INHOUD 1. Waarom dit magazine
3
2. Opbouw magazine
4
3. Methode
5
i. Gebruikte methodes
6
ii. Desk research
8
iii. Stakeholdermapping interviews
10
iv. Desktop walkthrough
11
v. Anlyse
12
4. Inzichten i. Contextuele inzichten
14 15
5. Relaties
23
6. Huissituatie
41
7. Quick-wins
61
8. Bronvermelding
70 ii
1 WAAROM DIT MAGAZINE? Momenteel moeten er jaarlijks enkele duizenden cliënten opgenomen worden in het ziekenhuis wat voorkomen had kunnen worden. Fouten rondom voorschrijving, toediening en controle van medicijnen zijn de voornaamste oorzaken waarom cliënten onnodig opgenomen moeten worden. Om deze opname terug te dringen, is er een verkennend onderzoek uitgevoerd naar de medicatieproblematiek in de thuiszorg. Het doel hiervan is om het MKB te inspireren om producten en diensten te ontwerpen die bijdragen aan de kwaliteit van de thuiszorg. Dit magazine is de vertaling van de onderzoeksresultaten naar een inspirerende en praktische handleiding voor het MKB. Met deze handleiding krijgt het MKB een inkijkje in de wereld van de medicatieproblematiek in de thuiszorg, om een eerste stap te kunnen zetten richting verbeterde kwaliteit van zorg.
3
2 OPBOUW MAGAZINE Dit magazine bevat vijf grote hoofdstukken die de ruggengraat vormen. De vijf hoofdstukken zijn: ‘methode’, ‘inzichten’, ‘relaties’, ‘huissituatie’ en ‘quick wins’. Aan de basis van dit magazine ligt een onderzoek naar problematiek rondom medicijnen in de thuiszorg. De vijf hoofdstukken leggen in opbouwende volgorde de resultaten van het onderzoek aan je voor. Om de ontwerpkansen duidelijk te kunnen definiëren is een desk research uitgevoerd en twee verschillende veldonderzoeken: ‘stakeholder mapping interviews’ en ‘desktop walkthrough’. Vanuit de onderzoeken zijn verschillende analysesessies uitgevoerd om uit de berg informatie ontwerpkansen te kunnen extraheren. ‘Inzichten’ toont contextuele inzichten die een duidend beeld scheppen over de zorg in Nederland. De ontwerpkansen vind je terug in de hoofdstukken ‘relaties’ en ‘huissituatie’. In ‘relaties’ (stakeholder mapping interviews) vind je vooral de kansen die tussen de vele verschillende (grote) partijen spelen, bijvoorbeeld miscommunicatie tussen apotheek en huisarts. In ‘huissituatie’ (desktop walkthrough) staan de ontwerpkansen die zich in de woning van de cliënt voordoen. Het laatste hoofdstuk van de vijf is ‘quick wins’. Hier staan kleinere kansen die met een snelle aanpak effectief uit kunnen pakken.
4
ZORGSYSTEEM ZORGMOMENT MEDICIJN
DE GEBRUIKTE METHODES
OP WWW.SAXION.NL/OVZ IS MEER INFORMATIE TE VINDEN OVER DE OPZET VAN HET OVERKOEPELENDE PROJECT: RAAKONTWERPEN VOOR ZORGVERLENERS
Gebruikte methodes Het subproject ‘medicatieproblematiek’ is gestart vanuit het verkennende doelgroeponderzoek (zie saxion.nl/ovz) onder mantelzorgers en professionele thuiszorgverleners. Daaruit bleek een aantal issues die nader onderzoek behoefden, zoals communicatie met allochtone zorgvragers, werkhoogte van thuiszorgmedewerkers en ook de medicatieproblematiek. De doelstelling van dit subproject is: Een inventariserende studie uitvoeren naar de medicatieproblematiek in de thuiszorg en vaststellen hoe het veiligheids- en zekerheidsgevoel bij de zorgverlener (mantelzorg en professional) te vergroten is door de inzet van producten of diensten. Het doel van het overkoepelende project is om MKB’ers te stimuleren om te gaan ontwerpen voor de thuiszorgsetting, specifiek vanuit het perspectief van de zorgverleners, zodat de producten in de thuiszorg niet alleen aansluiten op de wensen van de cliënt, maar dat de zorgverleners ook efficiënt en effectief met deze producten en diensten kunnen werken. 6
In het subproject ‘medicatieproblematiek’ worden de principes van codesign toegepast door middel van kwalitatief onderzoek onder verschillende stakeholders in het thuiszorgproces. Hieronder staan drie principes van co-design. Dit genereert veel data en inzichten in de structuur van zorg. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van twee verschillende kwalitatieve onderzoekstools: ‘Stakeholder Mapping Interviews’ en ‘Desktop Walkthrough’. Deze twee tools zijn gekozen na het deskresearch en worden later in dit hoofdstuk toegelicht. In het onderzoek wordt op het niveau van stakeholders duidelijkheid gecreëerd over hun rollen op het niveau van ‘achter de voordeur’. Er zijn in totaal 15 respondenten geïnterviewd (n=15), met uiteenlopende achtergronden. Zo hebben 7 zorgverleners, 5 managers/directieleden die met de zorg te maken hebben en 3 cliënten geparticipeerd in het onderzoek. (Stakeholder n=8, Desktop walkthrough n=7) Drie principes van co-design • Gebruiker en andere stakeholders staan centraal en worden betrokken in het proces • Denk visueel: er wordt in het ontwerpproces zoveel mogelijk gebruik gemaakt van beeld
DE GEBRUIKTE METHODES
• Fail forward: ontwerpers moeten durven falen en niet wachten met het maken van een concept tot het allerlaatste moment.
7
Desk research Voor het veldonderzoek gestart en uitgevoerd is, is er een kort deskresearch gedaan. Hieruit is gebleken dat er al veel onderzoek gedaan is naar de kwaliteit van de thuiszorg. Veel onderzoeken vanuit de overheid blijken gericht op het controleren van de eisen en hoe de zorg in het algemeen is te verbeteren. Uit deze documenten blijkt ook dat medicatie een groot punt is dat verbeterd moet worden. Uit herbeoordeelde 208 instellingen uit de steekproef in september 2011 blijkt dat het aantal hoge en zeer hoge risicogevallen flink is afgenomen. Onder de 49 thuiszorginstellingen die zijn onderzocht, is de daling 87% geweest. Uit ditzelfde document blijkt dat na de herbeoordeelde inspectie nog hoge risico’s voorkomen bij: medicatieopdracht, medicatieoverzicht, bewaring, uitzetten, toedienen, bekwaamheid, bijscholing, kwaliteitssysteem en omgaan met fouten. De twee grootste aspecten zijn medicatieoverzicht en toediening.
(van der Wal, 2011)
DESK RESEARCH
Nadat verschillende andere documenten over de Nederlandse thuiszorg en het RAAK werkdocument zijn gelezen, ontbrak het uitkunnen tekenen van een duidelijke structuur. Er was geen overzicht van verschillende partijen die een rol spelen bij medicatietoediening in de thuiszorg.
Op basis van de desk research is besloten om in het veldonderzoek alle stakeholders rondom medicatie in de thuiszorg in kaart te brengen evenals de relatie / communicatie tussen de partijen, om van daaruit in te zoomen op de problematiek. Als deze communicatielijnen als kader neergezet kunnen worden, komen de gebreken hierin naar voren. Om in een gesprek met respondenten de structuur duidelijk naar voren te krijgen is er een interviewtool gemaakt om de geïnterviewde handvatten te bieden om zijn of haar verhaal duidelijk te kunnen vertellen en het geheel te visualiseren. Tijdens het afnemen van de eerste ronde interviews over de stakeholders en de structuur van het zorgstelsel, bleek dat de zorgverleners het ‘systeem’ vanuit een ander perspectief bekijken dan de managers van de instellingen en andere experts. De zorgverleners leggen heel duidelijk de focus op de cliënt. Tijdens de gesprekken met de zorgverleners bleek de stakeholdermap te globaal, er kwamen veel details naar voren over het zorgmoment bij de cliënt thuis. Dit is de reden geweest om een tweede interviewtool te ontwikkelen: een tool die zorgverleners helpt om een gedetailleerd verhaal waardevoller en inzichtelijk te maken.
DESK RESEARCH
Stakeholdermapping interviews ‘A stakeholder map is a visual or physical representation of various groups involved with a particular service. By representing staff, customer, partner organisations and other stakeholders in this way, the interplay between these various groups can be charted and analysed.’
- (Stickdorn & Schneider, 2010) Voor de eerste ronde interviews is er een stakeholdermappingtool ontwikkeld. Tijdens de gesprekken die gevoerd zijn lag deze stakeholder tool op tafel. Deze tool bestaat uit verschillende ‘stenen’ die stakeholders vertegenwoordigden en een vel papier waarop de relaties tussen de stakeholders getekend konden worden. De geïnterviewde kon zich op deze manier focussen op wat nog miste in het systeem, in plaats van te onthouden wat verteld werd. De tool werkte voor de geïnterviewde ook verhelderend om inzicht te krijgen, hoe de structuur in de thuiszorg rondom medicatie daadwerkelijk in elkaar steekt.
STAKEHOLDER MAPPING INTERVIEW
Veel respondenten hadden geen moeite met het neerleggen van de structuur en gingen enthousiast aan de slag. Vele verhalen en anekdotes werden gedeeld tijdens het leggen van de ‘stakeholderpuzzel’. Tegen het einde van het gesprek lag er een uitgebreide stakeholdermap waar veel respondenten van schrokken: “Is het echt zo ingewikkeld?”, en “Dit zou toch makkelijker kunnen, zou je zeggen!” De resultaten die de stakeholdermappingtool opleverde sloten goed aan bij de behoefte waaruit de tool is ontstaan: het schetsen van een duidelijk beeld ten aanzien van de relaties in het zorgproces en welke communicatielijnen er lopen tussen de stakeholders.
10
Desktop walkthrough ‘A Dekstop Walkthrough is a small-scale 3-D model of a service environment. Employing simple props like Lego figures lets designers bring a situation to life, acting out common scenarios and helping develop prototypes.’
- (Stickdorn & Schneider, 2010) Uit de stakeholdermappinginterviews bleek dat de respondenten goed konden vertellen over de relaties op een specifiek gebied. Ondanks de rijke verhalen, was het opvallend dat de zorgverleners de stakeholdermappingtool snel met rust lieten en op eigen houtje andere verhalen vertelden over het daadwerkelijk zorgmoment zelf. Dit was een aanleiding om een andere tool te ontwerpen voor zorgverleners die graag een verhaal wilden vertellen op een ander niveau dan de cliënten, managers en experts.
DESKTOP WALKTHROUGH
Om als ontwerper een goed en volledig beeld van de medicatieproblematiek te kunnen krijgen, zou het goed zijn om een aantal dagen te observeren in de thuiszorg setting. Dit is echter moeilijk te realiseren om verschillende redenen. Om de zorgverleners te prikkelen hun verhalen gedetailleerder te vertellen, is het idee geboren om niet achter de voordeur te gaan observeren, maar ‘alles achter de voordeur’ naar het interview te brengen. Er zijn kleine 3D-objecten gemaakt om een huis op schaal ter plekke na te kunnen bouwen. Op een onderliggend papier werd de plattegrond getekend, en aangegeven met stiften hoe de zorgverlener en cliënt zich door het huis bewegen tijdens de zorgmomenten. De
11
zorgverleners gingen bij deze tool ook enthousiast aan de slag en er kwamen wederom interessante anekdotes naar voren. Bijvoorbeeld: “Bij binnenkomst ging de telefoon bij de zorgverlener, dit bleek best een heftig telefoontje”. Hierdoor had de zorgverlener vervolgens fouten gemaakt in de toediening van medicatie. De zorgverlener had sommige medicijnen dubbel gegeven en andere juist vergeten. In gedachte was ze nog bij het telefoontje, en de hond die in huis was, was ook drukker dan normaal. In deze ronde van interviews zijn zeven zorgverleners benaderd en geïnterviewd. Per respondent zijn er 2 á 3 desktop walkthroughs gemaakt. Deze interviews zijn allemaal gefilmd voor analyse. Deze tool is ontwikkeld om een duidelijker beeld te krijgen van het zorgmoment achter de voordeur: wat doet de zorgverlener precies in huis en hoe verloopt het proces van medicatietoediening? Inzichten en conclusies uit de verschillende nagebootste situaties zijn genoteerd, en de bijbehorende verhalen van de zorgverleners. Met deze tool zijn zeven respondenten ondervraagd. Alle zeven respondenten zijn zorgverleners in de thuiszorg, de meeste van hun cliënten zijn ouderen.
