verpleegkundige, aangetoond dat het uitsluiten van gezonduitde slaap gewektmet gen,inderdaad innatura. hele De 'aanbodzij-Daarnanog tweemaal van conferenties in scherpe tevan ongeveerdriekwartier heidswerkers de'was daarindienstverband bijhetzieken- een tussenpoos staat totde oproeptot het ontwik(ook mijn partner uiteraard). Om 2.50uurhet genstelling fonds. Er bestond toeninonzekringen geen van PHC-programma's in verzoek om met spoedtekomen wegenska- kelenen steunen enkele twijfel datde Bond vanOBZ ditalsde gebieden waarvan BophuBijaankomstblijkt de verple- ontwikkelende ideale opvatting van naturaprincipe het zag, merfibrilleren. ereenis. gingmeteffect tehebbengedefibrilleerd. Kort thatswana goed voor de hele gezondheidszorg. De in een gesprekje metde angstige, verontruste echtge- Eshuisen Schuddeboomconcluderen KNMG was daarresoluut t6gen. aanMC (MC nr.46/1985) alsvolgt: 1.Dat note,wieremoties zo goed mogelijk worden brief Voor mij en andereoudgedienden staat het treedt van een (lokale) opgevangen. Terugbijde voordeur van mijn een artsdieindienst vastdatdeze politieke achtergrond van het overheidhet ziekmakend de telefoon alhorenrinke- Zuidafrikaanse naturaprincipe een nog steeds nietvervlogen huiskanikbinnen ondersteunt en in stand Bijaan- apartheidsbeleid droom is.Wanneer in het huidigeconflict len.Of ikmet spoedwilterugkomen. 2.Hetwordt de hoogste tijd de alternablijkt de toestand houdt. LSV-ZNV de LSV alsnogde voorwaarden komst in het ziekenhuis teonderzoeken. Ineenbrief vanonderIkgeefaande reanimatie tebe6indi- tieven vooraf zouaccepteren, danhebbende zieken- hopeloos. opgenomenisdatzelfde nummer, gen.De echtgenote reageert beheerst emotio- getekenden, fondsorganisaties op de valreep tochnog een d a t e rzeerzekerplaats isvoor nog tijd aandacht. Ik lig wordtbetoogd heelstukvan die droom totwerkelijkheidneelen vraagt enige Nederlantse artsen inZ-Afrika en we besloten om 3.40uurweerinbed.Doorhetfalen vande wetentemaken. devraag: 'Waarzijn de Afrikanen kan ik de slaap niet diebrief met Ik meen met eenen anderietste hebben medischebehandeling meer bijgebaat: thuis blijven en kritiek leveHoor de kloknog 4.30uur bijgedragen tot het begrijpen van de achter- meteenvatten. ren of terplaatse daadwerkelijk ietsgaan Om 6.40uurnieuweopname vooreen grondenvan het huidige conflict. Een conflict slaan. doen?' Met de'declaration' zijnwe trouwens ernstig myocardinfarct. Hele dag gammel en dat met medewerking vande media teneur de ook bezorgd over'the exising grossinequality (partner trouwens ook). heeft gekregenhet dat louter gaatom zoiets humeurig status of thepeopleparticularly Wat ishethonorarium? verwijskaart De bij inthehealth 'banaals' alsgeld.Het is een stijd om de coun(bij overname geen between developedand developing macht!Een politieke strijd dieenergie enmoti- opnameisvoorde internist Ditisonaanvaardbaar maargeenreden rechtop verwijskaart); volgens ziekenfonds-tries.' vatie vr66t! voorvroedvroubegint de overnamebehandeling pas op om mensenvan een congres E6n vande verdiensten van hetrapport-Dek- regels te sluiten. de dag aansluitend op deopnamedag. Op die wen uit kerisdathetde bodem onderdeze,aleen halveeeuw durende,machtsstrijd weg wil dagoverlijdt de pati~nt. Honorarium: 1 ligdag Republiek vanBophuthatswana, halen. volgens tarief IV = f 28,05. augustus 1987, M. de Jonge en M. Bac,medical officers, Bussum,augustus 1987 Rijswijk, augustus 1987 Gelukspan GemeenskapHospitaal Th. W. Donkerlo, cardioloog Dr.L. P. Bruijel 1158
MC nr.37-11september 1987-42
Dr. C. Spreeuwenberg:
Zorgvuldig omgaan met medische macht trouwens zeernaarmijnzingehad.Achterafhad ik wellicht wat meer geduld moeten hebben en gewoonmoetenwachtentot het tweede ordinariaat inUtrecht was geregeld. Juist doormijnbelangstelverantwoordelijkheid die weinigenop Als we alleen afgaanop kalenderleeftijd, voor de praktijk, voorde organisatie dieleeftijd zullen hebben.Toch wilde ik ling dan washet hoofdredacteurschap van en voor de omdatikhetperspectief indie van de gezondheidszorg M C van je voorganger het eindstationstuderen, op delangetermijn maar mager plaats van de gezondheidszorg inhetgevan zijn- indrukwekkende - loopbaan. functie vond.Laterwildeik internist worden, helefunctioneren van onzemaatschappij Hoe ziejej o u w eigencarriOrelijn? gewordenomdatik zieik uitnaarde nieuwebaan.Ik verJehebtvolkomengelijk alsje de carri6re maar ikben huisarts werk dedendat wachtdatikdaarin op eenheelboeiende van mijnvoorganger alsindrukwekkend zag datveelinternisten wijzede vingeraan de behoordetewordenge- en uitdagende typeert. Ikvindhetknapom op hetjuiste doorhuisartsen polskan houden. werd wildeik maatschappelijke moment een bepaalde functie tebe~indi- daan.Toen ik huisarts carri~re durfikniets te aspect Overmijnverdere gen en aan ietste beginnen datop dat onderzoekgaan doen naar een voorspellen. Terechtisditpunt ook in van hetvak datik uitermate belangrijk moment op jouistoegesneden. hetsollicitatiegesprek aan de ordegekovond,stervensbegeleiding. Toen Van Es Ik heb heelweinigaan carri~replanning zijnalsik naarherUtrechtse huisartsen-men. Het zou niet realistisch gedaan. Voordatikmedicijnen gingstu- me vroeg heb te komen was ik daareigenlijkzou zeggendatik nueeneindstation derenwas ik officier bii de Koninklijke instituut Dat lijkt me nochvoorMC noch aan toe.Ik heb het daar bereikt. Luchtmacht. Alstwintigjarige had ikeen nog lang niet
V o r i g ew e e k d e uitlui van D r . J. C. v a n E s(66) alsh o o f d r e d a c t evan ur M e d i s c hC o n t a c tt,h a n s- o p d e z e l fpdlea a t-s d e i n t r o i tvuasn d i e nosp v o l g e r D r . C. S p r e e u w e n b e r(43). g
MCnr.37-11september42
1159
ME@m~CI~ C O N T ~ .
voormezelf goed.Ikziehetechter even- hetsterven, pijnen angst. Ikzeg niet dat min alseenoverbrugging naareenandere hetgoedisdat artsen zoveel machthebfunctie. Een belangrijk punthierin isdat ben,maar de praktijk leert datmensen ikheelgraagalshuisarts wilblijven func- met een ernstige ziekte zichergafhanketioneren; gelukkig isdatook geenpro- lijk opstellen. Ik denkdatwijheelzorgbleem:de praktijk waarinik werk ligt vuldig met dezemachtmoetenomgaan enigekilometers vande 'Domus'. Behal- en mensensteeds weerzelf hun beslissinve hetpuntdatikherhuisartsenwerk met gen moetenlatennemen.Vandaaro o k grootplezier uitoefen, meen ik ook dat dat het begrip'geEigend sterven' en de hetvooriemanddieop mijn leeftijd MCverhouding tussenartsen patient cenhoofdredacteur wordtergbelangrijk isde traal stonden inmijnproefschrift. realiteit van de praktijk teblijven erva- Euthanasie speelt op de een of andere ren.Het gevaaris anderslevensgrootwijzeinveelstervensprocessen een rol. aanwezig datjevanuit een 'ivoren toren' Veelmensenhebbeneen fasewaarin ze gaatschrijven. Dat lijkt me gezien de zeggen: 'Ikwilgeenpijnhebbenofontfunctie van MedischContactzeerna- luisterd raken'. De kunstisnu om aan de delig. ene kantte proberen mensente helpen slechter luisterden naarhuisartsen dan hetlijden tedragen en aande andere kant huisartsen naarspecialisten. Belangijk is barmhartig te zijnvoorhen diezonder ookdatde huisartsgeneeskunde probeert uitzicht op verlichting onmenselijk lijden een minderexclusieve taaltegebruiken en om het levenseinde vragen. Een der- dan vijf jaargeleden. Ook op hetgebied gelijke kunstvergthet vermogennaar van het wetenschappelijk onderzoek gemensenteluisteren, doortevragen, zelf- beurter veelsamen.Bijhetontwerpen kennis, de moed om ja en nee tezeggen van plannenop hetgebiedvan diabetes en de durfom beslissingen te nemen. mellitus, hypertensie, C A R A en demenArtsen wordenop dergelijke eigenschaptiehebbenwe altijd alle hulpgekregen. pen nietgeselecteerd. Ikben beslist geen Her iseerder de kunst ervoortezorgen 'euthanasiast'; door het proefschrift is nietdezelfde loutte maken alsin het hetprobleemop mijn weg gekomen.Ik verleden tenopzichte van gedragswetendenkdathetheelgoedisdatde KNMG schappers en deandereeerstelijnswerzichzo serieus bezighoudt met de zorg- kersisgebeurd dooreentegrote vereenvuldige levensbe~indiging. zelviging met degenemet wie men samenwerkt.In de huisartspraktijk spelen Enkeleontwikkelingen in ]e medische- Bij de aanvaarding van je hoogleraarcarri~retonen opmerkelijke verwant- schap aan de VU in 1983 stelde je ~e schap:in 1981 promoveerdeje op de ondermeer totdoelteproberende kloof dissertatie 'Huisarts en stervenshulp', tussen huisartsen specialistische gelater werdjelid van de KNMG-commis- neeskunde teoverbruggen. War isdaarsieEuthanasie en van een zelfde advies- van terechtgekomen? commissievan de Gezondheidsraad.Op hetgebied vande relatie tussen eerste Waarom houdtdezeproblematiek je zo en tweedelijn isde laatste tijd veel gespeciaal bezig? beurd. Ikheb de indruk datde eerste lijn Een van de boeiendste aspecten van her veelminderinzichzelf isgekeerd danvijf artsenberoep vind ik de wijzewaarop jaargeleden. Dat geldt ook voorde VU. kennisen vaardigheidsaspecten in her In hetbasisonderwijs gevende vakgroecontact met mensenaanbod komen.Zo- pen Interne Geneeskunde, Chirurgie en wel inde periode dat ik in ziekenhuizen Huisartsgeneeskunde gezamenlijk colleheb gewerktalsin de huisartspraktijk ges 'Inleiding geneeskundig handelen'. heb ik gemerktdatartsen en verpleeg- Inde blokken waarindeelproblemen aan kundigengrotemogelijkheden hebben de ordekomen wordtgoed met andere om eensteuntezijnvooriemanddiede vakgroepensamengewerkt. Er is een nu eenmaalandereproblemeneen rol naderende dood onder ogen moet gaan volwaardigco-assistentschap huisarts-daninhetziekenhuis. De op zichverheuzienen zijnofhaarnabestaanden. Toen gendeaandacht voorde somatische asgeneeskundeen huisartsgeneeskunde ikinmijnhuisartsentijd teEmmen mijn vormt een onderdeel van het artsexa- pectenmag niettenkostegaanvan het 'dodenboekje' eensnaliep blekenprak- men. Sommige onderdelen aan bijvoorbeeld geuitde be- aandacht schenken tischallekankerpati6nten thuis te zijn roepsopleiding dragsfactoren en maatschappelijke achworden met de KNOgestorven. Zetfhadikhergevoel datdeze arts, van klagenen ziekzijn. de oogarts en de dermatoloog ver- tergronden mensen veelbeter af waren dan in her zorgd. overde ontwikkeling Door eenhuisarts en eeninternistMijn tevredenheid ziekenhuis. Ook merkteik dat artsen worden bijeenkomsten voor huisartsen in de samenwerking tussenhuisartsgezeerveelinvloed hebbenop wezenlijke inde regio georganiseerd. Zelfzatikmet neeskunde en specialistische geneeskunaspecten van het stervensproces, zoals een anderehuisarts een inmultidisciplide moet worden gescheiden van mijn doorgaanmet onnodigebehandelingen,nairteam voorastmapati~nten. Ik heb opvattingen overdatgene wat aan VU de wetenwar er aan dehand is,plaats van nooither gevoelgehaddat specialisten op hetgebiedvan de profilering van de 1160
MCnr.37-11september 1987-42
gehad. Hijheeft me weleens anderingen faculteit naarde eerste lijnisgebeurd. makenheeft zullen voordoen - een sterke verteld hoe kritisch hijstondtegenover 'marktpositie' Het oordeel van de RAWB overhetweverkrijgt. Het gevaaris wat dokters met hem dedenen tenschappelijk onderzoek aan de facul- datgene levensgroot aanwezigdatartsen zichuit eiste datzijhet elkaar laten spelen. Aanwezigebelanteit isalszeergrievend en onrechtvaar-hoe hijvan de dokters was voorhem deden. gentegenstellingen digervaren. De faculteit isinbeidebezui- bestewat mogelijk moeten'binnenshuis' nigingsoperaties hard aangepakt. Veel Dat noem ikeen gezondewijzevan ziek wordenoverbrugd. Ditzalgemakkelijker nietalleverant- zijnnaarmate mensen menen dat overleving afhangt zijn.Zolang mensen hetdraagvlak breder isen op mijn bordjewillen we erinslagen van de vraagof de VU in kortetijd in woordelijkheid een gezamenlijke visie te ikherheelplezierig alsze staat zalzijnhetimago op onderzoekge- schuiven, vind ontwikkelen aanzien ten van de toekomHet betekent dat wat ikzeg stige biedte verbeteren. Het isheelgoed te doorvragen. inrichting van de gezondheidszorg, wordtgenomen.Het heeft de ethiek begrijpen dathierdoor nietonmiddellijken doeserieus en anderegedragsregels, de een plankon wordengeschapen om eer- weinigtemaken met de somsgeforceer- kwaliteit van deberoepsuitoefening en de drangnaardemocratisering uitde ja- de toetsing hiervan, stelijnsonderzoek volgens de opvattinde opleiding en derEr isweinigredenom tever- gelijke. Het ideede KNMG vooralop gen van huisartsen zelfop tezetten. In- renzestig. dat ik daarheimwee naar regionaal middelsis de situatie wel verbeterd, onderstellen niveaute versterken spreekt maarhetblijft jammerdatkostbare jaren zou hebben. me aan,omdatde artsen uitde verschillendegeledingen daarconcreet met elverloren zijngegaan. Je bentvoorzitter van de internationale kaartemaken hebben.Bovendien hoop Group';wat isdat ikd a t e reens een op regio's gebaseerde Je hebteensopgemerkt: 'Wijartsen heb- 'New Leeuwenhorst en watricht datzoal gezondheidsstructuur zalontstaan. ben graagmet gedwee~mensen tedoen vooreengezelschap Belangrijk voorde toekomst zalde vraag en vaak worden wijhieraardigin be- aan? Group'is een diend.Vanuithetoogpuntvan gezond- De 'New Leeuwenhorst uithuisartsen uit23 heidzoudenwe echter constructieve vor- groepsamengesteld IsraEl) die men van opstandigheid moeten toejui- Europeselanden(inclusief de huisartschen'.Wat bedoelde je toen?Heimwee zichtendoelhebbengesteld geneeskunde vanuit hetonderwijs tebenaarde ]arenzestig? De groepisvoorafgegaan door Die opmerkingheb ik geplaatst een na vorderen. een kleinere groepwaarinprominente betoogwaarinwerd opgemerkt datinde alsHorder,Knox, Bentzen, huisartspraktijk veel klachtenkunnen huisartsen Polak en Van Es zitting hadwordenbeschouwdalseen 'gezonde' re- Boelaert, perjaarbijeen actie op een ziekmakende modernesa- den.We komen tweemaal menleving. Ikbedoelhiermeedatklach- en sprekenoverzakenals:inhoudvan het curriculum, beroepsopleiding en nascholing, strategie om faculteiten tewinnen voor de huisartsgeneeskunde. De nieuwegroep, dievijf jaarbestaat, heeft drie'statements' geproduceerd en organiseert ditnajaar inNoordwijkerhout een zijnhoe de KNMG zichzalinzetten voor workshopoverde beroepsopleiding. De van de huidige instroom groepheeft een belangrijke rolgespeeld de slachtoffers Allerationalisabijde totstandkoming van herPortugees in de gezondheidszorg. kan tochnietworden ont, Huisartsen Genootschap en isverschil- tiestenspijt belangenvan de zittende lendemalen betrokken bijworkshops kend dat de nogaleensprevaleren booverheruniversitaire onderwijs in Por- groepartsen ven dievan depas afgestudeerden. Als tugal. bijbijnaallejongeartsen indruk de bestaat datde huidige beroepsbeoefenaren Onlangs kon ]e in M C lezenhoe de kan van hen K N M G naar hetjaar2000 wil koersen.hen in de kou latenstaan, onmogelijk overenkele jaren solidariteit Daarbi]zal]i]moetenmeeri]den in een wordengevraagd. War zijn]e progno- en collegialiteit ten de functie kunnen hebben van het ploegleiderswagen. zou(nogeens)moetenworden tothetverloop van die Tenslotte 'rode lampje' in de auto.Net zomin als sesmet betrekking geprobeerd de universitaire collega's te hetverstandig isniets tedoenalsjewordt koers? voorhet lidmaatschap van meerijden, ikwfldat interesseren gewaarschuwd d a t e rgeenoliemeer is, Ikm6Et nietalleen benvan het de KNMG. Zij hebbeneen geweldige evenzoishetverstandig om bijbepaalde ook graagomdatikovertuigd op de houding van de toekomstivan een overkoepelende artsenor- invloed klachten eenseen grondig zelfonderzoekbelang tenopzichte vanpatient de datuitstijgt bovende deelbe- ge collega's tedoen.Een anderevorm van construc- ganisatie, en degezondheidszorg. Gedragsregels de beroepsgroepen en tieveopstandigheid isalsmensendoor- langen van diverse opstellen isbelangrijk, maar ze krijgen plaats totdoelstelt de vragenwanneerwe hun voorstellen be- zichin de eerste pasbetekenis alsstudenten ook merken te bevorderen. Ik deelde paalde onderzoekingen ofbehandelingen geneeskunde dat ze in de praktijk wordentoegepast. teondergaan ofalswe hun onzeconclu- meningvan het presidium dat het van het Bovendien moetwordenvoorkomendat grootste belangisdatde KNMG in de sies mededelen. Alsmedewerker bijMC en dediscipline te veruithebje Chris Bruins goedgekend. Jeweet komendejaren- alszichop hetterrein de professie a van de volksgezondheid ingrijpende ver- eengroeien, dat hij als patient veelmet dokters te MC nr.37-11september42
1161
T o e k o m s t s c e n a r i ogezondheidszorg 's
