Infectieuze micro-organismen en afvalwaterverwerking. De ontwikkeling van een instrument voor het inventariseren van risico's

Zeist Utrechtseweg 48 Postbus 360 3704 HE

TNO-rapport

www.tno.nl

V3483

Infectieuze micro-organismen en afvalwaterverwerking. De ontwikkeling van een instrument voor het inventariseren van risico's

Datum

3 december 2001

Auteurs

I.H.M. Links H.J. Schipper S.C.H.A. Tijssen

T 030-694 41 44 F 030-695 72 24

Rubricering Toezichthouder Vastgesteld door Vastgesteld d.d. Titel Managementuittreksel Samenvatting Rapporttekst Bijlagen

3

Exemplaarnummer Oplage Aantal pagina's Aantal bijlagen

47023 15 19 3

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, foto-kopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belang-hebbenden is toegestaan. © 2001 TNO

| TNO-rapport | V3483 | 3 december 2001

2 / 19

Inhoudsopgave

1

Samenvatting.................................................................................................................. 3

2 2.1 2.2

Inleiding .......................................................................................................................... 5 Achtergrond ..................................................................................................................... 5 Probleem- en doelstelling ................................................................................................ 6

3 3.1 3.2 3.3

Methode van onderzoek ................................................................................................ 7 Inleiding........................................................................................................................... 7 Ontwikkeling vragenlijsten.............................................................................................. 7 Praktijktoets ..................................................................................................................... 8

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Resultaten ....................................................................................................................... 9 Ontwikkeling vragenlijsten.............................................................................................. 9 Methodiek: organisatorisch.............................................................................................. 9 Methodiek: inhoudelijk.................................................................................................... 9 Vragenlijst A.................................................................................................................... 9 Vragenlijst B.................................................................................................................. 10 Gesprek met SKB .......................................................................................................... 10 Praktijktoets ................................................................................................................... 11 Introductiebijeenkomst .................................................................................................. 11 Evaluatiebijeenkomst..................................................................................................... 12 Voorstellen voor het protocol ........................................................................................ 13 Parallel onderzoek.......................................................................................................... 15

5

Conclusies ..................................................................................................................... 17

6

Referenties .................................................................................................................... 18

7

Ondertekening.............................................................................................................. 19 Bijlage(n) A B C

Consensus bijeenkomst Vragenlijsten Informatiebronnen


1

3 / 19

Samenvatting Zowel bij Arbodiensten als bij afvalverwerkende bedrijven bestaat een behoefte aan kennis over de gezondheidsrisico's van biologische agentia voor werknemers die in contact komen met afval. Micro-organismen die voorkomen in afval(water) kunnen immers leiden tot ernstige gezondheidsschade. In de risicoinventarisatie en evaluatie (RI&E) worden deze risico's, onder andere door een gebrek aan kennis, vaak niet of in onvoldoende mate meegenomen. Om meer inzicht te krijgen in de problematiek is een instrument ontwikkeld dat bedrijfsartsen van Arbodiensten in staat stelt klachten en ziekten veroorzaakt door blootstelling aan micro-organismen tijdens het werk eenvoudiger op te sporen. Het instrument is een hulpmiddel bij het inschatten van de risico's van beroepsmatige blootstelling aan micro-organismen bij het verwerken van afvalwater. Het instrument bestaat uit een aantal vragenlijsten (vragenlijstmodules) en een protocol voor het gebruik. Fasen in de ontwikkeling van het instrument waren: 1. Ontwikkeling vragenlijsten. 2. Toets van de bruikbaarheid van de vragenlijsten in de praktijk. 3. Opstellen van een protocol. De vragenlijsten zijn ontwikkeld op basis van: - een matrix met daarin de meest voorkomende micro-organismen in afvalwater en de klachten die zij kunnen veroorzaken; - al bestaande vragenlijsten; - en een consensusbijeenkomst met deskundigen. Vervolgens zijn zes bedrijfsartsen benaderd om de vragenlijsten te toetsen in de praktijk. Slechts twee van de zes bedrijfsartsen hebben de bruikbaarheid van de vragenlijsten getoetst. Ondanks dit resultaat wordt geconcludeerd dat er draagvlak is voor het in ontwikkeling zijnde instrument. Vooral het feit dat de eventuele extra gevallen van infectieziekten niet leiden tot een zichtbaar hoger ziekteverzuim is een verklaring voor de geringe belangstelling voor het inzetten van de vragenlijsten. Omstandigheden, zoals een hoge werkdruk en een ontbrekende logistiek leiden er dan vervolgens toe dat gebruik van de vragenlijst geen prioriteit krijgt. De geconstateerde belemmeringen zijn niet onontkoombaar. Na een evaluatiebijeenkomst zijn de vragenlijsten enigszins aangepast en is een protocol voor het gebruik van de vragenlijsten gemaakt. Het protocol omvat het inzetten van de vragenlijst en de interpretatie van het uitkomsten. Uit de praktijktoets is gebleken dat de bedrijfsartsen/ Arbodiensten over onvoldoende middelen en tijd beschikken om de ingevulde vragenlijsten te kunnen verwerken. Het verwerken van de uitkomsten van het vragenlijstenonderzoek, inclusief een vergelijking met referentiecijfers kan daarom het beste worden uitbesteed. Hiermee wordt tevens een deel van de logistieke rompslomp die komt kijken bij een vragenlijstonderzoek uit handen van de bedrijfsarts genomen en kan een goede (wetenschappelijke) interpretatie van de uitkomsten worden gegarandeerd.


4 / 19

Summary Micro-organisms present in waste water may cause health effects in employees through exposure. Knowledge on the risks of employees exposed to them is lacking both at the Occupational Health Services and at companies occupied with the processing of waste water. According to Dutch legislation, however, companies are bound to make an inventory and evaluation of all risks for workers, including those of exposure to biological agents. Because of the lack of knowledge on risks of exposure and because of the lack of an instrument for inventory and evaluation, a tool was developed. This instrument can be used by company doctors to gain a better understanding of the human health risks of micro-organism in waste water. The instrument consists of a number of questionnaires, a protocol for use and evaluation of the results, and suggestions for further research or control. Steps in its development were: 1. Development of the questionnaires. 2. Test of the questionnaires by some company doctors. 3. Draw up of a protocol. The questionnaires are based on: - A matrix with the most common micro-organism in waste water and their health effects. - Existing questionnaires for evaluating risk of exposure to biological agents. - A meeting with experts. The usefulness of the questionnaires was tested by six company doctors of Occupational Health Services. Most of them were not very motivated because exposure to micro-organisms does not lead to a striking higher level of absenteeism and because testing the questionnaire is quite time-consuming. However, the company doctors stressed that there is a strong need for an instrument at Occupational Health Services to get a better insight in the health risks of microorganisms. Subsequently, a protocol for the use of the questionnaires was drawn up. One important element of this protocol is that it is recommended that an organisation with experience in research with questionnaires handles the filled out questionnaires, because Occupational Health Services generally lack the means to adequately process the data.


2

Inleiding

2.1

Achtergrond

5 / 19

Groeiende afvalstromen en een toename in de verwerkingsmogelijkheden, zoals het composteren van groente-, fruit- en tuinafval (GFT), hebben er de afgelopen jaren toe geleid dat een steeds grotere groep werknemers kan worden blootgesteld aan de in de afvalstromen aanwezige micro-organismen. Afvalstromen waar biologische agentia in voorkomen zijn: afvalwater of rioolwater, huishoudelijk afval, waaronder GFT-afval, ziekenhuisafval, agrarisch afval en zwerfvuil. De biologische agentia (virussen, bacteriën, schimmels en parasieten) 1, die een potentieel risico vormen voor de gezondheid van werknemers zijn door De Cock e.a. (2000) beschreven. Uit het onderzoek van De Cock e.a. (2000) is gebleken dat er weinig bekend is over de risico's op infectie als gevolg van besmetting met specifieke micro-organismen door beroepsmatige blootstelling bij het verwerken van afval. In de wettelijk verplichte risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) van afvalverwerkende bedrijven worden de risico's op ziekte(verzuim) als gevolg van de blootstelling aan biologische agentia vaak niet meegenomen. Dit is eveneens geconstateerd door de Arbeidsinspectie. Naast het feit dat het wettelijk verplicht is, verdienen de risico's van biologische agentia aandacht omdat door de berichtgeving in de media werknemers bezorgd kunnen zijn. De afgelopen jaren haalde blootstelling aan de Legionella-bacterie en andere biologische agentia regelmatig het nieuws (bijvoorbeeld de West-Friese Flora, februari 1999 (Gelderlander, 22 juni 1999)). Op verzoek van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft TNO een meerjarig onderzoeksprogramma opgesteld, waarbinnen onderzoek is uitgevoerd naar de risico's voor de mens van beroepsmatige blootstelling aan infectieuze micro-organismen bij afvalverwerking. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van een instrument voor Arbodiensten waarmee inzicht kan worden verkregen in klachten en/of ziekte(n) die mogelijk gerelateerd zijn aan biologische agentia. Gestart is met een literatuuronderzoek en gesprekken met deskundigen. Op grond van de verkregen informatie zijn vervolgens vragenlijsten uitgezet bij werknemers die naar verwachting worden blootgesteld aan biologische agentia in afval. Doel van het uitzetten van de vragenlijsten was om na te gaan of er sprake is van klachten en/of verzuim als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan biologische agentia. De vragenlijsten zijn opgestuurd naar werknemers die in contact komen met slachtafval (destructiebedrijven), werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties en werknemers van afvalophaaldiensten (vast huishoudelijk afval). Een groep postbestellers diende als controlegroep. Met uitzondering van de groep werknemers van afvalwaterzuiveringsinstallaties was de respons helaas te laag om een betrouwbaar antwoord te geven op de onderzoeksvraag of ziekteverzuim meer voorkomt bij populaties die beroepsmatig worden blootgesteld aan biologische agentia dan bij de controlegroep. Na overleg met het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is besloten het vervolg van het onderzoek te richten op de ontwikkeling van een instrument dat Arbodiensten kunnen gebruiken om de risico's van biologische agentia in te schatten. Om een instrument te ontwikkelen dat toegesneden is op de 1

In hoofdstuk 4 van het Arbobesluit (afd. 9) zijn biologische agentia gedefinieerd als ‘al dan niet genetisch gemodificeerde celcultures, menselijke endoparasieten en micro-organismen'.


