INDIKÁTORY RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ V KONTEXTU UŽÍVÁNÍ KONOPNÝCH DROG RISK BEHAVIOUR INDICATORS IN THE CONTEXT OF CANNABIS USE Michal Miovský1, Lenka Šťastná2, Vladimír Řehan3 1
Psychologický ústav Akademie věd ČR
2
Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti 3
Katedra psychologie FF UP Olomouc
SOUHRN Nárůst spotřeby konopných drog ve druhé polovině 90. let minulého století v České republice vede k potřebě průběžného kvalitního monitoringu indikátorů rizikového chování a potřebě lépe predikovat tento vývoj zejména ve vztahu k budoucí poptávce po poradenských a léčebných intervencích. Zdá se, že z hlediska výzkumu se kruciální otázkou stává vztah mezi nárůstem spotřeby, počtem uživatelů a oblastmi dopadů, spojenými s akutní intoxikací a dlouhodobým užíváním konopných drog. Tato výzkumná oblast je však komplikována fenomény polymorfního užívání návykových látek (včetně alkoholu a tabáku) a vyšší mírou komorbidity s jinými duševními poruchami a onemocněními. Text kromě řezu základními epidemiologickými indikátory představuje výsledky studie zabývající se žádostmi o léčbu ve skupině uživatelů konopných drog. V roce 2002 bylo HS hl. města Prahy 1486 žádostí o léčbu z řad uživatelů konopných drog a v roce 2003 1403 žádostí. Kvalitativní studie a sekundární analýza těchto žádostí o léčbu však ukázaly, že v kontextu uvedeného sběrného systému údajů existují poměrně závažné nesrovnalosti a že je zde vykazována relativně početná skupina pacientů nesprávně a naopak, že zřejmě vysoký počet pacientů není v rámci standardní léčebně-psychiatrické péče vykazován vůbec. Klíčová slova: konopné drogy, epidemiologické indikátory, užívání drog, žádosti o léčbu SUMMARY The increase in cannabis consumption and the number of cannabis users in the late 1990s has created a need for continuous monitoring of risk behaviour indicators and a need for better prediction of this development in relation to the future demand for counselling and treatment interventions. It seems that from research perspective, the relationship between increasing consumption, the number of users and impacts in causal connection with acute intoxication and long-term cannabis use, become the crucial topic. However, this research area is highly complicated by multiple drug use (including alcohol and tobacco) and the higher level of comorbidity with other psychiatric disorders. In 2002, 1486 treatment demands (TD) were registered by the Hygienic Station of Prague, followed by 1403 in 2003. Both the
qualitative study and the secondary analysis of these TD data have shown that there are major discrepancies within this data collection system and that a large number of patients are included inappropriately, whilst on the other hand, a great number of patients are not reported at all within the standard mental health care system. Key words: Cannabis, epidemiological indicators, drug use, treatment demand Miovský M, Šťastná L, Řehan V. Indikátory rizikového chování v kontextu užívání konopných drog. Psychiatrie 2004;8(4):280–285
Úvod Rizikové chování v kontextu užívání konopných drog je v posledních několika letech stále více diskutovaným tématem napříč všemi zeměmi EU, nejde však přitom již pouze o oblast výzkumu samotných dopadů způsobených užíváním konopných drog. Do centra zájmu se postupně dostal výzkum vztahu mezi nárůstem spotřeby, počtem uživatelů konopných drog a jejich promítnutím do zvýšené poptávky po poradenských a léčebných intervencích. Jde tedy o to, do jaké míry se stálý nárůst obliby této skupiny látek promítne do budoucích zdravotních a sociálních nákladů společnosti. Situace v oblasti výzkumu těchto fenoménů je výrazně komplikována multifaktoriální povahou zkoumaných vlivů. Nelze totiž uvažovat pouze v rovině biologických, psychologických či sociálních determinant, ale je třeba zohledňovat také stále se proměňující a vyvíjející vzorce užívání, technologie výroby (ovlivňující vlastnosti látky na černém trhu)1 a v neposlední řadě také stále zřetelněji patrný vliv společenského povědomí a společenských postojů vůči této skupině látek. Zájemce o ucelený přehled stavu výzkumu v oblasti dopadů způsobených užíváním konopných drog odkazujeme např. na výsledky revize výzkumných studií, kterou provedla WHO (1997), případně rozsáhlé přehledy zpracované různými vědeckými týmy (např. Nolin, Kenny, 2002; Rawlins, 2002 atd.) nebo krátký souhrnný přehled publikovaný v českém jazyce (Miovský, 2003b). Autoři v článku navazují na text otištěný v časopise Psychiatrie pod názvem Aktuální přehled stavu užívání konopných drog v České republice z perspektivy školních a celopopulačních studií (Miovský et al., 2004), v němž byly shrnuty základní poznatky o rozsahu užívání. V tomto článku se již úzce zaměřujeme na oblast spotřeby, počtu uživatelů a jejich souvislostí s poptávkou po poradenských a léčebných intervencích. Tato oblast byla jedním z témat výzkumného projektu CANLONG (GAČR č. 406/02/1449A). Jádrem článku je rozbor epidemiologických indikátorů vztahujících se k tématu, tj. oblast prevalenčních odhadů, žádostí o léčbu, infekčních onemocnění a mortality. Základní hodnoty těchto skupin indikátorů jsou každoročně publikovány ve výroční zprávě za ČR (Mravčík et al., 2002; Mravčík et al., 2003). Jejich samotným popisem a základními kritérii pro získávání a zpracování se zabýval Zábranský (2003).
