2008-2010
Eindrapport Project Cliëntveiligheid in de gehandicaptenzorg
Het project "Cliëntveiligheid in de Gehandicaptenzorg" behelst het implementeren van het elektronisch meld- en verbetersysteem TriasWeb. Het softwareprogramma en de visie die hier achter schuil gaat, benadrukken het integrale karakter van het onderwerp ‘Veiligheid’. Het gaat niet alleen om cliëntveiligheid, maar om veiligheid voor alle deelnemers en betrokkenen aan de zorg voor de cliënt binnen en buiten de instelling.
2008-2010
Eindrapport Project Cliëntveiligheid in de gehandicaptenzorg
Deelnemende instellingen en interne projectleiders: AZZ (Middelburg)
Jan de Roos
Humanitas DMH (Nieuwegein)
Bert Hessel
De Eik (Oldenzaal)
Wyb de Jong
Stichting Zuidwester (Middelharnis)
Ed Klapwijk
Triaspect: Voorzitter stuurgroep
Jacques de Bekker
Externe projectleider
Mirelle Magni-Eekhoudt
Toehoorder: VGN: VGN, Zorgbeleid
John Bokma
VGN, Zorgbeleid
Maartje Blom
VGN, Zorgbeleid
Jan Sax van der Weijden
2
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Leeswijzer
4
1.
Visie op zorgveiligheid
5
2.
Ontwikkelingen binnen de zorg voor gehandicapten
6
2.1
Kwaliteitswet Zorginstellingen
6
2.2
HKZ certificering
6
2.3
Accentverschuiving
7
2.4
Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg
7
3.
Project "Cliëntveiligheid in de Gehandicaptenzorg"
9
3.1
Projectorganisatie
9
3.2
Algemene aanpassingen voor de vier instellingen
10
3.3
Voortgang per instelling
10
3.3.1. Stichting AZZ (Middelburg)
11
3.3.2. Stichting De Eik (Oldenzaal)
12
3.3.3. Humanitas DMH (Nieuwegein)
13
3.3.4. Stichting Zuidwester (Middelharnis)
14
4. Initiatieven in de toekomst
16
Bijlage 1: Classificatie van incidenten ten behoeve van melden in TriasWeb
3
Inleiding Door de vele landelijke aandacht de laatste jaren voor veiligheid in de zorg, door Triaspect ‘zorgveiligheid’ genoemd, zijn vele zorginstellingen bezig met het opzetten en invoeren van veiligheidsmanagement systemen (VMS). In de gehandicaptenzorg (GZ) is al een jarenlange traditie van het melden van incidenten bij meldingscommissies. Steeds vaker worden procedures om incidenten te melden met behulp van automatisering ondersteund. TriasWeb is een elektronisch meld- en verbetersysteem. Deze door Triaspect ontwikkelde software wordt al in vele zieken-, verpleeg- en verzorgingshuizen gebruikt en ook in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) met veel succes toegepast. Het elektronisch systeem is gebaseerd op een visie op zorgveiligheid waarin verbeteren centraal staat. Het doel van dit project is het vaststellen op welke wijze deze visie op zorgveiligheid en het elektronisch meld- en verbetersysteem TriasWeb ondersteunend kunnen zijn bij de voortgang van deze ontwikkelingen in vier lidinstellingen van VGN.
Leeswijzer In hoofdstuk 1 is de visie op zorgveiligheid beschreven. De landelijke actuele ontwikkelingen binnen de gehandicaptenzorg staan beschreven in hoofdstuk 2. In het volgende hoofdstuk staat de aanpak van het project beschreven en is de voortgang per instelling uiteengezet. In hoofdstuk 4 wordt er vooruitgeblikt. De nog uit te voeren activiteiten worden hier beschreven.
