Inflammatio acuta G71-72. Gyulladás 1. általános 71. Melyek voltak a mérföldkövek a gyulladás (inflammatio) pathogenezisének feltárásában? Az időszámítás I. évszázadában Celsus, a Római Birodalom leghíresebb orvosa nevéhez fűződik a gyulladás (legalábbis az acut gyulladás) klasszikus jegyeinek összefoglalása: rubor – tumor – calor – dolor ( a gyulladt terület vöröses színű – duzzadt – melegebb – fájdalmas). Az ötödiket (functio laesa – dysfunctio) majd R. Virchow teszi hozzá a XIX. sz. második felében. John Hunter 1793-ben pontos definíciót ad a gyulladásról: ’A gyulladás nem betegség, hanem a gazdaszervezet javát szolgáló, a károsító tényezőre adott nem specificikus reakció”. Cohnheim, a XIX. sz.-ban, élő állat érpályáját (béka mesenterium ill. nyelv) közvetlenül mikroszkóposan vizsgálva már az acut gyulladás legfontosabb szöveti – sejtes – funkcionális jellemzőit (a véráramlás változása, fokozott permeabilitás, extracelluláris folyadékgyülem, leukocyta emigráció) is le tudta írni. A gyulladás klasszikus kutatásának csúcsát az orosz Mecsnyikov és a német Paul Ehrlich jelentette. Előbbi a phagocytosis felfedezésével a gyulladás phagocytosis elméletét deklarálta ( „.. a gyulladásos folyamat értelme, hogy - bekebelezendő a baktériumokat - phagocyta sejteket juttasson a károsodott területre.”). Az utóbbi a gyulladás humoralis elméletét alkotta meg (szérum faktorok, antitestek károsodott területre történő jutása és lekötődése meghatározó a mikroorganizmusok elleni harcban”. Verankerungsfähigkeit – Corpora non agent nisi fixata). Tevékenységükért 1908-ban megosztott Nobel dijat kaptak. 72. Milyen formái vannak a gyulladásnak, melyek ezek jellemzői és egymáshoz való viszonyuk? A gyulladás két főcsoportját az acut és a chronicus gyulladások képezik. Az inflammatio acuta jellemzői: azonnali válasz, jelentős klinikai tünetek / panaszok, masszív sejtes (általában granulocytás) ill. folyadék extravasatio Az inflammatio chronica-ra jellemző: Korai, de kevésbé intenzív válaszrekació, Alattomos, larvált progresszió – hosszabb lefolyás, Lymphocyta – macrophag akkumuláció az e.c. térben, Folyadék kilépés (exudatio) nem jellemző. Ismétlődő acut gyulladás talaján is kialakulhat Az acut illetve a chronicus gyulladást egyaránt reparatio követi, az előbbit követheti primér, de nem ritkán szekunder gyógyulás (részletelet l. szervi példáknál), az utóbbi mindig szekunder módon gyógyul.
52
G73-77. Gyulladás 2. Inflammatio acuta - Pathomechanizmus 73. Melyek az acut gyulladás lehetséges okai és a legalapvetőbb pathologiai változások? Előidézhetik: Mikrobialis ágensek (baktériumok, vírusok, protozoonok) Fizikai behatások ( hő, hideg, besugárzás /UV/) Kémiai anyagok (toxicus vegyületek,, sav, lúg) Immunkomplexek Neurogén faktorok A legalapvetőbb pathologiai eltéréseket a Vascularis változások és a Cellularis események, ezen belül a Leukocyta extravasatio (emmigratio) és a Phagocytosis képezik. 74. Melyek az acut gyulladás során kialakuló vascularis változások jellemzői, pathomechanismusuk és mediátoraik? A vérpálya kaliberének és az áramlás sebességének változása A terminalis érpályában vasodilatatio következik be, kapilláris anasztomózisok nyílnak fel, ennek eredményeként az adott terület vértartalma növekszik (hyperaemia, rubor), a keringés jelentősen lassul (stasis), a leukocyták az áramlás perifériájára, az endothel közelébe kerülnek (leukocyta marginalizáció). A permeabilitás növekszik. Ennek eredményeként folyadék extravasatio, magas protein tartalmú, 1.020 g/cm3-nél magasabb fajsúlyú exudatum képződik (szemben a vénás pangás esetén képződő, 1.012 g/cm3-nél kisebb fajsúlyú transudatummal). Az extravasatio részben hidrodinamikai okokkal magyarázható: A Starling törvény értelmében a prekapillaris kb nettó 15 Hgmm kifelé irányuló nyomást