Kanker inNederland1985-2000 Op 12 junijl.ishetrapport 'Kanker in Nederland- scenario's over kanker Tabel1.Aannernelijke ontwikkeling van het Prof.Dr. F. J.Cleton, totaal aantal nieuwe pati#nten perjaarOnci1985-2000' aangeboden aan destaatsseDr. L. B. J.Stuyt dentie) pertumorlocalisatie in Nederland in cretaris van Welzijn, Volksgezondheid de jaren 1985en2000(afgerond). en Dr. K. Schaapveld en Cultuur ~.Ditrapport werdtussen eind 1983 en begin1987 samengesteld door 20OO t.o.v. een commissie van deskundigen, bijge- In opdracht van de Stuurgroep Toe- tumorIocalisatie ges~acht 1985 2000 1985 staandoor een groeponderzoekers, in komstscenario'sGezondheidszorg 8.550 10,900 M +27% opdracht van de Stuurgroep Toekomst- (STG) heefteen commissie van des- long ......................... V 1.000 1.900 + 9 0 % scenario's Gezondheidszorg(STG). V 7,200 9.OOO + 2 5 % kundigen een zogehetenscenario- borst Over de STG en overde bijdezetoeslokdarm.................. 400M 600 + 5 0 % rapportvervaardigd met verkenninV 230 360 + 5 7 % komstverkenningen gebruiktemethoM 1.600 1.450 - 9 % tussen maag diekenwerd reedsin dittijdschrift be- gen overkankerin Nederland V 1.100 1.000 - 9 % 1985 en 2000. Op basis van dit rapdikkedarm ............... 2.000 M 2.900 + 4 5 % richt: 3, zodathiernietin herhalingen V 2.350 3.100 + 3 2 % stuurgroep beleidsaan-endeldarm behoeft tewordengetreden. Met het rap- portheeft de M 1.200 1,450 + 2 1 % bevelingen opgesteld voor de staatsV 950 1.150 + 2 1 % port'Kanker inNederland' heeft de STG ............... 950 M 1.200 + 2 6 % de volgende stapgezetinhaarprogram- secretaris van W V C . Over rapport alvleesklier V 800 1.000 + 2 5 % m a t e rondersteuning van het lange-ter-en aanbevelingen V 750 770 + 3 % in diteerstevan baarmoederhals....... baarmoederlichaam. V 1.250 1.550 + 2 4 % mijnbeleid voorde volksgezondheid, be- vierartikelen overkankerin Neder- eierstok .................... 1.100V 1.350+ 2 3 % stemd voor zowel her ministerie van land:Prof. Dr. F. J. Cleton, hoogle- prostaat................... 3.400M 4.800 + 4 1 % zaadbal.................... M 9 270 300 + 1 1 % WVC alsvooralleanderendiezichberaarklinische oncologie teLeidenen trokkenvoelenbijde beleidsontwikkevoorzitter van de commissiedie het ling en demeningsvorming op hetdesbeTabel2. Aannemelijke ontwikkeling van de rapport heeft geschreven, Dr. L. B. treffende gebied. aantallen pati#nten inleven (prevalentie) per J. Stuyt, oud-minister en lid van de tumorlocalisatie inNederland inde jaren 1985 STG, en Dr. K. Schaapveld, mede- en2000(afgerond). SCENARIORAPPORT werkervan het secretariaat van de 2OO0 Zoalsbijallescenariostudies, ligtook stuurgroep. tumort.o.v. Iocalisatie geslacht 1985 2000 1985 aan dezetoekomstverkenning een uitgebreide analyse van de aarden deomvang long .........................9.300 13.500 M + 45% V 1.200 2.600 + 1 1 7 % van in ditgevalhetkankervraagstuk in nieuwe gevallenwordt berekendop borst........................49.300 V 71,700+ 45% hedenen verleden tengrondslag. Daar- 1,5% per jaar(zietabel1),terwijl het slokdarm.................. 380 M 575 + 51% V 350 555 + 59% van uitgaande heeftde commissieeen aantal inlevenzijnde pati6nten zaltoene2.900 M 3.100+ 7% men met ruim3% perjaar, datwilzeggen maag ....................... inzicht gegevenin de mogelijke.ontwikV 2.300 2.500+ 9 % kelingen van incidentie, prevalentie en van ongeveer 200.000in 1985 totonge- dikkedarm ............... 7.600 M 12,800 + 68% V 11.300 17.200+ 52% sterfte van kanker,en van de daaruit veer300.000in 2000 (zie tabel2).De endeldarm................ 5.760 M 7.900 + 37% oorzaak hiervan ligt inhetstijgende aanresulterende vraagnaarzorg.De comV 5.250 7.400 + 41% alvleesklier ............... 420 M 520 + 24% overlemissieheeftzichhoofdzakelijk beperkt talouderemensenen de langere V 400 500 + 25% tot twaalf vormenvan kanker, waaron-vingvanpati~nten. baarmoederhals*. .... V 6.450 7.700+ 19% 9.050 13.000 + 44% De vraagnaardiagnostiek en behande- baarmoederliehaam. V derde meestvoorkomende en heeftgeeierstok .................... 5.800V 9.600 + 66% sterkstijgen. Behalve prostaat tracht de periodetothet jaar2000 te lingzaldaardoor ................... 11.000 M 18.200+ 65% zalmeer aandacht wor- zaadbal.................... 1.950M 3.100 + 59% overzien. De toekomstbeelden zijnwaar voorgenezing, den gevraagdvoor behandeling die de mogelijk gekwantificeerd. * Hierbij zitten ook pati~nten ondercontrole, bijwie een kwaliteit van het levenverbetert. Hoeweljarenarbeid en omvangrijk een carcinoma insitu is vastgesteld. rapport zichnauwelijks inenkele zinnen - Er isv66r 2000 wel verbetering van methodenvan diagnostiek en latensamenvatten, heeft de commissie bestaande anti-rookbeleid moop verzoek van deSTG naastde uitge- behandeling te verwachten, maar geen zaldooreenkrachtig gelijk zijn. De eerste resultaten hiervan breidesamenvatting aan haar rapport echtedoorbraakin de therapeutische bereikt. hetgeengroteconse- kunnenbinnentienjaar worden een zogeheten samenvatting op hoofd- mogelijkheden, Bevolkingsonderzoek wordt alleen puntentoegevoegd, dieeensnelle indruk quenties zalhebbenvoorde zorg. ten van de pre-voor borst-en baarmoederhalskanker kan geven aan diegenen diedaarbehoef- - Maatregelen behoeve geacht. De sterfte hieraan zalalventie vankankerzullen inde bestudeer- zinvol teaan hebben.Deze hoofdpunten zijn: onderzoek de periode hoggeengroot effect hebben. leenbijeengoeddoorgevoerd dalen. - Her isaannemelijk, dattussen 1985en Alleenenigepreventie van doortabaks- v66r2000enigszins bijkankerveroorzaakte kanker, nu verant- - De behandelingsresuttaten 2000heraantal kankerpatienten sterk zal gebruik op jeugdige en middelbare leeftoenemen.De toenamevan her aantai woordelijk voor10.000dodenperjaar, pati~nten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
-
-
1162
MCnr.37-11september 1987-42
~@I~@I~ 9169169
tijd zullen verder verbeteren. Ditzalleiden totgenezing of langdurige overleving Symposium'KankerinNederland1985-2000' van tweederdevan deze pati~nten. De behandelingsmethoden worden vooral Op vrijdagmiddag 2 oktober a.s. vindt inhetBiologisch Centrum der Rijksuniversiteit Groningen hierverbeterd, w a a r d o o rde behandeling aan de Kerklaan 30 teHareneen symposiumplaats overherrapport 'Kanker inNederland; minderzwaaren schadelijk wordt. scenario's overkanker1985-2000' van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszor - O n g e v e e rde helft van allekankerpa- (STG).Hersymposiumwordtgeorganiseerd insamenwerking met het Noordelijk Centrumvoor ti6ntenzal niet genezen.V o o r deze Gezondheidsvraagstukken. Dagvoorzitter en discussieleider isde voorzitter van de ScenariomeestalouderepatiEnten zalvoldoende commissie Kanker, Prof. Dr.F.J.Cleton. Programme: ondersteunende zorgm o e t e nkomen,die 12.00uurRegistratie en koffie grotendeels door thuiszorg zal m o e t e n 13.00uurOpening, Dr.L. B.J. Stuyt, oud-minister vanVolksgezondheid en Milieuhyworden opgevangen. giEne - Een groteinspanning van fundamen13.10u u r Algemeneinleiding, Prof.Dr. F. J. Cleton, vakgroep Klinische Oncologie teelbiologisch, epidemiologisch en kliRijksuniversiteit Leiden nischtoegepast onderzoek zalde moge13.30uurToekomstonderzoek indegez0ndheidszorg, Prof. Dr. G. R.Eyzenga, hooglelijkheden m o e t e n scheppenom de zorg raarOrganisatiekunde, faculteit Economische Wetenschappen Rijksuniversigoed en betaalbaar te houden;alleen teit Groningen hierdoor zalhermogelijk zijnde t o e n a m e 13.50u u r Epidemiologie en scenario-ontwikeling, J.W. W.Coebergh, arts-epidemioloog, Instituut voorEpidemiologie en studierichting Beleid en Management van het aantalpati~nten na 2000 af te gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam remmen. 14.10uurDiscussie Pauze Uitdezeopsommingblijkt dat,naastepi- 14.30uur15.00u u r Parallellen en verschillen met de situatie in BelgiE, Prof.Dr. E. van der demiologische verkenningen als bron Schueren, dienst Gezwelziekten Universitair Ziekenhuis Leuven van indicatoren van de vraagnaar dia- 15.20u u r Implicaties voor kinieken onderzoek, Prof.Dr. E. Mandema, emeritus gnostiek en behandeling, een aantal deelhoogleraar inde inwendige geneeskunde aande Rijksuniversiteit Groningen, onderwerpen afzonderlijke aandacht voorzitter vande Raad voor hetGezondheidsonderzoek heeftgekregen. Ten eerste isditde ver- 15.40u u r Thuiszorg, substitutie of complementariteit? Dr. E. Schad~,huisarts, InstituutvoorHuisartsgeneeskunde Universiteit vanAmsterdam wachtingvan toekomstige doorbraken 16.00uurWat doetde VasteTweede Kamercommissie voorde Volksgezondheid met op hetgebiedvan diagnostiek en/ofbebetscenariorapport?, Mr. R. M. Haas-Berger, voorzitter VasteKamercomhandeling, grond op van de recente ontmissie Volksgezondheid wikkeling van herkankeronderzoek. Ten 16.20uurDiscussie tweedeheeftde commissie nagegaan in 16.40uurPauze hoeverrekankervermijdbaar zou kun17.10uurPaneldiscussie met de sprekers en de ledenvande scenariocommissie hen zijn(zietabel34).Bij de primaire 17.40uurAfsluiting, Prof.Dr. D. J. Th. Wagener, afdeling MedischeOncologie Sint preventie krijgt hetverbandtussen roken Radboudziekenhuis Nijmegen, voorzitter Nederlandse Vereniging voorOnen longkanker de sterke aandacht diehet cologie Koud buffet verdient. Bijde mogelijkheden totsecun- 18.00uurdairepreventie werd speciale aandacht f 150,--(inclusief koud buffet, andersf 120,--). Deelnemers worden in de besteed aan de teverwachten implicatiesInschrijfgeld: gelegenheid gesteld hetSTG-rapport 'Kanker inNederland' tebestellen tegen de gereduceerde prijs vanf 62,--. i ilii i i i !iiiii iii ~
%
tebaksrook....................... 30 alcohol............................. 3 vetzucht........................... 2 infecties bij 9eslachtsverkeer .............. 1 overbodighormoongebruiken r6ntgendiagnostiek ........... 1 overmatigeblootstelling a a n zonlcht...................... 1 blootsteling bekende aan kankerverwekkende stoffenin: - beroepssituatie ............. 1 - voedsel,drinkwater, (ucht................................. 1 t o t a a l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.0. . . . .
Bron:Vessy/Gray,1985.
MC nr.37-11september42
in Nederland 10.000 1.000 700 350
350 350
350 350
iiiiii !iliii i~i~!!iiiiiiiii i:i! iii iii~!ii ii!iii iiiii!!iiii ii~iiiii :iiiiiiiiiiiii iiiiiii!iiiii!iii!ilili [iiiiiil ii;i~!iiiiiiiiii iiiiiii ii~ii!ii iiiiililii!i!ili~i iiiiiiii ii!i li!iiil i~i i:iiiii iiiiiiiiiii l ii!ii iiii iiiiiiiiii :iiiiiiii~!iii iiiiiiiiiiii!iiiii!iiiii i iiiiiiiiiiii iiiiii!iiiiiiiiiii:! iiiiiiiii[iiiiiiiii ?i iiiiiiiiii~iii~iiii i i i iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiii!iiiiiiiiiiiiiiii~i~iiiiiiiiiiiiiiiiii i~i~liliiiiiiiiiiiiiiiiiii!ili iiiiiiiiiiili[iiiiiiiiiiiiiiii iiiii~ii iii!iiii ili~iiiiiiii!iiiiiiiiiiiiiiiili iiiiiil iii~!ii iiiiiiil iiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiii iif! ii~iii iii! iiiili [iiiiiiiiiii~ii[i i!iiiii:iiiiiiii
a.s.is het scenariorapport ' K a n k e rir van een geleidelijke invoering van een onderwerpvan discussie tijlandelijk bevolkingsonderzoek op borst- Nederland' georganiseerd symposikanker.Tenslotte zijner talvan andere denseen daartoe (zie ook kadel verkenningen en scenario's, zoalsover um teH a r e nbijG r o n i n g e n hierboven, Red.). thuiszorg en over radiotherapie. Over radiotherapie en andere deelscenario's zullencommissieleden afzonderlijk puBELEIDSAANBEVELINGEN bliceren inMedischContact. van de gegevens van ditrappor! Behalvein dagbladen ishetscenariorap-Op basis heeftde S T G uitvoerige beleidsaanbeveportbesprokenin het Tijdschrift Kanker5. M e d e op verzoekvan de W H O lingen gedaanaan de staatssecretaris van wordena l eS T G - r a p p o r t ein n hetEngels W V C . vertaald, zodatze ook buitenN e d e r l a n d kunnenwordenverspreid. O p 2 o k t o b e r - O m de geschetste t o e n a m e van het 1163
~ 9169
9169
aantal kankerpati6nten tekunnen opvan- tevoork6men. De tegenstand vanecono- Literatuur genbijgelijkblijvende ofverbeterde kwamischebelangengroeperingen en van de I.STG; Kankcr in Nederland. Utrecht: Bohn, Scheltema en liteit van zorgen met nietof nauwelijk tabaksindustrie inhetbijzonder isechter Holkema, 1987 (ISBN 31390 0874 9). toenemende middelen, iseenverbeteringgeducht. Naastvoorlichting zullen struc- 2, Es JC van. -Gouverner, c'est pr6voir. Medisch C van de structuur en de organisatie van de turele maatregelen (rookverboden, ac- 1987;42:67. RF. Scenario's op het terrein van de volksgeNederlandse kankerbestrijding gewenst. cijnsverhoging, reclameverbod) nodig 3. Schreuder 1987; 42: De STG adviseert de staatssecretaris een zijn, indien men dezemeestvoorkomen- zondheid. Medisch Contact 76-7. consistent lange-termijnbeleid inde kan- de vorm van kankerwil terugdringen.4. VesseyMP, GrayM (eds). Cancer risks and preventi Oxford University 1985. Press, kerbestrijding teontwikkelen met duide5. Schuuring C. Toekomstscenario voorkankertot2000: Ervaringen hiermeein het buitenland meetpatienten, lijke prioriteiten, inoverleg met herKonogweinig effect vanpreventie. Tijdschrift 3: ons landvan waarde Kanker 1987,76-8. ninginWilhelmina Fonds (KWF), het kunnen ook voor Landelijk Overlegorgaan Kankercentra zijn. - Scenariocommissie en STG zijnvoor(LOK) en overige belanghebbenden. Tot standers van bevolkingsonderzoek op nu toeishetbeleid op ditgebied teveel ad Scenariocommissie Kanker en mammacarcinoom,maar de hoc geweesten realiseert men zich te cervixSTG realiseert zichdatde gezondheidsweinigdat de kankerbestrijding moet De Scenariocommissie Kankervande Stuurwinsthierdoor weliswaar aanwezig maar wordengezien alseen onderdeel van de Gezondheidszorg is,terwijl een grootbeslag wordt groepToekomstscenario's totale gezondheidszorg wat datbetreft beperkt is als volgt samengesteld: gezondheidsprioriteiten in competitie ismet andere gelegdop de beschikbare Voor eenlandelijk bevolsectoren van zorg:meer van het66n be- voorzieningen. Prof.Dr.F. J. Cleton, afdeling Klinische Onop borstkanker zijnde tekent minder van hetandere, inde hui- kingsonderzoek cologie Academisch Ziekenhuis Leiden, voorvoorzieningen voordiagnostiek en addi- zitter; digesituatie. therapie gedeeltelijk zelfs nog af- Prof.Dr.P.Borst, - Om veleredenen verdient hetde voor- tionele wetenschappelijk directeur wezig.De benodigde fondsenzullen keurde diagnostiek en behandeling van Nederlands Kankerinstituut Amsterdam; Instituut Epidemio- in competitie met anderevoor- J.W. W.Coebergh,arts, kankerpatienten zoveel mogelijk polikli- alweer logie ErasmusUniversiteit Rotterdam; moeten worden gevonden. nischen/ofthuis te doen plaatsvinden.zieningen Faculteit derEconoe verdergaande duidelijk-Prof.Dr.G. R. Eyzenga, Ditzaleen verschuiving de vanwerklast- T e n s l o t tis mische Wetenschappen Rijksuniversiteit Groheidoverde behandeling van kankergevan de kliniek naar de eerstelijnszorg ningen; betekenen, waarvoorde nodigemaatre- wenst.Welke vormen van kankerkunProf. Dr.A. T. van Oosterom, internist, hoofd gelendienente wordengenomen,zoals nen gecentraliseerd en welke gedecen-afdeling Oncologie Universitair Ziekenhuis verdere oncologische scholing van huis- traliseerd wordenbehandeld? AllereerstAntwerpen; artsenen wijkverpleging. Hierbij valt dient tewordengestreefd naareenmoge- Drs.Th.J.B. M. Postma,Faculteit derEcoook te denken aan een consulterendelijke genezing, maar wanneerdeze niet nomischeWetenschappen Rijksuniversiteit functie vanuitde kliniek. Zonderdeze waarschijnlijk is moet aan de kwaliteitGroningen; internist, hoofd afdeling Interne maatregelen blijft thuiszorg voor kanker-van hetresterende levenmeer aandacht G. Stoter, Dr.Daniel denHoed Kliniek Rotworden besteeddan aande verlenging Oncologie patienten een lozekreet. terdam; en Door de toenamevande thuiszorg Met ruim 100 miljoen guldenperjaar ervan. Drs. S. Terpstra, hoofd Lange Termijn Planoverlijden zalde eerste ningAcademisch neemt het kankeronderzoek in Neder- en vanherthuis Ziekenhuis Leiden. nadrukkelijker bijde kankerbestrijlandde eerste plaats in bijhetgezond- lijn Een en ander heidsonderzoek. De STG beveelt aandat dingworden betrokken. protocolher kankeronderzoek deze vooraan- komtneerop eenverdergaande van de zorgvoorkankerpatienten, staande positie behoudt, met een stabili-lering LOK en deintegrale kankersatie van de uitgaven op herhuidige ni- waarbij het veau.Een betere onderlinge afstemming centraeen hoofdrolzouden kunnen spelen. van de onderzoeken bijuniversitaire en niet-universitaire instituten lijkt zeerwel mogelijk. Hierbij zijnde driebelangrijkSLOT stefinanciers van kankeronderzoek betrokken: het ministerie van O&W, het Het scenariorapport 'Kankerin NederKWF en hetministerie van WVC (indie land'en de daaropgebaseerde beleidsvolgorde). aanbevelingen van de STG zijninstruvermogen Ook bijandereonderdelen van de kan- menten om het anticiperend kerbestrijding zou een nationale co6rdi- van hetbeleid voorde Nederlandse kannatievruchtenkunnen afwerpen. Wij kerbestrijding te verhogen. De staatssevan WVC heeftde Werkgroep noemen hierde voorlichting en deorga- cretaris van het directoraatnisatie van (huidige toekomstige) en pre- Kankerbestrijding ventie-activiteiten. generaal van de Volksgezondheid ge- Naar aanleiding van 66n van de con- vraagdeen beleidsstandpunt teformuleen aanbevelingen. In clusies van de scenariocommissie geeft ren over rapport met alle betrokkenen kan de STG aan dateen veelkrachtiger anti- samenwerking rookbeleid noodzakelijk is,omdat dit er worden gewerktaan een consistent lange-termijnbeleid voor de veruit de belangrijkste mogelijkheid is landelijk [] om longkanker (enhart- en vaatziekten)kankerbestrijding. -
1164
MCnr.37-11september 1987-42
Kan hetherstellingsoord bijdragen aan hetvoorkomenvan psychiatrische opnames? Verslagvan een enqu6te
pragmatische overwegingen. Degenedie Herstellingsoorden hebbenjarenlang vrij op basisvan onzedossiergegevens de anoniemgefunctioneerd. Met het voorDrs.A. Jansen, meestbetrouwbare indrukvan de client nemen van staatssecretaris Dees de subH. K. Koppelaaren zou kunnengevenwerd aangeschreven. sidie het in kadervande Tijdelijke SubsiDe enquSte diende tweedoelen. Ten eerdieregeling Maatschappelijke Dienstver- Dr. P. A. M. J.Dingemans stebestonder in de instelling behoefte lening per 1 januari aanstaande stopte vanuit de ambulante zettenzijnde herstellingsoorden even- In veel gevallen wordthet herstel- aan terugkoppeling praktijk op onderdelen van het werk(het wel vrij onverwacht onderwerp van be- lingsoord een preventieve werking effect van bepaalde onderdelen van het langstelling geworden. toegedicht. Ditblijkt uit een enqu~te hulpverleningsprogramma). Daarnaast In een anderepublikatie hebbenwijde onder159 verwijzende instanties die wildenwij op grondvan de verworven contouren geschetst van een zorgmodel in 1986 ~dn of meer cli~nten bij het gegevensde plaatsen functie van het voorintramurale psychosociale hulpver'Mens en Samenle- herstellingsoord nauwkeuriger bepalen. lening datvorm krijgt binnenhethuidige herstellingsoord herstellingsoordwerk 1.In ditartikel wil- ring'te Lunterenhebben aange- Wij beperkenons in het kadervan dit meld.Een verslag van Drs.A. Jan- artikel tot een behandeling van de resullenwe debeleidsmatige implicaties van de plaats en functie van het moderne senen H. K. Koppelaar, beiden, res- tatendie onderde tweededoelstelling herstellingsoord nader onderzoeken. pectievelijk als klinisch psycholoog vallen. Doorde veranderde taakstelling, diezich en directeur, aan genoemd herstel- De bewustevragenhaddenonderandere op een globale effectmeting. vooral inhetafgelopen decenniumheeft lingsoord verbonden, en Dr. P. A. betrekking Wij hebben deze vraagstelling globaal voltrokken, ismet name de plaatsbepaM. J. Dingemans,klinisch psychogehoudenvanwegede diversiteit in de lingvan de werksoort op het terrein van loogen universitair hoofddocent aan hulpvragen, opnamedoelen en de achterde geestelijke gezondheidszorg en de Universiteitskligronden vande respondenten. Ditzoubij maatschappelijke dienstverlening onder- de Psychiatrische inde vraagstelling tot werp van discussie. Een discussie die, niek van het AcademischMedisch naderespecificatie CentrumteAmsterdam. weinig valide resultaten hebbengeleid. onderinvloed van het voornemenvan de Anderzijds geefteen globale vraagsteloverheid de subsidieverlening intetrekling vanzelfsprekend ook geenaanleiding ken,in een stroomversnelling terecht is totverregaande conclusies. Ook hebben sultaten, waarnawijinde discussiesectie gekomen. aan hetonderzoek de Uit onderzoeknaar de plaats van het de gevondendataop hun implicaties zul- wijde deelnemers Daarbij zalvanzelfspre-vraag voorgelegdwelke alternatieve herstellingsoord op basis vande kenmer- lenbeoordelen. zij hadden overwogen kader(deplaatsbe- voorzieningen ken en problemenvan haarcli6ntenpo-kendhetomschreven een mogelijke verwijzing naarhet pulatie isgeblekendat deze werksoort paling)de leidraadvan het betoog (naast herstellingsoord) toenzijbesloten datinzichori6nteert op cli~nten met zowel vormen. tramuralehulpverlening noodzakelijk psychosociale alspsychiatrische problewas geworden. Een vierde vraaghad bematiek 2. Op grondvan deze en andere ENQUI~TE trekking op de doelstelling van het huidigegevensveronderstelden wij een beDeze isrelatief paaldeoverlap tussen de populaties van In 1986werdenin totaal 471 cliEnten in ge herstellingsoordwerk. zekernietbijiedere verwijzer 'Mensen Samenle- nieuw en psychiatrische ziekenhuizen, psychiatri-hetherstellingsoord bekend.In de laatste vraagdie in het scheafdelingen van algemene ziekenhui- ving'te Lunteren opgenomen.Van 222 relevant is, vroegenwijde verwij- raam van deze publikatie zen en herstellingsoorden. In ditartikel van hen (47,1%) aan de mogelijke prezullen we trachten een plaatsbepaling te zermee tewerkenaaneenenqu6te. Ver- werd gerefereerd functie diehet herstellingsoord diewerden ventieve schetsen op grond van de samenwer- rewegde meesteverwijzers ten opzichte van kingsrelaties het die herstellingsoord benaderd onhaddenin 198666n client aan- zou kunnenvervullen verwijzingen naar psychiatrische voorderhoudt en (vooral) welkefunctie ver- gemeld. Veel herstellingsoordcli6nten Met name in sociaal-wetenwijzendeinstanties haar toedichten in zijn behalve bijhun huisarts reedsinzorg zieningen. onderzoeken is helaaste hetnetwerk van alternatieve voorzienin-bij een andere functionaris of voor- schappelijke gen.Alsvertrekpunt dienende gegevens ziening naarconcrete, materi~le (inde onderzoekinstelling was in weiniggezocht van een enqu6tediewijonlangs hebben 1986bijvoorbeeld behandelingen. De voorde 20,7% van de cli6nteneffecten van gehoudenonderverwijzers diein 1986 inbehandeling vraagof een bepaalde bijeen vrijgevestigd psy- hand liggende 66n of meer clifinten bijonzeinstelling, leidt tot verminchiater, 22,0% bijhet algemeen maat-vorm van hulpverlening herherstellingsoord 'Mensen Samenle- schappelijk vande hulpvraag elders binnende werk en 31,4% bijde regio- dering ving'te Lunteren, hebben aangemeld. naleinstelling voorgeestelijke gezond- gezondheidszorg, heeftpas recentde Wij geveneerst een (verkorte) weergave heidszorg aandachtvan onderzoekers gekregen 3. RIAGG). Bijde keuzevan de van de procedure en debelangrijkste re- geadresseerden lieten wijonsleiden door Met genoemdevraagwildenwe de mogeMCnr.37-11september42
