IMR: DE NIEUWE KLEREN VAN DE KEIZER?
Randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie van Illness Management and Recovery bij Rotterdamse IMR-teams Henk-Jan van der Zee, sociaal psychiatrisch verpleegkundige i.o. aan de Hogeschool Avans+ in Breda en werkzaam als psychiatrisch verpleegkundige bij het team IMR-Oudedijk van Bavo Europoort op de noordoever van Rotterdam. Steef Nortier sociaal psychiatrisch verpleegkundige i.o. aan de Hogeschool Avans+ in Breda en werkzaam als psychiatrisch verpleegkundige bij het team IMR-Time out van Bavo Europoort op de zuidoever van Rotterdam.
Inleiding In navolging van internationale ontwikkelingen benadrukt ook de Nederlandse overheid, recent nog bij monde van minister Klink, de focus op kwaliteit van zorg en innovatie in geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De invoering van Evidence Based Practices (EBP) is in Nederland al enige tijd aan de gang. Illness Management and Recovery (IMR) is een EBP waarvan de invoering door diverse auteurs wordt bepleit. Een van de eerste GGZ-instellingen in Nederland waar invoering van IMR op het programma staat, is Bavo Europoort in Rotterdam, een onderdeel van de Parnassia Bavo Groep. De beide auteurs zijn bij Bavo Europoort werkzaam in teams die IMR in de praktijk gaan brengen. Zij merken in hun omgeving veel scepsis over de invoering van 'weer iets nieuws met een Engelse afkorting'. Hebben we te maken met de nieuwe kleren van de keizer, een lege huls die met veel bombarie gebracht wordt, of biedt IMR tastbare voordelen aan instelling, medewerkers en cliënten? Zoals: een meer gerichte aanpak die meer houvast biedt voor hulpverleners? Het werken aan zelfgestelde doelen zodat cliënten meer gemotiveerd zijn? Het integreren van rehabilitatie, zodat cliënten zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren met zo weinig mogelijk professionele hulp? Afname van de zorgconsumptie; een sterk argument voor financiers voor een instelling die IMR biedt te kiezen? Voor dit artikel zijn we op zoek gegaan naar antwoord op de vragen wat de waarde van IMR zou kunnen zijn en of binnen de teams van Bavo Europoort het draagvlak voor de invoering van IMR kan worden vergroot, zodat zorgvuldig en met enthousiasme een effectieve innovatie wordt doorgevoerd. Hiervoor hebben we uitgebreid schriftelijk materiaal onderzocht.
SP maart 2009 | 37
We zijn op zoek gegaan naar inhoud en evidence base van het programma, waarbij we enthousiaste medewerking van Kim Mueser, een van de grondleggers in de Verenigde Staten (VS), kregen. We hebben met mensen gesproken die betrokken zijn bij de implementatieplanning bij Bavo Europoort. Tenslotte hebben we onze eigen ervaringen en gesprekken met collega's erin meegenomen. Wat is IMR? Achtergrond IMR is een gestandaardiseerde interventie die ontwikkeld is in de VS onder coördinatie van Kim T. Mueser. IMR is ontwikkeld voor mensen met een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis of een depressie. Het aanbod geldt ook voor met andere chronisch psychiatrische stoornissen en complexe zorgvragen. IMR is gebaseerd op analyse van diverse bestaande interventies op het gebied van omgaan met en herstellen van psychiatrische ziektebeelden (Mueser e.a., 2002). De ontwikkeling van IMR vond plaats tegen de achtergrond van de - door overheid en cliëntenorganisaties ondersteunde - grootschalige invoering van diverse EBP's in de GGZ in de VS. De gedachte achter de ontwikkeling van IMR was het integreren van reeds onderzochte basisstrategieën op het gebied van ziektemanagement (zie onder) en deze vervolgens te integreren met het begrip 'recovery' (herstel). Essentieel bij dit begrip is wat de cliënt zélf belangrijk vindt en als doel formuleert (Mueser e.a., 2002). Vervolgens werd deze combinatie vervat in een gestandaardiseerde en als zo danig op effectiviteit te onderzoeken aanpak. Inhoud Vijf evidence based basisstrategieën werden onderkend op basis van deze analyse en deze werden geïntegreerd in de gestandaardiseerde interventie IMR: 1. Psycho-educatie: voorlichting aan patiënten ter verbetering van het begrip van psychiatrische ziekten en behandeling. 2. Cognitieve gedragsinterventies ter verbetering van medicatietrouw. 3. Training in het voorkomen van terugval. 4. Training in sociale vaardigheden ter versterking van het sociale netwerk en versterken van de omgang met stress. 5. Het aanleren van coping-vaardigheden ter vermindering van het lijden onder blijvende symptomen van psychiatrische ziektebeelden. Belangrijk aspect van het IMR-programma is de nadruk op het helpen van de cliënt in het stellen van persoonlijke zinvolle doelen en het vormen van een sterke therapeutische relatie gericht op het verwezenlijken van deze doelen. IMR kan zowel individueel als in een groep gegeven worden. IMR kan individueel worden aangeboden indien er een contra-indicatie voor groepsdeelname is, zoals bij bepaalde persoonlijkheids-stoornissen (m.n. in cluster B). Het afronden van het programma neemt vijf maanden tot een jaar in beslag. De deelnemers werken opeenvolgend tien modules af, die in grote lijnen gericht zijn op het ontwikkelen van vaardigheden, en het werken aan persoonlijke doelen. IMR omvat de volgende modules (Whitley e.a., 2008): • Herstelstrategieën • Praktische zaken omtrent psychiatrische ziektebeelden • Het stress-kwetsbaarheidsmodel en behandelmethoden • Opbouw van sociale steun • Effectief gebruik van medicatie • Drugs en alcoholgebruik (in de tweede versie van IMR toegevoegd) • Het voorkomen van terugval • Omgaan met stress • Omgaan met problemen en symptomen 38 | SP maart 2009
