Informační podpora screeningového programu

Informační podpora screeningového programu Ondřej Májek, Ladislav Dušek, Jan Mužík, Tomáš Pavlík, Daniel Klimeš Odborná garance programu: Jan Daneš, Helena Bartoňková, Miroslava Skovajsová

Účinnost organizovaného screeningu dle vědeckých studií

Screeningové programy v České republice  DOPORUČENÍ RADY EU ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny (2003/878/EC)  Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek

Program screeningu karcinomu prsu ženy ve věku od 45 let mamografické vyšetření jednou za dva roky Program screeningu kolorektálního karcinomu

muži a ženy ve věku od 50 let 50-54 let věku – test na okultní krvácení jednou ročně od 55 let věku – test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let

Program screeningu karcinomu děložního hrdla

ženy ve věku od 15 let cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla jednou ročně

Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Účinnost screeningu karcinomu prsu

Randomizované studie hodnotící relativní riziko úmrtí na ca prsu Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012

Srovnání úmrtnosti u žen, kterým byl nabídnut screening karcinomu prsu s těmi, kterým ne. Meta-analýza, po 13 letech ve studiích (dle aktuálního Cochrane Review)

Nabízený screening v populaci snižuje riziko úmrtí na karcinom prsu o 20% Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Účinnost screeningu karcinomu prsu Observační studie

Studie případů a kontrol hodnotící odds ratio - úmrtí na ca prsu

Broeders et al., 2012

Incidence-based mortality hodnotící relativní riziko úmrtí na ca prsu

vyšetřené vs. nevyšetřené

pozvané vs. nepozvané


(korekce na výběrové zkreslení)


Účast na screeningu snižuje riziko úmrtí na karcinom prsu o 38% Validní odhady je možno získat pouze ze studií spojujících údaje o prodělaném screeningu se záznamem o příčině úmrtí!

pozvané vs. nepozvané


Spor o účinnosti screeningu?

Odpověď na studii (Olsen, Njor & Lynge)    

autoři použili velmi hrubá data a metodiku neodpovídající vědecké otázce nepoužili incidence-based mortality, spojili data z různých oblastí začínajících v jiném období, použili věkové skupiny místo kohort místo srovnání hodnot mortality v obou obdobích srovnávají trendy předchozí analýza výsledků v Kodani odhalila 25% snížení mortality Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Vážení přínosů a rizik screeningového programu Přínosy  snížení úmrtnosti na rakovinu prsu  příležitost k více konzervativní léčbě  zlepšení povědomí, standardizace a zlepšení kvality diagnostiky a léčby

Rizika  over-diagnosis 

diagnóza takového nádoru, který by bez screeningu nebyl během života ženy diagnostikován

 falešně pozitivní výsledky 

doplňující vyšetření po screeningu u žen bez onemocnění

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012

EUROSCREEN, 2012


Vážení přínosů a rizik screeningového programu Přínosy  snížení úmrtnosti na rakovinu prsu  příležitost k více konzervativní léčbě  zlepšení povědomí, standardizace a zlepšení kvality diagnostiky a léčby

Aby byla dosažena tato příznivá bilance over-diagnosis mezi přínosy a riziky screeningového  diagnóza takového nádoru, který by bez screeningu nebyl během života ženy diagnostikován programu, musí být kvalita optimální falešně pozitivní výsledky v každé části procesu screeningu  doplňující vyšetření po screeningu u žen bez onemocnění

