In het eerste artikel over schouderrevalidatie (nummer 8 - 2010) is een algemene inleiding op de actieve schouderrevalidatie van hobby- en prestatiegerichte sporters gegeven. Daarin wordt aangegeven dat schouderklachten in de fysiotherapeutische praktijk veel voorkomen, het natuurlijke beloop vaak niet gunstig is en er sprake is van een hoge recidiefkans. Kortom, een uitdaging voor elke (sport-) fysiotherapeut. In het eerste artikel wordt die uitdaging aangegaan met een zestal principes als leidraad (tabel 1).
10
InTheorie
InCongres
InTerview
Training van scapulafixatoren (deel 2) Tekst: Martin Ophey, MSc, PT
gecontroleerde elevatie- en lateroro-
Principe 1
“de patiënt centraal”
Principe 2
“optimale artrogene mobiliteit”
Principe 3
“primaire oorzaak en secundaire stoornissen behandelen”
ritme kan verstoord raken (scapuladys-
Principe 4
“revalidatie verloopt van proximaal naar distaal”
kinesie). Het is eigenlijk nog steeds niet
Principe 5
“optimale intermusculaire coördinatie”
Principe 6
“pijnvrij oefenen”
tatiebeweging en een posterior tilt van de scapula (Kibler 2010). Dit normale
duidelijk in hoeverre een scapuladyskinesie een oorzaak dan wel gevolg van een schouderprobleem is (Kibler 2009). In de afgelopen jaren is er veel en
Tabel 1
goed EMG-onderzoek gedaan naar Het systeem van de 5 P’s verenigt
Scapuladyskinesie
de activiteit van de pivoters bij b.v.
bovenstaande principes en blijkt in de
De scapula vormt in de gezonde situa-
impingementpatiënten
dagelijkse praktijk goed hanteerbaar
tie een stabiele basis voor spieractiviteit
met gezonde proefpersonen (Cools
(tabel 2).
waardoor de protectors voor goede
2003, Cools 2004, Cools 2005, Cools
vergeleken
2007, Ludewig 2000,). Een aantal conP’s
toelichting
Revalidatieverloop
Preparators
spieren van de onderste extremiteit en de romp
Pivoters
scapulafixatoren
Protectors
m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres minor en m. biceps brachii caput longum
Positioners
m. deltoideus en m. supraspinatus
Propellors
m. pectoralis major, m. latissimusdorsi en de m. tricepsbrachii
Tabel 2 de 5 P’s
clusies over de spieractiviteit bij schouderpatiënten kunnen uit die onderzoeken worden getrokken: Box 1 “typisch pivoter patroon bij patiënten met dyskinesie” Deze verandering in spieractiviteit kan tot observeerbare veranderingen in de scapulabeweging leiden.
Diagnostiek Het wordt aanbevolen het onderzoek van de scapula als volgt in te richten:
In de afgelopen jaren is het begrip
centralisatie van het caput humeri in
inspectie,
scapulamodificatietesten,
voor de rol van de pivoters bij het tot
de cavitas glenoidalis kunnen zorgen.
manuele spierkrachttesten, palpatie
stand komen van de sportprestatie
Hierdoor kan bij de sportprestatie een
en onderzoek mobiliteit van het gleno-
en als aangrijpingspunt voor actieve
adequate energietransfer uit de onder-
humerale gewricht (Kibler 2010).
revalidatie bij patiënten met schou-
ste extremiteit en romp naar de arm
derklachten steeds groter geworden.
en hand plaats vinden (Donatelli 1997,
Inspectie
Dit tweede artikel gaat hier verder
Cingel 2008). Bij een normaal scapu-
Type 1: hierbij is alleen de angulus
op in.
lathoracaal ritme is er sprake van een
inferior zichtbaar (de scapula is naar
11
Het nieuwe uitzendbureau voor fysiotherapeuten
Flexibel werken in de praktijk en daarbij een scherp tarief
Fydalo heeft de juiste fysiotherapeut voor elke vacature of waarneming. Fydalo biedt gemak zonder werkgeversrisico. Fydalo helpt snel en vakkundig.
Bewegingsvrijheid voor de fysiotherapeut en daarbij meer verdienen
Fydalo biedt je een ruime keuze in werk. Fydalo begrijpt wat je kan en wat je zoekt.
Ervaar nú het verschil!
www.fydalo.nl 088-00 869 00
12
InTheorie
InCongres
InTerview worden uitvergroot door de patiënt een gewicht van 0,5-1 kg in zijn handen te geven (Kibler 2010).