Prevalenční odhady Prevalenční odhady tvoří v adiktologickém výzkumu skupinu studií, jejichž prostřednictvím se pokoušíme stanovit celkový počet osob dle určitého společného znaku (např. užívání heroinu), včetně tzv. skryté populace (Hartnoll, 2002). Různými metodami se snažíme stanovit co nejpřesnější odhad celkového počtu takových osob v definované lokalitě a roce. Tyto studie jsou zatíženy relativně vyšším rizikem nepřesnosti právě díky faktu, že o tzv. skryté populaci uživatelů nelegálních drog máme jen velmi málo informací (jen minimum jich je v kontaktu s léčebnou nebo pomáhající institucí) a v podstatě jsme v kontextu konopných drog odkázáni především na údaje ze školních a celopopulačních studií a ze studií využívajících kvalitativních metod, které však mají omezenou využitelnost pro statistické zpracování (Miovský, 2003a).
V užším pojetí tzv. systému klíčových indikátorů EMCDDA jsou prevalenční odhady zaměřeny výhradně na skupinu tzv. problémových uživatelů drog, tj. uživatelů látek ze skupiny stimulancií a opioidů nebo uživatelů aplikujících si jakoukoli drogu injekčně.2 V širším pojetí jsou adiktologické prevalenční odhady studiemi zaměřenými na stanovení počtu jakékoli definované skupiny uživatelů návykových látek. V České republice prozatím nebyla realizována studie speciálně zaměřená na prevalenční odhad uživatelů konopných drog a celkové odhady počtu uživatelů vycházejí obvykle z triangulace údajů z různých jiných studií (např. celopopulačních, školních atd.). Jedním z komplikujících faktorů pro prevalenční odhad uživatelů konopných drog je vůbec jejich klasifikace. Kdo je vlastně pravidelným uživatelem konopných drog? Jedná se o uživatele, který konopnou drogu aplikuje pravidelně jednou měsíčně, nebo musí drogu aplikovat alespoň jednou týdně? Pro tuto skupinu existuje v jejích charakteristikách extrémně velká variabilita. Jako validní se pro klasifikaci uživatelů konopných drog jeví minimálně tři indikátory: frekvence užívání, množství užívané substance a celková délka užívání konopných drog. V následujícím přehledu se pokusíme sestavit řez jednotlivými vrstvami v závislosti na intenzitě užívání. Z hlediska celoživotní prevalence zkušenosti s konopnou drogou je nejčerstvějším údajem výsledek studie GENACIS (Psychiatrické centrum Praha, 2003) udávající celkem 21,4 % dospělé populace (cca 1,7 milionu osob) se zkušeností s konopnou drogou. Prevalence užívání konopných drog v posledním roce dosáhla v uvedené studii hodnoty 10,9 % respondentů. Dalšími studiemi významnými z hlediska prevalenčních odhadů jsou výzkumy provedené mezi návštěvníky klubových zařízení. Klubová scéna je z hlediska užívání nelegálních návykových látek považována za rizikovou, což výsledky těchto studií plně potvrdily. Celoživotní prevelance zkušenosti s konopnými drogami mezi návštěvníky klubových zařízení dosáhla v r. 2000 82,6 % (Kubů et al., 2000). Užívání konopných drog třikrát a více za poslední měsíc udává 67 % návštěvníků klubových zařízení. V rámci srovnání velkých evropských metropolí, které bylo provedeno v rámci mezinárodního projektu Drug Affinity Amongs Youths within the Techno Party Scene in European Metropolises (Csémy, 1999), byl za Českou republiku sestaven soubor čítající 505 respondentů v průměrném věku 20,2 let (Csémy et al., 2000, str. 5). Z výsledků je zřejmé, jak úzce je u této zkoumané skupiny vzájemně provázáno užívání návykových látek jako celku (viz tabulka 5). Co se pak týká hodnoty prevalenčních údajů pro konopné drogy, ty dosáhly u celoživotní prevalence hodnoty 87,8 % , u prevalence zkušenosti s konopnými drogami za poslední rok 80,0 % a za poslední měsíc 70,8 %. Prozatím poslední studie v této oblasti (Kubů, Csémy, 2004) potvrdila pokračující trend nárůstu obliby tzv. rekreačních nelegálních drog. Studie byla provedena na vzorku 2545 respondentů, věkově nejvíce obsazené byly kategorie 17–23 let. Celoživotní prevalence zkušenosti s konopím se proti již citované studii z r. 2000 zvýšila na 90,5 % a prevalence užití konopí v posledním měsíci dosáhla hodnoty 84,0 %. V souladu s výsledky školních studií se také potvrdilo, že stále přetrvávajícím dominantním věkovým obdobím pro první zkušenost s konopím je 14–16 let. Z těch, kteří mají