Rizika 



Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012

EUROSCREEN, 2012

Je nezbytné kvalitu screeningu kontrolovat v rámci organizovaného screeningu


Organizovaný screening a informační podpora v ČR

Co obnáší organizovaný screening? IARC Handbooks of Cancer Prevention

 přesně stanovit parametry screeningového procesu (zejména věk cílové

populace, screeningový test a screeningový interval) v explicitní písemné podobě (prostřednictvím zákona, vyhlášky nebo metodického pokynu);  jmenovat řídící skupinu zodpovědnou za odbornou garanci implementace

programu a audit screeningových center;  stanovit rozhodovací strukturu a zodpovědnost za zdravotní péči v rámci

interdisciplinárního zdravotnického týmu;  implementovat systém informační podpory programu, který by měl sbírat,

uchovávat a hodnotit údaje o všech screeningových testech, doplňujících vyšetřeních a výsledných diagnózách a průběžně hodnotit výsledky monitoringu screeningového procesu a jeho dopad na cílovou populaci a zpřístupnit tyto výsledky široké veřejnosti i zdravotníkům zapojeným do screeningových programů.


Struktura informační podpory screeningového programu Zpracovatel dat a poskytovatel informační podpory INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, MASARYKOVA UNIVERZITA

Monitoring populačních epidemiologických dat • epidemiologie, sledování cílových skupin • evaluace dopadu screeningových programů NÁRODNÍ ONKOLOGICKÝ REGISTR - ÚZIS

Monitoring screeningového procesu v centrech

• ukazatele kvality screeningového procesu na daném centru • detekce zhoubných nádorů a prekanceróz ve screeningu ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ DOPORUČENÁ PRO SCREENING

Monitoring screeningového programu na základě dat PZP

• stanovení dostupnosti screeningu • ukazatele kvality screeningového procesu v populaci • cost-effectiveness screeningových programů

PLÁTCI ZDRAVOTNÍ PÉČE – NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Ukazatele kvality screeningového procesu Proces péče ve screeningu Definice cílové populace

Detekce

Diagnostika

Léčba

 ukazatel se vztahem k cílové populaci −

pokrytí screeningovým programem

 ukazatele se vztahem ke zdravotnickému zařízení −

detekční míra, prediktivní hodnota testu, ...

 ukazatel se vztahem k celému procesu −

mortalita, incidence onemocnění definitivní ukazatel účinnosti

 snížení mortality lze očekávat až za delší dobu a je obtížně měřitelné – další

faktory ovlivňují mortalitu

PRO MONITORING PROGRAMU JSOU NEZBYTNÉ ČASNÉ INDIKÁTORY


Základní indikátory v monitoringu mamografického screeningu  indikátory objemu (výkonu) – počet vyšetřených žen – počet diagnostikovaných zhoubných nádorů  indikátory kvality – detekční míra (podíl diagnostikovaných zhoubných nádorů X 1000) – podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate) – podíl pozvání na doplňující vyšetření (recall rate) – míra invazivních vyšetření (na 1000 vyšetřených žen) – poměr počtu operací s benigním a maligním výsledkem – podíl pokročilých karcinomů (TNM stadium II a více) – podíl invazivních karcinomů • podíl karcinomů s negativním výsledkem vyšetření mízních uzlin • podíl minimálních karcinomů (do 10 mm, pT1a + pT1b)


Komunikace výsledků programu Oficiální portál programu prevence karcinomu prsu – www.mamo.cz

Komunikace s centry -validační reporty -reporty o indikátorech kvality Publikace v odborné literatuře


Vývoj zátěže české populace karcinomem prsu

Epidemiologická situace ZN prsu (C50) u žen v České republice a v Evropě

ČR 1

Evropa 2

rok 2009

rok 2008

absolutní počet

5 975

424 812

počet na 100 000 žen

111,7

111,9

rok 2009

rok 2008

absolutní počet

1 607

128 654


30,0

33,9

Incidence

Mortalita

Prevalence

k 31. 12. 2009

absolutní počet

61 407


1 147,9

Zdroj: 1Národní onkologický registr ČR, 2GLOBOCAN 2008

Incidence novotvarů v ČR (2005-2009) Počet nově diagnostikovaných novotvarů ročně 0

jiný kožní nádor (C44) tlusté střevo a konečník (C18-C21) průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34) prs - ženy (C50) předstojná žláza - prostata (C61) ledvina (C64) močový měchýř (C67) melanom kůže (C43) slinivka břišní (C25) děloha (C54,C55) žaludek (C16) dutina ústní a hltan (C00-C14) non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) leukémie (C91-C95) vaječník (C56) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) žlučník a žlučové cesty (C23,C24) játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) štítná žláza (C73) mozek a mícha (C70-C72) jícen (C15) hrtan (C32) mnohočetný myelom (C90) varle (C62) pojivové a měkké tkáně (C47,C49) Hodgkinův lymfom (C81) ostatní zhoubné nádory nádory in situ (D00-D09) novotvary nejistého / neznámého chování (D37-D48)