4
1. Visie op zorgveiligheid De visie op zorgveiligheid wordt geïllustreerd in het TRIAS-model (zie bijlage 1). TRIAS is een afkorting van Transparant Risicobeheersing en Incidenten Analyse Systeem. Dit model is ontwikkeld op basis van jarenlange ervaring met zorgveiligheid en waarover in de vakliteratuur veelvuldig is gepubliceerd. Het TRIAS-model is een model waar de verantwoordelijkheden met betrekking tot risico’s en incidenten in de patiëntenzorg zijn verdeeld (De Bekker & Van der Steeg, 2004). Dit model c.q. deze visie op veiligheid is in steeds meer zorginstellingen de basis voor hun incidentmanagement en het Veiligheid Management Systeem (VMS). TriasWeb is een elektronisch meld- en verbetersysteem dat als hulpmiddel aanzienlijk verder reikt
dan
een
digitaal
registratieprogramma
voor
meldingscommissies
incidenten
cliëntenzorg (MIC). Het belang van het melden van incidenten in een adequaat elektronisch meldsysteem is evident, maar veel belangrijker is de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk. Binnen de visie staat het leren van incidenten door de medewerkers op de werkvloer centraal. Het spoort medewerkers en hun teams, aangestuurd door hun leidinggevende, aan om actief bezig te zijn met risico’s en incidenten op hun aan om actief bezig te zijn met risico’s en incidenten om actief bezig te zijn met risico’s en incidenten op hun eigen afdeling. Wanneer de medewerkers van een team, unit of afdeling leren van de incidenten en om vervolgens te verbeteren, wordt de zorgveiligheid vergroot. Daarnaast dient het integrale karakter van een onderwerp als veiligheid benadrukt te worden. Het gaat niet alleen om cliëntveiligheid maar om veiligheid voor iedereen: cliënten, medewerkers en bezoekers, feitelijk alle deelnemers en betrokkenen aan de zorg waar dan ook binnen de instelling. Met het begrip ‘zorgveiligheid’ wordt dit tot uitdrukking gebracht.
5
2. Ontwikkelingen binnen de zorg voor gehandicapten In dit hoofdstuk worden de ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit en veiligheid binnen de gehandicaptenzorg besproken.
2.1 Kwaliteitswet zorginstellingen In 1996 werd de Kwaliteitswet zorginstellingen van kracht. Deze wet is een zogenaamde 'kaderwet'. Dit betekent dat de zorgaanbieders zelf verantwoordelijk zijn voor het verlenen van goede en verantwoorde zorg. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, zorg die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt en cliënt. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders hier concreet inhoud aan te geven, zoveel mogelijk in overleg met verzekeraars en cliënten. Zij moeten de kwaliteit van zorg systematisch bewaken, beheersen en verbeteren, oftewel kwaliteitssystemen inrichten. Kortom dit betekent dat zorgaanbieders: • verantwoorde zorg moeten leveren • jaarlijks verantwoording moeten afleggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid en over de kwaliteit van de geleverde zorg.
2.2 HKZ certificering Het gebruiken van een kwaliteitssysteem is een manier om de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken, te beheersen en te verbeteren op een wijze zoals wordt verondersteld in de Kwaliteitswet. Sinds 1996 is men binnen de gezondheidszorg bekend met het certificatieschema van het Harmonisatiemodel voor Externe Kwaliteitsbeoordeling (HKZ). De HKZ-norm wordt sinds 2002 ook veel gebruikt in de Gehandicaptenzorg. Het aantal instellingen neemt nog steeds toe. Vanuit de overheid is er geen verplichting om met deze norm te werken. Zorgverzekeraars nemen de eis wel steeds vaker op. In 2008 is het certificatieschema herzien. De verwachting is dat binnen vijf jaar 85% van de GZ-instellingen werken met de HKZ-norm. In het certificatieschema zijn de stappen van de verbetercyclus Plan-Do-Check-Act meer zichtbaar dan in de vorige versie. Voor de certificering is ‘continu verbeteren’ van belang.
6
2.3 Accentverschuiving In de afgelopen jaren is een accentverschuiving opgetreden in de uitgangspunten van het kwaliteitsbeleid. Met de invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen ging het vooral om het systematisch waarborgen van kwaliteit. Vanaf 2002 is de overheid meer nadruk gaan leggen op transparantie van kwaliteit van zorg (kwaliteitsindicatoren over bij voorkeur de uitkomsten van zorgprocessen). Immers transparantie maakt het mogelijk de kwaliteit van de zorg van instellingen onderling te vergelijken. Daarnaast worden patiënten, cliënten en verzekeraars in staat gesteld te kiezen voor instellingen die het best presteren. Mogelijk worden instellingen hierdoor geprikkeld en mogelijk verplicht om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
2.4 Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vervult een regiefunctie voor het tot stand komen van kwaliteitskaders in alle sectoren van de zorg. Inhoudelijk wordt het kwaliteitskader vormgegeven door het hebben van gedeelde inzichten over verantwoorde zorg, daarbij behorende kwaliteitsindicatoren en nadere regels voor verslaglegging.