postkapillarisan a visszaszívódást biztosító kb. 10-13 Hgmm nettó befelé irányuló nyomás váltja fel. Acut gyulladás kezdetén a prekapillárisan is emelkedett, 30 Hgmm-es kifelé ható nyomás postkapillarisan nem fordul meg, továbbra is kb. 10 Hgmm-es kifelé ható nyomás áll fenn. Az előbbi oka a stasis miatti jelentős hidrosztatikus nyomás növekedés, az utóbbinak pedig a közel teljes szérum extravasatio, a szérum koncentrálódásának, így a postkapilláris onkotikus nyomás emelkedésének elmaradása és a továbbra is pathologiásan magas hidrosztatikus nyomás (l. … ábra) Az exudatum képződésnek vannak az endothellel kapcsolatos okai is: Endothel sejt contractio eredményezi az intercelluláris junctiok kiszélesedését. Histamin, bradykinin, leukotriének mediálják az azonnali, rövid ideig (15-30’) tartó, reverzibilis contractiot, mely elsősorban a venulákat érinti,
53
Hasonló, de tovább tartó (4 – 6 óra) effektust idéznek elő az IL-1, TNFα és IFN mediátorok Direkt endothel károsodás, melyet mechanikai trauma, égési sérülés vagy bakteriális litikus toxinok idéznek elő. Azonnali, de tartósan fennálló serum csorgást (exudatiot) eredményez. ! !!!!!!!!!!! A leukocyta marginalizáció, diapedesis során a leukocytákból felszabaduló szabadgyökök (O), lytikus enzimek endothel károsodást idéznek elő. A regeneráció fázisában a még éretlen, ’rügyező’ (budding) kapillárisok nem zárnak tökéletesen. Eredmény szérum csorgás. 75. Melyek az acut gyulladás celluláris eseményei közül a leukocyta extravasatio jellemzői, pathomechanizmusai és az ezzel kapcsolatos betegségek? Marginalizáció. A lassuló keringés, stasis miatt a leukocyták, így a granulocyták az áramlás perifériájára, az endothel közvetlen közelébe kerülnek. (.. ábra) Leukocyta adhézió. A leukocyták endothelhez történő letapadását jelenti, melyet már specifikus adhéziós molekulák interakciója irányit. A szelektinek ( E-szelektin az endotheliumon, endothel / thrombocyta specifikus, az előbbiben a Weibel-Pallade szemcsékben tárolt P-szelektin valamint a granulocyák felszínén található, az endothel CD34 molekulájához kapcsolódó L-szelektin enyhe leukocyta mozgást (’rolling’) lehetővé tevő lazább kötést eredményeznek. Az immunglobulin tipusú adheziós molekulák, mint az ICAM1-β2-integrinek (CR3, LFA, CD11a/CD18 és CD11b/CD18) valamint a VCAM – β1-integrin α4β1 (VLA-4) az endothel – leukocyta relációban erősebb kötést, a granulocyták endothelhez történő lehorganyzását (’pavementing’) eredményez. Az adheziós molekulák (veleszületett) hibája Leukocyta Adheziós Deficiencia (LAD) szindrómát okoz, melyek közös jellemzője az állandó, spontán alig gyógyuló infekciók fennállta. A LAD-1-ben a β2-integrin deficiens, a LAD-2-ben a fukóz metabolizmus generális zavara miatt az E-szelektin nem tud a fukózt is tartalmazó oligoszahariddal bíró természetes ligandjához, a Lewis X molekulához. Transcytosis – Diapedesis. A granulocyta endothelen történő átjutását a mindkét sejten jelenlévő CD31= PECAM (Platelet-endothelial cell-adhesion molecule) interakció vezérli. Legnagyobb részt a venulákban zajló folyamat. A sejtes emmigráció sebessége és minősége változhat. A bakteriális fertőzésben legjellemzőbb neutrophil granulocyta extravasatio 6-24 óra alatt (de pl. Pseudomonas infectio esetén 2-4 nap alatt, a kisebb arányú monocyta kivándorlás 24-48 óra alatt következik be. Virális fertőzésekre a lymphocyta, parazitás fertőzés esetén az eosinophil granulocytás emmigráció jellemző. 76. Az acut gyulladás celluláris eseményeinek második nagy csoportja, a phagocytosis milyen lépéseken keresztül, milyen pathomechanismussal valósul meg? Kemotaxis és leukocyta aktiváció. A kemotaxis a granulocyták / monocyták kémiai mediátorok grádiense mentén történő, target irányú mozgását (locomotio) jelenti. A legfontosabb mediátorok: 54