zkušenost s konopnou drogou, poprvé vyzkoušelo tyto látky v uvedeném věkovém období 57,3 %. Celkový prevalenční odhad počtu pravidelných uživatelů konopných drog (užívajících drogu s minimální frekvencí dvakrát za měsíc) v ČR se v současnosti pohybuje okolo 300 tis. osob, přičemž nejvíce početně obsazené jsou věkové kohorty 18–26 let (Mravčík et al., 2003). Spodní hranice odhadu je na úrovni 200 tis. osob, horní 400 tis. osob. Žádosti o léčbu Žádosti o léčbu jsou v České republice jedním z nejdéle pravidelně získávaných harmonizovaných indikátorů, ačkoli se tento sběrný systém potýkal s problémy v oblasti definovaných kritérií (např. kritéria definování případu) a jejich dodržováním. Poprvé byla kritéria v ucelené formě publikována Hartnollem (1994) a posléze prošla různými drobnými úpravami. V České republice je tento sběrný systém zajišťován Hygienickou stanicí hl. m. Prahy. Jeho slabším místem je především kompatibilita s údaji, které standardně sbírá Ústav zdravotnické informatiky a statistiky (ÚZIS), který systematicky mj. sleduje údaj blížící se definici Treatment Demand (TD) indikátoru3. Vzájemná nízká úroveň propojenosti obou sběrných
systémů (jak z hlediska kritérií, tak z hlediska vzájemné komunikace a koordinace při zpracování údajů) způsobuje určitou dichotomii v údajích mezi zdravotnickými zařízeními a zařízeními nezdravotnickými. To se negativně projevuje právě např. v možnostech interpretace údajů o žádostech o léčbu v souvislosti s užíváním konopných drog. V rámci žádostí o léčbu jsou v systému tzv. klíčových indikátorů EMCDDA sledovány především dva ukazatele. First Treatment Demand (FTD) je zaměřen na sledování incidence v daném roce (zachycuje tedy počet prvožadatelů o léčebný kontakt, tj. žadatelů, kteří tento kontakt ve sledovaném období vyhledali poprvé v životě). Treatment Demand (TD) je zaměřen na sledování prevalence léčených osob v daném roce, tj. celkový počet osob v léčebném kontaktu za sledované období (Zábranský, 2003). Pro úplnost uveďme, že v rámci obou indikátorů nejsou sledována pouze zdravotnická, ale také nezdravotnická zařízení a termín léčebný kontakt je tak třeba chápat v jeho rozšířeném významu přesahujícím medicínské pojetí intervence (EMCDDA, 2000). Znamená to tedy, že údaje jsou sledovány také v zařízeních, z nichž některá poskytují např. pouze sociální typy intervencí. ÚZIS, jak bylo zmíněno výše, zpracovává údaje blízké pojetí indikátoru TD (přestože tyto údaje nejsou získávány sjednocenou metodikou dle EMCDDA). V r. 2000 (Psychiatrická péče, 2002) v kontextu poruch způsobených užíváním konopných drog evidoval 1152 pacientů v rámci ambulantních psychiatrických zařízení (z toho 845 mužů a 307 žen). V r. 2001 pak tento údaj stoupl na celkových 1248 pacientů (Zdravotnická ročenka, 2002) a v r. 2002 na 1505 případů registrovaných v „živé kartotéce“ (ÚZIS, 2002). V r. 2002 bylo ve všech lůžkových zdravotnických zařízeních uskutečněno celkem 139 hospitalizací, 106 mužů, 33 žen (ÚZIS, 2004) s diagnózou F12.X. Z tohoto počtu 139 hospitalizací jich 91 (65,5 %) proběhlo na psychiatrických odděleních nemocnic a v psychiatrických léčebnách (ÚZIS, 2004). V r. 2001 bylo Hygienickou stanicí hl. m. Prahy evidováno 747 (17,6 %) prvních žádostí o léčbu z řad uživatelů konopných drog, všechny žádosti o léčbu nebyly v tomto roce sledovány (Polanecký et al., 2002). V r. 2002 bylo evidováno 1489 (16,1 %) všech žádostí o léčbu a 1070 (22,7 %) prvních žádostí o léčbu (Polanecký et al., 2003). Hodnota indikátoru FTD dosáhla v r. 2003 úrovně 981 osob (23,6 % všech prvních žádostí o léčbu) a v indikátoru TD pak 1403 (16,4 % všech klientů/pacientů evidovaných za dané období), přičemž početně nejobsazenější byla věková skupina 15–19 let. Uživatelé konopných drog nejčastěji vyhledali kontakt v nízkoprahových zařízeních, dále v ambulantních zařízeních a nejméně často v lůžkových zařízeních (Polanecký et al., 2004). Některé z ukazatelů se však z klinického pohledu nejeví jako validní. Z celkového počtu téměř patnácti set žádostí bylo dle údajů HS 751 (tj. prakticky 50 %) takových, kde bylo u uživatele uvedeno, že konopí je jedinou drogou, kterou užívá, což je například v rozporu jak s předběžnými zjištěními z longitudinálního terénního