IMUNOTERAPI MELANOMA MELALUI SEL NATURAL KILLER Vidya Irawan, DVM, M.Sc1 1
Post Graduate Student of Veterinary Science, Faculty of Veterinary Medicine, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
.
Pendahuluan
Immunosurveillance memiliki peranan yang penting dalam mengkontrol perkembangan tumor. Namun tumor dapat lepas dari respon imun dengan mekanisme yang bervariasi dengan mencegah pengenalan dari sel imun (Dunn et al., 2005). Tumor dapat menekan sistem imun maupun melakukan immunoediting sehingga peranan respon imun yang selektif terhadap tumor menjadi kurang imunogenik dan sel tumor dapat terus berkembang (Burke et al., 2010). Melanoma merupakan kanker kulit yang dapat bermetastatis sehingga bersifat lethal. Melanoma memiliki antigen yang imunogenik yang idealnya dapat meningkatkan respon sel limfosit T. Namun imunoterapi dengan sel T tidak menunjukkan keberhasillan yang optimal. Hal ini dikarenakan potensi respon sel T menghilang akibat down-regulasi HLA class I pada sel melanoma sehingga diperlukan strategi baru dalam terapi terhadap melanoma misalnya dengan sel nature killer (NK). Meskipun sel tumor dapat melakukan modulasi pada ligan yang akan berikatan pada activating receptor NK, namun kemampuan NK untuk mengenali sel melanoma pada setiap perkembangan tumor menjadi dasar untuk menjadikan NK sebagai salah satu kandidat yang diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan terapi terhadap melanoma yang dengan teknik antigen spesifik imunotherapy dan didukung dengan kemoterapi (Burke et al., 2010).
1
Melanoma
Melanoma merupakan kanker kulit yang dapat menyebabkan kematian diakibatkan kemampuannya untuk metastatis ke organ-organ seperti hepar dan pulmo. Melanoma berdasarkan tahapannya dapat dibagi menjadi Clark I/II) yang terjadi dikulit yang merupakan primary melanoma tumor, Clark III dimana telah menyebar ke nodus linfatikus sebagai target awal saat sel kanker mengalami metastatis, dan Clark IV dimana tumor sudah metastatis ke kulit di area lain, organ viseral, hepar, pulmo, maupun otak melalui sirkulasi darah (gambar 1). Progressif dari tahapan penyebaran sel-sel melanoma ini dipengaruhi oleh tahap perkembangan sel kanker yaitu secara radial dengan potensi invasif yang rendah dan secara vertikal yang menghasilkan metastatis ke nodus limfatikus terdekat dan selanjutnya ke sirkulasi (Burke et al., 2010). Faktor-faktor yang berasosiasi dengan kejadian melanoma yaitu warna kulit dan rambut, jumlah bintik-bintik, tendensi terekspos sinar matahari, immunosupresi, mutasi genetik. Resiko melanoma juga berasosiasi dengan kongenital nevi dan displasia nevi (Calder dan Morgan, 2010).
Gambar 1. Tahapan melanoma. Primary melanoma (Clark I/II) terjadi di kulit, dimana koloni ini akan menyebar ke nodus limfatikus (Clark III) yang merupakan regional metastasis, kemudian menyebar melalui sirkulasi darah menuju hepar, pulmo, dan organ viseral lain, serta kulit (Clark IV) (Burke et al., 2010) 2
Gambar 2. Gambaran metastatis melanoma ke pulmo pada mencit (Guo et al., 2009)
Tumorigenesis pada melanoma Pada umumnya melanoma berasal dari nevi yang bersifat benigna yang merupakan kumpulan dari melanosit yang berproliferasi secara abnormal namun tidak mengalami progresi (Burke et al., 2010). Tumorigenesis cutaneuos melanoma yang terjadi secara kompleks dengan banyak faktor yang terlibat didalamnya memacu terjadinya carcinogenesis yang berkembang menjadi malignat melanoma (Calder dan Morgan, 2010) yang mengalami metastatis ke berbagai organ melalui pembuluh darah seperti nodus limfatikus, kulit diarea lain, hepar, pulmo, serta organ viseral (Burke et al., 2010). Salah satu faktor yang berperan dalam tumorigenesis melanoma ini yaitu pancaran sinar matahari. Pancaran sinar ultraviolet baik UVB dan UVA iradiasi berperan penting dalam mutasi gene melanosit yang menjadi inisasi, promosi, maupun progresif tumor (Luther et al., 2000). UVB diketahui dapat menyebabkan mutasi sebagai hasil dari pembentukan pirimidin dimer atau non dimer photoproduksi (de Laat et al., 1996). Sedangkan UVA mempromosi oksidasi mutagenik dari perubahan basa DNA maupun patahnya DNA (de Gruijl dan van der Leun, 2002).
