Statis2008.odt
1 Statistisch onderzoek van geneesmiddelverstrekkingen uit de openbare apotheken te Curacao voor de aandoeningen “Hart en Vaatziekten” en “Diabetes Mellitus” in het jaar 2008
De gegevens voor dit onderzoek werden na enige consideratie voor wat betreft de anonimiteit ter beschikking gesteld door het Bureau Ziektekosten Voorzieningen en de Sociale VerzekeringsBank. De geneesmiddelen werden voor zover dat nog niet gedaan was ingedeeld met behulp van de A.T.C code en bij elk geneesmiddel staat het geboortjaar van de patient en haar/zijn versleutelde sedula. De verstrekkingen vanuit ziekenhuizen vallen buiten dit onderzoek. In hoeverre zijn deze gegevens representatief voor de Curaçaose bevolking? Niet iedereen is verzekerd bij de SVB en BZV. In afbeelding 1 ziet U in het groen de opbouw van de bevolking in 2008 zoals deze verzameld is door het C.B.S alhier. De totale bevolking werd geschat op 136.907 In het rood ziet U de opbouw van de populatie in het onderzoek. De totale onderzochte populatie bestond uit 107.007 patienten (78% van de bevolking) De aantallen werden gegroepeerd in groepen van 5 jaar. De groep 85 bevat allen van 85 jaar en ouder.
In afbeelding 2 ziet U de onderzoekspopulatie gedeeld door de bevolking onderverdeeld naar leeftijd. De verschillen worden enigzins uitvergroot.
De dip in de categorie 1520 jaar is begrijpelijk. Deze kan veroorzaakt zijn door het niet verzekerd zijn bij bovengenoemde instanties of wat even waarschijnlijker is: dat is het gezonde deel van de samenleving, die in 2008 geen verstrekking uit een apotheek heeft gekregen.. De dip bij de 6065 jarigen kan 2 of meer oorzaken hebben: Het verplicht verlaten van de SVB verzekering voor 60+ of het overgaan van de BZV naar het F.Z.O.G. De stijging vanaf 70 jaar kan veroorzaakt worden doordat bij deze groep een overgang naar de P.P. Regeling heeft plaats gevonden. Voor het vervolg zullen we ervanuit gaan dat de cijfers van dit onderzoek (ongeveer 80% van de bevolking) een goed beeld
Statis2008.odt
2
geeft voor het geneesmiddelgebruik van de totale populatie. Het aantal keren dat een geneesmiddel verstrekt werd is 2.203.592. Per patient is dat 20 items. Bij het ouder worden van de patienten worden er meer geneesmiddelen gebruikt dat is duidelijk te zien in afbeelding 3 Het aantal verstrekkingen aan patienten verdeeld naar leeftijd:
Ons symposium gaat over lijders aan “Hart en Vaatziekten” (geneesmiddelen mer ATC code C) en aan “Diabetes Mellitus” (code A10) In afbeelding 4 ziet U het gedeelte van de patienten, dat geneesmiddelen krijgt voor “Hart en vaatziekten” ( bovenste lijn), “Diabetes” (de lijn in het midden) en de patienten, die voor beide aandoeningen geneesmiddelen krijgen (onderste lijn)
Boven de 30 jaar gebruiken reeds meer dan 15% van de patienten geneesmiddelen voor “Hart en Vaatziekten” oplopend tot 70% voor de groep van 70 jaar en ouder. Boven de 50 jaar gebruiken reeds meer dan 10% van de patienten geneesmiddelen voor “Diabetes M.” oplopend tot 25% voor de groep van 70 jaar en ouder. Verder kan geconcludeerd worden dat de meeste Diabetes M. lijders ook last hebben van Hart en Vaatziekten.