• Krijgen wat je nodig hebt in de GGZ Deze modules worden in hand-outs (werkboeken) besproken. In de werkboeken staan opdrachten en uitleg. Aan de werkboeken voor de cliënt is per module instructiemateriaal voor de hulpverlener gekoppeld (de toolkit). Met de modules wordt in regelmatige sessies (wekelijks of vaker) gewerkt en geoefend. Hieraan is huiswerk gekoppeld. Familie en naasten kunnen betrokken worden in de sessies of voorzien worden van informatie. De hulpverleners gebruiken verschillende technieken: motiverende, educatieve, en cognitieve gedragstherapeutische. De toolkit wordt nog steeds ontwikkeld. In de tweede versie (Mueser 2008) is de hand-out over drugs toegevoegd, er is sprake van een hand-out over gezondheid in het algemeen, en een hand-out 'werk' (deze laatste is in Nederland bij GGZ Leiden ontwikkeld). IMR in Nederland Tot op heden zijn bij twee instellingen in Nederland (GGZ Leiden en Bavo Europoort) activiteiten ondernomen ter implementatie van IMR. Belangrijk hierbij was de vertaling van de toolkit. Deze is nog niet voltooid, maar in Leiden is een vertaling van de hand-outs gemaakt. Bij meerdere instellingen is er belangstelling voor deze ontwikkelingen. Het volgen van een module wordt bij GGZ Leiden bepaald via de MECCA (More Effective European Community Care for Patients with Severe Psychosis) checklist, die zorgbehoeften, tevredenheid, en welbevinden periodiek meet. Bij GGZ Leiden wordt IMR alleen individueel aangeboden. Onderzoek Wat is op dit moment de evidence-base van IMR? Hieronder geven wij kort de meest relevante onderzoeken weer. In 2002 publiceerde Psychiatric Services een artikel van Mueser e.a. waarin IMR als geïntegreerd programma gepropageerd wordt. Dit artikel was een meta-analyse betreffende diverse onderzoeken naar implementatie van de deelinterventies van IMR. In grote lijnen blijken volgens deze studie de onderdelen psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, terugvalpreventie, training copingvaardigheden, training omgang met medicatie van de IMR-methodiek sterk ondersteund door bewijs: evidence-based. Kanttekeningen zijn dat de onderzochte studies gericht waren op ziekte management, en minder op herstel. Daarnaast wordt aangegeven dat er weinig uitwerkingen van standaard interventies zijn gepubliceerd. De studies waren vooral op schizofrenie gericht (Mueser e.a., 2002). Het nog toe enige gepubliceerde Randomized Controlled Trial (RCT) betreffende IMR is uit 2007. Dit was een onderzoek in Israël, met 210 deelnemers. Metingen werden gedaan op de IMR Scale en op de mate van coping en sociaal steunsysteem. Deelnemers in het IMR-programma vertoonden opvallende verbeteringen in kennis omtrent hun ziektebeeld en vorderingen in hun persoonlijke doelen vergeleken met controlegroep. Inschattingen van hun functioneren door hulpverleners lagen eveneens opvallend hoger dan bij de controlegroep. Op gebied van coping was er zowel bij IMR-deelnemers als controlegroep opmerkelijke vooruitgang, en op gebied van sociaal steunsysteem was er bij beide groepen geen verandering. Er wordt echter een voorbehoud geplaatst bij de gebruikte meetinstrumenten (Hasson-Ohayon e.a, 2007). Kleinere gepubliceerde onderzoeken waren er in Verenigde Staten en Australië. Hieruit bleek dat er een grote cliënttevredenheid was. Sterke verbeteringen gedurende behandeling en bij vervolgcontacten werd gerapporteerd bij zelfbeoordelingen van coping-vaardigheden t.a.v. symptomen en de inschatting door hulpverleners van het globale functioneren. Matige verbeteringen in de kennis over geestesziekte, de met symptomen samenhangende stress, hoop, en de oriëntatie op doelen. IMR toont belofte en haalbaarheid en verder onderzoek wordt geadviseerd (Mueser e.a., 2006). Een verslag van de invoering van het IMR-programma bij GGZ Europoort in Rotterdam is gepubliceerd. SP maart 2009 | 39
Dit waardeert de aandacht in het programma voor 'empowerment', 'participatie' en 'herstel' bij de cliënt. Er wordt opgemerkt dat verdere ontwikkeling van het IMR-model nodig is. Diverse mogelijkheden bij implementatie, o.a. individuele toepassing, gebruik als voorbereidingsfase voor verdieping in verdere deelprogramma's, inschakeling van ervaringsdeskundigen worden geopperd (Bovenberg e.a., 2006). Er zijn beperkingen in de onderzoeken naar IMR. De toolkit, meetinstrumenten, en meerdere onderzoeken komen in grote lijnen uit één bron, waar Kim T. Mueser een coördinerende rol vervult. Het enige RCT (Hasson-Ohayon e.a., 2007) over IMR is echter uit een andere bron. Verdere informatie is beperkt onderbouwd door bewijs (Bullock e.a., 2004; Bullock e.a., 2005; Bullock e.a., 2006; Bovenberg e.a., 2006) of betreft gerelateerde onderwerpen (Vreeland e.a., 2006; Cook, 2005; Van Erp, 1998; Anzai, 2002). Deelgebieden Er zijn in de gepubliceerde onderzoeken geen gegevens gevonden betreffende opnames en preventie daarvan als gevolg