6 / 19

werkmethoden in de praktijk is ervoor gekozen het instrument uit te zetten via de bedrijfsartsen. Een test uitgevoerd in de praktijk door bedrijfsartsen zou een breder draagvlak kunnen bewerkstelligen. Bij het ontwikkelen van het instrument is verder gekozen voor één sector waar werknemers beroepsmatig in aanraking kunnen komen met biologische agentia, namelijk de afvalwaterverwerking. Deze keuze is gemaakt vanwege de diversiteit van de biologische agentia en omdat in deze branche sprake lijkt te zijn van problemen die te maken hebben met de beroepsmatige blootstelling aan biologische agentia (’t Mannetje e.a., 1995). De kennis verkregen uit het literatuuronderzoek en uit de gesprekken met deskundigen is opgenomen in het TNO-rapport ‘Risico's voor de mens door blootstelling aan infectieuze micro-organismen bij afvalverwerking - Inventarisatie van de problematiek' (De Cock e.a., 2000). 2.2

Probleem- en doelstelling

Zowel bij Arbodiensten als bij afvalverwerkende bedrijven bestaat een behoefte aan kennis op het gebied van biologische agentia en de risico's voor de werknemers die in contact kunnen komen met deze agentia. Micro-organismen die voorkomen in diverse afvalstromen kunnen immers leiden tot ernstige gezondheidsschade. In de RI&E worden deze risico's, onder andere door een gebrek aan kennis, vaak niet meegenomen. Om meer inzicht te krijgen in de problematiek is een instrument ontwikkeld dat bedrijfartsen van Arbodiensten in staat stelt klachten en ziekten veroorzaakt door blootstelling aan micro-organismen tijdens het werk eenvoudiger op te sporen. Doel Het ontwikkelen van een instrument voor (bedrijfsartsen van) Arbodiensten om inzicht te krijgen in klachten en ziekte(n) als gevolg van blootstelling aan biologische agentia bij het verwerken van afvalwater. Het instrument bestaat uit een vragenlijst en een protocol voor het gebruik van deze vragenlijst. Als na gebruik van het instrument blijkt dat klachten en ziekte(n) voorkomen dan zou dit moeten leiden tot het nemen van maatregelen die ofwel de klacht en/of ziekte opheffen ofwel de blootstelling verlagen of voorkomen. Het toepassen van het instrument is de eerste stap in de arbobeleidscyclus (=probleem herkenning). Als op grond van de uitkomst van het instrument wordt geconcludeerd dat er meer ziekte(n)/klachten voorkomen door blootstelling aan biologische agentia, dan zal dit op termijn moeten leiden tot het aanpassen van het arbobeleid. Met andere woorden, beheersmaatregelen moeten worden genomen om er voor zorgen dat het probleem (=de blootstelling) wordt beheerst.


3

Methode van onderzoek

3.1

Inleiding

7 / 19

De ontwikkeling van het instrument is globaal uitgevoerd in twee fasen, namelijk het ontwikkelen van vragenlijsten voor het inventariseren van klachten en/of ziekte(n) en het toetsen van deze vragenlijsten in de praktijk. Op grond van de praktijktoets is een protocol geschreven voor het gebruik van de vragenlijsten. 3.2

Ontwikkeling vragenlijsten

Op basis van beschikbare periodiek arbeidsgeneeskundige onderzoeken (PAGO) en al bestaande vragenlijsten is een concept vragenlijst opgesteld voor het inventariseren van klachten en ziekte(n) bij werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties. Uitgangspunten bij de ontwikkeling van de vragenlijsten waren: 1. De vragenlijsten zijn toegespitst op de sector afvalwaterzuivering. 2. Een aantal bestaande anamnestische vragenlijsten diende als basis. 3. Een lijst van de meest voorkomende micro-organismen vormde samen met informatie uit medische handboeken de basis voor een matrix van microorganismen en symptomen. Deze matrix diende weer als uitgangspunt bij de selectie en het opstellen van vragen. 4. Voor de vragen over het werk, de werkomstandigheden en hygiëne op de werkplek zijn vragen gebruikt uit een vragenlijst van de Landbouwuniversiteit in Wageningen die gericht is op onderzoek naar de relatie tussen de beroepsmatige blootstelling aan biologische agentia en gezondheidseffecten (’t Mannetje e.a., 1995). 5. Het format voor PAGO vragenlijsten van de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB) met een rubricering naar orgaansysteem is gebruikt. Bij de ontwikkeling van de vragenlijst is de keuze gemaakt de vragenlijst op te splitsen in twee vragenlijsten, om te voorkomen dat met werknemers te lange vragenlijsten worden belast. De eerste vragenlijst (A) was bedoeld om werknemers met een verhoogd risico op arbeidsgebonden verzuim, dat mogelijk is gerelateerd aan biologische agentia, te detecteren. Met vragenlijst A kan, in eerste instantie worden geselecteerd (gescreend) op de aanwezigheid van gezondheidsklachten. De tweede lijst (B) had tot doel de geuite klachten van werknemers specifieker in kaart te brengen en na te gaan of het verzuim inderdaad gerelateerd is aan blootstelling aan biologische agentia tijdens het werk. In deze vragenlijst zijn ook vragen opgenomen die betrekking hebben op de uitgevoerde werkzaamheden en hygiëne op de werkplek. Op aanraden van de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB) is vervolgens een consensusbijeenkomst georganiseerd om de vragenlijsten, zowel methodologisch als inhoudelijk, met ter zake deskundigen te bespreken. Deskundigen met de volgende expertise werden hiervoor benaderd: * Geneeskunde/ infectieziekten/ microbiologie: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Academische ziekenhuizen. * Arbeidshygiëne/ epidemiologie: Landbouwuniversiteit Wageningen (LUW). * Arbozorg/ Arbeidsinspectie: Arbodiensten en Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.


8 / 19

*

Vragenlijstmethodiek: Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB) en TNO Arbeid. Er heeft eerst een schriftelijke beoordeling van de vragenlijsten plaatsgevonden aan de hand van een toegezonden vragenformulier. Naar aanleiding van de schriftelijke beoordeling is een consensusbijeenkomst belegd. De discussie tijdens de consensusbijeenkomst vond plaats aan de hand van een aantal stellingen. De stellingen hadden betrekking op zowel de methodiek van het instrument, opgesplitst in organisatorische en inhoudelijke aspecten als op de inhoud van de twee vragenlijsten. Per stelling is een oordeel gevraagd en getracht om overeenstemming te bereiken. De geraadpleegde personen en voorgelegde stellingen zijn opgenomen in bijlage A. 3.3

Praktijktoets

Naar aanleiding van de consensusbijeenkomst zijn de vragenlijsten aangepast om te worden getoetst in de praktijk. Voor de praktijktoets zijn bedrijfsartsen benaderd, die een afvalwaterzuiveringsschap als klant hebben. Uiteindelijk zijn zes bedrijfsartsen bereid gevonden om mee te doen aan de praktijktoets. Zij zijn uitgenodigd voor een introductiebijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst zijn het doel van het project en de plaats van de praktijktoets in het project uitgelegd. De opbouw en mogelijkheden voor het gebruik van de vragenlijsten zijn eveneens toegelicht. Ook zijn de protocollen van het Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) uitgedeeld. In deze protocollen staat relevante basisinformatie over biologische agentia. De protocollen worden door GGDen in Nederland gebruikt. De bedrijfsartsen hebben 10 maanden de tijd gekregen om de vragenlijsten, zowel op inhoudelijk als methodologisch te testen in de praktijk. Bij de praktijktoets hebben de bedrijfsartsen zoveel mogelijk vrijheid gekregen met betrekking tot de wijze van benaderen van de werknemers en de context waarin, welke vragenlijst (A en/of B) wordt gebruikt. De belangrijkste vraag was: Zijn de vragenlijsten geschikt als hulpmiddel voor het diagnosticeren van ziekten (klachten) veroorzaakt door biologische agentia in afvalwater? Op grond van de discussie gevoerd tijdens de consensusbijeenkomst en de ervaringen uit de praktijktoets is door TNO een protocol voor het gebruik opgesteld. Onder een protocol wordt een strategie om tot een diagnose of een aanpak van de blootstelling te komen verstaan. Tijdens een tweede bijeenkomst met de bedrijfsartsen zijn de resultaten van het gebruik van de vragenlijsten, de ervaringen die de bedrijfsartsen met het instrument hebben opgedaan en een voorstel voor een protocol besproken.


4

Resultaten

4.1

Ontwikkeling vragenlijsten

9 / 19

In deze paragraaf zijn de meningen van de deelnemers van de consensus bijeenkomst kort samengevat. Een uitgebreidere samenvatting van de discussie is opgenomen in bijlage A. 4.1.1

Methodiek: organisatorisch Volgens de deelnemers van de consensusbijeenkomst kan met een vragenlijst inzicht wordt verkregen in klachten en/of verzuim dat gerelateerd is aan de blootstelling aan biologische agentia. Om echter een relatie te kunnen leggen tussen ziekte en blootstelling is meer nodig dan een vragenlijst die zich richt op het voorkomen van klachten en effecten. Bovendien is de vragenlijstmethodiek een beproefd middel binnen de bedrijfsgezondheidzorg en leidt het tot standaardisering. Met een persoonlijkere benadering, zoals een consult, wordt hoogstwaarschijnlijk wel een hogere respons gehaald en stijgt de kwaliteit van de antwoorden, omdat vragen kunnen worden toegelicht.

Door de deelnemers van de consensusbijeenkomst wordt voorgesteld om een elektronische vragenlijst te ontwikkelen. Een (elektronisch) expertsysteem met een ingebouwde beslisboom is het ideaal. Dan hoeven niet alle vragen te worden gesteld. Bovendien kan de volgorde dan worden bepaald op basis van de gerespondeerde klachten en kennis van de werkplek. Op het moment is het echter moeilijk praktisch uitvoerbaar om een dergelijk elektronisch expertsysteem in gebruik te nemen bij een Arbodienst. De groepsgerichte benadering kan dienen als uitgangspunt voor het onderzoek om daarna, gericht, individueel verder te kijken. De tweedeling in vragenlijst A en B is volgens de deelnemers van de consensusbijeenkomst echter niet logisch. Volgens de deelnemers is het beter om één specifieke vragenlijst te hebben, die onderdeel is van een arbeidshygiënisch en gezondheidsbeschermend systeem. 4.1.2

Methodiek: inhoudelijk Vragen over de werkzaamheden dienen een centrale rol te spelen in de beoordeling of geuite klachten en symptomen mogelijk gerelateerd zijn aan de arbeidsgebonden blootstelling aan biologische agentia.