výzkumu s dlouhodobými uživateli konopných drog (Vacek, 2003; Gabrhelík, 2003), tak klinickou praxí. Uživatelů konopných drog, kteří neužívají ani alkohol ani tabák, je zlomek. Stejně tak je málo obvyklé, aby u nich nedocházelo k alespoň příležitostnému užití také jiných nelegálních drog (obvykle halucinogenní drogy nebo extáze). Klinicky nevalidní se jeví také údaj o tom, skrze jaké problémy byl léčebný kontakt vyhledán. Kauzální vztah mezi některými označenými důvody k vyhledání léčebného kontaktu a užíváním konopných drog je sporný. Velká část rizik, která jsou s užíváním konopných drog spojena (Miovský, 2003b, str. 174–179), jsou rizika spojená s dlouhodobým a pravidelným užíváním. Je-li např. v r. 2003 816 vykázaných klientů/pacientů z 1403 (TD) a 632 z 981 (FTD) ve věku 15–19 let (Polanecký et al., 2004), jde u nich o tak krátkou kariéru užívání konopné drogy, že se nejeví jako pravděpodobné, aby se u nich mohly (v takto velkém počtu) v přímém důsledku s tím objevit zdravotní komplikace ústící až ve vyhledání pomoci. Podobné nesrovnalosti nacházíme také v některých zahraničních pramenech (např. LADIS, 2004). Z toho důvodu byla v ČR v rámci projektu CANLONG (GAČR č. 406/02/1449A) ve spolupráci s Národním monitorovacím střediskem (NMS) provedena substudie zaměřená právě na tyto žadatele o léčbu. Tato substudie (Šťastná, Miovský, 2003) byla provedena prostřednictvím sekundární analýzy dat z TD a FTD a prostřednictvím metody ohniskových skupin (Morgan, 2002) s pracovníky zařízení, která v r. 2002 udala nejvyšší počty těchto klientů/pacientů (oslovena byla všechna zařízení, která v daném roce nahlásila více než 10 osob). Výsledky studie přinesly několik zásadních zjištění vedoucích k větší opatrnosti v zacházení s hodnotami indikátoru TD a FTD u uživatelů konopných drog. Ze zařízení, která se zapojila do substudie a splňovala
kritérium spočívající v počtu nahlášených osob přesahujícím 10, byla větší část sociálních a výchovných (tj. nezdravotnických). Tato zařízení až na výjimky nevyužívají klasifikační systém MKN 10 ani DSM IV a nelze tedy provést analýzu hlášených osob přes diagnózy. Tím bylo znemožněno jednoduché a přímé ověření hypotézy, že hlášené osoby vyhledaly kontakt z důvodu, který s konzumací konopí přímo kauzálně nesouvisí. Tuto hypotézu tak bylo možné ověřit pouze nepřímo, kvalitativními metodami. Větší části nahlášených klientů/pacientů (kvalifikovaný odhad činí cca 60 %) totiž nebyla poskytnuta žádná léčebná intervence, kterou by bylo možné označit za indikovanou ve vztahu ke komplikacím, jež může způsobit užívání konopných drog (WHO, 1997; Miovský, 2003b). V mnohých případech se jednalo o poradenský kontakt (nejčastěji jednorázový pod donucením a na nátlak rodičů atd.) nebo o výchovný kontakt v rámci jiného než léčebného programu. Druhou velkou skupinu v pořadí tvořily případy, kdy vykázané osoby byly účastníky různých preventivních programů a v zařízení se účastnily různých strukturovaných volnočasových programů, nikoli programů léčebného charakteru. Třetí skupinu vykázaných klientů tvořili ti, kteří byli takto vykázáni některým ze zdravotnických zařízení. Ukázalo se však, že užívání konopí bylo v některých případech při záznamu do systému kladeno na první místo i přes fakt užívání jiných, výrazně rizikovějších substancí (pervitin, heroin atd.). Dokonce se objevilo několik případů, kdy lékaři do záznamu uvedli, že se jedná primárně o uživatele konopných drog, přestože u pacienta věděli, že si aplikuje injekčně drogy ze skupiny stimulancií (obvykle metamfetamin) nebo opioidů (obvykle heroin). V těchto případech se domníváme, že je diagnosticky sporné, jak od sebe validně odlišit, co vlastně bylo skutečným zdrojem komplikací ústících ve vyhledání pomoci. Velmi hrubým odhadem tak bylo v závěru studie (Šťastná, Miovský, 2003) na základě získaných poznatků konstatováno, že skutečně správně vykázaných žádostí o léčbu mohlo být max. okolo 50 %. Současně s tím však autoři vyslovili hypotézu, že pravděpodobně dochází k dvojímu druhu nepřesností ve výkazu. Jednak je do systému neoprávněně nahlášen klient, který kontakt vyhledal skrze jiný problém, než který souvisí s užíváním konopné drogy, a proškolený pracovník tuto skutečnost chybně