Scapulamodificatietesten De scapulamodificatietesten zijn erop gericht de mogelijke invloed van een matige scapulafixatie op de klachten van de patiënt te onderzoeken. Scapula Assistance Test (SAT) Foto 1 “Type 1 scapuladyskenisie” bij een
Foto 2 “Type 2 scapuladyskenisie” bij een
De SAT beoordeelt of bij een verbe-
17-jarige linkshandige voetbalspeler met
40 jarige rechtshandige tennisspeler met
terde posteriore tilt en laterorotatie
schouderklachten
schouderklachten rechts (status na ante-
links
(subacromiale
impingementklachten). De angulus infe-
riore luxatie).
rior en een deel van de margo medialis is zichtbaar.
voren gekanteld). Dit treedt meestal
Inspectie van het scapulothoracale
in de staande positie met armen ont-
ritme is het belangrijkste instrument bij
spannen naast het lichaam of de han-
het onderzoek naar scapuladyskine-
den steunend op het bekken (foto 1
sie. In de dagelijkse praktijk wordt hier
“type 1 scapuladyskinesie”). Type
over het algemeen te weinig tijd voor
1 wordt regelmatig over het hoofd
genomen. Om geldige onderzoeksre-
gezien omdat naar mijn idee te wei-
sultaten middels inspectie te verkrijgen
nig aandacht wordt besteed aan de
is het nodig de abductie- en anteflec-
inspectie.
tiebewegingen minstens 10 keer actief
Type 2: hierbij is vooral de margo
uit te laten voeren. Eventuele tekenen
medialis zichtbaar (foto 2 “type 2 sca-
van matige scapulafixatie kunnen
Foto 4 SAT stap 2
puladyskinesie”). Dit kan in statische en dynamische situaties tussen 0 en 120 graden abductie of anteflectie optreden. Type 2 dyskinesie treedt op indien er een kracht- en/of timingprobleem ontstaat in het krachtenkoppel tussen aan de ene kant m. serratus anterior en aan de andere kant mm.
Foto 5 SRT stap 1
trapezius ascendens/intermedius en mm. rhomboideii. Type 3: bij een type 3 dyskinesie treedt er een vervroegde elevatie van het acromion tijdens abductie of anteflectiebeweging op. Deze vervroegde beweging komt door een vroege activatie van de m. trapezius descendens tot stand en is meestal een teken van beperkte glenohumerale mobiliteit en/of een hoge pijnintensiteit (b.v. frozen shoulder).
Foto 3 SAT stap 1
Foto 6 SRT stap 2
13
InTheorie
Foto 7 Press up zittend op de behandel-
InDiscussie
InTerview
Foto 8 Elbow in the pocket
Foto 9 Foto 9 wall push up tegen de deur
bank met dumbells
in ca. 45 graden anteflectie
de symptomen tijdens abductie ver-
zoek gedaan naar de activiteit van de
• Dimensie 1: van geïsoleerde oefe-
minderen. De patiënt voert bij deze
afzonderlijke spieren (Kendall). Verder
ningen (intramusculaire coördinatie)
test eerst zelf (stap 1) en vervolgens
wordt aanbevolen middels palpatie
naar training van krachtenkoppels
middels ondersteuning van de onder-
aanhechtingen rond de proc. cora-
(principe 5 optimale intermusculaire
zoeker (stap 2) een actieve abductie-
coideus te beoordelen op hypertonie
coördinatie) naar krachttraining van
beweging uit (foto 3 en 4). De test is
(Borstad 2006). Om een indruk over
de krachtenkoppels en vervolgens
positief indien de abductie beweging
eventuele verkortingen van het dor-
de transfer naar een functionele situ-
bij stap 2 minder klachten geeft dan
sale kapsel van het glenohumerale
atie.
bij stap 1.
gewricht te krijgen kan de passieve endorotatie in 90 graden abductie
Scapula Retraction Test (SRT)
abductiebeweging (0-60 graden)
worden onderzocht (Borich 2006).
De SRT is een isometrische weer-
14
• Dimensie 2: van de startfase van de naar de kritische fase (60-120 gra-
standstest tegen abductie in 90 gra-
Therapie
den abductie (of eigenlijk beter in die
Oefentherapie
met
den). De revalidatie begint altijd in
positie waarin de patiënt de meeste
scapuladyskinesie is erop gericht het
het vlak van de scapula en kan later
klachten ervaart). De test wordt eerst
contractie- en timingpatroon van de
in de revalidatie ook in andere vlak-
zonder manuele ondersteuning van
pivoters te beïnvloeden (zie box 1).
ken plaats vinden.
de retractie/depressie van de sca-
Wetenschappelijk
naar
De volgende serie oefeningen laat
pula uitgevoerd (stap 1) en dan met
oefeningen met dit patroon van spier-
een opbouw aan de hand van deze
manuele ondersteuning (stap 2), (foto
activiteit is over het algemeen verricht
dimensies zien, waarbij bij elke oefe-
5 en 6). De test is positief indien de
op gezonde proefpersonen (Cools
ning een korte toelichting gegeven
klachten van de patiënt bij stap 2 zijn
2007, Dekker 1999, Ludewig 2004,
wordt:
verminderd.