van IMR. Er zijn wel gegevens gevonden betreffende het voorkomen van terugval (Mueser e.a., 2002) in eerdere onderzoeken naar terugvalpreventie. Er is in enkele onderzoeken (Hasson-Ohayon e.a, 2007; Mueser e.a., 2006) sprake van meer effectiviteit in het werken aan persoonlijke doelen, en verbeteringen op de IMR-schaal (waarin alle deelgebieden waarop IMR betrekking heeft verwerkt zijn). Er zijn diverse gegevens (Hasson-Ohayon e.a., 2007; Mueser e.a., 2002; Mueser e.a., 2006) betreffende psycho-educatie. Deze geven duidelijke indicaties: psycho-educatie, ook als onderdeel van IMR (Hasson-Ohayon e.a., 2007; Mueser e.a., 2006) leidt tot meer kennis over het ziektebeeld. Daarnaast zijn er gegevens over effectieve coping (Hasson-Ohayon e.a., 2007; Mueser e.a., 2002; Mueser e.a., 2006). Bij (Hasson-Ohayon e.a., 2007) werd geen duidelijk verschil gevonden tussen IMR-deelnemers en controlegroep, bij (Mueser e.a., 2002; Mueser e.a., 2006) werden duidelijke verbeteringen in coping vaardigheden gevonden, bij (Mueser e.a., 2002) op basis van 7 deelonderzoeken (alle bij patiënten met schizofrenie) uit 1996-2000. Uitgaande van de bovengenoemde verbeteringen op het gebied van psycho-educatie en coping volgt dat een verbetering in ziektebesef en inzicht na deelname aan IMR-behandeling evidence-based is. De aanwijzingen dat er een verbetering van kennis over het ziektebeeld te verwachten is en daaruit volgend meer ziektebesef en -inzicht, zijn het sterkst. Wat betreft gedwongen opnames hebben wij op basis van de gegevens voorzichtige hoop op een beperkende invloed van IMR. Is IMR eigenlijk wel een EBP? Hierover is niet iedereen het eens. Zoals psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie (CGT) etc., de deelinterventies waarop IMR is gebaseerd, effectief bevonden zijn, zitten ze niet in de IMR-toolkit. IMR heeft al deze interventies ingekort en er één toolkit van gemaakt. De toolkit is officieel nog geen EBP. Criteria waaraan een interventie moet voldoen om EBP te kunnen worden genoemd zijn moeilijk te vinden. Volgens de Cochrane criteria moet een interventie twee keer via een RCT werkzaam zijn gebleken om als een ´harde´ EBP te kunnen gelden. Er is inmiddels een tweede RCT, (Levitt e.a., 2008) in de VS, afgerond. Dit onderzoek wordt op dit moment gecontroleerd voor publicatie. De tekst is ons ter hand gesteld door de hoofdauteur. Vooralsnog is het niet toegestaan hieruit te citeren. Een derde RCT is op dit moment in gang, en nog niet afgerond. In dit artikel kiezen we ervoor om IMR al wel als EBP te beschouwen. Voorbehoud Een slag om de arm geldt voor alle geraadpleegde onderzoeken. Bij het eerste RCT worden diverse voorbehouden gemaakt. De beperktheid van de meetinstrumenten (i.v.m. grote onderzoeksgroep en onvolledige validatie) wordt genoemd. 40 | SP maart 2009
Een zwakte van deze studie vonden de onderzoekers dat alleen de (secundaire) meetinstrumenten die met het zorgprogramma IMR zélf ontwikkeld waren (zoals de IMR-schaal) duidelijke effectiviteit van IMR aangaven, en de onafhankelijk ontwikkelde (primaire) meetinstrumenten minder. Bij de aanbevelingen van de onderzoekers wordt expliciet gevraagd om metingen van terugval en nieuwe opnames bij volgende studies. Ons is bekend dat dit laatste bij het tweede RCT is gebeurd. In alle onderzoeken wordt IMR en de deelaspecten ervan afgezet tegen care as usual. Wat is care as usual? Is care as usual in Nederland hetzelfde als in de VS, of Israël? Is care as usual bij instelling één hetzelfde als bij instelling twee? Is care as usual voor hulpverlener één hetzelfde als voor hulpverlener twee? Tenslotte, nu we op dit spoor zitten, wat is IMR? Er is een toolkit, in het Engels. Er zijn hand-outs. Er is een modelgetrouwheidsschaal. Maar is IMR in Nederland het zelfde als in de VS, of Israël? Is IMR bij instelling één hetzelfde als bij instelling twee? Is IMR met hulpverlener één hetzelfde als met hulpverlener twee? Het formeren van groepen gaat niet altijd soepel; bij individuele trajecten zijn er mogelijk nog meer verschillen. Deze overwegingen bezorgen de besproken onderzoeken wel enige abstractie. Hierop komen wij nog terug. Wat is de huidige werkwijze in de betreffende teams? In alle onderzoeken naar IMR wordt het programma vergeleken met care as usual. Wat is bij Bavo Europoort, de instelling waar het hier om gaat, de gebruikelijke zorg? Bavo Europoort is een samenvoeging van twee organisaties: de GGZ Europoort, en de Bavo RNO groep. Inmiddels is men weer een fusie verder, maar dit artikel behelst de implementatie van IMR bij deze twee organisaties. Men werkt in deze organisaties al een tijdje met IMR-teams. Uit deze naamgeving sprak de intentie met IMR te gaan werken. Binnen de organisatie spreekt men wel van verschil tussen het IMR-organisatiemodel (de teams, waarin naast IMR ook andere methodes gebruikt worden) en de IMR-toolkit. De diverse IMR-teams hebben een verschillende achtergrond. Sommige teams komen voort uit poliklinieken. Bij de cliëntengroep bij deze teams is voor een groot deel sprake van schizofrenie of bipolaire stoornis. Andere teams hebben een cliëntengroep met voornamelijk persoonlijkheidsproblematiek. Overeenkomst is dat het langdurige, ernstige psychiatrische problematiek betreft. Er