Statis2008.odt
3
Welke geneesmiddelen worden gebruikt? Dankzij de ATC code kunnen we op verschillende niveaux naar de geneesmiddelen kijken. Als maat nemen we in deze, hoevaak een geneesmiddel wordt verstrekt. Dus niet de hoeveelheden. De onderverdeling van ALLE verstrekkingen in dit onderzoek is als volgt:
De grote groepen: A zijn de verstrekkingen voor het “Maagdarmkanaal en Metabolisme” (14%) C zijn de verstrekkingen voor “Hart en Vaatstelsel” (16%) R het “Ademhalingstelsel” (14%) etc. We kunnen nu een niveau hoger gaan. Laten we dat doen voor het “Maagdarmkanaal en Metabolisme”:
Hier zien we dat A10, De groep van “Diabetes middelen 29% van alle verstrekkingen bevat in de groep A De groep A02 zijn de verstrekkingen voor “Antacida Ulcus pepticum en Flatulentiemiddelen” (25%) De A10 groep kan weer een niveau hoger bekeken worden. We krijgen dan 2 groepen te zien: A10A “Insulines” met een aandeel van 17% en A10B de “Orale antidiabetica” met een aandeel van 83% van de groep A10
Statis2008.odt
4
A10B kunnen we weer nader bekijken:
We zien hier de Sulfonylureumpreparaten en de Biguaniden als de hoekstenen van de orale antidiabetica. De Biguaniden alhier zijn uitsluitend de Metformine preparaten. De gele groep zijn de combinaties van Metformine met Sulfonylureumpreparaten A10BD (1,8%) We gaan naar het laatste niveau (Het generische niveau) voor de A10BB groep de Sulfonylureumderivaten:
Een overzicht zonder taarten van de verstrekkingen van Antidiabetica zijn te vinden in de bijlage_A10_geneesmiddelen.pdf en voor de verstrekkingen voor Hart en Vaatlijden in de bijlage_C_geneesmiddelen.pdf. In deze bijlagen is de frequentie uitgedrukt in promillages in plaats van percentages zodat de kleintjes ook mee kunnen doen. Deze bijlagen worden niet gepresenteerd in dit symposium.
Statis2008.odt
5
Aangezien de meeste patienten meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken is het de vraag of dit rationeel is en of de geneesmiddelen elkaar niet in de weg zitten qua (bij)werking. Daar gaat het vervolg van de analyse over. Gebruik van “Antithrombotica” in combinatie met “Hart en Vaatmiddelen” Overweging: Bij Hart en Vaatlijden is het aan te raden om prophylactisch een antithromboticum te gebruiken. Aantal patienten met C en B01A is 10.884 Aantal patienten met C is 31.755 Conclusie 34% van de gebruikers gebruikt ook een “Antithromboticum” Gebruik Antidiabetica en Hart Vaatmedicatie met “Antithrombotica” Overweging: Patienten met hoge bloeddruk en verhoogde glucosespiegels hebben baat bij antithrombotica. Aantal patienten met C en met A10 en met B01A is 3.105 Aantal patienten met C en met A10 is 6.480 Conclusie: 50% van C met A10 gebruikers gebruikt ook een “Antithromboticum” Gebruik van “Antithrombotica” bij nitraatgebruikers Overweging: Zeker bij de aandoening “Angina pectoris” is het aan te raden om prophylactisch een antithromboticum te gebruiken. Aantal patienten met C01DA en B01A is 580 Aantal patienten met C01DA is 669 Conclusie 87% van “Angina pectoris” lijders gebruikt ook prophylactisch een antithromboticum. Gebruik van “NSAID's” in combinatie met “Hart en Vaatmiddelen” Overweging: Voor diuretica gebruikers en gebruikers van middelen, die aangrijpen op het renine angiotensinesysteem is het af te raden om NSAID's te gebruiken. Aantal patienten met C03 en/of C09 en M01 is 11.931 Aantal patienten met C03 en/of C09 is 18.429 Conclusie 64% van de C03 en/of C09 gebruikers heeft in 2008 een of meerdere keren NSAID's voorgeschreven gekregen. Nu is een keer niet zo ingrijpend het wordt vervelend als het aantal keren, dat NSAID's verstrekt zijn groter is dan 6 x in 2008 Dit geeft: Aantal patienten met C03 en/of C09 en M01 (meer dan 6 x per jaar) is 2.465 13% van de gebruikers van C03 en C09 gebruikte op een regelmatige basis ook NSAID's Gebruik van chronisch “COX2 remmers” in combinatie met “Hart en Vaatmiddelen” Overweging: chronisch gebruik van COX2 remmers verhogen de kans op een hartinfarct. Aantal patienten met C is 31.755 Aantal patienten met C en minimaal 1x in 2008 M01AH is 5.791 Aantal patienten met C en meer dan 6 x in 2008 M01AH is 287 Conclusie: Gebruik van chronisch COX2 bij C gebruikers is minimaal Gebruik Simvastatine in combinatie met Verapamil / Diltiazem Overweging : Diltiazem en Verapamil remmen de afbraak van Simvastatine via het CYP3A4 enzym. Bij een hoge dosering van simvastatine kan daardoor de bijwerking myopathie manifest worden. Aantal patienten met C08DB01 of C08DA01 en C10AA01 is 65 Aantal patienten met C08DB01 of C08DA01 is 535 De aantallen zijn te weinig om conclusie uit te trekken. Verapamil /Diltiazem is niet meer in de mode.
