Aanvraag/wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf/verzekeringnemer:......................................................................................................................................................... Adres:.................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats:. ........................................................................................................................................................................ Postcode en plaats:............................................................................................................................................................................. Telefoonnummer zakelijk:.................................................................................................................................................................... Website bedrijf:....................................................................................................................................................................................
2. Verzekerde Een gezondheidsverklaring bijvoegen Burgerservicenummer:........................................................................................................................................................................ Naam verzekerde:............................................................................................................................................................................... Voornamen (1e voluit):........................................................................................................................................................................ Adres:.................................................................................................................................................................................................. Postcode en woonplaats:.................................................................................................................................................................... Geboortedatum:.........................................................................
¨ man
¨ vrouw
Telefoonnummer prive:........................................................................................................................................................................ Indien u jonger bent dan 35 jaar bij aanvang van de verzekering, komt u in aanmerking voor het Jonge Ondernemerstarief. Beoefent u een sport?
¨ nee
¨ ja ¨ als amateur Rijdt u regelmatig op een motor of scooter? ¨ nee
Zo ja, welke?...............................................................................
¨ als (semi) professional ¨ ja
Wilt u het risico verbonden aan motor/scooterrijden meeverzekeren indien u jonger bent dan 23 jaar?
¨ nee
¨ ja (vanaf 23 jaar is dit risico standaard meeverzekerd)
3. Ingangsdatum Ingangsdatum:............................................................................ Betreft:
¨ nieuwe Eén-Gezins-Polis ¨ nieuwe verzekering (geen pakket)
¨ nieuwe Eén-Bedrijfs-Polis ¨ wijziging/aanvulling op polisnummer:....................................
De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt per (half)jaar, kwartaal of maandelijks de premie, maar de contracttermijn kan één of meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen L60.1523-01/08
*601523*
4. Contracttermijn
tegen het einde van de gekozen contracttermijn waarbij u een opzegtermijn van 2 maanden in acht moet nemen. Gekozen termijn:
¨ 1 jaar
¨ 3 jaar
¨ 5 jaar
Pagina 1 van 8
5. Dekkingsgegevens Gewenste verzekering:
¨ AOV ¨ Opbouw AOV 5 ¨ Opbouw AOV 12
¨ AOV Extra ¨ Opbouw AOV Extra 5 ¨ Opbouw AOV Extra 12
Indien u kiest voor de Opbouw AOV, wilt u dan gebruik maken van de doorgroeiregeling? Premievariant:
¨ vaste premie
¨ leeftijdsafhankelijke premie
Eindleeftijd:
¨ 50 jaar
¨ 57 jaar
¨ 55 jaar
¨ 60 jaar
¨ AOV Exact
¨ nee
¨ ja
¨ 62 jaar ¨ 65 jaar
¨ anders:......... jaar (tenzij wegens het beroep een grens hieraan wordt gesteld, keuze mogelijk van 50 tot en met 65 jaar) Uitbreiding eindleeftijd Voor beroepen met een gemaximeerde eindleeftijd is een uitbreiding van eindleeftijd mogelijk. Onderstaande kan aangevraagd worden indien uitbreiding naar eindleeftijd 65 gewenst is. Uitbreiding tot een andere leeftijd dan 65 is ook mogelijk.
¨ eindleeftijd 65 tot 42 jarige leeftijd, daarna eindleeftijd 55 ¨ eindleeftijd 65 tot 47 jarige leeftijd, daarna eindleeftijd 60 ¨ anders, nl.............................................................................. Rentestijging:
¨ Gelijkblijvend ¨ Samengesteld klimmend: ¨ 2% ¨ 3% Samengesteld stijgend na rente-ingang
¨ 3%
Eigen risicotermijn voor Rubriek A:
¨ 7 dagen
¨ 14 dagen
¨ 30 dagen
¨ 60 dagen
¨ 90 dagen
¨ 180 dagen
Verzekerd bedrag:
¨ Rubriek A, bedrag €.............................................................. ¨ Rubriek B, bedrag €............................................................... Let op: het verzekerd bedrag bij aanvang van de verzekering mag nooit meer bedragen dan 80% van uw gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren. Vormen de aangevraagde bedragen tezamen met overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals Waz, WAO, WIA, elders lopend of aangevraagde verzekeringen) ten hoogste 80% van uw huidige winst respectievelijk inkomen als hiervoor omschreven?