zpracoval. Druhým možným zdrojem chyb je pravděpodobně nedostatečné zjišťování užívání konopných drog v anamnéze při ambulantní a lůžkové psychiatrické léčbě. Pokud hypoteticky budeme mezi uživateli konopných drog uvažovat o srovnatelné prevalenci psychiatrických onemocnění jako u běžné populace, pak by se při analýze přes diagnózy (ze zdrojů ÚZIS) musely v ročním přehledu objevit minimálně cca 3–4 tis. pacientů trpících některou z depresivních (afektivní poruchy, F31–F39) či psychotických poruch (schizofrenie, F20–F29)4 a majících současně další diagnózu ze skupiny F12.X. Shrneme-li tyto údaje, pak autoři studie dospěli k závěru (který je třeba dalším výzkumem ověřit), že odhadem okolo 50 % klientů/pacientů, uživatelů konopných drog, je ve výkazu TD a FTD vykázáno nesprávně a díky nedůslednosti při psychiatrické diagnostice v tomto výkazu chybí přibližně pětinásobek klientů/pacientů, kteří by v ní oprávněně vykázáni být měli (sekundární analýza údajů ÚZIS a HS hl. města Prahy se v současnosti dokončuje a bude publikována samostatně).
Infekční onemocnění a drogová mortalita V rámci standardních pěti harmonizovaných epidemiologických indikátorů EMCDDA jsou infekční onemocnění a drogová mortalita vedeny samostatně (Zábranský, 2003). V případě konopných drog to však není nutné, neboť jejich uživatelé v rámci těchto indikátorů netvoří nijak významné sledované skupiny. Žádný ze známých vzorců užívání konopných drog není spojen s vyšší mírou rizik ve vztahu k infekčním onemocněním, která jsou v ČR sledována v rámci systému EPIDAT spravovaném SZÚ. Konopné drogy tak v tomto systému figurují pouze tehdy, jsou-li uvedeny jako sekundární či terciární drogy u uživatelů aplikujících si drogy injekčně. V případě drogové mortality je situace o něco složitější. Drogovou mortalitu lze rozdělit do tří různých skupin (Zábranský; Vorel, 2001; Zábranský, 2003), jejichž posuzování není totožné. V případě předávkování je posouzení případu relativně jednoduché. Etiologický faktor je roven jedné, tj. primární příčinou úmrtí je předávkování drogou. V literatuře doposud takovýto případ popsán nebyl (Miovský, 2003b) a množství konopné drogy potřebné k předávkování je spíše teoretické (pohybuje se v řádech desítek kilogramů). V odborné literatuře se sice občas objevuje kazuistika, ve které autoři vysloví hypotézu, že mohlo dojít k předávkování, ovšem doposud vždy byla při hloubkové analýze tato hypotéza
vyvrácena. Poslední takovýto případ se objevil v tisku 19. 2. 2004 (Marihuana poprvé v Británii zabíjela, 2004) a opět jako ve všech předešlých případech nedošlo k verifikaci hypotézy, že se jednalo o předávkování (byl by to první případ na světě). Celá kauza po týdnu odezněla a zpětně se z vyjádření v expertním posudku ukázalo, že se pravděpodobně jednalo o chybně stanovenou příčinu úmrtí, kdy lékař stanovil diagnózu předávkování konopnou drogou zřejmě jen proto, že věděl o tom, že daná osoba konopné drogy užívala, a současně nedokázal najít žádnou jinou příčinu úmrtí (NMS, 2004). Druhou skupinu drogových úmrtí tvoří případy, kdy vlivem užívání drogy dojde k poškození organizmu (např. orgánové poškození), v jehož důsledku pak člověk zemře. V případě konopí se jedná např. o prokázanou možnost výskytu rakoviny plic. V ČR doposud nebyla publikována jediná původní výzkumná práce, která by se zabývala etiologickým faktorem možných rizik a autoři se prozatím omezují pouze na obecné konstatování, že tato rizika existují (např. Nešpor, Csémy, 1996). Zajímavostí v oblasti rizik rakoviny plic u kuřáků konopných drog je však to, že zřejmě v příštích letech budeme svědky změny, kterou s sebou mohou přinést nové vzorce užívání konopí např. prostřednictvím tzv. vaporizérů. Tato zařízení (dostupná již dnes běžně na legálním trhu) umožňují uživatelům inhalovat psychoaktivní látky z konopí, aniž by došlo k procesu hoření (tyto látky se uvolňují při teplotě, při níž ještě nedochází k hoření). V podstatě tak uživatelé neinhalují karcinogenní látky, jako v případě kouření marihuanové cigarety nebo tzv. jointu, a zásadně tak minimalizují rizika pro vznik rakoviny plic.5 Mnohem vážnější riziko konopné drogy představují z perspektivy třetí skupiny možných typů úmrtí. Tím v rámci akutní intoxikace