Solibilis bakteriális termékek (LPS produktumok) Komplement 5a Lipoxigenáz metabolikus útvonal termékei, legfontosabb: LTB4 Cytokinek (IL-8) A kemotaxis és a leukocyta aktiváció két, egymáshoz szorosan kapcsolt esemény. A kemotaktikus faktorok a leukocyták felszíni receptorjaihoz kötődnek és a Gprotein rendszeren keresztül aktiválják az inozitolfoszfát útvonalat (… ábra). A legfontosabb következmények: Degranuláció, szekréció, ’oxidativ robbanás’ /’oxydative burst’/ Proinflammatorikus anyagok felszabadulása (arachidonsav útvonal aktiválódása) Locomotio Emellett toll-like receptorok (TLR), tehát a természetes immunrendszer is aktiválódik. Phagocytosis Felismerés és kapcsolódás A mikroorganizmusok opszonizációt (szerum faktorok, mint IgG fragmentek, komplement faktorok, felszíni adszorbciója) követően a fehérvérsejtek felszínén található receptoraik révén kerülnek felismerése, majd kötődésre. IgG Fc fragmentumok vs Fc-R1,2,3 C3b-C3bi vs CR1,2,3 Nem opszonizációs phagocytosis is létezik, a CR3 (=β2-integrin) – az ICAMhez, C3b/bi komplexhez történő kötődési képességén túl (l. fent) direkt képes kötni a Gram- bakteriumok fali lipopoliszaharid (LPS) komponensét. Ezért a CR3 a legfontosabb felismerő és kapcsoló molekula. Bekebelezés. Receptor mediálta endocytosis (???) révén phagolysosoma kialakulásához vezet. Elölés és degradáció. Ennek során az aktivált fehérvérsejt – későbbi phagosoma / phagolysosoma membránt képező – felszíni membránjában a 4, membrán és cytoplasmaris komponensből felépülő NADPH oxidáz enzim összeszerelődik, ezáltal aktiválódik (l. … ábra). Ennek eredményeként NADP+, melléktermékeként pedig szuperoxid anion (O- 2), toxikus H2O2, az utóbbiból myeloperoxidáz (MPO) enzim révén, Cl- jelenlétében pedig – a H2O2-nél sokkal hatásosabb - HOCL (hipoklórossav / a háztartásokban használt ’hipo – bleach/’ képződik. Az utóbbi a leghatásosabb elölő és degradáló anyag a granulocytákban, melyet H2O2 – MPO – halid rendszernek, a folyamatot pedig oxidativ ’robbanás’ -nak (burst) neveznek. Az oxigén dependens útvonaltól függetlenül is léteznek baktericid anyagok az acut gyulladásban résztvevő sejtekben, melyek általában a membrán permeabilitás fokozásán keresztül hatnak. Ezek: baktericid permeabilitást fokozó protein, lactoferrin, lysozyme, defenzin, proteázok (neutrophil granulocyták); plasminogén aktivátor, proteázok (monocyták), major bazikus protein, MBP (eosihophilek). Ezek a baktericid hatásban kiegészitő szereppel birnak, azonban önmagukban nem elég hatásosak. Ezek az anygok azonban az extracelluláris térbe is jutnak, ahol 55
további (nem kívánt) szövetkárosodást idéznek elő. Ez ellen a proteáz inhibitorok, a TGF-β hatnak. 77. Milyen veleszületett és szerzett leukocyta diszfunkciók ismertek? Kongenitális adhéziós defektus: LAD-1 és LAD-2 (l. 75. kérdés). Kongenitális phagolysosoma képződési defektus: Chediák-Higashi szindróma. Chronicus granulomatosus betegségben (CGB – CGD) a NADPH-oxidáz egyik alegységének veleszületett mutációja miatt az acut gyulladás legfontosabb védelmi eleme nem működik. Leggyakrabban (70%-ban) az X kromoszómán kódolt alegység hibás, azért túlnyomó többségben X-kötött öröklődésmenet jellemző. Az ineffektiv granulocyták szerepét a macrophágok igyekeznek átvenni, ezért állandó infekciók, elhuzódó (szekunder) gyógyulás és granulomatosis jelleg jellemzi a kórképet. Leggyakoribb forma a neutrophilek szerzett deficienciája. Ilyen fordul elő neutropenia mellett (kemoterápia, kiterjedt csontvelő metastasis miatt), vagy a myeloid – neutrophil vonal precancerosus állapotaiban (myelodysplasiás szindróma – MDS) illetve daganataiban (acut és chronicus myeloid leukaemia , AML / CML). Ezen állapotokban vagy a normál neutrophilek száma elégtelen, vagy a phagocytosis / elölés celluláris / biokémiai mechanizmusai hibásak.
