Inhalatietherapie: Specifieke toepassingen in de pediatrie. E. De Wachter, I. De Schutter, Prof A. Malfroot UZ Brussel, Kinderlongziekten, Mucoviscidose Referentiecentrum en Infectieziekten
BVPV: 27 april 2011
Kinderen zijn geen kleine volwassenen
I. Diagnose van astma bij het kind z z z
z z z z z
Anamnese! Lichamelijk onderzoek IgE-gemedieerde allergie J Huidtests (SPT) / specifieke IgE (RAST) Bijkomende onderzoeken: J Rx thorax Differentieel diagnose en comorbiditeiten eNO Longfunctieonderzoek Bronchodilatatie / Histamineprovocatie
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
I. Diagnose: Leeftijdspecifieke anamnese z
Alle leeftijdsgroepen: J Wheezing, piepen, hoesten J Specifieke triggers: z Passief roken z Huisdieren z Vochtigheid/schimmels z Respiratoire infecties z Koude lucht z Inspanningen, hoesten na lachbui, na huilbui J Verstoord slaappatroon J Aantal exacerbaties het afgelopen jaar J Nasale symptomen
Bacharier L.B. et al. Allergy 2008: 63: 5-34
I. Diagnose: Leeftijdspecifieke anamnese
z
Kinderen <2jaar J J J J J J
Luidruchtige ademhaling Braken op hoesten Intrekkingen Wisselend ademritme Voedingsproblemen Gunstig antwoord op beta-mimetica
Bacharier L.B. et al. Allergy 2008: 63: 5-34
I. Diagnose: Leeftijdspecifieke anamnese z
Kinderen >2jaar Kortademigheid Vermoeidheid “slecht voelen” Schoolverzuim Vermijden/reduceren van fysische activiteiten Vermijden van bepaalde activiteiten (blijven slapen bij vriendjes, contact met dieren) J Specifieke triggers (actief roken) J J J J J J
I. Diagnose: Symptomen suggestief voor astma
z
>1 episode wheezing/m; >3 episodes piepen Inspanningsgebonden klachten Nachtelijke hoest Persisterende symptomen >3 jaar
z
Proeftherapie met ICS: verbetering
z
!Cave: DD alternatieve diagnoses
z z z
‘Not all that wheezes is asthma and asthma does not always wheeze…’ z
Bij twijfel: J Rx thorax: congenitale abnormaliteiten, vreemd voorwerp, TBC, atelectases... J Als proeftherapie niet helpt, opnieuw DD en inhalatietechniek en therapie-trouwheid checken J DD: infectieus, tracheo-bronchomalacie, CF, BPD, vaatanomalieën, congenitale longanomalieën, PCD, immuundeficiënties, cong. hartaandoening, vreemd voorwerp, GOR
II. Indeling fenotypes: volgens GINA 2009 CHARACTERISTIC
CONTROLLED (all of the following)
PARTLY CONTROLLED
UNCONTROLLED
(any measure present in any week)
DAYTIME SYMPTOMS
None (twice or less/week)
More than twice a week
LIMITATIONS OF ACTIVITIES
None
Any
NOCTURNAL SYMPTOMS/ AWAKENINGS
None
Any
NEED FOR RESCUE TREATMENT
None (twice or less/week)
More than twice a week
LUNGFUNCTION (PEF or FEV1)
Normal
<80% predicted or personal best
EXACERBATIONS
None
≥1 a year
≥ 3 features of partly controlled asthma present in any week
1 in any week
II. Indeling fenotypes: volgens GINA 2009 z
Extra RF zijn: J J J J J J
Slechte klin. Controle Freq. Exacerbaties Ooit opname op IZ voor astma-exacerbatie Lage ESW Blootstelling aan sigarettenrook Hoge dosissen medicatie
II. Indeling fenotypes volgens PRACTALL Asthma Phenotypes in Children >2 Years of Age Is the child completely well between symptomatic periods? Yes Are colds the most common precipitating factor?