DESKTOP WALKTHROUGH
12
Analyse Na het uitvoeren van alle onderzoeken, is de volgende stap het analyseren van alle data. De analyse-sessies zijn in twee delen gesplitst. Het eerste deel is de stakeholder analyse. Alle interviews die zijn gehouden met stakeholders en partijen die in het management zitten, zijn geanalyseerd en geclusterd tijdens de stakeholder analyse. Uiteindelijk is hier een stakeholdermap ontwikkeld die de structuur laat zien van de (thuis)zorg. In deze structuur worden de relaties tussen de verschillende partijen duidelijk. De kansen zijn uiteindelijk geprojecteerd op de map van de structuur om overzichtelijk aan te geven waar kansen liggen (zie hoofdstuk 5: Relaties). De interviews van de ‘desktop walktrough’ zijn opgeknipt in losse situaties. Deze losse situaties zijn geanalyseerd en geclusterd tot een aantal grotere richtlijnen. Deze clusters, bestaande uit losse kansen, zijn geanalyseerd en er is gekeken welke overeenkomsten er waren binnen de losse kansen. Uiteindelijk zijn vanuit deze clusters de ontwerpkansen beschreven (zie hoofdstuk 6, Huissituatie). In de sessies zijn situaties naar voren gekomen die veel voorkomen bij de zorgverleners maar te abstract waren voor een directe kans. Deze situaties zijn vertaald naar inzichten om een eerste inzicht te geven in het medicijnproblematiek (zie hoofdstuk 4, Inzichten). Binnen de relaties en huissituaties zijn er een aantal situaties benoemd die te specifiek of te klein waren voor een kans of inzicht. Deze situaties zijn vertaald naar ‘quick wins’, waarin kleine situaties naar voren komen die relatief snel en goedkoop opgelost kunnen worden (zie hoofdstuk 7, Quick-wins).
13
CONTEXTUELE INZICHTEN
“Wij gebruiken de weekdoos voor de periode dat de medicijnrol er nog niet is, dit duurt vaak een week.” (Thuiszorgverlener) Begeleiding voor het uitwerken van nieuwe ideeën ontbreekt bij regioteams.
1. Het nationaal zorgstelsel Het Nederlands zorgstelsel is een groot en complex geheel, bestaande uit vele stakeholders. Het is onmogelijk om zo’n systeem in zijn geheel in korte tijd te veranderen. Vanuit de overheid worden er veel regels opgesteld en is er een zeer breed scala aan wetgeving om rekening mee te houden. Dit maakt het hele systeem niet overzichtelijker. In Nederland zijn er veel grote nationaal opererende zorginstellingen. Deze organisaties kunnen ook niet in korte tijd een reorganisatie realiseren, om zo invloed uit te oefenen op de kwaliteit van zorg. De verpleegkundigen en verzorgenden die bij deze zorginstellingen werken, opereren in regioteams of zelfs wijkteams. Deze teams regelen veel dingen zelf, qua organisatie maar ook praktisch, en hierdoor zijn ze een stuk flexibeler dan de grote organisatie waar ze voor werken. De teams lopen tegen de praktische beperkingen aan van bestaande wet- en regelgeving. De verpleegteams moeten zelf een scala van oplossingen bedenken en toepassen in de praktijk. Hierbij krijgen ze weinig oplossingen aangedragen en vallen ze vaak terug op oplossingen die eigenlijk niet toegestaan zijn, zoals het uitzetten van medicijnen in de weekdoos. Het bedenken van nieuwe oplossingen die wel goedgekeurd kunnen worden, is niet hun expertise, ze zijn hier niet voor opgeleid. De zorgverleners worden vooral gecontroleerd of ze aan alle wet- en regelgeving voldoen en worden minder geholpen om te zoeken naar oplossingen die wel binnen de wetten en regels mogelijk zijn.
15
2. Ontwerpen voor gedrag Veel respondenten waarmee we hebben gesproken, geven aan dat medicatieproblemen en medicatieontrouw gedragsgerelateerd zijn. Dit betekent dat oplossingen ook liggen in het veranderen van gedrag van de stakeholders. Dit betekent echter niet dat een probleem snel opgelost kan worden en de stakeholder zich hier maar naar moet schikken. De uitdaging is om alle stakeholders te motiveren en te prikkelen om het product of dienst te gebruiken zoals het bedoeld is. Vanuit Stanford heeft BJ Fogg (BJ Fogg, 2009) een theorie ontwikkeld over het beïnvloeden van gedrag van mensen door middel van ontwerpen. Volgens de theorie bestaat gedrag uit drie verschillende factoren: motivatie, mogelijkheid, prikkel. De ‘motivatie’ is zowel interne als externe motivatie die de gebruiker aanzet om iets te gaan doen. De ‘mogelijkheid’ is hoe makkelijk de gebruiker in staat is een handeling uit te voeren. De prikkel is het moment waarop de gebruiker wordt gestimuleerd om juist die ene handeling uit te voeren.
De vergelijking van gedrag bestaat uit drie factoren: prikkel, mogelijkheid en motivatie “Therapietrouw is een gedragskwestie van de cliënt” (Zorg innovator)
BJ Fogg geeft daarbij ook de vergelijking:
gedrag = prikkel + (motivatie + mogelijkheid). Met deze vergelijking wordt bedoeld dat de drie aspecten allemaal even zwaar meewegen voor de gebruiker om iets te ondernemen. BJ Fogg zegt daarbij wel dat het vanuit het ontwerpersperspectief gezien, handig is om een bepaalde volgorde te hanteren en niet alles ineens te beïnvloeden. De volgorde die Fogg suggereert is om te beginnen bij de prikkel (oorzaak), dit is het onderdeel van de vergelijking waar op korte termijn het meest invloed op uitgeoefend kan worden. Lukt het niet om het gewenste gedrag uit te lokken dan is het verstandig om naar de ‘mogelijkheid’ te kijken; is het mogelijk om de handeling te vereenvoudigen voor de gebruiker? Het is verstandig om als laatste naar de motivatie te kijken omdat dit onderdeel het moeilijkste is te beïnvloeden.
16
“Routine sluipt erin, steeds weer hetzelfde” (Thuiszorgmedewerker) “Soms ligt de lijst op een andere plek dan de medicijnrol, het komt voor dat het al afgetekend is, maar het desbetreffende zakje nog aan de rol zit” (Thuiszorgmedewerker)
3. Routine sluipt erin Een thuiszorgmedewerker is op werkdagen heel druk, en veel onderweg. Je ziet veel cliënten; sommige cliënten zelfs vaker op één dag. Elk zorgmoment moet je je weer concentreren op de handelingen en op de cliënt. Bij cliënten die in een stabiele situatie zitten heeft een zorgverlener vaak een systematische aanpak van het zorgmoment. Zeker als dezelfde zorgverlener vaker op één dag bij de cliënt over de vloer komt, is het vermijden van routinematig werken moeilijk; elke keer in de zorgmap lezen dat dezelfde pillen geslikt moeten worden op dezelfde tijd en dat mevrouw ook nog een boterham moet hebben als middageten. Als dit zich weken aanhoudt dan wordt dit een routinezorgmoment. Het gaat vaak goed in de stabiele situaties, maar het gevaar dat zich ontwikkelt is dat de zorgverlener als routine in de zorgmap kijkt nadat ze de medicijnen heeft gegeven. En vervolgens kom je erachter dat het dit keer anders moest. Op dit moment is dat al te laat en is er extra tijd nodig om contact te zoeken met huisarts of desbetreffende specialist. In het werk van zorgverlener is het heel verleidelijk om routinematig te werken. Vooral in de ouderenzorg zijn er veel cliënten die wel zorg nodig hebben, maar wel stabiel zijn. Dit is een situatie waarin zich een routine vormt. Routinematig werken kan leiden tot grote risico’s.
17
“Dit is niet verantwoord. We moeten nog honderden mensen zorg verlenen, dit moet wel op een goede manier gebeuren” (Manager thuiszorginstelling)
4. Accepteren van hulpmiddelen In de ouderenthuiszorg krijg je als zorgverlener te maken met cliënten die achteruit gaan, zowel mentaal als lichamelijk. Mensen blijven langer thuis wonen. Deze setting is niet altijd optimaal om zorg te verlenen. Dit zorgt nog weleens voor problemen. Bijvoorbeeld dat mensen slapen op de eerste verdieping en niet op eigen kracht het bed uit kunnen komen, laat staan van de trap af. Zorgverleners moeten hier fysiek zwaar werk leveren om deze mensen te verzorgen. Zorgverleners geven niet graag toe dat ze bepaalde zorg eigenlijk niet meer kunnen verlenen. Soms gaan ze te lang door totdat ze zelf klachten krijgen. Er zijn genoeg hulpmiddelen die zorgverleners in kunnen zetten om deze klachten te voorkomen. De praktijk wijst echter uit dat het makkelijker gezegd is om hulpmiddelen in te zetten dan ze daadwerkelijk in huis te krijgen bij de cliënt. De cliënt moet door een proces om te accepteren dat er hulpmiddelen nodig zijn of aanpassingen in huis, zoals bijvoorbeeld het bed naar beneden verplaatsen. Doordat mensen langer thuis blijven wonen, willen ze hun huis ook zo min mogelijk aanpassen. Ze wonen immers al twintig jaar in hetzelfde huis, dus waarom zou het nu ineens helemaal anders moeten? Zorgverleners begrijpen goed dat mensen liever niets in hun huis aanpassen, maar zorgverleners weten ook welke veranderingen er praktisch nodig zijn om de zorg te verbeteren in huis. Zorgverleners helpen om voor cliënten de drempel te verlagen om hulpmiddelen in te zetten, zou een goede ontwerpkans zijn.
18
5. Taken in zorgsysteem vaak onduidelijk In het zorgsysteem zijn er veel verschillende partijen die allemaal hun eigen taak en verantwoordelijkheden hebben. Om cliënten thuiszorg te verlenen zijn er al veel verschillende partijen betrokken bij zorgmomenten. Veel van deze partijen zijn druk, staan onder hoge tijdsdruk of leveren slechts een kleine bijdrage, door de verschillende werkwijzen van de partijen zijn vaak ook de taken niet altijd even duidelijk. De mantelzorger die weinig invloed in het systeem heeft wordt met de stroom meegetrokken. Het kan zijn dat er handelingen van de mantelzorger gevraagd worden die eigenlijk in het takenpakket van bijvoorbeeld de huisarts, thuiszorgverlener of verpleging thuishoren. Tussen de grotere partijen die invloed hebben op het systeem zijn de taken ook niet altijd duidelijk.
“Huisarts zegt: ‘ga het ziekenhuis bellen voor het medicijn’, terwijl dat juist de taak is van de huisarts” (Manager thuiszorginstelling) “Huisarts is eigenlijk soort van tussenpost tussen zorgverleners en specialist in ziekenhuis” (Thuiszorgverlener)
In het kleinere systeem om de cliënt heen: mantelzorg, familie, huisarts en thuiszorg komen soortgelijke situaties voor waarin taken niet geheel duidelijk zijn. Voor de partijen in dit kleinere systeem kan het heel verhelderend zijn wanneer het duidelijk is waar verantwoordelijkheden liggen en in welke situaties contact gezocht moet worden met welke partij. Doordat sommige partijen het druk hebben en hun taken neerleggen bij een andere partij die op dat moment minder druk is en misschien ook minder bekwaam is of minder ervaring heeft, worden sommige taken bij de verkeerde partij neergelegd. In soortgelijke situaties kan de kwaliteit van de zorg op dat moment in het geding komen. Geen enkele partij is erbij gebaat dit risico te lopen.