G78-86. Gyulladás 3. Inflammatio acuta – Szervi példák 78. Mi az acut gyulladás pathomorphologiai osztályozásának alapja? Az acut gyulladást az exudatum minősége, annak domináns tartalma alapján osztályozzuk. Ezek szerint megkülönböztetünk (jobb oldalon a domináns tartalom): Inflammatio serosa albumin Inflammatio fibrinosa + globulin / fibrinogén Inflammatio purulenta + granulocyta Inflammatio haemaorrhagica + vörösvértest Inflammatio gangraenosa + szövetnecrosis (ichorosa) + granulocyta+szövetnecrosis. 79. Melyek az inflammatio serosa jellemzői és szervi példái? A gyulladás legenyhébb formája, mely szinte kivétel nélkül priméren gyógyul. Példái: Virális, allergiás (’szénanátha’) conjunctivitis, rhinitis. Viralis pericarditis, pleuritis. Viralis meningitis (pl. mumps meningitis). Olyan nyálkahártya felszineken, melyek mucinosus nyálkamirigyeket tartalmaznak, a serosus exudátumhoz nyák keveredik, a kialakuló gyulladást inflammatio catarrhalisnak (’hurutos’ gyulladás, ’hurut’) nevezzük. Példái: Nasopharyngitis catarrhalis Gastritis catarrhalis (diétahiba által előidézett gyomorhurut)
56
80. Melyek a fibrines gyulladás általános jellegzetességei és legfontosabb szervi példái? A ma már kevéssé használatos ’rostonyás’ gyulladás klasszikus magyar elnevezés jól érzékelteti, hogy fibrines gyulladásban az exudatum a magas fibrinogen / fibrin tartalom miatt alvadékszerű, kocsonyás, tapadós, szövetfelszínről / savós hártya v. nyálkahártya felszínről történő leválasztás esetén a két zóna között rostszerű szálcsaképződés figyelhető meg (innen a ’rostonyás’ elnevezés). A fenti jelleg miatt a fibrines exudátum még viszonylag kis mennyisége is nehezen bontható le és takarítható el, következésképpen igen magas arányban, de nem kizárólagosan, a fibrines gyulladás szervülést követően szekunder módon gyógyul. Szervi példái és ezek klinikopathologiája a következőek. Savós hártyák ill. nyálkahártyák fibrines gyulladása Pleuritis fibrinosa (virus /Coxsackie A és B/ indukálta gyulladás súlyosabb formája; auscultatio: durva, ’hóropogás’-szerű dörzszörej; következmény: szekunder gyógyulás, adhesio pleurae, callus pleurae) Peritonitis fibrinosa. A bakteriális peritonitisek korai fázisa mindig fibrines. A kémiai (epe, vizelet indukálta) peritonitisek jellegzetesen fibrines gyulladásnak felelnek meg. Szekunder gyógyulás történik. Pericarditis fibrinosa – cor villosum (pericardium lemezei közötti koagulált exudatumból a sziv mozgása vékony, hajszerű, bolyhos strukturákat ’sodor’). acut myocardialis infarctus felett: pericarditis circumscripta, uraemia (karbamid) indukálta: diffúz, jellegzetesen vérzéses is (fibrinosa et haemorrhagica), viralis (Coxsackie A és B), diffúz, autoimmun betegség (SLE) mellett (diffúz), Rheumás láz (RL) részjelenségeként (diffúz). A RL (szinonima: rheumás szívbetegség) Streptococcus -haemolyticus (A csoport) által előidézett, antibiotikummal nem, vagy nem kellően kezelt gennyes gyulladások (leggyakrabban tonsillitis follicularis, pharyngitis, de periapicalis ill. bőrgyulladás is állhat hátterében) kb 3 %ában, 2-3 héten belül u.n. RL alakulhat ki, mely áll a következőkből: Migráló polyarthritis (nagyizületi), Subcutan nodulusok, Erythema marginatum (bör) Sydenham chorea Pancarditis Pericarditis fibrinosa Myocarditis (perivascularis Aschoff-Talalajev csomók, Anyicskov sejtekkel) Endocarditis (3/4 részben mitrális szájadék, ¼ részben mitrális + aorta szájadék): endocarditis verrucosa tipusú (az atrialis felszínen csak thrombocytából és fibrinből álló vegetáció). A fali endocardium is érintett.