3
Protein sel yang berperan tumorigenesis melanoma Adanya ekspos UV dari lingkungan baik sebagai inisasi maupun promosi menyebabkan terjadinya kerusakan pada DNA. Kerusakan DNA akan menyebabkan masuknya siklus sel dari G0 ke G1 untuk mengalami cycle arrest agar dapat di perbaiki atau mengalami apoptosis. Namun bila mutasi terjadi pada gene-gene yang berperan dalam perbaikan ini, menyebabkan sel tidak terhenti di fase G1 namun masuk ke S, tidak terjadi perbaikan DNA, dan sel menjadi abnormal dan menjadi sel tumor (Pelengaris dan Khan, 2006). Pada melanoma terjadi mutasi pada gene-gene tertentu misalnya pada gene yang mengkode protein p16, p53, ras, terjadi penurunan ekpresi pada c-KIT reseptor, terjadi peningkatan ekspresi pada epidermal growth factor reseptor (EGFR), ras, cyclin D1, telomerase (Calder dan Morga, 2010), Cox-2, ß-catenin fosforilasi, angiogenik faktor (Bosserhoff, 2006). Timbulnya protein mutan, down-regulasi suatu protein, ataupun over ekspresi suatu protein dapat mendukung pertumbuhan dan berkembang dari sel tumor (Pelengaris dan Khan, 2006).
Berikut adalah gene yang sering mengalami mutasi pada kejadian kanker:
1. p53 p53 merupakan protein yang berperan tumor suppresor gene yang menjadi transkripsi faktor dalam cell cycle arrest, apoptosis, perbaikan DNA saat sel mengalami kerusakan (Levine et al., 2005). Pada kondisi normal, p53 yang diekspresikan di nukleus aktivitasnya rendah karena ia akan diikat oleh MDM2 untuk di bawa ke proteosome dan didegradasi. Namun bila ada kerusakan DNA, MDM2 akan diikat oleh p14/ARF yang sehingga ekpresi dan aktivitas p53 dapat meningkat (Momand et al., 2005).
4
Gambar 3. Peranan p53 sebagai transkripsi faktor untuk menghasilkan protein-proetin yang berperan dalam cycle arrest, apoptosis, maupun perbaikan DNA (Levine et al., 2005; Flores dan Jack, 2005).
Mutasi pada gene tp53 biasanya ditemukan pada sel tumor. Mutasi ini menyebabkan protein p53 yang dihasilkan bersifat mutan. Protein p53 mutan akan mengalami mutasi pada bagian DNA binding domain (DBD) merupakan bagian penting bagi p53 untuk dapat berikatan dengan sequence gene sehingga mutasi pada DBD menyebabkan protein p53 tidak mampu berikatan dengan sequence target sehingga fungsi p53 sebagai transkripsi faktor untuk menghasilkan proteinprotein yang berperan dalam cycle arrest, apoptosis, maupun perbaikan DNA tidak dihasilkan. Akibatnya kerusakan tidak dapat diperbaiki, sel yang rusak tidak diapoptosis, dan siklus sel dapat masuk ke fase S, terjadi replikasi dan seterusnya hingga terjadi proliferasi sel tumor (Sigal dan Rotter, 2005).