1165
iiiii iitr iiiii i i i i ri i iiiii i iii iiiii iii iiiiiiiliiii i iii r i iiiii i iiiii iiii ii lijke preventieve functie van hetherstel- iiriiii Tabel 4. Herstellingsoorden stellen zich tevlak lingsoord dan ook naderanalyseren (se- Tabel1. Welkeindrukhad u van de cliint genwoordig als doel: 'het geven van kortduna ontslag uit het herstellingsoord? cundaire preventie4). rendeintramurale hulpverlening aan volwasDe wervingsprocedure verliep alsvolgt: a l t e r n a t i e f n % seneninpsychosociale nood bijwie hetevenBeginmaart1987stuurden wijde verwij- de t o e s t a n dvan de clientwas sterk wichttussendraagkracht en draaglast ver... zersde enqu~teformulieren en een toe- v e r b e t e r.d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75. . . . . .47,1 stoordisgeraakt en voorwieambulante hulpde t o e s t a nvan d de client was enigszins lichtend schrijven, waarinde naam en de v e r b e t e r.d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65. . . . . .40,9 ... verlening nietmeer toereikend isen een psyde t o e s t a n dvan de clientwas gelijk geboortedatum van de client werdenge- gebleven chiatrische opname nietisgei'ndiceerd'. Wat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 . . . . . .6,9 ... de t o e s t a nvan d de cli6nt was verslechnoemd,zodatde respondent op basis van isuw meningoverdezedoelstelling voor het terd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . . . . . .0,6 ...... herstelingsoord inLunteren? dossiergegevens kon antwoorden. De geen mening/niet teb e o o r d e l e .......... n 7 4,4 enqu6teformulieren zelf warenanoniem. totaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 a l t e r n a t i e f n % . . . . . .100,0 ...... De spontane respons vier na weken bevolledig m e e eens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 . . . . . 64,5 g r o t e n d e eml es e eens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 .. 31,6 droeg51%. Daarnabenaderden wijalle Tabel2. Welkeindrukheeftu tenaanzienvan enigszins m e e eens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . 1,9 non-respondenten telefonisch 66nmaal heteffect van de opname op watlangere ter- e e n b e e t jme e e eens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0. . 0 o n e e n s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0. . . . . . . 0. . . kenmerkenen met het verzoek alsnog tereageren. Dit mijn,gegevende persoonli]ke geenm e n i n g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . .1,9 . van betrokkene? (client is minimaal leidde uiteindelijk tot het hogerespons- situatie totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 . . . . . .100.0 ...... driemaandengeleden ontslagen). percentage van71,6% (N = 159). Om tebeoordelen inhoeverre de uitein- alternatief n % Tabel5. E~n van de beleidsvoornemens van delijk gevormdesteekproef voldeed aan de o p n a m e werkt nogsteedspositief de overheid op hetterrein van de geestelijke door. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 . . . . . .30,2 ...... criteria met betrekking totrepresentatigezondheidszorg is de preventie van minder de o p n a m e w e r k tnog enigszins positief viteit hebbenwij een onderzoekbureaudoor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59. . . . . .37,1 . . . . . . noodzakelijke psychiatrische opnames. In isgeenenkelpositief effect ( m e e r ).... 31 19,5 opdracht gegeven vergelijking tetrekken er hoeverreacht u het re~elte veronderstellen de toestandvan de client is verslechterd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . . . . . .1,9 . . . . . . datdoor de opname van de door u verwezen tussen de totale populatie (N = 471)en de geenmening/niet teb e o o r d e l e .......... n 15 9,4 cliYnt in hetherstellingsoord, opname in een getrokken steekproef (N = 222)en de nietvan toepassing: clientis m i n d e r dan driem a a n d e n g e l e d e n ontslagen .... 3 1,9 psychiatrische voorziening voorkomen kon steekproef weer te vergelijken met de totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 . . . . . .100,0 . . . . . . worden? respons (N = 159); ditop grond vanmeer dan twintig variabelen diedeeluitmaken alternatief n % voorzieningen vande gegevens vande centrale cli~nten- Tabel 3. Welke alternatieve dezeveronderstelling isvolledig waar... 36 23,2 heeftu in uw overwegingen betrokken toenu registratie waarinde herstellingsoorden deze veronderstelling is voor een belangrijk deelwaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 . . . . 31.6 besloot de client voor een opname aan te dielidzijnvan de UnievanNederlandse deze veronderstelling is enigszins aanwaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 . . . . . .18,0 ...... Herstellingsoordorganisaties participe-melden? (maximaaltwee alternatieven deze veronderstelling is een beetje kruisen). ren, een registratiesysteem waarindewaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7. . . . . .4,5 ..... dezeveronderstelling isnietw a a r ........ 7 4,5 alternatief n % mografischeen probleemkarakterisdeze veronderstelling is nietvan toepassingvoor de door mij v e r w e z e n tiekensamen met kenmerkenvan de o p n a m e in een psychiatrisch zieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 . . . . . .14,9 ...... .................................. 33 ...... 19.0 . . . . . . client hulpverlening(sgeschiedenis) worden ohuis geenm e n i n g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. . . . . .3,2 . p n a m e op e e n P A A Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 .. 15,4 24,6 vastgelegd. Wij beperken onsinditarti- o p n a m e ineen a n d e rherstellingsoord... 43 totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 . . . . . .100,0 ...... o p n a m e ineen rustoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 . 12,6 kel totde belangrijkste conclusie van overige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 . . . . . . 9,2 .... geene n k e l e / g e emne n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 19,4 bovenstaand onderzoek. . . . . . .100.0 ...... Bijde vergelijkingen tussen de verstuur- totaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 effectvan de herstellingsoordopname de ende geretourneerde exemplaren kon staanvermeldinde tabellen 1 en 2. Een op geen van de onderzochte variabelen ismoeilij- overzicht vande antwoorden op de vraag een significant verschil worden aange- de andereherstellingsoorden verwijzingen die kertebeoordelen, maar,gelet op gege- omtrentalternatieve troffen. Ditgoldwel voorde verschillen registratie, beslist voorafgaande aan de opname waren tussen de totale cli~ntenpopulatie en de vens uitde centrale overwogenbiedttabel3. Tabel 4 heeft getrokken steekproef. Er waren opdi- nietuitgesloten. betrekking op een verdeling vanantde versevariabelen significante verschillen woordenop de vraaginhoeverre verwijteconstateren, diewellicht samenhingen zersde doelstelling van het herstellingsmet het feitdat cli~nten met een zeer R E S U L T A T E N van de respondenten levert oordwezenonderschrijven. De vraagkorteverblijfsduur en/ofgericht op uit- Een profiel beeld op: 39,9% (N=63)is stelling omtrent een mogelijk materieelsluitend somatisch herstel, onderverte-hetvolgende 3,2% preventief effect van dehulpverlening in genwoordigd waren.De redenhiervoor werkzaamin de huisartspraktijk, 6,3% in en doorhetherstellingsoord isverwerkt isgelegen inhergegeven datdezecatego- in een gezondheidscentrum, voor maatschappelijke intabel5. rie~nsteeds verder inomvang afnemen. een instelling 25,3% (N=40) bijeen Bovendienzijncli6nten die vervroegd dienstverlening, polimet ontslag gingenof werdengestuurd R I A G G , 1,3% ineenpsychiatrische 7,2% op de psychiatrische afde- D I S C U S S I E vanzelfsprekend nauwelijks gerepresen- kliniek, en functie van het herstellingsvan een algemeen ziekenhuis, 10,1% De plaats teerd.Er is dus geen sprake van een ling (medisch oord in de perceptie van de verwijzers aselecte steekproef, maar bovenstaande in een algemeenziekenhuis onderwie reelpsychiaters)levert een vrijduidelijk en consistent redenen zijn geenaanleiding om tetwijfe- specialisten, voorzieningen, vrij- beeldop.Met het haastvolledig onderlenaan hetfeit datgeneralisering van de en 6,3% in overige van dedoelstelling wordthet in een psychiatrische prak- schrijven gevondenresultaten naarde totale popu- wel allemaal herstellingsoord ten aanzienvan zijn latie inhogemateverantwoord is.Of dit tijk. De antwoorden op de vragennaarhet taakstelling achter de eerstelijnszorg en ook geldt voorde cli~ntenpopulaties van
1166
MC nr.37-11september 1987- 42
blijken mensenmet ernstige psyde ambulantegeestelijke gezondheids- me (doorruim80% alszeergoedofgoed cli6nten Het uiteindelijke effect van de chosociale problemen die(tijdelijk) niet zorggeplaatstenigszins en v66rde intra- ervaren). opname hangtwellicht ook samen met langerextramuraal kunnen worden bemurale psychiatrische zorgverlening. handeld. Ook zijner grote overeenkomZoalsreedsgezegd, moToch blijken opnamesin het algemeen hetvoorgaande. gen aan deze vragengeenverstrekkendestenmet betrekking totdemografische psychiatrische ziekenhuis (APZ) en op wordenverbonden, maar kenmerken(inbeidevoorzieningen een de psychiatrische afdeling van een alge- consequenties iszodanig dat in de oververtegenwoordiging van hulpvrameen ziekenhuis (PAAZ) nogaleensals het responsprofiel niet aan effecde gersuitde lagere sociaal-economische gelijkwaardige alternatieven te worden ogenvande verwijzers tiviteit van de gebodenhulpverleningklassen), Voor meer dan 20% van de beschouwd wanneer uithuisplaatsing cli6nten had bovendien de laatste opnawordtgetwijfeld. noodzakelijk isgeworden. vraag, omtrent de preventieveme v66r het herstellingsoordverblij Naasthetfeit datruim34% van de ant- De laatste ineenA P Z ofPAAZ. van het herstellingsoord, biedt plaats woordenin tabel3 rechtstreeks betrek- functie 'verwijsrediscussiemateriaal. Bijnaeen Wanneerer op de dimensies kingheeftop een psychiatrische voor- interessant en 'cli6ntenpopulatie' een duideziet name- laties' ziening, blijkt uiteen overzicht de van kwartvan de ge~nqu6teerden overlap kan wordenverondersteld, eencausaal verbandtussen de opna- lijke toelichtingen op dezevraagdatveeluit- lijk of er soms me inhetherstellingsoord en herachter- dan mag men zichafvragen zenders dieandere antwoordmogelijkhevan een APZ- of PAAZmogelijkheden totsubstitutie aanwezig den kozen,verwijzen naarde nadelen wege blijven Volgens Mw. Mootzzijn erwanneer zieteen zijn. verbonden aan een psychiatrische opna- opname.Nog eensbijna 50% elkaaroverlappen in sterkte vari6rende samen- twee werksoorten me. De belangrijkste daarvanzijn: stig- duidelijke, dienietcausaal mag wor- twee voorwaarden verbondenaan submatisering, hetfeit datde client nietbe- hang, hoewel teneerste een betere doelrealiden genoemd.Uit de toelichtingen blijkt stitutieS: reidiszichvri]willig telaten opnemenen ten tweedelagerekosten. Het is hetherstel- satie, de veelal als'anoniem' ervaren structuur datin veelvan diegevallen bekend dat hersteltingsoorden relatief lingsoord, samen met andere voorwaarvan een psychiatrische voorziening. Het staandnoodzakelijkzeergoedkopevoorzieningen zijn, terverwijsverkeer naaren binnende geeste- den dieop zichzelf van onzeresultaten wat zijn, een preventieve wijlze op grond lijkegezondheidszorg blijkt een zeer maar onvoldoende voor bepaalde (bijvoorbeeldhun doelrealisatie complexe materie, bepaald doorvelefac- werkingwordttoegedicht een adequate ambulante nazorg doorde cli~ntengroepen betreft zekerniet ondertoren met een ingewikkelde interactie 5. behoeventezijnaan hulpverlemag men eni- geschikt Zonderde pretentie dat onze explora- RIAGG).Vanzelfsprekend opname.Ook kanttekeningenningviaeenpsychiatrische tievedata daar meer licht op kunnen ge methodologische in andereherstellingsbijde betrouwbaarheid van een uitonderzoeken werpen,kan toch worden gesteld dat plaatsen oordenmag mendatafleiden 911. zienswijze ten aanzienvan vooralhuisartsen weinigdoorverwijzensubjectieve exploratieve hypothetische vraagstel-Op grondvan hethuidige, en datnaarwie ze verwijzen nietzozeer een moeilijke, is verderestudie anderzijds: de vraagwerd voorge- onderzoekmateriaal afhangt vande aard en ernst van (nietde ling; implicaties van psychotische) problemen, maar van an- legdaan een op basisvan persoonlijkenaar de beleidsmatige substitutiefunctie van en dossiergegevens evalueren- een meer formele deremotieven. Zo hebbenVan Bussch- contacten Ditzou diemeer dan wie ook in hetherstellingsoord geindiceerd. bach en Verhaakaangetoond dat naar de functionaris overigens parallel lopenaan geformumag wordengeachttot het maken wie de huisarts bijdepressieve klachten staat beleidsdoelen op het terrein van afweging en die leerde verwijst nietzozeer isgerelateerd aan de van eenweloverwogen de geestelijke gezondsheidszorg, nameopname ernst vande symptomenofhetspecifiekeook weet of een psychiatrische hetvoork6menvan mindernoodzaalsnognodigisgebleken(het- lijk kenmerkvan de instantie, maarervooral achteraf kelijke psychiatrische opnames (GGZtweecli6nten gold). mee samenhangt ofhijvertrouwen heeft geenvoorslechts blz. 73).Hoewelinde GGZde enqu6teduidenerop nota198412, indegenenofde instantie naarwiewordt De gegevens en notaook wordtgesproken overeenvoordat de functie van het herstellingsoord verwezen6; ditvertrouwen is,met name hulpaanbod genomenverschuiving van capaciteit en bijgespecialiseerde hulpinverbandmet die van het psychiatrisch Uit een onderzoek van functies richting extramurale zorgalsbeneurotische problematiek, overhetalge- deelsoverlapt. Jansen en Dingemansisgebleken datook leidsmiddel, isde aarden ernst van de meen niethoog7. de kenmerkenen problematieken van de problematiek de van di6nten zodanig dat Mede op grondvan de toelichtingen op van beidevoorzieningen el- intramurale behandeling op zichnoodzaonzevraagnaaralternatieve voorzienin-populaties 2, uittestonder- kelijk en onontkoombaar is.In schril gen,zou kunnenwordengeconcludeerdkaar deelsoverlappen bijvoorbeeld datherstellingscontrast met onzeaanbeveling staat her dathetherstellingsoord wellicht juist on- zoekblijkt oordcli6nten ten aanzien van hun psy- voornemenvan destaatssecretaris de der invloed van zijnkleinschaligheid, chiatrische symptomatologie, persoon- subsidie aan de herstellingsoorden per1 laagdrempeligheid bei'nvloedbaarheid en en sociaal (dys)func- januari 1988stoptezetten. hetvertrouwen geniet van veelverwij- lijkheidskenmerken scores teziengevendievergezersdiehetdan ook vaakalsgelijkwaar-tioneren zijnmet dievan alsneurotisch Jaarlijks wordenongeveer 4.000cli~nten digalternatief beschouwen inhun verwij- lijkbaar psychiatrische pa- inde herstellingsoorden opgenomen. Gezingsmogelijkheden, ook richting psy- gediagnostiseerde Ook uit'life events'-onderzoek neralisering van onze onderzoekgegechiatrie. Deze interpretatie wordtbeves- ti~nten. datde client van hetherstellingsvensbetekent datwellicht eengrootaantigddoorde respons op de overige, hier blijkt meeringrijpende gebeur- tal cli~nten in ernstige psychosociale nietbesproken vragenomtrentbijvoor- oordgemiddeld tenissen(dood nabijebloedverwant,hood vanaf1988 onnodigrichting intrabeeldde kwaliteit van deontslagrapporziekte, etc.) rapporteertmuralepsychiatrie zal(moeten) worden tage(door88,8% alszeergoedof goed echtscheiding, dan de hulpvragers bijeenpsychiatrische verwezen.Een psychiatrische opname, betiteld) en de indruk van het contact met Herstellingsoorddiegemiddeld langerzalduren(de gede instelling voorafgaande aan deopna- universiteitskliniek. MC hr.37- 11september42
1167
is of ditvoorstel kosmiddeldeverblijfsduur in een herstel- zeertwijfelachtig tenbesparend zal werken. Voortgezet lingsoord isplusminus 7 weken),zalook dientdan ook aan m e e r kostenen v o o rde client ongewen- onderzoekhiernaar vooraf te gaan. [] ste neveneffecten (stigmatisering) te- eenten e m e n besluit weegbrengen. Bovendienb e t e k e n tdit Een uitgebreid verslag van het hierbeschrenog m e e r overbelasting voor een met isbinnenkort verkrijgbaar bij bezuinigingen beddenreductie en gecon- ven onderzoek auteur. fronteerde psychiatrische zorgverlening.de eerste Ter indicatie: de categorie neurotische Literatuur stoornissen maakt nu met ruim 4.000 1, JansenA, HeukelomRO van.Het herstellingsoord: een cli~nten al plusminus20% uit van de model voorintramurale psychosociale zorg.(Aangeboden totale poputatie van de a l g e m e e npsychi- voorpublikatie.) atrische ziekenhuizen 13.M e d e vanwege 2. JansenA, DingemansPAMI. Herstellingsoorden; een op basisvan cli~ntkarakteristieken, (Aangebode hiergesignaleerde knelpunten rond- plaatsbepaling den voorpublikatie.) om verwijzingen richting intramurale 3. Diekstra RFW, Methorst GJ. BekkerFJ,LankampTG, geestelijke gezondheidszorg is het niet Loo ELJM van de,RomboutsR. Economische enmaai~-,chappelijke batenvanpsychologische hulpverlening. De Psychoondenkbaar datdaaromook elders inde Ioog1987, 3: 137-42. gezondheidszorg een t o e n a m evan con4. CaplanO. Principles ofpreventive psychiatry. New York, sumptiefgedrag zal worden waarge- 1964. nomen. 5, GielR,BrookFG,HornOHMM ten, OrmelJ, WiersmaD. Epidemeologisehe beschouwingen overvraag en aanbodinde Bezuinigingsoverwegingen kunnen dus Bijdrage van de afdeling Sociale Psyehiatrie van de moeilijk met hervoorstel van de staatsse- GGZ. Rijksuniversiteit Groningenaan deNotaGeestelijke Volksgecretaris worden gerijmd, aangezien her zondheid. 1983.
