INFORMACE Při nástupu na tábor předá zákonný zástupce dítěte hlavnímu vedoucímu nebo zdravotníkovi tábora: 1. posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě 2. průkazku pojištěnce u zdravotní pojišťovny či její kopii 3. čestné prohlášení 4. souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte 5. léky, které dítě užívá Bez těchto náležitostí nelze dítě na tábor přijmout.
______________________________________________________________ Platbu ve výši 650,-Kč za dítě, (sečtěte počet dětí, za které platíte) uhraďte nejpozději do 16.10. 2015 - hotově na recepci v Šikulce, nebo převodem na č. účtu 2400487136/2010 , do poznámky uveďte příjmení a jméno dítěte. Storno podmínky: - Při odhlášení dítěte 7 dnů před pobytem vrácení celé částky - Odhlášení méně než 7 dnů před pobytem storno – 150 Kč - Při zrušení pobytu v době konání tábora, předčasného odjezdu apod. se platba ani její poměrná část nevrací - V případě přerušení pobytu v době konání tábora z důvodu zavinění na straně pořadatele se vrací poměrná část z ceny.
Upozornění: Drahé značkové oblečení nechte raději doma, aby nedošlo k jeho poškození. Nedoporučujeme dávat dětem s sebou mobilní telefony, nebo jiné drahé věci. Pokud je dítě přesto bude mít, organizátor nenese odpovědnost za jejich případné odcizení nebo poškození. Na výlet dejte dětem vhodnou obuv a oblečení dle počasí, batůžek, pití, mlsku. Odchody a příchody dětí- týká se starších dětí, zakroužkujte příslušnou kolonku: Dítě přijde do areálu samo: ano ne Dítě odejde z areálu samo: ano ne Dítě do areálu přivedeme: ano ne Dítě budeme z areálu vyzvedne : ano ne Účastník tábora je povinen řídit se pokyny vedoucích a provozním řádem BCŠ. Nedodržování těchto pokynů vedoucích, nadměrná neukázněnost dítěte a podezření, že by dítě mohlo být nakaženo infekční chorobou a ohrožovat tak ostatní děti, může být důvodem vyloučení z účasti na táboře bez nároku na vrácení platby.
V ……………………………….
Podpis rodičů:………………………….
1
Závazná přihláška pro příměstské tábory Provozovatel tábora: Baby centrum Šikulka, z.s. Jméno a příjmení dítěte ________________________________________________ Rodné číslo_____________________________ Datum narození:_______________________ Bytem______________________________________________________________________ PSČ:____________________ Zdravotní pojišťovna:_________________________________ Jméno, příjmení matky dítěte ____________________________________________ Mobil ______________________________ E-mail ____________________________ Jméno, příjmení otce dítěte _____________________________________________ Mobil ______________________________ E-mail ____________________________ Doplňující údaje: 1) Dítě je:
plavec - špatný plavec - neplavec
2) Trpí nachlazením:
ano - ne
3) Dítě je schopno jednat samostatně:
zcela - částečně - nikdy
4) Fyzická odolnost:
dobrá - průměrná - slabá - žádná
5) Alergie (vypsat):
_______________________________________________________ ________________________________________________________________ 6) Zdravotní omezení:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7) Jiná sdělení pro vedení tábora:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., § 5, odst. 2 a 5. Souhlasím s tím, že mnou poskytnuté údaje použije pořadatel tábora pouze pro vnitřní potřebu, zejména k evidenčním a statistickým účelům a pro sjednání pojištění. Pořadatel není povinen přijmout všechny přihlášené děti. Kapacita tábora je omezena.
V________________dne: _______ 2015
Podpis rodičů: ____________________________
2
VYPLNÍ RODIČE A PŘEDAJÍ PŘI NÁSTUPU NA TÁBOR
Čestné prohlášení Prohlašuji, že účastník tábora: __________________________________________________ Rodné číslo_____________________________ Bytem______________________________________________________________________ PSČ:____________________ Zdravotní pojišťovna:_________________________________ č. pojištěnce: _________________________________________________ neprodělal v posledních 6–ti měsících infekční onemocnění, nemá nařízenou karanténu, ani nepřišel v době 4 týdnů před odjezdem na tábor do styku s osobou trpící nějakou infekční chorobou. Účastník užívá tyto léky: Název, dávkování, konec léčby:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Důvod podávání léků:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Alergie aj. omezení:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Jsem si vědom/a právních následků, které by mi vlivem nepravdivého nebo nepřesného prohlášení mohly vzniknout. Toto prohlášení nesmí být starší 1 dne.
V_________________dne:
2015
Podpis rodičů: ____________________________
3
VYPLNÍ RODIČE A PŘEDAJÍ PŘI NÁSTUPU NA TÁBOR SOUHLAS RODIČŮ S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE, KONTAKTY NA RODIČE DÍTĚTE V P RŮBĚHU KONÁN Í AKCE, URČENÍ OSOBY PŘÍTOMNÉ PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NEZLETILÉMU A PROHLÁŠENÍ O POSKYTNUTÍ SOUČINNOSTI. 1. V době konání akce „Podzimní“ tábor v Baby centru Šikulka, z.s. Dne……29.-30.10. 2015 souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna/ mé nezletilé dcery ……………………………………, nar. ………………………………. ve smyslu ustanovení § 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“) panu/paní…………………………………………………, nar. ………………, bytem…………………………………………………………………….... 2. Určuji tímto pana/paní………………………………………………………………., na jejíž přítomnost má můj nezletilý syn/ moje nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období. 3. Souhlasím s tím, aby v případě potřeby byla mému synovi/mé dceři v době konání akce poskytnuta akutní péče ve smyslu § 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách bez mého souhlasu dle rozhodnutí lékaře. 4. Prohlašuji tímto, že v době konání akce je možné mne kontaktovat na tomto telefonním čísle: Jméno, příjmení matky ____________________Mobil __________________ Jméno, příjmení otce ____________________Mobil _________________ 5. Beru na vědomí, že v případě potřeby (určí tak lékař) se budu muset bezodkladně dostavit do příslušného zdravotnického zařízení k udělení souhlasu s poskytnutím zdravotnických služeb mému nezletilému synovi/mé nezletilé dceři a zavazuji se poskytnout v této věci veškerou potřebnou součinnost. 6. Prohlašuji, že v případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte, zajistím jeho bezodkladný individuální odvoz z místa konání akce před stanoveným termínem ukončení akce.
V ………………….......................... dne………………………..
………………………………….. podpisy zákonných zástupců nezletilého
4
VYPLNÍ LÉKAŘ A RODIČE PŘEDAJÍ PŘI NÁSTUPU NA TÁBOR
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě Příloha č. 3 vyhlášce 106/2001 Sb. ze dne 2. března 2001 o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti, ve znění vyhlášky č. 148/2004 Sb.
Jméno a příjmení posuzovaného dítěte:………………………………………………….. Datum narození: .................................................………………………………………….. Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu: ................…………………………... ………………………………………………………………………………………………. Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*) ...............................……………… Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) ...........................……………………………………... c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ........... ……………………………. d) je alergické na .............................................……………………………………………... e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) .....................…………………………………. Datum vydání posudku……………………
Podpis, jmenovka lékaře razítko zdrav. zařízení
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Jméno a příjmení oprávněné osoby ..............…………………………………………… Vztah k dítěti ................................................... Oprávněná osoba převzal posudek do vlastních rukou dne ...............................……… Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne .....…………………… podpis oprávněné osoby (stvrzuje se přiloženou "doručenkou") *) Nehodící se škrtněte.
5
