Infuusbeleid op recovery Is vullen in of uit??
Sander van den Heuvel Anesthesioloog
Stellingen § Dagbehandelingspatiënten mogen best wat meer vocht krijgen § Een krap vochtbeleid verbetert de resultaten bij darmchirurgie § Gebalanceerde oplossingen verdienen de voorkeur boven NaCl 0.9% § Colloïden zijn slecht voor de kritisch zieke patiënt § Bij peroperatief acuut bloedverlies mag je colloïden gebruiken § Urine productie is perioperatief een slechte maat voor vullingsstatus § Vullingsstatus beoordeel je door meerdere parameters te combineren
Samenstelling menselijk lichaam
75%
60%
55%
50%
Verdeling lichaamswater
67% 25% 8%
Intracellulair Extracellulair: interstitieel Extracellulair: plasma
Elektrolyten in het plasma
Magnesium/Calcium Kalium
140
Ongemeten
120
Bicarbonaat
100 80
Natrium
60
Chloride
40 20 0 Positieve ionen
Negatieve ionen
Evenwicht Interstitieel
Intravasculair
Colloïd osmotische druk
Drukverschil (cmH2O)
Water
Vaatwand (endotheelcellen en glycocalix)
Albumine
Vocht distributie
Tot zover ..
Dagbehandelingschirurgie § Vocht tekort na vasten § Invloed vochtbeleid op PONV en welbevinden § Hypotensie na spinaal anesthesie
Vocht tekort na vasten § Preoperatief vullen omdat de patiënt “achterloopt”? § Huidige richtlijn: 6 uur geen vast voedsel, 2 uur geen vocht § Urineproductie + verdamping ≈ 1 ml/kg/uur § Patiënt 80 kg dus ca. 160 ml verlies. Hiervan 1/5 ≈ 30 ml intravasaal § Uitzondering: gedehydreerde patiënten en patiënten na darmvoorbereiding
Invloed vochtbeleid op PONV en welbevinden § Grote darmchirurgie veroorzaakt uitgebreide hormonale en ontstekingsreactie § Dit speelt veel minder bij kleine chirurgie § Ruim vochtbeleid lijkt voordelig voor dagbehandelingspatiënt
Hypotensie na spinaal § Spinaal anesthesie geeft blokkade sympaticus § Het veneuze vaatbed gaat hierdoor open staan § Dit veroorzaakt een daling van de preload van het hart en daarmee het hartminuutvolume
Hypotensie na spinaal
Conclusies dagbehandelingschirurgie § Met de huidige nuchterheidsprotocollen hoeven patiënten niet meer preoperatief gevuld te worden omdat ze achterlopen. § Echter, dagbehandelingspatiënten voelen zich beter met wat meer vocht § Hypotensie na spinaal anesthesie behandel je niet door vooraf te vullen
Grote (buik)chirurgie § Ruim (liberaal) vs. Krap (restrictief) vochtbeleid § Wat is “goal-directed therapy”? § Postoperatief vochtbeleid
Liberaal vs. Restrictief
Risico op pneumonie
Liberaal vs. Restrictief § Restrictief: § Eerder darmactiviteit (0,75 dag) § Minder longoedeem (3,84 x zo weinig) § Kortere opname (2 dagen) § Verschil in vochttoediening gemiddeld 1,5 liter
Goal-directed therapy
Goal-directed vs. Niet goal-directed
Renale complicatie
Postoperatief vullen
Conclusies grote chirurgie § Weinig vullen is beter dan veel vullen § Geïndividualiseerd vullen (goal-directed) heeft de voorkeur § Ook postoperatief heeft veel vullen een nadelig effect
Samenstelling infusie vloeistoffen
Vloeistof
Na+
Cl-
K+
Ca2+
Mg2+
Buffer Oncotische druk
Plasma
142
103
4.5
2.5
1.25
24
25
Glucose 5%
0
0
0
0
0
0
0
NaCl 0.9%
154
154
0
0
0
0
0
Ringer’s Lactaat 130
109
4
2.7
0
28
0
Sterofundin
140
127
4
2.5
1
29
0
Voluven
154
154
0
0
0
0
36
Verstoring fysiologische balans door NaCl 0.9%
Hydroxyethylzetmeel (HES)
Pruritus
§ HES is tot 54 maanden aantoonbaar in huid § Jeuk start 1-6 weken na toediening § Jeuk duurt gemiddeld 9-15 weken § Ernst van de jeuk gerelateerd aan totale dosis
Nierfalen Géén HES § Sepsis § Brandwonden § Kritisch zieke patiënten Wèl HES § Hypovolemie veroorzaakt door acuut bloedverlies, wanneer alleen kristalloïden niet afdoende zijn § Niet langer dan 24 uur § Nierfunctie vervolgen
Het meten van de vullingsstatus
Het meten van de vullingsstatus
Passive leg raise
Stellingen § Dagbehandelingspatiënten mogen best wat meer vocht krijgen § Een krap vochtbeleid verbetert de resultaten bij darmchirurgie § Gebalanceerde oplossingen verdienen de voorkeur boven NaCl 0.9% § Colloïden zijn slecht voor de kritisch zieke patiënt § Bij peroperatief acuut bloedverlies mag je colloïden gebruiken § Urine productie is perioperatief een slechte maat voor vullingsstatus § Vullingsstatus beoordeel je door meerdere parameters te combineren
Bedankt voor de aandacht!
[email protected]