5
2. Ras Pada sel normal mamalia, protooncogene Ras terdiri dari Ras H, K, dan N yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel, mengkode suatu protein yang berperan dalam transduksi sinyal yang berperan yang mengubah secara reversibel nukleotida guanin yang memiliki aktivitas intrinsik GTPase (Barbaric, 1987; Trahey dan McCormick, 1987; Cales et al., 1988 ; Adari et al., 1988). Pada melanoma terjadi mutasi pada Ras dan mutasi ini menyebabkan ras over ekpreasi. Mutasi pada kodon 12, 13, 61 mengubah gen ras menjadi oncogene yang aktif mengalami amplifikasi (Barbacib, 1987). Over-ekspresi ras berpotensial menyebabkan transformasi yang berperan dalam perkembangan neoplasia (Spandidos et al., 1992). Mutasi kodon 61 berperan penting dalam perubahan konformasi protein ras. Ras yang mutan dapat mengkatalisis GTP hydrolysis (GTPase-inhibiting mutation). Protein mutan ini juga dapat mengikat GTPase-activating protein yang memediasi efek transduksi sinyal protein ras ke sel. Protein ras mutan yang mengikat GTP meneyabbakn ikatan irreversibel sehingga tidak bisa kembali ke bentuk statis GDP atau tetap di bentuk aktif GTP. Hal ini menyebabkan timbulnya sinyal pertumbuhan yang konstan dan sel terus berproliferasi (Trahey dan McCormick, 1987; McCormick, 1989).
3. p16 (INK4A) Gene CDKN2A berlokasi pada 9p21 yang diindentifikasi sebagai salah satu gene yang mengalami perubahan atau kehilangan heterozigositasnya pada melanoma. Gene CDKN2A yang berlokasi pada 9p21 mengkode 2 protein utama yaitu INK4A (inhibitor of cyclin dependent kinase 4) yang juga dikenal dengan p16 dan ARF atau p14. Mutasi pada gene CDKN2A menyebabkan penurunan ekpresi protein p16. Penurunan ekpresi p16 pada penderita melanoma berasosiasi terhadap progresi melanoma, peningkatan ketebalan, proliferasi, serta aktivitas mitotik (Ortega et al., 2002).
6
Gambar 4. Peranan protein p16Ink4a (p16) dan p14 secara normal. Gene CDKN2A pada E1 akan menghasilkan p16 yang berperan terhadap jalur pRB dan E2 menghasilkan p14/p19ARF (ARF) yang berperan terhadap jalur p53. p16 akan mengikat CDK4 (kompetisi terhadap ikatan CDK4-cyclin D) agar tidak terjadi fosforilasi pRB sehingga E2F1 (segabai faktor trasnkripsi fase S) tertahan difase G1 dan tidak masuk ke fase S. Kemudian p14 akan mengikat HDM2 untuk mencegah degradasi p53 sehingga p53 dapat menjalankan fungsinya sebagai faktor transkripsi untuk apoptosis, perbaikan DNA, maupun cycle arrest atau mengaktifkan p21 untuk menghambat masuk ke fase S dan tetap di G1(Pelengaris dan Khan, 2006; de Snoo dan Hayward, 2005).
.
Perubahan ekspresi gene yang terjadi dapat dijadikan biomarker yang menjadi profil perkembangan melanoma (Bosserhoff, 2006) sehingga dapat menjadi target strategi terapi yang lebih efektif.
7
Tabel 1. Marker pada melanoma yang berasosiasi terhadap ketebalan tumor, tahapan patologi, survival, dan prognosis (Bosserhoff, 2006).