¨ nee
¨ ja
Zo nee, welk percentage en waarom:.................. %, toelichting:
............................................................................................................................................................................................................ Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage: Voor Rubriek A Voor Rubriek B
¨ 25% (standaard) ¨ 25% (standaard)
¨ 45% ¨ 55% ¨ 45% ¨ 55%
¨ 65% ¨ 65%
¨ 80% ¨ 80%
6. Lasten- en vervangingsdekking Welke aanvullende dekking wenst u te sluiten?
¨ Lastendekking
Premievariant:
¨ vaste premie
¨ leeftijdsafhankelijke premie
Rentestijging:
¨ Gelijkblijvend ¨ Samengesteld klimmend:
¨ 2%
Pagina 2 van 8
¨ 3%
¨ Vervangingsdekking
Eigen-risicotermijn:
¨ 30 dagen
¨ 60 dagen
¨ 90 dagen
¨ 180 dagen
¨ 65%
¨ 80%
Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage: Voor Rubriek A
¨ 25% (standaard)
¨ 45% ¨ 55%
Verzekerd bedrag ten behoeve van lastendekking: Waaruit bestaan uw vaste bedrijfslasten? .........................................................................
€ . ....................
.........................................................................
€ . ....................
.........................................................................
€ . ....................
.........................................................................
€ . .................... +
Totaal te verzekeren bedrijfslasten
€ . .................... (maximaal € 30.000,-)
Verzekerd bedrag ten behoeve van vervangingsdekking: € .................................................. (maximaal 35% van het inkomen)
7. Ondernemersprogramma Wilt u deze AOV deel uit laten maken van het Ondernemersprogramma? ¨ nee ¨ ja (niet mogelijk bij Opbouw AOV) Om in aanmerking te komen voor het Ondernemersprogramma dient een overlijdensrisicodekking afgesloten te zijn bij Generali. Heeft u een overlijdensrisicoverzekering bij Generali?
¨ nee ¨ ja, polisnummer...........................................
8. Keuring Is de keuring in verband met de hoogte van het verzekerd bedrag al geregeld?
¨ nee
¨ ja
Zo ja: Welke arts of instituut?.............................................................................................................................................................. te:............................................................................................... datum:......................................................................................... Welke keuring? ¨ huisartsenkeuring
¨ huisartsenkeuring inclusief bloedonderzoek
¨ internistenkeuring
Zo nee, dan keuringsoproep van Generali afwachten.
9. Inkomen Wat was de hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid gedurende de laatste 3 jaar (ook indien u sinds kort zelfstandig bent, vernemen wij graag het inkomen uit loondienst)? jaar .......................... ............................. ............................ bedrag €....................... €........................... €..........................
vorig bedrijf/beroep
bedrag €....................... €........................... €..........................
huidig bedrijf/beroep
Hoe groot was, indien u langer dan één jaar als zelfstandig ondernemer werkzaam bent en/of indien u een bestaand bedrijf heeft overgenomen, in elk van de 3 voorgaande jaren, de totale nettowinst van het bedrijf vóór belastingen danwel uw winst aandeel uit de onderneming? jaar .......................... ............................. ............................ bedrag €....................... €........................... €.......................... Bij grote inkomens- of winstschommelingen gaarne toelichting:......................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................
Pagina 3 van 8
10. Winstverwachting Wat is de winstverwachting voor de komende 3 jaar?
jaar .......................... ........................... ............................
€........................ €......................... €...........................
Is de verwachting gebaseerd op een ondernemingsplan?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, kopie ondernemingsplan toevoegen. Zo nee, toelichten waarop de verwachting is gebaseerd:.............................................. ............................................................................................................................................................................................................
11. Opleidingen Welke schoolopleidingen heeft u genoten?
¨ LBO/VMBO(P) ¨ MAVO/VMBO(T) ¨ anders, te weten:...................................................................
¨ HAVO
¨ VWO
Welke vervolgopleiding heeft u genoten?
¨ MBO ¨ HBO ¨ anders, te weten:...................................................................
¨ WO
Welke richting heeft u gevolgd binnen bovenvermelde vervolgopleiding?............................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Bent u in het bezit van de voor uw beroep vereiste vakdiploma’s?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, welke vakdiploma’s?.........................................................