In het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is cliëntveiligheid één van de centrale thema’s. Het kader is tot stand gekomen met behulp van diverse cliëntorganisaties (FvO, CG-raad, LFB), brancheorganisatie (VGN), beroepsorganisaties (NVO, NIP, NVAVG, V&VN, Phorza), de IGZ, het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het ontwikkelde Kwaliteitskader is leidend voor de kwaliteitsinstrumenten in de gehandicaptenzorg (Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument). In het visiedocument staan twee uitgangspunten centraal: Zorg en ondersteuning zijn gericht op het bevorderen dan wel het in stand houden van de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. Eigen regie van mensen met een beperking is een centrale waarde in zorg en ondersteuning. Met betrokken partijen is afgesproken dat dit Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg en daarmee het thema ‘veiligheid’ leidend is voor alle kwaliteitsactiviteiten binnen de sector. De ambities van de gehandicaptenzorg op het gebied van ‘Veiligheid’ staan beschreven in de Veiligheidsagenda VGN 2008/2011. 7
In de Veiligheidsagenda staat de vraag centraal: “Wat is veiligheid binnen de gehandicaptenzorg?”
Aanvullende vragen zijn: - Welke aspecten houden verband met het onderwerp ‘Veiligheid’? - Wat spreken we met elkaar af dat er gemeld moet worden? - Wat zijn (geaccepteerde) risico’s binnen de Gehandicaptenzorg?
8
3. Project Cliëntveiligheid in de Gehandicaptenzorg
3.1 Projectorganisatie Stuurgroep
Per instelling maakt de interne projectleider deel uit van de stuurgroep. Vanuit
Triaspect namen twee personen deel aan de stuurgroep. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) volgde als toehoorder geïnteresseerd het project. De stuurgroep richtte zich voornamelijk op het van elkaar leren tijdens de pilotfase en de uitrol van het project. Daarnaast wordt getracht om aanpassingen en keuzes in het project en TriasWeb gezamenlijk te nemen zodat er een breder draagvlak ontstaat binnen de deelnemende instellingen en er een bredere basis ontstaat voor andere instellingen binnen de gehandicaptenzorg. Project per instelling
Om TriasWeb binnen de vier organisaties te implementeren is
er per organisatie een projectgroep gevormd en zijn er pilotwoningen of –afdelingen aangewezen. Gedurende de pilotfase is er door middel van het ‘bottum-up’ principe aan de gebruikers (medewerkers, leidinggevenden, behandelaars) gevraagd het systeem zo in te richten dat men enerzijds voldoende informatie over een (bijna)incident kwijt kan en zich herkent in de vraag- en antwoordmogelijkheden en anderzijds voldoende informatie in handen krijgt om de meldingen te analyseren en hierop verbetermaatregelen te formuleren.
Stuurgroep
Projectgroep Humanitas
Projectgroep AZZ
Projectgroep De Eik
Projectgroep Zuidwester
9
3.2 Algemene aanpassingen voor de vier instellingen Classificatie risico’s en incidenten De deelnemende instellingen zijn tot overeenstemming gekomen over de classificatie van soorten incidenten en risico’s. De nieuwe indeling is ingebouwd in het digitale meldsysteem nadat het door de gebruikers ‘getoetst’ is op de bruikbaarheid. De rubricering is toegevoegd in bijlage 1. Agressie-incidenten De stuurgroep is akkoord gegaan voor een aparte route voor agressie-incidenten. Hierin wordt er geen onderscheid gemaakt of de agressie de cliënt wordt aangedaan of dat de cliënt het incident veroorzaakt. Alle meldingen over agressie worden gedaan in deze agressieroute. Advies vanuit de stuurgroep is wel een melding te beschrijven vanuit het gezichtspunt van het slachtoffer. Voor deze route is de naam “Grensoverschrijdend gedrag” gekozen om het brede scala van dreiging en agressie te dekken.