Profil antigen permukaan sel melanoma Tabel 2. Antigen pada melanoma melalui analisis microarray (Kaufman et al., 2010)
8
con’t
9
Sel Natural Killer Sel natural killer merupakan bagian dari respon bawaan yang termasuk dalam kelas limfosit. Secara umum progenitor sel NK/T mengekspresikan CD7 dan CD2, serta terkadang CD5 yang ditemukan sum-sum tulang, hepar fetus, dan thymus. IL-15 diproduksi oleh sel-sel stroma sum-sum tulang yang penting untuk diferensiasi sel NK. Sedangkan IL-2 dan IL-18 berperan dalam maturasi sel NK. Ekspresi CD16 dan CD56 merupakan marker bagi NK (Burmester dan Pezzuto, 2003).
Gambar 5. Ekspresi molekul permukaan pada NK yang dapat menjadi marker (Burmester dan Pezzuto, 2003). Populasi NK didarah didominasi oleh CD56dim dan CD16- yang bersifat sitotoksin kuat, sedangkan populasi NK di nodus limfatikus yaitu CD56bright dan CD 16+ dengan sitotoksin yang lemah (Laskshmikanth et al., 2009).
Sel NK memiliki dua tipe reseptor yang berperan penting yaitu inhibitory receptor yang mengenali molekul MHC I dan activating reseptor (Burmester dan Pezzuto, 2003). A
B
Gambar 6. Antigen permukaan sel NK. (A) Inhibitory receptors yaitu KIRs (KIR2DL1, KIR2DL2, KIR3DL2), CD94, NKG2A). (B) Activating receptors yaitu NKp30 (CD337), NKp44 (CD336), NKp46 (CD335), dan NKG2D (CD314) (Burmester dan Pezzuto., 2003). 10
B
A
Gambar 7. Peranan inhibitory dan activating receptor NK. (A) Inhibitory receptor NK dapat mengenali MHC I dan activating receptor mengenali ligannya, namun dengan adanya pengenalan MHC I oleh inhibitory receptor sehingga NK tidak menjadi aktif dan sel yang dikenali tidak dibunuh. (B) Tidak dikenali adanya MHC I oleh inhibitory receptor menyebabkan hanya activating receptor yang bekerja sehingga NK menegluarkan cytotoksinnya dan sel yang dikenali dibunuh (Abbas dan Lichtmam,
2004). A
B
C
Gambar 8. Cara kerja NK sebagai sistem imun. (A) NK bekerja dengan adanya ikatan fas ligand dan reseptornya yang menjadi sinyal untuk memacu caspase sehingga DNA target mengalami fragmentasi dan sel apoptosis. (B) Adanya ikatan activating receptor dan ligannya, sedangkan inhibitor receptor tidak mengenali MHC I, sehingga NK mengeluar sitotoksin dan sel target menjadi apoptosis dan nekrosis. (C) NK berkerja melalui pengenalan yang dibantuan oleh antibodi (ADCC), dengan dikeluarkanannya sitotoksin, sel target akan apoptosis dan nekrosis (Burmester dan Pezzuto, 2003).
Molekul pada NK yang penting dalam pengenalan tumor yaitu natural cytotoxicity receptors (NCRs) atau activating receptor seperti NKp30, NKp44, NKp46, NKp80 (KLRF1), NKG2D, dan DNAM-1 (CD226, merupakan molekul adhesi, juga berperan sebagai activating receptor) (Burke et al., 2010).