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

17 951 8 078 6 426 6 133 5 319 2 802 2 504 1 931 1 930 1 854 1 648 1 311 1 272 1 225 1 127 1 024 976 867 863 muži 816 ženy 533 522 481 468 262 257 2 952 4 373 1 558

ZN prsu (C50) představují: 8,1 % ze všech nádorů (C00-D09, D37-D48) 8,4 % ze všech zhoubných nádorů (C00-C97) 10,5 % ze všech zhoubných nádorů kromě kožních (C00-C97 bez C44)

Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Incidence novotvarů v ČR (2005-2009) ŽENY

Počet nově diagnostikovaných nádorů na 100 000 žen 0

30

jiný kožní nádor (C44) prs - ženy (C50) tlusté střevo a konečník (C18-C21) děloha (C54,C55) 35,0 průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34) 33,6 21,3 vaječník (C56) 19,4 ledvina (C64) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) 19,3 18,1 slinivka břišní (C25) 17,6 melanom kůže (C43) 12,9 štítná žláza (C73) 12,8 žaludek (C16) 12,7 močový měchýř (C67) 12,2 žlučník a žlučové cesty (C23,C24) 11,8 non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) 10,2 leukémie (C91-C95) 7,4 mozek a mícha (C70-C72) 6,4 dutina ústní a hltan (C00-C14) 5,8 játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) 4,5 mnohočetný myelom (C90) pojivové a měkké tkáně (C47,C49) 2,4 Hodgkinův lymfom (C81) 2,2 jícen (C15) 1,7 hrtan (C32) 1,0 29,1 ostatní zhoubné nádory

60

90

120

150

180 162,8

115,8 62,5

ZN prsu (C50) představuje 24,3 % zhoubných novotvarů (kromě C44) u žen (1. - 2. nejčastější malignita) Zdroj: Národní onkologický registr ČR

100

80

0

incidence mortalita 19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

Počet na 100 000 žen

Karcinom prsu (C50) v datech NOR ČR

Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií onemocnění

140 100% TNM 2. vydání

Zdroj: Národní onkologický registr ČR

TNM 3. vydání TNM 4. vydání

Stadium onemocnění: 1 2 3 4 neuvedeno objektivně

TNM 5. TNM 6. vydání vydání

120

80%

60%

60 40%

40

20 20%

0%

Rok

Rok

neuvedeno bez vysvětlení

Karcinom prsu (C50)v datech NOR ČR Vývoj incidence a mortality

Vývoj záchytu stadií onemocnění

STANDARDIZACE (Evropa) 120

100%

TNM 2. vydání

TNM 3. vydání

TNM 4. vydání


80% 80

60% 60

1995-1999 40

31,4 na 100 000

2005-2009

20

40%

20%

25,3 na 100 000 pokles o 20 % !!! 0

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

0%

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

Počet na 100 000 žen

100

Rok

Rok incidence

mortalita

Stadium onemocnění: 1 2 3 4 neuvedeno objektivně


neuvedeno bez vysvětlení

Český program screeningu karcinomu prsu FUNGUJE NOR ČR: Rok 2000

NOR ČR: Rok 2009

n = 4999

n = 5975

30,5 % stadium I

40,3 % stadium I

(mezi známými)

(mezi známými)

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Databáze screeningu: Rok 2011, n = 2959

72,8 % stadium I

(mezi známými, nepředléčenými)