57
Pathogenezisében a specifikus baktérium törzsek egyik fali komponense (M-komponens) és az endo-, myocardium, ízületek kötőszöveti komponense(i) közötti molekuláris mimikri, következményes autoimmun jellegű gyulladás szerepel. Glomerulonephritis. A glomerulusban subendothelialisan / subepithelialisan vagy a basal membránban képződő ill. lerakódó immunkomplexek által kiváltott fibrines gyulladás. Az exudatum a Bowen tok üregében képződik, mennyisége meghatározza, hogy primér vagy szekunder gyógyulás következik-e be. Pneumonia (komplikáció mentes formája fibrines gyulladásnak felel meg). Két formája van, de a gyulladás fázisai mindkettőben ugyanazok, a gyulladt tüdőterület tömörré válik (májasodás – hepatisatio) Pneumonia lobaris. Egy (vagy több) tüdőlebenyt homogénen érintő gyulladás, mely a lebenyhatárt (viscerális pleurát) respektálja. Általában felnőttek virulens baktériummal (kb 90%-ban Streptococcus pneumoniae) történő fertőzése következtében alakul ki. Bronchopneumonia. Inkább csecsemő ill. idős korban, csökkent immunvédelem esetén, alacsony virulenciájó baktérium (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus) által előidézett gócos, lobularis, peribronchialis gyulladás. Predispozició: chr. tüdőbetegség, chr. szívelégtelenség, bronchus obstructio (corpus alienum, tumor) Fázisai: Congestio ( A gyulladásos stasis miatt bíborvörös a szövet) Hepatisatio rubra (’vörös májasodás’, bíborvörös szövet, vvt található az alveolusokban. A congestio és a h. rubra makroszkóposan nem különithető el, e két fázisban pneumonia incipiens-ről beszélünk. Hepatisatio flava (’sárga májasodás) Fibrines exudatum található az alveolusokban Hepatisatio grisea (’szürke májasodás’). Granulocyták árasztják el az alveoláris teret. Resolutio. Afalósejtek lebontják és phagocytálják az exudatumot. Csak a pneumonia incipiens valamint a resolutio fázisokban észlelhetjük auscultatio során a crepitatio-t A penumonia szövődményei: pneumonia abscedens, abscessus pulmonis, empyema, carnificatio. A bronchopneumonia különösen súlyos formája a Legionarius betegség, melyet a Legionella pneumophila okoz. Az 1976-ban felfedezett, Grambaktérium ’sikerét’ (különös virulenciáját) annak köszönheti, hogy fakultatív i.c. parazitaként viselkedik, mivel a phago-lysosoma fúziót blokkolja, így a falósejtek részéről az elölés mechanizmusa károsodik, a falósejtek pusztulnak el, nem a baktérium. Immunszupresszáltakban, chr. tüdőbetegekben akár halálos is lehet, egészséges egyénekben a fertőzés enyhébb formában zajlik (Pontiac-betegség).