is gekozen voor IMR-teams naast Assertive Community Treatment (ACT)-teams. De gemiddelde IMR-cliënt werkt mee aan de voornaamste aspecten van behandeling in tegenstelling tot de gemiddelde ACT-cliënt. Voor kortdurende problematiek wordt de cliënt doorverwezen naar PsyQ. In de IMR-teams is voornamelijk sprake van individuele behandeling, die naast medicamenteuze behandeling in grote lijnen bestaat uit steunende, structurerende en signalerende gesprekken door voornamelijk sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV), psychiatrisch verpleegkundigen, psychologen, artsen en psychiaters. Sommige teams bieden op specifieke problematiek gerichte groepen. Er is een cultuurverschil tussen de gefuseerde organisaties. Deels heeft dit te maken met het feit dat de Bavo een klinische afdeling binnen de organisatie had, en GGZ Europoort hiervoor samenwerkt met een andere organisatie (Delta PC). Deels heeft dit ook te maken met de houding in de organisatie ten opzichte van innovaties. GGZ Europoort heeft al enige ervaring met een beperkte implementatie van IMR opgedaan (Bovenberg e.a., 2006). ACT werd bij GGZ Europoort geïntroduceerd in Nederland. Op teamniveau is in het afgelopen jaar al geëxperimenteerd met IMR-groepen. Dit gebeurde op initiatief van teamleiding, waarbij niet gebruik kon worden gemaakt van alle onderdelen van de toolkit (alleen de hand-outs voor cliënten waren beschikbaar in het Nederlands). De deelaspecten van IMR zijn in principe ook nu al aanwezig in de behandeling, naast interventies die niet binnen IMR vallen. Psycho educatie is een veel voorkomend onderwerp in gesprekken en hiervoor zijn in sommige teams ook groepen beschikbaar. Er is cognitieve gedragstherapie, in een groep en individueel, beschikbaar. SP maart 2009 | 41
Op het gebied van terugvalpreventie wordt regelmatig aan crisisplannen gewerkt, en een onderzoek hiernaar wordt door de organisatie ondersteund. Ondersteuning op sociaal gebied is er via hierop gerichte onderdelen elders in de organisatie, beschikbaar voor IMR-cliënten. Hulpverleners in deze organisatie zijn bekend met het aan 'recovery' gelieerde rehabilitatieprincipe, waarbij eveneens zoveel mogelijk wordt uitgegaan van de wensen en doelen van de patiënt. Dit principe wordt in de teams gebruikt op basis van individuele inzichten bij de hulpverleners. Op basis van persoonlijke ervaring menen we dat, vergeleken met IMR, de structureel op rehabilitatie en herstel gerichte werkwijze ontbreekt in de care as usual in deze organisatie. Invoering van IMR Vanuit de ontwikkelaars van IMR (Mueser, Gingerich e.a., 2008) is theorie betreffende de invoering van IMR beschikbaar. Deze theorie is vervat in een implementatie gids (Toto e.a., 2008), die feitelijk een toolkit voor implementatie is. Er is voorzien in concrete implementatieplannen, compleet met aandachtspunten op basis van gegevens van implementaties in de VS. De volgende punten worden expliciet aangegeven in deze theorie: • Motivatie voor invoering IMR Hierbij wordt de evidence base onderstreept, de acceptatie door de overheid in de VS methodische aanpak met werkboeken voor cliënten en hulpverleners, de nadruk op persoonlijke doelen en herstel, de meetbaarheid van resultaten met speciaal ontwikkelde meetinstrumenten, de aanwezige richtlijnen op organisatieniveau, en de meetbaarheid van modelgetrouwe aanpak (IMR Fidelity Scale). • Wat heeft de organisatie nodig voor IMR? Hierbij wordt de nadruk gelegd op organisatiecultuur gericht op verandering. Daarnaast wordt het belang van leiderschap onderstreept, dat volledig op de hoogte van en gemotiveerd is voor invoering van IMR, de invoering kan faciliteren d.m.v. opleiding, supervisie, tijd etc. voor het personeel, en bereid is problemen aan te pakken bij de invoering. Tenslotte is volgens de ontwikkelaars een uitgebreid implementatieplan nodig. Hierin moeten vervat zijn: personeelsbeschikbaarheid en -tijd, ruimte, hoeveelheid IMR-groepen, organisatie van verwijzingen, regeling voor individuele afspraken, training en supervisie, informatie en voorlichting, kwaliteitshandhaving, aanpak knelpunten. Er wordt in de IMR-theorie een schema gegeven voor inventarisatie van de aanwezige organisatie bij invoering van een EBP. In het volgende hoofdstuk zullen we dit toepassen op de invoering bij Bavo Europoort. • Wat is op teamniveau nodig? Hier zijn de ontwikkelaars zeer specifiek, met functieomschrijvingen voor manager, teamleider, en teamleden. Hierbij is belangrijk dat alle niveaus inhoudelijk op de hoogte zijn van IMR. De manager zorgt voor de facilitering, teamleider zorgt voor supervisie en kwaliteitshandhaving, de teamleden (3 tot 8 teamleden die met 3-4 cliënten werken) voor uitvoering. • Hoe kan de implementatie gestart worden? Ook hier zeer specifieke uitwerking. Voornamelijk logische stappen, uitgaande van de belangrijkste aspecten van IMR. Aandacht voor de keuze van setting wordt geadviseerd (ambulant, klinisch, dagklinisch?) inbedding van IMR als kerntaak (in de taakomschrijving van personeel) en diverse andere praktische aspecten worden benoemd. • Hoe IMR te onderhouden op organisatieniveau? Essentieel is supervisie, monitoring, kwaliteitshandhaving, afgrenzing van de faciliteiten (in planning tijd en ruimte).
