INFERTILITAS PRIA BATASAN Infertilitas adalah ketidak mampuan pasangan yang seksual aktif dan tanpa kontraseptif untuk terjadi kehamilan dalam waktu satu tahun. DIAGNOSIS Diagnosis dari infertilitas pria harus fokus pada jumlah dari kelainan prevalen. Kesehatan reproduksi dari wanita pasangannya juga harus diperiksa walaupun kelainan ditemukan pada pihak pria, karena dari data WHO satu dari empat pasangan yang berkonsultasi karena masalah infertilitas, baik pihak pria maupun wanita terdapat kelainan. Penyebab utama infertilitas pada pria : •
Insufisiensi testis
-‐
Kriptorkismus
-‐
Orkitis (viral)
-‐
Torsio testis
-‐
Terapi sitotoksik (kemoterapi)
-‐
Radioterapi
-‐
Kelainan genetik (Klinefelter’s sindroma)
•
Kelainan endokrin
-‐
Kallmann’s sindrom
-‐
Prader – Willy sindrom
-‐
Kelainan glandula pituitari (adenoma, infeksi)
•
Obstruksi dari traktus genitalia pria
-‐
Congenital Absence of the Vas Deferens/epididymis
-‐
Mullerian prostatic cysts
-‐
Obstruksi epididimis (infeksi, kongenital)
-‐
Setelah operasi di daerah scrotal/inguinal
•
Antibodi sperma
•
Pengobatan, lingkungan, stres, penyakit penyerta
•
Varikokel
•
Masalah seksual/ejakulasi
•
Idiopathic
Analisa sperma merupakan dasar yang melandasi pemilihan terapi. Analisa sperma sebaiknya dilakukan di laboratorium dengan mengacu pada standar nasional. Pemeriksaan hormonal dapat dibatasi pada pemeriksaan follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), dan kadar testoteron. Indikasi pemeriksaan mikrobiologi adalah sampel kencing yang abnormal, infeksi saluran kencing, male accesory gland infections (MAGIs), dan penyakit menular seksual. Ultrasonografi adalah alat yang penting untuk mengetahui lokasi defek intraskrotal. TransRectal UltraSonografi (TRUS) diindikasikan untuk pria dengan jumlah ejakulat yang sedikit (<1,5cc) Indikasi biopsi testis adalah azoospermia atau ekstrem Oligo Asteno Terato Zoospermia (OAT) yang timbul pada testis dengan volume normal dan kadar FSH yang normal TERAPI Konseling Gaya hidup dapat menyebabkan penurunan kualitas sperma, sebagai contoh : kecanduan alkohol, penggunaan anabolic steroids, extreme sport, dan peningkatan suhu skrotum. Beberapa obat-obatan juga dapat mempengaruhi spermatogenesis. Terapi medikamentosa (hormonal) Belum ada penelitian yang mengkonfirmasi bahwa pengobatan hormonal, seperti : Human menopausal gonadotrophin (HMG)/human chorionic gonadotrophin (HCG),
androgen,
anti
oestrogens
(clomiphene
dan
tamoxifen),
prolactin
inhibitors
(bromocriptine)dan steroid, mampu memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan pada pria dengan idiopatik OAT Pembedahan •
Varikokel Terapi varikokel masih menjadi kontroversi di bidan klinikal andrologi.
•
Microsugery/epididymovasostomy Hanya ahii urologi yang mempunyai keahlian microsrugery yang melakukan prosedur ini. Karena efek yang terbatas untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan (20 – 30%) disarankan untuk mengkombinasikan vasoepididymovasostomy dengan microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) dan menyimpan spermatozoa untuk ICSI (intracytoplasmic sperm injection). Indikasi untuk vasoepididymovasostomy obstruksi di epididimis dengan normal spermatogenesis (biopsi testis)
•
Vasovasostomi Vasovasostomi dapat dilakukan secara makroskopis ataupun secara mikroskopis, walaupun cara
yang terakhir lebih efektif dalam memperbaiki kemungkinan
kehamilan. Faktor prognostik lain yang penting adalah kualitas sperma setelah dilakukan tindakan dan umur dari pasangan. •
MESA MESA dikombinasikan dengan ICSI dilakukan jika operasi rekonstruksi tidak dapat dilakukan atau tidak berhasil. Alternatif lain adalah percutaneous aspiration of spermatozoa (PESA) dari caput epididimis. Jika MESA dan PESA tidak memproduksi sperma, dilakukan dengan cara testicular sperm extraction (TESE).
