DEBAT
Debat: De toekomst In het eerste nummer van Deviant hielden vijf kritische GGz-onderzoekers een debat over de theorie van psychiatrie-hervorming. Tien jaar later herhalen we dit debat, maar nu vanuit de praktijk. Waar gaat het heen met de GGz in de komende jaren? En welke rol zou Deviant daarin moeten spelen? Die vraag leggen we voor aan Annelies Faber, Giel Hutschemaekers, Marry Mos, Gee de Wilde en Jaap Meeuwsen, onder leiding van Sonja van Rooijen. Majone Steketee en Mark Janssen doen verslag en mengen zich zo nodig in de discussie.
Waar staat de GGZ nu en waar gaat het heen?
Gee: Wat opvalt is dat men binnen de GGz de laatste anderhalf jaar sterk met deze vraag bezig is. Er zijn allerlei ontwikkelingen gaande die tot bezinning nopen. De GGz wordt de komende tijd geknipt en geschoren: overheveling van behandeling naar de standaardverzekering, overheveling welzijnsachtige voorzieningen naar de gemeenten. En er wordt breed gelobbyd om het bestwil-criterium weer in het leven te roepen en van de BOPZ een behandelwet te maken. De asielfunctie moet worden uitgebreid om mensen buiten de samenleving met rust te kunnen laten. En zo kunnen we nog wel even doorgaan. Annelies: Als familieleden zijn we meegegaan met het idee dat patiënten als burgers in de samenleving moeten kunnen wonen. Maar de GGz is helaas niet in staat om deze mensen te steunen in de samenleving. Nu wordt gesproken over ‘gebruikelijke zorg’ van familie en andere mantelzorgers. Dat gaat er aan voorbij dat de familie al heel veel doet. Maar wat als er geen familie in de buurt is om die zorg te geven? Marry: Mensen worden met de Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning veel meer teruggeworpen op hun eigen verantwoordelijkheid. Daarin wordt zwaar geleund op de taal van familie en mantelzorgers. Dat wordt formeel ‘de gebruikelijke zorg’ genoemd. Mensen moeten eerst een beroep doen op familie of andere zorg voordat zij bij de GGz of de gemeente mogen aankloppen. Gemeentes en belangenbehartigers moeten zich hierop voorbereiden. Jaap: Het begrip zorg is aan inflatie onderhevig. Tegenwoordig wordt van alles zorg
8
DEVIANT
JUNI
2004
NR. 41
genoemd wat vroeger vanzelfsprekend was. Professionele zorg wordt een schaarser goed en een luxe artikel. De GGz is een elitaire bezigheid geworden. Giel: Daar ben ik het niet mee eens. Integendeel, steeds meer mensen maken gebruik van de GGz. Niet alleen het aantal draaideurpatiënten neemt toe, maar ook aan de voordeur wordt meer gebruik gemaakt van de GGz. Het aantal patiënten neemt toe. Jaap: Maar de zorg is niet voor iedereen toegankelijk. Steeds meer mensen worden buitengesloten van zorg. Niet alleen voor hulp in de GGz, maar ook bij het maatschappelijk werk of de schuldhulpverlening moet je aan bepaalde voorwaarden voldoen om toegelaten te worden. Giel: Vanuit de praktijk zie ik dat er eerder sprake is van een teveel aan professionele hulpverleners. Er zijn wel bepaalde groepen van cliënten die als hete aardappels worden doorgeschoven, omdat niemand er iets mee kan of wil. Dat is mogelijk dankzij een overdaad aan allerlei projecten en hulpverlening. Het is een taboe om het daar over te hebben. Verantwoordelijkheid in de GGz