In een inventariserende vragenlijst moeten vragen ook inventariserend worden gesteld. Suggestieve vragen, zoals ‘Heeft u wel eens buikpijn?' moeten worden voorkomen. Naast ‘ja' en ‘nee' moeten andere antwoordmogelijkheden worden geboden. Bijvoorbeeld een frequentie range, om zo goed mogelijk te inventariseren wat de klachten zijn. Uit de antwoorden moet verder kunnen blijken of de vragen zijn begrepen. Hiervoor kan een item "is voor mij een onduidelijke vraag" worden opgenomen. Het is van belang om het begripsniveau van de te ondervragen populatie te kennen. Analfabetisme kan voorkomen. En in bepaalde sectoren kan dit zelfs oplopen tot 20% van de werknemers! 4.1.3

Vragenlijst A Volgens de deskundigen moet er een balans zijn in het aantal vragen en het inventariseren van het aantal klachten dat gedeeltelijk nog onopgemerkt is gebleven. Ook moet een afweging plaatsvinden tussen een beperkt aantal agentia,


10 / 19

waarvoor een goede vragenlijst wordt ontwikkeld en een vragenlijst die tracht alle klachten/ symptomen van zoveel mogelijk agentia te omvatten. Klachten, zoals veroorzaakt door endotoxinen en allergenen, zijn goed gedefinieerd. Waar dit niet het geval is moet worden geprobeerd om een globaal beeld te krijgen over de voorkomende klachten en eventuele patronen in deze klachten. Blootstelling aan biologische agentia leidt vaak tot aspecifieke klachten, het verloop van de infectie kan mild zijn en specifieke infecties hebben een veelal lage incidentie. Hierdoor kunnen infecties gemakkelijk onopgemerkt blijven. Specifieke kennis over de micro-organismen die bij de verwerking van afval een rol kunnen spelen, ontbreekt meestal. Hierdoor is het moeilijk om maatregelen te nemen om de risico's te voorkomen of te beperken. Bovendien kan de ernst en het verloop van de infectie zeer sterk verschillen. Dit kan variëren van een onschuldige maagdarmaandoening met een kortdurend en tevens mild beloop tot een uiterst klein risico maar met zeer ernstige consequenties. In dat laatste geval kan worden gedacht aan bijvoorbeeld prikaccidenten (ziekenhuisafval of zwerfvuil) die theoretisch kunnen leiden tot Hepatitis of HIV-infectie. Opgemerkt werd tevens dat het belangrijk is dat er in de vragenlijst ruimte opgenomen wordt voor opmerkingen. 4.1.4

Vragenlijst B De combinatie klacht of symptoom en kennis over de werkplek van de werknemer met de klacht is het uitgangspunt voor het leggen van een relatie tussen klachten/ symptomen en de blootstelling aan biologisch agentia op de werkplek. Met vragen over de duur en de frequentie van het in contact komen met influent, slib of effluent kan worden vastgesteld in welke mate blootstelling optreedt. Voor werknemers kan het echter onduidelijk zijn wat bedoeld wordt met ‘in contact komen met'.

Vragen naar hygiëne op de werkplek als een indicator voor het optreden van blootstelling aan biologische agentia levert, volgens de deelnemers van de consensus bijeenkomst, weinig op. Het is beter om waar te nemen hoe wordt gewerkt. Het tijdstip, de condities en de frequentie van blootstelling spelen een rol bij de bepaling of een klacht werk gerelateerd is. 4.1.5

Gesprek met SKB

Ook de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB) is van mening dat het belangrijk is dat er een protocol/ beslisschema komt voor de Arbodiensten. In dit protocol moet worden aangegeven in welke situaties een verhoogd risico op effecten van blootstelling aan biologische agentia wordt verondersteld (naar aanleiding van vragenlijst A) en hoe vragenlijst B kan worden gebruikt als anamnestisch instrument tijdens een gesprek met de werknemer. Het opzetten van een elektronisch expertsysteem, zoals in de bijeenkomst is geopperd als de ideale aanpak, wordt door de SKB ondersteund, maar is op korte termijn niet praktisch bruikbaar bij de meeste Arbodiensten. De benodigde kennis en infrastructuur ontbreken vooralsnog om met een expertsysteem te werken. Zo lang nog gewerkt wordt met 'papieren' vragenlijsten, zal het aantal keuzemogelijkheden beperkt moeten zijn. De belangrijkste ziektebeelden kunnen als uitgangspunt worden genomen voor de te stellen vragen. Vervolgens is in een proef na te gaan welke beperkingen daaraan


11 / 19

zitten. Vragenlijst B kan eventueel mondeling door een bedrijfsarts worden afgenomen. Naar aanleiding van de consensus bijeenkomst en het gesprek met de SKB zijn enkele wijzigingen aangebracht in de vragenlijsten. De tweedeling in vragenlijst A en vragenlijst B is gehandhaafd voor de praktijktoets. 4.2

Praktijktoets

In deze paragraaf worden de resultaten van de praktijktoets, bestaande uit een introductiebijeenkomst, een tussentijdse evaluatie en een evaluatiebijeenkomst besproken. 4.2.1

Introductiebijeenkomst Tijdens de introductiebijeenkomst zijn het doel van het project ‘Biologische agentia en afvalwaterverwerking', de vragenlijsten A en B als instrument, de protocollen van het Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding en de evaluatieformulieren toegelicht. De praktijktest van de vragenlijsten is gericht op het verzamelen en uitwisselen van ervaringen met betrekking tot de geschiktheid van de vragenlijsten voor het diagnosticeren van infectieziekten veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling. Vragenlijst A kon worden gebruikt als grove zeef. Per cluster (op basis van orgaansysteem) van klachten zijn de vragen opgedeeld in twee delen. In het eerste deel worden vragen gesteld over het voorkomen van klachten ‘Heeft u last van diarree gehad in de afgelopen 12 maanden?'. Als één van de vragen uit dit deel met ja wordt beantwoord, dient ook het tweede deel te worden ingevuld. In het derde deel worden met name vragen gesteld over een eventuele relatie met het werk en of een arts bezocht is en een diagnose heeft gesteld. Vragenlijst B had een verdiepend karakter en omvat vragen over het verloop van de ziekte/ klacht, combinaties van klachten en werkgerelateerde vragen. De belang rijkste vraag voor de praktijktoets met betrekking tot vragenlijst A was: Wanneer is de vragenlijst ingezet en worden de juiste vragen gesteld voor een eerste indicatie voor infectieziekten? Mogelijke aanleidingen voor het inzetten van de vragenlijsten zijn: - een hoog ziekteverzuim of één of meer ziekmelding(en) (groep of individu); - een bezoek aan het spreekuur (individu); - klachten (van een groep werknemers of individu); - of het PAGO (groepsgericht). De bedrijfsarts bepaalt de introductie; welke vragenlijst, wanneer en waar wordt ingezet. Op de evaluatieformulieren kunnen de bedrijfsartsen aangegeven welke behoeften bestaan met betrekking tot informatie en het instrument.

Tijdens de introductiebijeenkomst is door de bedrijfsartsen het volgende opgemerkt: De bedrijfsarts mist infectieziekten, omdat ze meestal van korte duur zijn en/of mild verlopen. Mensen vergeten klachten of melden zich niet ziek. Een deel van de klachten en ziekten blijft onopgemerkt. Het opleidingsniveau van de werknemers is meestal laag. Bij de ontwikkeling van een instrument dient hiermee rekening te worden gehouden. Het is belangrijk om de vragenlijsten af te stemmen op de werknemers. De vragenlijsten zouden kunnen leiden tot onrust of hoge verwachtingen bij directie en/of werknemers. Voorlichting aan en terugkoppeling van de resultaten naar de werknemers is belangrijk. Stel dat het instrument goed werkt. Wat zijn dan de consequenties? En zijn er interventiemogelijkheden?


4.2.2

12 / 19

Evaluatiebijeenkomst Bij de tussentijdse evaluatie bleek dat de vragenlijsten nog nauwelijks waren ingezet. Het onderhouden van contact met de bedrijfsartsen verliep moeizaam. Eén bedrijfsarts heeft zich tijdens de tussentijdse evaluatie teruggetrokken uit het project vanwege een te hoge werkdruk.

De evaluatiebijeenkomst was gepland in oktober 2000, maar is verplaatst naar december 2000 om de bedrijfsartsen nog twee maanden extra tijd te geven voor het evalueren van de vragenlijsten. Uiteindelijk hebben slechts twee van de vijf overgebleven bedrijfsartsen de vragenlijsten gebruikt. Ondervonden belemmeringen waren: * Waterschap wil, door omstandigheden, niet meewerken. Het Waterschap weet niet hoe ze ‘het probleem' moeten oppakken (onder ander door een gebrek aan kennis en het ontbreken van een brancheorganisatie). * Het ontbreken van een infrastructuur bij de Arbodienst; bijvoorbeeld geen infrastructuur voor verwerking van de ingevulde vragenlijsten. De logistiek met betrekking tot de informatie laat vaak te wensen over (dossiers opvragen e.d.). * Tijdgebrek bij de bedrijfsartsen (onder andere maar 15 minuten voor het consult). * De omvang van de vragenlijst(en) is te groot. * Door TNO is te veel vrijheid gelaten (met betrekking tot het gebruik van de vragenlijsten). * Er is geen referentie voor de uitkomst van de vragenlijsten. Vragenlijst A is door één bedrijfsarts in het kader van het PAGO ingezet. 74 werknemers van de rioolwaterzuiveringsinstallatie hebben de vragenlijst ingevuld. De betreffende bedrijfsarts heeft op grond van de resultaten geconcludeerd dat er bij werknemers van de rioolwaterzuiveringsinstallatie die in contact komen met afvalwater niet meer klachten en/of ziekte(n) voorkomen dan ‘normaal'. De resultaten van de vragenlijsten zijn door de afdeling Blootstellingsonderzoek ‘verwerkt' in een Excel spreadsheet. Opvallend was dat: veel werknemers last hebben van diarree (n=23; 31%), niezen een veel voorkomende klacht is (n=22; 30%), huidklachten veel voorkomen, bijvoorbeeld jeukende handen, armen en vingers (n=15; 20%) of blaasjes of schilferende handen armen en vingers (n=11; 15%), en veel werknemers lusteloos zijn (n=20; 27%). Vragenlijst A wordt goed begrepen door de werknemers en over het algemeen goed ingevuld. Vragenlijst B is door twee bedrijfsartsen ingezet. In totaal hebben 25 werknemers de vragenlijst ingevuld. Door één bedrijfsarts is de vragenlijst ingezet naar aanleiding van de resultaten uit vragenlijst A (n=17). De overige vragenlijsten (n=8) zijn ingevuld door een groep laboranten van een rioolwaterzuiveringschap in het kader van het PAGO. Het onderdeel ‘relaties met werkomstandigheden' van vragenlijst B bleek voor werknemers erg lastig om in te vullen. De LCI-protocollen zijn niet gebruikt door de bedrijfsartsen. Hiervoor werden geen redenen aangegeven.