PERSIAPAN TINDAKAN Lihat modul varikokel PROSEDUR Lihat modul varikokel MODUL ...: INFERTILITAS PRIA Mengembangkan kompentensi
waktu
Sesi di dalam kelas
.......x 2 jam (classroom session)
Sesi dengan fasilitasi pembimbing
......minggu (coaching session)
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi
12 minggu (facilitation and assessment)
TUJUAN UMUM Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan diagnosis, melakukan penatalaksanaan dan menangani komplikasi infertilitas pria TUJUAN KHUSUS/PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini,setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat infertiltas pria 2. Mengenali gejala dan tanda infertilitas pria 3. Melakukan langkah – langkah diagnosis infertilitas pria 4. Melakukan pilihan terapi pada infertilitas pria 5. Melakukan operasi varikokelektomi 6. Melakukan langkah follow up infertiltas pria PROSES PEMBELAJARAN Ø Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi infertilitas pria (must to know pointers) -‐ Kuliah singkat dan diskusi tentang epidemiologi infertilitas pria Ø Tujuan 2 : mengenali gejala dan tanda infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda infertilitas pria (must to know pointers) Ø Tujuan 3 : melakukan langkah – langkah diagnosis infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Coaching dan praktek pada pasien sebenarnya Ø Tujuan 4 : menentukan pilihan terapi pada infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada infertilitas pria -‐ Diskusi dan coaching tentang pilihan pentalaksanaan infertilitas pria -‐ Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing – masing terapi Ø Tujuan 5 : melakukan operasi varikokelektomi Metode pembelajaran : -‐ Video operasi varikokelektomi
-‐ Demo oleh pembimbing pada pasien -‐ Asistensi operasi membantu pembimbing -‐ Operasi sendiri dengan pengawasan -‐ Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung ü Catatan : lihat modul varikokel Ø Tujuan 6 : melakukan langkah follow up infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow up infertilitas pria pada setiap pilihan terapi
PERSIAPAN SESI •
Peralatan audiovisual
•
Materi presentasi : power poin infertiltias pria
•
Kasus
•
Alat bantu latih : Model anatomi, gambar anatomi
•
Referensi : Campbell’s Urology edisi 9 EAU guidelines tahun 2007
KOMPENTENSI Mengenali dan menatalaksana infertilitas pria. Kompetensi yang diharapkan adalah K3. P4, A4, dengan tingkat kinerja skill competency. KETERAMPILAN Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil :
1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat infertilitas pria 2. Mengenali gejala dan tanda infertilitas pria 3. Melakukan langkah – langkah diagnosis infertilitas pria 4. Melakukan pilihan terapi pada infertilitas pria 5. Melakukan operasi varikokelektomi 6. Melakukan langkah follow up infertilitas pria GAMBARAN UMUM Kurang lebih 10 – 15 % isteri dari pasangan suami isteri yang berhubungan seksual tanpa mempergunakan alat kontrasepsi belum hamil pada tahun pertama perkawinan. Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu, 30% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami, 20% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami dan istri Meskipun pada tahun – tahun berikutnya kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan masih tetap ada, tetapi pasutri yang belum berhasil pada saat itu kemungkinan untuk tetap mandul cukup besar sehingga evaluasi medik harus sudah mulai dilakukan. Mengingat kemungkinan infertilitas yang disebabkan oleh isteri juga besar maka evaluasi infertilitas harus dilakukan secara komprehensif bersama-sama dengan spesialis ginekologi. PENJELASAN/LATAR BELAKANG Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum bahwa kemungkinan infertilitas dapat terjadi pada pihak pria atau pada pasangannya. Komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih besar daripada komponen psikomotor. Walaupun demikian sesi praktik klinik memegang peranan penting dalam proses pembelajaran. Dalam sesi praktik klinik peserta didik diharapkan dapat melakukan anamnesa dan pemeriksaan dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis infertilitas pria. selain itu pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan operasi varikokelektomi. CONTOH KASUS
Pasangan suami istri yang sudah 2 tahun menikah belum pernah hamil. Frekwensi hubungan seksual normal, tidak pernah mengikuti KB. Suami mengeluh nyeri di scrotum dan ada benjolan di skrotum Diskusi •
Apakah penderita diatas mengalami infertilitas?
•
Bagaimana cara mendiagnosa infertilitas pada penderita diatas?
•
Bagaimana cara menatalaksana kasus ini?
Rangkuman hasil diskusi •
Dari gejala yang ada dapat diduga bahwa penderita mengalami infertilitas
•
Diagnosis :
•
-‐
Anamnesa : 2 tahun menikah belum pernah hamil
-‐
Pemeriksaan fisik : ada benjolan di skrotum
Tatalaksana : prosedur operatif (varikokelektomi)
TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi infertilitas pria 2. Mengenali gejala dan tanda infertilitas pria 3. Melakukan langkah – langkah diagnosis infertilitas pria 4. Melakukan pilihan terapi pada infertilitas pria 5. Melakukan operasi varikokelektomi 6. Melakukan langkah follow up infertilitas pria
PROSES PEMBELAJARAN Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi sengkat infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi dan epidemiologi infertilitas pria (must to know pointers) -‐ Tugas baca/literature review -‐ Curah pendapat dan diskusi Must to know keypoints : 1. 2. 3. Ø Tujuan 2 : mengenali gejala dan tanda infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda infertilitas pria -‐ Bedside teaching -‐ Praktik klinik Must to know keypoints Gejala : (keluhan subyektif) 1. 2.