19
6. Context zorgvelener De zorgverlener in de thuiszorg heeft te maken met een thuissituatie van een cliënt. Dit betekent dus dat de zorgverlener te maken krijgt met een omgeving die niet ideaal is ingericht voor het verlenen van de zorg. Dit kan praktische belemmeringen opleveren zoals een kleine ruimte waar het lastig is om een cliënt op te tillen of te verschonen, maar kan ook mentaal voor afleiding zorgen. Denk aan loslopende huisdieren, een onhygiënisch huis en zelfs een drukke inrichting kan afleiding veroorzaken. Daarnaast is een zorgverlener bereikbaar per telefoon of kunnen aanwezige familieleden voor afleiding zorgen. Een samenloop van deze omstandigheden kan ervoor zorgen dat de zorgverlener wordt afgeleid en onzorgvuldig met de medicatie omgaat en verkeerde medicatie toedient, wat ook voorkomt. “De hond kwam er bij staan die erg druk was” (Thuiszorgverlener) “Tijdens het uitzoeken van medicijnen gebeurt het wel eens dat de cliënt voor afleiding zorgt” (Thuiszorgverlener)
De cliënt zelf kan ook voor afleiding zorgen. De cliënt kan heel veel vragen hebben, wil graag praten of klaagt tegen de zorgverlener. In een ideale situatie kan de zorgverlener de tijd nemen om op een rustige plek de medicijnlijst te lezen en de medicijnen te pakken en te bereiden. Dit is dus zeker niet altijd het geval, wat een slechte invloed kan hebben op het aflezen van medicijnen en het toedienen ervan, met alle gevolgen van dien. Hoe kan afleiding van de zorgverlener voorkomen worden of hoe kan de afleiding in ieder geval geen negatieve invloed hebben op het zorgmoment?
“Bij binnenkomst ging de telefoon. Na ophangen bleek dat het best een heftig telefoontje was” (Thuiszorgverlener)
20
7. Verliezen van identiteit Wanneer een cliënt te maken krijgt met thuiszorg, verpleging of hulp van de mantelzorg, worden er bepaalde handelingen overgenomen. Dit begint met kleine taken als boodschappen doen, afwassen of strijken. Naarmate de gezondheid van de cliënt achteruit gaat worden steeds zwaardere taken overgenomen door de hulp. Dit gaat dan richting persoonlijke verzorging als helpen met douchen, wassen, tot het toedienen van medicijnen. In de ergste gevallen wordt de complete verzorging geheel uit handen genomen en doet de cliënt zelf vrijwel niets meer. Doordat deze taken uit handen worden genomen van de cliënt, krijgt de cliënt ook te maken met verlies van verantwoordelijkheden over zichzelf. Cliënten willen vaak nog wel heel veel zelf doen maar dat kan niet meer. Een gevolg van deze situatie is dat cliënten hun identiteit gaan verliezen. Ze hebben weinig medezeggenschap meer over zichzelf en in die zin hebben de hulpverleners eigenlijk de touwtjes in handen. Voor de een is dit helemaal geen probleem en vinden het juist fijn dat er verzorging is. Voor de ander blijkt dit toch lastiger te accepteren, vertrouwen hebben in onbekende personen en taken die het hele leven zijn uitgevoerd en altijd heel simpel waren, zijn nu ineens onmogelijk. Het is voor deze groep mensen niet te bevatten : ze snappen niet waarom de situatie zo is veranderd, en willen het ook niet accepteren. In deze situatie is de cliënt vaak in strijd met de verzorging.
21
8. Oude vormen van communicatie Het zorgsysteem bestaat uit verschillende partijen die allemaal met elkaar te maken krijgen. Een apotheek, huisarts, ziekenhuis, specialist, mantelzorger en thuiszorgmedewerker zijn vaak de eerste partijen waar een cliënt mee te maken heeft. Wanneer de situatie complexer wordt, raken meer partijen betrokken die allemaal invloed hebben op de uiteindelijke zorg van de cliënt. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld een tweede specialist krijgt voor zijn hart en longen, dan moeten deze partijen onderling goed communiceren zodat duidelijk is welke veranderingen er worden doorgevoerd wanneer het gaat om medicatie. Wanneer iedereen alleen naar zijn eigen vakgebied kijkt, kunnen er medicatieconflicten ontstaan. Een van de belangrijkste zaken die opvalt, zijn vaak de oude vormen van communicatie in de zorg. De huidige technologie en digitale infrastructuur biedt de mogelijkheid om waar dan ook, elk moment van de dag, bereikbaar te zijn en dus ook up-to-date te zijn van een veranderde situatie rondom medicijnen. De communicatie in de thuiszorg tussen de huisarts en zorgverleners is vaak nog een oude vorm. Wanneer een huisarts vaker aanwezig is bij de cliënt en veel veranderingen moet doorvoeren, schrijft de huisarts deze veranderingen handmatig op in de zorgmap. Dit is echter vaak slecht te lezen door de zorgverleners wat leidt tot een communicatieprobleem: de zorgverlener kan niet lezen wat de huisarts heeft opgeschreven. De zorgverlener heeft hierdoor minder vertrouwen in wat hij toe moet dienen, moet de huisarts weer opbellen of neemt zelf initiatief en ‘gokt’ op het juiste medicijn.
22
1. MEDICIJN INTERACTIE EN CONTROLE “Er komen mensen aan met een lijstje waarvan ze de helft niet slikken” (Zorg innovator) “Dat doet de ziekenhuisapotheker, die beoordeeld de interactie tussen al die medicijnen” (Zorg innovator)
Een cliënt komt in het ziekenhuis terecht en krijgt daar te maken met verschillende medisch specialisten. Denk hierbij aan longspecialisten, cardiologen en neurologen. Vooral co-morbide (het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende aandoeningen / stoornissen) personen krijgen veel medicijnen voorgeschreven, omdat zij te maken hebben met meerdere aandoeningen. De specialisten schrijven, zonder het van elkaar te weten, medicatie voor aan de cliënt. Bij het interpreteren van de klacht of bijwerkingen en het verstrekken van een medicijn kan het mis gaan. Problemen die naar voren komen: • Ontstaan miscommunicatie door incomplete medicijnlijst; • Verkeerde interactie van medicijnen; • Regelmatige controle door ziekenhuisapotheek ontbreekt.
“Waar de specialist minder verstand van heeft is de interactie tussen de medicijnen tegen nier falen en cardiologische medicijnen” (Zorg innovator) 25
“Je mag niet zomaar gegevens verstrekken” (Thuiszorgverlener) “De cliënt is natuurlijk geen professional in het vertalen van waar zit die pijn en wat is er aan de hand, een andere partij interpreteert dat weer verkeerd” (Zorg innovator) “De specialist wil geen onzekerheid naar cliënt uitstralen” (Zorg innovator)
Fouten bij het voorschrijven van medicijnen ontstaan doordat veel cliënten een incomplete of zelfs helemaal geen medicijnlijst meenemen naar het ziekenhuis. Specialisten hebben zo geen overzicht van wat de cliënt inneemt en schrijven medicatie voor aan de hand van de klachten van de cliënt. Hierbij wordt niet altijd gelet op de onderlinge interactie en bijwerkingen van het medicijn ten opzichte van andere medicijnen die de cliënt al inneemt of van andere specialisten heeft gekregen. Specialisten hebben over het algemeen een erg strakke planning. Ze hebben veel cliënten tegelijk onder toezicht en lopen kamers in en uit om medicijnen te verstrekken. Ze hebben haast, te maken met incomplete medicijnlijsten, weinig tijd om te controleren en zitten vaak op een eigen ‘eilandje’. Er is niet één specialist die de volledige verantwoording en controle heeft over de cliënt. Als er bijwerkingen zijn wordt de cliënt doorgestuurd naar de ziekenhuisapotheek die het medicijnoverzicht van de cliënt kan opvragen bij de desbetreffende huisarts. De ziekenhuisapotheek kent wel de interactie tussen de medicijnen en hoe de bijwerkingen verholpen kunnen worden. De ziekenhuisapotheek betrekken is geen standaardprocedure in de medicijnverstrekking voor co-morbide cliënten. Uit deze informatie valt te concluderen dat specialisten het medicijnoverzicht missen doordat zij niet weten wat de cliënt al inneemt en de specialisten van elkaar niet weten wat aan een cliënt is voorgeschreven. Door deze miscommunicatie of gebrek aan communicatie kan de cliënt medicijnen krijgen die met elkaar conflicteren en nare complicaties kan veroorzaken, zoals medicijnvergiftiging, misselijkheid of duizeligheid. De ziekenhuisapotheker weet dit echter wel. Regelmatige controle vanuit deze apotheek tijdens de behandeling van co-morbide cliënten kan fouten voorkomen.
26
2. KENNIS OVER MEDICATIE
Mantelzorg en cliënt hebben beiden weinig kennis over de medicatie van de cliënt. Bij de juiste toediening van medicatie spelen verschillende factoren een rol. De belangrijkste factor in dit proces is kennis over de medicatie van de cliënt. In de meeste gevallen beschikken de mantelzorger en de cliënt zelf niet over deze kennis. Hierdoor volgt een groot deel van de mantelzorgers en cliënten, zonder na te denken, de adviezen van de huisarts of medisch specialist op. De problemen die hierdoor ontstaan, zijn: • Vele vormen van medicatie; • Verwarring in toedienen van medicatie; • Bijwerkingen bij gebruik van meerdere soorten medicijnen.
27
“Mijn man wordt er helemaal hondsberoerd van deze pillen, maar dokter heeft gezegd dat hij ze moet slikken. Dus het zal wel goed zijn.” (Mantelzorger)
Medicatie wordt geleverd in verschillende vormen. Medicatie in poedervorm kan direct worden opgenomen door het lichaam van de cliënt. Medicatie met een ‘mantel’ wordt pas later in het lichaam opgenomen. Het is van belang dat een cliënt de goede medicatievorm krijgt die bij het vastgestelde ziektebeeld past, zodat de werking van de medicatie optimaal is. In sommige situaties wordt de mantel verwijderd door de mantelzorger voor een eenvoudigere toediening. Het gevolg hiervan is dat de medicatie te vroeg actief wordt in het lichaam van de cliënt, waardoor het niet de plaatst bereikt in het lichaam waar de medicatie voor bedoeld is. Veel mantelzorgers en cliënten missen vaak deze essentiële informatie. Een professionele thuiszorgmedewerker beschikt wel over deze kennis. Het toedienen van medicatie is secuur werk. Pillen moeten vaak verspreid over de dag op vaste tijdstippen worden ingenomen. Het is voor de mantelzorgers vaak nog onduidelijk welke handelingen er moeten worden uitgevoerd als de cliënt weigert de medicatie in te nemen of als de cliënt de medicatie niet binnenkrijgt (bijvoorbeeld braken). Hierdoor nemen de mantelzorgers besluiten die vanuit paniek zijn voortgekomen en niet onderbouwd zijn met kennis. Het is van belang dat de mantelzorg en de cliënt goed worden ingelicht over de medicatievorm, de manier van toedienen en de bijwerkingen die de medicatie met zich mee kan brengen. Op dit moment is er vaak nog een gebrek aan deze educatie, waardoor er veel onnodige medicatiefouten worden gemaakt.