No
No Is exercise the most common or only precipitating factor?
No
Does the child have clinically relevant allergic sensitization?
Yes
Yes
Yes
No
Virus-induced asthmaa
Exercise-induced asthmaa
Allergen-induced asthma
Unresolved asthmaa,b
aChildren bDifferent
may also be atopic. etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
III. Behandeling Educatie Vermijden van triggers Farmacotherapie Immunotherapie
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
III.1. Vermijden van triggers Opsporen van allergenen mbv tests Mijden van passief (en actief) roken Evenwichtige voeding. Obesitas bestrijden Fysische activiteit promoten en NIET vermijden
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
III.2. Farmacotherapie (>5j) / GINA2009 Reduce
Step 1
Steeds trachten → gecontroleerd astma
Step 2
Step 3
Select one
Select one
Increase
Step 4
Add one or more Controller Low dose ICS Low dose ICS + Medium or options LABA high dose ICS + LABA Leukotriene Medium or high Leukotriene modifier dose ICS modifier Low dose ICS + sust. release leukotriene theofilline modifier Low dose ICS + sust. release theofilline
Step 5 Add one or both Oral glucocorticosteroid Anti-IgE
III.2. Farmacotherapie (>2j) / PRACTALL Step down if appropriate Step down if appropriate
Step Up Therapy to Gain Control
Short acting ß2 agonists ICS LTRAa (200 µg BDP equivalent) OR (Dose depends on age) INSUFFICIENT CONTROLb Increase ICS dose (400 µg BDP equivalent) OR Add ICS to LTRA INSUFFICIENT CONTROLc Increase ICS dose (800 µg BDP equivalent) OR Add LTRA to ICS OR Add LABA INSUFFICIENT
aLTRA cCheck
?
Compliance Allergy avoidance Diagnosis
CONTROLc
Consider other options • Theophylline • Oral corticosteroids
may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis; bCheck compliance, allergy avoidance, and reevaluate diagnosis; compliance and consider referring to specialist.
ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; BDP=beclomethasone dipropionate; LABA=long-acting β2-agonist. Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
III. 3. Samengevatte richtlijnen voor basistherapie voor astma (inhalatie) z
ICS: J bijna altijd in eerste lijn
z
LTRA: J inspanningsgemedieerd astma of als ADD-ON
z
LABA: J Nooit in monotherapie J Als derde stap J Vermijden onder 5 jaar!
VI. Toedieningsvormen inhalatietherapie z z z z
Nebulizator (aerosol) Metered Dose Inhalator + spacer! Autohaler Droogpoederinhalator J Pro - contra’s J Hoeveel medicatie op de ‘juiste’ plaats? J Vanaf welke leeftijd?
1. Nebulizator
1.Nebulizator z
Pro: J Op elke leeftijd J Wanneer spacer onmogelijk is (neuropatiënten, angst) J Acute situatie (tachypnee) J Gelijktijdige toediening O2 mogelijk
z
Contra: J Geen standardisatie: werkelijke dosis? J Natte aerosol → infectierisico J Tijdrovend en onhandig
1.Nebulizator: partikels tussen 0.5 en 5 µm → 6% van de toegediende dosis bereikt
effectief de longen → 12% indien perfect aangesloten masker → 30% MDI +spacer Werkelijke dosis IN via nebulizator = (meestal) 1/5 MDI + Spacer
2. Gebruik van spacers + MDI
2. MDI: nooit zonder voorzetkamer z z z z z
Gecoördineerde ademhaling bij kinderen is onmogelijk Voorzetkamer volgens gelaat Mondstuk: >4jaar, steeds testen! MDI altijd schudden (suspensie) Aerochamber vanaf 6 maanden: J J J J
Afmetingen masker Klein volume (145 ml) Universeel MDI-opzetstuk Aerochamber MAX: toekomst!