6. Buschbach JT van,VerhaakPFM. Hoe hanteren huisartsenpsychische klachten? Mogelijkheden en grenzen. MaandbladGeestelijke Volksgezondheid 1986; 41:475-92. 7. Goldberg D, HuxleyP. MentalIllnes inthecommunity; thepathwaytopsychiatric care. Londen:Tavistock Publ. 8. Mootz M.Samenhangin de geestelijke gezondheidszorg voorvolwassenen. Rijswijk: Sociaal Cultureel Planbureau. 1985. 9. BroekmanTG, SehaapCPDR. Programma-evaluatie in twee instellingen voor psychosociale hulpverlening. In: Schippers GM, SijbenN, SchaapC, MastboomT (red). Programma-evaluatie inde geestelijke gezondheidszorg. Lisse:Swetsen Zeitlinger, 1984. 10.Frijling P, BrouwerC. Onderzoeknaarheteffect van sociale vaardigheidstherapie bijdepressieven ineeninstituut voor psychosociale hulpverlening. Utrecht: lnstituut voor Klinische Psychologie, PsychotherapiePreventie, en 1979. 11.RidderFMAM de.Uitgangspunten en werkwijze voor klinische behandeling van psychosociale problematiek: een model.Interne publikatie herstellingsoord Ari~nshof. Zeist, 1984. 12.Nota Geestelijke Volksgezondheid. Tweede Kamer, 1983/1984, 18463,nrs.1-2. Leidschendam: ministerie van WVC, 1984. 13.PIGG. Gegevens uit de Pati~ntenregistratie Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg. Geneeskundige hoo/dinspectievoorde Geestelijke Volksgezondheid in gamenwerking met de Nationale Ziekenhuisraad. Leidschendam: ministerie vanWVC, 1983.
de verschillende vormen van supervisie en cunsultatie, warenleerzaam. Interessant was ook de voordracht oververschillen inverwijsfunctie en verwijspercentage tussenhuisartof primaryHealthCare ( N I V E L ) ,Postsenen 'public health nurses' op hetgebied van bus 1568,3500 B N Utrecht. I S B N 90de geestelijke gezondheidszorg inIsrael. 6905-032-3. 217 blz.Prijs: f 31,50. De drie overige programmapunten haddenbesocioloog, (sociaal-)p'sychiaters, psycholo- trekking op de structuur en praktijk vangeeslecturer in family medicine' telijke gezondheidszorg en eerstelijnsgeneesIn hetkadervan hetculturele verdrag tussen gen,een 'senior landen, meteenheldere uiteenNederland en Israel werdin1986eensympo- en een 'instructor of communication skills';kundeinbeide sium georgauiseerd over denoodzakelijkealleen het maatschappelijk werkontbrak. zetting overhet tot dusver slecht functioneren van het echelonneringsbeleid in Nederland. verbeteringen inde communicatie tussen eer- Doelvan hetvierdaags symposiumwas menEen aparthoofdstuk was gewijdaan wetenstelijnsen geestelijke gezondheidszorg. Onsenuitbeidelandenbijelkaar tebrengen om en op!ossingen van de communica- schappelijk onderzoek. derde zeventien Nederlandse deelnemers be- oorzaken vondenzichjonge onderzoekers en opleiders tieproblemen op hetgebied van de kleine en van drieuniversiteiten, Bensingen Verhaak grote psychiatrie en vande velepsychosocialeVan de 17 voordrachten, 9 levendige discusslotbeschouwing iseen van hetNIVEL, Verhoeff en Vrijvan de In- en psychosomatische klachten tebespreken. siesen dekritische spectie en de hoogleraren Dokter, Gersons en leesbare rapportage gemaakt. Vooral De hoofdmoot vanhetprogrammavormdehet prettig de uitwisseling van persoonlijke ervaringen is Huygen.De negenIsra~lische deelnemers waonderwerp'Training Issues'. Met name de Het boekgeeft naastuitgebreide renhoofdzakelijk afkomstig van de Ben-Gu- bijdragen vanIsra61ische zijde overmodellen interessant. literatuurverwijzingen ook informatie over rionUniversiteit. Zo ontstond een select ge- vancommunicatie en samenwerking, overde rolvande psychiater inde nascholing en over huidige theorie~n en recente onderzoekingen zelschap van huisartsen, een kinderarts, een in Engelanden Amerika. Verder wordteen samenvatting gegeven van de 'geintegreerde medische interviewtraining' aan de Rijksuniversiteit van Maastricht. Tenslotte vindt men eenbijdrage overclassificatie en interpretatie van psychische respectievelijk psychosociale NIET ROKEN klachten. G. J.Visser, J. M.Bensinge.a., Mental Healthand primarycare.Dutchand Israeliexperience. Netherlands Institute
Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij totbevordering der Geneeskunstspreektalszijnmeltinguitdat roken,inhetbijzonder van sigaretten, schadelijk isvoorde gezondheid. Her hoofdbestuur beveelt de leden derMaatschappij aan niette roken,zeker niettijdensde uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelttevensdringendaan dat in instellingen van gezondheidszorg (metname ziekenhuizen en poliklinieken) nietwordtgerookt.
Het boek kan alsverslag van een geslaagd symposiummijnsinziens dan ook ter lezing wordenaanbevolen aan geinteresseerde huisartsen, aan psychiaters en psychologen die (nogniet) met huisartsen samenwerken, en vooralaan iedereen diebetrokken isbijde opleiding en nascholing vanhuisartsen en specialisten inde geestelijke gezondheidszorg. R. C. Veldhuyzen vanZanten
1168
MC nr.37-11september 1987-42
Huisartsenvestigingsbeleid en pati6ntenstromen Het Besluit vestiging en praktijkomvang zorgingsgebied veelalin eenhedenmet een bepaaldebevolkingsomvang. De van huisartsen heefteen nieuwetaakgeD. H. deBakker, personele capaciteit van deze instellinlegdbijde gemeentebesturen inhetland. A. G. M. van Elzakker, gen is meestalgelijkelijk over die geInmiddels zullende meestegemeenten P. J.H. Jansenen biedseenheden verdeeld. Wanneer de dietaakhebbenopgepakt, bijvoorbeeld huisartsen evenwichtig zijngespreid zal doorhetinstellen vaneenvestigingscomM. de Vries ditbetekenendat in elk van die gemissie. Hoewel hetbesluit vaakkritisch biedseenheden een in principe voldoenwordtbenaderd, grijpen veelgemeenten Pati~nten houden zichbepaald niet de aantalhuisartsen zalzijngevestigd. de mogelijkheid van een eigenbeleid ten aan bestuurlijke grenzen, zo blijkt uit Een dergelijke situatie scheptde mogeaanzien van de huisartsenzorg met beide een onderzoek dat in Midden-Kennelijkheid voorde huisartsen hun praktijkhanden aan. Zo'n beleidrichtzichop populaties meer af te stemmen op het tweeaspecten van diezorg:de capaciteitmerlandis verricht. Versfaggevers: heben de spreiding. In ditartikel wordtaan- Drs.D. H. deBakker(onderzoekergebiedwaarinzijhun praktijkadres Nederlands Instituut vooronderzoek ben.Samenwerking tussen huisartsen en dachtgeschonken aan het aspect van de van de eerstelijnsgezondheidszorg de zorgverleners van de anderevoorspreiding; met name wordtingegaan op kan bijeen betere afstemming de vraagin hoeverre een gemeentelijk NIVEL),Drs.A. G. M. vanElzakker zieningen spreidingsbeleid rekening moet houden (beleidsmedewerker heelhechteen concrete vormen aannegemeente Den wanneerook de huisartmet het voorkomen van pati6nten- Haag, voorheenwerkzaam bij het men 2.Doordat, stromen. sen evenwichtig zijngespreid, perbuurt WVG-bureau Midden-Kennemerofwijkduidelijk iswie verantwoordelijk land), P. J. H. Jansen (student sociaisvooreen bepaaldsoortzorgverlening, TWEE BENADERINGEN le geografie) en Drs. M. de Vries wordteen buurtofwijkgerichte aanpak welzijn van de gemeen- van gezondheids(zorg)problemen Artikel 7,lid1 van het besluit luidta: 'Bij (medewerker beter de vestiging van huisartsen dienteen zo- teVlagtwedde). mogelijk. Nu de uitbouwvan de thuisdanigespreiding van praktijkvestigingen zorgvanveelzijden groteprioriteit krijgt tewordennagestreefd, datdezevoorde isditnatuurlijk bijzonder belangrijk. burgers redelijk bereikbaar zijn.' In de streven. Er zijnverschillende argumentoelichting op ditartikel wordteropge- tenaan tegevenom hetspreidingsbeleid Het tweede, alternatieve, standpunt dat wezendatspreiding eencriterium isvoor op dezewijzein te vullen. In deeerste doorde gemeentenkan wordengekozen hetverlenen van een vergunning. Voor plaats kan de inhetalgeciteerde artikel 7 isdatde spreiding bet vanaanbodvande verhuizing van een vestigingsadres bin- van het besluit genoemdebereikbaarheidhuisartsenvoorziening evenredig moet hen het gebied, waarvooreveneenseen van de huisartsenvoorziening wordenge- zijn aande spreidingdevan behoefte aan vergunning nodigis,isde spreiding zelfs noemd. Een evenredige spreiding naar die voorziening. Om dituitgangspunt te hetenigecriterium. bevolkingsdichtheid garandeert immers operationaliseren moeten de zogeheten Het spreidingscriterium isin hetbesluit dat zoveelmogelijkinwonerszo dicht risicogroepen in de gemeenteof regio nietverderuitgewerkt. Er wordtin de mogelijkin de buurtvan een huisarts worden gelokaliseerd. Met bet spreitoelichting slechts opgemerkt dat bereik-wonen,waardoorde mogelijkheid wordt dingsbeleid wordt er dan naargestreefd baarheid ondermeer afhankelijk isvan gebodenin de eigenwoonomgevingde juist inde woonomgevingvan dierisicoafstand en tijd. Het wordt aan de ge- huisarts te kiezen. In de tweedeplaats groepen (extra)vestigingsadressen te meentengelaten tebepalen hoe een doel- kan worden gesteld dat bijzo'neven- realiseren. Ditkan dus betekenen dater treffende spreiding van de huisartsenwichtige spreiding ook de waarnemingen expliciet wordt gestreefd naar een onvoorziening er in gemeenteen/ofregio een zo grootmogelijke bereikbaarheidgelijke verhouding huisartsen : inwoners uitziet; met andere woorden:de gemeen- kennen,alis,afhankelijk van de lokale tussende wijken.Maar het resultaat is ten worden vrijgelaten een eigensprei- situatie, natuurlijk nietaltijd tevoorko- dan datvraagen aanbodvan de huisartdingsbeleid te ontwikkelen en te gaan men datde bereikbaarheid van de huis- senzorg ruimtelijk precies op elkaar zijn voeren. hetgeen dieongelijke verhouartsenvoorziening gedurende waarne- afgestemd, mingsuren minderwordt.Bovendienzal dingzekerrechtvaardigt. Dit vormtnaDe spreiding van hetaanbodvan huisart- hetmogelijk noodzakelijk blijken tezijn tuurlijk een belangrijk argumentom op senzorgkan vanuit twee verschitlendedatde waarnemingsregetingen rekening dezewijzetewerkte gaan. Deze benadeingangen wordenbenaderd. houdenmet de geografische bereikbaar- ringvereist wel een grondige kennisvan Ten eerstekan het standpunt worden heid.Toch kan met hetspreidingsbeleid de behoeften van de lokale bevolking en ingenomendatde spreiding van de huiszoveelmogelijk wordenvoorkomendat vooralook van de ruimtelijke spreiding artsenvoorziening evenredig moet zijn zowelartsen alspati~nten tevermoeten daarvan. aan de spreiding van de bevolking over reizen. Een evenwichtige spreiding van In ditlaatste ligt hetgrotebezwaarvan hetgebied. Dituitgangspunt kan worden huisartsen ditalternatief. Her bepalenvan de benaarbevolkingsdichtheid kan geoperationaliseerd door het gebiedte tevensde afstemming van werkgebieden hoefteaan huisartsenzorg ishog slechts inzeerglobale termen, zoals het verdelen inwoonkernenc.q.wijkenmet in de eerstelijnszorg naderbij brengen. mogelijk het spreidingsbeleid en een gelijke ver- Kernvoorzieningen Schraderheeftvoor in de eerste lijnals leeftijdscriterium. hoe de aanwehoudingtussenhetaantal huisartsen en kruiswerk,gezinszorgen algemeen Amsterdamonderzocht van bepaalde bevolkingsgroepen hetaantal inwoners persubgebied na te maatschappelijk werk verdelen hun vet- zigheid MC nr.37-11september42
1169
leidt toteen grotere vraagnaarhulpvan de noord-zuidrichting van debelangde huisarts 3.Het toepassen van de door Kaart 1. De sub-regio Midden-Kennemerrijkste verkeerswegen. landen de noordelijke delen van Bloemendaal hem gevonden'bewerkelijkheidsfactoren'in een anderesituatie isechter du- en Haarlem. Behatvedeze geografische kenmerken bieus. moetinditverband uiteraard hethuidige Het lijkt eenvoudiger de eerste benadeaanbodvan huisartsenzorg inde regio in ring:her streven naar een evenredige beschouwing worden genomen.Uit de spreiding van huisartsen overde bevoltabelblijkt datde huisartsen niet evenking,tevolgen. Het isimmersgemakkewichtig overde diverse gemeentenzijn verdeeld 5.Aangezien er geen exacte gelijk aan de handvan debevolkingsdichtheidte bepalenwaar een vestiging gegevensoverde praktijkgroottes bekend wenst is.Het vergunningeninstrument zijnispergemeentehetaantal inwoners maakthetmogelijk dievestiging ookpreperartsgegevenom zodoendetocheen ciesdaarterealiseren. indrukvan de capaciteit tekunnenkrijInwerkelijkheid isditvaakdoorhetopgen.De gemiddelde praktijkgrootte voor tredenvan complicerende factoren minCastricum en Velsen ligt onderde normder eenvoudig. Het optredenvan papraktijk, Uitgeest daarentegen kenteen ti6ntenstromen is zo'n complicerende zeerhoog aantal inwoners perhuisarts. factor. Met 'pati~ntenstromen' wordtbeWanneer we gemakshalveafzienvan doelddatinwoners van hetene gebied eventuele complicerende factoren en uit(woonkern, wijk,basiseenheiddergeen gaan van de normpraktijkgrootte van lijke) eenhuisarts bezoeken ineenander 2.350pati6nten, dan zoudener volgens gebied. Wanneerop tamelijk grote schaal de cijfers uitde tabelzichin Beverwijk patiSntenstromen voorkomenkan dithet twee huisartsen m66r kunnenvestigen. gevoerdespreidingsbeleid ernstig verHeemskerken Uitgeest hebben beide storen. Aan de hand van een onlangs Kaart2. Grensoverschrijdende nog plaats voor66n extrahuisarts. De pati~ntenstrotothuisartsen, inprocen- gemeenteVelsenheeft doortweevan ons in de regio Midden- men met betrekking op grondvan de Kennemerlandgehouden telefonischeten, 1985. bevolkingsomvang 66n huisarts teveel. enqu6te 4,willen wijingaan op de omvang Om te achterhalen of er pati6ntenstrovanpati6ntenstromen, de achterliggende men optreden zijn innovember1985zo'n .o~o.O~ ," factoren en demethodenom zetemeten. 500 inwoners van de regio hieromtrent r Uitgaande van ditvoorbeeld willen wij ondervraagd. Uit de resultaten van dit onderzoek komt alsbelangrijkste purtt tevenstrachten enigealgemeneconclusieste formuleren ten aanzienvan panaarvorendat11% van deondervraagti6ntenstromen en een spreidingsbeleid den de huisarts in een anderegemeente dan inde eigenwoonplaats heeft. Ditis voorhuisartsen. aanzienlijk meer dan overhetalgemeen doorbestuurders en planners wordtaanPATIENTENSTROMEN genomen. Het percentage grensoverschrijders ligtook hogerdan op grond De regioMidden-Kennemerland bestaat van eerder(landelijk) onderzoek mocht uitvijfgemeenten: Beverwijk, Castriwordenverwacht 6. cum, Heemskerk,Uitgeest en Velsen. Op kaart2 zijnde gevondenintergeMet hetoog op de pati~ntenstromen is meentelijke pati~ntenstromen in Mideenaantal ruimtelijke kenmerken van het den-Kennemerland weergegeven. Hiergebied waarschijnlijk vanbelang; ditkan op is te ziendat de pati~ntenstromen blijken wanneerwe de kaart vande regio voor de huisarts voornamelijk worden bestuderen (kaart 1).Wij willen hierwijaangetroffen tussen Beverwijk en zen op de volgende ruimtelijke kenHeemskerken in minderemate tussen merken: Velsen en Haarlemen Bloemendaal en de aaneengrenzende bebouwingvan Tabel.Aantallen huisartsen, praktijken en in- tussenBloemendaalen Haarlem.De Beverwijk en Heemskerk; inMidden-Kennemerland grootste stroompati~nten gaatvan Be- de aaneengrenzende bebouwingvan wonersperhuisarts 1984. verwijk naarHeemskerk: 66n vijfde deel Santpoort (onderdeel vande gemeen- op januari van de ge~nqu6teerden in Beverwijk te Velsen), Bloemendaal en noordeaantal heeftde huisarts in Heemskerk.Wanlijk Haarlem(gemeenten diedeeluitaantal aantal inwoners artsen praktijken per arts neerwe extrapoleren naarde werkelijke maken van de regio Zuid-Kennemerpopulatie, zouditcijfer betekenen datde land); Beverwijk................. 13 12 2.688 ................. 10 9 2.273 gemeente Heemskerk er 2.000 pati6nten hetdoorsnijden van de gemeente Vel- Castricum H e e m s k e r k ............... 12 10 2.649 Uilgeest .................... 3 3 3.236 bijkrijgt. Atsgevolg hiervan zou ercetesen door het Noordzeekanaal, het- Velsen ...................... 24 22 2.249 risparibusin Heemskerkn6g een vestigeeneenbelangrijke verkeersbarri~re MiddenKennemerland........... 62 56 2.540 gingvan een huisarts mogelijk zijn. Bebetekent; daarentegen kanop grondvan de de relatief geisoleerde ligging van Bron: Bureau W V G Midden-Kennemerland. lnventarisa- verwijk tiebrochure 1985. nieuwecijfers slechts aanspraak maken Castricum en Uitgeest; -
-
-
-
1170
MCnr.37-11september 1987-42
~ 9169
@@IIF~G~W.