Stadium IV

Neznámé

V celé populaci postupně roste zastoupení nejčasnějšího stadia. V samotném screeningovém programu je v prvním stadiu nalezeno > 70% onemocnění. Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Populační vliv programu screeningu karcinomu prsu v ČR v mezinárodním srovnání

Stadium onemocnění při stanovení diagnózy C50 a D05 u žen Vývoj incidence stadií TNM 3. vydání

TNM 4. vydání

TNM 2. vydání


TNM 3. vydání

TNM 4. vydání


100%

60

50

80%

40 60% 30 40% 20 20%

10

0

Rok

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

0%

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

Počet nově diagnostikovaných nádorů na 100000 žen

TNM 2. vydání

Vývoj zastoupení stadií

stadium in situ stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium neuvedeno z objektivních důvodů stadium neuvedeno - neúplný záznam Zdroj: Národní onkologický registr ČR

stadium neuvedeno - neúplný záznam stadium neuvedeno z objektivních důvodů stadium 4 stadium 3 stadium 2 stadium 1 stadium in situ

Rok

Rozsah primárního nádoru při stanovení diagnózy (T) C50 a D05 u žen TNM 2. vydání

TNM 3. vydání

TNM 4. vydání

Vývoj zastoupení primárního nádoru TNM 2. vydání


TNM 3. vydání

TNM 4. vydání


100%

70

60 80% 50 60%

40

30

40%

20 20% 10

0

Rok

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

0%

19 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 09

Počet nově diagnostikovaných nádorů na 100000 žen

Vývoj incidence primárního nádoru

TNM klasifikace, 6. vydání: T0 bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru T2 nádor větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru T3 nádor větší než 5 cm v největším rozměru T4 nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením do stěny hrudní nebo pouze do kůže TX neznámo / nestanoveno Zdroj: Národní onkologický registr ČR

Rok

Rozsah primárního nádoru při stanovení diagnózy (T) C50 a D05 u žen 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

T0

T1

T2

T3

T4

TX

Celkem

8 12 23 24 29 35 50 49 51 45 40 56 55 73 75 56 71 106 110 106 117 118 145 152 155 218 266 329 275 316 384 426 395

111 102 105 112 134 500 489 518 509 580 664 632 652 638 755 826 887 1 172 1 200 1 247 1 402 1 521 1 725 1 807 2 050 2 217 2 661 2 695 2 715 2 957 3 469 3 516 3 180

202 229 236 255 256 1 035 1 312 1 351 1 396 1 432 1 556 1 472 1 581 1 507 1 682 1 709 1 810 2 031 1 848 1 851 1 788 1 830 1 957 1 807 1 861 1 896 1 984 1 710 1 675 1 714 1 931 1 796 1 729

108 128 120 117 122 453 572 634 616 641 651 607 619 597 591 613 665 607 594 544 505 485 469 483 442 430 428 347 303 390 366 342 331

48 39 66 62 58 271 348 449 463 499 549 558 562 547 604 639 590 584 657 585 566 585 606 579 536 571 513 572 455 555 531 543 503

2 347 2 262 2 246 2 285 2 382 790 284 245 140 71 138 96 137 169 192 254 222 237 276 331 326 326 347 316 352 418 341 435 504 329 281 220 183

2 824 2 772 2 796 2 855 2 981 3 084 3 055 3 246 3 175 3 268 3 598 3 421 3 606 3 531 3 899 4 097 4 245 4 737 4 685 4 664 4 704 4 865 5 249 5 144 5 396 5 750 6 193 6 088 5 927 6 261 6 962 6 843 6 321