12. Beroep en werkzaamheden Wat is uw beroep?............................................................................................................................................................................... Hoelang oefent u uw beroep al uit?...................................... jaar Welke beroepen heeft u daarvoor gehad?.......................................................................................................................................... Hoelang heeft u deze uitgeoefend?.................................................................................................................................................... Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?....................... uren Hoe zijn deze uren verdeeld naar de activiteiten? - administratieve werkzaamheden.................................... uren -
toezicht houden/leiding geven....................................... uren
- reizen.............................................................................. uren -
handenarbeid................................................................. uren
- commercieel.................................................................... uren -
overig............................................................................. uren
Waaruit bestaat uw eventuele handenarbeid?.................................................................................................................................... Waaruit bestaat uw eventuele overige arbeid?................................................................................................................................... Werkt u beroepsmatig met machines of apparaten?
¨ nee
¨ ja
Hoeveel uur per week wordt met machines en/of apparaten gewerkt?.........................................uren Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, daken, bouwwerken, ladders of schoorstenen?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, waarop?..................................................................................................................................................................................... Zo ja, hoeveel uur per week wordt hierop gewerkt?.................................................................................................................... uren Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoensgebonden?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, seizoen loopt van.................................................................tot.................................................................................................
Pagina 4 van 8
Hoeveel kilometer reist u beroepshalve per jaar met de auto?..........................................................................................................km
¨ nee
Reist u beroepshalve naar het buitenland?
¨ ja
Zo ja, waarheen en hoeveel dagen per jaar?...................................................................................................................................... Voert u zelf uw administratie?
¨ nee
¨ ja
¨ boekhouder in eigen dienst ¨ uitbesteed ¨ anders, te weten:................................................................................................. ¨ nee ¨ ja Heeft u nog een nevenberoep? Zo nee, wie voert dan uw administratie?
Zo ja, welk beroep?.............................................................................................................................................................................
¨ nee
Zo ja, in loondienst?
¨ ja
Sinds wanneer?................................................................................................................................................................................... Hoeveel uur per week besteedt u daaraan?................................................................................................................................. uur
13. Bedrijfsgegevens Soort bedrijf:........................................................................................................................................................................................ Sinds wanneer bent u bij dit bedrijf als zelfstandig ondernemer werkzaam?...................................................................................... Indien u minder dan 3 jaar geleden met uw onderneming gestart bent bij aanvang van de verzekering, komt u in aanmerking voor de starterskorting. in dit geval zal de zogenaamde startersclausule op de polis geplaatst worden. Deze clausule houdt in dat uw inkomensgegevens 3 jaar na ingangsdatum zullen worden opgevraagd en beoordeeld. Nam/neemt u een bestaande onderneming over?
¨ nee
¨ ja
Welke rechtsvormheeft uw onderneming?
¨ eenmanszaak ¨ maatschap ¨ BV ¨ NV ¨ V.O.F Aantal vennoten:..........................................
¨ anders:...................................................................................
Ingeschreven in het handelsregister?
¨ nee
Uw winstaandeel:...........................................%
¨ ja
Zo ja, datum inschrijving:............................................................ Nummer:..................................................................................... Hoeveel mensen heeft u gemiddeld in dienst?...............................fulltime en Werken één of meer gezinsleden mee in het bedrijf?
.................................................................parttime
¨ nee
¨ ja
Zo ja, wie?........................................................................................................................................................................................... Hoeveel uur gemiddeld per week?............................................. Wat is de aard van hun werkzaamheden?.................................. ............................................................................................................................................................................................................
14. Begunstiging Begunstiging bij overlijden door een ongeval:
¨ standaard (huwelijkspartner, wettelijke erfgenamen)
¨ anders (gegevens bijvoegen)
15. Elders verzekerd Heeft u elders een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering lopen?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, bij welke maatschappij?............................................................................................................................................................ Polisnummer:...................................................................................................................................................................................... Verzekerd bedrag rente eerste jaar: €........................................ Verzekerd bedrag rente na eerste jaar: €.................................... Wordt deze verzekering beëindigd indien de verzekering bij Generali tot stand komt?
¨ nee
¨ ja Pagina 5 van 8
Vraagt u thans ook elders een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid (al dan niet aanvullend gesloten op een levens
¨ nee
verzekering of ongevallenverzekering) aan?
¨ ja
Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering, per wanneer en voor welke bedragen?.......................................................... ............................................................................................................................................................................................................
¨ nee ¨ nee
Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd? Wilt u gebruik maken van de overstapregeling van Generali*?
¨ ja ¨ ja
(Indien ja, een kopie van de polis meesturen) * Alleen mogenlijk indien uitlooprisico is meeverzekerd bij de maatschappij waar u nu verzekerd bent.