konopnou drogou (F12.X) je obsluha nebezpečných strojů a zařízení, řízení dopravních vozidel nebo např. suicidální jednání pod vlivem přechodného psychotického stavu způsobeného právě akutní intoxikací. Přestože doposud v ČR nemáme uspokojivou evidenci právě těchto úmrtí, lze vyslovit hypotézu, že se jedná o zřejmě nejvýznamnější skupinu rizik s možnými fatálními následky. Prozatím jedinou seriózní studií provedenou v oblasti dopravy v ČR v kontextu uživatelů konopných drog a jejich možného podílu na dopravních nehodách je studie krajského toxikologického pracoviště v Českých Budějovicích (Vorel, 2003). Toto pracoviště provedlo v letech 1998–2002 analýzu těl všech řidičů fatálních dopravních nehod v tomto regionu. Výsledky studie však lze označit za překvapivé, neboť ukázaly, že ze 166 těl řidičů podrobených toxikologickému vyšetření měl v krvi metabolity THC pouze jeden. Zato 72 mrtvých řidičů (37 %) mělo v krvi alkohol a 8 (4,8 %) pak léky s psychotropním účinkem. Stanovení pravděpodobné míry zavinění dopravní nehody je však v případě THC velmi obtížné, neboť záleží na typu nalezených metabolitů a na mnoha dalších okolnostech (např. zda řidič užíval konopné drogy pravidelně, po jak dlouhou dobu atd.). Posouzení těchto případů z forenzního hlediska je tak výrazně složitější než u alkoholu a mnoha jiných drog. Problematikou drogové mortality u konopných drog se ve svém textu zabývají mj. Newcombe a Woodsová (1999). Ti prostřednictvím sekundární analýzy dat z Velké Británie docházejí k závěru, že odhad pravděpodobnosti úmrtí, na němž se etiologicky podílí konopná droga, se ve Velké Británii při meziročním srovnání pohybuje v intervalu 1 : 1–10 milionům (Newcombe, Woods, 1999, str. 2).
Odhad spotřeby a míry zabavení konopných drog Poslední oblastí, které v článku věnujeme pozornost, je přehled základních údajů vztahujících se k drogovému černému trhu s konopnými drogami. Této oblasti se v rámci projektu CANLONG věnuje samostatná substudie, z níž zde vybíráme pouze několik základních údajů. Cena konopných drog na černém trhu kolísá mezi 50–300,- Kč za gram (hašiš) a 50–200,- Kč za gram (marihuana). V cenách však na trhu existuje velmi výrazná variabilita. Na jednom konci škály se pohybují uživatelé v kategorii samozásobitelů, pěstujících si konopí pro vlastní potřebu, a uživatelé získávající konopí tím, že jim je někdo daruje zdarma. Na druhém konci škály se pak nacházejí uživatelé nakupující konopné drogy na černém trhu, kde cena záleží na množství odebírané látky, její kvalitě, charakteru a úrovni osobních vztahů s dealerem atd. (Miovský et al., 2004). Čistota (v tomto kontextu míněna pouze
koncentrace účinné látky) se v prozatím testovaných substancích pohybuje mezi 1–21 % (NPC 2002; NPC 2003). V posledních letech se stále významnějším tématem v zemích EU stává průběžný nárůst obsahu psychoaktivních látek obsažených v konopných drogách (King, 2004). Jak již bylo dříve uvedeno, souvisí tento trend především se vstupem nových technologií pěstování a úpravy konopí. Zejména hydroponní technologie pěstování a pěstování pod umělým osvětlením (tzv. „podlampovky“) začínají na černém trhu dominovat. Tyto tzv. „indoor technologie“ zřejmě souvisejí také s postupnou restrukturalizací černého trhu s konopnými drogami, který se postupně stále více komercionalizuje. Zvyšující se obsah psychoaktivních látek však s sebou přináší zvyšující se riziko výskytu případných psychiatrických komplikací zejména pro méně zkušené uživatele. Odhad spotřeby konopných drog v ČR byl proveden doposud pouze jednou (Vopravil, 2001). Autor při něm vyšel ze spodní hranice prevalenčního odhadu počtu uživatelů konopných drog provedeného v rámci studie PAD (Zábranský et al., 2001) a provedl odhad spotřeby, který činil přibližně 25 tun ročně. Bohužel tento údaj nebyl od té doby aktualizován a publikován. V tomto kontextu je pak zajímavým zjištěním míra zadržení konopných drog ze strany Policie ČR (Mravčík et al., 2003). Ta v r. 2002 zajistila celkem 112,1 kg marihuany a hašiše. Znamená to tedy, že vyjdeme-li z původního odhadu spotřeby konopných drog, bylo v ČR v r. 2002 zabaveno 1 % všech spotřebovaných konopných drog. Zbývajících 99 % doputovalo na domácí černý trh až ke svým „zákazníkům“.
