Informatiebrochure. voor studenten. Hier komt titel van persbericht. Pagina 1

Informatiebrochure voor studenten

Hier komt titel van persbericht Pagina 1

verwelkoming

Met deze brochure willen we je graag welkom heten op geriatrie A2 van het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis campus Aalst en je reeds wegwijs maken op onze verpleegafdeling. Het geeft je ook een idee over wie wij zijn, wat wij doen en wat je allemaal bij ons kan inoefenen. De hoofdverpleegkundige, stagementoren en het ganse team staan je graag bij met raad en daad. Stel gerust vragen. Wij wensen je een leerrijke en boeiende stage toe. Namens de ganse equipe

Pagina 2

Inhoudstafel Verwelkoming 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. 4. 5. 6.

Voorstelling A2 Voorstelling van de verpleegafdeling Voorstelling personeel Voorstelling patiëntenpopulatie Hoe kan je A2 bereiken? Stageverloop Uurrooster Maaltijden Evaluaties Begeleiding Dagtaken als student Dagindeling Meest voorkomende onderzoeken Checklist met technieken Doelstellingen

Bijlagen 1. Veel voorkomende medicatie 2 Verklaring van veel gebruikt vakjargon en afkortingen 3. Aandachtspunten op onze afdeling 3.1. MRSA en Clostridium difficile 3.2 Dementie 3.2.1 Criteria van het dementiesyndroom 3.2.2 Voorbeelden van dementieziekten 3.3 Depressie 3.4 Delier 3.4.1 Oorzaken 3.4.2 Risicofactoren 3.5 Decubituspreventie 3.6 Deshydratatie 3.7 Ouderdomsdiabetes 3.8 Voeding 3.9 Valpreventie

Pagina 3

p.4 p.4 p.4 p.5 p.6 p.6 p.6 p.7 p.7 p.8 p.8 p.9 p.11 p.13 p.17 p.14 p.14 p.15 p.15 p.16 p.16 p.16 p.17 p.17 p.17 p.17 p.19 p.21 p.21 p.22 p.22

1. VOORSTELLING A2 1.1 Voorstelling van de verpleegafdeling Onze afdeling Geriatrie A2, ook Geriatrie A genoemd, bevindt zich in blok A van het ziekenhuis op de tweede verdieping. De afdeling telt 31 bedden. De kamernummers lopen van 250 tot 264. Er is 1 kamer voor 4 personen, 4 kamers voor 3 personen, 5 tweepersoonskamers en 5 éénpersoonskamers. 15 kamers in totaal. Op de eerste stagedag geven we je een rondleiding op de afdeling. Stap voor stap leer je de afdeling beter kennen.

1.2 Voorstelling personeel Hoofdverpleegkundige:

Herman De Coster

Adjunct hoofdverpleegkundige: Kathleen Callaert Stagementoren:

Mariike D’Haese Kathleen Callaert Tinneke De Schamphelaire Sarah Van Haut

Artsen:

Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Souffriau (diensthoofd) Coens Depoot Fabri Monsieur

Stagebegeleiding: Bachelor opleiding: Vierde graads opleiding: Mevr. Van Herreweghen Mevr. Van Der Biest Ergotherapeute:

Greet Rottiers Wendy De Maeght Inneke De Brucker

Sociaal verpleegkundige:

Els Bonnaerens

Kinesist:

Veerle Van Damme

Referentieverpleegkundigen voor ziekenhuishygiëne, diabetes, wondzorg, en palliatieve zorgen. 1.3 Voorstelling patiëntenpopulatie Op onze afdeling werk je met geriatrische patiënten. Dé geriatrische patiënt bestaat niet, een geriatrische patiënt met een zeer uiteenlopende voorgeschiedenis van ziekten en aandoeningen wel. Het gemiddeld profiel ziet er als volgt uit:  Hoogbejaard: doorgaans 75+  multiple, chronische pathologie: meerdere ziekten voorkomend bij 1 persoon, meestal van degeneratieve aard.  Bv. Een COPD opstoot bij een diabetespatiënt met een eerder doorgemaakt hartinfarct en CVA

Pagina 4

    



Verminderde homeostase: na het bereiken van de volwassenheid verminderd het functievermogen van de verschillende organen in het lichaam. Polyfarmacie: meer dan 5 geneesmiddelen innemend Risico op mindere mobiliteit, meer kans op bedlegerigheid, meer kans op hospitalisatiesyndroom (= initiatiefloosheid en apathie die niet rechtstreeks ontstaan door ziekte of medicatie, maar wel door het verblijf in een ziekenhuis of instelling) Psychosociale problematiek: bv. Verzorgingsproblemen thuis bij een patiënt wiens echtgenoot pas overleden is. Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie: het klachtenpatroon verandert, wordt meestal vager, waardoor het moeilijker wordt om een diagnose te stellen. Bv. Een geriatrische patiënt wordt opgenomen met acute verwardheid. Na onderzoeken wordt duidelijk dat de patiënt mentaal goed is, maar verward werd als reactie op een nierinfectie. Na de behandeling van de nierinfectie verdwijnt de acute verwardheid vanzelf. Somato- psycho- sociale verwevenheid: de interactie tussen lichaam en geest is bij geriatrische patiënten zeer opvallend. Lichamelijke aandoeningen hebben in deze groep vaker psychische gevolgen. Voorbeeld het optreden van een delier.

Onze doelstelling op geriatrie is een optimale kwaliteitszorg bieden door:     

de behandeling zo kort mogelijk te houden een complete diagnose te stellen een actieve behandeling vooropstellen intensieve revalidatie om de zelfredzaamheid te verhogen met als doel terugkeer naar huis of een (tijdelijk) thuisvervangend milieu, bijvoorbeeld een Rust- en Verzorgings Tehuis (RVT), ROB of kortverblijf. multidisciplinair te werken: Door de veelheid van problemen op zowel somatisch als psychosociaal gebied en door de samenhang van deze problemen vraagt de opvang van geriatrische patiënten een brede aanpak waarbij meestal verschillende hulpverleners betrokken zijn. Zo werken naast de behandelende arts, de verpleegkundigen, de kinesiste, de ergotherapeute, de ontslagmanager, de huisarts en eventueel de logopediste en het palliatief support team samen. Deze multidisciplinaire benadering is nodig om het totale functioneren van de oudere patiënt te kunnen overzien. Naast een multidisciplinaire aanpak is daarom ook teamwerk, overleg en onderlinge communicatie essentieel. De belangrijkste doelstelling van de geriatrie is om via een multidisciplinaire samenwerking de functionele toestand van de oudere te optimaliseren evenals de kwaliteit van leven en de autonomie.

