FR-13L-3.2.1.1 Rev 1
Indonesia International Institute for Life Sciences FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU APPLICATION FORM No. Form Form number Cara mengisi formulir / Instruction : 1. Isilah data dengan huruf cetak KAPITAL / Fill in the data using BLOCK letters 2. Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai / Please put a cross (x) at the appropriate answer Gelombang Pendaftaran / Enrollment Phase (diisi oleh i3L / to be filled by i3L) : Nama Lengkap Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran) / Full Name (According to Birth Certificate) :
Jalur Biasa / Regular
Jalur Pendaftaran / Enrollment Track :
Jalur Beasiswa/ Scholarship
Program Studi / Study Program : FoodScience
BioMedicine
BioInformatics
FoodTechnology
BioTechnology
BioEntrepreneurship
Pharmacy
Tempat Lahir / Place of Birth : Tanggal / Day
Tanggal Lahir / Date of Birth :
Bulan / Month
Jenis Kelamin / Gender :
Pria / Male
Wanita / Female
Kewarganegaraan / Nationality :
WNI / Indonesian
WNA / Other, Please state :
Tahun / Year
No. KTP / NIRC / Passport : Agama / Religion : Islam / Moslem
Kristen / Christian
Katolik / Catholic
Buddha / Buddhist
Hindu / Hindu
Lainnya / Others
Status Kerja / Employment Status :
Bekerja / Employment
Belum bekerja / Unemployed
Status Pernikahan / Marital Status :
Belum Menikah / Single
Menikah / Married
Lainnya / Others
Alamat / Current Address :
RT :
RW :
Kota / City :
Kode Pos / Postal Code :
Telepon / Telephone : HP / Mobile Phone : E-mail / E-mail : Nama Ayah / Father’s Name : HP Ayah / Father’s Mobile Phone : Email Ayah / Father’s Email : Pekerjaan Ayah / Father’s Occupation :
Halaman 1 dari 2 / page 1 of 2
FR-13L-3.2.1.1 Rev 1
Indonesia International Institute for Life Sciences
Nama Ibu / Mother’s Name : HP Ibu / Mother’s Mobile Phone : Email Ibu / Mother’s Email : Pekerjaan Ibu / Mother’s Occupation : Nama Perusahaan Orang Tua / Parents Company’s Name : Nama SMA / School Name : Alamat SMA / School Address :
Kode Pos / Postal Code :
Kota / City : Telepon SMA / School Telephone : Jurusan SMA / Field of High School :
IPA / Science
IPS / Social
Lainnya, Sebutkan / Others, Please state :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila ada data-data tersebut tidak benar. I declarate that the information i have provided are true and i acknowledge that Indonesia International Institute for Life Sciences reserves that right to give any sanction regarding enrollment caused by incorrect information.
, 20 (Tempat / place, Tanggal / Date) Pendaftar, Prospective Student,
( Nama Lengkap Full Name
Pas Foto Calon Mahasiswa Photograph of Prospective Student 4x6 )
Catatan / Notes : Biaya Pendaftaran (Formulir) yang telah dibayar tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun. Fees are non-refundable for any reasons. Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami. Please check the information that you have been provided above. We are not responsible for any unidentify mistakes made in the form.
Halaman 2 dari 2 / page 2 of 2
Surat Pernyataan Mahasiswa/i Indonesia International Institute for Life Sciences Tahun Ajaran 2017/2018 Statement Letter for Indonesia International Institute for Life Sciences Academic Year 2017/2018 Saya yang bertandatangan di bawah ini: I, the undersigned
Nama Lengkap
:
Full name
……………………………………………………………………………………………………………………...........
Alamat
:
Address
………………………………………………………………………………………………………………………….
Saya adalah orang tua / wali dari calon murid di Indonesia International Institute for Life Sciences. I am the parent / guardian of the candidate student Indonesia International Institute for Life Sciences
Nama calon murid Name of candidate
Program Studi
: …………………………………………………………….…………………………………….. : …..….…………………………..……………………………………………………………….
Study Program
Saya mengetahui dan menyetujui skema biaya kuliah semester pertama yang akan ditentukan berdasarkan hasil test masuk calon murid untuk mendukung proses belajar di Indonesia International Institute for Life Sciences. I acknowledge and agree to follow one of the following first semester tuition fee schemes, depending on the entrance test results, to support the education process at Indonesia International Institute for Life Sciences.