factor waarmee uitdeze benadering) te voeren.In de op 66n extrahuisarts (was:tweeextra). vormtditeenbelangrijke moet worden gehouden.Het eerste plaats isdat het bereikbaarheidsZoalswas te verwachten hebbende pa- rekening heeftlatenziendat bijhet motief. Naarmatebijintergemeentelijke ti~ntenstromen geen gevolgen voorhet onderzoek van bebouwingtussen patiSntenstromen grotere afstanden woraantal vestigingsmogelijkheden inde ge- aaneengrenzen den afgelegd zijndeze uithet oogpunt meente Uitgeest. Voor Velsenechter twee gemeentende waarschijnlijkheid pati~ntenstromen gro- van eengoede bereikbaarheid van de vervalt n6g eenvestigingsplaats alsge- van omvangrijke teris.Het relatief veelvuldig voorkomen huisartspraktijk minder aanvaardbaar. volgvan degroteuitstroom naarde omen hogeropgeleiden zal Bereikbaarheidsmotieven kunnenechter ringendegemeenten.Uit hetboven- van jongeren De pre- ook eenrolspelen bijherwelaccepteren staande blijkt dat de voorkomendepa- deze kansnog eensvergroten. en richting van intergemeentelijke stromen. Alsbijti6ntenstromen van invloed zoudenkun- ciezeomvang,samenstelling patiEntenstromen kunnendoor voorbeeld een woonkernof wijkin genen zijnop het voor de huisartsen te van deze nader(vergelijkbaar) onderzoek worden meenteA t e weiniginwoners voerenvestigingsbeleid. heeft voor vastgesteld. Uiteraard ishetvan belang dat probewe de vestiging van een huisartspraktij ren te wetente komen of er specifieke maarzichop korte afstand vandiewijkof groepenpersonen zijnaan tewijzendie woonkernwel een huisarts bevindtin DISCUSSIE een huisarts buitende eigen woongegemeenteB, zijnpati8ntenstromen van meente bezoeken. Uit hetonderzoek is Tot slotde vraag:hoe zou in hetvesti- gemeenteA naargemeenteB alleszins rekening kunnen worden ge- acceptabel. gebleken datgrensoverschrijders relatiefgingsbeleid vakerwordenaangetroffen bijmensenin houden met de gemeentegrensover-Een tweedefactor van belang isde vraag de leeftijdscategorie dertig jaaren jon- schrijdende pati6ntenstromen? in hoeverre de huisartsen in gemeenten ger.Daarnaast komt grensoverschrijding paIn de eersteplaats is het ons inziens waartussengrensoverschrijdende vakervoorbijge6nqu~teerden met een noodzakelijk indien optredenin 66nwaarom, er tussenge- ti~ntenstromen hogereopleiding. Andere kenmerken, meentenpati6ntstromen zitten. Alsdatzo is, grensis van betekenis neemgroep zoals een goedegezondheidstoestand en acceptabeler, omdat dit optreden, een spreidingsbeleid te ont- overschrijding werkzaamzijn, scorenin minderemate wikkelenop intergemeentelijk tochalgebeurt. niveau. bijde waarneming hogeronderde grensoverschrijders. Het Dit betekent dus intergemeentelijke ves- Ten derdekunnengrensoverschrijdende relatief veelvoorkomenvan deze (mo- tigingscommissies. nadeligzijnuit het Een probleemdaar- patiSntenstromen bielere) bevolkingsgroepen binnende ge- bij overigens is dat insommige er geval- oogpuntvan afstemmingvan werkgemeentegrenzen vergroot waarschijnlijk bieden. Er moetdaaromnietalleen naar lensprakezalzijnvan pati6ntenstromen de kans op omvangrijke pati6nten- dieoverde grenzen wordengekeken, maar vande WGR-samen- gemeentegrenzen stromen. werkingsgebieden heengaanen hetVes- ook naar de grenzenvan de werkgeWat vormt nu hetmotief voorde keuze tigingsbesluit de anderekerndisciplines, te samenwerking met ge- bieden van van een huisarts buitende eigen woon- meentenbuiten wijkverpleging en de W G R verbiedt. Bin- weten gezinszorg, plaats? Over hetalgemeenwordtaange- nen deze grotere werk.Bij bevordering eenhedenhebbenwij maatschappelijk nomen dat de afstand tussende pati6nt ons beziggehouden ishetvan belangdat met de toepassing van samenwerking en de huisarts het belangrijkste motief vanhetzogeheten een zo grootmogelijk deelvan de paspreidingscriterium. vormtvoorde keuzevan die bepaalde Inde eerste van een huisarts woont in het paragraaf hebbenwijuiteen- tiSnten huisarts. Uithetpati6ntenstromenondergezetdatde spreiding van de huisartsen-werkgebiedwaarin het praktijkadres zoekblijkt dat,in tegenstelling totdeze zorgvanuit twee invalshoeken zou zich bevindt; gemeentegrensoverschrijkunverwachting, persoonlijke motieven het nen worden benaderd. tevensde grenzenvan de Voor veel ge- dingwaarbij meestalsbelangrijkste keuzemotief wor- meentebesturen zalde eerste benadering werkgebiedenvan andere disciplines den genoemd.Onder persoonlijke moisdaaromminder het aantrekkelijkst zijn:het nastreven wordenoverschreden tieven wordtdan vaak verstaan datmen van een gelijke verhouding tussen inwo- gewenst. de artsreedsvan kindsaf aan heeft en van een wat andere orde nertal en aantal huisartsen. Dieevenredi- Een criterium dusnooit een bewuste keusheeft hoeven ge verhouding pati6ntenstromen tebemoet dan wordenbereikt om de bestaande maken.Een belangrijk aantal responden- in de gehelegemeenteof in dewijken oordelen betreft hetaldan nietop zichten heeftde huisarts op aanradenvan grensoverschrijding. binnen de (grote) gemeente.Indienel" zelfstaanvan deze derdengekozen. Het keuzemotief 'gerin- dan pati6ntenstromen dan indien voorkomentussen Globaalkan wordengesteld ge afstand' kwam pasop de derdeplaats. gemeenten van anderevoor(ofwijken) en deze elkaar niet ook voorhetgebruik Het isdus van belang teonderkennen dat in evenwicht (bijvoorbeeld winkels, sociaalhouden(zoals in Midden- zieningen nieta priori de dichtstbijzijnde huisarts Kennemerland instellingen, etc.)grensoverhet gevalis),dient hetculturele wordtgekozen. De helft van de ge6nqu6- gemeentelijk personenbewegingen optrespreidingsbeleid een keuze schrijdende teerden uitMidden-Kennemerland heeft temaken:de keuzetussen aanvaardbaarhetaanpassen den,de patiSntenstromen nietde dichtstbijzijnde huisarts (voorde dan wanneeralleen voorde huisvan de spreiding aan de bestaande pa- derzijn grensoverschrijders ligtdit percentage ti~ntenstromen grensoverschrijding optreedt. en hettrachten de grens- artsenzorg begrijpelijkerwijs hoger). Dit gegeven overschrijdende eerste gevalmaken de pati~ntenpati~ntenstromen op te In het betekent natuurlijk ookdatwanneernaar heffen. stromen immers deel uitvaneen algemekleinere geografische eenhedenwordt De beoordeling oriEntatie waaringrensdiehetgemeentebestuurne geografische gekeken, bijvoorbeeld wijkenbinnen66n heelgewoonzijn. Daarmoet maken isinhoeverre de bestaande overschrijdingen gemeente,er sprake zalzijnvan nog aan proberen tebrengen pati6ntenstromen (on)gewenst zijn. Cri- inverandering omvangrijkere pati6ntenstromen. Voor mindervoorde handdan inhettweeteria diedaarbij een rolkunnenspelen ligt gemeenten dieeen wijkgerichte benade- zijnteontlenen waarinde pati~ntenstromen op aande eerder genoemde de geval, ringvan hetspreidingsbeleid voorstaan motievenom een vestigingsbeleid staan. (van- zichzelf MC nr.37- 11september42
1171
ME@m$CH C O ~ T .
Een probleembijde beoordeling van pare huisartsenzorg v o o r de ziekenfonds- Notch ti~ntenstromen (maar zoalswe in het verzekerden. 1. Staatsblad 574,Besluit van 12 oktober 1985, houdende voorgaande al hebbenbetoogdgeldtdit Met het oog op de toekomstwillen wij vestiging en praktijkomvang huisartsen. in wezen voorhet hele spreidingsbeleid) hiernog op 66n dingwijzen: wanneerhet 2. BakkerDH de.Afstemming vanwerkgebieden inRottervormthetgebrekaan feitelijke gegevens. ooitzoverkomt datook v o o rtandartsen dam: een analyse met ziekenfondsgegevens. Utrecht; H e t vergt nogal watgemeentebestuvan een vestigingsbeleid door g e m e e n t e n NIVEL,1987. en hun huisarts: betaanreno m een goed beeldvan een en ander moet worden gevoerd, zalde inditartikel 3. Schrader PC. Amsterdammers bod, de vraagen naar her gebruik vaneerstelijnsgezondheidstekrijgen. We h o p e n daarom d a t e reen aangesneden materienog m e e r op de zorgvanhuisartsen. Amsterdam: GG&GD, 1986. goedesamenwerking zalontstaan tussen voorgrond treden; de onderzoekresulta4. Jansen P, Vries M de. Pati~ntenstromen in Midden de g e m e e n t e nen de ziekenfondsen. De nemerland; verslagen van Leeronderzoek G &Utrecht: P. tenuitM i d d e n - K e n n e m e r l a leren n d ons Geografisch lnstituut Rijksuniversiteit Utrecht, 1986. ziekenfondsen kunnende g e m e e n t e ngenamelijkdat bijde tandartsenzorg het 5. BureauWVG Midden-Kennemerland. Inventarisatiebro gevensleveren v o o rherontwikkelen van percentagegrensoverschrijdende pa- chure,1985. een spreidingsbeleid, de g e m e e n t e nkunti~nten ruim twee keerzo hoog isalsbij 6. Warmenhoven NE. Bereikbaarheid toegankelijkheid en nen bijdragen aaneenoptimaal bereikba- de huisartsenzorg (24% tegen11%). [] vande eerstelijnsgezondheidszorg. Utrecht: NHI, 1984.
Uitspraak Medisch Tuchtcollege 's-Gravenhage
Diabetespati6nte veronachtzaamd, waarschuwing voorarts Het College voorde beslissing inEerste Aantieaan hetlinkeroog plaatsgevonden. Atge- de tweejaarcontroleerde. Het college isvan legin zakenvan het MedischTuchtrecht en wachtmoetwordenofen hoeveel klaagster in oordeel datbijeenjarenlange bestaande diaMedischeGeschillen te 's-Gravenhage heeft de toekomstmet het een tijdsspanne van tweejaar linkeroog zalkunnen betesmellitus op woensdag15 april 1987de navolgende uit- zien. tussen de controles welaan wat de langekant spraak gedaan inzake de klacht vanA, wonen- Klaagster verwijt de artsgrovenalatigheidis. de te W, klaagster, tegen B, wonendeteX, de doorniet ineenvroegtijdig stadium de retinopersoonoverwie wordt geklaagd, hierna te pathie isdoorde arts bevestigd dathij inhetlinkeroog teconstateren, terwijl 4. Terzitting noemende arts. slechts een oogspiegel de artsde rethinopathie inhetrechteroog in bijzijnonderzoeken Het College voorhetMedischTuchtrecht in hetgeheel een mydriaticum heefthij bij het nietheeft onderkend. Voortsver- gebruikte; Eerste Aanleg te's-Gravenhage; vanklaagster niet gebruikt. Volwijtklaagster de artsdathijgeenenkelant- onderzoeken Geziende stukken, waarondereen proces- woordheeft gegeven gensde arts iserslechts eennoodzaak om een op debrief, die zij hem verbaal van hetbehandelde terzitting vandit op 14januari mydriaticum gebruiken te wanneerde fundus 1987heeft gezonden. college van 11 februari 1987indezezaak; niet goed tezienis. Bijklaagster wasdefundus gehoordterzitting vanhetcollege vanwoens- 2. De artsstelt datklaagster sedert 1976 bij goedte zien, zodat volgens de arts eenmydriahem ondercontrole isin verbandmet haar ticumniet dag 15 april 1987de arts inpersoon; noodzakelijk was. Overwegende: diabetes mellitus. De controles vondeninbe1.De klacht behelst betvolgende: ginsel eensper tweejaarplaats. Na 1980is 5. Hetcollege isvanoordeel datde arts onder Klaagster lijdt aan diabetes mellitus. In ver- klaagster vier jaarweggebleven, ondanksmede gegeven omstandigheden weieenmydriatibanddaarmeeiszijaltien jaar onder controle dedeling vande arts datzijna tweejaarwerd cum hadbehorente gebruiken. Indienbet bijde arts. De arts vondcontrole om de twee terugverwacht. Tot en met de voorlaatsteonderzoek, zoals bij klaagster, alleen met bejaar voldoende. Omdat klaagster niet tevreden controle, welkeop 19 september 1984heeft hulpvan een oogspiegel geschiedt, heeft de was overde wijze waaropde arts haarbehan- plaatsgevonden, was er volgens de artsgeen arts onvoldoende zekerheid dathijinderdaad deldehad zijin oktober1985een afspraak spoor van retinopathie tezien. Op 13 decem- het oog goedheeft kunnenonderzoeken. Zegemaaktvoorcontrole inhetziekenhuis teIJ. ber1985constateerde de arts eenzeerduidelij-kerbijeenpatiSnte alsklaagster, diealmeer Wegensgrote drukte konzijdaarpasinmaart ke afwijking aanbeideogen.Hijheeft klaag- dantwintig jaar aandiabtes mellitus lijdt, dient 1986terecht. In december1985had klaagster ster vervolgens met spoeddoorverwezen naar de arts errekening mee tehoudendatereen vande eneop de andere daglast vanbeeldver- Dr.C inhetOogziekenhuis teZ. Hijheeft aan gerede kansbestaat datzij vroeger later of met vorming, waardoorzij was genoodzaakt om pati~nte niet medegedeeld dathijookhetrech- eendiabetische retinopathie temakenzalkrijop 13 december1985nogmaals eenbezoekte teroog verdacht vond.Inde verwijsbrief heeft gen.Het college achteen onderzoek zonder brengen aande arts. Dezeconstateerde diabe- de artsvermelddatverwijzing plaatsvond in gebruik temaken vaneenmydriaticum onder tische retinopathie aan hetlinkeroog en ver- verband metdiabetische retinopathie, voorna- dieomstandigheden onvoldoende. weesklaagster met spoednaarDr. C van het melijk van hetlinkeroog. Ditimpliceert volOogziekenhuis teZ. Deze bevestigde de dia- gensde artsdathijook aan hetrechteroog 6. Het tweededeelvan de klacht betreft het gnose'rethinopathie'. Dr.C deelde klaagster retinopathie hadgeconstateerd. De uitspraken nietreageren door de artsop de brief van mede datzijbinnenvijf jaar blindzou zijn vanDr.C laat de arts voordiens rekening. Dr. klaagster. Her college ziet geenaanleiding om wanneerzijniet metspoed zou wordengeope- C heeft pati6nte in1984niet gezien. Evenmin de artshiervan een tuchtrechtelijk verwijt te reerd. Hetlinkeroog was inmidels zeerernstig heeft hijindecember1985contact met de arts maken. aangetast, terwijl ook hetrechteroog moest opgenomen. De arts laat wetendathijpati6nte wordenbehandeld. Hijvond het onbegrijpeinaldiejaren steeds correct heeft behandeld. 7. Het college isvan oordeel datde artsop lijk dathetlinkeroog binnen 66njaar zoernstig Datde arts niet op haarbrief heeft gereageerd grond van hetvorenstaande hetvertrouwen in was aangetast. Ook vondhijhet onbegrijpelijk komt door het feit dat diebrief uitsluitendde stand dergeneeskundigen heeft ondermijnd datdezeafwijking nieteerder was geconsta- beschuldigingen bevatte. en datnatemelden maatregel op zijn plaats is. teerd. Inmiddels heeftklaagster drielaserstraalbehandelingen aan (twee hetlinkeroog 3. Vaststaat datklaagster alsedert 1964beRechtdoende: en eenaanhetrechteroog) moetenondergaan. kendwas met de diabetes mellitus. Eveneens Legtaan de arts de maatregel van waarschuRecentelijk heeft een algehele netvliesoperawingop. D staat vastdatde artsklaagster inbeginsel om 1172
MC nr.37-11september 1987-42
Computertomografie Overheidsbeleid en behoeftebepaling uithetoogpuntvan de pati6ntenzorg Het zeercontroversi~le Planningsbesluit dendheid betracht met betrekking totde Computertomografie vermeldt eenmaxi- F. H. Barneveld van CT-apparatuur; ditomdat Binkhuysen, plaatsing mum toegestaan aantalcomputertomostaande benodigC. B. A. J.Puijlaert, de haarter beschikking grafenin Nederland van 38 en een bede gegevens, met name dieuitNederP. F. G. M. van Waes hoefte aancomputertomografisch onderland,hog te beperktaanwezigwaren. en M. A. M. Feldberg zoekvan 152.000 onderzoekenL DitbeWat de hersenscanner betreft wordenin tekent dat,na de sluiting van een compuditadvies volgende voordelen genoemd: tertomograaf (CT) in Apeldoornbegin Het aantalin Nederlandge?nstalvorigjaar, nog er eenszescomputertohetfeit datde techniek, integenstelleerdecomputertomografen (CT's) mografentotsluiting moetenovergaan. ling tot de meeste conventionele meis het resultaat van een restrictief De overheid kan dezesluiting afdwingen thodenvanhersenonderzoek, niet bedat uitgaat van het doordat de functie Computertomografieoverheidsbeleid lastend voorde pati/Snt is; een - een sterke valtonderde werkingssfeer van artikel ideedat de computertomograaf verkorting van de diagnoskostbaar diagnosticum is. Een on18,Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Hoetische fase, waarbij nog niet duidelijk uitgangspunt, menen Drs.F. H. wel nog nimmer is aangetoond dat de juist isin hoeverre ditherverblijf in het computertomograaf een kostbaardia- BarneveldBinkhuysen, radioloog, ziekenhuis kan bekorten, hoeweldit gnostisch medium is,isdit wel het be- Prof.Dr. C. B. A. J. Puijlaert, Prof. wel waarschijnlijk moet worden gelangrijkste argumentvoorhetgevoerde Dr. P. F. G. M. van Waes en Dr.M. acht; overheidsbeleid. Ditondanksde veleon- A. M. Feldberg, van essentieel andere rOntgenologen aan - hetverkrijgen derzoeken diehebbenaangetoond datde informatie; de universiteitsafdeling voor rOntfunctie Computertomografie geen koseen vermindering van het aantal diagendiagnostiek van het Academisch tenverhogend effect heeft gehad2 3.Integnostische craniotomi6n. Ziekenhuis Utrecht. Ook hetdoorde gendeel, veelonderzoeken tonende mooverheid vastgestelde criterium van Hoewelomtrentde behoefteraming gelijkheden van kostenbesparing aan. van per jaar het aantal Een vermindering van hetaantal compu- 152.000CT-onderzoeken hersenscanners op dat mouiteen oog- ment nog eengrotemate van onzekertertomografen in Nederlandstaatin achtenzijveelte laag; schril contrast met de continue uitbrei- punt van pati~ntenzorg zien zij dit heidbestaat, wilde commissie in eerste dingvan de computertomografie in het aantal liever verdubbeld. instantie de plaatsing aanbevelen van 20 buitenland. 30 hersenscanners. Ditaantal isgebaIn ditartikel wordtin de eerste plaats seerdop hetaantal conventionele radiouitgebreid aandachtbesteedaan het artikel 18,lid2,van de Wet Ziekenhuis- diagnostische onderzoeken, alsmedeop overheidsbeleid tenaanzien van de comvoorzieningen op de computertomo- de geschatte 'throughput' van 3.000paputertomografie; een overheidsbeleidgraaf. Een planning van decomputerto- ti6nten perhersenscan perjaar. Er wordt datuiteindelijk heeft geresulteerd inhet mografie werd blijkens dezeadviesaan- dan nog geenrekening gehoudenmet het Planningsbesluit Computertomografie.vraagnoodzakelijk geacht; bijdieplan- verkrijgen essenti/te van extrainformaTen tweedewordteen schatting gegeven ningzoudende volgende criteria dienen tie.Een kosten-batenanalyse kan de van de behoefte aan CT-onderzoek per te worden gehanteerd: 1. de capaciteitcommissie nietgeven,daarhiervoor onjaaruithet oogpuntvan de pati6nten-van de computertomografen; en 2. de voldoendegegevensbekend zijn.De zorg;deze lijkt ongeveer twee keer zo behoefteaan CT-onderzoek. Tevens commissie noemtdaarentegen wel enige grootalsde doorde overheid bepaalde werd adviesgevraagdover de wijze zakendietot de batenzoudenkunnen behoefte. waarop in deze behoefte zou kunnen worden gerekend, teweten: worden voorzien. De belangrijkste bevinding in diteerste interimadvies was - het verminderde risico en ongerief OVERHEIDSBELEID dat een adequate planning noodzakelijk voorde patient; De overheid heeft zichalzeerspoedig na was en datartikel 18,lid2,op de compuverbetering van de diagnostiek en de de installatie van de eerste computerto- tertomograaf van toepassing dient te therapie; mografenin Nederlandbeziggehouden zijn. - gedeeltelijke vervanging van bestaanmet de regulering van hetaantal ervan. de technieken; Op 13 april1977 verschijnt hettweede - de verkorting van de opnameduuren Het eerste interimadvies van de commis- interimadvies 5. In ditadvieswordteen. het voork6menvan opname in het sie Computertomografie is uitgebrachtduidelijk onderscheid gemaakt tussen ziekenhuis. op 29 oktober 19764. Dit geschiedde naar een hersenscanner en een lichaamsscanaanleiding van het adviesdat in maart ner,een onderscheid datberust op het Het derdeinterimadvies inzakecompu1976werd aangevraagd doorde staatsse- groteverschil in ontwikkeling tussende tertomografie op 17 oktober 19796. Indit cretaris van Volksgezondheid en Mitoepassingsmogelijkheden van beideap- advies komt de commissie totde conclulieuhygi~ne bijde voorzitter van de Geparaten. De betrokken commissie uitde siedatin een aantal regio's een situatie zondheidsraad inzake de toepassing van Gezondheidsraad heeftgroteterughou- zou kunnenontstaan waarinhetverrich-
-
-
MC nr.37-11september42
1173
HEDH$CH C@~H'T~
ten van computertomografisch onderzoek te moeilijk zalblijken te zijnof slechts na iangewachttijden zalkunnen wordengerealiseerd. Onderdieomstandigheden lijkt het de commissie gewenst eengrotere T-dichtheid terealiseren dan voorheen was geadviseerd.