42 | SP maart 2009
Aandachtspunten Bekende knelpunten betreffende invoering zijn volgens de ontwikkelaars: personeelsverloop, beperkt beschikbare tijd en hoge werkdruk, hiërarchische obstakels. Vergelijking algemene en specifieke theorie De IMR-implementatie theorie vormt eigenlijk een kant-en-klaar implementatiepakket. IMR krijgt door deze aanpak het karakter van een compleet - commercieel? - product wat aan de man gebracht wordt. Wordt de IMR-specifieke implementatietheorie naast algemene theorie over invoeren van innovatie (Cox e.a., 2005, Bovenberg e.a., 2006) gelegd, dan vallen op diverse gebieden zaken op. Benadering: Door de ontwikkelaars van IMR wordt zeer sterk een ontwerpbenadering voorgestaan. Het product IMR is hecht doortimmerd, en klaar voor gebruik. Invoering geschiedt vanuit de organisatie, top-down (weliswaar met veel aandacht voor motivering op alle niveaus), het is sterk oplossingsgericht, niet uitgaand van problemen van specifieke organisaties of teams, want kant-en-klaar ontwikkeld, met een lineair - in principe al uitgeschreven - proces van invoering, continue aandacht voor het product, uitgaande van een stabiele omgeving (of het nu in de VS, Israël of Nederland is). Wisselwerking en actieve deelname op alle niveaus wordt als essentieel gezien, maar eveneens is de modelgetrouwheid essentieel. De oplossing van de ontwikkelaars: motivatie en voorlichting overtuiging. Inhoudelijke bezwaren die bottom-up komen brengen de modelgetrouwheid in gevaar. Desalniettemin staan de ontwikkelaars variatie wel toe (Mueser 2008). De IMR-theorie houdt terdege rekening met de kenmerken van de verandering: Veel aandacht wordt gegeven aan motivatie, onderbouwing (het relatieve voordeel bij de verandering) de voorwaarden voor invoering (met streven naar compatibiliteit), verduidelijking van het programma met toolkit en trainingen (met doel de complexiteit beperkt te houden), meten van resultaten (zichtbaarheid). Minder aandacht is er voor de triability (probeerbaarheid). Om IMR modelgetrouw in te voeren dient er veel aandacht aan besteed te worden. Vrijblijvende kleinschalige tests zijn mogelijk (Bovenberg e.a., 2006), maar geven onvoldoende inzicht in de werkelijke effecten. Kenmerken van de context: het in kaart brengen hiervan ligt bij de invoerende organisatie. Hier komt de algemene en specifieke theorie overeen. Belangrijk is dat er objectief gekeken wordt naar de organisatie. Theoretisch zou een externe kijk op een organisatie het beste zijn alvorens te beslissen of het zinvol is aan implementatie te beginnen. Kenmerken van facilitatie van de verandering: Volgens de algemene theorie is een enkelvoudige methode meestal niet voldoende. Bij de IMR-theorie wordt feitelijk een kant-en-klaar plan geadviseerd wat sterk overhelt naar de ontwerpbenadering. Daarnaast wordt in algemene theorie geadviseerd ruimte te geven voor gedecentraliseerde besluitvorming. Dit kan zoals hierboven aangegeven een spanningsveld opleveren met modelgetrouwheid. De IMR-theorie benadrukt, in overeenstemming met de algemene theorie, het belang van leiderschap. Implementatie kan echter niet aan personen worden opgehangen, om gevaar voor de continuïteit bij wegvallen van personen te beperken. Samenvattend valt bij de theorie over de implementatie van IMR op dat een top-down "ontwerpbenadering" wordt geadviseerd, waarbij motivatie en overtuiging op alle niveaus betrokkenheid moet doen groeien. Het gevaar hiervan is dat wisselwerking met de hulpverleners en cliënten onvoldoende gewaarborgd zou kunnen zijn: stel dat er sterke weerstand is? Dit gevaar is klaarblijkelijk onderkend en er wordt dan ook expliciet aandacht gevraagd voor de resultaten en voor feedback. Wat onduidelijk blijft is in hoeverre verwerking resultaten en SP maart 2009 | 43
feedback zouden kunnen leiden tot gevolgen voor de modelgetrouwheid. Huidige implementatie bij de betreffende teams Bij de instelling zijn er in de afgelopen jaren verkennende ervaringen opgedaan met IMR. De eerste ervaringen, met een 'pilot' over een periode van twee jaar, bij GGZ Europoort zijn in 2006 beschreven (Bovenberg e.a., 2006). In een werkgroep werd literatuur, de toolkit, problemen en de praktijk van de IMR-sessies besproken. Een aantal zaken vallen op in het onderzoeksverslag: • In de werkgroep werd gepoogd de Amerikaanse implementatieset gaandeweg toepasbaar te maken voor de Nederlandse situatie. • De cursusbijeenkomsten startten eens per drie weken. • Ruime aandacht voor kennismaking en vertellen over eigen ervaringen in de groep bleek belangrijk voor de deelnemers. • Er was een 'inloopgroep' die ruimte bood aan andere initiatieven. • De onderzoekers raden aan 'alles eerst goed door te lezen' voor het programma van start gaat. • Deelnemers gaven aan dat voor hen doorbreken van het isolement, herkenning en erkenning, leren hun leven zelf ter hand te nemen, bewustwording van mogelijkheden, belangrijk waren. • Kwalificaties van de medewerkers: door de onderzoekers wordt de nadruk gelegd op: brede kennis van, ervaring met, empathie met psychiatrische problematiek, vaardigheden in het begeleiden van groepen. • De