Giel: Als je het over schaarste hebt, wat verstaan jullie dan onder de GGz? Als je GGz smal definieert heb je het over de instituties en professionals, maar als je GGz breed definieert dan betreft het juist ook de niet-professionals, de informele hulp zoals de maatjesprojecten. De GGz is niet beperkt tot de professionals die er voor betaald worden. Annelies: Er is zeker sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor geestelijke gezondheid van deze maatschappij. Maar de professionals zijn mensen die doorgeleerd hebben en dingen kunnen die ik als familie
van de psychiatrie niet kan. Dat versta ik onder GGz. Giel: Soms kan een buurman of mantelzorger juist meer dan een professional kan doen. GGz wordt steeds meer voorbehouden aan de professionals. GGz zou gedefinieerd moeten worden als zorg door mensen die deze zorg ook bieden. Jaap: Maar daarmee legitimeer je afzijdigheid van de instellingen en professionals!! Giel: We hebben juist teveel gespecialiseerde hulp in de GGz. Burgers maar ook andere professionals krijgen en nemen voortdurend de kans hun handen terug te trekken en de integrale zorg neer te leggen bij speciaal daartoe opgeleide professionals. Probleem is dat de institutionele GGz alle problemen naar zich toegetrokken heeft, en daardoor ook hulp geeft die in het geheel niet bij de gespecialiseerde GGz hoort. Jaap: Maar als je sociaal-economisch minder sterk in je schoenen staat, kun je minder gebruik van de zorg maken. Marry: Er komen steeds hogere drempels voor maatschappelijke voorzieningen. Voor woonbegeleiding moet je een eigen bijdrage betalen en geïndiceerd worden. Dat drijft mensen weer de instellingen in. Er zijn mensen die het niet redden in de maatschappij zonder voorzieningen zoals de dagactiviteitencentra. Met de Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning is te verwachten dat al die voorzieningen niet meer gerealiseerd worden. Meer zorg, meer zorgafhankelijkheid?
Giel: Het aantal professionals in de zorg is verdubbeld in korte tijd. Bij elk nieuw probleem wordt er geroepen om meer hulpverleners. Hoe meer zorg er is en hoe beter de zorg is, hoe meer gebruik ervan wordt gemaakt, dat maakt mensen afhankelijk. Mark: Dat zie ik toch anders: hoe beter de zorg, hoe meer en hoe vlugger mensen herstellen, dus hoe minder ze beroep hoeven te doen op zorg. Het probleem is dat cliënten die herstellen zich moeten ontworstelen aan de zorg en dat de GGz daarbij niet erg behulpzaam is. Giel: Het is met de zorg net als met de sociale zekerheid, hoe beter de sociale voorzieningen, hoe meer mensen er gebruik van gaan maken. Mensen worden afhankelijk gemaakt…
Mark: …goede zorg is volgens mij zorg die voorkómt dat mensen afhankelijk worden… Annelies: …dat is iets waar psychiaters die zich alleen maar als medisch specialist zien, zich helemaal niet mee bezig houden… Giel: ...ja, afhankelijkheid staat niet in de DSM. En de gedachte dat teveel zorg afhankelijk maakt en vervolgens nog zieker maakt, is veel hulpverleners helemaal vreemd. Die denken nog steeds: hoe meer professionele zorg, des te grondiger de behandeling en des te beter het voor de cliënt is. Vermaatschappelijking
Annelies: Maar ook het probleem van vermaatschappelijking zien ze niet. Volgens Frank Koerselman is dat helemaal geen taak voor psychiaters. Dat moet door anderen maar worden opgelost. Marry: Heel veel cliënten zitten thuis te verpieteren, hoe biedt je ze ondersteuning in de wijk? Gee: Is dat een taak voor de GGz? Majone: Ja zeker. Ik denk aan het stadsdeel Westerpark in Amsterdam, waar SPVers die in de wijk werken voorlichting over psychiatrie geven op basisscholen. Daarmee nemen ze veel van de angst weg bij kinderen die onterecht heerst voor mensen die zich vreemd gedragen.