11
Peranan NK dalam mengenali melanoma
Telah diketahui bahwa NK dapat mengenali melanoma melalui protein permukaan NK yaitu NKp30, NKp44, NKp46, NKG2D, dan DNAM-1 (Burke et al., 2010). Pada penelitian secara in vitro diketahui bahwa jumlah sel melanoma yang lisis akibat NK berkurang apabila NKp30, NKp44, dan NKp46 diblok dengan antibodi. Selain itu pada benigna nevi dan melanoma terlihat adanya fusi protein NKp46, namun hal ini tidak terlihat pada melanosit normal. Selain itu, percobaan dengan mencit dengan kondisi defisit NKp46 memperlihatkan perkembangan koloni melanoma di pulmo yang lebih tinggi. Hal ini menunjukkan NCRs tersebut berperan dalam pengenalan terhadap sel-sel melanoma (Pende et al., 1999; Pessino et al., 1998; Sivori et al., 1999). Ligan NKG2D juga ditemukan pada sel line melanoma namun tergantung pada tahapan dari penyakit. Studi dari potongan segar sel tumor mengindikasikan pola yang berbeda-beda dari ekpresi NKG2D yang berhubungn dengan variasi ekpresi ligan. Pada beberapa sampel ditemukan ekspresi ligan yang banyak namun ditemukan tidak adanya ligan disampel lainnya. Pada mencit yang defisiensi NKG2D menunjukkan ekpresi ligan yang lebih. Adanya perubahan ekspresi ligan NKG2D ini terjadi saat tumor menjadi malignant dan diduga sebagai hasil dari proses imunogical editing yang dimediasi oleh NKG2D-receptor-bearing immune cell. Hal ini menunjukkan aktivitas NKG2D sel NK bekerja bukan pada tahapan awal dari perkembangan tumor. Hal ini menunjukkan peranan pentingnya activating receptor serta pola kerjanya yang bersifat selektif dipengaruhi oleh tahapan perkembangan tumor untuk menurunkan regulasi ligan (Schiwnn et al., 2009; Burke et al., 2010). DNAM-1merupakan reseptor yang penting bagi melanoma. Namun inhibitory receptor pada sel NK juga dapat mengikat ligan yang sama seperti DNAM-1 begitu juga pada sel T. Bagaimana ligan DNAM-1 dimodulasi selama 12
progresi melanoma belum diketahui. Pengenalan sel melanoma oleh DNAM-1 dapat meningkatkan aktivasi sel NK dan efektif untuk menyebabkan lisis bila dipacu oleh activation receptors seperti NCRs dan atau NKG2D (Laskshmikanth et al., 2009). Setiap tahapan progresi tumor, ligan yang diekpresikan oleh melanoma dapat hilang maupun meningkat. Namun dalam setiap tahapan tersebut, sel NK sebagian besar dapat mengenali ligan tersebut, hal ini menunjukkan kesuksesan NK sebagai immunosuveillance (Burke et al., 2010).
Kendala NK dalam menghadapi melanoma
Sel tumor memiliki kemampuan untuk menurunkan regulasi MHC I (HLA-1) sehingga tidak dapat dikenali oleh sel T. Namun tidak terekpresinya MHC I pada tumor menyebabkan tidak aktifnya inhibitory receptor pada NK sehingga idealnya NK dapat melisiskan sel tumor. Namun pasien dengan defesiensi HLA-1 pada sel melanoma juga menunjukkan prognosis yang buruk. Hal ini menunjukkan sel NK tidak bekerja dengan baik. Diduga tumor melakukan modulasi pada ligan yang akan berikatan pada activating receptor. Selain itu ekpresi dari ligan oleh melanoma dipengaruhi oleh tahapan perkembangan dari tumor itu sendiri (Burke et al., 2010).