58
81. A fibrines gyulladás milyen komplikált formáit ismerjük? Progresszió gennyes gyulladás irányába (inf. fibrinopurulenta). Leggyakoribb (broncho)pneumonia esetén: (broncho)pneumonia abscedens. Másodlagos gyógyulás – szervülés – hegesedés. A fibrines gyulladással kezdődő késői, súlyos szervi károsodások leggyakoribb oka. Pleuritis: adhesio pleurae, callus pleurae. Peritonitis: adhesio peritonei. Pericarditis: concretio et accretio pericardii, páncélsziv Endocarditis: endocarditis chronica Glomerulonephritis: ’félholdképződés’ a Bowen tokban (rapidan progresszív glomerulonephritis – RPGN). (Broncho)pneumonia: carnificatio, bronchiolitis organisans organizáló penumonia (BOOP). Pseudomembranosus gyulladás – pörk képződés. A fibrines gyulladás nyálkahártya felszineken észlelhető legsúlyosabb formája: a bealvadt exudatumba bezárt, elhalt mirigyepithel spontán leváló vagy levonható álmembránt képez. Példái: Diphthteria kapcsán a felső légutakban (’torokgyík’). Oesophagitis mycotica – cytostatikus és sugárkezelés mellett. Colitis mycotica – cytostatikus és sugárkezelés mellett. Enterocolitis pseudomembranosa: széles spektrumú antibiotikus kezelést követő hasi műtétek rettegett szövődménye. Oka a bélflóra egyensúlyának megbomlása, Clostridium difficile anaerob baktérium túlnövekedése (Th.: Vancomycin, vagy még inkább egészséges egyének széklet-szürletének per os adagolása!) 82. Melyek a gennyes gyulladás általános jellemzői? Az inflammatio purulenta-t a gennyes (purulens) exudatum jellemzi, melyet gennykeltő (pyogen) baktériumok idéznek elő. A genny (pus) nagyszámú, nagyrészt elhalt, phagocytált bakteriumot, viabilis és széteső neutrophil granulocytát és szövettörmeléket tartalmazó, halványsárgás színű, szagtalan, viszkozus váladék. Egyes baktériumok esetén kifejezetten bűzös és más színű is lehet; pl. Pseudomonas aeruginosa esetén kékes, Klebsiella okozta gyulladás esetén zöldes színű a genny. A genny klasszikus megjelölése (’Pus bonum et laudabile’) arra utal, hogy a körülhatárolt genny megjelenése, a beolvadás azt jelentheti, hogy a védekezés lokalizálta és legyőzte a gennykeltőt. Ahhoz, hogy a genny ’jó és dicséretes legyen’ az is kell, hogy a gennyedés körülhatárolt legyen és spontán vagy beavatkozás révén távozzon. Ez gyakran csak felszínes bőr vagy lágyrész folyamatnál valósul meg. Pl. felszínes gyulladásoknál (panaritium, paronychia) párakötéssel érhetjük el a terjedés megakadályozását, a beolvadást, majd a genny távozása után a gyógyulást.
59
83. A gennyes gyulladásnak milyen fő típusait különítjük el és melyek ezek szervi példái? Inf. mucopurulenta / fibrinopurulenta. Nyálkahártya ill. serosus felszíneken kialakuló seromucinosus (catarrhalis) ill. serofibrinosus gyulladás purulens gyulladás irányú progresszióját képviseli Empyema. Preformált testüregekben kialakuló gennyképződés. Példái: Empyema thoracis. Empyema cavi tympani. Empyema vesicae felleae. Empyema processus vermiformis. Pyometra. Pyonephros. Pyoarthros Meningitis purulenta. A gennyes váladék a convexitásnak megfelelően a subarachnoidealis térben helyezkedik el. Elhanyagolt melléküregi gyulladások (mastoiditis, otitis media, sinusitis maxillaris, sphenoidalis, frontalis) szövődménye vagy sepsis / septicopyemia részjelensége. Speciális formája a csecsemőkben – kisdedekben kialakuló, a garat florájában is előforduló Neisseria meningitidis ismeretlen okból történő disszeminációja, baacteraemia révén kifejlődő hyperacut meningitis, mely 24 – 36 órán belül a teljes jólétből halálhoz vezethet. A hyperacut lefolyás miatt genny gyakran nem is jelenik meg a meninxeken, viszont a bacteraemia miatt jellegzetesen disseminált intravascularis coagulatio (DIC), haemorrhagiás diathesis, bilateralis mellékvese apoplexia, agyoedema fejlődik ki a fatalis kórképben. Phlegmone. Lágyrészek rétegei között vagy lumenes szervek falában lap szerint terjedő, nem körülhatárolt gennyes gyulladás. Példái: Appendicitás phlegmonosa. Cholecystitis phlegmonosa. Urophlegmone. Urethra strictura, katéter dilatáció, ismétlődő cystoscopia okozta mikrotraumatizáció miatt kialakuló vizelet szivárgás által előidézett kismedencei phlegmone. Fournier ’ gangraena. Kiterjedt szövetelhalással kísért gáttájéki phlegmone. Az utóbbi kettő állapot nehezen uralható, magas a mortalitás. Abscessus (tályog). A környező reparatios – granulatios szövet által létrehozott kötőszövetes tokkal (pyogen membránnal) körülhatárolt gennyes gyulladás. Bárhol előfordulhat, de a prognózis különböző. Példái: Abscessus cerebri. Abscessus pulmonis. Abscessus hepatis. Abscessus subphrenicus. Abscessus tuboovarialis.