mografie wordtvolgens artikel 1 van dit BEHOEFTEBEPALING concept-besluit gesteldop maximaal 130.000 onderzoeken. Inhettweedeinte- Het overheidsbeleid inzake de bepal rimadvies aan destaatssecretaris (1977) van de behoefteaan CT-onderzoek wordtaleen behoefte aan 100.000her- wordt,zo blijkt uitde vorige paragraaf, senscansaangegeven. Tussen 1977 en met name gekenmerkt dooroverwegin1984heeft de stormachtige ontwikkelinggen van financieel-economische aard. van de mogelijkheden van decomputer- Daarbijblijkt te wordenuitgegaan van zichvoortgezet, waarbij het volumebeheersing Het uiteindelijke adviesinzakecompu- tomografie dooraantatbeperking indicaties voorzowelhersenals inplaats tertomografie van de Gezondheidsraadaantal van volumebepaling op geleide enormistoegenomen. Uit van debehoefte, verschijnt op 14 december19817. De be- lichaamsscans gebaseerd op medische A1 in1985heeft Cobbenkritiek van het Besluit blijkt dat het indicatie. langrijkste conclusies en aanbevetingende bijlage geuit 9.Hijstelde dat maximaleaantal CT-onderzoeken isge- op dezehandelwijze zijn: dient tewordenvan hetaantal baseerd op overwegingen vanfinancieel-uitgegaan in relatie totde geschatte aarden niet op de medische verrichtingen - Het aantal indicaties voorde toepas- economische of berekende behoefte uiteen oogpunt of op de behoefte binnende singvan computertomografie bijhetli- indicatie van pati6ntenzorg. Het criterium 'aantal Een getal van130.000 CTchaamsonderzoek issterk stijgende. pati~ntenzorg. per populatie' onderzoeken jaarbasis op blijkt indit ge- computertomografen -Introductie van computertomografie wordtdikwijls gehanteerd. Ditis op achterhaalde gegevens. werd en leidt totkwaliteitsverbetering vande dia- valgebaseerd zijninziens onjuist, omdat de correlatie gnostiek. de populatieher en aantal medisch Voorde planning van functie de Compu- tussen -Computertomografie ondersteunt de CT-onderzoeken onwordtuitgegaan van25 ge- gerechtvaardigde oncologische diagnostiek en therapie tertomografie heeft zoalsdiezijnopgeno- bekend is.Het overheidsbeleid krachtig, met name de geavanceerde ra- zondheidsregio's, zichin eerste instantie achter hettekort men inde Wet Ziekenhuisvoorzieningen. diotherapie. in de indicatiestelling voor Pergezondheidsregio wordtde jaarlijkseaan inzicht - D e technische ontwikkeling van de verscholen. Anno 1987 is computertomografie ishog geenszins af- behoefteaan CT-onderzoekbepaald CT-onderzoek dermate veelinformatie overde doorhet totaal aantal jaarlijkse CT-on- erechter gesloten. effectiviteit van het CT-onderzoek be(130.000) overde verschillen- De huidige behoefte aan computerto- derzoeken op geleide van de regio's teverdelen naar ratovan het kenddatvolumebepaling mografie wordtgeraamdop ongeveer 50 gerechtvaardigd inwoners per regio. Tevenswor- de medischebehoefte apparaten, zulksmet inbegrip van het aantal tezijn. waaraaneen aanvraag lijkt gebruik alshulpmiddel bijde therapie. den decriteria aan CT-onderzoek kan onvoorvergunning voorinstallatie van een De behoefte bepaald op de volgende dienttevoldoen ge- dermeer worden Op 21 april 1984treedt hetBesluit bijzon- computertomograaf driewijzen: derefuncties Wet Ziekenhuisvoorzieninresumeerd. Ook is een spreidingsplan gen inwerking. De computertomografie bezienisher eenvoudig opgenomen,waarin de ziekenhuizen 1. Theoretisch wordt door deze AlgemeneMaatregel worden aangegevendie per 1 januari de behoefte te bepalen doormiddel van van Bestuur definitief bijartikel 18 onvan sus1985 computertomografisch onderzoek hersummerenvan deincidentie dergebracht. Krachtens dezeMaatregel uitvoeren welkeeen indicaen die,gelet op de criteria als pecteabnormaliteiten vormen.Behalve van Bestuur ishetverbodende compu- genoemdinde bijlage van het Plannings- tievoorCT-onderzoek tertomografie zondervergunning van de problemen besluit, ook inde toekomst computerto- dat ditop grotepraktische iserbovendien dikwijls geenoveruitoe- stuit, minister uitteoefenen oftedoenuitoefe- mografiezullenmogen blijven eenstemming over de indicatie tot het nen.Vanafdiedatumistot1 januari 1986 fenen. van CT-onderzoek. Daarbij het aantalcomputertomografen in NeUit dezebijlage moet blijken datin de verrichten er aanzienlijke effectiviteitsverderland nietgewijzigd. behoefte aan CT-onderzoek in Neder- bestaan tussen de geinstalleerde compuVoordatherdefinitieve Planningsbesluit landvolledig wordtvoorzien. Uitgangs- schillen tertomografen onderling, waardoorde Computertomografie in werkingtreedt punt is dus een maximaalaantalCTwisselen. onderzoeken in Nederland van 130.000 indicatiegebieden (zoals dat 11 juli1986 is geschied) verzoektde staatssecretaris op 24 septem- per jaaren eenverzorgingsgebied is,uittegaan van 2. Een tweedebenadering ber 1984 het CollegevoorZiekenhuis- 450.000inwonersper computertomo- van allehoofddiagnosen diejaarlijks in voorzieningen een advies uittebrengen graaf. gesteld en geregisDitresulteert ineenbenodigd aan- Nederland worden Van dezehoofddiagnosen isintalcomputertomografen van 33 (bijeen treerd. overhetconcept-Planningsbesluit Computertomografie 8.Met name vraagt hij inwonertal van bijna grotendeels bekendofze wel of 15.000.000). Deze middels tot CT-onderzoek vorweerspreekt daarmeehet geen indicatie advies omtrentde behoefte aan compu- besluitvorming van de Gezondheidsraad uit1981, men. Het probleemhieris dat andere tertomografie en omtrent de vraaghoein advies media,bijvoorbeeld de nuworden geadvi- diagnostische dezebehoefte zalkunnen worden voor- waarin50 CT-scanners cleaire magnetische resonantie (NMR), zien.Deze vraagstelling isvrijwel iden- seerd,hetgeen een verzorgingsgebied kunnenwijzigen. betekentvan de onderzoekindicatie tiekaan dieverwoordin de adviesaan- per computertomograaf Met name van ditlaatste medium isnog 300.000 inwoners. vraagvan de staatssecreataris d.d.23 welkeplaats hetinde naaste Met betrekking totde argumentatie voor onduidelijk maart1976,met ditverschil datthans van inde diagnostiek zalgaaninneen -planning blijkt de effec- toekomst departementale zijdeeen concept-plan-CT-behoefte zalervan dezeapparavan de computertomografie on- men; vooralsnog ningsbesluit isopgesteld, waarin de be-tiviteit aantal terbeschiktezijngemaaktaan financi- tuureenzeerbeperkt hoeftebepaling reedswordtaangegeven. dergeschikt kingstaanvoorde pati6ntenzorg, waarDe jaarlijkse behoefte aan computerto- eel-economische overwegingen. 1174
MC nr.37-11september 1987-42
bijhetindicatiegebied klein en onduideTabel1.Aantal kerendateen hoofddiagnose isen gesteld (becifferd op geleide vandoor de twee lijk,en deze onderzoekmethode zeer radiologen benoemdenoodzaaktotCT-onderzoek) totaal aantal deze in gevallen noodzakelijke kostbaar is. CT-onderzoeken, 1984. 3. Alsderdebenadering kan wordenuitgegaanvan herhuidige aantal verrichte aantal percentages aantal keren 'CT-onderzoek noodzakelijke onderzoekenper computertomograaf. gesteld noodzakalijk' CT-onderzoeken Deze benaderingswijze isnietzonderriradioloog sico, daarhathogeaantal CT-onderzoe- hoofddiagnose 1 2 ken dat op 66n CT-apparaat plaatsvindt 100% 1.130 maligne neoplasma van de oesofagus. . . . . . . . . . . . . 1.190 90% dikwijls wordtbepaald doorde tijdsdruk maligneneoptasmavande prostaat 50% 3.332 ................. 4.760 90% 100% 1.830 .................................... 1.820 100% ten gevolgevan de langewachttijden.intracerebrale bloeding 50% 1.363 chronische levarziekten en -cirrose .................. 3.029 90% Het risico isnietdenkbeeldig datditten contusievan de romp ...................................... 90% 972 1.388 50% koste gaatvande kwaliteit vanhetonder- etc.e t c , zoek.Daarnaast bestaan er grote capaciteitsverschiUen tussende verschillende opgelegde beperkingen typen en generaties computertomo- 73.807. Hiermeeishettotaal aantal mini- doorde overheid 2). grafen. maalbenodigde jaarlijkse CT-onderzoe- (zietabel blijkt overduidelijk datNekenop 294.073 gekomen.Daarbij zaldui- Uitde tabel In Nederland lijkt een mogelijke metho- delijk een groteachterstand heeftten zijn dat een groot aantal CT-onder- derland de om eengoedeschatting tekrijgen vanzoekengeen pathologie toont. de andereWestBijver- opzichte van meeste hetaantal medisch gerechtvaardigde CTeuropese landen. Bovendien wordtdeze denking op bijvoorbeeld eenhernia inde onderzoeken perjaar, ditaantal terelate- rugkan CT-onderzoek groter, aangezien hataantal uitkomst bieden. achterstand renaan de hoofddiagnosen, zoals diezijn Dikwijls in Nederland volwordterechter geenaanwijzing computertomografen geregistreerd doorde Stichting Informa- vooreen herniagevonden. Planningsbesluit zalworZ0'n 'nega- genshetlaatste tieGezondheidszorg 1~ Deze stichting re- tieve' bevinding en het aantal apparaten heeftwel totresultaatden gereduceerd gistreert jaarlijks alle diagnosen welkein datde patient jaarlijks toeneemt. geenmyelografisch onder- inh~tbuitenland de Nederlandse ziekenhuizen worden zoek,met de daarbij van Engelanden behorende risico'sAlleenten opzichte gesteld. Van de diagnosen diemeer dan en ziekenhuisopname, heeft Nederland (nog)geen behoeft teonder- Griekenland 500 keerzijngeregistreerd wordteen ta- gaan.Voor een schatting van de verhou- achterstand. bel uitgegeven. Deze tabelvormt een dingvan bet aantal 'negatieve' tot'posiobjectief uitgangspunt vooreen behoef- tieve' CT-onderzoeken lijkt hetre~elte Tabel2. ToenameaantalCT'sin begin 1985 tebepaling vanaantal het CT-onderzoe- stellen datper drieCT-onderzoeken er toteind1986 in binnenen buitenland. ken in Nederland. Van deze hoofddia- 66n een 'positieve' bevinding oplevert. aantal toename aantal gnosenis door twee in CT-onderzoek Concluderend kan worden gesteld dat CT's aantalCT's inwoners gespecialiseerde radiologenbepaaId vanuit betoogpuntvan de pati~ntenzorg begin1985 toteind1966 perapparaat begin 1985 wanneereen CT-onderzoek noodzake- een aantal CT-onderzoeken van 294.073 lijk wordtgeacht. Deze noodzaakisuit- alsminimum kan worden beschouwd, Japan .............. 3.000 500 39.000 3.500 500 68.000 bijna een tweevoudisvan het in VS ................... gedrukt in de respectievelijke percenta- hetgeen gehanteerde aantal W-Duitsland..... ges 100%, 90%, 50% en minderdan hetPlanningsbesluit 451 149 137.000 Noorwegen ...... 27 6 148,000 50%. Door van de twee percentages bij van 152.000. Zwitserland ...... 40 12 162.000 elkediagnose het gemiddelde te nemen Belgi~..............60 18 167.000 Zweden ........... 45 2 177.000 en vervolgens alle dan berekende aantalDISCUSSIE Denemarken .... 23 1 217.000 lente summeren,wordtinzicht verkre........ 30 20 250.000 gen in het aantalCT-onderzoeken dat Er blijkt een grotediscrepantie te be- Oostenrijk Itali~ ................. 202 32 277.000 jaarlijks uitheroogpunt vande pati6ntenstaantussen de behoefte aan CT-onderSpanje .............120 ? 317.000 zorgnoodzakelijk is(zieook tabel 1). zoek alsvastgesteld door de overheid: Nederland. . . . . . . . 45 0 322.000 Frankrilk ........... 150 59 360.000 Her aautal op dezewijzeberekende CT152.000onderzoeken perjaar, en deop 6 417.000 onderzoeken bedraagt jaarlijks 220.266. medische indicatie terechtvaardigen be- Griekenland..... 24 Engeland ......... 131 20 427.000 Hierdoor isechter de behoefte aan het hoefte: 300.000 perjaar. aantalCT-onderzoeken geenszins be- Dit grote verschil kan wordenverklaard paald. Het op dezewijzegeschatte aantal doordat: 1.de behoeftebepaling doorde De vergelijking met hetbuitenland roept benodigde CT-onderzoeken isslechts gevan overheid nietisgebaseerd op medische op zijnminstvragenop ten aanzien baseerd op de jaarlijks gestelde diagno- indicatie en 2. de gegevens waarophet het door de Nederlandse overheid gesen.Ditaantal dient tewordenaangevuld overheidsbeleid voerdebeleid. Allereerst blijkt de rechtisgebaseerd dateren van met hetaantal CT-onderzoeken bijma- tenminste om CT-onderzoek onderte vijf jaargeleden. Inde tussen- vaardiging ligne neoplasmata inverbandmet stage- liggende periodeis de effectiviteit van brengenin artikel 18 twijfelachtig. De ring, radiotherapie en postoperatieve in- het computertomografisch diealscriteria hiervoor woronderzoek vuistregels dicaties; hatbetreft onsinziens 50% van ernormtoegenomenen is deze onder- den gehanteerd zijn, samengevat, de volhetaantal ge~ndiceerde CT-onderzoeken zoekmethodeeen essentieel onderdeel gendeu ~2. waarbijeen neoplasmawerd aange- van de gezondheidszorg geworden.Dit toond.Dit laatste aantal CT-onderzoe- laatste verklaart wellicht deels hettoene- 1. Het specialisme, c.q.de functie moet ken,berekendanaloogaan de hiervoor mend aantal computertomografen inher tamelijk zeldzaamen/ofde behandeling gehanteerde rekenwijze, bedraagt buitenland, zijn. ondanksde ook daardikwijls moet kostbaar MC nr.37-11september42
1175
dienzijn pati6nten dieinaanmerking kozoals de nucleaire mag2. De behandeling, respectievelijk het de geneeskunde, dikwijls resonantie. Echter, hetgeringe men voor een CT-onderzoek onderzoekdientin bepaaldemate ge- netische tetransporteren. aantalNMR-apparatenin Nederland moeilijk compliceerd tezijn. In Nederlandkan slechts een beperkt van 3. De vraagnaar de betrokken voor- (eind1986driestuksterbeschikking over de functie de noglangniet uitge- aantalziekenhuizen ziening en dewijzeom daarin tevoor- de pati~ntenzorg), beschikken, waarvan ditdia- Computertomografie zienmoeten in enigszins betrouwbaar kristalliseerde effectiviteit sommen geldwordenuitgegede lage'pa- doorgrote cijfermateriaal kunnen worden uitge- gnosticum en vooralsnog ven aanhetvervoer van pati~nten tussen ti6nt-throughput', hebbenop ditmoment drukt. met en zonderdezefuncinvloed op de behoefte aan ziekenhuizen 4. De functie ofhetspecialisme moethet nauwelijks tie. Mede gezienhetalgemene karakter CT-onderzoek. researchstadium tebovenzijn. van de functieComputertomografie, gaat uit van 38 5. Er dient eenmogelijkheid totcontrole Her Planningsbesluit vrijwel alle specialismen zijnbeper waarbij op de naleving van de voorschriften te CT's.Bij 152.000CT-onderzoeken lijkt hetgewenstin een advies jaardienen erdusgemiddeld percompu- trokken, zijn. functioneren van dezefunctie jaarlijks 4.000onderzoeken een lokaal 6. De voorzieningen moeteninde regel tertomograaf te hanteren in plaats De overheid gaat alsuitgangspunt een bovenregionale functie vervullen. tewordengerealiseerd. een ervanuitdatditeen haalbare norm is, van,zoalstotnu toe geschiedde, functioneren. per regionaal Betreffende punt 1 kan worden opge- daarmomenteelinveelziekenhuizen perCT wormerktdateen onderzoek van Vos heeft jaarruim4.000onderzoeken Voor het verrichten van aangetoond datop basis vaneconometri- den verricht. CONCLUSIE goed CT-onderzoek is schekostenmodellen de introductie van een kwalitatief van de computertotijd vereist. Door hetgrote - Het onderbrengen de computertomograaf geen kostenver- eenbepaalde vanuit kliniek de en de mografie onderde werkingssfeer van art. hogendeffect heeft gehad2.Ditresultaatpati6ntenaanbod en -tijden, be- 18 Wet Ziekenhuisvoorzieningen is,op isanaloog aan een zeergrootonderzoek vaak langewachtlijsten gehanteerde critehetrisico datnietiederCT-onder- grondvande hiervoor inde VS3.Bovendien isergeenkosten- staat zeertwijfelachtig. krijgt welkebenodigd ria, batenanalyse bekendwaaruit blijkt dat zoekdieaandacht kwaliteit op effectivi-- De doorde overheid geschatte behoefte CT-onderzoek kostbaar is.Zeldzaamis isom eengewenste terealiseren. InhetPlanningsbesluit van 152.000CT-onderzoeken perjaaris de computertomograaf volgensde ge- teit aangegeven ofom deze vanuit hetoogpuntvan de pati6ntenzorg hanteerde definitie alevenmin. De overi- isoverigens niet onvoldoende. Een verdubbetekunnenrealiserenvolstrekt ge puntenzijnindezediscussie nietlan- 4.000verrichtingen aan een 40-urige werkweek wordt ge- lingvan ditaantal lijkt meer inovereengerrelevant. Bijde vastelling van de behoefte aan CT- dacht.De meestecomputertomografenstemmingmet de realiteit. Her uitgangspunt dat er jaarlijks 4.000 namelijkal onderzoekgaatde overheid krachtens in Nederlandfunctioneren onderzoekenper computertomograaf hetPlanningsbesluit uitvan een stabilisa-meer dan 40 uurperweek. lijkt optimisvan defunctie kunnen worden verricht tieop maximaal152.000onderzoeken Wat de spreidingscriteria betreft geldt onder tisch en zalde kwaliteit vande onderzoeperjaar 1.Dit aantal, staat zoinhetzelfde Computertomografie 66n com- ken niettengoedekomen. besluit, isvrijwel gelijk aan deraming meer datinzijnalgemeenheid putertomograaf in66n gezondheidsregio Tenslotte kan worden geconstateerd van de behoefte aancomputertomografie overheid zichmet betrekking tot indienhetaantal ad- dat de zoals dezewordtberekend op grondvan wordttoegestaan, herente inwoners van dieregio tenminste hetbeleid tenaanzien van computertohet Adviesinzakecomputertomografie De voorzitter van de mografie heeft laten leiden dooroverwe(van december1981) van deGezond- 300.000bedraagt. merktereedsin 1981 gingenvan financieel-economische aard, heidsraad (150.000 CT-onderzoeken per Gezondheidsraad bijzijnaanbieding van het advies op dat zonderdeze te kunnen onderbouwen. jaar). Dezebehoefte isgebaseerd op een genoemde advies vanvijf jaar terug, waarbij ~6nder het getal300.000nietm66r isdan een Het in het Planningsbesluit en dat hetslechts eenzeer aantal van38 CT'slijkt, gezien de effecticonclusies uit dit advies was, dat het ruweschatting betrekkelijke waardeheeft 7.Toch wordt viteit en efficiency van ditmedium en aantal indicaties voorde toepassing van alscriterium vanuit hetoogpuntvan de gezondheidscomputertomografie bijhetlichaamson- hetin hetPlanningsbesluit zorg, volstrekt onaanvaardbaar. derzoeksterkstijgende is.Bovendien gehanteerd. waaraanbijhetverwordtreedsinditadvies de behoefte aan Een andercriterium vergunning voorplaatsing Voor de overheid bestaan erdrieinvalshet aantal CT-scanners op 50 bepaald. lenen van een moet wordenvol- hoekendie een te wijzigen beleidten De behoefte anno 1987 is ons inziens, van een CT-installatie verklaringen be- aanzien van hetgewenste aantal compugezien hetstijgende aantal indicaties, ze- daan zijn schriftelijke toezegging totsamenwerking tertomografen zouden kunnen onderkergroter dan 50.Uitvoorgaande para- treffende voorwat het steunen: graaf blijkt dat,uiteen oogpuntvan pa- met andereziekenhuizen computertomografie en de 1.de effectiviteit van het CT-onderzoek, ti6ntenzorg, hetbenodigd aantal CT-on- gebruik van verwijzing van pati~nten betreft. waaruit minimale de jaarlijkse behoefte derzoeken perjaarminimaal 300.000 be- (door) is echterwel bekenddat de aanCT-onderzoek uitheroogpunt vande draagt.Het Planningsbesluit vermeldt Inmiddels van CT-onderzoek bijpa- patiEntenzorg kan wordenbepaald; daarentegen, 66k uitgaande van de pa- effectiviteit uiteen anderekliniek een stuk 2. de efficiency van hetCT-onderzoek, ti~ntenzorg, d a t e rtot1990geenverder- ti~nten mogelijk is.Ditisverklaarbaar doorde vaak waardoorgrotebesparingen gaandegroei van de functie Computerto- lager tussende zijndoor substitutie, vermindering van mografie noodzakelijk is.Ditbesluit be- mindergoede communicatie hospitalisatie en operaties. Hierdoor lijkt van de verschillende ziekenrustmede op de verdereontwikkeling specialisten benadering een probleemdatinde praktijk een geheelanderefinanci~le van reedsbestaande en de introductiehuizen, tekunnenzijn; en helaasmoeilijk iste vermijden. Boven- gerechtvaardigd van nieuwediagnostische methodenin -
-
1176
MC nr.37-11september 1987-42
duidelijke speerpuntfunctie in de industrie vormen, tJ
3.een vergelijking met hetbuitenland.