28
3. MEDICATIE EN THERAPIETROUW “Ik bezoek regelmatig ziekhuizen, en ik heb er nog geen een gezien die het echt onder controle had” (Ontwerper in de zorg) “Een patiënt die thuis woont is zelf verantwoordelijk in principe” (Manager thuiszorginstelling)
Als een cliënt een klacht heeft gaat hij naar de huisarts of komt de huisarts langs. Na een diagnose krijgt de cliënt eventueel medicatie. Dit kan medicatie zijn voor een lange termijn of een korte kuur van één of meerdere weken. Deze aanpassingen worden door de huisarts in het zorgdossier genoteerd. Een cliënt dient zich aan het medicatie voorschrift te houden. Doet hij dit niet dan kan hij te maken krijgen met vervelende consequenties. Het kan zijn dat hij door bijwerkingen of andere redenen, zonder te overleggen met de huisarts, stopt met de medicatie. Door te stoppen gaan de klachten niet over of kunnen zelfs in verergerde mate terugkomen. Medicijnen die niet worden ingenomen komen vaak terecht in de prullenbak, dit brengt onnodig grote kosten met zich mee. De problemen binnen dit gebied zijn: • Cliënt vergeet om medicatie in te nemen;
“Huisarts weet niet of de cliënt het medicijn daadwerkelijk slikt” (Ontwerper in de zorg)
• Cliënt stopt met kuur, omdat de cliënt zich beter voelt; • Thuiswonende cliënt heeft eigen verantwoordelijkheid; • Incorrecte informatie van de cliënt bij de huisarts rondom therapietrouw. 29
Een voorbeeld van het eerste probleem is dat de cliënt een aantal dagen zijn of haar medicatie niet inneemt en de derde dag besluit in één keer alle medicatie van de afgelopen drie dagen in te nemen. Dat betekent drie keer zoveel medicatie in één keer. Hij of zij krijgt hierdoor een overdosis met alle gevolgen van dien. Volgens het doosje zijn wel alle drie de medicijnen genomen.
“Ook de gedragscomponent van de omgeving is super belangrijk” (Zorg innovator) “Neem je apotheekkast maar gewoon mee” (Specialist in ziekenhuis) “Een overdosis met alle gevolgen van dien” (Thuiszorgverlener)
Een tweede voorbeeld is dat de cliënt stopt met de kuur, omdat hij of zij zich beter voelt. De cliënt denkt dat de kuur klaar is, jezelf beter voelen betekent echter niet dat je genezen bent. Een aantal dagen later komen de klachten terug en gaat de cliënt wederom naar de huisarts. Hij vertelt de huisarts dat hij de medicijnen wel heeft geslikt en de kuur heeft afgemaakt, maar dat het niet werkt. De huisarts schrijft een vervolgkuur voor, op basis van zijn waarnemingen, maar ziet niet wat er daadwerkelijk aan de hand is. De huisarts schrijft alles voor met een goede intentie, maar de cliënt houdt onbewust feiten achter voor een goede diagnose. Het derde probleem kan zijn dat de cliënt zelf de medicatie toedient. De thuiszorg heeft dan geen toezicht op wat wel en niet ingenomen wordt. Een thuiswonende cliënt is en blijft verantwoordelijk voor zijn eigen medicijninname. Niet iedere cliënt kan goed met deze verantwoordelijk omgaan. Als de cliënt geen medicijnen inneemt, heeft de thuiszorg geen inzicht dat dit niet gebeurt. Zo kan er foutieve informatie bij de professionele thuiszorg medewerker ontstaan rondom de therapietrouw. Een huisarts heeft een dossier van zijn cliënt en weet wat de voorschriften zijn, maar weet niet of de cliënt trouw is en de medicatie slikt. Mantelzorgers en thuiszorgmedewerkers hebben te weinig zicht op de cliënten om ervan uit te gaan dat de cliënt zijn medicijnen inneemt. Het niet innemen van medicatie kan grote gevolgen met zich meebrengen zoals overdosis en verkeerde medicatie..
30
4. TE SNELLE MEDICATIEAFGIFTE “Nou ik weet niet of jullie wel eens bijsluiters lezen, maar daar wordt je ernstig beroerd van. Die zijn in dermate rare taal geschreven! Nu wordt het wel wat beter overigens” (Mantelzorger)
De eerste persoon waar cliënten met klachten naar toe gaan is de huisarts. Dit komt omdat de huisarts vanuit het zorgperspectief gekeken het dichtst bij de cliënt staat. Via de huisarts kan de cliënt verwezen worden naar het ziekenhuis of andere zorginstellingen. Ook heeft de huisarts het beste overzicht over welke zorg de cliënt al aangeboden krijgt en wat de verdere mogelijkheden zijn om de zorg te optimaliseren. Cliënten gaan vaak met kleine klachten naar de huisarts. Hierbij wordt vaak snel medicatie voorgeschreven om de klachten te verminderen. Binnen dit gebied ontstaan problemen vooral door: • Het missen van sociaal contact, wat leidt tot verkeerd onderbouwde klachten; • Dementerende of verwarde cliënten die geen echte klachten hebben en onterecht medicatie krijgen; • Medicijninteractie met nare bijwerkingen; • Onduidelijke en onleesbare bijsluiter.
31
Er zijn cliënten die naar de huisarts gaan om vervolgens klachten aan te geven die ze wezenlijk niet hebben. De oorzaak hiervan kan zijn dat de cliënt dementeert of zich eenzaam voelt. De cliënt kan verward zijn en kan symptomen van klachten benoemen waar hij of zij geen last van heeft. De huisarts schrijft voor de genoemde symptomen medicatie voor om de klachten tegen te gaan. Er wordt weinig gekeken naar de sociale context van de cliënt, een (kleine) verandering in de sociale context zou problemen kunnen voorkomen.
“Als je bij de cardioloog komt en je hebt een infarct gehad, ga je naar huis met zes pillen. Dat is niet ongebruikelijk. Maar als je ook nog nier falen hebt, dan slik je er daar ook nog drie voor.” (Zorg innovator)
Bij het voorschrijven van medicatie wordt door de huisarts niet altijd gecontroleerd of medicatie past bij de medicatie die de cliënt al gebruikt. Hierdoor kan een conflict ontstaan tussen de medicatie: medicijninteractie. Medicijninteractie kan nare bijwerkingen opleveren voor de cliënt, wat soms zelfs leidt tot medicijnvergiftiging. Pas als de cliënt deze bijwerkingen ervaart wordt de apotheker erbij gehaald om de medicijninteractie te controleren. Het komt zelfs voor dat er een nieuw medicijn wordt voorgeschreven om de medicijninteractie tegen te gaan. Huisartsen verwijzen de cliënt voor extra informatie door naar de bijsluiter die bij de medicatie wordt geleverd. Voor oudere mensen is deze bijsluiter moeilijk te lezen, onder andere door het kleine lettertype van de bijsluiter. Daarnaast worden er in de bijsluiter medische termen gebruikt die voor veel mensen moeilijk te begrijpen zijn. Hierdoor verstrekt de bijsluiter geen waardevolle informatie, maar schept deze juist verwarring over de medicatieverwerking en het gebruik ervan.
32
Wanneer een huisarts vaker langskomt bij een cliënt met een instabiele situatie, geeft de huisarts de veranderingen door in de medcijnlijst. De huisarts schrijft dit echter vaak handmatig op, wat niet altijd te lezen is door de zorgverleners, wat weer voor onnodige problemen zorgt.
In de thuiszorg is de medicijnlijst voor alle betrokken zorgpartijen de centrale lijst met het overzicht van alle medicijnen en de bijbehorende dosis van een cliënt. Dit is een fysieke lijst die vaak handmatig is ingevuld. Deze wordt bewaard in de zorgmap, die op verschillende plaatsen in het huis van de cliënt kan liggen. Rondom deze lijst zijn nog verschillende processen die niet optimaal functioneren. Wanneer een cliënt met een bepaalde medicatie op- of afbouw krijgt voorgeschreven voor bijvoorbeeld de dosis of aantallen, dan is dit lastig te communiceren in de medicatielijst. Een op- of afbouw van een medicijn is een complexe situatie en is momenteel nog lastig over te brengen, met als gevolg dat de volgende zorgverlener in het zorgproces die de medicijnlijst leest, dit verkeerd overgedragen krijgt en verkeerde medicatie en/of onjuiste dosis geeft. Volgens de MIC-meldingen die gemaakt moeten worden wanneer een zorgverlener een fout maakt of herkent, worden de meeste fouten gemaakt rondom medicijnen door het verkeerd aflezen van de medicijnlijst. Dit kan komen omdat de lijst niet geheel helder is voor zorgverleners door onduidelijke informatie. Dit leidt tot het verkeerd toedienen van medicatie. De meeste fouten ontstaan dus door het verkeerd aflezen van de medicijnlijst, waar op- en afbouw ook onderdeel van zijn. 34
6. COMMUNICATIE MANTELZORG EN THUISZORG “Dus dat is eigenlijk de taak van de mantelzorger, dus dat die toezien dat dat allemaal een beetje goed loopt” (Manager thuiszorginstelling) “Een casemanager zorgt gewoon dat al die lijnen bij elkaar komen” (Manager thuiszorginstelling)
De cliënt krijgt tijdens het proces van verzorging en medicatietoediening te maken met verschillende soorten zorgverleners. Naast de professionele zorgverlening wordt een groot deel van de zorg uitgevoerd door mantelzorgers. Een mantelzorger is een persoon die onbetaalde zorg verleent aan een hulpbehoevend familielid, vriend of kennis. Het gaat dan om minstens acht uur zorg per week gedurende een periode van drie maanden of langer. Vaak kies je niet voor mantelzorg, het overkomt je. Als mantelzorger kun je te maken krijgen met andere mantelzorgers of met een professionele thuiszorgmedewerker. Goede communicatie tussen deze partijen is cruciaal, vooral omdat ze vaak op verschillende tijdstippen werken. Problemen binnen dit gebied ontstaan door: • Mantelzorger is een soort manager die te weinig aan fysieke zorg toekomt; • Onvolledige communicatie tussen verschillende mantelzorgers; • Communicatie tussen mantelzorger en thuiszorgmedewerker is niet optimaal.
35
De belangrijkste taken van de mantelzorger zijn het ophalen van medicatie bij de apotheek, de dagelijkse persoonlijke verzorging van de cliënt, het aanvragen van hulpmiddelen, aanwezig zijn bij gesprekken met de huisarts, communicatie met andere mantelzorgers en de thuiszorg. De mantelzorger is een soort manager die de cliënt van dichtbij in de gaten houdt. Als de mantelzorger iets opmerkelijks signaleert, is hij de aangewezen persoon om op tijd aan de bel te trekken bij de professionele zorgverlening. In sommige gevallen is er sprake van meerdere mantelzorgers voor één cliënt. Een reden hiervoor kan zijn dat de mantelzorger de zorg uitvoert naast zijn of haar dagelijkse verplichtingen, zoals werk, gezin en eigen huishouden. Door deze drukte kan het voor de mantelzorger complex zijn om de fysieke verzorging te combineren met de dagelijkse verplichtingen.
“Ja, maar je moet je googlekalender delen ook met zorgverleners, dat wordt lastig” (Mantelzorger) “Eigenlijk zou je beschikking moeten hebben over een aantal instructiefilmpjes” (Manager thuiszorginstelling)
Vaak wordt er gebruik gemaakt van een roulatieschema, zodat er, indien nodig, altijd iemand bij de cliënt aanwezig is voor belangrijke zorgmomenten. Uit het onderzoek is gebleken dat hoe meer mantelzorgers onderdeel zijn van dit schema, hoe lastiger goede communicatie onderling is. Er hoeft maar één fout in het schema te staan en er is vervolgens geen mantelzorger aanwezig op cruciale momenten zoals het toedienen van pijnstillers. De mantelzorger krijgt niet alleen te maken met de cliënt, maar ook met de professionele thuiszorg. Communicatie tussen deze twee partijen is van belang, omdat beide een signalerende functie hebben. Een mantelzorger kan vaker en op andere momenten dan de thuiszorgmedewerker aanwezig zijn bij de cliënt. De informatie die de mantelzorger van de cliënt krijgt kan cruciaal zijn voor de thuiszorgmedewerker. De thuiszorgmedewerker heeft daarentegen meer kennis van zorg dan de mantelzorger en kan hem of haar bij zorgmomenten ondersteunen en instructies geven. Het contact loopt voornamelijk via het dossier of telefoon, maar persoonlijke gegevens worden uit schaamte of cultuur niet altijd gemeld. Niet alleen persoonlijke informatie vanuit de mantelzorg, maar ook de ondersteuning van de thuiszorgmedewerker kan van belang zijn in het zorgproces.