TNM klasifikace, 6. vydání: T0 bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ T1

nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru

nádor větší než 2 cm, ne však T2 více než 5 cm v největším rozměru T3

nádor větší než 5 cm v největším rozměru

nádor jakékoliv velikosti s T4 přímým šířením do stěny hrudní nebo pouze do kůže TX neznámo / nestanoveno

láz

a Va r Pro le st a ta Me la n P om rs ků Tě Mo lo dě že l čo vý o žn í mě chý ř Tlu L e dv Hr sté i d n st ř l ev o děl a oa ožn Vu kone í lva ční k ap oc hv a Hr t Va an Du ječní tin k aú stn í Žlu H lta ční n ka Ž žlu a lud ek čov éc est y Prů Jí c du en šky ap líc e Slin J ivk át ra ab ř iš ní

Ští tná ž

5leté relativní přežití

5leté relativní přežití u léčených onkologických pacientů Analýza periody 2005-2009

100% 90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%


tná

žlá za Va r Pro le sta ta Me P la n om rs kůž Tě Mo l o d ě e lo čov ý m ž ní ěch ý Tlu Led ř Hr s té v in dl a stř evo o děl o ž ak on ní Vu e čn lv a a p ík och va Hr tan Va j eč Du tin ník aú stn í Ž lu Hlt ční an ka ž lu Žalud čov e éc k es t y Prů Jíce du šky n ap líc e Slin J ivk átra ab ř iš ní

Ští


5leté relativní přežití u léčených onkologických pacientů Analýza periody 2005-2009

100%

90%

80%

70%

Všechna stadia

60%

Stadium 1

50%

Stadium 2

40%

Stadium 3

30%

Stadium 4

20%

10%

0%


žlá za Va r Pro le sta ta

tná

Me la n P om rs kůž Tě Mo l o d ě e lo čov ý m ž ní ěch ý Tlu Led ř H s té v stř rdlo d ina evo ě a k ložní on Vu lva eční k ap och va Hr tan Va j eč Du tin ník aú stn í Ž lu Hlt ční a ka Ža n lud ž lu čov e éc k es t y Prů Jíce du šky n ap líc e Slin J ivk átra ab ř iš ní

Ští


5leté relativní přežití onkologických pacientů v ČR: 1990 → 2009

100%

90%

80%

70%

Perioda 2005-2009

60%

Perioda 2000-2004

50%

Kohorta 1995-1999

40%

Kohorta 1990-1994

30%

20%

10%

0%


Důsledky vysoké incidence a stabilizované mortality I při rostoucí incidenci zhoubných nádorů se v ČR daří stabilizovat mortalitu –> důsledkem je rostoucí prevalence a související léčebná zátěž.

60000

Časový vývoj prevalence

50000

ZN prsu u žen (C50) 40000

ZN tlustého střeva a konečníku (C18C20)

30000

ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34)

20000

ZN prostaty (C61) ZN ledviny mimo pánvičku (C64)

10000

ZN slinivky břišní (C25) ZN dutina ústní a hltan (C00-C14)

9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 09

0

19

Počet žijících osob s nádorem nebo anamnézou nádoru

70000

Rok Zdroj: Národní onkologický registr ČR

Závěr

Závěr • screening karcinomu prsu je účinný při snižování úmrtnosti na karcinom prsu, jeho přínosy znatelně převažují možná rizika • český program screeningu karcinomu prsu je nabízen jako organizovaný, který umožňuje garantovat vysokou kvalitu screeningu a diagnostiky • program se zřetelně projevuje na populační zátěži karcinomem prsu, onemocnění jsou zachycena časněji, při rostoucí incidenci klesá mortalita a prodlužuje se přežití pacientek se zhoubnými nádory • přesto stále v populaci přetrvává část žen, která z tohoto vývoje neprofituje – jediným řešením je zavedení systému adresného zvaní – populační screening


PODĚKOVÁNÍ Poskytovatelé epidemiologických a administrativních dat

Doporučená centra mamografického screeningu

Hodnocení kvality screeningu je podporováno grantovým projektem specifického výzkumu „Matematické a statistické modely v hodnocení výsledků programů screeningu zhoubných nádorů“ (Masarykova univerzita, MUNI/A/0828/2011) Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Informační podpora screeningového programu

Recommend Documents