6.Gezondheidsraad. Derdeinterimadvies inzake computertomografie Gezondheidsraad no 1979/8. Rijswijk, 1979.
7.Gezondheidsraad. Adviesinzake computertomografie. Alsvierdeinvalshoek kan een aantalpoGezondheidsraad no 1981/4. Den Haag,1981. litieke issues worden genoemd.Ten eerLiteratuar 8.Ministerie vanWVC. Concept Planningsbesluit computerstede kwaliteit van degezondheidszorg, tomografie. Rijswijk, 24september 1984. 1.Planningsbesluit Computertomografie. Staatscourant 141. welkedoor her restrictieve overheidsbe- 11juli 1986/nr 6835. 9.CobbenJJ.CT enfinanciering gezondheidszorg. Medisch Contact 1985; 40:37-40. leid duidelijk geweldwordt aangedaan. 2."CosLM. Invloeden vanartikel 18-voorzieningen op de Ten tweede de financieel-economische kostenstraktuur van algemene ziekenhuizen. Nationaal 10.LMR Jaarboek 1984.SlG/lnformatiecentrum voorde Utrecht. 1986. Gezondheidszorg. overwegingen, dieeen argumentzouden Ziekenhuisinstituu! cost analysis: computed 11.Rapport Centralisatie van geavanceerde technieken inde kunnen zijnom de zo controversi~le be- 3.GcmpclPA etal.Comparative tomography vsalternative diagnostic procedures, 1977-1980. geneeskunde. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot zuinigingen in de gezondheidszorg op Cambridge. Mass: Arthur D Little, 1977. bevordering derGeneeskunst, 1985. een kwalitatief verantwoordewijzege- 4.Gezondheidsraad. Eerste interimadvies inzake computer- 12.GrootLMJ,Visinescu CB. Medische Technologic. Wetstalte geven.Ten derde een algemeen tomografie. Gezondheidsraad no822/76/ML. Rijswilk, 1976. geving. Beleid enKosten inNederland. Rapport voor EEG de teBrussel, 1982. overheidsbeleid dat kan zijngerichtop 5.Gezondheidsraad. Tweedeinterimadvies inzake computertomografie. Gezondheidsraad no 1977/3. Riiswijk, 1977. ondersteuning van activiteiten die een
De nieuweverloskundige indicatielijst: aan de slag De nieuwe verloskundige indicatielijst, zoals IS de samenwerking tussen verloskundige, deze op 23 april ft.unaniemdoorde Ziekenhuisarts en gynaecoloog adequaat? L. F. Wierda fondsraad isgoedgekeurd, heeft de gemoedeDe nieuweverloskundige indicatielijst biedt ten alflinkverhit. Deze lijst isbedoeldals goedemogelijkheden o m duidelijkheid in de zwaarwegendinhoudelijk adviesaan verlosDaarbij zou de lijst Anderzijds bestaat eronvrede overde medica- problemente scheppen. kundigezorgverleners orn te komen toteen nietm o e t e nwordenbeschouwdals'h6t enig van zwangerschap en bevalling. Eenverantwoord, rationeel onderbouwdverlos- lisering verloskundige verwijsbeleid' of 'd6crinaarde gynaecoloog verwe- juiste kundigverwijsbeleid. Het rapport isinmiddels maal vooradvies teria voor ziekenfondsvergoeding', maar wel k o m e n nietmeer terugin het toegezonden aan alleverloskundigen, huisart- zen patiEnten bijhetstructureren van inforthuiszorgcircuit. Statistische gegevensbeves- alshulpmiddel sen,gynaecologen en ziekenfondsen in Neinterne en zo nodigexterne tigen ditbeeld. Volgensgegevens van het CBS matieverzameling, derland. gevolgddoor bijstelling van beleid, De discussie is reedsver voor de offici~lebevalt78% van de zwangerenin de regio toetsing, A m s t e r d a minhetziekenhuis. Uit een analyse n o r m e nofpraktijk. publikatie van hetrapport losgebarsten 13 met stapstel ikdan ook voor,datverlosvan het Landelijk Informatie Alseerste hetgevolgd a t e rvertraging in de besluitvor-van de gegevens kundigehulpverleners en inhoudelijk deskunSysteemZiekenfondsen (LISZ)over1985 en ming inde Ziekenfondsraad isontstaan. Naar digenvan ziekenfondsen en ziektekostenverbevallingsstatistieken van de G e m e e n t eA m hetzichlaat aanzien zaldezediscussie zichnu zekeraars met behulpvan informaticadeskunblijkt dater circa 5.500kinderen inhet voortzetten in de vakbladen en in hetperifeer sterdam digende volgendevragentrachten te beantvanhetZiekenfonds Amoverlegtussenverloskundigen, huisartsen,verzekerdenbestand woorden: gynaecologen,ziekenfondsen, particulieresterdamen O m s t r e k e nzijngeborenen datin gebodenzorgsubverbandd a a r m e e4.300(!)maalvoorrekening 1. Waarinwijktde feitelijk ziektekostenverzekeraars en wellicht ook paaf van 'deverloskundige indicavan herziekenfonds eeno p n a m einhet zieken- stantieel ti~ntenorganisaties, belangengroeperingen Uiteen onderzoek tielijst'? en de lekenpers. Des tebelangrijker wordthet huisheeftplaatsgevonden. 2. Welke factoren liggen hieraan ten verricht door het Nationaal Ziekenhuisinstidezediscussie op regionaal niveaueen vorm e n de lokale grondslag? te geven waarinde gemobiliseerde emoties, tuutnaarz i e k e n h u i s o p n a mvan 3. Welke veranderingen zijngewenstin bee blijkt dato p n a m e nin belangen, ide~leen wetenschappelijke opvat- A m s t e r d a m sbevolking praktijk en/ofregelgeving? verbandmet bevalling ongeveer 40% van het leid, tingenen ervaringen toteen constructief en meevallende) surplus ziekenhuisproduktief geheelkunnen worden gebracht. (overigens *** 4. Nadat ik enkeleknelpunten heb beschreven o p n a m e nuitmaken waarmee ik rnijnfunctie alsadviserend ge'Bereidheid totverandering' issinds' D e k k e r ' neeskundige bijher Ziekenfonds Amsterdam Het ligtvoor de hand n a t e gaan waar de begrip gewordeninde gezonden Ornstreken in de zorg rond de zwanger- mogelijke oorzaken voordezeproblemen lig- e e n gevleugeld De nieuweverloskundige indicaschap word gefronteerd, doe ikhiertoe een gen en, wellicht nogbelangrijker, de mogelijke heidszorg. kan een nuttige functie vervullen om voorstel. aangrijpingspunten totverandering. Ter illus- tielijst -
in het verloskundig tratie enkele nog verder uittewerkenvragen: veranderingsprocessen zorgaanbod, het beleid, toetsing en regelgeEr is in A m s t e r d a meen structureel tekort aan wijzetelaten verlopen. wordengezocht vingop een beheerste extramurale kraamzorg. Volgensvan opgaveMoetenaangrijpingspunten Het Ziekenfonds A m s t e r d a men O m s t r e k e n is in hetgezondheidsrisisco de gezondheidsof ket K r a a m c e n t r u mA m s t e r d a m k o n d e n in bereid. Wie volgt? t~ van de A m s t e r d a m s eziekenfonds- hiertoe 1985 ongeveer1.100van de 4.600aanvragen toestand populatie? voorextramurale kraamzorgnietwordenge- Speelthet zo vaak g e n o e m d eveeleisende Literatuur honoreerd. verloskundigen De achtenditbe1.Honnebier W3.Naar een nieuwe vorm verloskundige van van de A m s t e r d a m m e r e se n dreigend voorde kwaliteit van de thuisbeval- gedragspatroon zorg. Medisch Contact 1987; 42:169-71. rol? lingen voelenzichopgezadeld met herwerk 2.Huisjes HJ.De nieuwe verloskundige indicatielijst. Me- Isherzorgaanbod onvoldoende toegespitst disch dat de kraamverzorgsters zouden m o e t e n Contact 1987; 42:813. 3.Schellekens W. Denieuweverloskundige indicatielijst; op de behoefte? doen. inhoud en gebruik vanhet rapport vandeWerkgroep BijstelIsereen adequaat opleidingsbeleid? Sommige ziekenhuizen schaffen de 'niet meling Ktoostermanlijst. Medisch Contact 1987; 42:621-3. K u n n e n de huisartsen een rolspelen bijde dischge~ndiceerde klinische k r a a m b e d e naf. ' 4.Hogewind FJ.Vooronderzoek Functieplanning regio Amzwangerschapscontrole? Ditleidt tottaakverzwaring inde thuiskraam- postnatale sterdam. Utrecht: NZI, 1987, maart bijlage 2:A.H.H.J.M. de Haen,Ziekenhuisopnamen tokate Amsterdamse bevolking. verwijsbeleid? zorg,waarm e n herwerk tochalnietaankan. - Iser een adequaat -
-
-
MC nr.3 7 - 1 1s e p t e m b e r42 -
1177
ME@m CH
Privacyreglementering inziekenhuizen Slot:Praktijk Inonseerste artikel zijnwijingegaan op A A N P A K IN D O E T I N C H E M de landelijke ontwikkelingen tenaanzien F. M.M. Helmer van de bescherming van persoonsgegeDe Stichting Doetinchemse Ziekenhuivensinheralgemeen en dieinde gezondzen(SDZ) beheert hetSt.JozefZiekenen Drs.Fr.C. A. Jaspers heidszorg in het bijzonder. Daarnaast huisen hetWilhelmina Ziekenhuis, beide werd aangegeven waarom privacyregle-In hun tweedeartikel te Doetinchem. De SDZ beschikt, veroverprivacymentering van medische gegevens voor spreid overtweelocaties, overeen bedreglementering in ziekenhuizen beziekenhuizen noodzakelijk is.Inditartidencapaciteit van560bedden. Er werken schrijven F. M. M. Helmers en Drs. kelbeschrijven wijeen planvan aanpak ruim1.000mensen;de medische star telt Fr. C. A. Jaspers,respectievelijk en gaan wij in op de wijzewaaropde 60 leden.Het integratieproces tussen registratie en direc- beide organisaties Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen te hoofdmedische isnagenoegvoltooid. teur pati~ntenzorg van de StichtingOp kortetermijn Doetinchem de privacybescherming van zaleen beginworden DoetinchemseZiekenhuizen, een gemaaktmet dever/nieuwbouw, medischedossiers heeftgeregeld en op waarde ervaringen diedaarbij totnu toezijn planvanaanpaken gaan op 66n locatie wordt zi]inop de dooreen ziekenhuis opgedaan. Inbeideziekenhuizen worwi#ewaaropde stichting deprivacy- gerealiseerd. den per jaar 13.000 pati~nten opgenomen bescherming van medischedossiers en bezoeken 145.000 pati~nten poliklide heeft geregeld. PLAN VAN A A N P A K nieken. Binnen de instelling wordthet voorneOp verzoek vande medische star werdin men tot het opstellen van eenprivacybe1973 een centraal medisch dossier ingeleidnadrukkelijk aan de orde gesteld. geerd aan voerd. Ditdossier wordtdooralle speciaeenprojectgroep. Dezekan ad Van grootbelang isdatditvoornemenis hoc inhetlevenworden geroepen, lismen gebruikt bijklinische opnamenen maar gebaseerd op eenerkenning vande nood- een bestaande dagverplegingen, terwijl een deelvan de statuscommissie of een zaakvan een privacyregeling en datzo- stuurgroep ditdossier tevenspolikliautomatisering zijngoedeal- specialismen wel de ziekenhuisorganisatie direc(de ternatieven. nischgebruikt (unitdossier). Van eminent belang isdatde tie)alsde medische starvan hetbelang medische star, alsprimair verantwoorde- De medischedossiers worden beheerd van een dergelijke regeling isdoordron- lijke door het centraal medischarchief, een beroepsgroep, in ruimemate inde gen.Met anderewoorden: ermoetspra- projectgroep onderdeel van deafdeling MedischeReis vertegenwoordigd. De ke zijnvan een wens,nietvan een ver- co6rdinatie gistratie. Het archief omvat inmiddels kan aan het hoofdvan de plichting. Een privacyreglement 'omdat medischeadministratie 84.000medischedossiers. Per dag worden gedele- circa hetmoet'wordteenpapieren reglement. geerd. wordenruim200 dossiers uitgeleend. Voorhetdaadwerkelijk functioneren van De projectgroep schrijft eendiscussieno-Eind1980ontstaat bijde afdeling Medieen privacyreglement is een algemeen taen eenconceptreglement een behoefte aan regelen biedt deze scheRegistratie gevoelde noodzaakvan privacy (attitu-voorcommentaar totde verstrekaan alle betrokken ge- gevingmet betrekking de)onontbeerlijk. ledingen in de instellingen aan.Hierbij kingvan medische dossiers. Aan de staVervolgens wordtin overleg tussendi- dientaandachtte worden besteedaan tuscommissie, bestaande uitledenvan rectie en medische starde ontwikkeling goede voorlichting, het bereikenvan de medische staf, een vertegenwoordiger van hetprivacyreglement in een project consensus en hetbevorderen van de ac- vande directie en hethoofdvan de mediondergebracht. Voorafgaand aan de for- ceptatie. Het bereikenvan consensus scheregistratie, wordthet verzoekgemulering van de projectopdracht wordt met de ledenvan de medische staf isvan richt hiertoe eenreglement op testellen. een kadernotitie geschreven, waarinde grootbelang. Tevenskan de KNMG om De commissie iseen stafcommissie, met doelen zijn geformuleerd en de randvoor- commentaarworden gevraagd. Na be- alstaakmedische star en directie te adviwaarden(externe regelgeving) en de omspreking van alleontvangen reacties kan serenoveralle zakendiebetrekking hebgevingsfactoren (literatuurstudie) wor- een definitief reglement wordenontwor- ben op de centrale medische dossiers en den aangegeven. Deze werkzaamheden pen en, De statusna goedkeuring doorde medische de medischearchivering. kunnen worden gedelegeerd aan her star,door de directie worden vastge- commissieerkentde oorzaakvan een hoofdMedischeRegistratie/Administrasteld. De introductie vanhetreglement in dergelijke reglementering en buigt zich tie, specifiek deskundig op ditterrein, en/ de organisatie behoeftde nodigeaan- overditonderwerp. of een specialist alsvertegenwoordiger dacht.Het isvan belangallendiezijn Gaande de discussie isduidelijk geworvande beroepsgroep. Na bespreking van betrokken bijde uitvoering vanhetregle- den d a t e rnietalleen behoefte bestaat van hetverstrekken dezekadernotitie tussen directie en mement van hetbelangen het nut van een aan reglementering dischestarwordt een projectopdracht van medische dossiers, maar ook aan dergelijk reglement te doordringen. De geformuleerd. Hierbij wordtaangegeven acceptatie kanwordenvergroot doorook reglementering van hetverstrekken van welkeregistraties men binnende over- hierweervoorgoedevoorlichting zorgte (losse) gegevens uitmedische dossiers en eengekomendoelstellingen en randvoor- dragen.Na verloopvan tijdmoet een van hetrecht op inzage inmedische doswaardenzalgaan reglementeren. De uit- evaluatie wordenverricht, aan dehand siers. Een van de discussiepunten isde voeringvan het project wordt gedele- waarvanbijstelling kan plaatsvinden. vraagin hoeverredirectie, ondersteu1178
MC nr.37-11september 1987-42
.~ I ! B I $ 1 1 1 1 1I I l @ l r
en van dein het centraal menendespecialismen (laboratoria, farma- dossiers Gegevensverstrekking aan de politie dossiers. mag, door de behandelend cie,radiologie) en paramedici (fysiothe-disch archiefgearchiveerde arts, alleen om inzage van dossiers waar- plaatsvinden rapeuten en diEtisten) inzagein dossiersVerzoeken wanneerhetgaatom slachtvan de behandelend offers moetenhebben.Bijherontwerpen van voor toestemming van verkeersongevallen die eenartsisvereist worden schriftelijk afge- voudigletsel hetreglement isgebruik gemaaktvan de tengevolge hebbengehad. KopieEnvan het verzoeken terbeschikking staande literatuur; ook is handeld. De arts mag alleen de vragenbeantwoorverleende toestemming komen in den dievoorkomenop hetformulier aan een externe deskundige om advies van de dat hetmedischdossier. gevraagd. doorhetministerie vanJustitie insamenvan depatient zelfis werkingmet de KNMG isopgesteld. Her concept isaan een grootaantal gele- Aan de rechten aandacht besteed. Het inza- Aan de naastefamilie dingenbinnende stichting voorcommen- bijzondere mogen door of taar aangeboden. De discussie overhet gerecht van depatient isgeregeld con- namens de behandelend artsrelevante reglement heeftmeer tijd gevraagd dan form de richtlijnen van de KNMG, in- inlichtingen worden gegeven, tenzij de recht heeft op aanvankelijk was voorzien, enerzijds houdendedatde patient patient hiertegen duidelijk bezwaarheeft doordat onderinvloed van nieuwepubli- inzagein de hem of haarbetreffendegemaakt. katies nieuweinzichten ontstonden, an- medische gegevens, tenzij de behande- Aan hetprivacyreglement istotsloteen meent dat hoofdstuk derzijds doordat veeltijd isbesteed aan lendartsop goede gronden toegevoegd waarinmelding hetgevenvan voorlichting vergroting en rechtstreekse inzage doorde patient niet wordtgemaaktvan (externe) instanties dienttegeschieden. In datgevalkan de waaraangegevens van de acceptatie. worden verstrekt. In Na goedkeuring door de medischestaf patient een vertrouwenspersoon aanwij- de bijdithoofdstuk behorendebijlage stelt de directie begin1986 het 'Regle- zen,die,vooreenvervulling vande voor wordteen opsomminggegeven van inment met betrekking totregistratie van medischegegevens vereiste vertaalfunc-stanties waaraanher ziekenhuis gegebijvoorkeur vens verstrekt. medische en/of administratieve gegevens tie,een artsdientte zijn, Het gaathiernietom van de Stichting Doetinchemse Zieken- deskundig tenaanzien van debehande- instanties diereedselders in het reglehuizen', kortheidshalve het privacyre-ling. Voortsdientinzagete wordenge- ment zijngenoemd,maar om instanties glement genoemd,vast. weigerdindien zichin hetmedischdos- alsde regionale en landelijke kankercensierook gegevens van derdenbevinden traen het Pathologisch Anatomisch Landiehier niet vankunnen worden geschei- delijk Geautomatiseerd Archief (PALINHOUD REGLEMENT den.Naasthetinzagerecht heeft de pa- GA). Voor iedere registratie wordteen rechtop correctie en vernietigingsamenvatting Inherprivacyreglementdevan Stichting tient gegeven van zakenalsher die onjuist zijnof niet doelvan deregistratie, Doetinchemse Ziekenhuizen zijnnaast van gegevens de aardvan de voldoen aan de doelstelling vande begripsomschrijvingen, doelvan de re- (meer) gegevens en het feitdat het volledige Een dergelijk verzoekdient reglement gistratie en algemenebepalingen, regels registratie. van dedesbetreffende regiartsbinnentwee stratie opgenomeninzakehet inzagerecht van door de behandelend terinzageligt bij de medische dossiers, het verstrekken van inlichtin-maandenteworden beantwoord. registratie. Tevenswordthierbij vermeld gen en degegevensverstrekking aan ex- Aan het verstrekken van inlichtingendatelkepatient herrecht heeft opname terne instanties. wordtin het reglement uitgebreid aan- vanzijn ofhaargegevens inde genoemde Met betrekking tot het inzagerecht wordt dachtbesteed. Pergegevensvragende in- registraties teweigeren. De patient kan inhetreglement aangegeven welkeper- stantie isde gegevensverstrekking gere- ditbekendmaken aan debehandelend soneninzagehebbenin medischedos- glementeerd. Voor iedere aanvraag arts. Informatie overnieuweregistraties siers. Vrije inzage inhetgehele medische wordt aangegevenwie toestemming kan doormiddelvan extra bijlagen aan dossier hebbenuitsluitend personen die moet verlenen. In de meestegevallen is hetreglement wordentoegevoegd. Door gegevens hierin hebbenvastgelegd en beditde patient en/of de behandelend arts. voordezeconstructie te kiezen wordtop handelend lidvan demedischestafof Ook dientde informatie-uitwisseling bij een voorhetziekenhuis eenvoudige wijbehandelend arts-assistent zijn. De mevoorkeur schriftelijk tegeschieden. ze tegemoetgekomen aan de wensom dische staf heeft uitgesproken dathiertoe Voor de informatieverstrekking aan me- diein hetziekenhuis patienten worden ook wordengerekend de ondersteunen-dischadviseurs van uitvoeringsorganen behandeld op de hoogtetestellen vanhet de specialismen, zoalsradiodiagnostiek, van de sociale verzekeringswetten en feit datgegevens overhen aan instanties klinische chemie, bacteriologie farmaen keuringsinstanties dientde gerichte toe- (kunnen) wordenverstrekt. cie.Inzagein dossiers van opgenomen stemming van patient de aanwezigte patienten hebben,naasteerdergenoem- zijn. In de binnenkort aan te passen respecde personen, de betrokken hoofdver- Bijinformatieverstrekking aan medisch tievelijk nieuwin te voerenpatientenfolpleegkundige en,na overleg, huisarts. de adviseurs van uitvoeringsorganen van dersvooropname en polikliniekbezoeEveneensinzage indossiers van opgeno- ziektekostenverzekeringen mag stilzwij-kenzalmelding wordengemaaktvan het men patienten, maaruitsluitend voorzo- gendtoestemming vande patient worden bestaan vanhetprivacyreglement en van ver ditvoorhun werk noodzakelijk is, verondersteld, mitswordtvolstaan met hetrecht van inzage vanherreglement bij hebben afdelingssecretaresses, gediplo- hetverstrekken van de diagnose, de indi- hethoofdvan de afdeling waarde pati6nt meerd verpleegkundigen, diEtisten, fy- catieen zo nodigeen korterelevante op datmoment isopgenomenc.q.wordt siotherapeuten en medewerkers van de motivering. behandeld. Tevens wordt in de pamedischeregistratie. Inzagedoorande- Aan pers en Justitie mogenalleen doorde tiEntenfolders vermelddatonderzoek en renkan slechts met toestemming van de behandelend arts, na toestemming van behandeling van patiEnten met zichkan behandelend specialist geschieden. de directie, en na gerichte toestemming brengendat aan bepaalde instanties geDe behandelend artsen en hun secreta-van de patient inlichtingen wordenver- gevensmoetenwordenverstrekt en dat resseshebben inzagein poliklinische strekt. in het privacyreglement is aangegeven MC nr.37-11september-42