36
7. CONTROLE BIJ ZORGMOMENT
Op één dag hebben thuiszorgverleners soms wel vijftien cliënten. Dit is een aanzienlijk aantal cliënten in korte tijd. Dit betekent een vol gepland schema wat leidt tot korte zorgmomenten. Tijdens deze zorgmomenten wordt aan de hand van de situatie van de cliënt zorg verleent. Dit kan uit bed halen zijn, eten aanbieden en medicatie toedienen. Om dit binnen de beschikbare tijd, soms zo'n 10 à 15 minuten, te volbrengen moet een zorgverlener rap te werk gaan en mogen er geen fouten plaatsvinden. Binnen dit zorgmoment moet de zorgverlener signaleren, controleren, rapporteren en vertrouwen winnen van de cliënt. Problemen binnen dit gebied ontstaan door: • Onverwacht gedrag van cliënt kan zorgmoment beïnvloeden; • Korte tijd om te signaleren, controleren en verzorgen/ verplegen; • Foutief rapporteren in de zorgmap.
37
Fouten tijdens een zorgmoment kunnen ontstaan door onverwacht gedrag van de cliënt. Een cliënt verplaatst bijvoorbeeld de zorgmap of medicatie. De zorgverlener moet dan eerst de benodigde spullen bij elkaar zoeken voordat hij of zij aan het zorgmoment kan beginnen. Onverwacht gedrag bij de cliënt kan ervoor zorgen dat de zorgverlener minder tijd heeft voor andere handelingen. Tijdens het zorgmoment houdt de zorgverlener de cliënt nauwlettend in de gaten en heeft zo een signalerende functie. Bij binnenkomst schat de zorgverlener de toestand in van de cliënt. Als er niks aan de hand is kan de zorgverlener direct aan het werk. Is dit wel het geval dan moet de zorgverlener tijd maken voor extra begeleiding van de cliënt. Deze extra begeleiding is voor de cliënt erg fijn, maar er blijft minder tijd over voor andere handelingen. De professionele thuiszorger is opgeleid om de cliënt te verplegen en niet te verzorgen. Wanneer de extra begeleiding meer tijd kost voor de zorgverlener, kan dit achteruit gaan op het zorgmoment.
“Wij signaleren, observeren, controleren en rapporteren” (Thuiszogverlener) “De zorgmomenten wijken af van het reguliere proces” (Manager thuiszorginstelling)
Met de controlerende functie wordt bedoeld dat de zorgverlener de cliënt controleert op het gebied van inname van medicatie. Bij sommige cliënten is het noodzakelijk dat de zorgverlener bij de inname blijft en zo controleert of de cliënt daadwerkelijk zijn medicijnen heeft ingenomen. Door de tijdsdruk die op de zorgverlener ligt, wordt deze controle minder nauwkeurig uitgevoerd. Na elk bezoek moet de zorgverlener de medicatielijst aftekenen en opmerkelijkheden melden in de zorgmap. Dit is zowel relevant voor de volgende zorgverlener in de lijn als voor de mantelzorger en familie. Zonder een goede rapportage is er geen goed beeld van de toestand waar de cliënt zich in bevindt en of de medicatie is toegediend. Als deze map niet goed is bijgehouden bestaat de kans dat er fouten worden gemaakt, zoals dubbele dosering van medicatie. De thuiszorger moet dan de familie en huisarts inschakelen en moet daarbij een MIC invullen. MIC staat voor ‘Melding Incident Cliënt’. De fouten en de gevolgen daarvan kosten erg veel tijd, waardoor de strakke planning van de zorgverlener niet uitkomt en andere cliënten moeten wachten.
38
8. MEDICATIEWISSELING
De medicatie die de cliënt inneemt kan om verschillende reden veranderen, door het te lang aanhouden van de klachten of ontwikkeling van nieuwe klachten. Deze verandering kan verband hebben met het verhogen of verlagen van de dosering medicatie die wordt genomen. Als gevolg van deze klachten kan ook een geheel nieuw soort medicatie worden toegevoegd aan de medicatielijst die de cliënt gebruikt. Die wisseling in medicatie zorgt voor aanpassingen in handeling bij zorgverlener, mantelzorger en cliënt. Problemen binnen dit gebied ontstaan door: • Nieuwe of verandering in medicijnen in medicijnrol; • Halve doseringen; • Controle medicatie inname.
39
Veel cliënten krijgen de medicatie in een medicijnrol geleverd. Een medicijnrol is een rol met zakjes met voor ieder innamemoment van de dag één zakje. In dit zakje zitten de medicijnen die op een bepaald moment ingenomen moet worden. De medicijnrol wordt aangeleverd door de apotheek en is bestemd voor een tijdsduur van zeven of veertien dagen. Door onverwachte wisselingen in de medicatieverstrekking kan het voorkomen dat de medicijnrol niet meer up-to-date is. Het extra toevoegen van medicatie of het verwijderen van medicatie uit de medicijnrol is niet mogelijk. Bij de dosering van de medicatie komt het voor dat de cliënt een half tablet moet slikken. Deze halve tabletten worden niet verwerkt in de medicijnrol. Het is wel mogelijk om de halve tabletten toe te voegen, maar het is te arbeidsintensief voor de apotheek die de medicijnrol aanlevert. Het is de taak van de thuiszorg, de mantelzorg of de cliënt om de tabletten te halveren en vervolgens toe te dienen. De overgebleven helft van het tablet wordt bewaard in een apart doosje, zodat het kan worden gebruikt voor het volgende innamemoment.
“Halve tabletten zitten niet in de medicijnrol.” (Mantelzorger) “De medicijnrol voorkomt dubbele dosis, maar het moet wel altijd gecontroleerd worden” (Thuiszorgverlener)
De medicijnrol is ontwikkeld om dubbele dosering van de medicatie te voorkomen. Toch is het nog altijd van belang dat er gecontroleerd wordt door de mantelzorg, thuiszorg of de cliënt of de medicatie die wordt ingenomen ook de juiste medicatie is voor dat specifieke innamemoment. Als de medicatie in het medicijnzakje niet overeenkomt zal de apotheek meteen ingelicht moeten worden. Sommige patiënten hebben moeite met het openen van de medicijnzakjes of bij het halveren van een tablet. Voorbeelden hiervan zijn reumapatiënten die niet beschikken over de fijne motoriek of missen de kracht in hun handen.
40
9. WEGNEMEN VAN MELDINGSSCHAAMTE
“Het is ook accepteren van elkaar dat er een iets fout gaat” (Thuiszorgverlener)
Voor de thuiszorgorganisaties is het handig om te weten met welke problemen thuiszorgmedewerkers mogelijk te maken krijgen. Hiervoor zijn er verschillende type meldingen die gemaakt moeten worden. Voorbeelden hiervan zijn de MIM (Melding Incident Medicatie) en MIC (Melding Incident Cliënt). Thuiszorgorganisaties merken dat deze meldingen niet altijd ingevuld worden door medewerkers. Zorgverleners zijn probleemoplossende mensen, als ze tegen een probleem aanlopen lossen ze het bij voorkeur ter plekke op, met het gevoel dat ze geen probleem achterlaten zodra ze doorgaan. Daarnaast is er sprake van een soort schaamte wanneer het gaat om meldingen: professionele zorgverleners stralen graag uit dat ze het goed doen. Ontwerpkansen zijn: • Meldingssystemen op een positieve manier benaderen zodat een melding niet als een fout maar juist als oplossing voor andere zorgverleners wordt gezien; • Collega’s elkaar laten helpen bij een probleem dat al eerder is waargenomen door een zorgverlener; • Meldingssysteem eenvoudiger en toegankelijk maken.
43
HET MANAGEN VAN EMOTIES VAN MANTELZORGERS
“Het liefst zeg je ‘wij nemen het helemaal over’. Dan weet je zeker dat het goed gebeurd. Dat wil mevrouw nog niet en je wil haar dat niet wegnemen” (Thuiszorgverlener)
Het komt voor dat een cliënt voorzien is in actieve mantelzorg, bijvoorbeeld een man die ziek thuis is en zijn vrouw die hem goede zorg kan bieden. Thuiszorg speelt hier vaak op in en respecteert de wens van de mantelzorger die graag zorg wil verlenen. Vaak gaat dit goed voor alle betrokken partijen. Het kan zijn dat de zorg die de mantelzorger moet leveren groter wordt dan hij of zij aankan. In dat geval moet de thuiszorg dat opmerken en ingrijpen. Het probleem dat zich hierbij voor kan doen is dat de mantelzorger niet inziet dat het te zwaar wordt en de zorg liever in eigen handen houdt in plaats van overdraagt aan de thuiszorg. Ontwerpkansen in deze situatie zijn: • Zorgverleners effectief kunnen laten communiceren met mantelzorg; • Zodra er fouten geconstateerd worden in mantelzorg, kijken naar oplossingen; • De emoties van de mantelzorg niet uit de hand laten lopen; • Kwaliteit van zorg voor de cliënt moet voorop staan.
45
“Mevrouw wilt graag de medicijnen zelf bij meneer doen. De emotie loopt langzamerhand op, waardoor het wat warriger wordt. Soms vergeet ze het zelfs” (Thuiszorgverlener)
Voor de actieve mantelzorger is vaak de partner de cliënt, en de mantelzorger wil graag goede zorg verlenen die nodig is. De mantelzorgster hecht veel waarde aan het verlenen van goede zorg. Dit betekent dat de mantelzorg werk uit handen neemt van de thuiszorg, wat in principe goed is. De thuiszorginstantie is verantwoordelijk voor het zorgplan en de mantelzorger voor de voorraad van medicatie, daarnaast observeert de mantelzorger de vorderingen ten tijde dat thuiszorg niet aanwezig is. Voor de mantelzorger kan het op den duur een grote taak worden om de juiste zorg te verlenen. Het kan ook zijn dat de cliënt heel veel aandacht begint te vragen, waardoor de mantelzorg zelf weinig rust meer heeft. Dit kan leiden tot het maken van foutjes in de handelingen die met de zorg te maken heeft, bijvoorbeeld in het toedienen van medicijnen. Mede door deze foutjes en de groeiende vraag van aandacht van de cliënt kunnen de emoties soms hoog oplopen bij de mantelzorger. Voor de thuiszorgverlener is het van belang om in een vroeg stadium te kunnen herkennen wanneer de druk of stress bij de actieve mantelzorg begint te groeien. Deze observering in een zo vroeg mogelijk stadium bespreekbaar maken is voor alle partijen van belang zodat taken kunnen worden overgenomen voordat er grote fouten gemaakt worden. Het overdragen van taken is voor de actieve mantelzorger vaak moeilijk, omdat deze hier veel waarde aan hecht. Op welke manier kun je dit speelveld voor thuiszorg en mantelzorg zo optimaal mogelijk organiseren? De uitdaging voor ontwerpers is om in te spelen op dit speelveld van emoties tussen thuiszorg en mantelzorg.
46
11. WEGNEMEN VAN ARGWAAN M.B.T. ZORGSYSTEEM BIJ CLIËNT “Het is voor mevrouw elke keer een verrassing.” (Thuiszorgverlener)
In de ouderenzorg kom je vaak situaties tegen waarin mensen verward zijn of beginnend dementerend. Deze mensen kunnen soms het vertrouwen in het zorgsysteem kwijt zijn doordat ze wat verward zijn. Sommigen zien een complot in de medicatie die verstrekt wordt. Hierdoor willen sommige cliënten met geen mogelijkheid de medicijnen innemen. De thuiszorgverlener probeert het vaak zo te spelen dat de cliënt wel de medicijnen krijgt die nodig zijn, maar vooral bij spuiten en vloeibare medicatie is dit lastiger. Ontwerpkansen zijn hier: • Oplossen van vertrouwensissues tussen zorgverlener en cliënt;
“Door duidelijk uitleggen begrijpen mensen vaak dat de spuit nodig, dan is er meer vertrouwen.” (Thuiszorgverlener)
• Therapietrouw stimuleren bij verwarde of dementerende cliënt; • Het verbeteren van de zorg voor verwarde cliënt.