60
Folliculitis – furunculus – carbunculus a bőrtályogok méret szerint növekvő formái. Különböző kifejezésekben ezekre használatos még a pustula és az impetigo elnevezés is. Abscessus frigidus (hideg tályog). Nevével ellentétben nem gennyes gyulladás! A primér tuberculosis késői generalizációjaként a csigolyatestekben kialakuló spondylitis tuberculosa-ból kialakuló, a corticalist áttörő, a m. psoas major mentén leszálló, körülhatárolt sajtos – necrotikus léziónak felel meg. 84. A gennyes gyulladásnak milyen komplikációit ismerjük? A gennyes gyulladás legnagyobb veszélye a szisztémás inflammatorikus reakció szindróma (SIRS – systemic inflammatory response sysndrome) valamint a generalizált fertőzés kialakulása, melyek több lépcsőben több szervi elégtelenséghez vezethetnek 24 – 48 órán belül. Szignifikáns lokális gyulladás mellett, proinflammatorikus szubsztanciák (IL-1, IL6, IL8, TNFα, prostaglandinok, leukotrienek, thromboxanok, lipoxinek) hatására szisztémás tünetek alakulnak ki (SIRS). SIRS megállapítható, ha az alábbi 4 jelből legalább kettő észlelhető: Láz (38 C) vagy hypothermia ( 36 C) Tachycardia ( 90/perc) Tachypnoe (a légzésszám 20/perc vagy PaCO2 32 Hgmm) Leukocytosis, leukopenia vagy balratolt vérkép (fvs szám 12 G/l, vagy 4 G/l, vagy legalább 10% intermedier myeloid sejt van jelen a vérkenetben). Ha a bakterialis fertőzés a nyirokutakon terjedve (és lymphangitist okozva) eléri, majd áttöri a regionális nyirokcsomók RES védővonalát - vagy közvetlenül a gyulladásos gócban kialakuló vénás embolizáció révén - a kórokozók a szisztémás keringésbe kerülnek, bacteraemia (laikusnak tünő, de valójában nagyon plauzibilis klasszikus magyar elnevezése: vérmérgezés) analakul ki. SIRS és bacteraemia együttes fennállása esetén sepsis-ről beszélünk. Az általános tünetek fokozódnak, súlyos, myeloproliferativ kórképet utánzó balratolódás (leukemoid / myeloid reakció) alakul ki (diff. Dg.: cytologia, alkalikus foszfatáz cytochemiai reakció, bcr-abl átrendeződés / expresszió vizsgálat); a baktériumok gyakran nem folyamatosan, sőt szakaszosan kerülnek a keringésbe, így alakul ki a jellegzetes septikus lázmenet (febris intermittens), mely meghatározza a sikeres haemokulturára történő mintavétel időpontját; a Gram- baktériumokból származó anyag endotoxinaemia-t idéz elő, az endotoxin Lipid-A komponense pirogén, membrán perturbációt és szisztémás vasodilatációt okoz. Az utóbbi következménye a septikus shock. A bacteraemia fázisától kezdve bármikor kialakulhatnak különböző szervekben szekunder bakteriális kolonizáció révén szekunder abscessusok, melyet septicopyemianak (gennyvérűség) nevezzük. A súlyos sepsis és egy szervrendszeri elégtelenség fenn álltát jelenti. Végül a folyamat többszervi elégtelenség-be torkollik. Ezek formái:
61
Shockvese: bilaterális corticalis necrosis (irreverzibilis a veseelváltozás, ha a diuresis 0.5 ml/ttkg/óra több mint 1 órán keresztül megfelelő vénás folyadékpótlás mellett) Shock-máj: centrális haemorrhagiás necrosis Shock-tüdő: felnőtt respiratorikus distressz szindróma (aRDS). Degeneratio parenchymatosa myocardii: acut bal és jobbkamra elégtelenség. Történelmi okokból szükséges megemlékezni Semmelweis Ignác munkásságáról. e helyen. Bár a gyermekágyi láz (febris / sepsis puerperalis) valódi etiologiáját még később, a bakteriális korszak kezdetén sem ismerte fel, de – boncolási sérülés következtében septicopyemiában elhunyt kollégája kóresete, gangraenás méhszájrákos illetve sipolyozó osteomyelitises nő környezetében kialakuló 90%-os post partum halálozás alapján – megállapította, hogy a gyermekágyi láz a gennyvérűség egy formája továbbá, hogy gennyes gyulladás direkt fizikai úton átvihető. Ennek nyomán vezette be 1847-ben a klórmeszes vízzel (chlorina liquida, CaCl/OCl/) történő kézfertőtlenítést. Ennek nyomán 1948-ra a gyermekágyi mortalitás 20.8%-ról(!) 