De meest voorkomende diagnoses zijn: pneumonie, bronchitis, hartfalen, COPD, bronchopneumonie, ziekte van Alzheimer, indeukingsfractuur, … 1.4 Hoe kan je A2 bereiken? In geval van ziekte kan je rechtstreeks de afdeling bereiken op het telefoonnummer: 053/72.43.97.

2. STAGEVERLOOP 2.1 Uurrooster Uurrooster verpleging en verzorgenden V 07u00 – 15u30 V6 G 08u00 – 17u G5 O 09u00 – 18u00 A4,5 A 13u54 – 22u00 N

7u- 13u 8u – 13u 17u00 – 21u00 21u45 – 7u15

Pagina 5

Uurrooster studenten V G G+ A N

7u30- 16u 8u-17u 8u30-17u30 14u-21u30 22u-7u

Op onze afdeling kan je kennis maken met de verschillende werkuren. Dit is een uitgelezen kans om zo veel mogelijk verschillende technieken in te oefenen.   

1e jaarsstudenten: kunnen enkel dagdienst (G) doen (als er meerdere leerlingen tegelijk stage lopen, vragen we om 1 student tot 17u30(G+) te werken) 2e jaarsstudenten: kunnen vroegdienst (V) en dagdienst (G) doen. Vanaf 4 studenten tegelijk op stage, vragen we om 1 avond per week te werken 3e jaarsstudenten: kunnen zowel vroegdienst (V), dagdienst (G), avonddienst (A) als nachtdienst (N) doen. Nachtdienst wordt voor de stage door de school bepaald.

2.2 Maaltijden De middagpauze voor studenten loopt:  van 12u tot 13u (voor V-dienst)  van 13u tot 14 (voor G-dienst)  van 17u30 tot 18u (voor A-dienst) Afhankelijk van het aantal studenten die tegelijk op stage staan, spreken we de 1e dag van de stage af wie om welk uur gaat eten. Wij vragen om flexibel te zijn bij het opstellen van deze uurschema’s. Jullie leren op stage om in teamverband te werken. We laten ons niet leiden door wie in hetzelfde jaar zit of in dezelfde studierichting. De middagpauze hangt af van de diensturen. 2.3 Evaluaties Op onze afdeling willen wij je, als team, helpen om al je vooropgestelde doelstellingen te bereiken. Dit kunnen we bekomen door een goede communicatie en duidelijke afspraken na te streven.  Noteer dus voor dat je op stage komt duidelijk je doelstellingen op je evaluatieformulier zodat wij weten wat je wenst in te oefenen.  Vraag dagelijks feedback aan de persoon met wie je werkt door je formulier te laten invullen.  Halverwege de stage zal de stagementor een tussentijdse evaluatie opstellen. Tijdens dit gesprek kunnen we kort overlopen welke doelstellingen reeds bereikt zijn en aan welke je nog verder kan werken.  In de laatste week van de stage zal je reeds gevraagd worden om je zelf te evalueren  Pas dan zal de stagementor je eindevaluatie invullen. 2.4 Begeleiding Als student wordt je gelinkt aan een bepaalde verpleegkundige, het liefst aan een stagementor. Samen met de verpleegkundige sta je in voor de verzorging van de toegewezen patiënten. Om te weten welke patiënten jij moet verzorgen, raden we je aan om elke dag op de verzorgingsplanning te kijken. Deze bevindt zich achter de deur van de verpleegpost. Durf bij onduidelijkheid te vragen welke patiënten je moet verzorgen.

Pagina 6

2.5 Dagtaken als student Zoals hierboven beschreven, word je aan een collega gelinkt. Onder zijn/haar supervisie kan je, afhankelijk van de module/jaar en de vooropgestelde doelstellingen, verpleegtechnische handelingen uitvoeren. Belangrijk: heb aandacht voor de totaalzorg en de individuele behoeften van de geriatrische patiënt. De dagtaken als student hangt ook samen met de uren die je werkt: 



 

als vroegdienst kan je van 7u30 tot 8u30 helpen de medicatie toedienen samen met de verpleegkundige waar je tijdens de ochtendverzorging mee werkt. Controleer dus eerst op de dagplanning op welke kamers je die dag gaat werken. Na de middagpauze kan je samen met de verpleegkundige de medicatie van 13u toedienen. als dagdienst begin je samen met de verpleegkundigen om 8u het ontbijt rond te delen. Geef de patiënt een comfortabele houding in bed of aan tafel, help mee om de boterhammen te smeren en om de potjes reeds te openen. Als je de patiënt niet kent, vraag gerust aan de verpleegkundigen wat de aandachtspunten zijn bij die patiënt. Bv. Slechtziend, halfzijdige verlamming, eten geven, … Tussen 8u en 9u moeten veel patiënten naar onderzoeken vervoerd worden met bed of met rolstoel. Na de middagpauze wordt er koffie bedeeld op de kamers. Om 16u verzorg je mee aan de zelfde kant van ’s morgens. Tijdens de rustigere momenten in de dag kan je de verzorgingswagens aanvullen samen met een verpleegkundige. Elke student mag de ochtendbriefing van 8u30 bijwonen. Bij beloproepen patiënten gaat ieder om beurt de bellen beantwoorden.