13 / 19


Samenvattend: * Slechts twee van de zes bedrijfsartsen hebben ervaringen opgedaan met de vragenlijsten. * De vragenlijsten zijn goed inzetbaar in het kader van het PAGO. * Een screening (met vragenlijst A) is goed uitvoerbaar. * Vragenlijst B is minder goed bruikbaar en zou kunnen worden vervangen door het consult of (gedeeltelijk) worden geïntegreerd in vragenlijst A. * Een diagnose stellen (vragenlijst B) is van ‘geen tot weinig belang' ("de specifieke verwekker wordt toch niet gevonden"). * ‘Commitment' van de directie van het Waterschap is belangrijk; het is belangrijk dat de werknemers tijd krijgen om de vragenlijst(en) in te vullen. 4.2.3

Voorstellen voor het protocol In Figuur 1 is een schematische weergave van het protocol voor een groepsgerichte aanpak opgenomen. Protocol voor groepsgerichte aanpak

Klacht(en)

PAGO

Ziekte verzuimcijfer

Vraag

Vragenlijst ‘groep’ (in te vullen door werknemer)

Is de uitkomst hoger dan ‘de norm’?

nee Einde onderzoek

ja Anamnese door bedrijfsarts (individueel, Vragenlijstmodules)

Is er een probleem? (inzicht arts)

nee Einde onderzoek

ja Bloed onderzoek

RWZI

Nader onderzoek Handboeken

LCIprotocollen

Arbodienst

Internet

Figuur 1 Protocol voor groepsgerichte aanpak

Overige bronnen


14 / 19

‘Groeps-aanleidingen' kunnen zijn: * het PAGO; * gezondheidsklachten bij een groep werknemers; * een vraag over de gezondheidsrisico's van biologische agentia (die leeft bij de groep of werkgever); * of een verhoogd ziekteverzuimcijfer. Als één van de bovenstaande situaties zich voordoet kan de vragenlijst (Bijlage B) voor de groepsbenadering bij de betreffende groep worden ingezet. De in Bijlage B opgenomen vragenlijst is een aangepaste versie van vragenlijst A. Aan de reeds bestaande vragen is het deel betreffende de hygiëne op de werkplek toegevoegd. Uit de praktijktoets is gebleken dat bedrijfsartsen over onvoldoende middelen en tijd beschikken om de ingevulde vragenlijsten te kunnen verwerken. Het verwerken van de uitkomsten van het vragenlijstenonderzoek, inclusief een vergelijking met referentiecijfers kan daarom het beste worden uitbesteed, bij voorkeur aan een organisatie die ervaring heeft bij het uitvoeren van vragenlijstonderzoeken en interpreteren van de uitkomsten. Hiermee wordt tevens een deel van de logistieke rompslomp die komt kijken bij een vragenlijstonderzoek uit handen van de bedrijfsarts genomen. Verder is het aan te bevelen om dit deel van het vragenlijstonderzoek uit te besteden, omdat het kiezen van een referentiebestand en het vergelijken van de uitkomst met de referenties geen eenvoudige taak is. Omdat met kleine groepen wordt gewerkt kan het lastig zijn om statistisch significante verschillen tussen de onderzochte groep en de ‘referentiegroep' te kunnen vast stellen. Als de prevalenties (statisch significant) hoger zijn dan het voorkomen van bepaalde klachten bij de Nederlandse beroepsbevolking of een vergelijkbare bedrijfstak (bijvoorbeeld Industrie) dan dient de bedrijfsarts de personen met de meeste klachten uit te nodigen voor een consult. Tijdens het consult kan de arts gebruik maken van een drietal checklists (= aangepaste versie van Vragenlijst B) voor klachten als diarree, koorts en verwondingen van de huid (zie Bijlage B). De arts besluit op grond van het consult tenslotte of er een probleem is, dat wil zeggen de arts beoordeelt of de gevonden verhoogde klachten prevalenties veroorzaakt worden door blootstelling aan biologische agentia op het werk. Voor het nemen van deze beslissing kan de bedrijfsarts gebruik maken van diverse informatiebronnen (LCI-protocollen, naslagwerken en relevante Internet sites) (zie Bijlage C). Het consult kan overigens ook aanleiding geven tot nader diagnostisch onderzoek, zoals een bloedonderzoek. Als de klachten worden veroorzaakt door de blootstelling aan biologische agentia, dan dienen bij voorkeur de volgende stappen te worden genomen: 1. Het Waterschap informeren en vervolgstappen 2 tot en met 4 voorstellen. 2. Bijeenkomst met vertegenwoordiger(s) van het Waterschap (coördinator kwaliteit, arbo en milieu (KAM) of persoon verantwoordelijk voor arboomstandigheden) en Arbodienst (arts en arbeidshygiënist). 3. Werkplekonderzoek door arbeidshygiënist. De arbeidshygiënist kan bepalen of blootstelling plaatsvindt, bij welke werkzaamheden en hoe de blootstelling eventueel zou kunnen worden voorkomen of beperkt. 4. Een tweede bijeenkomst over de te treffen preventieve maatregelen. Het implementeren en beheersen van de beheersmaatregelen zal worden uitgevoerd door het Waterschap. Als de klacht/ ziekte of vraag in de individuele sfeer ligt is het niet direct noodzakelijk om de bovenstaande aanpak te volgen. Voor deze situatie is een ander protocol opgesteld (zie Figuur 2). In plaats van de vragenlijst voor de groepsbenadering wordt naar aanleiding van een klacht, ziekmelding of vraag een

15 / 19


geïntegreerde meer individuele vragenlijst (integratie van vragenlijst A en B) ingezet. Deze vragenlijst kan in eerste instantie door de werknemer zelf worden ingevuld, maar dient bij voorkeur tijdens een consult te worden doorlopen om na te gaan of de vragen goed zijn begrepen. Op grond van de informatie uit de vragenlijst stelt de arts de diagnose. De vragenlijst is dus slechts een hulpmiddel bij het arbeidsgeneeskundig consult. Vervolgstappen kunnen zijn: - Op grond van de vraag of collega's ook klachten hebben de vragenlijst inzetten bij een groep (= de groepgerichte aanpak volgen). Uitgebreid diagnostisch onderzoek doen om meer zekerheid te krijgen over de relatie blootstelling aan biologische agentia op het werk en de klacht/ ziekte.

Protocol voor individuele aanpak

Klacht

Ziekmelding

Vraag

Nieuwkomer

Anamnese arts met behulp van vragenlijst ‘groep’ en vragenlijstmodules

Diagnose arts : Is er een probleem?

nee Einde onderzoek

ja

RWZI

Bloed onderzoek Handboeken

Nader onderzoek LCIprotocollen

Arbodienst

Internet

Overige bronnen

Figuur 2 Protocol voor individuele aanpak 4.2.4

Parallel onderzoek Via één van de deelnemende bedrijfsartsen bleek dat tegelijkertijd met de praktijktoets bij een waterschap eveneens een onderzoek naar de risico's van biologische agentia werd uitgevoerd. Dit onderzoek is tijdens de evaluatiebijeenkomst gepresenteerd door de KAM-coördinator van het waterschap. Vraagstelling van dit onderzoek was: Vertonen medewerkers die blootgesteld zijn


16 / 19

aan biologische agentia (afvalwater) meer gezondheidsklachten dan een controlegroep? Het onderzoek bestond uit: een literatuuronderzoek, een vragenlijst en een werkplekonderzoek. De vragenlijst is gebaseerd op de vragenlijst van 't Mannetje e.a. (1995). De vragenlijst is door 104 van de 250 werknemers ingevuld. Van deze 104 werknemers gaven 40 werknemers aan dat ze worden blootgesteld, de andere 60 werknemers diende als controlegroep. De vragenlijsten werden uitgezet en verwerkt door de Arbodienst. Door de directie van het Waterschap werd in een begeleidende brief met nadruk verzocht om deel te nemen aan het onderzoek. Het aantal ingevulde vragenlijsten was te klein om statistisch significante verschillen tussen de blootgestelde en de niet-blootgestelde werknemers aan te tonen. Toch komt uit het onderzoek een aantal duidelijke signalen naar voren. Zo bleken in de blootgestelde groep meer mensen te rapporteren dat ze moe zijn en dat ze last hebben van diarree, koorts, rillerigheid en transpireren. De tendens is dat deze gezondheidsklachten optreden op het moment dat medewerkers na langdurige afwezigheid, bijvoorbeeld door vakantie, weer op het werk komen. Bovendien worden minder gezondheidsklachten gerapporteerd wanneer medewerkers bijvoorbeeld op vakantie gaan. Onduidelijk is of alle klachten terug te voeren zijn op het werk. De resultaten laten dezelfde tendens zien als het onderzoek dat door ‘t Mannetje e.a. (1995) is uitgevoerd. Als vervolg op dit onderzoek zal, in overleg met de bedrijfsarts, het PAGO worden opgestart. Verder is een overzicht gemaakt van alle procesonderdelen die kunnen leiden tot blootstelling en worden de mogelijkheden onderzocht om metingen uit te (laten) voeren naar de (worst-case) blootstelling aan endotoxines. Verder onderzoek naar het voorkomen van aërosolen wordt niet overwogen aangezien momenteel een onderzoek loopt bij de Kiwa (in opdracht van de Stowa1) naar het niveau van blootstelling van medewerkers van rioolwaterzuiveringsinstallaties aan Legionella. In dit kader wordt ook gekeken naar het vrijkomen en de verspreiding van aërosolen. De eindrapportage staat voor het najaar van 2001 gepland. Uit het onderzoek is verder gebleken dat, als het gaat om blootstelling aan bacteriën, de volgende werkzaamheden als het meest risicovol worden beschouwd: * Schoonmaken van procesonderdelen, leeggemaakte bassins (zoals voor- en nabezinktanks), bordessen en pompen met een hoge druk spuit. * Betreden oxidatiebedden (onder de afdekking). * Ontluchten van compressoren waarbij (mogelijk besmet) condenswater kan vrijkomen.

1

Kiwa N.V. Nederland, Stowa: Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer


5

17 / 19

Conclusies Risico’s voor de gezondheid door blootstelling aan biologische agentia worden in de wettelijk verplichte risicoinventarisatie en -evaluatie van afvalverwerkende bedrijven vaak niet meegenomen. Een belangrijke reden hiervoor is dat er geen eenvoudig instrument bestaat voor Arbodiensten om inzicht te krijgen in klachten en/of ziekte(n) die worden veroorzaakt door blootstelling aan biologische agentia. Het samenstellen van een vragenlijst voor het opsporen van risico’s van blootstelling aan biologische agentia is niet eenvoudig. Zo moet bijvoorbeeld een balans worden gevonden tussen de omvang van de vragenlijst (het aantal vragen) en de benodigde informatie. Vanuit deskundig oogpunt is het noodzakelijk dat voldoende vragen worden gesteld om de juiste conclusies te kunnen trekken. Gezien de diversiteit in infectieuze micro-organismen, de aspecifieke klachten die zij veroorzaken en het verschil in verloop van de infectie (van mild verloop tot ernstige gezondheidsschade) zouden eigenlijk veel vragen moeten worden gesteld). Om echter een hoge respons te krijgen en de werknemers niet te veel te belasten verdient het de voorkeur de vragenlijst zo kort en eenvoudig mogelijk te houden. Geconcludeerd kan worden dat een vragenlijst die de gewenste informatie oplevert, zowel wat betreft respons als wat betreft de bruikbaarheid van de antwoorden, een compromis zal zijn. De voor de vragenlijst geraadpleegde experts zijn van mening dat een (elektronisch) expertsysteem met een ingebouwde beslisboom het ideale instrument is. Aangegeven wordt echter dat dit, door het ontbreken van de benodigde infrastructuur en kennis, op korte termijn niet realiseerbaar is bij de meeste Arbodiensten. De resultaten uit de praktijktoets en het parallel onderzoek lijken erop te wijzen dat er meer klachten/ ziekten voorkomen bij werknemers, die worden blootgesteld aan biologische agentia dan bij een controlegroep. Het doel van het instrument is in de loop van het onderzoek verschoven naar een hulpmiddel bij het diagnosticeren van de ziekte naar een hulpmiddel voor probleemherkenning. Het stellen van een diagnose is in de praktijk van ondergeschikt belang, omdat het te veel inspanning verlangt en voor de praktijk weinig oplevert. Naar aanleiding van probleemherkenning kan ‘nieuw arbobeleid’ worden uitgevoerd. Het ontwikkelde instrument bestaat uit diverse onderdelen namelijk de vragenlijsten (voor zowel een individuele benadering als een groepsbenadering) en een protocol voor het gebruik ervan. Afhankelijk van de aanleiding tot het inzetten van het instrument wordt gekozen voor een protocol. Een belangrijk aspect van het protocol is het uitbesteden van het interpreteren van de ingevulde vragenlijsten aan een externe organisatie met ervaring op het gebied van vragenlijstonderzoek.