werkgroep heeft zich laten adviseren door deskundigen op allerlei gebied: schizofrenie, rehabilitatie, herstel, psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie. Er wordt op grond van theorie (Cox e.a., 2005) gesteld dat de mix tussen 'evidence' en persoonlijke kennis, ervaring en vaardigheden noodzakelijk is. De tegenstelling met modelgetrouwheid wordt benoemd en erkend wordt dat het eindproduct op twee locaties kan verschillen. • De modelgetrouwheidsschaal is op de pilot toegepast. Zaken die opvallen: er is geëxperimenteerd met duur en frequentie, de vertaling van de hand-outs leverde veel problemen op, stellen van persoonlijke doelen kostte veel tijd, toepassen van een specifieke methode, de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) wordt geadviseerd. Men vond de motivatie-, educatieve, en cognitieve gedragstechnieken te summier omschreven in het werkboek en adviseerde hierin een psycholoog of psychotherapeut te betrekken. • Op basis van de pilot werden veel pluspunten en mogelijkheden gezien, o.a. het positieve achtergrondidee van 'empowerment', 'herstel' en 'ziektemanagement', het vereisen van een 'moderne, servicegerichte houding' bij hulpverleners. Men oppert IMR als voorbereidingsfase voor verdere therapie, inschakeling van ervaringsdeskundigen, en ziet meerdere toepassingsmogelijkheden. • Aandachtspunten zijn selectie van deelnemers, de vertaling en het gebruik van de hand-outs. Na deze pilot is in organisatie de keuze gemaakt om met IMR verder te werken. Men koos ervoor te beginnen met introductie van het begrip IMR. Het eerste wat de medewerkers daarvan merkten was de naamgeving van teams: Integrated Case Management (ICM-) Teams, poli's, basisteams, alle teams die vrijwillige langdurige zorg voor ernstige psychiatrische problematiek boden, werden omgedoopt in 'IMR-teams'. IMR hand-outs werden binnen de organisatie wijder beschikbaar en er was ruimte om op teamniveau te experimenteren met de hand-outs. Op dit moment wordt dat ook gedaan, maar inmiddels is een plan voor verdere implementatie in gang gezet (Implementatieplan Bavo Europoort 2008). Men heeft dit jaar met leidinggevenden een studiereis naar de VS gemaakt om praktijk, onderzoek en scholing te bestuderen.
44 | SP maart 2009
De volgende zaken vallen op in het actuele implementatieplan: • Men kiest ervoor om IMR in groepen, en indien noodzakelijk individueel te gaan brengen. • In het plan wordt omschreven dat de individuele behandelaar naast het IMR-traject functioneert en zich richt op de overige, meer praktische zaken. • Men denkt voor de uitvoerende hulpverleners aan ervaren SPV-en en psychologen. Er zal geen specifieke koppeling met disciplines zijn. • Beschrijving en verdere uitwerking van de onderlinge relatie tussen IMR en andere EBP's, zoals ACT, IDDT (integrated dual diagnosis treatment), CGT wordt noodzakelijk geacht. • Een gefaseerde aanpak is gepland, waarbij in de eerste fase (duur 3 maanden) opleiding van gemotiveerde medewerkers en instroom van nieuwe cliënten voorop staat, in de tweede fase (duur plm. een jaar) algehele invoering bij de IMR-teams en eventueel uitbreiding naar andere teams, en in de derde fase (onbepaald) invoering van IMR in de opnameklinieken. • Halverwege de tweede fase van invoering wordt de start van een RCT beoogd (oktober 2009). • Er is een stuurgroep en een implementatiegroep gevormd. • De randvoorwaarden personeel, financiën, materiaal, ondersteuning en communicatie zijn onder de aandacht. Zo is er intensieve supervisie gepland. • Wat betreft financiën is de declaratie van het IMR-programma in de Diagnose Behandel Combinaties belangrijk; het doel is kostendekking. Sociaal psychiatrisch verpleegkundigen In de theorie stellen de ontwikkelaars dat IMR kan worden uitgevoerd door diverse disciplines. Het concept plan van Bavo Europoort gaat uit van ervaren SPV-en en psychologen. Op basis van onze kennis van de inhoud, en op basis van de zaken die aan de orde komen in de SPV-opleiding, (EBP's, gesprekstechnieken, sociale aspecten, etc.) vinden wij IMR een de SPV op het lijf geschreven methodiek. Alle aspecten van sociaal psychiatrische behandeling komen in IMR op geïntegreerde en doelgerichte wijze aan de orde. In het kader van de, sinds de herstructurering van het onderwijs zo relevante, profilering van het vak SPV, is het zinvol om bij de invoering van EBP's in de Nederlandse GGZ een rol voor de SPV te omschrijven en op te eisen. Zowel in ACT als in IMR is de rol van de SPV nog te onduidelijk omschreven terwijl het beide bij uitstek SPV-interventies zijn. In de opleiding zou specifiek hierop gericht onderwijs gegeven kunnen worden, wat de beroepsgroep een duidelijker en sterker positie zou kunnen geven bij de invoering en handhaving van deze EBP's. De SPV heeft volgens ons op basis van opleiding, werkgebied, kennis, ervaring, de voornaamste uitvoeringsrol bij IMR, met de psycholoog en psychotherapeut als aanvullende en ondersteunende uitvoerders op het gebied van gesprekstechnieken en intervisie. Discussie Evidence Based Practice Instanties willen controle. Controle krijg je door evidence, meten, en