Giel Hutschemaekers werkt bij De Gelderse Roos in Wolfheze en is hoogleraar professionalisering GGz aan de KUN. Hij was secretaris van de Landelijke Commissie Geestelijke volksgezondheid (bekend van het rapport ‘Zorg van velen’). Marry Mos is lid van het Platform GGz Utrecht, gemeenteraadslid voor GroenLinks in Utrecht en bestuurslid Straatadvocaat Utrecht. Annelies Faber werkt bij de familieorganisatie Labyrint/In Perspectief en is lid van het Platform GGz Amsterdam. Jaap Meeuwsen is directeur van het Basisberaad GGz Rotterdam, bestuurslid Straatadvocaat in Haarlem en Utrecht en lid van de Redactieraad van Deviant. Gee de Wilde is zelfstandig adviseur en onder andere voorzitter van het landelijk platform van cliënten- en familieorganisaties in de GGz. Hij is redacteur van Deviant. Hij was secretaris van de Taskforce Vermaatschappelijking (bekend van het rapport ‘Erbij horen’). Sonja van Rooijen is onderzoeker bij het Trimbos-instituut en redacteur van Deviant.
DEVIANT
JUNI
2004
NR. 41
9
de omvang daarvan. Maar ook de omvang van de professionele zorg in de derde lijn moet ter discussie worden gesteld. Een groter Bureau Jeugdzorg leidt volgens mij niet tot gezondere kinderen. Diagnose Behandel Combinaties
Annelies: Ik vind de nadruk die komt te liggen op Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) een probleem. De ervaring is dat cliënten nogal eens wisselen van diagnose. Het suggereert een zekerheid die er niet is. En wat als geen diagnose gesteld wordt? Gee: Het probleem is dat de GGz steeds afhankelijker wordt van de diagnostiek, maar dat de onzekerheid over de diagnose toeneemt. Giel: Het probleem is dat het niet meer uitmaakt waarom iemand een angststoornis heeft, maar wel hoe iemand behandeld moet worden als er een angststoornis gediagnosticeerd wordt. Marry: De discussie over dwang en drang, de DBC’s, de toenemende medicalisering, het uitkleden van de AWBZ, al deze ontwikkelingen zijn erop gericht de emancipatie en empowerment uit de interventies te halen en mensen de keuze te laten: òf massaal de inrichting weer in òf verpieteren in de samenleving. Klachtencultuur en psychiatrische defensiviteit
Illustratie: Petra Fenijn
Marry: Het is een taak voor de GGz, maar het is ook een taak voor de gemeente om structuren te bieden. Daarbij moet je oppassen dat het geen eenheidsworst wordt, want cliënten willen niet allemaal hetzelfde. Sommigen willen steun in de wijk, anderen willen voorzieningen op het instellingsterrein. Je moet zorgen voor diversiteit. Giel: ik moet ook denken aan de verhalen van Dries van Dantzig. Die denkt dat de aanwezigheid van meer professionals leidt tot afname van allerlei vormen van geweld, met name binnen gezinnen. Ik geloof daar niets van: als er twee keer zoveel politieagenten zouden zijn die in elk gezin gingen controleren of kinderen niet mishandeld worden, dan weet ik zeker dat de mishandeling alleen maar toeneemt. Bij elk probleem wordt geroepen dat er weer een blik professionals moet worden opengetrokken. Wat ik mis is dat iemand voorstelt om eens wat af te schaffen… Annelies: …welk blik? Giel: De gespecialiseerde GGz als tweedelijns voorziening. Laat gespecialiseerde professionals in de tweede lijn zitten en beperk
10
DEVIANT
JUNI
2004
NR. 41
Annelies: De psychiatrie wordt steeds medischer, en wat me opvalt ook steeds defensiever. Psychiaters zijn steeds banger om aansprakelijk gesteld te worden voor fouten. Dat maakt dat ze soms dingen nalaten waarvoor ze wel de verantwoordelijkheid zouden moeten nemen. Jaap: Ja, dat klopt. Vanuit het Basisberaad hebben we laatst een groep voor lotgenotencontact georganiseerd en aan de Riagg gevraagd of die wat begeleiding wilde bieden. De reactie van de Riagg was dat ze dan eerst de namen van de deelnemers wilden hebben om ze te screenen. Want er zou wel eens een psychose kunnen uitbreken bij iemand in de groep. Giel: Het probleem is dat de GGz een medisch specialistische voorziening wordt waarbij de psychiaters de behandelverantwoordelijkheid krijgen en naar zich toe trekken… Annelies: …maar waarom? Giel: …dat heeft te maken met de dominantie van het medisch model en is een kwestie van macht. Behandelverantwoordelijkheid betekent macht, en daarmee ook geld.