16. Overige vragen Bent u verzekerd krachtens een (vrijwillige) ZW, WAO/WIA-verzekering?
¨ nee
¨ ja
¨ nee
¨ ja
Ontvangt u nu, of heeft u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens één of meer (sociale) verzekeringswetten of voorzieningen? Zo ja, waarvan? ¨ ZW
¨ WAO/AAW/Waz/WIA
¨ WW
¨ anders, te weten:.............................................
Zo ja, voor welk bedrag (bruto per maand): €............................ Periode van............................
tot............................................
Heeft u ooit een uitkering ontvangen op grond van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (al dan niet aanvullend gesloten op
¨ nee
een levensverzekering of ongevallenverzekering)?
¨ ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang?.............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................
¨ nee
Is u ooit een uitkering geweigerd?
¨ ja
Zo ja, wanneer, waarvoor en om welke reden?................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................
17. Betalingswijze Rekeningnummer:...................................................................... Premiebetaling per:
¨ jaar
¨ halfjaar
¨ kwartaal
¨ maand *
Op de Eén-Gezins-Polis en de Eén-Bedrijfs-Polis is alleen premiebetaling per kwartaal of per maand mogelijk.
¨ aan intermediair ¨ via acceptgiro aan Generali ¨ d.m.v. machtiging aan Generali (* verplicht bij betaling per maand bij pakketpolis)
Ondergetekende machtigt, tot wederopzegging, Generali de premie voor de verzekering van de hierboven
Datum: ................................................................................
Handtekening:
aangegeven rekening af te schrijven.
..............................................................................................
Pagina 6 van 8
18. Ondertekening Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij persoonsverzekeringen geldt dit alleen voor derden die de leeftijd van 16 jaar bereikt hebben. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij Generali bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten nitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan Generali mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van Generali heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Heeft enige maatschappij u of één van de medeverzekerden ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkende voorwaarden gesteld of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan? ¨ nee ¨ ja, toelichting:............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... Strafrechtelijk verleden (zie ook de ‘toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht ’) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) ¨ nee ¨ ja, toelichting:............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... Persoonsgegevens Bij de van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integ een verantwoord acceptatiebeleid kan Generali uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de websitevan het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 85 00. Algemene slotvraag en ondertekening Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico’s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? ¨ nee ¨ ja, toelichting:............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de ‘toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht ’. Bij aanvragen waarbij een gezondheidsverklaring van toepassing is geldt het volgende: De (aspirant-)verzekerde is verplicht wijzigingen in zijn gezondheidstoestand te melden tot het moment waarop de verzekeringnemer of diens intermediair bericht heeft ontvangen dat de verzekeringsaanvraag is geaccepteerd. Het niet voldoen aan deze mededelingsplicht kan leiden tot ongeldigheid van de overeenkomst en tot weigering van uitkering door Generali. Verzekeringnemer (ondergetekende)verklaart, dat de gegeven antwoorden en informatie juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden en neemt er nota van dat deze voorwaarden ter inzage liggen bij Generali, alsmede dat deze hem -indien de verzekering tot stand komt- tegelijk met de polis worden toegezonden. Datum:..................................................................................................... Handtekening verzekeringnemer:
Handtekening kandidaat-verzekerde:
................................................................................................... .................................................................................................... Pagina 7 van 8
19. Intermediair Naam intermediair: . Generali rekeningnummer: 1972
Afwijkende afspraak:.............................................
20. Bedenktijd voor schadeverzekeringen Op deze aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben; 4. wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan en zal een onverhoopte schade, welke is gevallen gedurende de bedenktijd, niet voor vergoeding in aanmerking komen.
21. Geschillen Heeft u suggesties voor verbetering van onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons het dan schriftelijk weten. U kunt zich wenden tot: Generali verzekeringsgroep, Afdeling Suggesties & Klachten, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Telefoon: (020) 660 44 44, E-mail:
[email protected] Mocht de klacht niet naar genoegen zijn opgelost, dan kan deze vervolgens worden voorgelegd aan: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, Telefoon: 0900-3552248, Internet: www.kifid.nl, E-mail:
[email protected] Wanneer de daarvan het geschil voor te leggen aan de bevoegde rechter.
22. Algemeen Datum inzending aanvraagformulier:......................................... Bijgevoegd zijn: .......................... gezondheidsverklaring .......................... opzegkaart(en)-extern .......................... anders, nl:......................................................
Ondertekening door verzekeringnemer niet vergeten!
Pagina 8 van 8