3.3 Voortgang per instelling Om de voortgang per instelling te beschrijven, zijn de volgende vragen gesteld aan de interne projectleiders van de instellingen: -
Wat was de uitgangssituatie op het gebied van veiligheid en digitaal melden?
-
Wat is de stand van zaken wat betreft de implementatie en uitrol?
-
In welke mate beheersen de medewerkers de technische vaardigheden om een melding te doen en af te handelen?
-
Zijn er processen op gang gekomen als: meldingsbereidheid, gerichtheid op continu verbeteren, veiligheid als standaard agendapunt bij structurele overleggen en informele contacten?
-
Wat waren succesfactoren voor het welslagen van de invoering van de visie op zorgveiligheid en TriasWeb?
-
Wat waren de knelpunten bij de invoering van de visie op zorgveiligheid en TriasWeb?
-
Wat heeft de implementatie van de visie op zorgveiligheid en TriasWeb opgeleverd?
Vervolgens is per instelling een samenvatting van de antwoorden op bovenstaande vragen beschreven.
10
3.3.1. Stichting AZZ (Middelburg) Binnen AZZ werden de meldingen van incidenten gedaan op papier. Deze werden door administratief medewerkers digitaal ingevoerd. Voor
Stichting AZZ
AZZ helpt gezinnen als zij
het digitale systeem werden de volgende basiseisen opgesteld:
problemen hebben bij de
-
opvoeding of bij het opgroeien
een meldsysteem dat meer was dan alleen een vervanging van ons oude papieren systeem (voorbeeld: het kunnen volgen van
-
van hun kinderen. Dat kan zijn omdat het kind ontwikkelings- of
een melding door de melder)
gedragsproblemen heeft, omdat
verlichting van de administratieve en verwerkingsbelasting van de
ouders door omstandigheden niet goed in staat zijn hun kind
-
administratie en de MIC die tot de invoering van TriasWeb de
op te voeden of door een
meldingen op papier en in Excel bijhield
combinatie van deze factoren.
het melden op de oude manier was onvoldoende gericht op
Samen met kinderen, jongeren en ouders zorgt AZZ ervoor dat
verbeteren
gezinnen zo snel mogelijk en
-
verbetering van kwaliteit van zorg en werken (veiligheid)
met plezier weer zelfstandig de
-
snellere afhandeling van incidenten
-
er dient een appèl op het team te worden gedaan bij zowel het invoeren
van
de
melding
opvoeding aankunnen.
als
het
formuleren
(Bron: Visie website AZZ)
van
verbetermaatregelen -
Overzicht en heldere rapportage van incidenten, risico's en verbeteracties.
Sinds 1 januari 2009 is de uitrol van TriasWeb in de gehele organisatie gerealiseerd. Dit betekent dat iedere werknemer een incident kan melden binnen het systeem. Het technisch invullen van een melding levert geen problemen op. De vragen en antwoordmogelijkheden zijn duidelijk en sluiten aan bij de dagelijkse praktijk. Er is een volledig jaaroverzicht beschikbaar. Het veiligheidsbeleid zal verder ontwikkeld worden op basis van de ervaringen van dit eerste jaar. Iedere manager is in staat om een rapportage uit te draaien voor dat organisatiedeel waar hij of zij verantwoordelijk voor is. Het analyseren is tot op dit moment voorbehouden aan de MIC-commissie. Voor 2010 staan op de rol: leren analyseren, invullen van verbeteracties en het verbeterplan voor het management.
Het thema "Veiligheid" staat nog weinig als vast punt op de agenda van het team- of werkoverleg. Dit zal binnen het nieuwe beleid nogmaals worden benadrukt. Dat de meldingsbereidheid is verhoogd, blijkt uit de rapportage. De uitdaging is nu om een keuze te maken welke informatie het management wil hebben, want de applicatie maakt oneindig veel analyses mogelijk..