Table 1: Pembayaran Biaya Semester 1 Payment for 1st Semester
Biaya pembangunan Development Fee
Biaya perlengkapan Equipment Fee*
Biaya tetap semester Fixed Tuition Fee
Biaya SKS (20 sks @ Rp 1.000.000) Variable Tuition Fee (20 scu @ IDR 1.000.000 )
Total pembayaran semester 1 Total Payment 1st Semester * Hanya satu kali One time charged
Grade A
Grade B
Grade C**
25.000.000,-
40.000.000,-
45.000.000,-
8.000.000,-
8.000.000,-
8.000.000,-
9.000.000,-
9.000.000,-
9.000.000,-
20.000.000,-
20.000.000,-
20.000.000,-
IDR 62.000.000,-
IDR 77.000.000,-
IDR 82.000.000,-
pembayaran
** Peringkat C wajib mengikuti program i3L Science dan/atau English Prepatory dengan biaya Rp – Rp 10.000.000 tergantung hasil ujian masuk
2.500.000
Grade C has to join i3L Science and/or English preparatory program with fee IDR 2.500.000 – IDR 10.000.000 depending on the entrance test results.
Student’s Signature
Parent’s / Guardian’s Signature
Page 1 of 4
Table 2: Jadwal pembayaran semester 1 1st Semester Payment Schedule
Pembayaran Semester 1
Biaya Grade A
Grade B
Grade C**
24.800.000,-
30.800.000,-
36.800.000,-
18.600.000,-
23.100.000,-
27.600.000,-
18.600.000,-
23.100.000,-
27.600.000,-
IDR 62.000.000,-
IDR 77.000.000,-
IDR 82.000.000,-
Payment for 1st Semester
Angsuran pertama 1st Installment
Angsuran kedua 2nd Installment
Angsuran ketiga 3rd Installment
Total pembayaran semester pertama Total Payment 1st Semester
Table 3: Rincian Biaya Pembangunan: Development Fee Detail: Angsuran Biaya Pembangunan Installment for Development Fee
Semester 1 1st Semester
Semester 2 2nd Semester
Total Biaya Pembangunan Total Development Fee
Total biaya uang kuliah di i3L (4 tahun) TOTAL INVESTMENT at i3L (4 years)
Grade A
Grade B
Grade C
25.000.000,-
40.000.000,-
45.000.000,-
21.000.000,-
26.000.000,-
41.000.000,-
IDR 46.000.000,-
IDR 66.000.000,-
IDR 86.000.000,-
IDR 270.000.000
IDR 290.000.000
IDR 310.000.000
Jika hasil ujian masuk tidak mencukupi, saya setuju untuk mendaftarkan (saya sendiri / anak saya) dalam program Science dan/atau English Preparatory dan untuk membayar biaya program tersebut untuk memenuhi persyaratan masuk yang ditentukan oleh i3L. Should the entrance test results be deemed insufficient, I agree to enroll (myself/my child) in the Science and/or English preparatory programs and meet the associated fees of such program(s) in order to meet the admission requirements set by i3L.
Jenis Program Persiapan Preparatory Program Type*** Science Enrichment
Jumlah (dalam Rupiah) Amount (in IDR) Rp.2.500.000,-
Science Boot Camp English Enrichment
Rp.5.000.000,Rp.2.500.000,-
English Boot Camp
Rp.5.000.000,-
***ditentukan berdasarkan hasil ujian masuk, ikut kegiatan enrichment dan/atau boot camp atau tidak ikut. based on Entrance Test result, student may need to join the enrichment and/or bootcamp prepatory programs or none of them.
Student’s Signature
Parent’s / Guardian’s Signature
Page 2 of 4
Saya menyatakan bahwa saya tidak akan membatalkan biaya yang telah dibayarkan dengan alasan apapun selain untuk alasan berikut: I declare that I will not withdraw the paid fund for any reason other than the following
Jenis Pengembalian Dana Kinds of Refund
No
1.
Kriteria Criteria
Berpartisipasi dalam UJIAN NASIONAL (UN) dan HER UN (UN step II), tapi dinyatakan GAGAL dalam UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN))
Pembayaran Angsuran semester 1
Biaya Program Persiapan
1st Semester Installment
Preparatory Program Fee
Dikembalikan
Tidak dapat dikembalikan
Refundable
2.
Dikembalikan Refundable
Telah diterima persiapan.
tetapi
gagal
dalam
program
Dikembalikan Refundable
Conditionally accepted but failed in the preparatory program.
4.
Kondisi lainnya yang TIDAK termasuk kriteria nomor 1, 2 dan 3 yang dinyatakan di atas. All other conditions that are NOT part of condition No. 1, 2, and 3 stated above.
Rp.2.500.000,-
Tidak dapat dikembalikan
Rp.2.500.000,-
Non Refundable
Passed an entrance test and completed the re-registration at State Owned Universities (PTN-Perguruan Tinggi Negeri, UI,IPB, UGM, ITB through the Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : The 1st semester installment will not be refunded for “Jalur Tertulis” and or “Mandiri”
3.
Administration Charge
Non Refundable
Participated in UJIAN NASIONAL (UN) and HER UN (UN Step II), but stated FAILED in UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)).