3. DAGINDELING 7u00

  

Overdracht van de nachtverpleegkundige aan de 2 teamleiders Bedsideglucose meten en medicatiebedeling De andere vroegdiensten doen de voorbereiding van patiënten die op onderzoek moeten gaan

  

Bedeling van de medicatie Opdienen, voorbereiden en hulp bieden bij het ontbijt door dagdiensten Vervoer van patiënten naar onderzoeken



Overdracht voor het hele multidisciplinair team: hoofdverpleegkundige, verpleegkundigen, verzorgenden, ergotherapeute en studenten

  

start ochtendverzorging: totaalzorg aanbieden Toepassen wisselhouding Rapportage van verpleegkundige observaties in verpleegdossier (KWS)

   

Opdienen, voorbereiden en hulp bieden bij het middagmaal Afruimen middagmaal en scoren/invullen eetfiche aan bed van de patiënt Controle droogleggen en alle patiënten die niet zelfstandig in bed kunnen helpen Controle, toedienen van middagmedicatie



Overdracht door de teamleiders naar de 2 avonddiensten

8u00

8u30 8u45

12u00

14u00 14u00

Pagina 7

   

Controle van de medicatiekarren Koffiebedeling Ontslagen van patiënten opvolgen: bedlinnen verwijderen, eventueel bedden afwassen en bedopschik Aanvullen verzorgingskarren, medicatiekarren, perfusiebakken

15u00   

Namiddagverzorging: controle droogleggen en zo mogelijk patiënten opzetten aan tafel of in de zetel om te eten Toepassen wisselhouding Controle en toedienen medicatie van 16u00

 

Opdienen, voorbereiden en hulp bieden bij het avondmaal Afruimen avondmaal



Medicatie wegleggen van apotheek



Controle en toedienen avondmedicatie (uitgezonderd slaapmedicatie en pijnmedicatie) door avonddienst

 

Start avondverzorging en toedienen slaapmedicatie en pijnmedicatie Toepassen wisselhouding



Overdracht door avonddiensten aan nachtdiensten



1e nachtronde: observatie van alle patiënten

  

Toedienen medicatie en toezicht op perfusies Klaarmaken van perfusies voor de ochtendronde Voorbereiding bedside meting

 

2e nachtronde: observatie van alle patiënten Controle droogleggen en toepassen wisselhouding



3e nachtronde: observatie van alle patiënten

  

4e nachtronde: observatie van alle patiënten Pols, temperatuur en bloeddruk Controle droogleggen en toepassen wisselhouding



Overdracht van nachtdiensten naar vroegdiensten

16u30

18u00 18u30

20u00

21u45 22u00 23u00

01u30

04u00 05u30

07u15

4. MEEST VOORKOMENDE ONDERZOEKEN

Pagina 8

Voor sommige onderzoeken dienen de patiënten nuchter te blijven. Dit houdt in geen eten of drinken vanaf middernacht. Op de afdeling wordt dit kenbaar gemaakt door een nuchterkaartje aan het bed van de patiënt, in het verpleegdossier door N(uchter) en op een specifiek blad in de keuken. 

  





    

RX: (röntgenfoto’s)  Thorax: borstkas  Abdomen: buikoverzicht  Slikfunctie  Lumbale wervelzuil (LWZ): lendewervels  Dorsale wervelzuil (DWZ): rugwervels  Bekken  Heup  ERCP: Endoscopische Retrograde CholangioPancreatico-grafie: via endoscoop de galwegen en alvleesklier zichtbaar maken. Dient hiervoor N(uchter) gehouden te worden. CT: (computer tomografie)  Schedel, abdomen (N) , thorax MR (magnetische resonantie) – schedel, abdomen, thorax Echografie:  Abdomen (N)  Nieren (N)  Lever (N)  Blaas  Halsvaten (HV)  Onderste ledematen (OL) Labo:  Bloed  Urine  Faeces  Sputum  Etter Endoscopie:  Gastroscopie: visueel onderzoek van de maag (N)  Proctoscopie: visueel onderzoek van de endeldarm  Linker colon: visueel onderzoek van het laatste deel van de karteldarm  Totaal colon: visueel onderzoek van de volledige karteldarm (N)  Bronchoscopie: visueel onderzoek van de grote luchtwegen (N) EEG: Elektro-Encefalogram: registratie van kwaliteiten van hersenen EMG: Elektromyografie: optekenen van de spierbeweging ECG: Elektrocardiogram: optekenen van de hartfrequentie, -ritme, prikkelgeleiding en toestand van de hartspier. Vestibulaire proeven: evenwichtsproeven ORL = NKO: Neus- Keel en Ooronderzoek

Wanneer je interesse hebt om een onderzoek bij te wonen kan dat na overleg met de hoofdverpleegkundige georganiseerd worden.

5. CHECKLIST MET TECHNIEKEN

Pagina 9

Met deze checklist willen we naast je persoonlijke doelstellingen een hulpmiddel bieden van oefentechnieken tijdens een stage geriatrie afhankelijk van jouw opleidingsplan. Wij hebben de technieken geschikt volgens de A, B1, B2 en C handelingen. A= basishandelingen verpleegkunde. B1= technische verstrekkingen waar geen voorschrift van de arts nodig is. B2= technische verstrekkingen waarvoor een voorschrift van de arts nodig is. C= toevertrouwde medische handelingen. A handelingen (het voortdurend bijstaan, uitvoeren en helpen uitvoeren van handelingen, waardoor de verpleegkundige het behoud, de verbetering en het herstel van de gezondheid van gezonde en zieke personen beoogt.) □ Hygiënische zorgen □ Bedopschik □ Haarwassing □ Nagelzorg □ Mondtoilet

□ □ □ □ □ □ □ □ □

Tandverzorging Scheren Hulp bij opstaan Plaatsen van bedpan/urinaal Hulp bij voeding Installatie van patiënt aan tafel/in bed Informeren van patiënt en familie Gebruik van verpleegdossier Mondelinge en schriftelijke rapportering

1. Hygiënische zorgen bij zorgvragers met ADL dysfuncties B1: □ Bed dekken met 2 zorgverleners (patiënt in bed en kan draaien) □ Aan- en uitkleden van de bedlegerige zorgvrager □ Bedbad toedienen □ ADL: Activiteiten van het Dagelijks Leven, bepaald door de mate van zelfzorg 2. Verpleegkundige activiteiten in verband met het stellen van de diagnose en behandeling B1: □ Pols meten □ Bloeddruk meten □ Temperatuur meten □ Urineregistratie/ urinedebiet □ Faecesregistratie □ Wegen (elke maandag) B2: □ EKG nemen □ Urinestaal opvangen voor cultuur

Pagina 10

□ Afnemen wondculturen 3.Behandelingen in verband met het spijsverteringsstelsel: B1: □ Manueel fecalomen verwijderen □ Controle defaecatie B2: □ Groot lavement toedienen □ Maagsonde plaatsen/ microsonde en verwijderen