47
“Sommige mensen willen niet de pillen innemen. Zeker wanneer er een medewerker is die niet zo vaak komt. Dan is er geen vertrouwen.” (Thuiszorgverlener) “Wanneer gevraagd wordt: ‘waar liggen de medicijnen?’, dan heeft mevrouw al een vermoeden. Dan gaat ze met de hakken in het zand.” (Thuiszorgverlener)
In sommige gevallen kan het voorkomen dat cliënten zenuwachtig worden van de zorgmap die bij hen thuis ligt. Ze vinden het moeilijk te accepteren dat ze thuiszorg nodig hebben. Met de zorgmap op tafel word je continu herinnerd aan het feit dat er zorg verleend wordt. In deze gevallen wordt de zorgmap netjes uit het zicht opgeborgen van de cliënt en weten de zorgverleners de zorgmap te vinden. Deze cliënten vinden het vaak ook lastig als ze weer extra medicijnen krijgen, en is het soms lastig om deze nieuwe medicijnen toe te dienen. Het kan ook zijn dat de cliënt al geen vertrouwen heeft in de zorg en “het allemaal maar onzin vindt”. De cliënt ziet dan de urgentie niet van het innemen van medicijnen. Daarnaast vertrouwt de cliënt de zorgverlener, die de medicijnen aanreikt, ook niet. In sommige gevallen zijn dit cliënten die mentaal gezond zijn. In andere gevallen zijn het verwarde cliënten die het niet meer willen of kunnen begrijpen. Voor de kwaliteit van de zorg is het van belang dat de cliënt in deze gevallen therapietrouw blijft. De zorgverlener is hier niet verantwoordelijk voor: dat is de cliënt nog steeds zelf. De zorgverlener moet echter wel een goede vertrouwensband opbouwen met de cliënt om op die manier therapietrouw te stimuleren. De zorgverlener ondersteunen in dit proces van vertrouwen zal bijdragen aan het verhogen van de kwaliteit van de zorg. Hier ligt een grote uitdaging voor ontwerpers.
48
12. SOCIAAL ASPECT TIJDENS ZORGMOMENT INCALCULEREN “Vaak is het contact moment ook net iets wat toevoegt.” (Ontwerper in de zorg) “Het zit dus niet altijd in de techniek om oplossingen te bieden” (Zorg innovator) “Soms is die tien minuten structuur op een dag al heel belangrijk” (Ontwerper in de zorg)
Iedereen heeft sociaal contact nodig om goed te functioneren als mens. Het komt wel eens voor dat cliënten hun echtgenoot hebben verloren en geen of weinig mantelzorgers in hun omgeving hebben. Het gemis van sociaal contact kan leiden tot kwalen en pijn als misselijkheid en duizeligheid, die niet ontstaan uit lichamelijke problemen, maar aan te wijzen zijn als psychologische problemen. Ontwerpkansen zijn: • Zorgverlener is niet altijd eerste aanspreekpunt; • Accent leggen op het sociale contact tussen zorgverlener en cliënt; • Waarborgen dat zelfredzaamheid niet leidt tot sociale achteruitgang; • Bij het uitschrijven van medicatie rekening houden met de sociale context.
49
Wanneer een cliënt weinig sociaal contact heeft, door het wegvallen van een echtgenote of familielid, kan de zorgverlener worden gezien als eerste aanspreekpunt. De cliënt wil dan de problemen bespreken waar hij of zij mee zit. Dit kunnen alledaagse klachten zijn zoals slecht slapen, maar ook zwaardere, psychologische klachten door het gemis van een echtgenoot. Bij grotere problemen, krijgt de zorgverlener een meer psychologische taak. Dit kan voor sommige zorgverleners een zware mentale opgave zijn, wat een negatieve invloed heeft op het zorgmoment.
“Het biedt ook structuur aan mensen, een ritme op een dag” (Mantelzorger) Hoe kan het gemis in sociaal contact opgevangen worden en bijdragen aan het zorgmoment?
Het is belangrijk om de sociale aspecten van de cliënt goed te bekijken en hiermee om te gaan. Met de kleine persoonlijke klachten, zoals slaapgebrek, kan een zorgverlener wat doen, bijvoorbeeld signaleren dat slecht slapen vaker voorkomt, of doorverwijzen naar een fysiotherapeut. Zorgverleners kunnen begeleidt worden om het dagelijkse sociale contact met een cliënt te verbeteren of te intensiveren. Voor zwaardere problemen kan het zinvol zijn om de sociale omgeving van de cliënt te betrekken. Denk hierbij aan buren, andere ouderen en vrijwilligers die als eerste sociale aanspreekpunt kunnen dienen. De zorgverlener zal dan minder bezig zijn met mogelijke psychologische problemen van een cliënt en zich meer kunnen richten op de fysieke zorgtaak. Wanneer hulpmiddelen ontwikkeld worden voor de cliënt om de zelfredzaamheid te bevorderen (zoals medicijnrollen), is het van belang om te kijken naar de sociale context. Zelfredzaamheid leidt in die zin tot minder sociaal contact met de zorgverleners, wat kan leiden tot depressies en fysieke aandoeningen die eigenlijk vragen om sociaal contact. Bij het uitschrijven van medicijnen moet dus rekening gehouden worden met de sociale context waarin een cliënt zich begeeft.
50
13. BETERE OVERDRACHT TUSSEN VERSCHILLENDE PARTIJEN RONDOM MEDICIJNGEGEVENS CLIËNT Medicijnlijsten worden soms ook niet mee genomen Het ziekenhuis heeft iets van, ontslag, hup en weg! Insuline staat vaak op de overdrachtlijst zelf. Geen lijst voor andere medicijnen. Het is gevaarlijk als het niet klopt als er iets veranderd is.
Wanneer een cliënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen en daar een verandering is ontstaan in medicatie, moet de cliënt de veranderingen meekrijgen in het dossier. Het komt weleens voor dat deze informatie niet aanwezig is of niet up-to-date. De thuiszorg heeft dan te maken met een incompleet zorgdossier en kan dus niet meer vertrouwen op de medicijnlijst. Het ziekenhuis heeft de cliënt ontslagen, dus ziet deze niet meer als hun “probleem”. Hetzelfde geldt als een cliënt opgenomen moet worden in het ziekenhuis. De cliënt hoort dan een up-to-date medicatielijst bij zich te hebben, maar dit is meestal niet het geval. Ontwerpkansen zijn: • Garanderen dat medicijnlijst cliënt compleet is (op moment van overdracht); • Waarborgen dat partijen correct handelen op basis van medicijnlijst; • Stimuleren effectieve communicatie tussen partijen.
51
Eén duidelijke lijn trekken qua communicatie tussen alle partijen wat zijn de mogelijkheden van het EPD? Kan deze altijd up-todate aanwezig zijn bij de juiste partij, met alleen informatie die deze nodig heeft?
Cliënten zijn regelmatig ‘onderweg’ tussen verschillende partijen. De cliënt die thuiszorg krijgt gaat bijvoorbeeld naar de huisarts voor een klacht, en wordt doorverwezen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt de cliënt behandeld aan zijn of haar klacht en wordt vervolgens ontslagen waardoor de cliënt weer thuis komt met thuiszorg. Wanneer de cliënt van de ene naar de andere partij gaat, is het noodzakelijk dat de cliënt alle informatie, waaronder de medicijnlijst up-to-date bij zich heeft (of online beschikbaar is). De desbetreffende partij waar de cliënt bij komt, kan in sommige gevallen alleen handelen met de gegevens die op dat moment meekomen met de cliënt en indien deze gegevens niet up-to-date zijn, kan dit grote gevolgen hebben. Het komt voor dat de benodigde informatie onvolledig is of niet up-todate. Een cliënt met bloedverdunners is bijvoorbeeld in het ziekenhuis opgenomen voor een operatie, terwijl ze in het ziekenhuis niet wisten dat de cliënt deze kreeg, wat meerdere nare situaties tot gevolg kan hebben. Onvolledige informatie kan er voor zorgen dat onnodige fouten ontstaan. Momenteel werken partijen nog vaak op hun eigen ‘eiland’. Wanneer een cliënt wordt doorgestuurd van de ene partij naar de andere, voelt de eerste partij zich niet meer verantwoordelijk. Momenteel kost het veel tijd en energie om bij alle relevante partijen de benodigde informatie op te vragen om de medicijnlijst compleet te krijgen. Dit gaat ten koste van de kwaliteit van zorg.
52
14. THERAPIETROUW ONAFHANKELIJK MAKEN VAN MEDICIJNROL Van het ziekenhuis tot een stabiel thuiszorgsysteem is constant afstemmen hoe het gaat, dat zijn de moeilijkste momenten.
Wanneer een cliënt vanuit het ziekenhuis wordt ontslagen en weer thuis komt, wordt vooral in een stabiele situatie met reguliere dosering en medicatie, een medicijnrol aangevraagd. Een medicijnrol kan de zelfredzaamheid bevorderen. Tot het moment dat de medicijnrol vanuit de apotheek aanwezig is, is er nog een overbruggingsperiode, die opgevangen moet worden door de zorgverleners middels de medicijnverpakkingen of weekdoosjes. De ontwerpkansen zijn: • Ontwikkelen eenvoudig systeem om overbruggingsperiode minder foutgevoelig te maken.
De medicijnlijst komt uit het ziekenhuis, wel drie lijsten. dat is erg foutgevoelig vaak is er wel snel een medicijnrol aangevraagd.
53
De overbruggingsperiode kan een belangrijke periode zijn voor de therapietrouw. De overbruggingsperiode is vaak een lastigere periode dan wanneer de medicijnrol aanwezig is. Wanneer een cliënt om leert gaan met medicijnen tijdens deze overbrug periode, kan de stap naar een medicijnlijst makkelijk worden gemaakt.
Een cliënt kan beschikken over een medicijnrol. De apotheker maakt deze klaar en de medicijnrol wordt thuisgebracht bij de cliënt of wordt opgehaald. Totdat de medicijnrol wordt geleverd is er een periode waarin nog geen vast systeem aanwezig is voor de cliënt om controle te houden op de nieuwe medicatie. In sommige gevallen wordt dit opgevangen met een weekdoos (in sommige plaatsen is de weekdoos overigens niet meer toegestaan) of wordt gebruik gemaakt van losse medicijnverpakkingen. Voor zowel de zorgverleners als de cliënt is dit geen ideale situatie. Er is geen regelmaat en een systeem waar je vanuit kunt gaan. Een medicijnrol biedt daarin de oplossing, maar het overbruggen van de periode is dus nog niet optimaal voor zowel zorgverlener als cliënt. Deze periode is dan ook vaak foutgevoelig. Hier kan gekeken worden of een eenvoudig systeem ontwikkeld kan worden om deze kleine overbruggingsperiode op te vangen om zo onnodige fouten te voorkomen en de zorgverleners en cliënten meer vertrouwen te geven in het toedienen van medicatie.
54
15. MEDICIJNROL IN ALLE SITUATIES “De medicijnrol is nog niet de ultieme oplossing omdat het nog niet in instabiele situaties toegepast kan worden. Dit hoort volgens de medicijnlijst in het zakje van de baxter te zitten. In het zakje zit heel af en toe een foutje, dan even overleggen met de apotheker” (Thuiszorgverlener)
Een cliënt kan te maken hebben met een stabiele situatie (vast aantal en soorten medicijnen per week, continu, zonder verandering) of een instabiele situatie, waar medicijnen vaak en onregelmatig toe worden gevoegd aan de medicijnlijst of medicijnen verwijderd. In een stabiele situatie kan een medicijnrol een ideale oplossing zijn om controle te houden op de medicatietoediening. Per één of twee weken kan een nieuwe medicijnrol geleverd worden met de juiste medicatie. In een instabiele situatie is dit niet altijd mogelijk. Ontwerpkansen zijn: • Medicijnrol optimaliseren om zowel in stabiele als instabiele situaties te functioneren; • Controle van medicijnen op medicijnrol vereenvoudigen.
55
Een medicijnrol is ontwikkeld voor één of twee weken door de apotheker. Voordat de rol op is, moet er een nieuwe rol aanwezig zijn om netjes aan te sluiten op elkaar. Het komt vaak voor dat een medicatie stopt of dat een dosis veranderd. Hoe kan de medicijnrol daarop inspelen en toepasbaar blijven?