Annelies: Maar vanwaar die angst voor aansprakelijkheid? Mark: Het heeft met de hele juridisering van de GGz te maken, die trouwens in de hele gezondheidszorg speelt, en met de schadeclaimcultuur die uit Amerika komt overwaaien. Giel: Waar het om gaat is dat hulpverleners uit angst voor klachten steeds minder risico durven te nemen. Ik wil de stelling verdedigen dat een goede hulpverlener iemand is die juist wel risico durft te nemen. Majone: Ik zie dat ook in de jeugdzorg, als het gaat om kinderen die met het strafrecht in aanraking komen. Psychiaters durven geen forensische diagnose meer te stellen uit angst voor eventuele klachtenprocedures. Annelies: De patiëntenrechten hebben zo een dubbel effect: aan de ene kant verbeteren ze de positie van cliënten, aan de andere kant wordt de hulp die hen geboden wordt slechter. Majone: Ik zie dat ook in de Klachtencommissie waar ik lid van ben. Eerst dachten de aangeklaagde psychiaters dat ze zich daar wel even van af konden maken. Later kwamen ze met rooie wangen van de spanning. Wat er nu gebeurt is dat veel meer klachten worden bemiddeld en dat hulpverleners hebben geleerd om veel eerder sorry te zeggen. Je kan aan de ene kant zeggen dat patiëntenrechten defensiviteit in de hand werken, maar aan de andere kant zie je dat ze een goede invloed uitoefenen op waar het eigenlijk om gaat. Migranten
Annelies: Een ander belangrijk thema is de toenemende hulpvraag van migranten. Hoe wordt daarmee omgegaan? Giel: Ja, dat is weer zo’n groeimarkt. Daar zijn weer meer professionals voor nodig. Waarom denken we alsmaar en tegen beter weten in dat daar de oplossing ligt. Empowerment betekent toch vooral ook dat mensen het niet langer overlaten aan professionals alleen, misschien moeten de verschillende groepen de zorg in eigen kring organiseren. Marry: Dan ga je voorbij aan het feit dat in de grote steden op gesloten afdelingen een heel groot deel van de cliënten allochtoon is. En in de Riagg komen ze haast niet. Mark: Ook de IBS-en zijn in de grote steden in meerderheid voor de migranten. Giel: Dat is ook een sociaal-economische kwestie. Mark: Niet alleen, het is ook een culturele kwestie. Gee: Psychische problemen worden in verschillende culturen anders herkend en
erkend. Daar weten we in de GGz nog helemaal geen raad mee. De agenda voor Deviant
Sonja: Wat zou nu de rol van Deviant moeten zijn in de ontwikkelingen die jullie geschetst hebben? Wat moet volgens jullie de komende tien jaar op de agenda staan van Deviant? Marry: Vier dingen. Een: cliëntenrechten zijn goed geregeld in de zorg, maar niet in de samenleving. In verschillende situaties zijn je rechten beroerd geregeld, denk aan de koppeling uitkering-behandeling, uitkering-slaapplaats of wonen-hulpverlening. Twee: de huidige discussie over de BOPZ is een nondiscussie. Allerlei zaken zijn al opgerekt in de BOPZ, denk aan de observatie-machtiging, de paraplu-machtiging, de oprekking van het gevaarscriterium, enzovoorts. De klachten gaan voorbij aan het wezenlijke probleem, dat is dat hulpverleners niet tijdig hulp bieden in situaties waarin dat nodig is. Drie: Deviant moet de toenemende medicalisering aanpakken, bijvoorbeeld bij de Diagnose Behandel Combinaties die straks bepalend worden voor de financiering. Vier: hoe kunnen cliënten integreren of reïntegreren in de samenleving? De Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning is daarbij cruciaal. Maar hoe gaat die wet vorm krijgen? Jaap: We hebben het erover gehad dat er meer zaken afgeschaft zouden moeten worden. Wat zou er gebeuren als Deviant werd afgeschaft? Allen: Niets… Jaap: Ik ben ondersteuner geweest van cliëntenraden. Het is de opdracht van de ondersteuner zichzelf overbodig te maken, dat hou je voortdurend voor ogen… Gee: Deviant afschaffen is niet moeilijk, maar kan de functie en de rol van Deviant afgeschaft worden? Jaap: Maar Gee, laat in Deviant zien waar je voor staat. Belangrijk is dat lezers herkennen waar het blad voor staat.. Giel: Deviant is teveel beperkt tot de chronische psychiatrie. De kansarmen, de mensen met een diagnose, dat zijn kleine groepen. Deviant dreigt een doelgroepenblaadje te worden. Verbreding is nodig. Er komt weer een tijd - en misschien is die al aangebroken - dat we weer kritisch kunnen zijn, dat we het hele systeem ter discussie kunnen stellen… Jaap: …dat we misschien eens hele stukken van die zorg af zouden kunnen afschaffen? Giel: Ja, maar pas op met dat openlijk te zeggen, want in Den Haag gaan de verkeerde
“Deviant afschaffen?”
“Hulpverleners aanmoedigen om risico’s te nemen”
“Er komt weer een tijd dat we het hele systeem ter discussie kunnen stellen”
DEVIANT
JUNI
2004
NR. 41
11
Illustratie: Els Bijman
“Misschien zou je deze of gene eens stevig moeten beledigen”
12
DEVIANT
JUNI
2004
NR. 41
mensen daarmee op de loop. En verder denk ik aan de demoralisering die ik overal om me heen zie. Iedereen is depressief. Gedeprimeerdheid is een kenmerk van deze tijd. Het politieke klimaat gaat bergaf, overal wordt op bezuinigd. Professionals in de hulpverlening raken gedemoraliseerd. De GGz-molochen werken verstikkend. Annelies: Wat is het alternatief? Giel: Tegenover demoralisering is het alternatief empowerment. Gee: Vergelijk de discussie die ik in Deviant schetste tussen Evelien Tonkens en Giel. Tonkens evaluatie van de professionals was volstrekt depressief-makend, maar Giel stak ze een hart onder riem. Giel: Dank je. Deviant zou ook het blad moeten zijn voor de eigenwijze professionals die elkaar empoweren. Hulpverleners moeten aangemoedigd worden om risico’s te nemen. Deviant moet dergelijke dilemma’s zichtbaar maken. Gee: Deviant wordt tegenwoordig ook omhelsd door managers in de GGz. Er wordt herhaaldelijk naar het blad verwezen. Blijkbaar willen sommigen zich met het blad vereenzelvigen om in de eigen organisaties iets op gang te brengen. Kritische
professionals moeten dat gevoel ook krijgen. Dat Deviant hen steunt om iets op gang te brengen tegen de stroom in. Jaap: Misschien zou je deze of gene eens stevig moeten beledigen. Deviant moet kritischer zijn, ook naar de cliëntenbeweging trouwens. Misschien zou je moeten pleiten voor het afschaffen van de Cliëntenbond… Mark: …laten we beginnen met het afschaffen van de inrichtingen. Annelies: Die heten anders tegenwoordig. Sommigen zijn zich ‘landgoed’ gaan noemen. Mijn familielid woont nu op het Landgoed Veldwijk. Maar wat betreft de vraag van Sonja. Ik vind dat Deviant moet proberen om dingen zichtbaar te maken: minder vanuit de ideologie - daar is overigens niks mee - maar meer vanuit de praktijk. Het PGB, de alternatieven die er zijn. Laat zien hoe DBC’s uitpakken, wie erdoor buiten de boot vallen, wat de effecten ervan zijn. Bewaak hoe het gaat met de Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning: wie is verantwoordelijk waarvoor en wordt die verantwoordelijkheid ook genomen? ✍ Mark Janssen Majone Steketee