3. Tanda : (temuan obyektif) 1. 2. 3. Ø Tujuan 3 : melakukan langkah – langkah diagnosis infertilitas pria Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sebenarnya Ø Tujuan 4 : menentukan pilihan terapi pada infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada infertilitas pria -‐ Diskusi dan coaching tentang pilihan pentalaksanaan infertilitas pria -‐ Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dna komplikasi masing – masing terapi
Ø Tujuan 5 : melakukan operasi varikokelektomi Metode pembelajaran : -‐ Video operasi varikokelektomi -‐ Demo oleh pembimbing pada pasien -‐ Asistensi operasi membantu pembimbing -‐ Operasi sendiri dengan pengawasan -‐ Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung ü Catatan : lihat modul varikokel
Ø Tujuan 6 : melakukan langkah follow up infertilitas pria Metode pembelajaran : -‐ Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow up infertilitas pria pada setiap pilihan terapi Kasus untuk pembelajaran Pasangan suami istri yang sudah 2 tahun menikah belum pernah hamil. Frekwensi hubungan seksual normal, tidak pernah mengikuti KB. Suami mengeluh nyeri di scrotum dan ada benjolan di skrotum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita dengan KU baik, pada pemeriksaan khusus urologis didapatkan benjolan pada skrotum sisi kiri yang dapat dilihat. Dari hasil analisa sperma didapatkan hasil oligo astheno terato zoospermia Diskusi •
Manakah data penyokong diagnosis?
•
Data mana yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding?
•
Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut?
Rangkuman Diskusi Data penyokong diagnosis adalah............................................................................................ Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis banding ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Tindakan terpilih untuk mengatasi gangguan ini adalah........................................................... .................................................................................................................................................... Pada Modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh infertilitas pria. Modul infertilitas pria ini mempunyai link ke Modul Varikokel PENILAIAN KOMPENTENSI
Ø Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan Ø Hasil kuesioner Ø Hasil penilaian peragaan keterampilan
INSTRUMEN PENILAIAN KOMPENTENSI KOGNITIF Kuesioner sebelum sesi dimulai 1. Infertilitas adalah ketidak mampuan pasangan yang seksual aktif dan tanpa kontraseptif untuk terjadi kehamilan dalam waktu satu tahun (S/B) 2. Pemeriksaan ultrasonografi tidak penting untuk menegakkan diagnosa infertilitas pria (S/B) 3. Pemeriksaan hormonal, yang diperiksa hanya kadar hormon FSH (S/B) Kuesioner tengah pelatihan 1. Berapa hari rata – rata sperma dapat bertahan di traktus reproduksi wanita a. 1 b. 3 c. 5 d. 7 e. 10 2. Volume ejakulat dalam jumlah sedikit mungkin disebabkan oleh, kecuali a. varikokel b. obstruksi duktus ejakulatorius c. partial retrograde ejaculation d. defisiensi androgen
e. sympathetic denervation
3. Berapa persen infertil pria yang disebabkan oleh kelainan endokrin a. 2% b. 10% c. 20% d. 40% e. 50%
Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR VARIKOKELEKTOMI Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak seusai (jika harus berurutan) 2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan)pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
KEGIATAN I. MENGENALI......................................................................................... •
...................................................................................................
II. PERSIAPAN TINDAKAN 1. pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan essential untuk prosedur................................................................................... •
...............................................................................................
•
...............................................................................................
III LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR....................................................
KASUS
PENILAIAN KINERJA KETERAMPILAN (UJIAN AKHIR) DAFTAR TILIK PERNILAIAN KINERJA VARIKOKELEKTOMI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan satu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan sepertiyang diuraikan dibawah ini : √ : Memuaskan : langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar X : tidak memuaskan : langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T : tidak ditampilkan : langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA :
TANGGAL: KEGIATAN VARIKOKELEKTOMI
Persiapan 1. penjelasan kepada penderita mengenai langkah operasi, kemungkinan komplikasi dan perawatan pasca operasi 2. meminta persetujuan tertulis untuk tindakan ini yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga terdekat dan dokter operator serta dokter anestesi 3 4 5 6 7
NILAI
8 Prosedur 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 Komentar/Ringkasan Rekomendasi : Tanda tangan penguji_____________________________Tanggal______________________