Lulus ujian masuk dan telah melakukan proses registrasi ulang pada Perguruan tinggi Negri (PTNPerguruan Tinggi Negri UI, IPB, UGM, ITB melalui jalur undangan Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : Biaya semester 1 tidak dikembalikan untuk Jalur Tertulis dan atau Mandiri
Biaya administrasi
Tidak dapat dikembalikan
Rp.2.500.000,-
Non Refundable
Tidak dapat dikembalikan Not Refundable
Pernyataan dari orang tua murid / Wali: Declaration of Parent / Guardian
Saya setuju untuk membayar seluruh Angsuran biaya pembangunan jika anak saya mundur atau keluar sebelum kegiatan belajar mengajar dimulai atau selesai. I agree to pay all of the development fee installments if the student resigns or is expelled before the study period starts and/or ends.
Student’s Signature
Parent’s / Guardian’s Signature
Page 3 of 4
Saya menyatakan bahwa saya, orang tua / wali murid, akan mematuhi biaya kuliah dan jatuh tempo pembayaran lainnya yang sudah dijadwalkan oleh Universitas. Saya setuju dengan keputusan sanksi yang diberikan oleh Universitas jika tidak mematuhi jatuh tempo pembayaran dimaksud. I declare that I, the parent / guardian, will honor the tuition fee and other payment due dates as scheduled by the University. I agree to accept the University’s decisions on sanctions if any scheduled payment due date is not met.
Jika saya tidak melakukan pembayaran biaya kuliah per semester dengan jatuh tempo yang sudah dijadwalkan, saya mengerti bahwa murid tersebut tidak dapat mengambil kelas dan diasumsikan cuti perkuliahan pada semester tersebut dan harus membayar biaya cuti semester untuk perkuliahan tersebut. If I have not processed the semester tuition fee payment before or on the due date, I know that the student will not be allowed to take any courses and will be assumed to be on leave for that semester and must pay the semester leave fee for that period.
Saya mengakui bahwa akan ada biaya kuliah tambahan dan biaya lainnya jika murid tersebut harus mengulang mata kuliah atau memperpanjang periode perkuliahan. I acknowledge that there will be an additional tuition fee and other fees if the student has to re-take subjects or extend the study period.
Jika seorang murid mundur atau dikeluarkan dari Indonesia International Institute for Life Sciences untuk alasan apapun, saya mengerti bahwa tidak ada pembayaran yang dapat diganti atau dikembalikan. If a student resigns or is expelled from Indonesia International Institute for Life Sciences for any reasons, I understand that none of the payments which has previously been made can be reimbursed, recompensed, or returned.
Pernyataan dari calon murid: Declaration of prospective student
Dan saya, sebagai murid menyatakan bahwa saya tidak dan tidak akan pernah menggunakan dan/atau menyebarkan barang-barang yang mengandung klasifikasi obat-obatan, narkotika, psikotropika adiktif dan perbuatan kriminal dan/atau kegiatan yang diartikan terorisme oleh pemerintah Republik Indonesia. And I, as the student, state that I do not and will not engage in the use and/or distribution of items included in the class of drugs, narcotics, addictive psychotropic, and criminal acts and/or terrorism as defined by the government of the Republic of Indonesia.
Jika pernyataan saya terbukti tidak benar atau jika saya melanggar pernyataan saya, saya mengerti bahwa Indonesia International Institute for Life Sciences memiliki hak untuk mengeluarkan saya dari institusi dan saya bersedia mengganti seluruh kerugian yang telah ditimbulkan. If my statement proves to be incorrect or if I break this declaration, I understand that Indonesia International Institute for Life Sciences has all the rights to expel me from the institute and I am willing to replace all the expenses that have been incurred.
Surat Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya setuju dan menerima hukuman dan sanksi yang mungkin timbul akibat melanggar surat pernyataan ini. This Statement Letter is not made under duress from any parties. I agree and accept any penalties and sanctions that may result from a breach of this statement letter.
…...………,…..………… (place) (date) Materai Duty Stamp Rp. 6,000 _________________________ Nama Murid Student’s Name
_________________________ Nama Orang tua murid / Wali Parent’s / Guardian’s Name
Student’s Signature
Parent’s / Guardian’s Signature
Page 4 of 4
List of Required Documents
Name Study Program No.
: :
______________________________ ______________________________
Type of Document
1
Application Form
2
2 (two) pieces of 4x6 color photograph
3
1 (one) copy of Identity Card (KTP/Passport)
4
1 (one) legalized copy of X and XI grade report book
5
Fees Statement letter
6
Approval letter from school principle (only for grade XI)
7
Receipt of Registration Fee Payment
Status
Date of Submission
Please return the registration form before the test For further information, please contact admission staff at (021) 29 567 888
Approved by
________________ / ______-____ Name of Staff and Date
Checked by