Strategi agar NK dapat menghadapi melanoma
Kemampuan
NK
untuk
mengenali
sel
melanoma
pada
setiap
perkembangan tumor menjadi dasar menjadikan NK sebagai salah satu kandidat yang diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan terapi melanoma. Untuk itu dilakukan manipulasi sel NK dengan melanoma sebagai target (Burke et al., 2010). 13
Secara umum cara yang dapat digunakan sebagai strategi baru untuk terapi melanoma dengan menggunakan tehnik antigen-spesific immunotherapy adalah sebagai berikut: 1. melakukan terapi vaksinasi atau aktif booster imunisasi pada pasien 2. adoptive cellular therapy (ACT)
A
b
e
f
c g d h
Gambar 9. Antigen-spesific immunotherapy. Terdapat 2 metode yaitu vaccine therapy (A, b-d) dan adoptive therapy (A, e-h). (A)Sumber stimulator atau APC dibutuhkan baik pada vaksinasi maupun adoptive therapy. Pada vaccine therapy, diperlukan (b) antigen vaksin dapat berupa sel tumor atu peptida atau sel imun (seperti DC yang mengalami perubahan dengan peptid atau protein, atau ditranfeksi dengan vektor yang akan mengkode antigen yang diharapkan yang berpotensi meningkatkan immunogen) atau adjuvant-sitokin sep IL12. (c) rute pemberian dapat secara intra dermal, intra muscular, intra limfatik. (d) perlu dilakukannya booster antigen untuk menimbulkan imunitas yang spesifik. Pada adoptive therapy dilakukan juga diperlukan sumber stimulator seperti antigen tumor yang menjadi ligan pada reseptor sel NK, kemudian dilakukan (e) leukapheresis untuk mengkoleksi darah untuk mendapatkan NK yang akan distimuli oleh antigen didalam kultur sel, kemudian (f) dilakukan isolasi spesifik antigen-sel NK yaitu NK yang telah teraktivasi dengan antigen tertentu dari tumor (g) diuji cobakan terhadap kultur sel tumor untuk melihat spesifitas sel NK (h) kemudian diinfusi secara in vivo (Yee, 2006).
14
Manipulasi sel NK dalam terapi melanoma
Menurut Burke et al. (2010) strategi untuk meningkatkan aktifitas NK dalam melawan melanoma yaitu dengan meningkatkan ektivasi endogenous NK dan dengan adoptive tranfer.
Gambar 10. Manipulasi sel NK dengan target melanoma. (a) redistribusi sel NK sitotoksin dengan adjuvant ligan TLR dan obat antiblastik. (b) adoptive transfer dengan target sel metatstais melanoma melalui peredaran darah (Burke et al., 2010).
A. Meningkatkan aktivasi Endogenous NK 1. Pemberian adjuvant berupa ligan TLR Pemberian adjuvant ligan TLR yang bertujuan untuk meredistribusi sel endogenous NK sitotoksin CD56dim CD16- ke nodus limfatikus melaui adjuvant 15
(Burke et al., 2010). Hal ini dikarenakan populasi NK di nodus limfatikus yaitu CD56bright CD 16+ bersifat sitotoksin lemah, sedangkan populasi NK didarah yang didominasi oleh CD56dim CD16- bersifat sitotoksin kuat. Sel NK sitotoksin CD56dim CD16- dapat bekerja pada sel melanoma di nodus limfatikus di bawah kulit, pleura, dan metatastis di hepar (Laskshmikanth et al., 2009).
2. Pemberian kemoterapi Aktivitas autologous NK dapat ditingkatkan dengan pemberian obat antiblastik seperti mephalan, doxorubicin, atau bortezomib, yang dapat meningkatkan regulasi ligan untuk DNAM-1 dan NKG2D pada tumor (Soriani, 2009).
B. Adoptive transfer. Pada adoptive therapy difokuskan pada ligan yang akan berikatan dengan NCRs dan DNAM-1 dimana receptor ini menjadi kandidat pada NK yang bersifat anti-melanoma sitotoksin. Beberapa tipe NK yang dapat digunakan untuk dipacu yaitu berasal dari syngeneic mouse NK, autologous human NK, dan allogeneic NK dari donor yang sehat yang memiliki kapasitas melanoma sebagai target (Burke et al., 2010). Menurut Burke et al. (2010) imunoterapi dengan allogeneic NK atau autologous NK dapat menghambat metastatis tahap awal dari nodus limfatikus. Diharapkan dengan bantuan kemoterapi dapat meningkatkan ekpresi ligan disertai tingginya jumlah sel autologous maupun allogenic NK dari adoptive transfer dapat melawan melanoma yng mengalami metastatis melalui pembuluh darah.