4. Behandelingen in verband met medicamenteuze toedieningen: B2 : □ Oraal medicatie □ Subcutane inspuiting (SC) toedienen □ Subcutaan toedienen van insuline d.m.v. insulinespuit □ Toedienen van intramusculaire (IM) inspuiting □ Aërosol toedienen □ Toedienen van medicament uit poederinhalator □ Medicatie intraveneus (IV) toedienen □ Rectaal □ Vaginaal □ Oogdruppels □ Oorindruppels □ Via GSS

5. Behandelingen in verband met de huid B1: □ DAV verzorgen □ Verzorgen van wonde met wiek □ Aanbrengen vetgaasverband □ Hygiënische stomazorg □ Verwijderen perifere IV-katheter □ Decubitus □ Skintear □ Centraal Veneuze Katheter □ SPK □ GSS □ Maatregelen ter preventie van decubitusletsels (bepalen van score, toepassen wisselhouding, alternating matras) B2: □ Hechtingen verwijderen □ screenen van patiënt voor MRSA

6. Behandelingen in verband met het bloedsomloopstelsel: B1: □ Plaatsen perifere intraveneuze katheter met isotonische

Pagina 11

zoutoplossing

B2: □ □ □ □ □ □ □ □ □

Aanbrengen van T.E.D.-kousen Capillaire bloedafname (glycemie) Staalname kathetertip Verwijderen van Centraal Veneuze Katheter Opvolgen en berekenen van infusietherapie Instellen en toezicht van spuit en infuuspompen Perifere bloedafname voor hemoculturen Toedienen van infuusvloeistof behalve isotonische zoutoplossing Voorbereiding, toedienen van en toezicht op bloedtransfusie

7. Behandelingen in verband met het urogenitaalstelsel: B2: □ Blaaskatherisatie: verblijfskatheter bij een vrouw □ Blaaskatherisatie: verblijfskatheter bij een man □ Eenmalige blaaskatheterisatie □ Bladderscan: via echografie blaas scannen 8. Behandelingen in verband met het ademhalingsstelsel: B1: □ Zuurstof via neusbril of masker □ Aspiratie van bovenste luchtwegen □ Aanbrengen en verwisselen van zuurstofbevochtigingssysteem B2: □ Afnemen van sputumstaal 9. Voedsel en vochttoediening: B2: □ Sondevoeding (enteraal) toedienen □ Parenterale voeding 10. Fysische beveiliging: B1: □ Maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels: fixatiemiddelen, isolatie, beveiliging en toezicht

(bron: Stappenplannen Technisch Verpleegkundige Verstrekkingen Elsevier Gezondheidszorg Maarssen 2008, Katholieke Hogeschool Kempen en St. Aloysiusinstituur voor Verpleegkunde; www.service.elseviergezondheidszorg.nl) Andere technieken ingeoefend tijdens mijn stageperiode: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..

6. DOELSTELLINGEN

Pagina 12

Deze worden door de studenten bij aanvang van de stage zelf bepaald aan de hand van de leerdoelen. Wij verwachten van jou als student dat je een lerende houding aanneemt en interesse toont in de geriatrische zorgvrager. Initiatief nemen zal altijd geapprecieerd worden. De volgende doelstellingen willen wij accentueren voor onze afdeling:  een goede totaalzorg geven aan onze geriatrische patiënten met oog voor nazorg (haren, nagels, mondzorg,…)  een warme, begripvolle communicatie kunnen aangaan met onze patiënten en hun familie  Empatisch kunnen omgaan met hulpbehoevende bejaarden en dementerenden, rekening houdend met hun eigen levensritme, levensstijl en levenswaarden.  De basisprincipes hanteren rond ziekenhuishygiëne met nadruk op een correcte handhygiëne  Aandacht en kennis hebben rond decubituspreventie op onze afdeling  Acute delier beter leren herkennen  Aandacht en kennis vergaren rond het herkennen van deshydratatie en voeding en onze patiënten helpen om hun vochtbalans op peil te houden.  Het vaststellen en behandelen van hypo- en hyperglycemie  Het leren diagnosticeren van een globus door middel van bladderscan.  Aandacht en kennis vergaren rond valproblematiek op onze afdeling.  Aandacht en kennis vergaren rond continentie bij bejaarden. We wensen je alvast een leerrijke en leuke stageperiode. Aarzel niet om bij problemen, vragen contact op te nemen met één van de stagementoren.

BIJLAGEN 1.: Veel voorkomende medicatie

Pagina 13

                 

cardiovasculaire medicatie: o bv. Lanoxine®, Lanitop®, Diafusor®, Coruno®, Cordarone® antihypertensiva = bloeddrukverlagende medicatie: o bv. Amlor®, Capoten®, Adalat®, Coversyl®, Emconcor®, Sotalex® diuretica = vochtafdrijvende medicatie: o bv. Lasix®, Aldactone®, Burinex® anticoagulantia = bloedverdunnende medicatie: o bv. Marcoumar®, Marevan®, Fraxiparine®, Sintrom® maag- en darmmedicatie: o bv. Zantac®, Zurcale®, Losec® anti-emitica = medicatie tegen braken: o bv. Primperan®, Motilium®, Litican® laxativa = medicatie tegen obstipatie: o bv. Forlax®, Bifiteral®, osfaatlavement® antidiarreica = medicatie tegen diarree: o bv. Enterol®, Immodium®, Laudanum® analgetica, antipyretica en anti-inflammatica = pijnstillende, koorts- en ontstekingswerende medicatie: o bv. Dafalgan®, Tradonal®, Durogesic®, MS Direct®, MS Contin®, Transtec® Hypnotica, sedativa en anxiolytica = slaap en kalmeermedicatie, medicatie tegen angst: o bv. Loramet®, Temesta®, Lexotan®, Valium®, Xanax®, Stilnoct® neuroleptica = antipsychotica o bv. Haldol®, Risperdal® antiparkinson medicatie: o bv. Prolopa®, Permax® anti-epileptica: o bv. Diphantoïne®, Depakine® schildkliermedicatie: o bv. Euthyrox®, L-thyrone® antidiabetica: o bv. Glucophage®, Glurenorm®, Minidiab®, Daonil®, Actrapid®, Mixtard®, Novorapid® luchtwegmedicatie: o bv. Combivent®, Duovent®, Euphylline®, Pulmicort®, Lomudal®, Mistabron®, Acedicone®, Rhinatiol®, Surbronc® antibiotica: o bv. Augmentin®, Avelox®, Penicilline®, Floxapen®, Rocephine®, Tazocin®, Bactrim®, Ciproxine®, Diflucan® calciumpreparaten: o bv. Calcit vit D3®, Fossamax®