Závěr Sestavený přehled stavu užívání konopných drog a indikátorů souvisejících s dopady tohoto užívání vykazuje celkový průběžný trend růstu v drtivé většině oblastí. I přes postupné zpomalování rychlosti nárůstu těchto ukazatelů lze jen těžko v budoucnosti očekávat zásadnější změny. Jako stále naléhavější se tak jeví potřeba mít k dispozici mnohem kvalitnější údaje jak v oblasti epidemiologických, tak především klinických studií. Vzhledem k tomu, že mnohá z rizik spojených s užíváním této skupiny návykových látek jsou spojena především s dlouhodobým užíváním, můžeme v budoucnosti očekávat nárůst počtu pacientů vyhledávajících lékařskou, především pak odbornou psychiatrickou péči. Na národní úrovni dnes v ČR existuje zřetelná propast mezi tímto zjištěním a stavem výzkumu. Kromě Katedry psychologie FF UP Olomouc, Psychologického ústavu AV ČR a Lékařské fakulty MU Brno nám není známo, že by na jiných pracovištích v ČR byly konopné drogy podrobovány systematickému výzkumu. Celkový objem realizovaných projektů je pak v této oblasti ve srovnání s jinými zeměmi EU nepřiměřeně nízký, přestože je v rozporu s tím na mnoha domácích i zahraničních konferencích poukazováno na závažnost a rizika současného vývoje spotřeby konopných drog. Studie podpořena grantem GAČR č. 406/02/1449A. ________________ 1ČR byla např. v letech 2003–2004 zapojena do rozsáhlé výzkumné studie mapující nárůst obsahu psychoaktivních látek v konopných drogách v zemích EU a v tehdejších přistupujících zemích. Studii provádělo Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti (King, 2004). 2Definice problémového uživatele vychází z původní verze kritérií pro prvožadatele o léčbu v rámci indikátoru FTD dle Hartnolla (1994) 3V kontextu indikátoru Treatment Demand (TD) jsou mezi údaji, které shromažďuje ÚZIS, nejdůležitější celkové přehledy ročního počtu hospitalizací dle diagnózy (tj. jakékoli hospitalizace s diagnózou F12.X) a agregované údaje o počtu pacientů v ambulantních zařízeních. 4U nich je užívání konopných drog považováno za potenciálně významný precipitující faktor (Miovský, 2003b, str. 174–179). Uvedená kalkulace počtu 3–4 tis. osob vychází ze spodní hranice prevalenčního odhadu právě pro depresivní a psychotické poruchy v populaci (Vinař, 2004; Smolík, 2002). 5Podrobněji viz například internetové stránky http://www.cannabis-med.org/. Upozorňujeme však současně, že tato oblast doposud nebyla podrobena přísnému a regulérnímu medicínskému výzkumu a s informacemi je třeba zacházet s maximální rezervou a opatrností.
PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Psychologický ústav Akademie věd ČR Husova 4, 110 00 Praha 1 E-mail:
[email protected]
Literatura Csémy L. Rave research: Techno-kultura a užívání drog. Praha: Psychiatrické centrum Praha 1999. http://www.szu.cz/drogy/index.htm: 10. 5. 2004, 14:15. Csémy L, Sovinová H, Komárek J. Drogy a taneční scéna. Státní zdravotní ústav Praha 2000. EMCDDA. Treatment demand indicator. Standard protocol 2.0. EMCDDA 2000. Gabrhelík R. Amotivační syndrom u uživatelů konopných drog. Diplomová práce obhájená na Katedře psychologie FF UP Olomouc. FF UP Olomouc 2003. Hartnoll R. Drug treatment reporting system and the first treatment demand indicator. Definitive protocol. Council of Europe 1994. Hartnoll R. Crossing epidemiolgical indicators: making sense of things. Presentation on Reitox worskshop, 20. June 2002. EMCDDA, 2002. King LA. An overview of cannabis potency in Europe. EMCDDA Insights No. 6. EMCDDA 2004. Kubů P, Křížová E, Csémy L. Anketa Semtex Dance 2000. Tripmag 2000;4:24–30. Kubů P, Csémy L. Tanec a drogy 2003: předběžný přehled hlavních výsledků studie. SZU/PCP/NMS 2004. LADIS. Treatment demand cannabis clients in outpatient addiction care in the Netherlands. Dutch National Alcohol and Drugs Information System (LADIS) Bulletin. Houten: LADIS 2004:1–4. Marihuana poprvé v Británii zabíjela. Článek publikovaný na serveru Novinky.CZ: on-line magazínu deníku Právo a portálu Seznam.cz. www.novinky.cz: 19. 2. 2004, 22:48. Miovský M. Kvalitativní přístup v adiktologickém výzkumu v České republice. Adiktologie 2003a;1(3):52–59. Miovský M. Konopné drogy. In: Kalina K et al. Drogy a drogové závislosti I. a II. Úřad vlády ČR 2003b:174–179. Miovský M, Šťastná L, Řehan V, Čermák I. Přehled epidemiologických indikátorů stavu užívání konopných drog v České republice. Příspěvek přednesený na celostátní konferenci Hygienické služby ve Starých splavech, 5.–6. 5. 2004. Miovský M, Šťastná L, Řehan V. Aktuální přehled stavu užívání konopných drog v České republice z perspektivy školních a celopopulačních studií. Psychiatrie (v tisku). Morgan D. Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. SCAN 2002. Mravčík V, Zábranský T, Korčišová B, Lejčková P, Škrdlantová E, Šťastná L, Macek V, Petroš O, Gajdošíková H, Miovský M, Kalina K, Vopravil J. Výroční zpráva o stavu ve