Statis2008.odt
6
Gebruik Antidiabetica en Hart Vaatmedicatie zonder Cholesterolverlaging Overweging: Patienten met hoge bloeddruk en verhoogde glucosespiegels hebben baat bij cholesterolverlaging Aantal patienten met C en met A10 en met C10 is 3.264 Aantal patienten met C en met A10 is 6.480 Conclusie: 50% van C met A10 gebruikers krijgt een cholesterol verlager. Vasoprotectiva als storende factor in de C groep Overweging: Patienten, die alleen Vasoprotectiva gebruiken hoeven geen last te hebben van een zwak hart / arithmieae en of van hoge bloeddruk. Daardoor krijg je een vertekening van het aantal in de C groep Aantal patienten met C exclusief C05 is 31.703 Aantal patienten met C is 31.755 Conclusie: Patienten, die vasoprotectiva gebruiken gebruiken bijna allen ook overige middelen uit de C groep. De vasoprotectiva zorgen niet voor een verstoring. Hoeveel patienten gebruiken alleen een diureticum? Overweging: Wanneer een matig verhoogde bloeddruk wordt geconstateerd is de eerste keuze een bloeddrukverlaging door middel van diuretica. Aantal patienten met alleen C03 is 1.483 Aantal patienten met C is 31.755 Conclusie 4,6% van de lijders aan hart en vaatziekten gebruikt alleen een of meer diuretica. Suikerziekte en antidepressiva. Overweging: In het PW is een artikel geschreven over de ontregeling van de glucosepsiegel door Antidepressiva Hoe groot is dat probleem in de onderzochte populatie? Aantal patienten, die A10 gebruiken is 8.207 Aantal patienten met A10 en N06A is 323 Dat is ongeveer 4% Voor de nieuwsgierigen onder U: Is dit percentage groter dan bij de totale populatie? Aantal patienten, die N06A gebruiken is 2.173 Dat is 2.173/ 107.007 = 2% van de totale populatie. De serotonine heropname remmers verminderen enigzins de insuline resistentie Aantal patienten met A10 en N06AB is 163 (ongeveer 2%) Het gebruik van antidiabetica In totaal zijn er 8.206 gebruikers van antidiabetica herkend. Gemiddeld werd in 2008 per patient 14.940/8.206 = 1,8 verschillende soorten geneesmiddelen uit de A10 groep gebruikt. De verdeling was als volgt: 1 geneesmiddel(en) 2 ,, 3 ,, > 3 , ,
3.637 3.000 1.130 439 8.206
44% 37% 14% 5% 100%
Welk geneesmiddel wordt enkelvoudig voorgeschreven bij DM: A10A A10BA02 A10BB01 A10BB03 A10BB09 A10B A10B
Insulines Metformine Glibenclamide Tolbutamide Gliclazide Sulfonylureum prep. Overigen
bij
674 patienten 1.249 ,, 335 ,, 256 ,, 556 ,, 1.245 ,, ??? ,, 3.637
19% 34% 9% 7% 15% 34% 16% 100%
Statis2008.odt
7
Van alle diabetici gebruiken er 1.510 (18%) uitsluitend één of meerdere insulines. (DM I ?) Van alle diabetici gebruiken er 1063 één of meerdere insulines in combinatie met één of meerdere orale antidiabetica. In hoeverre werd insuline toegevoegd (neem ik aan) aan een enkelvoudige orale medicatie: Van de 3000 patienten, die 2 geneesmiddelen gebruiken zijn er 431, die een oraal geneesmiddel combineren met insulines. Metformine met insuline Sulfonylureum met insuline Overigen met insuline
310 46 75
Voorzichtige conclusies uit het bovenstaande: Bij het constateren van een niet al te hoge suikerspiegel wordt er bij DM II een enkelvoudig oraal preparaat ingezet. Het later daaraan toevoegen van insulines vindt op beperkte schaal plaats. Indien het plaatst vindt wordt insuline overwegend (72%) toegevoegd aan metformine. Gebruik van antilipaemica bij diabetes patienten Overweging: Diabetes patienten zijn een aangewezen groep om antilipaemica te gebruiken. Aantal patienten, die A10 gebruiken is 8.207 Aantal patienten, die A10 en C10 gebruiken is 3.264 Van de diabetici in het onderzoek gebruikt 40% tevens een antilipaemicum Zijn er ook diabetici, die een betablokker gebruiken? Overweging: Bij suikerziekte wordt het gebruik van betablokkers afgeraden i.v.m. Maskering van een hypo. Aantal patienten, dat A10 en C07 gebruikt is 2.357 29% van de diabetici gebruikt tevens een betablokker. Om welke betablokkers gaat het dan? C07AB02 7.066(* Metoprolol C07CB03 3.752 Atenolol + diureticum C07AB03 1.457 Atenolol C07AG02 906 Carvediol Overigen (7 verschillende) 937 *) de aantallen zijn hier hoevaak voorgeschreven. Teunis Middelkoop 09122009