2: Verklaring van veel gebruikt vakjargon en afkortingen          

DAT: Daling Algemene Toestand VKF: VoorKamerFibrillatie COPD: verzamelnaam voor chronische irreversibele diffuse vernauwingen van de luchtwegen (Chronical Obstructive Pulmonary Dissease) CVA: CerebroVasculair Accident TIA: niet- invaliderende, voorbijgaande belemmering van de bloedtoevoer van de hersenen THP: Totale HeupProthese TKP: Totale KnieProthese AAA: Aneurysma Aorta Abdominalis WH: WisselHouding # : fractuur AHT: Arteriële HyperTensie

Pagina 14

       

BS: BlaasSonde GSS: GastromieSonde SPK: Supra Pubische Katheter CVK: Centraal Veneuze Katheter ADL : Activiteiten Dagelijks Leven MMSE: Mini Mental State Exam HC: HemoCulturen DAV: Droog Aseptisch Verband

3. Aandachtspunten op onze afdeling 3.1 MRSA en Clostridium difficile MRSA staat voor methicilline resistente Staphylococcus aureus. Op een geriatrische verpleegeenheid, zoals A2, zal je regelmatig geconfronteerd worden met een patiënt waar bijkomende isolatiemaatregelen worden toegepast vanwege kolonisatie (=dragerschap) of een infectie met een besmettelijk micro-organisme (bv. MRSA, Clostridium difficile). De kamerdeur van dergelijke patiënt wordt gekenmerkt door een gele isolatiesticker waarop verschillende icoontjes vermeld staan met een aantal ‘extra te nemen maatregelen’, alsook door een karretje met handalcohol en persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen, schorten en ev. maskers. Ook wordt extra aandacht gevraagd voor het toepassen van een correcte handhygiëne. MRSA is de afkorting voor methicilline (M) resistente (R) Staphylococcus (S) aureus (A). Deze bacterie veroorzaakt geen ernstigere infecties dan de gewone Staphylococcus aureus, maar is niet meer gevoelig (= resistent) aan de klassieke antibiotica. MRSA kan bij mensen ‘ongemerkt’ leven, voornamelijk op de huid of in de neus (= kolonisatie / dragerschap). Enkel in bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij mensen met een open wonde, kan deze bacterie een infectie veroorzaken (bv. wondinfectie). Ook de geriatrische patiënt is, vanwege zijn vaak complexe pathologie, een patiënt met een verhoogd risico. Geriatrische patiënten die opgenomen worden vanuit een rust- en verzorgingstehuis of bejaardentehuis, alsook gekende MRSApatiënten, worden dan ook bij opname (opnieuw) gescreend. Ook Clostridium difficile is een bacterie die een infectie kan veroorzaken, gekenmerkt door de productie van gifstoffen (toxines). In onze darmen zijn verschillende ‘goede’ bacteriën (=darmflora) aanwezig die helpen bij de spijsvertering en die weerstand bieden tegen andere ‘gevaarlijke’ bacteriën zoals C. difficile. Bij verstoring van de normale darmflora, bijvoorbeeld door een operatie of door antibioticagebruik, kan C. difficile een infectie veroorzaken die vaak gepaard gaat met aanhoudende diarree. Er wordt niét systematisch nagegaan (d.m.v. ‘screening’) of een patiënt deze bacterie draagt. Enkel bij het optreden van de typische symptomen (o.a. diarree) zal er een staal van de stoelgang genomen worden. Indien er toxines in teruggevonden worden, worden bijkomende maatregelen genomen om te voorkomen dat de bacterie zich verder verspreidt. Een zéér belangrijk aspect bij CDAD (C. difficile gerelateerde darmpathologie) is een aangepaste handhygiëne: bij een infectie veroorzaakt door C. difficile dienen de handen gewassen te worden met water en zeep, gedroogd en vervolgens ontsmet te worden met handalcohol. Handalcohol heeft immers geen effect op de sporen, vandaar dat het ‘mechanisch effect’ van het wassen van de handen noodzakelijk is. Om de verspreiding van micro-organismen zoals MRSA en C. difficile te voorkomen, moeten zorgverleners naast de algemene voorzorgsmaatregelen ook een aantal bijkomende voorzorgsmaatregelen nemen. Hierbij wordt verwezen naar de richtlijnen van het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis (zie intranet / geschreven richtlijnen). Patiëntenkamers van patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met dergelijk microorganisme zijn géén verboden terrein. Het instellen van bijkomende isolatiemaatregelen (éénpersoonskamer, dragen van schort en handschoenen, …) wordt vaak door de patiënten als

Pagina 15

‘bedreigend’ ervaren. Wees hierop zeer attent en doe deze patiënten eens een plezier met een extra bezoek of deugddoende babbel. 3.2 Dementie: Dementie is een ziekte met cognitieve, gedragsmatige, affectieve en functionele symptomen. 3.2.1 Criteria van het dementiesyndroom De typische cognitieve tekorten: 1. stoornissen in het geheugen, waarneembare tekortkomingen in het korte- en langetermijngeheugen zijn typerend. De patiënt heeft moeilijkheden om nieuwe informatie aan te leren en om zich gegevens te herinneren die hij vroeger wel kende. 2. bijkomende essentiële cognitieve stoornissen:  afasie: stoornissen in het gebruiken en begrijpen van taal  apraxie: stoornissen in het doelgericht handelen zonder bewegingsbeperkingen  agnosie: problemen bij het herkennen/ identificeren van objecten  uitvoerende stoornissen: moeilijkheden bij het maken van plannen, het organiseren,… 3. bijkomende, maar niet-essentiële symptomen:  gedragsmatig: dwaal- of vluchtgedrag, fysieke agressie, rusteloosheid,…  affectieve: bij een dementiesyndroom komen in 10-40% van de patiënten verschijnselen van een depressie voor, variërend van een depressie in engere zin tot een beeld van een wisselende stemmingsdaling.  Functionele: de zelfredzaamheid gaat progressief afnemen met toenemende slordigheid, ADLdysfuncties, decorumverlies, omkering van het bioritme, beperking van voedselinname,… 3.2.2 Voorbeelden van dementieziekten:    

Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Lewy- body dementie Dementie bij ziekte van Parkinson en Huntington

3.2.3 Dementie en revalidatie Revalidatie bij dementerenden wordt anders omschreven dan gewoonlijk. Het is een poging om patiënten op een zo hoog mogelijk peil te laten functioneren, rekening houdend met de door het aftakelingsproces gestelde beperkingen. ADL- training: hier wordt er gestreefd naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid door het oefenen van de handelingen zelf en door het nemen van ergonomische maatregelen waardoor men de handeling optimaliseert. Meestal worden deze patiënten begeleid door de ergotherapeut. R.O.T.- training (realiteit en oriëntatie training) beoogt het mentale achteruitgangsproces tegen te gaan door het regelmatig aanbieden van dezelfde basisinformatie (plaats, tijd, benoemen van objecten, recente gebeurtenissen) en het herhaaldelijk appèl doen op deze informatie. Omgang met dementerenden. Een pasklaar antwoord op de vraag ‘hoe omgaan met dementerenden?’ is moeilijk te geven. Respect en geduld staan centraal. In het contact met dementerenden zijn enkele aandachtspunten belangrijk, zoals lichamelijk contact, de noodzaak tot communicatie, herstel van decorum, respect voor de privacy en aandacht voor lichamelijke gezondheidstoestand en verzorging. Het heeft geen enkele zin een demente oudere direct of

Pagina 16

indirect te wijzen op gemaakt fouten. Dat werkt alleen maar frustratie in de hand. Veranderingen geven een gevoel van onzekerheid, gebruik daarom zoveel mogelijk herkenbare dingen. 3.3 Depressie: Depressie is een ziekte met zowel lichamelijke als psychische kenmerken, die een heel sterke invloed heeft op het functioneren van de persoon en op de relatie met de andere mensen. Zoals bij de meeste belangrijke aandoeningen is ook een depressie het gevolg van een samenspel tussen meerdere factoren. Lichamelijke, geestelijke en erfelijke oorzaken kunnen een aanleiding geven tot het ontstaan van een depressie. Een depressie bevat bepaalde kernsymptomen:  Depressieve ingesteldheid en stemming  Daling van eetlust  Verminderde interesse  Rusteloosheid of eerder traagheid in beweging en gedachtegang  Afgenomen energie, lusteloosheid  Schuldgevoelens, gevoelens van waardeloosheid  Suïcidale neiging of plannen  Slaapstoornissen  Verminderde concentratie Symptomen bij ouderen zijn minder duidelijk, worden gemakkelijk miskend, bestaan tegelijkertijd met andere lichamelijke ziekten. Dit komt omdat psychiatrische stoornissen moeilijker worden toegegeven, symptomen minder duidelijk worden geformuleerd, er eerder lichamelijke klachten worden geuit en de depressieve symptomen minder klassiek zijn. Daarom is het van belang om een goede (hetero)anamnese te hebben en een goede diagnose van de geriater. Een depressie is gemakkelijk behandelbaar, na een correcte diagnosestelling. In tegenstelling tot dementie is depressie van voorbijgaande aard. 3.4 Delier: Het delirium of delier is een acute en in principe reversibele (in tegenstelling tot dementie) psychoorganische stoornis, die onder invloed van uiteenlopende materiële condities, maar allicht ook ten gevolge van langdurige stress tot stand kan komen. Er bestaan weinig goede studies inzake prevalentie en /of incidentie. Niettemin mag worden aangenomen dat minstens één op vier van alle ouderen die in een algemeen ziekenhuis worden opgenomen een delirium zullen vertonen tijdens hun opname. Delirium bij een oudere patiënt, ook wel acute verwardheid of delier genoemd, is een teken van globale cerebrale dysfunctie. Vrij abrupt valt de capaciteit van de patiënt weg om gepast te reageren op prikkels uit de omgeving. Het opvallendst zijn bewustzijnsverandering, gestoorde aandacht en concentratiestoornissen. De oorzaak van een delirium is meestal een ernstige lichamelijke aandoening. Het ontstaat doorgaans door het samengaan van verscheidene uitlokkende factoren. 3.4.1 Oorzaken van delirium: Medicatie:  antidepressiva, neuroleptica  medicatie met inwerking op centraal zenuwstelsel, vb. antiparkinsonmedicatie, sedativa.  Bètablokkers, antihypertensiva  Corticoïden

Pagina 17



…

Hypoxie (te laag zuurstofgehalte):  bronchopneumonie  longembolie  hartinfarct, hartdecompensatie, ritmestoornissen  hypotensie  ernstige anemie  CO-intoxicatie Hypoglycemie Electrolytenstoornissen: hyponatriëmie, dehydratatie Alle ernstige infectie Urineretentie Leverinsufficiëntie Ondervoeding, enz. 3.4.2 Risicofactoren van delirium :  Mentaal verval (dementie vergroot tot driemaal kans op een delier)  Slaaptekort  Immobiliteit  Visusdaling  Gehoordaling  Dehydratatie Delirium ontstaat over het verloop van uren of dagen. Het ziektebeeld kan gepaard gaan met een gedaald bewustzijn of omgekeerd met agitatie. Ook hallucinaties kunnen optreden. Delirium is een klinische diagnose waarvoor er geen specifieke technische onderzoeken voorhanden zijn. Daarom is het heel belangrijk dat er een correcte (hetero)anamnese wordt afgenomen bij opname van de patiënt. Verpleegkundigen zijn vaak een groot deel van het etmaal bij de patiënt aanwezig en zijn daarom het best geplaatst om een delirium vroegtijdig op te sporen.