Moseley 1992). Vertaling van deze
Press up: veel m. trapezius ascendens
Uit ervaring blijkt dat bijvoorbeeld
onderzoeksresultaten naar de klini-
activiteit, zorgt voor een stabiele uit-
impingementpatiënten met een po-
sche praktijk kan daarom lastig zijn.
gangspositie van de scapula in 0 gra-
sitieve scapulamodificatietest beter
Meest gemaakte fout bij de opzet van
den abductie. Dit is een voorwaarde
reageren op pivotertraining dan im-
pivotertraining in de dagelijkse praktijk
om met rotatorentraining (protectors)
pingementpatiënten met een nega-
ligt bij principe nummer 6 “pijnvrij oefe-
te kunnen beginnen. Het is een groot
tief testresultaat. Aanvullend op de
nen”. Verder zijn er twee dimensies van
voordeel dat deze oefening bij een
inspectie en de scapulamodificatie-
de actieve revalidatie te benoemen
brede scala aan schouderaandoe-
testen wordt er middels manuele iso-
die op maat bij elke patiënt moeten
ningen al in de vroege fase pijnvrij uit-
metrische weerstandstesten onder-
worden gevolgd:
voerbaar is (foto 7).
den) naar de eindfase (120-180 grabij
patiënten
onderzoek
InZicht
InNovatie
InVisie
Foto 10 Wall push up tegen de deur in ca.
Foto 11 Bend over barbell row stand met
90 graden anteflectie
z-halter
Elbow in the pocket: de patiënt brengt
activiteit in de pivoters op voldoende
van actieve revalidatie bij de deze
de ellebogen actief naar achteren en
exorotatie
doelgroep bestaat er vooral in een
beneden waarbij de schoudergordel
gewricht (foto 11 en 12).
goede mix van oefeningen, bewe-
een retractie en depressie uitvoert.
De belastingsvariabelen voor de oefe-
gingsuitslag, belastingsduur en –inten-
Hierbij is een goede activatie van de
ningen zijn in tabel 3 weergegeven
siteit te vinden waardoor er daad-
m. trapezius ascendes geconstateerd
(gemodificeerd naar Goolberg 2004).
werkelijk een verbetering van het
(foto 8.)
Over het algemeen is het mogelijk
scapulathoracaal ritme plaats vindt.
een aantal scapulaoefeningen vanaf
Nauwkeurigheid
Wall push up: de geïsoleerde protrac-
proliferatiefase uit te voeren in KRS 1
feedback van de (sport-) fysiothera-
tiebeweging wordt hier in gesloten
‘coördinatie’. Naarmate wondgene-
peut moeten de patiënt helpen tot
training geoefend. Het is essentieel de
zingsprocessen vorderen (mede door
een goed bewegingsgevoel en een
patiënt aan te leren dat hij gedurende
de aangeboden trainingsprikkels) kan
goede uitvoering van de oefening te
deze oefening met zijn schoudergor-
in het verloop van de remodelatie- en
komen. Het uiteindelijke behandel-
del niet in elevatie mag gaan (com-
maturatiefase KRS 3 en 4 als richtlijn
doel bepaalt de verdere invulling van
pensatie). Deze oefening is mogelijk
gebruikt worden.
de revalidatie (principe 1 “de patiënt
in
het
glenohumerale
Foto 12 Reversed flys stand met dumbells
van
instructie
en
centraal”). Nadat in een revalidatie-
vanaf ca. 45 graden anteversie (foto 9) en kan later in de revalidatie zelfs
Tabel 3 belastingsvariabelen
traject de eerste stappen in het pivo-
opgebouwd worden tot 180 graden
De beginfase van de actieve schou-
tertraining succesvol zijn gemaakt kan
om de activiteit van de m.serratus
derrevalidatie is bij ADL patiënten en
er ook direct worden begonnen met
anterior in verschillende posities te
sporters even ingewikkeld, vandaar
training van de protectors. Een hand-
trainen. Gesloten keten training is trou-
dat in dit artikel vooral de focus op
leiding hiervoor wordt in het volgende
wens een optimale manier van trainen
de beginfase ligt. De moeilijkheid
artikel gegeven.
om de intermusculaire coördinatie te stimuleren (Gokeler 2001). Een veel gemaakte fout in de schouderrevali-
KRS
Methode
Series herhalingen seriepauze Opmerkingen
1
Coördinatie
2-5
10-15*
½ Min
Underloaded gewicht
3
Intensief krachtuithoudingsvermogen
2-5
15-20
1 Min
Overloaded
Extensief recruteren
2-4
datie is dat men te snel van gesloten naar open keten gaat onder het mom van ‘functionaliteit’ (foto 10). Bend over barbell row en reversed flys zijn dé oefeningen om het samenspel tussen preparators en pivoters (retractoren) te trainen. Let voor een goede
4
gewicht 8-14
2 Min
Overloaded gewicht
Tabel 3 belastingsvariabelen
15