6

18 / 19

Referenties Cock, JS de, Bogaerts, WJC, Schipper, HJ, 2000. Risico's voor de mens door blootstelling aan infectieuze micro-organismen bij afvalverwerking. Inventarisatie van de problematiek. TNO-rapport V3258, Zeist, Nederland. Gelderlander, 22 juni 1999: Legionella op de West-Friese Flora in februari 1999 kost het leven aan zeker 28 bezoekers. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, protocollen infectieziek ten, Den Haag, LCI november 1999. 't Mannetje, A, Douwes, J, Heederik, D, 1995. Werkgerelateerde gezondheidsklachten bij werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties. Landbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer, Wageningen, Nederland.


7

Ondertekening

Ir. J.Marquart Afdelingshoofd

19 / 19

| TNO-rapport | V3483 | 21 juni 2001

A

Bijlage A.1/7

Consensus bijeenkomst In deze bijlage zijn de geraadpleegde personen, de voorgelegde stellingen en een samenvatting van de consensus bijeenkomst opgenomen.

concept

Geraadpleegde personen De volgende deskundigen werden uitgenodigd voor een bijeenkomst (19 januari 1999): * Mw. Ir. L. Dijkstra en Drs. R.J. Fortuin, Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB), Amsterdam * Dr. Ir. D.J.J. Heederik, Landbouwuniversiteit Wageningen * Dr. M.J. Quaak, Universiteit van Utrecht, Faculteit geneeskunde * Drs. Stinis, Arbeidsinspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Regio Noordwest, Amsterdam * Mw. Dr. A. Troelstra, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Microbiologie * Drs. P.B. Wulp, Arbeidsinspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, voorzitter bijeenkomst Na de consensusbijeenkomst heeft een gesprek plaatsgevonden met mevrouw Ir. Dijkstra van de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB), omdat deze stichting niet was vertegenwoordigd op de consensus bijeenkomst. Stellingen ten aanzien van de methodiek Organisatorisch: 1. Het is mogelijk om een instrument in de vorm van een vragenlijst te ontwikkelen, waarmee inzicht wordt verkregen in klachten en/of verzuim dat gerelateerd is aan de blootstelling aan biologische agentia. 2. De groepsgerichte benadering dient als basis voor het instrument. 3. De individueel gerichte aanpak dient als basis voor het instrument. 4. Voor sommige branches ligt het meer voor de hand om gezamenlijk onder zoek te doen. Zo wordt het mogelijk goed epidemiologisch onderzoek te verrichten. 5. De selectie van te onderzoeken werknemers in het kader van het PAGO dient plaats te vinden op basis van een RI&E. 6. De tweedeling in vragenlijst A en B is logisch. 7. Een vervolg op het ontwikkelen van het instrument is het testen in de praktijk en op basis daarvan het aanpassen van de inhoud van de vragen lijst, opstellen van een protocol/ beslisschema en het toetsen van de validiteit. 8. Op basis van de gegevens uit de vragenlijsten A en B zijn de juiste vervolgstappen op de werkplek te nemen. 9. De vragenlijsten zijn gemakkelijk te vertalen naar andere arbosituaties waar sprake is van afvalverwerking of contact met biologisch agentia. Inhoudelijk: 1. De definitie van biologische agentia is helder en volledig. 2. De werkvragen dienen een centrale(re) rol te spelen in de beoordeling of geuite klachten en symptomen mogelijk gerelateerd zijn aan de arbeidsgebonden blootstelling aan biologische agentia. 3. Voor het leggen van een verband tussen de klachten/ symptomen en de werkomstandigheden is de volgende expertise gewenst: medisch, microbiologisch, epidemiologisch en arbeidshygiënisch.


Bijlage A.2/7

Vragenlijst A: 1. Het toevoegen van modules over het bewegingsapparaat, neurologische en psychische aandoeningen in vragenlijst A geven misschien een vollediger beeld van de gezondheid van de werker, maar voor het screenen op klachten die mogelijk gerelateerd zijn aan biologische agentia, levert zij geen wezenlijke bijdrage. 2. Een vraag over het optreden van verkleuring van de urine, wat een aanwijzing kan zijn voor hepatitis, is te specifiek voor vragenlijst A. 3. In vragenlijst A moet een open vraag worden gesteld om overige klachten/ symptomen in kaart te brengen.

concept

Vragenlijst B: 1. De matrix met micro-organismen en klachten/ symptomen, die basis is geweest voor een eerste aanzet van de vragenlijst, is voldoende uitgebreid. 2. De klacht of het symptoom in combinatie met kennis over de werkplek van de werknemer met de klacht zijn het uitgangspunt voor het leggen van een relatie tussen klachten/ symptomen en de blootstelling aan biologisch agentia op de werkplek. 3. Kennis over de locatie en taak is belangrijk bij het opstellen van een protocol/ beslisschema. 4. Met vragen over de duur en de frequentie van het contact met influent, slib of effluent kan worden vastgesteld in welke mate blootstelling optreedt. 5. Een overzicht van risicovolle taken als uitkomst van een RI&E en het vragen naar specifieke taken (werkanamnese) in het kader van een PAGO kan worden gebruikt om inzicht te krijgen in de blootstellingsniveaus aan biologische agentia. 6. Informatie over hygiëne op de werkplek kan een indicator zijn voor het optreden van blootstelling aan biologische agentia. 7. Informatie over hygiëne op de werkplek kan een indicatie geven of klachten werkgerelateerd zijn. 8. Het tijdstip waarop de condities waaronder klachten ontstaan en de frequentie van voorkomen van de klachten spelen een doorslaggevende rol bij het bepalen of een klacht werkgerelateerd is. 9. De vragen over huidige klachten dienen per symptoom te worden gevraagd. Samenvatting consensus bijeenkomst Organisatorische aspecten 1.

Het is mogelijk om een instrument in de vorm van een vragenlijst te ontwikkelen, waarmee inzicht wordt verkregen in klachten en/of verzuim dat gerelateerd is aan de blootstelling aan biologische agentia

De problematiek van biologische agentia is uiterst divers. Om een relatie te kunnen leggen tussen ziekte en blootstelling is meer nodig dan een vragenlijst. Al voordat de vragenlijst kan worden inzetten is kennis nodig over de specifieke situatie. De vragenlijst kan wel een belangrijk onderdeel van het instrument zijn. Een vragen lijstmethodiek is een beproefd middel binnen de bedrijfsgezondheidzorg en leidt tot standaardisering. De SKB-systematiek is ingedeeld naar orgaansysteem. Vanuit de biologische agentia gedacht zou je meer aan bepaalde syndromen denken. Neem bijvoorbeeld het Organic Dust Toxic Syndrome. Om de orgaansystematiek toch te kunnen


Bijlage A.3/7

handhaven zouden nog een aantal syndroom- of symptoomgegevens kunnen worden toegevoegd om de herkenning gemakkelijker te maken. Met een persoonlijke benadering kan een hogere respons worden gehaald en kunnen vragen worden toegelicht. Hiermee stijgt de kwaliteit van de antwoorden. Het blijkt dat mensen heel typisch eigen gedrag vertonen en daarmee een eigen, specifiek, risico lopen.

concept

Door de deelnemers van de consensusbijeenkomst wordt voorgesteld om een elektronische vragenlijst te gebruiken. Een (elektronisch) expertsysteem met een ingebouwde beslisboom is het ideaal. Dan hoeven niet alle vragen te worden stellen. Bovendien kan de volgorde dan worden bepaald op basis van de gerespondeerde klachten en op grond van kennis over de werkplek. Stel bijvoorbeeld dat een slager en een bakker op exact dezelfde de vragen scoren. Door een expertsysteem kan de uitkomst anders worden geïnterpreteerd, omdat er ook andere vragen zijn gesteld bijvoorbeeld over de arbeidssituatie. Om het moment is het echter te hoog gegrepen om dergelijke systemen in gebruik te nemen bij een Arbodienst. Een protocol/ beslisboom is wel nodig. Bij de ontwikkeling van een protocol binnen een fertiliteitskliniek werden alle patiënten volgens een standaard protocol behandeld. Op grond van statistische analyses werd een verkort protocol met beslisboom ontwikkeld. Nu wordt het inmiddels zelfs door verzekeraars afgedwongen dat men volgens dat protocol bepaalde tests moet ondergaan op basis waarvan de patiënt(en) in een aantal categorieën vallen voor een vervolgtraject. Volgens een dergelijke filosofie, waar op de achtergrond een statistische analyse is gepleegd van groepsgegevens, wordt er op individueel niveau een protocol voorgeschreven met de grootste succes kans op de juiste indeling. Dergelijke achterliggende kennis heb je hier ook om een instrument als dit te stroomlijnen en de keuzes erin te leggen. Hiervoor zouden consensusgroepen zoals die bestaan voor huisartsenprotocollen kunnen worden opgericht. SZW kan hier een stimulerende rol vervullen. Neem het voorbeeld van allergie. Over de definitie en diagnose bestaat een grote mate van consensus. Dat kan in een protocol worden opgenomen. Dat dwingt de Arbodienst of bedrijfsarts om door een dergelijk protocol te gaan om bepaalde onderzoeken te doen die nu niet gebeuren. In bepaalde gevallen moet een huidtest of standaardserologie worden uitgevoerd. Dit wordt nu niet gedaan, maar kan wel in een dergelijk protocol worden opgenomen. 2.

De groepsgerichte benadering dient als basis voor het instrument

Hier kunnen de deelnemers zich in vinden. 3.

De individueel gerichte aanpak dient als basis voor het instrument

Men zou met een groep kunnen beginnen en daarna, gericht, individueel verder te kijken. 4.

Voor sommige branches ligt het meer voor de hand om gezamenlijk onderzoek te doen. Zo wordt het mogelijk goed epidemiologisch onderzoek te verrichten

Dit hoeft niet altijd zo te zijn en is afhankelijk van de grootte van de groep.


5.

Bijlage A.4/7

De selectie van te onderzoeken werknemers in het kader van PAGO dient plaats te vinden op basis van een RI&E

Ja, er moet worden gekeken naar de aard van de belasting met behulp van kennis van de werkplek. De huidige RI&E's zijn echter van onvoldoende kwaliteit om die nu al te gebruiken voor selectie bij biologische agentia.

concept 6.

De tweedeling in vragenlijst A en B is logisch.

Nee, er zou meer differentiatie aangebracht kunnen worden in de onderdelen. Er zou één specifieke vragenlijst moeten zijn welke een onderdeel is van een arbeidshygiënisch en gezondheidsbeschermend systeem. 7.

Een vervolg op het ontwikkelen van het instrument is het testen in de praktijk en op basis daarvan zowel het aanpassen van de inhoud van de vragenlijst, het opstellen van een protocol/ beslisschema als het toetsen van de validiteit.

Ja. 8.