16
Kesimpulan
NK dapat menjadi kandidat untuk strategi baru dalam terapi melanoma. Imunoterapi melanoma melalui sel natural killer
dapat dilakukan dengan
manipulasi sel NK baik dengan pemberian adjuvant dan kemoterapi untuk meningkatkan ekspresi ligan di sel-sel melanoma serta dengan adoptive transfer. Terapi melanoma dengan sel NK diharapkan dapat efektif terhadap semua tahapan tumor yang mengalami modulasi pada antigen tumor.
Daftar Pustaka
Abbas, A. K dan Lichtmam, A.H. 2004. Basic Immunology: Functions And Disorders Of The Immune System, Elsevier Inc. Adari H, Lowy DR, Willumsen BM, Der CJ, Mccormick F Guanosine, 1988. Triphosphatase Activating Protein (GAP) Interacts With The P21 Ras Effector Binding Domain. Science 240518. Barbacid M: Ras Genes.1987, Ann Rev Biochem 56:779Burmester,, G-R, .Pezzutto, A., Wirth, J., 2003. Color Atlas Of Immunology. Thieme. Germany. Burke, S., Lakshmikanth, T, Colucci, F., dan Carbone, E., 2010. New views on natural killer cell-based Immunotherapy For Melanoma Treatment. Trends In Immunology, 31(9)339-345. Burmester, G-R., dan Pezzuto, A., 2003. Color atlas of immunology. Thieme, Stuttgaart, New York. Pp: 38-39. Bosserhoff , A.J., 2006. Novel Biomarkers In Malignant Melanoma. Clinica Chimica Acta 367:28 – 35 Cales C, Hancock JF, Marshall CJ, Hall A, 1988. The Cytoplasmic Protein GAP Is Implicated As The Target For Regulation By The Ras Gene Product. Nature 332548. 17
Calder, K.B., dan Morgan, M.B., 2010. Carcinogenetic Pathway of malignant Melanoma, dalam Mechanisme of Oncogenesis, ed. D. Coppola. Spinger. De Snoo, F.A., dan Nicholas K. Hayward, N.K, 2005. Cutaneous Melanoma Susceptibility And Progression Genes. Cancer Letters 230: 153–186 De Laat A, Van Tilburgm, Van Der Leun Jc, Van Vlotenwa, De Gruijl Fr. 1996. Cell Cycle Kinetics Following Uva Irradiation In Comparison To Uvb And Uvc Irradiation. Photochem. Photobiol, 63:492. De Gruijl Fr, Van Der Leun Jc. 2002. Physical Variables In Experimental Photocarcinogenesis And Quantitative Relationships Between Stages Of Tumor Development. Front Biosci . 7:D1525. Dunn, G.P. et l., 2006. Interferons, Immunity And Cancer Immunoediting. Nat. Rev. Immunol. 6, 836–848 Flores, E.R dan Jacks, T., 2005. P53 Family Members: P63 And P73 dalam The P53 Tumor Suppressor Pathway And Cancer, Edited By Zambetti. Springer Science, New York. Guo, H., Shenoy, N., Gershman, B.M., Yang, J., Sklar, L.A., dan Miao, Y., 2009. Metastatic Melanoma Imaging With An 111in-Labeled Lactam Bridgecyclized Α-Melanocyte-Stimulating Hormone Peptide. Nuclear Medicine And Biology, 36:267–276 Levine, A.J., Bargonetti,J., Bond, G.L., Hoh, J., Kenan Onel, Michael Overholtzer, Archontoula Stoffel, Angelica K. Teresky, Christine A. Walsh, And Shengkan Jin. 2005. The P53 Network dalam The P53 Tumor Suppressor Pathway And Cancer, Edited By Zambetti. Springer Science, New York. Luther U, Dichmann S, Schlobe A, Czech W, Norgauer J. 2000. Uv Light And Skin Cancer. Med Monatsschr Pharm. 