Zorgverleners kunnen te maken hebben met een stabiele of instabiele situatie van een cliënt. In een stabiele situatie kan de medicijnrol een goede toevoeging zijn. De zorgverleners kunnen gemakkelijk een medicijnzakje pakken en vergelijken met de medicijnlijst. Wanneer een cliënt echter in een instabiele situatie verkeert (medicijnen worden bijvoorbeeld eerder gestopt, medicijnen worden onregelmatig toegevoegd of de dosering wordt aangepast), werkt dit vaak niet met de medicijnrol. De zorgverlener moet dan rekening houden met zowel de medicijnrol, medicijnlijst, als de losse verpakkingen van overige medicijnen. Voor zowel de zorgverlener als de cliënt zou het een vooruitgang zijn als de medicijnrollen geoptimaliseerd kunnen worden en in kunnen spelen op instabiele situaties. De zorgverlener hoeft dan alleen rekening te houden met de medicijnrol en de up-to-date medicijnlijst. Hoe beter deze op elkaar aansluiten, hoe meer vertrouwen de zorgverlener heeft in het toedienen van medicatie. Nu is dit nog niet optimaal. Het is daarnaast ook nog eens moeilijk te controleren of de medicijnrol daadwerkelijk klopt met de medicijnlijst. Er zit een lijst bij van de apotheker wat er in de rol zit. Echter, dit is niet ideaal voor de zorgverlener en de cliënt om te controleren, want er staat niet op de zakjes vermeld wat er inzit. Wanneer de medicijnrol bij de cliënt wordt gebracht en de zorgverleners de medicijnrol aannemen, moet deze worden gecontroleerd. Het komt vaak voor dat alleen het eerste zakje wordt gecontroleerd en de rest van de rol pas als het zakje gebruikt moet worden.
56
16. INTEGREREN VAN MEDICIJNEN OP ROL EN OVERIGE MEDICIJNEN
In stabiele situaties werkt de medicijnrol heel goed, cliënten hebben soms jarenlang dezelfde medicijnen die allemaal geleverd kunnen worden op de rol. Als de cliënt geen problemen heeft met het in de gaten houden van tijden voor de inname dan is deze cliënt zelfredzaam te noemen. Zodra er een medicijn bijkomt die niet op de rol geleverd kan worden, wordt de situatie al een stuk complexer. Denk aan vloeibare medicijnen of pillen als bloedverdunners die vaak veranderen qua hoeveelheid. Ontwerpkansen zijn: • Het opnemen van variërende dosissen op de rol; • Een goed opberg- en uitzetsysteem voor losse en vloeibare medicijnen; • Eenduidigheid creëren in de verpakkingen van medicijnen.
57
Niet alle medicijnen zijn geschikt voor een medicijnrol, dit komt door variërende dosissen, fysieke grote van het medicijn of in vloeibare vorm. Het is handig losse medicijnen bij elkaar te bewaren, zo is er snel een duidelijk overzicht van welke medicijnen de cliënt heeft en welke nog op voorraad zijn. Losse medicijnen naast de medicijnrol maken het vaak al direct lastiger. In sommige gevallen liggen de losse medicijnen ook niet in de buurt van de medicijnrol. De medicijnen liggen daarbij ook vaak op tafel tussen persoonlijke spullen. Bij verwarde cliënten kan het nadelig zijn dat de medicijnen tussen andere persoonlijke spullen liggen. Cliënten hebben vaak nieuwe en oude doosjes medicijnen in huis, dit kan verwarring geven in het toedienen van de medicijnen, omdat ze wel op dezelfde plek worden bewaard. Voor de zorgverlener kan de hoeveelheid doosjes verwarrend zijn. Soms veranderen de doosjes van hetzelfde medicijn. Dit kan komen door het inkoopbeleid of het verstrekken van een ander merk. Dit maakt het allemaal niet overzichtelijker. Zou de zelfredzaamheid van de cliënt vergroot kunnen worden, in de situatie waar de cliënt medicijnen ook buiten de rol heeft, ongeacht de grootte van de medicijnlijst? Is het overzicht op een grote medicijnlijst met medicijnen in en buiten de rol ook voor de zorgverlener te verduidelijken?
58
17. SLECHT GEREGELDE BEZORGING VAN MEDICIJNEN “Mensen die een kluis hebben of verward zijn, daar kan de apotheker gewoon niet de medicijnen afleveren. Dat kan verkeerd gaan” (Thuiszorgverlener) “De dochter van haar kan deze medicijnen ophalen en in de kluis leggen. Dat is veilig” (Thuiszorgverlener)
Een zorgverlener mag wegens veiligheidsoverwegingen de medicijnen van een cliënt niet meer ophalen bij de apotheek. Dit is een taak van de mantelzorgers, is dit ook niet mogelijk dan moeten de medicijnen bezorgd worden door de apotheek. In sommige gevallen kan de cliënt niet op eigen houtje uit bed komen of opstaan uit een stoel. Op de momenten dat hier de medicijnen bezorgd worden, kan de bezorger er niet voor zorgen dat de medicijnen worden aangenomen. Het komt voor dat de medicijnen dan buiten neergelegd worden bijvoorbeeld in het raamkozijn. • Het bijhouden van voorraden van medicijnen is een struikelblok. • In de aanlevering van medicijnen zijn verschillende partijen betrokken. • Risicovolle situatie wanneer dure medicijnen ‘op straat’ komen te liggen.
59
“Dan worden de medicijnen voor de deur neergelegd, bijvoorbeeld in het raamkozijn” (Thuiszorgverlener) “Soms is er gewoon geen mantelzorg, en kan het eigenlijk écht niet bezorgd worden” (Thuiszorgverlener)
Bij cliënten die zelf de medicijnen aannemen van de bezorger kan het zijn dat deze persoon verward is en hierdoor de medicijnen ‘opruimt’, wat kan leiden tot het kwijtraken van medicijnen. De cliënt denkt ze goed op te ruimen, maar weet vervolgens niet waar ze gebleven zijn wanneer de thuiszorgverlener langskomt. Deze situatie werkt storend voor de planning van de thuiszorger, zeker wanneer het zoeken naar de medicijnen lang duurt. In een ideaal scenario zorgt de cliënt of de mantelzorger voor het ophalen van de medicijnen. Bij een groep cliënten zal dit ook zeker het geval zijn. Er is echter ook een groep cliënten die geen mantelzorgers heeft, kinderen die ver weg wonen, geen vrienden die de zorg kunnen verlenen. Hierdoor volledig afhankelijk zijn van thuiszorg, bij hen zal de apotheek de medicijnen direct moeten bezorgen. Het organiseren van een goede aflevering bij de cliënt thuis is van belang, om kwaliteit van de zorg bij de cliënt te continueren en zelfs verhogen. Het goed afleveren beperkt daarnaast risico’s, de medicijnen komen niet meer ‘op straat te liggen’. Wanneer medicijnen worden afgeleverd gaat het vooral om afstemming qua tijden tussen de verschillende partijen. Als de mantelzorger deze taak op zich neemt kan het zijn, dat het een keer vergeten wordt, of dat de mantelzorger bijvoorbeeld druk is met werk of iets dergelijks, dit moet wel afgestemd worden met de andere partijen, zodat de medicijnen voorradig blijven bij de cliënt.
60
1 Bijsluiter Medicijnen worden vaak in een doosje geleverd en dit doosje bevat een bijsluiter. De bijsluiter beschrijft hoe het medicijn ingenomen dient te worden en beschrijft de kuur (dosering, duur en dergelijke) De bijsluiter is voor veel cliënten en mantelzorgers onleesbaar. De reden hiervoor is dat het lettertype van de bijsluiters erg klein is, hier hebben vooral oudere cliënten en mantelzorgers moeite mee. Niet alleen het kleine lettertype, maar ook de medische termen die in de bijsluiter worden gebruikt maakt het lastig om de informatie in de bijsluiter goed te begrijpen. In plaats van opheldering over de medicatie, toediening en bijwerkingen van het voorgeschreven medicijn schept de bijsluiter verwarring. Veel huisartsen en medisch specialisten verwijzen voor extra informatie over de medicijnen door naar de bijsluiter, maar door de verwarring die de bijsluiter veroorzaakt worden er juist veel fouten gemaakt tijdens de toediening van medicatie. 2 Internet voor ouderen Wanneer een thuiszorginstelling een nieuwe cliënt krijgt, wordt er tijdens een kennismakingsgesprek samen met de cliënt een cliëntdossier ingevuld. In dit dossier wordt het zorgplan beschreven inclusief medicijnlijsten. Bij het invullen van dit cliëntendossier wordt door sommige professionele thuiszorgmedeqwerkers gebruik gemaakt van ‘smart products’, zoals een laptop of tablet. Met gebruik van internet worden de nieuw ingevoerde gegevens geüpdatet, zodat deze in het systeem van de thuiszorginstelling worden gesynchroniseerd. Het invoeren van 62
de nieuwe gegevens gebeurt bij de cliënt thuis, zodat de zorgverlener niet meer naar kantoor hoeft om daar de gegevens in te voeren. Bij sommige cliënten is echter geen internet aanwezig en gebruiken zij een onbeveiligd internet netwerk, bijvoorbeeld van de buren. Met het updaten van de informatie in het cliëntendossier wordt op deze manier zeer persoonlijke informatie over de cliënt onbeveiligd verzonden via het internet. De privacy van de cliënt komt hierdoor letterlijk in het geding. Een mobiele internetstick kan hier al als oplossing voor dienen. 3 Vaste plek voor zorgmap “Maar we zijn creatief hoor, en weten ongeveer wat voor plekken ze daarvoor gebruiken” (Thuiszorgverlener)
Eén van de belangrijkste taken in het verzorgingsproces is het goed bijhouden van de zorgmap. Deze zorgmap zorgt ervoor dat iedereen, die bij het zorgproces wordt betrokken, te allen tijde goed op de hoogte is van de situatie van de cliënt. De zorgmap ligt bij de cliënt thuis, waardoor de cliënt zelf ook toegang heeft tot de zorgmap. Bij veel cliënten gaat het beheer van de zorgmap goed. Er zijn echter gevallen bekend waarbij de cliënt in verwarde toestand de zorgmap met goede intentie probeert ‘op te ruimen’ of zelfs te verstoppen. De thuiszorgmedewerker moet dan eerst de zorgmap zoeken voordat hij of zij zorg kan verlenen. Hier gaat kostbare tijd van het zorgmoment verloren. 4 Zichtbaarheid van paracetamol Naast de medicatie die bekend is bij huisartsen en specialisten, zijn er ook geneesmiddelen die de cliënt gebruikt waar zij geen weet van hebben. Dit zijn geneesmiddelen die “over the counter” worden verkocht, denk hierbij aan paracetamol en ibuprofen. Deze zelfzorg geneesmiddelen hebben weinig negatieve gevolgen voor mensen die geen overige medicatie gebruiken, voor mensen die hiernaast wel medicatie gebruiken kunnen deze echter nare bijwerkingen tot gevolg hebben. Waar deze bijwerkingen vandaan komen is voor de huisartsen en specialisten onduidelijk. Dit komt omdat er geen duidelijk overzicht is van het moment van inname van deze zelfzorggeneesmiddelen. Het komt ook voor dat een cliënt paracetamol krijgt voorgeschreven tegen bijvoorbeeld hoofdpijn en deze net zo lang blijft innemen totdat de huisarts aangeeft dat het niet hoeft. Wanneer de huisarts hier geen weet van heeft, kan het zo zijn dat de cliënt de paracetamol onnodig lang gebruikt. 5 Vast aanspreekpunt in ziekenhuis 63
Een aantal ziekenhuizen hebben een apothekers-servicepunt met als doel om de overdracht van medicatie bij opname en ontslag te verbeteren. De cliënt kan hier terecht met al zijn vragen over medicatie, maar niet over de behandelwijze. Een vast aanspreekpunt waar een cliënt met al zijn vragen terecht kan, geeft vertrouwen. De cliënt weet wat hem te wachten staat, waardoor hij meer vertrouwen krijgt en zich tijdens de behandeling meer op zijn gemak voelt. 6 Vaste plek in thuissituatie voor pillen delen Afleiding is een groot probleem bij het verdelen van medicatie. Hierdoor worden veel onnodige fouten gemaakt. In het ziekenhuis draagt een verpleger een hesje waarop staat vermeld dat hij bezig is met het uitdelen van medicatie en dus niet gestoord mag worden. Deze aanpak werkt: cliënten laten verplegers met rust wanneer zij dit hesje dragen. In een thuissituatie is er sprake van een geheel andere situatie. Er zijn meerdere factoren die een thuiszorger kunnen afleiden. Denk aan rommel in het huis, huisdieren en het verplaatsen van essentiële benodigdheden voor toediening van medicatie. Door het zichtbaar maken en creëren van een vaste plek in huis waar medicatie wordt gedeeld, is het voor de cliënt duidelijk dat de thuiszorger op dat moment niet gestoord mag worden. Hierdoor verklein je de kans op medicatiefouten in de thuissituatie. 7 Standaard benodigdheden voor de thuiszorger
64
Een thuiszorger zal altijd proberen de juiste zorg te verlenen en dit zo hygiënisch mogelijk te doen. Dit is, wegens omstandigheden rond de cliënt, niet altijd mogelijk. Het komt voor dat een thuiszorger de handen beter niet kan wassen, bijvoorbeeld door een erg vieze kraan en handdoeken. Handschoentjes zijn in deze situatie meer dan gewenst, maar zijn niet altijd aanwezig in het huis van de cliënt. Bij wondverzorging moeten handschoenen gedragen worden, maar ook bij het opruimen van braaksel, urine of bloed. Soms heeft een zorgverlener niet eens een pen bij zich om zaken te kunnen noteren. Een standaarduitrusting voor een zorgverlener zou een hoop kleine problemen kunnen voorkomen. 8 Verschillende merken, andere vulstoffen Bij het gebruik van verschillende soorten medicijnen is de kans aanwezig dat er bijwerkingen optreden. Dit gebeurt wanneer de cliënt na een ziekenhuisopname weer terugkeert naar huis. In het ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van merkmedicatie, terwijl de huisapotheek generieke medicatie levert omdat deze goedkoper is. De generieke medicatie heeft dezelfde werking als de merkmedicatie, alleen is de samenstelling van de vulstoffen anders. Hierdoor kan de situatie ontstaan dat de cliënt in het ziekenhuis geen bijwerkingen vertoont, maar in de thuissituatie wel. De medisch specialist kan zonder inlichting hierover niet inschatten of de klachten die de cliënt beschrijft op zichzelf staande klachten zijn of enkel bijwerkingen. Is het mogelijk om zowel in het ziekenhuis als via de huisapotheek het zelfde merk medicijn te gebruiken? Zo niet, aan te geven wat de verschillende zijn qua vulstoffen?