11
De uitrol van TriasWeb is door AZZ zelf georganiseerd. De mogelijkheid om het systeem zo aan te passen dat het past binnen de processen van de instelling, kwam als sterk punt uit de evaluatie van de invoering. Het aan kunnen passen van het systeem lokte in een vroeg stadium van de implementatie ook al de discussie uit over naar welke informatie er wel en niet gevraagd moet worden. In het stadium waar AZZ zich nu bevindt, worden discussies gevoerd over veiligheid, beleid en continu verbeteren. Dit gebeurt nu meer dan voorheen.
Ook al is er gekozen voor een programma dat meer uitgebreid is dan alleen het registreren, denken melders en managers in de eerste plaats aan het systeem van melden. Het systeem is dan een doel op zich!. Het besef dat het juist een systeem is dat gericht is op leren en verbeteren is gedurende het projectjaar gegroeid. Een ander knelpunt wat door de medewerkers werd ervaren is de vraag wat er zoal gemeld kan worden (begrippen, overzicht). Dat ook niet-cliëntgebonden meldingen (arbo, risico’s, verbetervoorstellen) in het systeem gezet kunnen worden, blijkt een stap vooruit. Dit benadrukt ook het integrale karakter van het systeem.
Kortom, de implementatie van TriasWeb heeft AZZ het volgende opgeleverd: een vermindering van de administratieve last, een verhoging van de meldingsbereidheid, de mogelijkheid om trends te onderzoeken, meer discussies over (zorg)veiligheid, een nieuwe impuls aan de veiligheidscultuur gegeven en een gestructureerd format voor verbeterplannen opgeleverd.
3.3.2. Stichting De Eik (Oldenzaal) Via
de
MIC-commissie
(voorheen:
Stichting De Eik
FOBO-commissie)
is
de
bewustwording ontstaan dat er behoefte was aan een digitaal systeem waarin de leidinggevenden een terugkoppeling konden geven aan de medewerkers en dat melden onderdeel is van het continu verbeteren. Dit was voor de instelling de reden om voor TriasWeb te kiezen.
De Eik en Z.O.N. zijn betrouwbare, innovatieve en flexibele organisaties, die ernaar streven om de best mogelijke zorg te bieden aan kinderen, jongeren en volwassenen met een licht verstandelijke
In de papieren versie van het melden ging het voornamelijk om meldingen over ongewenst gedrag.
beperking en bijkomende problemen. Voortdurende ontwikkeling van behandelvormen en het
De invoering van TriasWeb is in het projectjaar aanzienlijk vertraagd door
optimaliseren van
het vertrek van twee leidinggevenden van de pilotafdelingen. In januari
werkprocessen staan hierbij voorop.
2010 is door de projectgroep van de Eik gekozen voor het verlengen en
(Uit: beleidsplan 2010-2014)
verbreden van de pilot. De reden hiervoor is dat de projectgroep 12
onvoldoende in staat is geweest om het systeem in te richten zodat de vragen en de antwoordmogelijkheden van toepassing zijn binnen de gehele organisatie. Als succesfactor kan al worden opgemerkt dat het melden de zichtbaarheid vergroot op de 'zwakke plekken' in de verschillende processen in de organisatie. Vanzelfsprekend brengt het verbeteren van deze 'zwakke plekken' extra werk met zich mee. Opvallend is dat het melden gestimuleerd wordt door de leidinggevenden die ook daadwerkelijk met die meldingen aan de slag gaan. De melder kan dit proces ook via het systeem volgen. Op dit moment is het nog te vroeg om te kunnen spreken van wat de implementatie van de visie op zorgveiligheid en TriasWeb hebben bijgedragen aan de zorgveiligheid. De verwachting is echter wel dat door de toename van het aantal meldingen (juist ook andere meldingen dan grensoverschrijdend gedrag) er verbetering in de veiligheid zal optreden.
3.3.1. Humanitas DMH (Nieuwegein) In 2007 is het kwaliteitsbeleid binnen Humanitas DMH opgezet. Het beleid is gebaseerd op het TRIAS-model. De opzet van het kwaliteitsbeleid
heeft
geresulteerd
in
een
versterking
van
het
Humanitas DMH
Humanitas DMH verleent zorg en ondersteuning aan mensen met een beperking. Dit doen wij
veiligheidsgevoel en het veiligheidsbesef bij medewerkers. Daarna was
op een respectvolle en
er behoefte aan een goed instrument waarin de melders de informatie
individuele manier. Daarbij vinden we het belangrijk dat
over het incident kunnen beschrijven en de leidinggevenden de
onze cliënten
informatie kunnen gebruiken om te verbeteren. De invoering van
medezeggenschap hebben, de
TriasWeb is een logisch vervolg. In januari 2010 is er een start gemaakt met de uitrol binnen de
regie houden op hun eigen leven en dat zij een volwaardige plek in de samenleving hebben. Dit zeggen we niet alleen, we doen
zorgverlenende teams. Dit zal tot april 2010 plaatsvinden. Tijdens de
het!.