kwantificatie. Vandaar EBP. Maar psychiatrie blijft mensenwerk: 'Door RCT's gegenereerde evidence kan in de acute psychiatrie weliswaar bruikbaar zijn (bijvoorbeeld als het gaat om de dosering van een geneesmiddel), maar volstaat niet. De meeste situaties waar de acute psychiatrie mee te maken krijgt, bevatten immers veel meer variabelen dan een RCT kan includeren…' (Mol, Karayalcin, 2008). Geldt deze formulering ook niet voor psychiatrie in het algemeen? Bij de bespreking van het onderzoek naar IMR gaven wij al aan dat bij zorgvuldige bestudering van de verslagen er veel zaken onduidelijk blijven. De bovenstaande auteurs die vraagtekens stellen bij EBP's in de acute psychiatrie, vragen meer aandacht voor de ontwikkeling van persoonlijke vaardigheden, zoals gesprekstechnieken en houding, en reflectie - iets wat enige parallel vertoont met SP maart 2009 | 45
de 'ontwikkelingsbenadering' van invoering van innovatie. Nu is het wel zo dat IMR als een soort 'paraplu-EBP' hier expliciet ruimte voor geeft. Hier blijft o.i. ruimte voor discussie. Hoe de eerste fasen zullen verlopen bij de implementatie in Nederland zal hier ook meer duidelijkheid in geven. Vertaling en cultuurverschillen Uit onze bronnen in het implementatieteam bij Bavo Europoort is ons duidelijk geworden dat niet alleen de vertaling van de hand-outs een probleem vormt, maar eveneens een cultuurverschil tussen 'nuchtere' Hollanders en het 'Amerikaanse' enthousiasme, waarmee IMR gebracht wordt. De vraag is dan in hoeverre is de stijl essentieel voor het programma. Motivatie en stimulering is zeker essentieel in IMR. Maar kan deze enthousiaste stijl het risico lopen onvoldoende aansluiting te vinden bij cliënten? In de toolkit IMR is hier - voor wat betreft de cultuurverschillen in de VS - aandacht aan besteed. Het gaat hier om het begrip 'cultural competence' in de VS worden de EBP's geacht voor iedere (sub-)cultuur van toepassing te zijn. In het stuk over cultural competence in de IMR toolkit (SAMSHA 2008) wordt echter opvallend veel ruimte aan de praktijk gelaten om de zorg aan te passen aan mensen die een andere taal spreken. Wij vinden het niet erg duidelijk in hoeverre de modelgetrouwheid, en dus de evidence base, waar je zoals boven blijkt in ieder geval al vragen bij kunt stellen dan nog gewaarborgd wordt. In Nederland is de situatie nog verder gecompliceerd. Niet alleen zijn er cliënten met cultuur- (en taal-) verschillen, de hulpverleners moeten zelf een programma dat vertaald is gebruiken. In deze onduidelijkheid lijkt het ons het beste te blijven streven naar een zo groot mogelijke modelgetrouwheid, dus inclusief de enthousiasmerende 'Amerikaanse' stijl. Maar wij verwachten dat ook deze discussie nog niet is afgelopen. IMR naast behandeling; twee verschillende richtingen? In het implementatieteam van Bavo Europoort wordt ook gediscussieerd over de praktische invulling. De keuze is gemaakt voor IMR naast de individuele behandeling. Hierbij voorzien sommigen een situatie waarbij de doelen die een cliënt stelt tegengesteld zijn aan de doelen van de behandelaar. Naar onze mening zouden de IMR-doelen een onderdeel moeten zijn van het behandelplan. Doorverwijzingen Binnen de organisatie ziet men het als van belang dat cliënten vanuit de IMR-groepen gemakkelijk verwezen moeten kunnen worden (via hun individuele behandelaar) naar specifieke hulpverlening voor zaken die te ingewikkeld zijn om in een IMR-groep aan te pakken. Dat kan gaan over behandelthema's (een uitgebreidere CGT, de medicatie opnieuw bekijken, gesprektherapie voor traumaverwerking, behandeling van een verslaving etc.) maar ook over rehabilitatiethema's (zoals toe leiding naar huisvesting, werk, dagbesteding, school of verbetering van hun sociale netwerk). Stemmen gaan op om dat IMR-teams voldoende toe te rusten om in de toekomst naast IMR ook IDDT, Individual Placement and Support (IPS), IRB etc. te kunnen bieden. Motivatie cliënten Het wordt volgens sommige hulpverleners moeilijk cliënten te motiveren voor groepsbehandeling - zeker als dit naast de individuele behandeling gebeurt. Cliënten willen niet altijd vaker komen dan zij tot nog toe gewend zijn. Sommige hulpverleners geven aan dat zij verwachten dat cliënten met schizofrenie minder geneigd zullen zijn aan groepen deel te nemen. Vanuit de organisatie houdt men rekening met een hoog uitvalspercentage in de groepen. Anderen wijzen op groeiend enthousiasme bij cliënten in sommige, op team nivo reeds gestarte, groepen. Dit laatste is een hoopgevende ontwikkeling. Wij denken dat enthousiasme bij cliënten - bijvoorbeeld als gevolg van ervaren positieve effecten - het 46 | SP maart 2009