23:261. Lakshmikanth, T. et al. 2009. NCRs And DNAM-1 Mediate NK Cell Recognition And Lysis Of Human And Mouse Melanoma Cell Lines In Vitro And In Vivo. J. Clin. Invest. 119, 1251–1263 Kaufman, K.L., Belov, L., Huang, P., Mactier, S>, Scolyer, R.A., Mann, G.J., dan Christopherson, R.I., 2010. An extended antibody microarray for surface profiling metastatic melanoma. J. Immunol Method. 358(1-2):23-34. Kimberley L. Kaufman, K.L., Belov, L., Huang, P., Mactier , S., Scolyer, R.A., Mann, G.J., dan Christopherson, R.I., 2010. An Extended Antibody 18
Microarray For Surface Profiling Metastatic Melanoma. Journal Of Immunological Methods 358:23–34 Momand, J., Aspuria, P.J., dan Furuta, S., 2005. Mdm2 And Mdmx Regulators of P53 Activity dalam The P53 Tumor Suppressor Pathway And Cancer, Edited By Zambetti. Springer Science, New York. Mccormick. F. 1989. Ras Gtpase Activating Protein: Signal Transmitter And Signal Terminator. Cell, 56: 5-8. Ortega S, Malumbres M, Barbacid M. 2002. Cyclin D-Dependent Kinases, Ink4 Inhibitors And Cancer. Biochim Biophys Acta, 1602:73–87. Pelengaris, S dan Khan, M., 2006. Dna Replication And The Cell Cycle, dalam The Molecular Biology Of Cancer. Blackwell Publishing. Pende, D. et al. 1999. Identification and molecular characterization of NKp30, a novel triggering receptor involved in natural cytotoxicity mediated by human natural killer cells. J. Exp. Med. 190, 1505– 1516 Pessino, A. et al. 1998. Molecular cloning of NKp46: a novel member of the immunoglobulin superfamily involved in triggering of natural cytotoxicity. J. Exp. Med. 188, 953–960 Spandidos, D.A., Karaiossifidi, H., Malliri, A., Linardopoulos, S., Vassilaros, S., Tsikkinis, A., dan Field, J.K., 1992. Expression of ras Rb1 and p53 proteins in human breast cancer. Anticamcer Re., 12(1):81-89. Sigal, A., dan Rotter, V., 2005. The Oncogenic Activity Of P53 Mutants dalam The P53 Tumor Suppressor Pathway And Cancer, Edited By Zambetti. Springer Science, New York. Schwinn, N. et al. 2009. Interferon-Gamma Down-Regulates Nkg2d Ligand Expression And Impairs The Nkg2d-Mediated Cytolysis Of Mhc Class IDeficient Melanoma By Natural Killer Cells. Int. J. Cancer 124, 1594–1604 Sivori, S. et al. 1999. NKp46 is the major triggering receptor involved in the natural cytotoxicity of fresh or cultured human NK cells. Correlation between surface density of NKp46 and natural cytotoxicity against autologous, allogeneic or xenogeneic target cells. Eur. J. Immunol. 29, 1656–1666 Soriani, A. et al. 2009. ATM-ATR-dependent up-regulation of DNAM-1 and NKG2D ligands on multiple myeloma cells by therapeutic agents results in 19
enhanced NK cell susceptibility and is associated with a senescent phenotype. Blood 113, 3503–3511 Trahey M, Mccormick F A, 1987. Cytoplasmic Protein Stimulates Normal N-Ras P21 Gtpase, But Does Not Affect Oncogenic Mutants. Science 238542. Yee, C., 2006. Tumor Immunity And Immunotherapy dalam The Molecular Biology Of Cancer. Editor Stella Pelengaris And Mike Khan. Blackwell Publishing.
20