uitrol is er ruimte voor aanpassingen binnen het systeem om het zo veel
(Bron: Website Humanitas
mogelijk te laten aansluiten bij de wensen van de instelling.
DMH)
Het beheersen van de technische vaardigheden van het melden, maar ook van het behandelen van meldingen door de leidinggevende, is wisselend. Het al dan niet vaardig zijn met de computer beïnvloedt de mate van invoeren van de meldingen. Creatieve oplossingen worden bedacht door bijvoorbeeld collega's te laten melden. Dit is niet wenselijk. Indien nodig, organiseren de beheerders extra instructies voor medewerkers en leidinggevenden. Binnen teams wordt de discussie gevoerd over wat te melden. Vanuit de leidinggevenden wordt hier door middel van de terugkoppeling naar het team op gestuurd. Op verschillende 13
niveaus in de organisatie wordt er ook gekeken wat je nu allemaal met die hoeveelheid aan informatie kan doen (analyseren, rapporteren en verbeteren). Randvoorwaarden voor het slagen van de implementatie van een dergelijk meld- en verbetersysteem is allereerst van technische aard. Daarnaast ook het breed communiceren van het project naar alle medewerkers door een interne Nieuwsbrief en andere schriftelijke informatie. De beheerder heeft voor de komst van het systeem persoonlijk op alle locaties voorlichting gegeven. Dit bespoedigde de implementatie. Een nadeel dat tegelijkertijd ook een voordeel is, is dat de basis van het systeem klaar is maar dat het verder nog aangepast moet en kan worden naar de wensen en eisen van de organisatie. De verwachting is dat de ontwikkelingen binnen de veiligheidscultuur die reeds waren ingezet door de implementatie van het kwaliteitsbeleid versterkt gaan worden door de invoering van TriasWeb.
3.3.1. Stichting Zuidwester (Middelharnis) Aanleiding voor de implementatie van een digitaal meld- en verbetersysteem was de ontevredenheid over de huidige manier van melden: op papier, agressie is niet te differentiëren, handmatig in Cura (registratiesysteem) zetten, geen feedback terug naar de woningen, weinig sprake van proactiviteit, geen inzicht in de verbeteracties en resultaten van de leidinggevenden. Vanaf december 2009 is de uitrol afgerond en kunnen alle
Stichting Zuidwester
medewerkers binnen de instelling melden binnen TriasWeb. Met als uitzondering de ondersteunende afdelingen en facilitaire dienst. Zij starten in het eerste kwartaal van 2010 met TriasWeb.
Zuidwester richt zich op het vergroten van het persoonlijk welzijn van mensen met een
Uit het fors stijgen van het aantal meldingen en het uitblijven van
verstandelijke beperking en op
vragen over het invullen van een melding, kan worden aangenomen
jongeren met sociale en gedragsproblematiek.
dat de medewerkers de technische vaardigheid van het invullen van
Zuidwester biedt cliënten op
een melding beheersen.
respectvolle wijze zorg, ondersteuning, begeleiding en
Zo kort na de uitrol van TriasWeb kan de verhoging van de meldingsbereid als belangrijkste verbetering worden aangemerkt. Belangrijke succesfactor voor de implementatie van TriasWeb in Stichting Zuidwester was
behandeling binnen een veilige omgeving.