Verschil tussen dementie, delier en depressie dementie delier  chronisch  Vrij abrupt ontstaan  normaal bewustzijn  Gestoord bewustzijn  constante progressie  Grillig verloop (’s  geen ziekte- inzicht avonds slechts)  geen lichamelijke  Ziekteinzicht

Pagina 18

depressie  Variabel  Dagschommelingen  Meestal normaal bewustzijn  Zwakke aandacht



klachten kent verloop van jaren

  

aanwezig Hallucinaties, gestoorde slaap Beperkte gestoorde spraak Max. 1 maand

  en



Geheugen meestal intact Auditieve hallucinaties Complexe wanen

Dementie kan men niet curatief behandelen, bij de behandeling van een delier is het van groot belang dat de onderliggende,vaak somatische aandoening, wordt opgespoord en behandeld. Ook moet er aandacht besteed worden aan pijnbestrijding, fecale impactie en urineretentie. Voor deze zaken is het belangrijk dat de verpleegkundige correct observeert. Taken kunnen zijn: bladderen, opvolging van stoelgangfrequentie, diabeten zorgvuldig opvolgen via bedsideglucosemeting,… Hulpverleners moeten er zich ook van bewust zijn dat een gespannen of agressieve benadering van deze patiënten uit den boze is. 3.5 decubituspreventie: Decubitus onstaat door een slechte doorbloeding in het weefsel door druk– en/of schuifkrachten. De meest voorkomende plaatsen waar decubitus ontstaat zijn stuit, heupen, hielen, knieën en schouderbladen. Preventie van decubitus start met het opsporen van de risicopatiënten op onze afdeling. Dit zijn patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit. De eerste bepaling van risicopatiënten start reeds bij de opname van elke nieuwe patiënt. Het is onze taak als verpleegkundigen om de risicoplaatsen van decubitus goed te inspecteren. Als een patiënt niet uit zichzelf van houding kan veranderen (zich draaien of benen opheffen) dan wordt er meteen gestart met een wisselhoudingsschema en mobiliseren indien mogelijk. Ook de voedingstoestand van de patiënt (ondervoeding) speelt een hele belangrijke rol in het ontstaan van decubitus. Zie punt 3.8. Het doel van wisselhouding geven is de druk en schuifkracht verminderen. Op onze afdeling maken we gebruik van 2 schema’s om wisselhouding toe te passen.

WISSELHOUDINGSSCHEMA 1 08u semi-fowler 10u links 30°

Pagina 19

12u semi-fowler 13u rechts 30°

30° Zijlig

16u semi-fowler

g i n g

18u links 30°

3 3 0

21u semi-fowler 23u rechts 30°

3 0 ° 30°

03u semi-fowler 06u links 30°

Pagina 20

WISSELHOUDINGSSCHEMA 2 08u semi-fowler 10u opzitten 11u semi-fowler 13u rechts 30°

Bij gebrek aan een 30° kussens gebruiken we eveneens gewone kussens om een goed zijligging te geven. Op onze afdeling zijn alle matrassen standaard drukreducerende matrassen (Tempur®). Bij hoog risicopatiënten volstaat dit niet en leggen we een extra alternerend matras (alpha-X-cell matras). Deze luchtmatrassen gaan afwisselend de druk verlagen op de risicoplaatsen van het lichaam. Maar ook op deze alternerende matrassen blijven de hielen een zwakke plek, daarom zorgen wij bij alle risicopatiënten voor een kussen onder de hielen zodat deze de matras niet raken (techniek zwevende hielen).

16u opzitten 17u semi-fowler 18u links 30° 21u semi-fowler 23u rechts 30°

Zijligg i n g

3.6 Deshydratatie:

03u 3 Vaak worden patiënten opgenomen met als reden 0 semi-fowler van opname deshydratatie (uitdroging). Deze ° uitdroging kunnen we observeren doordat de patiënt suf is, minder aanspreekbaar en een 06u typische niet-elastische huid heeft (als je de huid links 30° van de arm bijvoorbeeld vastneemt tussen 2 vingers en loslaat, veert deze huid niet terug zoals bij onze huid). Deze uitdroging kan ontstaan door te weinig vocht te drinken maar ook doordat de patiënt te veel vocht verloren heeft bijvoorbeeld door diarree, veel braken of hoge koorts. In het ziekenhuis wordt deshydratatie vaak de eerste dagen behandeld door het plaatsen van een infuus. Na verloop van tijd mag dit infuus stoppen maar blijft het zeer belangrijk voor een goede vochtbalans te behouden. Daarom moeten wij erop toezien dat we alle patiënten, vooral de zorgafhankelijke patiënten, veel laten drinken. Dit kan op zeer veel momenten van de dag. Bijvoorbeeld bij het nemen van de medicatie van 8u, 13u, 16u en 20u, bij het opdienen en afdienen van het eten (koffie, melk, soep) en extra koffieronde om 14u, bij de verzorging. 3.7 Ouderdomsdiabetes: Een zeer groot aantal van onze opgenomen patiënten lijden aan ouderdomsdiabetes of diabetes type 2. Dit betekent dat ze pas diabetes kregen op oudere leeftijd en dat ze dus vaak met enkel op hun diabetesdieet te letten hun bloedsuikerwaarde (glycemie) onder controle kunnen houden. Een aantal van hen nemen eveneens bloedsuikerverlagende medicatie en soms zelfs in combinatie met insulinetherapie. Occassioneel krijgen we patiënten met een sterk ontregelde glycemie als reden van opname. Vaak door het gebruik van cortison medicatie zien we hyperglycemie.

Pagina 21

De voornaamste symptomen van hyperglycemie (bloedsuikergehalte hoger dan 120 voor het eten en hoger dan180 na het eten) zijn:       

meer honger of dorst dan gewoonlijk vaak urineren, vooral ´s nachts droge of jeukende huid vermoeid of slaperig zijn wazig zicht frequente infecties langzaam helende sneden of wonden

De voornaamste symptomen van hypoglycemie (bloedsuikergehalte lager dan 70) zijn:        

beven transpiratie vermoeidheid honger een snelle hartslag geïrriteerd of verward zijn wazig zicht of hoofdpijn helemaal geen symptomen

Bij onze geriatrische patiënten komen deze symptomen vaak minder duidelijk naar voor. Sommige van onze patiënten voelen een hypoglycemie of hyperglycemie niet opkomen. Dus moeten we bij heel alert blijven en bij het minste vermoeden van één van de symptomen het bloedsuikergehalte bepalen via bedside glucose meting.