Heeft lagere weerstandsklepjes: daarom eerder aangewezen onder 6 maanden Universele MDI toevoer: enkel GSK! Baby-masker is apart verkrijgbaar
2.Metered Dose Inhalator (MDI) en spacer
Voorzetkamer met masker tot 4 jaar
Goed aangesloten masker Best rechtop zittend
5 rustige ademteugen in de aerochamber
Voorzetkamer met mondstuk: 4jaar en ouder
Voordelen van spacer: Minder oro-faryngeale depositie Betere longdepositie
2.Metered Dose Inhalator (MDI) z
Pro: J Gestandardiseerde dosis J Voor alle leeftijden J ↓ medicatieverlies J ↓ orofaryngeale depositie J therapietrouw! J Minder infectiegevaar J ‘goedkoop’
z
Contra: J Geen willekeurige combinatie J Correct gebruik + spacer = moeilijk maar noodzakelijk J Geen uniformiteit (enkel aerochamber!) J Niet bij eerste aanval J Moeilijker bij dyspnee
Onderhoud van de spacer z z z z z z z
Wekelijks of bij ‘zichtbaar vuil’ Stukken voorzichtig uit elkaar halen Let op voor klepjes In lauw water met detergent onderdompelen Niet onder stromende kraan houden! (Niet) afspoelen Niet afdrogen, maar aan de lucht laten drogen
3. Autohaler Dosisaerosol geactiveerd door inademing Eerst op te laden door hendel omhoog te trekken
Snel en krachtig inademen Langzaam uitademen via neus
3. Autohaler z
Pro: J Geen spacer nodig J Gebruiksvriendelijk J Betere (diepere) longdepositie (kleinere deeltjesgrootte) → 50% depositie J CFK-vrij
z
Contra: J Vanaf +/- 6 jaar J Niet voor alle astmamedicatie J Orale depositie J ! Opgelet: In België Qvar® niet beschikbaar in MDI en dus NIET met voorzetkamer J Geen aftelsysteem
4. Droogpoeder inhalator
4. Droogpoeder inhalator z
Pro: J Geen spacer J Geen gas J Gebruiksvriendelijk en discreet
z
Contra: J Hoge inspiratoire kracht nodig J Pas vanaf 8 jaar J Per device verschillende inspiratoire kracht nodig J Orale depositie J Opgelet bij lactoseintolerantie J Niet aanleren bij acute aanval
Inspiratory Flow Meter
in L/min
Type droogpoederinhalator-devices z
Aerolizer J Foradil®, Miflonide®, Beclophar®
z
Discus J Flixotide ®, Serevent®, Seretide®
z
Turbohaler J Bricanyl®, Pulmicort®, Oxis®, Symbicort®
z
Novolizer J Novolizer Budesonide®, Novolizer Salbutamol®, Novolizer Formoterol ®
Aerolizer
Discus
Turbohaler
Novolizer
VI. Toedieningsvormen z
Leeftijd: J <2j: nebulizator / MDI+spacer J 2-4j: nebulizator in acute fase MDI+spacer in onderhoud J 5-8j: MDI+spacer Autohaler Sommige Droogpoederinhalatoren J >8j: Droogpoederinhalator
VII. Educatie z z z z z z z
Voornaamste schakel! Goede educatie verhoogt therapietrouw Begrijpen van de pathogenese Herkenning van de symptomen Besef van TRIGGERS Astmaboekje Interactie arts patiënt ouder
VIII. Besluit: astma-behandeling in pediatrie z z z z z z z
Ernst en fenotype van astma - mate van controle (Practall / GINA-guidelines) Werkzaamheid van het product Leeftijd van het kind (type medicatie/ toedieningsvorm) Toedieningsmodaliteiten-mogelijkheid tot combineren Inspiratoire kracht Ouders (corticofobie)/ therapietrouw Het kind zelf → verhoogt therapietrouw