věcech drog v České republice v roce 2001. Úřad vlády ČR 2002. Mravčík V, Zábranský T, Korčišová B, Lejčková P, Škrdlantová E, Šťastná L, Macek V, Petroš O, Gajdošíková H, Miovský M, Kalina K, Vopravil J. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2002. Úřad vlády ČR 2003. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. Zpráva o konopí jako příčině předávkování vyvrácena. http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1315: 5. května 2004, 23:36. Národní protidrogová centrála Policie ČR. Výroční zpráva: situace v oblasti drog v roce 2001 v ČR. Národní protidrogová centrála Policie ČR 2002. Národní protidrogová centrála Policie ČR. Výroční zpráva: situace v oblasti drog v roce 2002 v ČR. Národní protidrogová centrála Policie ČR 2003. Nešpor K, Csémy L. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Psychiatrické centrum Praha 1996. Newcombe R, Woods S. How risky is ecstasy? A model for assessing and comparing the mortality risk sof ecstasy use, dance parties and related activities. Working paper for students: 3D Research Bureau. John Moores University Liverpool 1999. Nolin PC, Kenny C (Eds.). Cannabis: our position for a Canadian public policy (Report of the Senate Special Committee on Illegall Drugs: summary report) 2002. Polanecký V, Šejda J, Studničková B, Klika J, Šeblová J, Hančlová H. Epidemiologie drog a uživatelů drog, Česká republika – 2001. Hygienická stanice hl. m. Prahy 2002. Polanecký V, Šejda J, Studničková B, Klika J, Šeblová J, Bártů I. Výroční zpráva ČR – 2002, incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léčených uživatelů drog. Hygienická stanice hl. m. Prahy 2003. Polanecký V, Studničková B, Klepetková M, Šeblová J, Železná Z. Výroční zpráva ČR – 2003, incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léčených uživatelů drog. Hygienická stanice hl. m. Prahy 2003. Psychiatrická péče 2000. Ústav zdravotnické informatiky a statistiky ČR 2002. Psychiatrické centrum Praha. GENACIS (Gender and alcohol Comparative International Study). Nepublikované výsledky průzkumu realizovaného v roce 2002. Rawlins M (Ed.). The Classification of Cannabis under the Misuse Drugc Act 1971. Report of Advisory Council on the Misuse of Drugs. Advisory Council on the Misuse of Drugs 2002. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Maxdorf 2002. Šťastná L, Miovský M. Uživatelé konopných drog v registru žádostí o léčbu. www.drogy-info.cz: 20. května 2004, 00:41. ÚZIS. Pacienti „živé kartotéky“ zneužívající kanabinoidy. ÚZIS 2002. ÚZIS. Pacienti hospitalizovaní v lůžkových zdravotnických zařízeních v ČR zneužívající kanabinoidy v roce 2002. ÚZIS 2004. Vacek J. Prožitek akutní intoxikace konopnými drogami. Diplomová práce obhájená na Katedře psychologie FF UP Olomouc. FF UP Olomouc 2003.
Vinař O. Serotonin, alkohol, SSRI a tianeptin. Čs. a slov. Psychiatrie 2004;8:434–441. Vopravil J. Nelegální ekonomika v ČR v roce 2000 (drogy, prostituce). Český statistický úřad 2001. Vorel F. Mortalita řidičů 1998–2002. Praha: Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. Pracovní skupina NMS „Drogová mortalita“ 2003. IN: Mravčík V et al. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2002. Úřad vlády ČR 2003. WHO. Cannabis: a health perspective and research agenda. WHO 1997. Zábranský T, Vorel J. Odhad počtu zemřelých v přímém důsledku zneužívání omamných a psychotropních látek a v souvislosti s ním – pilotní fáze (odhad pro rok 1998). Adiktologie 2001;2:9–27. Zábranský T, Mravčík V, Gajdošíková H, Miovský M. Projekt analýzy dopadů novelizované drogové legislativy v ČR. Závěrečná zpráva projektu. ResAd/Úřad vlády ČR 2001. Zábranský T. Drogová epidemiologie. LF UP Olomouc 2003.