1.3%ra csökkent a bécsi közkórházban. 85. Melyek az inflammatio haemorrhagica jellemzői és szervi példái? A tömeges méretű erythrodiapedesis miatt nagymennyiségű vörösvértest kerül az exudátumba, ahol nagyrészt haemolysist szenved és vérzéses jelleget kölcsönöz a gyulladásos válladéknak. Példái: Anthrax. A Bacillus anthracis miatt kialakuló lépfene a bőrben, tüdőben, GI-ban okoz vérzéses gyulladást. Influenza virus által okozott tracheobronchitis haemorrhagica. Variola vera (feketehimlő), kórokozó Poxvirus hominis. Az utolsó dokumentált eset 1978-ban fordult elő (WHO). Pestis. Pasteurella (Yersinia) pestis által előidézett vérzéses nyirokcsomó, tüdő, GI traktus gyulladás. A vándorpatkány (Rattus norvegicus) bundájában élő patkánybolha (Xenopsylla cheopis) csípésével kerül a kórokozó emberbe. Az utolsó két nagy pécsi járvány 1691-ben és 1713-ban volt, melyek elmúlása után hálaadásként emeltetett a Havi-hegyi templom illetve a Széchenyi-téri Szentháromság szobor. Pericarditis fibrinohaemorrhagica. Legfontosabb és messze leggyakoribb példa. Uraemia kapcsán felszaporodó karbamid idézi elő (kémiai gyulladás), mely mindig szignifikáns vérzéses komponenst is tartalmaz. Akár pericardialis tamponádot is előidézhet, ez valamint a concretio pericardii fenestrációs műtétet is szükségessé tehet. 86. Mi jellemzi az inflammatio gangraenosa-t és melyek szervi példái? A gangraenás gyulladás gyakran anaerob baktériumok által kiváltott, masszív szövet necrosissal kísért gyulladás. A klasszikus orvosi szóhasználatban ismert az inflammatio ichorosa (ichor /gr./: genny), mely Klebsiella / Pseudomonas által kiváltott, bűzös, zöldes – kékes gennyképződéssel kísért és masszív szövetelhalással jellemzett gyulladás (lényegében a gangraenás gyulladás egy formája). A gangraenas gyulladás szervi példái a következők: 62
Noma faciei (nomai /gr/: szájfekély). Súlyos szerzett immunszupresszióban (leggyakrabban: AML, agranulocytosis) a szájüreg lágyrészeiben, buccán, gingiván kialakuló, néha masszivan vérző (’vérző száj’ szindróma), a szájüreg flóra megbomlásából eredő, Bacillus fusiformis és Spirocheták által előidézett gangraena. Gangraena mediastini. Oesophagus perforáció (idegentest, tumor, diverticulum) által kiváltott folyamat. Gangraena pulmonis. Tumor (garat, gége, nagy bronchusok) aspiráció, légúti corpus alienum vagy infarctus haemorrhagicus pulmonis talaján alakul ki. Appendicitis / cholecystitis gangraenosa. Gáz-gangraena. Nem öntisztuló, belső üregeket, necrotikus – devitalizált szövetet tartalmazó, gyakran földdel vagy egyéb módon, nagyrész Clostridium perfringens típusú anaerób baktériumokkal szennyezett sebekben alakul ki. Rapid szövetszétesés (bakteriális lecitináz, kollagenáz) és gázképződés jellemzi (’sercegő’ gangraena). A normál bélflóra tartalmaz Cl. perfringenst. Bélfali ischaemia hatására a kórokozó a bélfalban, májban gázgangraenát és Clostridium sepsist okoz, melyet bélsárhányás (miserere) kísérhet.
63