Op basis van de gegevens uit de vragenlijsten A en B zijn de juiste vervolgstappen op de werkplek te nemen

Dit is afhankelijk van de definitie van de vervolgstappen. Voor beheersmaatregelen bijvoorbeeld geldt dit niet altijd als je dat alleen baseert op de vragenlijst. In andere gevallen kan het wel zo zijn. Bijvoorbeeld wanneer je het inbedt in een systeem. Zou onderdeel van het protocol kunnen zijn. 9.

De vragenlijsten zijn gemakkelijk te vertalen naar andere arbosituaties waar sprake is van afvalverwerking, of contact met biologische agentia.

Het instrument moet niet te algemeen zijn, maar specifiek voor biologische agentia. Inhoudelijke aspecten Met de volgende stellingen waren de deelnemers van de consensus bijeenkomst het eens: 1. De definitie van biologische agentia is helder en volledig. 2. De werkvragen dienen een centrale(re) rol te spelen in de beoordeling of geuite klachten en symptomen mogelijk gerelateerd zijn aan de arbeidsgebonden blootstelling aan biologische agentia. 3. Voor het leggen van een verband tussen de klachten/ symptomen en de werkomstandigheden zijn de volgende expertise gewenst: medisch, microbiologisch, epidemiologisch en arbeidshygiënisch. 4.

In de vragenlijst A en B moet men meerdere antwoordmogelijkheden bieden dan ja en nee.

In een inventariserende vragenlijst moeten vragen ook inventariserend worden gesteld. Suggestieve vragen, zoals ‘Heeft u wel eens buikpijn?' moeten worden voorkomen. Naast ‘ja' en ‘nee' moeten andere mogelijkheden worden geboden. Bijvoorbeeld een frequentie range, om zo goed mogelijk te inventariseren wat de klachten zijn. Met name met een vraag als ‘Heeft u de laatste 12 maanden wel eens buikpijn gehad' en antwoordmogelijkheden ‘ja' en ‘nee' wordt een principiële fout


Bijlage A.5/7

gemaakt. De werknemer moet dan beslissen of de buikpijn die hij heeft gehad afwijkend is geweest. Dit kan hij/zij volgens een deelnemer niet, omdat hij/zij een leek is. De beoordelaar moet beoordelen of de buikpijn afwijkend is. Het antwoord soms buikpijn of vaak buikpijn is subjectief, maar door er op door te vragen kan een nuancering worden aangebracht. Verder worden vragen vaak niet begrepen. Uit de antwoorden moet kunnen blijken of de vragen zijn begrepen. Hiervoor kan een item "is voor mij onduidelijke vraag" worden opgenomen. Het is van belang om het begripsniveau van de te ondervragen populatie te kennen. Analfabetisme kan voorkomen. En in bepaalde sectoren kan dit zelfs oplopen tot 10-20% van de werknemers!

concept Vragenlijst A: 1.

Het toevoegen van modules over bewegingsapparaat, neurologische en psychische aandoeningen in vragenlijst A geven misschien een vollediger beeld van de gezondheid van de werker, maar voor het screenen op klachten die mogelijk gerelateerd zijn aan biologische agentia, levert zij geen wezenlijke bijdrage.

Gedacht vanuit de problematiek van biologische agentia kunnen in sommige situaties vragen over klachten aan het bewegingsapparaat (een aantal specifieke vragen) zinvol zijn, omdat deze klachten (bijvoorbeeld pijn ten gevolge van gewrichtsontstekingen) voorkomen infecties veroorzaakt door sommige zoönosen. Vragen naar uitstralende lage rugpijn heeft echter geen zin. Vermoeidheidsvragen kunnen in de B-lijst worden opgenomen. Als echter heel algemeen wordt geïnventariseerd dan scoort daar 50% van de populatie op. Er moet een balans zijn in het aantal vragen en het inventariseren van klachten die nog onbekend zijn. Ook moet een afweging plaatsvinden tussen een beperkt aantal agentia, waarvoor een goede vragenlijst wordt ontwikkeld en een vragenlijst die tracht alle klachten/ symptomen van zoveel mogelijk agentia te omvatten. Klachten, zoals veroorzaakt door endotoxinen en allergenen, zijn goed gedefinieerd. Waar dit niet het geval is wil men wel een globaal beeld hebben over wat voor klachten er zijn en of daar bepaalde patronen in zitten. Dat zou de systematiek moeten zijn. Daar past ook de Hepatitis A vraag in. Die vraag is uiterst specifiek en daarmee kan iemand direct in de goede categorie worden ingedeeld. Een vraag over bijvoorbeeld vermoeidheid dient voor de problematiek van biologische agentia bezien te worden in de juiste context. Het gaat dan om de juiste combinatie met andere vragen. De vermoeidheidsvraag is dan dus alleen van belang vanuit een bepaald effect gezien. Dat betekent dat je de vraag moet stellen op het moment dat allerlei andere dingen zijn afgestreept. Ander punt is dat een algemene vermoeidheidsvraag in het kader van de vraag ‘is er een vermoeidheidsprobleem door het werk' er mogelijk ook heel anders uitziet dan dezelfde vraag in het kader van de biologische agentia. Dat is het fundamentele probleem van algemene vragenlijsten A en B. 2.

Een vraag over het optreden van verkleuring van de urine, wat een aanwijzing kan zijn voor hepatitis A, is te specifiek voor vragenlijst A

Nee, is een goede vraag. 3.

In vragenlijst A moet een open vraag worden gesteld om overige klachten/ symptomen in kaart te brengen

Er moet ruimte zijn voor open vragen en/of opmerkingen.


Bijlage A.6/7

Vragenlijst B: 1. 2.

De matrix met micro-organismen en klachten/ symptomen, die de basis is geweest voor een eerste aanzet van de vragenlijst, is voldoende uitgebreid Alleen de klacht of het symptoom op orgaansysteem niveau is de juiste ingang voor het leggen van een relatie met de blootstelling aan biologische agentia Alleen kennis over wat de werknemer op de werkplek precies doet (locatie/ taak) geven de juiste informatie voor het nemen van adequate vervolgacties (werkanamnese) De combinatie van 2 en 3 is het juiste uitgangspunt voor het leggen van een relatie tussen klachten/ symptomen en de blootstelling aan biologische agentia Kennis over de locatie/ taak (processtap) zouden een belangrijke informatiebron dienen bij het opstellen van een gedetailleerd protocol/ beslisschema

concept 3.

4.

5.

Met stelling 1, 4 en 5 waren de deelnemers van de consensusbijeenkomst het eens, met stelling 2 en 3 zijn de deelnemers het oneens. 6.

Met vragen over de duur en de frequentie van het in contact komen met influent, slib of effluent kan vastgesteld worden in welke mate er blootstelling optreedt

Voor werknemers kan het onduidelijk zijn wat bedoeld wordt met ‘in contact komen'. Er zijn bijvoorbeeld verschillende methoden voor het nemen van monsters tussen bedrijven. In het ene geval gaat de plastic fles onder water terwijl er in andere bedrijven geavanceerde apparaatjes voor zijn. Waardoor contact bij het ene bedrijf iets heel anders betekent dan bij een ander. 7.

Een overzicht van risicovolle taken als uitkomst van een RI&E en het vragen naar specifieke taken (werkanamnese) in het kader van een PAGO kan gebruikt worden om inzicht te krijgen in de blootstellingsniveaus aan biologische agentia.

Het woord ‘blootstellingsniveaus' is te zwaar geformuleerd, het gaat meer om een contactmoment (kwalitatief). 8.

Informatie over hygiëne op de werkplek kan een indicator zijn voor het optreden van blootstelling aan biologische agentia

Een dergelijke vraag levert weinig op, er dient te worden waargenomen wat er gebeurt. Adembeschermingsmaskers kunnen averechts werken. De vragen dienen gedetailleerd te zijn. 9.

Informatie over hygiëne op de werkplek kan een indicatie geven of klachten werk gerelateerd zijn

Ja (zie 6). 10. Het tijdstip waarop en de condities waaronder klachten ontstaan en de frequentie van voorkomen van de klachten spelen een doorslaggevende rol bij het bepalen of een klacht werk gerelateerd is.


Bijlage A.7/7

Tijdstip, condities en frequentie spelen een rol, maar geen doorslaggevende. Het tijdstip kan een aanwijzing zijn of iets werk gerelateerd is. 11. De vragen over huidige klachten dienen per symptoom te worden gevraagd

concept Ja.

Bijlage B.1/19

B

Vragenlijsten

Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater

Vragenlijst groepsbenadering

In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het vóórkomen van een aantal gezondheidsklachten. Wij verzoeken u vriendelijk om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de onderzijde van de pagina. Het invullen van deze vragenlijst kost u ongeveer vijftien minuten. De vragenlijst kunt u vervolgens inleveren bij uw bedrijfsarts. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

Bijlage B.2/19

CLUSTER 1

MAAG-DARM KLACHTEN

MEDISCH GEHEIM

Hieronder wordt gevraagd naar maag-darm klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 1

Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van maag-darm klachten

O Ja O Nee

Indien u vraag 1 met ja beantwoord ga door naar vraag 2 t/m 9 Indien u vraag 1 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 20 Van welke klachten heeft u last gehad? 2 3 4 5 6 7 8 9

Buikpijn Buikkrampen Boeren Maagpijn Opgeblazen gevoel Braken Verstopping Diarree

O O O O O O O O

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

O O O O O O O O

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 10 t/m 19? Als u vraag 2 t/m 9 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Luchtwegen (vraag 20 en verder)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? O Nee O Ja Hebben collega’s dezelfde klachten? O Nee O Ja Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? O Nee O Ja Verergeren de klachten door uw werk? O Nee O Ja Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? O Nee O Ja Hinderen de klachten u in uw werk? O Nee O Ja Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? O Nee O Ja Heeft u een arts bezocht met deze klachten ? O Nee O Ja Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? O Nee O Ja Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose) ? .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet

Bijlage B.3/19

CLUSTER 2

LUCHTWEGEN

MEDISCH GEHEIM

Hieronder wordt gevraagd naar klachten aan de luchtwegen. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 20

Heeft u in de afgelopen 12 maanden luchtwegklachten gehad

O Ja O Nee

Indien u vraag 20 met ja beantwoord ga door naar vraag 21 t/m 28, Indien u vraag 20 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 40 Van welke klachten heeft u last gehad? 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Twee weken of langer achtereen een verstopte neus, loopneus of niezen Twee weken of langer achtereen hees of verlies van stem Twee weken of langer achtereen hoesten Twee weken of langer achtereen slijm opgeven Piepen op de borst Snel buiten adem bij lichamelijke inspanning Kortademigheid in rust Aanvallen van benauwdheid Nachtelijke benauwdheid

O O O O O O O O O

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

O O O O O O O O O

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 30 t/m 39? Als u vraag 21 t/m 29 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u verder gaan het onderdeel Huid (vraag 40 en verder) 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39



Bijlage B.4/19

CLUSTER 3

HUID

MEDISCH GEHEIM

Hieronder wordt gevraagd naar huidklachten aan vingers, handen, armen of gezicht. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 40