65
9 Niet weten wie het huis binnenkomt Bij de voordeur van een cliënt kan een sleutelkluis hangen met een sleutel van de voordeur. De zorgverlener kan deze alleen openmaken met een sleutel die de zorgverlener zelf bij zich draagt. Wanneer de zorgverlener vervolgens het huis binnenkomt, kan het voor de cliënt onduidelijk zijn wie er precies binnenkomt. De cliënt weet namelijk niet wie het huis binnenkomt. Dit kan veel onrust veroorzaken bij een cliënt. Wanneer de sleutelkluis wordt geopend door de zorgverlener, is het eigenlijk al zeker dat de zorgverlener binnen zal komen, alleen is dit nog niet zichtbaar voor de cliënt. Kan het voor de cliënt duidelijk gemaakt worden dat de zorgverlener binnenkomt? 10 Zenuwachtig voor zorgmap “Wanneer gevraagd wordt: ‘Waar liggen de medicijnen?’ dan heeft mevrouw al een vermoeden, dan gaat ze met de hakken in het zand” (Thuiszorgverlener)
In de zorgmap staan alle documenten en medicijnlijsten die nodig zijn voor het zorgmoment bij een cliënt. Sommige cliënten worden erg zenuwachtig wanneer deze map tevoorschijn wordt gehaald. De cliënt weet namelijk dat er dan iets gaat gebeuren. Vaak wordt de zorgmap dan ook opgeborgen in huis om de map niet zichtbaar te maken voor de cliënt. Het feit dat de cliënt onrustig wordt van de zorgmap is voor zowel de cliënt als de zorgverlener niet prettig. Is er een mogelijkheid om de angst voor de zorgmap weg te nemen bij de cliënt?
66
11 Tijdstip inname slimmer plannen “De huisarts werd gebeld en gevraagd of de medicijnen niet om zes uur gegeven kunnen worden. Dat was mogelijk en daar was dan meer controle op het toedienen van medicijnen” (Thuiszorgverlener)
Soms zijn de tijden, waarop medicijnen genomen moeten worden, niet ideaal voor zorgverleners. Medicijnen moeten bijvoorbeeld om negen uur ’s ochtends en tien uur ‘s avonds worden ingenomen, waar de zorgverleners om negen uur ’s ochtends minder toezicht hebben in verband met andere taken of een kort zorgmoment. De huisarts kan in dit geval verzocht worden om alle medicijnen op één tijdstip toe te dienen, zodat er tijdens de inname van medicatie altijd het juiste toezicht is. Eén enkel inname moment van medicatie kan ook de zelfredzaamheid van de cliënt bevorderen. Deze hoeft nu maar één keer per dag aan het innemen van medicijnen te denken. 12 Lastig openmaken van medicijnzakje
“Het is vaak een probleem om de zakjes open te krijgen.” (Mantelzorger)
De medicijnrol is ontwikkeld om de zelfredzaamheid van cliënten te bevorderen. De zakjes van de medicijnrol zijn echter nu nog zo ontwikkeld dat sommige cliënten de zakjes niet goed openkrijgen wat dus de zelfredzaamheid niet stimuleert. In sommige gevallen schiet het zakje van de medicijnrol ineens los, waardoor de pillen op de grond vallen. De cliënt kan in een warrige situatie vergeten het medicijn te nemen. Een zorgverlener of mantelzorger kan hier weer onnodig mee te maken krijgen om een oplossing te verzinnen voor het niet ingenomen medicijn.
67
13 Medicijnen laten vallen en niet opmerken Sommige cliënten hebben last van trillende handen of zijn niet bekwaam in het vasthouden van medicijnen (Parkinson). Dit kan ervoor zorgen dat een cliënt een medicijn uit zijn hand laat vallen. Sommige cliënten kunnen zijn te verward om dit op te merken en te melden aan de zorgverlener. De zorgverlener kan precies op dat moment net even afgeleid zijn door bijvoorbeeld het zetten van koffie of het klaarmaken van eten, waardoor het medicijn niet wordt ingenomen. Het is echter heel belangrijk dat de zorgverlener weet wat er mis is gegaan, zeker wanneer de cliënt wat warrig is en dus niet beseft wat er mis ging. De zorgverlener moet dus altijd opletten of de cliënt zijn medicijn inneemt. Om de zelfredzaamheid te bevorderen kan gekeken worden hoe de cliënt, ongeacht of deze warrig is of minder controle heeft, toch nog altijd de medicijnen in kan nemen zonder het directe toezicht van de zorgverlener. 14 Toezicht Het zelfredzaam maken van cliënten is een lastig vraagstuk in de zorg. Vooral de controle, toezicht en overzicht vanuit de professionele hulp of de cliënt wel zijn medicijnen slikt is een lastig punt. Sommige medicijnen hebben ook een bijwerking dat de cliënt wat verward kan zijn, waardoor de cliënt niet het juiste antwoord kan geven op vragen als: “Heeft u uw medicijn al genomen?”. Als een cliënt wel de medicijnen in huis heeft betekent dit nog niet dat de cliënt de medicijnen daadwerkelijk slikt. Hoe kan de professionele zorg toezicht houden op het innemen van medicijnen, zonder de voortdurende aanwezigheid van een zorgverlener? Dit terrein biedt ruimte voor innovatie. 15 Bezorging medicijnen Een zorgverlener mag de medicijnen niet meer ophalen bij de apotheker in verband met veiligheid. De zorgverlener mag de medicijnen wel aannemen bij de deur wanneer iemand anders de medicijnen brengt. Wanneer niemand de medicijnen op kan halen en niemand bij de cliënt aanwezig is, kan de apotheker de medicijnen brengen. Als de cliënt niet goed ter been is dan kan het voorkomen dat de apotheker de medicijnen voor de deur neerzet. Hier kan worden gekeken naar een systeem waarbij de apotheker bijvoorbeeld de medicijnen in de sleutelkluis neerzet. Dit systeem is veilig en de 68
zorgverlener maakt al gebruik van de sleutelkluis. Deze kan dan direct de medicijnen meenemen. 16 Indeling zorgmap “Van de medicijnen die ze 1x per maand in moest nemen, waar zijn die nou?” (Thuiszorgverlener)
De zorgmap, die aanwezig zijn in huis, moeten voor elke cliënt dezelfde formulieren bevatten. Het komt voor, dat de mappen bij verschillende cliënten thuis door verschillende zorgverleners, dus op verschillende manieren, zijn samengesteld. Dit hoeft geen probleem te zijn, maar wanneer een zorgverlener meerdere cliënten heeft en elke keer weer een nieuwe zorgmap tegenkomt, kan het lastig zijn om hier mee te werken. In sommige situaties worden veel en snel veranderingen doorgevoerd bij een cliënt, zodat er niet genoeg tijd is om het hele zorgplan zorgvuldig aan te passen in de zorgmap en door te lezen. Dit kan voor een incomplete zorgmap zorgen wat leidt tot het foutief aflezen van informatie. 17 Communicatie medicijnen
“Ik had ze wel in een bakje gelegd, maar hij had ze er dus uit gehaald en in een ander doosje gedaan .“ (Thuiszorgverlener)
Het komt voor dat een cliënt een medicijn gebruikt dat op afwijkende momenten moet worden ingenomen, zoals een keer per maand. De zorgverlener moet zijn of haar cliënt juist informeren over dit ‘afwijkende’ medicatie moment, wat niet altijd gebeurt. Een warrige cliënt kan dit weleens vergeten of de informatie op de medicijndoos niet goed lezen, waardoor deze een eigen ‘waarheid’ creëert voor een medicijn. Wanneer dit dus niet duidelijk wordt gecommuniceerd kunnen hier verkeerde interpretaties ontstaan. Een kans hier is om het fysiek onmogelijk te maken om medicijnen te verwisselen. Niet alleen door middel van tekst uitleggen wanneer een medicijn genomen moet worden, maar het onmogelijk maken om überhaupt iets met het medicijn(doosje) te doen op het moment dat het medicijn niet genomen mag worden.
69
8
BRONVERMELDING 1. Stickdorn & Schneider, 2010
This Is Service Design Thinking ISBN: 978-90-6369-256-8
http://www.thisisservicedesignthinking.com 3. “Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis”
Utrecht, september 2011
Geschreven door: Prof. dr. G van der Wal,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg
http://www.igz.nl/Images/2011-09-26%20Rapport%20FU %20medicatieveiligheid tcm294-308274.pdf 4. “Medicatieveiligheid bij thuiszorgafhankelijke patienten”
Driebergen/Bilthoven, juli 2008
Afstudeerscriptie HBO Farmaceutische Consulent
Geschreven door: Riet Huigens en Nyncke van der Veen
http://www.medicatieoverdracht.nl/publicaties/raadplegen.asp? display=2&atoom=9213&atoomsrt=3&actie=2 5. “The Medication Management Model: An Effective Tool for Home Health Providers”
California, april 2003
Geschreven door: Dennee Frey, PharmD
http://hhc.sagepub.com/content/15/3/222.full.pdf+html 70
6. “Medicatieveiligheid achter de voordeur”
juli 2010
Geschreven door: ir. Bert Schouten, drs. Els Eijssens, dr. Marjorie Nelissen-Vrancken
http://www.zorgvoorveilig.nl/sites/default/files/ mod_medicatieveiligheid_voordeur_20101005_p.pdf 7. Stanford Persuasive Technology Lab
BJ Fogg
http://captology.stanford.edu
71