(Bron: Missie en visie website
een gemotiveerde en inhoudsdeskundige projectleider met
beslissingsbevoegdheid. Hierdoor was de projectgroep in staat op korte termijn het systeem 14
"Zuidwester-proof" te maken en daarnaast snel tot implementatie binnen de gehele instelling te komen. Daarbij was er betrokkenheid en goedkeuring vanuit de MIC en het managementteam. Het gebrek aan interne administratieve ondersteuning en het intern beheer tijdens de implementatiefase werd als een groot gemis ervaren. Hiermee wordt bedoeld: het bundelen van vragen om aanpassingen in het systeem, het uitvoeren van die aanpassingen en het organiseren van trainingen en overleggen. In de fase na de implementatie waarin Zuidwester nu zit kan als grootste winst worden aangemerkt dat er inzicht komt in bepaalde zwakke plekken in de organisatie waarop er verbetermaatregelen geformuleerd kunnen worden.
15
4. Initiatieven in de toekomst De verwachting is dat de resultaten uit dit project als Good Practice kunnen dienen voor andere instellingen binnen de Gehandicaptenzorg. De volgende initiatieven zijn tijdens het project genomen en worden later uitgewerkt. Evaluatie in TriasWeb De evaluatie van de pilotperiode en TriasWeb wordt nu per instelling op eigen wijze uitgevoerd. Er zal in TriasWeb een aparte route worden gebouwd waarin een standaard evaluatie in is opgenomen. De intern beheerder kan deze route naar eigen inzicht aan en uit zetten. Route M&M Binnen de Stichting Zuidwester is behoefte aan een route voor de middelen en maatregelen (M&M). Dit bleek echter voor de andere instellingen niet relevant vanwege een andere cliëntenpopulatie en cliëntenproblematiek. Het nemen van een vrijheidsbeperkende maatregel bij een cliënt kan een risico zijn voor zijn of haar veiligheid. In dit kader is het belangrijk zicht te krijgen op de aantallen incidenten en op de verbetermaatregelen om die maatregelen te beperken. Pleegouders AZZ heeft een vraaggerichte en dialooggestuurde houding ten opzichte van cliënten, medewerkers en pleegouders. Hierdoor is het ook van belang pleegouders risico’s en incidenten te laten melden. Vanuit de notitie Pleegouderbeleidskader AZZ is het niet de vraag óf er een procedure voor het melden van incidenten voor pleegouders moet komen maar op welke manier en in welke vorm. Het lijkt het meest logisch om de huidige meldingsprocedure TriasWeb voor medewerkers van AZZ ook toegankelijk te maken voor pleegouders. Hiervoor worden nog verschillende mogelijkheden geëxploreerd. Andere instellingen hebben tot op dit moment geen interesse om deze route voor hun eigen instelling te laten bouwen vanwege een andere cliëntenpopulatie.
16
CMR De mogelijkheid om de voor ziekenhuizen al enkele jaren bestaande Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) ook voor de gehandicaptenzorg te ontwikkelen – waarbij een melding over medicijnfouten niet alleen naar de leidinggevende maar ook naar de apotheker en vervolgens naar een landelijke database kan worden geëxporteerd – wordt voorjaar 2010 verkend met VGN en de KNMP, waar CMR onder valt.
17
Bijlage 1 Classificatie van incidenten ten behoeve van melden in TriasWeb: 1.
Zorgveiligheid -
2.
Mobiliteit -
3.
misbruik en geweld door medecliënten misbruik en geweld door personeel misbruik en geweld vanuit thuissituatie en sociale omgeving beïnvloeding door internet, telefoon, andere communicatiemiddelen (Sexueel) grensoverschrijdend gedrag
Veiligheid van het wonen -
5.
verkeersveiligheid cliënt veiligheid materieel en procedures (taxi’s, rolstoelen, fietsen, kinderzitjes, veiligheid onderweg, vrijwilligers,etc.)
Sociale veiligheid -
4.
medicatie vallen voeding apparatuur infecties verpleging, verzorging (para)medische behandeling vrijheidsbeperking (time out, afzondering) Vermissing bereikbaarheid medische hulp overig
Gebouw Toezicht door personeel Voedsel/hygiëne Overlast, diefstal, vernieling Locatie (ligging) Brand, rampen, grote ongelukken: evacuatie, BHV, alarmering etc.
Bescherming van gegevens -
Verlies gegevens Inzicht in gegevens door onbevoegde derden
18
Colofon ©Triaspect 2010
Triaspect Postbus 218 6500 AE Nijmegen Tel. 024-3500040 www.triaspect.nl www.triasweb.nl
19