Heeft u in de afgelopen 12 maanden huidklachten gehad

O Ja O Nee

Indien u vraag 40 met ja beantwoord ga door naar vraag 41 t/m 52 Indien u vraag 40 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 63 tot en met 70 Van welke klachten heeft u last gehad? 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Jeukende handen, armen of vingers met kloofjes Rode handen, vingers of armen met kloofjes Ruwe of schilferende handen, armen of vingers met kloofjes Blaasjes op armen, handen of vingers Rode, opgezwollen handen, vingers of armen Rode vlekken in het gezicht Opgezwollen oogleden of zwellingen in het gezicht Ontsteking aan het oog Schilferende of jeukende plekken in het gezicht Blaasjes in het gezicht Een gele huidskleur Verwondingen opgelopen aan uw vingers/ handen/ armen bij de uitvoering van werkzaamheden

O O O O O O O O O O O O

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

O O O O O O O O O O O O

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 53 t/m 62 Als u vraag 41 t/m 52 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Diverse klachten (vraag 63 en verder) 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62



Bijlage B.5/19

CLUSTER 4

DIVERSE KLACHTEN

MEDISCH GEHEIM

Hieronder wordt gevraagd naar diverse klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? Heeft u de afgelopen twaalf maanden één of meer van de volgende klachten gehad? 63 64 65 66 67 68 69 70

Lusteloosheid of vermoeidheid Hoofdpijn Koorts Duizeligheid Misselijkheid Verlies van eetlust Gewichtsverlies (niet als gevolg van lijnen) Een donker gekleurde urine

O O O O O O O O

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

O O O O O O O O

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 71 t/m 82? Als u vraag 63 t/m 70 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u doorgaan naar vraag 81 en 82 en het onderdeel Hygiëne op het werk (vraag 83 t/m 89). 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80



81

Zijn er nog andere klachten, die nog niet vermeld zijn, waar u in het gelopen jaar last van O Nee heeft gehad? Zo ja wat waren deze klachten ........................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

O Ja

82

Bijlage B.6/19

CLUSTER 5 83

84

85

HYGIËNE OP HET WERK

MEDISCH GEHEIM

Hoe vaak en hoe lang komt u op uw werk in aanraking met: Ongezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent)

In het algemeen O Regelmatig O Regelmatig O Regelmatig

O Af en toe O Af en toe O Af en toe

O Nooit O Nooit O Nooit

Ongezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent)

Per werkdag O < 1 uur O < 1 uur O < 1 uur

O < 4 uur O < 4 uur O < 4 uur

O < 8 uur O < 8 uur O < 8 uur

Voert u één van deze taken wel eens uit - werken aan zeefpersen - nemen van monster - schoonmaakwerkzaamheden - reparatiewerkzaamheden

O Nee O Nee O Nee O Nee

O O O O

O Nee

O Ja

Maakt u tijdens uw werk gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen? (bv handschoenen, adembeschermers, braces, veiligheidschoenen of veiligheidsbrillen)

Ja Ja Ja Ja

Als u vraag 85 met nee hebt beantwoord ga dan door met vraag 87 86 Hoe vaak gebruikt u tijdens het werk de volgende persoonlijke beschermingsmiddelen? Wilt u aangeven als het beschermingsmiddel alleen gebruikt wordt tijdens specifieke werkzaamheden? Persoonlijk beschermingsmiddel

Elke dag

Elke week

Elke maand

Paar keer per jaar

Beschermende handschoenen

O

O

O

O

Adembeschermingsmiddelen

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Alleen bij specifieke werkzaamheden namelijk,

………………………….

…………………………. Wegwerp mondmasker Gezichtsmasker met filter Perslucht

…………………………. …………………………. ………………………….

Anders

O

O

O

O ………………………….

Anders

O

O

O

O ………………………….

Bijlage B.7/19

87

Rookt, drinkt of eet u op de werkplek?

A B

Eten of drinken Roken

88 Wilt u aangeven hoe vaak u: Uw handen wast voordat u gaat eten of drinken in de kantine? A Doucht aan het eind van de dag? B Uw kleding na het werken verwisselt voordat u naar huis gaat? C 89 Waar wordt uw werkkleding gewassen?

O Nee O Nee

O

Nooit

O Nooit O Nooit O Thuis

O

O Ja O Ja

Af en toe

O Af en toe O Af en toe O Op het werk

O

Vaak/Altijd

O O O

Vaak/Altijd Vaak/Altijd Beide

Bijlage B.8/19


Vragenlijst koorts

Deze vragenlijst is een hulpmiddel voor de bedrijfsarts bij het krijgen van inzicht in de relatie tussen gezondheidsklachten en blootstelling aan biologische agentia in afvalwater. In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de koortsklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.

Bijlage B.9/19

Cluster Koorts 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van koorts?

O Nee

O Ja

Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over koorts. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder?

2

Hoe lang duurde de langste periode van koorts in de afgelopen periode?

3

Was er een tussenperiode van enkele dagen zonder koorts?

[ één antwoord aankruisen] O korter dan 3 dagen O 3 dagen tot een week O langer dan 1 week O Nee O Ja O niet van toepassing

4

Had u in de periode dat u koorts had ook last van diarree?

O Nee

O Ja

5

Had u in de periode dat u koorts had ook last van misselijkheid?

O Nee

O Ja

6

Moest u in de periode dat u koorts had ook overgeven (braken)?

O Nee

O Ja

7

Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoofdpijn?

O Nee

O Ja

8

Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoesten?

O Nee

O Ja

9

Had u in de periode dat u koorts had ook last van spierpijn?

O Nee

O Ja

10

Had u in de periode dat u koorts had ook last van gewrichtspijn?

O Nee

O Ja

O Nee

O Ja

Huidige klachten

11

Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk?

12

Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten?

[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden verrichten van andere O Het werkzaamheden dan normaal O Andere oorzaak,.......................……. ………...................................................... ................………………………

13

Om wat voor soort klachten gaat het?

[ één antwoord aankruisen] O Eenmalig opgetreden klacht O Zo nu en dan terugkerende klacht O Regelmatig terugkerende klacht

14

Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de O Nee klachten?

O Ja

Bijlage B.10/19

Als u bij vraag 14 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 16, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 15

[ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van werkzaamheden O 24 uur na beëindiging van werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden O Anders namelijk,................................

15

Zo ja, wanneer ontstonden de klachten?

16

Heeft u uw werk/ werkzaamheden door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten? O Nee het meest van invloed op het ontstaan van uw

O Ja

[ één antwoord aankruisen] O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,................................ .................................................................. ..................……………………..

17

Wat is volgens u klachten?

18

Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren? O Nee

O Ja


19

Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat?

20

Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week?

[meerdere antwoorden mogelijk] O De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd O Specifieke weersomstandigheden O Specifiek seizoen O Anders namelijk.................…........... .................................................................. ......................................……….. O Nee

O Ja

Bijlage B.11/19

Vroegere klachten 21

Heeft u deze klachten al eens eerder gehad?

O Nee

O Ja

Als u bij vraag 21 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 22 en 23. 22

23

Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer? O Nee Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O

O Ja

[ één antwoord aankruisen] 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week

Bijlage B.12/19


Vragenlijst diarree

Deze vragenlijst is een hulpmiddel voor de bedrijfsarts bij het krijgen van inzicht in de relatie tussen gezondheidsklachten en blootstelling aan biologische agentia in afvalwater. In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de diarreeklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.

Bijlage B.13/19

Cluster Diarree 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van diarree?

O Nee

O Ja

Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over diarree. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder? [ één antwoord aankruisen] O 1 keer O 2 tot 5 keer O meer dan 5 keer O de klachten keren steeds terug O de klachten zijn bijna altijd aanwezig

2

Hoe vaak heeft u deze klachten in de afgelopen 12 maanden gehad?

3

Hoe lang duurde de diarree?

4

Hadden tegelijkertijd andere gezinsleden/ huisgenoten last van diarree?

O Nee

O Ja

5

Heeft u in het recente verleden gebarbecued, of gerechten waarin rauwe O Nee eieren, vis, schaaldieren of kip verwerkt waren gegeten?

O Ja

6

Bent u in de maand voorafgaande aan of tijdens diarree in het buitenland O Nee geweest?

O Ja

7

Had u in de periode dat u diarree had ook last van buikpijn en/of buikkrampen?

O Nee

O Ja

8

Moest u in de periode dat u diarree had ook overgeven (braken)?

O Nee

O Ja

9

Had u in de periode dat u diarree had ook last van misselijkheid en/of O Nee hoofdpijn?

O Ja

10

Had u in de periode dat u diarree had ook last van koorts?

O Nee

O Ja

11

Was er sprake van afwijkende ontlasting ten opzichte van normaal ?

O Nee

O Ja

12

Zo ja, de ontlasting was...........................

13

Was er sprake van een ander ontlastingspatroon ten opzichte van O Nee normaal (aantal keren ontlasting per dag)?

14

Zo ja, hoe vaak moest u naar het toilet?

[ één antwoord aankruisen] O vaker dan normaal O minder vaak dan normaal

15

Was uw ontlasting vermengd met slijm, bloed of pus?

O Nee

[meerdere antwoorden mogelijk] O 1 tot 2 dagen O enkele dagen O langer dan een week

[ één antwoord aankruisen] O zeer dunne ontlasting O waterige ontlasting O vaster dan normaal O Ja

O Ja

Bijlage B.14/19

16

Had de ontlasting een afwijkende of sterkere geur dan normaal?

O Nee

O Ja

17

Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten ?.............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

18

Had de ontlasting een andere kleur dan normaal? O Nee

19

O Ja

Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten ?.............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

Huidige klachten

20

Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk? O Nee

O Ja

21


[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden verrichten van andere O Het werkzaamheden dan normaal O Andere oorzaak,..............………….. ...........................................................

22



23

Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten? O Nee

O Ja

Als u bij vraag 23 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 25, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 24 24


[ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van werkzaamheden uur na beëindiging van O 24 werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden

Bijlage B.15/19

O Anders namelijk,................................ …………………………………...…… …………………………………... 25

Heeft u uw werk/werkzaamheden door de klachten vroegtijdig moeten O Nee onderbreken of verlaten?

26

Wat is volgens u klachten?

27

Zijn er speciale omstandigheden/situaties op het werk die de klachten O Nee veroorzaken of verergeren?

het meest van invloed op het ontstaan van uw

O Ja

[ één antwoord aankruisen] O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,...............…………. ..……………………………………. .................................................................. ......................………………….. O Ja


28


29


[meerdere antwoorden mogelijk] O De ruimte/werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd O Specifieke weersomstandigheden O Specifiek seizoen O Anders namelijk.....................……… ......…........................................................ .............................................................… …………………………….. O Nee O Ja



O Nee

O Ja

Als u bij vraag 30 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 31 en 32 31

32

Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer? O Nee Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O

O Ja


Bijlage B.16/19


Vragenlijst verwondingen

Deze vragenlijst is een hulpmiddel voor de bedrijfsarts bij het krijgen van inzicht in de relatie tussen gezondheidsklachten en blootstelling aan biologische agentia in afvalwater. In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van wonden aan handen en armen. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld

Bijlage B.17/19

Cluster Verwondingen aan handen en armen 1

Heeft u in de afgelopen 12 maanden tijdens de werkzaamheden verwondingen aan uw handen/armen opgelopen? O Nee

O Ja

Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over verwondingen. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder?