3.8 Voeding Zoals reeds herhaaldelijk aangehaald in het verloop van deze brochure is ondervoeding of ‘malnutritie’ een zeer groot probleem binnen de geriatrische patiëntenpopulatie. In ziekenhuizen tonen studies aan dat 30% van de patiënten opgenomen op geriatrie ondervoed zouden zijn. Dit is gigantisch veel. Daarom werken wij al vele jaren hard om malnutritie aan te pakken op onze afdeling. Wij gaan als volgt tewerk:     

Bij elke opname voeren we een voedingsscreening uit aan de hand van vragen rond hun voeding, aangevuld door de lengte van de patiënt en het gewicht. Met deze screeninggegevens wordt multidisciplinair gewerkt. Want de diëtiste bepaalt de BMI (Body Mass Index), berekent de caloriën en beslist aan de hand van haar resultaten welke patiënt ondervoed is en welke niet of met andere woorden, welke patiënten ze verder moet opvolgen. Wanneer de diëtiste beslist om de patiënt verder op te volgen, komt ze verschillende malen in een week aan het bed van de patiënt om te observeren. Observeren kan ze aan de hand van onze verpleegkundige gegevens die wij invullen aan bed van de patiënt. Namelijk driemaal per dag noteren we hoeveel patiënten eten en drinken. Bij het ontslag van de patiënt worden er afspraken door de diëtist geformuleerd in de ontslagbrief en neemt de ontslagmanager contact op met de personen die thuis instaan voor de patiënt of het woonen zorgcentrum.

Als laatste punt willen we nog enkele beïnvloedende factoren meegeven: 

Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op ondervoeding.

Pagina 22

op de voedingstoestand van de patiënt

     

Naarmate de ernst van neuropsychologische problemen (zoals dementie, depressie, delier) toeneemt, neemt ook het aantal ondervoede patiënten toe. Hoe meer de patiënt afhankelijk is voor eten en drinken van derden, hoe meer kans op ondervoeding. Ondervoede patiënten kennen een langere opnameduur. Hoe meer pathologieën (verschillende ziektebeelden), hoe groter de kans op ondervoeding. Het percentage ondervoede patiënten is telkens het grootst bij die patiënten die een probleem hebben met het slikken, met de smaak, met de vertering, of ontstekingen hebben in de mond of pijn hebben. Anderen: de afkomst van de patiënt (thuis/RVT) en mate van desoriëntatie.

Gezien hun hoger risico op het ontwikkelen van ondervoeding, moet de verpleegkundige extra aandacht schenken aan patiënten die voldoen aan bovenstaande criteria.

3.9 Valpreventie Zeer veel patiënten komen op onze afdeling terecht met als reden vallen. Uit onderzoek blijkt dat 1/3 van de thuiswonende ouderen zeker één maal per jaar valt en dat vanaf 70+ de kans groter is dat men ooit valt. Daarom gaat de aandacht binnen de ouderzorg naar valpreventie op, om via tips, informatie en/of oefeningen de oudere persoon te wijzen op valriscico’s en hiervoor eventueel een oplossing te bieden. Op onze afdeling gaan we reeds bij opname op zoek naar patiënten met verhoogd valrisico. We testen dit aan de hand van de Stratify Risk Assessment Tool (evaluatieschaal voor vallen) . Deze SRA omvat 5 kleine vragen en indien positief hangen we een kaartje met het valpreventie logo aan het bed van de patiënt en starten we met onze multidisciplinaire richtlijnen:  

   

Medisch: gaan de artsen een grondige anamnese uitvoeren en de nodige onderzoeken voor bv duizeligheid of ritmestoornissen uit te sluiten. Ze kijken ook het medicatiegebruik na en onderzoeken of de patiënten osteoporose hebben. Verpleegkundig: het volledige team moet aandacht hebben voor: o Remmen opzetten van bed, zetel, nachtstoel of rolstoel. o Evenwichtsstoornissen o Patiënten met een gedaald bewustzijn o Beloproepen tijdig beantwoorden o Bedden steeds op de laagste stand zetten Kinésisten: zullen zo snel mogelijk, ook bij bedlegerige patiënten, mobiliteits – en krachtsoefeningen doen. Ook evenwichtsoefeningen en staphulpmiddelen zoals looprekje of rollator zijn nodig. Ergotherapeute: geeft tips voor ADL en hulpmiddelen voor thuis. Schoonmaak: hebben aandacht voor natte/gladde vloeren, en dat ze alles terug zetten na het poetsen zoals looprekken. Ontslagmanager: informeert patiënten met betrekking tot hulpmiddelen en instanties. En geven het valrisico door aan instanties thuis.

Dit is al uitgebreid maar we gaan op de afdeling nog verder. We geven ook infosessies voor patiënten en hun familie. Men maakt hierbij gebruik van een infoboekje (met een groot lettertype en eenvoudige zinnen opgesteld) enerzijds en grote posters (met trefwoorden voor tijdens de infosessies) anderzijds. In beide hulpmiddelen worden een aantal factoren overlopen, die van grote invloed kunnen zijn voor het valrisico of valkans bij ouderen. Op onze afdeling wordt er tweewekelijks op dinsdag namiddag een infosessie gehouden in het ergotherapielokaal. Er worden zoveel mogelijke patiënten overtuigd om eraan deel te nemen. Ook hun familie is welkom op deze sessies.

Pagina 23

De volgende factoren worden besproken tijdens de infosessie en hebben zeker een invloed op een valrisico:       

te weinig bewegen (leidt tot stijfheid) problemen met de bloeddruk (orthostatische hypotensie) gebruik van medicatie (diuretica, slaapmedicatie, …) onveiligheid in en rond het huis (tapijten, opstapjes, trappen) problemen met het zicht valangst frequent naar het toilet moeten

Tijdens deze sessies wordt ook info gegeven over het juiste schoeisel, hulpmiddelen bij het stappen zoals een rollator, het Personen Alarm Systeem, de toiletverhoger, het badzitje, de zijdelingse steunbaren, nazicht van de bril, incontinentiemateriaal, hoe raak ik recht na een val, beenspieroefeningen, enz. Dit alles heeft als bedoeling om de oudere te wijzen op de bestaande valkans en hem een aantal aandachtspunten mee te geven, waar hij zeker kan op letten om minder te vallen.

Pagina 24

OLV Ziekenhuis Dienst Campus Aalst Moorselbaan 164 9300 Aalst

Contact T. 053 72 00 00 F. 053 72 00 00 Email: [email protected]

Pagina 25