1179
matiesystemenen regelgeving. De dingsplicht opgenomen; na eenalgemene nieuwePatientenwet kan eeneerste aan- inleiding overhet begrip 'privacy' worleiding zijn.Een belangrijk aandachts- den in dithoofdstuk richtlijnen gegeven puntbijbestelling c.q.aanvulling vanhet voor het verstrekken van inlichtingen privacyreglement zalde regeling van een aanpolitie, persen familie. bewaartermijn voormedischegegevens zijn.De Pati6ntenwet geefteen miniSAMENVATTING EN CONCLUSIES ERVARINGEN mum-bewaartermijn aanvan tienjaarna groeivan opslag en gevan de gegevens, behoudens De explosieve De Stichting Doetinchemse Ziekenhui- vastlegging medischegegevens, bezienin uitzonderingen. Daarnaast zalbet bruik van zenheeft ineerste instantie gekozen voor enkele van debescherming van de pervan pati6nten, alsde formu- hetlicht een empirische benadering, gedwongen inzagerecht levenssfeer van pati6nten, uitbetvoorontwerp inde uiteinde- soonlijke doorherfeit datmen nietofnauwelijks lering om een zo goed mogelijke reglewet wordt overgenomen, worden vraagt kon terugvallen op ervaring in andere lijke mentering. Het vigerende privacyregleziekenhuizen. Blijkens een inventarisa-uitgebreid. van inzageen verde arts de moge- Van reglementering tiedoor de capaciteitsgroep Gezond- mentbiedt behandelend van medische gegevensgaat om, indien hijop goede gronden strekking heidsrecht de van Rijksuniversiteit Lira- lijkheid eenbeperkende werkinguit. Deze regleinzagedoorde burgin 1984 naarde mate van invulling meent datrechtstreekse komt ook ten goedeaan de nietdientte geschieden, inzage mentering van erkenningseisen inalgemene zieken- patient te laten duidelijkheid. huizen,was in verrewegde meeste via een vertrouwenspersoon plaatsvinden. Het wetsvoorstel daaren- Het ontwerpenvan een privacyreg|eziekenhuizengeen privacyreglement her besteresultaat indien tegengeeft de pati6nt een onbeperkt in- meritlevert aanwezig ~. zagerecht, ook indiende behandelend wordtgekozenvooreen literatuurstudie Ontwikkeld na eeneenvoudige vraagvan met een praktijkgerichte de medische registratie, heeftherregle- artsop grondvan eente verwachten tegelijkertijd nadeelvoorde pati6nt bezwaar benadering. ment op geleide van een bredescala aan ernstig is de aangewezen gevenvan rechtstreekseProjectmanagement casuistiek vorm gekregen. Pasineen la- heefttegen het manierom de werkzaamheden uittevoeterstadium kon hieraan, met behulpvan inzage. heeftdeze benaderingsHet privacyreglement van deStichting ren.Enerzijds de toenbeschikbaar komendeliteratuur, datinformele zineen heeftin wijzealsvoordeet een theoretische ondergrond wordenge- DoetinchemseZiekenhuizen op externe regelgeving en adalleen betrekking op (gegevens correcte, geven. Voordeel mi vandezebenadering principe regeling ontstaat; anuit)medischedossiers, de 'centrale sta- viezenafgestemde isdathetreglement nauw aansluit op de ontstaat door deze benadering maar isop een grootaantal punten derzijds dagelijkse praktijk en de acceptatie hoog tus', het reglement zoveel ook toepasbaar op anderegegevensbe- de mogelijkheid is. op de praktijk aftestemmenen Het voornemenis,in de loop mogelijk Het reglement voldoet inde praktijk uit- standen. van allebetrokkenen te van1987,wanneermeerervaring isopge- de acceptatie stekend. Zowelbinnenalsbuiten de mereglement, de priva- vergroten. dische registratie isduidelijkheid gescha- daanmethethuidige van de noodzaak van anderebestanden Vooralde erkenning pen overwie wanneertotwat toegang cyreglementering regelgeving en de inspanning terhand tenemen;gedacht kan worden van interne heeft. Geblekenisdat het reglement een van bet privacyreglebestanden, polikli- om de acceptatie beperkende werkingheeft, indiezindat aangeautomatiseerde zijn bepalend vooreen van specialisten en ar- menttevergroten hetaantal personen dattoegang zoekttot nischearchieven goedfunctionerenvanhetreglement. [] chieven van medische, paramedische en de gegevens isverminderd. afdelingen. Het feitdat vraagstellingen gespecifi-verpleegkundige vanhetgebruik van ceerdmoetenzijnen beantwoordingenAan een handleiding van middelen en maatregealleen relevante gegevens mogen bevat- de registratie pati6nten isde laatten,houdttevens een beperking in.Het lenbijpsychiatrische reglement heeft bijgedragen tot een ver- stehandgelegd. is(hog) niet de derebewustwording van hetaspect 'pri- In hetprivacyreglement geregeld van klachten over vacy'in hetziekenhuis. Ditwordtafge- behandeling en verstrekking van medileiduithettoenemendaantal vragenin- de registratie zakede privacy vangegevens uitde orga- sche gegevens. De procedure terzake van de behandeling deze van klachten zal nisatie aan de medischeregistratie. De procedure van klachtenstrakke reglementering heeftalsnadeel inde vigerende behandeling wordengeincorporeerd. datingevallen waar toestemming van de worden de nodige gehele medische star isvereist de besluit- Binnende stichting vormingbepaaldewerkzaamheden kan activiteiten ontplooid om hetprivacyreglementonderde aandacht van het pervertragen. Dit geschiedt onder De ervaring leert dat het reglement niet in soneelte brengen. alle(bijzondere) gevallen voorziet. De anderedoorinbetmaandelijks verschijverwachting isgewettigd dat bijstelling nende personeelsorgaan periodiek aanvan tijdtottijdnodigzalzijn. Dit zal dacht aan ditonderwerp teschenken. In voornieuwe pergeschieden aan de handvan regelmatige betintroductieboekje iseen hoofdstuk over be- Literatuur evaluatie, registratie vanprobleemgeval-soneelsleden van de persoonlijke levens- I.Roscam AbbingHDC. Onderzoeknaarinvu||ing erlenen afstemming op nieuwein-en exter- scherming van ZFW/AWBZ. Maastricht, 1985. en degeheimhou- kenningseisen ne ontwikkelingen, zoalsnieuweinfor- sfeervan patiEnten welkeinstanties ditzijn. Ook wordtinde patiEntenfolders vermelddat pati6nten bijhun behandelend artsbezwaarkunnen maken tegenopname van gegevens in66n ofmeerregistraties.
1180
MC nr.37-11september 1987-42
Kadertraining 1988 Eenmaalperjaar wordtdoorde KNMG eentraining georganiseerd ten onderkennen vande fasenineenonderhandelingsproces; behoevevan deledendie deel(gaan)uitmakenvan een van de - herleren omgaanmet de daarbij optredende dilemma's; bestuursorganendevan KNMG en haarmaatschappelijke vereniginherinformeren vande eigenachterban; en gen.Deze training staat openvooreenieder dieeenbestuursfunctie in hetontwikkelen vande eigenonderhandelingsstijl. KNMG-verbandvervult, ongeacht op welkniveau (centraal, regionaal of lokaal) en ongeacht voorwelkevereniging (KNMG, LSV, LHV, Naastprocedurele c.q.technische aspecten spelen bijeen en ander LAD of LVSG). Daarwaareenbestuursfunctie van een plaatselijke natuurlijk ookrelationele c.q. emotionele aspecten eenbelangrijke rol. specialistenvereniging doorhetbestuur van demedische star van een Tevenszalheteigenfunctioneren aan de ordekomen, ecbter slechts ziekenhuis wordtvervuld, kunnenook zijdie totdat stafbestuur voorzoverditin direct verbandstaat met de doelstelling van deze behoren aandezetraining deelnemen. Uiteraard komen tevens leden training, tewetenhetbevorderen van de doelmatigheid en doeltrefdiede KNMG of een van de maatschappelijke verenigingen in een fendheid vangezamenlijke besprekingen. Op intrapersoonlijke aspecexterne beleids- adviescommissie of vertegenwoordigen voor deeltenvanhereigenfunctioneren zalinprincipe niet wordeningegaan. name in aanmerking. Voor anderenverdient her aanbeveling eerst contact op tenemen met de secretaris van de CommissieKadertraining. FOLLOW-UP-BIJEENKOMST - h e t
-
Tijdens de follow-up-bijeenkomst, diecirca eenhalf jaarna de laatste bijeenkomst zalwordengehouden, wordtallereerst nagegaan inhoeverre de deelnemers indietussentijd instaat zijn geweest de tijdens de training opgedanekennis inpraktijk tebrengen. Voor zoverditnog niet betgevalbtijkt tezijn, wordtnadere ondersteuning gegeven.
DUUR EN INHOUD
De kadertraining 1988 bestaat uitvijf bijeenkomsten. Een informa9tiedag op een vrijdag, drietrainingsbijeenkomsten van donderdagavondt/mzaterdagmiddag en eenfollow-up-bijeenkomst vanvrijdagmiddagt/mzaterdagmiddag.
WERKWIJZE
Het voorafgaande geeft slechts hetkaderaanwaarbinnen de training zichzalvoltrekken. Welke onderwerpen de factozullenworden De training wordt voorafgegaan dooreen algemeneinformatiedag, behandeld isafhankelijk vande persoonlijke wensenderdeelnemers. voordeelnemers aan de kadertraining noodzakelijk. Deze informaDeze wensenwordenaan het beginvan de training geinventariseerd, tiedagheeftmet name alsfunctie de perifere bestuursleden meer waarnain onderling overleg wordt bepaald aan welkedaarvanvia inzicht teverschaffen inde activiteiten van het centrale bestuursappaoefening (nadere) aandacht zalwordengegeven. Het programmavan raat. De informatie wordtverstrekt dooreenaantal zittende bestuursdeze bijeenkomsten zal,mitsbinneneerdergenoemdedoelstelling ledenvan hoofdbestuur respectievelijk centrale besturen bureauen blijvend, dusmede doorde deelnemers worden uitgestippeld. Bijde functionarissen van het KNMG-secretariaat en haarmaatschappelijke oefening zalonderandere gebruik wordengemaakt van simulaties van verenigingen. eigenpraktijksituaties en rollenspellen, dieop video wordenopgenomen. Daarnaast zalde nodigetheorie wordenaangeboden teronderbouwingvande oefensituaties. TRAININGSWEEKEINDEN INFORMATIEDAG
De overige bijeenkomsten zullen wordengewijdaan een training in vergaderen, samenwerken, conflicthantering en onderhandelen. Deze training is erop gericht de doelmatigheid en doeltreffendheid van besprekingen inkleine en middelgrote gespreksgroepen - zoals vergaderingen van(afdelings)besturen - tevergroten. Behalve aanhetleren leiden van dergelijke vergaderingen zaltijdens dezetraining vooral ook aandacht wordengeschonken aan het adequaat functioneren in groepsverband c.q.samenwerkingssituaties. Daarbijzaltevens het hanteren vanconflicten en hetleren omgaanmet tegengestelde meningen aan de ordekomen.Ook eeneerste kennismaking met onderhandelingsstrategie~n en -technieken valtbinnenhet kadervan deze training. Om een indruktegevenvan de thema's dieveelal worden behandeld, de volgende opsomming: - h e tvoorbereiden vanvergaderingen; hetvoorzitten vanvergaderingen c.q.besprekingen; - h e tduidelijk en concreet gedachten onderwoordenbrengen; ordenen en samenvatten vandiscussies; besluitvorming; - h e therkennen en hanteren vaninteracties binnen eengroep; - h e tmotiveren van een groep; herbespreekbaar maken vanconflicten; -
- h e t -
-
MCnr. 37-11september42
TRAINSTERS
De training zalworden(be)geleid doorMw. E. L. SleeuwenhoekHajek,agoge, en Mw. A. M. Zeeuwen,psychologe, diebeiden op een jarenlange ervaring in hettrainen van artsen op eerdergenoemde gebieden kunnenbogen.
DATA EN PLAATS
Vrijdag 15januari 1988(vermoedelijk): informatiedag; Donderdag28 januari, vrijdag 29 januari en zaterdag 30 januari 1988: eerste trainingsweekeind; Donderdag11 februari, vrijdag 12 februari en zaterdag 13 februari 1988:tweedetrainingsweekeind; Donderdag 10maart, vrijdag 11maartenzaterdag 12maart1988:derde trainingsweekeind; Vrijdag 4 novemberen zaterdag 5 november1988:follow-up-bijeenkomst. NB. De informatiedag start circa 09.00 uur en zalcircaI7.00uur eindigen.
-
1181
0111!IIIIIII!I=
- De trainingsweekeinden beginnen op donderdagavond 20.00 om uur en eindigen op zaterdagmiddag om 17.00uur. - De follow-up-bijeenkomst start op vrijdagmiddag om 14.00uuren eindigt op zaterdagmiddag om 17.00uur. De informatiedag wordtgeorganiseerd inhetbestuursgebouw 'Domus Medica' vande KNMG teUtrecht. A l e andere bijeenkomsten worden gehoudeninvakantiehotel 'Dennenhoeve' teNunspeet.
eeneigenbijdrage van 50% van de verblijfkosten met eenmaximum vanf 500,--. De cursist kanbijheteigenafdelingsbestuur informeren of de afdeling genegenisdezekosten tedragen. De KNMG (centraal) neemtvoordezegroepledenzowelde cursuskosten alseen deelvan de verblijfkosten voor haar rekening. 3. NietKNMG-leden betalen zowelcursusalsverblijfkosten (circa f 2.500,--). AANMELDING
CURSUSKOSTEN
Nadereinlichtingen en/of aanmeldingsformulieren zijn verkrijgbaar bij de secretaris van de CommissieKadertraining (A.J.M. Steegmans, 1. Voor cursisten voorgedragen doorde centrale besturen dermaatschappelijke verenigingen of doorhethoofdbestuur van de KNMG tel. 030-823202). worden zowelde cursusalsverblijfkosten door betrokken (maatDe inschrijvingstermijn sluit op 16 oktober aanstaande. schappelijke) verenigingen betaald. V66r deelnameaande kadertraining dient uiteraard toestemming tezijn verleend door hetbestuur. M. L.vanWeert-Waltman, 2. Cursisten nietbehorend totbovengenoemde verenigingen betalen voorzitter CommissieKadertraining
i
Het
"
39ste
.
.
.
.
.
.
,,,,,,,: ~ ,,,
9
,,,
KNMG-Ledencongres
Nieuwetechnische ontwikkelingendein geneeskunde Van 8 tot10 oktoberaanstaandewordthet 39ste Ledencongres vande KNMG teEindhovengehouden. Het thema'Nieuwe technieken inde geneeskunst' zal het wetenschappelijk programmaop vrijdagoktober 9 bepalen. Prominente sprekers uit binnenen buitenland zullen in vierparallelsessies voordrachten houden. In voorafgaande publikaties in Medisch Contact heeftu kennis kunnen nemen vande inhouden onderwerpen vande diverse se.ssies, Een samenvatting van dieartikelen geeftu een overzicht van watu vrijdag 9 oktober wordt gepresenteerd:
andere eensterkevereenvoudiging van de archivering en van eenvoudige distributie van de resultaten vande afbeeldingsonderzoeken. Een praktisch gevolghiervan is bijvoorbeeld dat een huisarts r6ntgenfoto's viaeen telefoonlijn doorgebeld kan krijgen om op een beeldscherm in onderzoekkamer zijn tebekijken,eventueel samen met de pati@nt. Een anderenieuweafbeeldingstechniek, de Magnetic Resonance Imaging (MRI), waardoor met CT-scans vergelijkbare en vaakzetfs betere beelden realiseerbaar zijn, zalworden toegelicht.
Sessie I: Kennissystemen
Sessie IV: Revafidatie
De revalidatiegeneeskunde is jong relatief en Een kennissysteemeen isvorm van eeninforderhalve overeen korte researchtratijd toegepast en heeft beschikt matie-automaat.het Inelektronische geheu- heelkundeallangere ditie. Bovendien er vanuit is de technische daarindrukwekkende toepassingen. Intussen gen wordengegevensen feiten gestopt, maar onvoldoendebijgedragaatde ontwikketing van de laser nog steeds wetenschappen nog ookverbanden tussengegevensen feiten. Het van spier-skeletstelsel. voort. Echter ook op andere vakgebieden gen inhetbegrijpen systeem kan zodoendefeiten combineren en aandachtwormeer toegepast. Hieraanzalineen voordracht viaIogische combinaties van feiten tot een wordt lasertechniek steeds den gegeven.Tevens zullenin de andere Met name inde oncologie lijkt de lasereen ordening komen op een hogerniveau. Hetkan vorderingen inde renieuwtijdperkdein therapie inteluiden. Dat voordrachten belangrijke bijvoorbeeld een opsomming geven van validatiegeneeskunde, op visies toekomstige eveneensvoorde vaatchirurgie, waarde symptonen die bijeen bepaaldziektebeeld geldt en de problematiek van de ouvan de laser om verstopte bloed- ontwikkelingen horen.Op dezewijze kan de kennisautomaat ontwikkeling eensnelle en succesvolle derwordendemens wordenbelicht, de artsbehulpzaamzijn bij her stellen van een vatentebehandelen vlucht neemt.zult U van deze fascinerende diagnose, ofattent maken op interacties van isgevarieerd en inteontwikkelingen inde voordrachten op de hoog- Samenvattend: Ereen therapeutische middelen. de voordrachten Uit ressant wetenschappelijk programmagerealizalde toehoorder een realistisch inzicht te krijworden gesteld. seerd waarbij op duidelijke en realistische wijgen over deessentie en de toegankelijkheid ze een aantal nieuwetechnische ontwikkelinSessieII1: Digitale beeldverwerking van medische kennissystemen. gen in de geneeskunstwordtbehandeld. De zijniederemedicus beDigitale beeldverwerking een proces is waarbij ontwikkelingen voor SessieI1:Lasertechniekdeingeneeskunde waarom u ditcongresniet mag beelden digitaal worden vastgelegd het in ge- langrijk, reden n heugenvan eencomputer. Datbetekent onder missen, De lasertechniek wordtmet nameinde oog-
1182
MC nr.37-11september 1987-42