2

[ één antwoord aankruisen] Hoe vaak in de afgelopen 12 maanden heeft u tijdens de O Dagelijks werkzaamheden verwondingen aan uw handen/ armen opgelopen? O Wekelijks O Maandelijks O Enkele keren per jaar

[ één antwoord aankruisen] O enkele dagen tot een week O enkele weken O langer dan 1 maand

3

Hoe lang is de laatst opgelopen huidbeschadiging al aanwezig?

4

Heeft u na de verwonding een tetanus injectie gehad?

O Nee

O Ja

5

Hoe verloopt de wondgenezing?

O Normaal

O Langzamer normaal

6

Is de beschadiging of wond in de afgelopen periode spontaan groter O Nee geworden?

O Ja

7

Is de plek van de huidbeschadiging pijnloos of ongevoelig?

O Ja

O Nee

dan

Huidige klachten

8

Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het O Nee werk?

O Ja

9


[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden Het verrichten van andere werkzaamheden dan O normaal Andere oorzaak,.........................………….. O .....................................................................

10



Bijlage B.18/19

11

Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten? O Nee

O Ja

Als u bij vraag 11 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 13, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 12 [ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van werkzaamheden 24 uur na beëindiging van werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden Anders namelijk,..........................................

12


13

Heeft u uw werk/ werkzaamheden door de klachten vroegtijdig O Nee moeten onderbreken of verlaten?

14

[ één antwoord aankruisen] Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten? O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,......................................…. .............................................................................. ………………………………………..

15

Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de O Nee klachten veroorzaken of verergeren?

O Ja

O Ja

Als u bij vraag 15 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 17, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 16 16


[meerdere antwoorden mogelijk] O De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd O Specifieke weersomstandigheden O Specifiek seizoen O Anders namelijk.............................…........... .............................................................................. ............................……………………..

17


O Nee

O Ja

Bijlage B.19/19



O Nee

O Ja

Als u bij vraag 18 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 19 en 20 19

Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met O Nee de vorige keer?

20

Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O

O Ja



C

Bijlage C.1/3

Informatiebronnen Rapporten * Infectieziekten in Nederland, Epidemiologie, diagnostiek en bestrijding, redactie HE de Melker, MAE Conyn-van Spaendonck en MJW Sprenger, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Sdu Uitgeverij, 1997 Dit rapport geeft een algemeen overzicht van de stand van zaken op het gebied van infectieziekten in Nederland. Infectieziekten zijn eerst vanuit een epidemiologische invalshoek beschreven. Vervolgens is nagegaan wat de informatiebronnen zijn over het vóórkomen van de betreffende infectieziekte en tenslotte is nagegaan welke microbiologische technieken voorhanden zijn om de ziekteverwekker aan te tonen en welke problemen zich daarbij kunnen voordoen. Rapport bevat een hoofdstuk met organisaties die bij de infectieziektenbestrijding zijn betrokken. (118 pagina's) * Een inventarisatie van laboratoriumdiagnostiek van volksgezondheid-relevante microorganismen, JFP Schellekens, LM Kortbeek, JW Dorigo-Zetsma en LM Wijgergangs, rapport van het Rijksin stituut voor Volksgezondheid en Milieu, juni 1998 Dit rapport bevat een inventarisatie van methoden voor laboratoriumdiagnostiek en expertise in Nederland van volksgezondheid-relevante humane infectieziekten. De micro-organismen omvatten de volgende groepen: de verwekkers van aangifteplichtige infecties en infectieziekten, aangevuld met de verwekkers van infectieziekten die in de protocollen infectieziektenbestrijding van LCI/IGZ/GGD-en worden genoemd en micro-organismen die door individuele RIVMdeskundigen zijn beoordeeld als volksgezondheid-relevant (in totaal 105 micro-organismen). Van deze micro-organismen is naast informatie over de laboratoriumdiagnostiek ook informatie over bijvoorbeeld de incidentie in Neder land, de aangifteplicht en de wijze van overdracht naar de mens. * Werkgerelateerde gezondheidsklachten bij werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties, A ‘t Mannetje, J Douwes en D Heederik, Vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer, Landbouwuniversiteit Wageningen, februari 1995 Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek naar werkgerelateerde gezondheidsklachten en klachtenpatronen uitgevoerd bij 147 werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties. Geconcludeerd wordt dat bij werknemers van rioolwaterzuiveringsinstallaties een grote variëteit aan gezondheids klachten voorkomt en dat een deel van deze klachten werkgerelateerd is. * Arbo-Informatieblad 9 ‘Biologische agentia', Sdu Uitgevers onder auspicien van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, ISBN 90-12-084830 Dit AI-blad bevat informatie over de sectoren en arbeidssituaties waar blootstelling van werknemers aan biologische agentia een rol speelt, de gezondheidseffecten, algemene maatregelen ter bescher ming van de werknemers tegen biologische agentia en informatie over de wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden. In bijlage C van het AI-blad wordt een groot aantal biologische agentia en de bijbehorende ziekteverschijnselen kort beschreven. * Praktijkgidsen Arbeidshygiëne, Biologische risico's in de gezondheidszorg en in laboratoria, FWA Heessen, HHM Meester en AW Zwaard, december 1997, ISBN 90-6365-158-9. Deze praktijkgids bevat informatie over het beheersen van risico's van het werken met biologische agentia in de gezondheidszorg en in laboratoria: werkplekken met infectierisico's, een globaal overzicht van infectieuze micro-organismen, besmetting, arbowetgeving en -beleid, voorschriften en preventie. x Praktijkgidsen Arbeidshygiëne, Micro-organismen, plantaardige en dierlijke stoffen op het werk, L van Amelsvoort en D Heederik, 1995, ISBN 90-6365-100-7 Deze praktijkgids beschrijft wat biologische agentia zijn, waar ze kunnen voorkomen en gaat verder in op het herkennen en beoordelen van mogelijke blootstelling aan biologische factoren. De gids bevat ook een stappenplan voor beleid en algemene maatregelen (volgens de arbeidshygienische strategie) om blootstelling aan biologische factoren te voorkomen.

concept


Bijlage C.2/3

Medische handboeken * Control of Communicable Diseases Manual, (‘Benenson'), James Chin editor, Seventeenth Edition, 1995 (ISBN 0-87553-242-x) Dit Engelstalig ‘zakzoekboekje' van de ‘American Public Health Association' (540 pagina's) bevat een uitgebreid overzicht van infectieziekten. Per infectieziekte worden identificatie, infectieus organismen, voorkomen, reservoir, wijze van overdracht, incubatietijd, besmettelijkheid, gevoelig heid en weerstand van de gastheer en beheersmaatregelen besproken. * Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, edited by Gerald L Mandell, John E Bennett, Raphael Dolin, fifth edition, 2000, ISBN 0.443-07593-x (2-delig) Zeer uitgebreid medische boekwerk (2800 pagina's) over infectieziekten bestaande uit vier delen: (1) basisprincipes, die nodig zijn voor de diagnose en het beheersen van infectieziekten; (2) belangrijke klinische syndromen; (3) alle voor de mens van belang zijnde infectieuze microorganismen; (4) specifieke problemen.

concept

Organisaties en instanties * Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Den Haag/ Directie Gezondheidsbeleid (http://www.minvws.nl) * Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding, Den Haag (http://www.lci.lcr.nl/Lci_home.HTM) Taken van het LCI zijn: - het verrichten van crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie; - het maken van landelijke, uniforme afspraken over de bestrijding van infectieziekten, zowel incidenteel als structureel; - het bieden van consultatie, ondersteuning en advies; - het vroeg signaleren van dreigende problemen zowel inhoudelijk (epidemiologische signalen) als organisatorisch/procedureel (knelpunten, tekortkomingen). Site bevat nog aanvullende informatie. De LCI-protocollen staan niet op de site. Bedrijfsartsen met vragen en/of opmerkingen worden doorverwezen naar de arts infectieziekten van de GGD in eigen regio. * Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven: Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS) (http://www.isis.rivm.nl/) De taken van het RIVM zijn het uitvoeren van surveillance en specifiek microbiologisch onderzoek ter ondersteuning van ‘outbreak management'; inzicht verschaffen in de staat van de infectieziekten en het uitvoeren van toegepast epidemiologisch en microbiologisch onderzoek in opdracht van de Inspectie en het Ministerie VWS. Binnen het ISIS wordt informatie verzameld over ziekteverwekkers en infectieziekten via de medisch microbiologische laboratoria en GGDen. ISIS beoogt een landelijk elektronisch registratie- en communicatiesysteem te worden voor de continue en systematische verzameling, analyse, interpreta tie en rapportage van gegevens over het vóórkomen van infectieziekten. Via het Infectieziekten Bulletin (IB) en Internet (http://www.isis.rivm.nl) wordt de informatie verstrekt naar organisaties die betrokken zijn bij de opsporing, bestrijding en bewaking van infectieziekten. NIVEL, Utrecht (http://www.nivel.nl) Het Nivel is het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Het fungeert als kenniscentrum voor de overheid, beleids- en adviesinstanties in de gezondheidszorg, zorgverzeke raars, beroepsverenigingen, koepelorganisaties van beroepsgroepen en instellingen en patiëntenen consumentenorganisaties. Het Nivel verricht onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek, beheert een (landelijke) bibliotheek en diverse registratiesystemen en organiseert regelmatig (internationale) congressen en symposia. De site bevat links naar informatie/thema's, organisaties en beroepsgroepen en patientorganisaties. Het Nivel houdt zich niet specifiek bezig met


Bijlage C.3/3

infectieziekten(bestrijding) en/of de bedrijfsgezondheidszorg (site bevat hierover dan ook weinig informatie). Traditiegetrouw besteedt het Nivel veel aandacht aan de huisartsenzorg. * Landelijke vereniging van GGDen (LVGGD), Utrecht (http://www.ggd.nl) Platform voor GGDen. Site www.ggd.nl bevat adresgegevens van alle ggd-en in Nederland. Op de site www.ggd.nl/ggdinfo/ kan informatie over een aantal infectieziekten worden gevonden. * Health Canada (http://www.hc-sc.gc.ca/english/about.htm of http://www.hcsc.gc.ca/hpb/lcdc/biosafety/msds/) Site bevat naast zeer uitgebreide informatie over de gezondheidszorg in Canada, veiligheidsinforma tiebladen (material safety dat sheets) van een groot aantal infectieuze microorganismen. Veiligheids informatiebladen bevatten onder andere informatie over symptomen, gastheer, incubatietijd, wijze van overdracht en beschermende maatregelen.

concept

Overig * Besluit van 27 mei 1994 tot vaststelling van minimumvoorschriften ter bescherming van werkne mers tegen de gevaren van blootstelling aan biologische agentia op het werk (Besluit Biologische agentia). Staatsblad 1994 nr. 368 (van kracht sinds 10 juni 1994). Het besluit is gebaseerd op een EG-richtlijn uit 1993. Bevat categorie-indeling voor biologische agentia. * http://www.vada.nl/medisch/medinq.htm Site bevat (links naar) informatie over ziekten en gezondheid.

Infectieuze micro-organismen en afvalwaterverwerking. De ontwikkeling van een instrument voor het inventariseren van risico's

Recommend Documents