enthousiasme bij hulpverleners in stand kan houden en indien nodig vergroten. Conclusies en aanbevelingen Hebben we bij IMR te maken met de nieuwe kleren van de keizer, een lege huls die met veel bombarie gebracht wordt, of biedt IMR tastbare voordelen aan instelling, medewerkers en cliënten? Voor dit artikel zijn we op zoek gegaan naar antwoord op de vragen wat de waarde van IMR zou kunnen zijn en of binnen de teams van Bavo Europoort het draagvlak voor de invoering van IMR kan worden vergroot, zodat zorgvuldig en met enthousiasme een effectieve innovatie wordt doorgevoerd. Wat hebben we gevonden? De waarde van IMR wordt in de aanwezige literatuur benadrukt via de evidence base, de RCT's. Zoals we gezien hebben kunnen er bij de onderzoeken de nodige kanttekeningen gemaakt worden, op het gebied van concrete resultaten zoals vermindering van opnames, sociaal netwerk, en bij de toepassing in verschillende culturen en taalgebieden. Wij concluderen dat om het urgentiebesef te vestigen in de teams het wellicht verstandiger is niet zozeer de evidence base te benadrukken, maar meer de gedachte erachter, die zeer logisch is: door IMR in te voeren, dwingen wij onszelf allerlei niet alleen bewezen, maar vooral ook nastrevenswaardige methoden (psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, rehabilitatie) te integreren in onze behandeling. We zijn hierdoor veel meer gericht bezig, en wel in de richting die cliënt wil - en die is immers de expert op het gebied van zichzelf. De leidende coalitie is er wel in Bavo Europoort, maar loopt het risico zichzelf los te zingen van het voetvolk. De naamgeving van de teams (IMR-teams) moet snel waargemaakt worden. Visie en strategie zijn er op overstijgend niveau - er is een plan - maar moeten ook op teamniveau ingebed worden. Ook moeten cliënten meer bij de invoering betrokken worden dan tot nu toe het geval is. Dit zou onder andere kunnen via de cliëntenraad en cliëntenorganisaties. Praktische maatregelen zijn folders, posters voorlichtingsbijeenkomsten, internet en ga zo maar door. Betrekken van cliënten past in de filosofie achter IMR. Het draagvlak voor invoering van IMR moet verbreed worden op de werkvloer. De nadruk moet hierbij liggen zowel op de mogelijke financiële voordelen, als op de kwaliteit van zorg, die er mee gediend is als er gericht gewerkt wordt aan een nastrevenswaardig doel - ook al is het bewijs nog onvoldoende geleverd. Met name de kwaliteit van zorg die het kan bieden zal gemotiveerd personeel enthousiasmeren voor de effectieve innovatie die IMR in Nederland zou kunnen blijken te zijn. Het kapitaal van de GGZ in Nederland - of waar dan ook - ligt niet bij het geld van de verzekeraars, maar in de motivatie van haar medewerkers. Een effectieve invoering van IMR zou dat kapitaal winstgevend kunnen maken.
SP maart 2009 | 47
Literatuur • Anzai, N. (2002). Training Persons with Schizophrenia in Illness Self-Management: a Randomized Controlled Trial in Japan. Psychiatric services.
• Bovenberg, F.J.M., Hiwat, M., & Roosenschoon, B.J. (2006). Ziektemanagement en herstel. Eerste ervaringen met implementatie van IMR. Passage.
• Bovenberg, F.J.M., Staats, H. (2008). Illness Management & Recovery, A. Plooy, S. van • • • • • • • • • • • • • • •
•
• • • •
Rooijen en Jan Weegel (red.), Psyciatrische rehabilitatie jaarboek 2008-2009, p. 119 - 128. Amsterdam: SWP. Bullock, W. (2004). The effects of the Illness Management and Recovery (IMR) Program compared with Usual Mental Health Services in Promoting Mental Health Recovery (Grant Proposal). Ohio department of mental health. Bullock, W., et al (2005). Implementing Illness Management & Recovery in Mental Health Practices and Agencies. Family Therapy Magazine. Bullock, W., Rich, S., & Wesp, K. (2008). Ohio's Wellness Management and Recovery Program: Working collaboratively to develop, implement, and evaluate a state-wide recovery initiative, NASMHPD Research Institute Conference. Arlington, VA. Cook, J. (2005) Mental Illness Self-management Through Wellness Recovery Action Planning. Cox, K., Louw, D. de, Verhoef, J., & Kuiper, C. (2005). Evidence-based practice voor verpleegkundige, methodiek en implementatie. Utrecht: Lemma. Erp, N. van (1998). Resultaten onderzoek Liberman Modules. Trimbos-instituut. Garfinkle, B., & Storch, C. (2006). Effect of teaching Illness Management and Recovery strategies on consumers served by Assertive Community Treatment teams, World Association for Psychosocial Rehabilitation. Athens, Greece. Gingerich, S., & Mueser, K. T. (2005). Illness management and recovery. In R. E. Drake & M. R. Merrens & D. W. Lynde (Eds.), Evidence-Based Mental Health Practice: A Textbook (pp. 395-424). New York: Norton. Hasson-Ohayon, I., Roe, D., & Kravetz, S. (2007). A randomized controlled trial of the effectiveness of the illness management and recovery program. Psychiatric Services, 58, 1461-1466. Hasson-Ohayon, I., Roe, D., & Kravetz, S. (2008). The psychometric properties of the illness management and recovery scale: Client and clinician versions. Psychiatry Research, 160, 228-235. Levitt, A., Mueser, K., DeGenova, J., Lorenzo, J., Bradford, D., Barbosa, A., Karlin, M., Chernick, M. (in press), A Randomized Controlled Trial of Illness Management and Recovery in Multi-Unit Supportive Housing. MacKain, S., & Mueser, K. T. (in press). Training in illness self-management for people with mental illness in the criminal justice system. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. McHugo, G. J., Drake, R. E., Whitley, R., Bond, G. R., Campbell, K., Rapp, C. A., Goldman, H. H., Lutz, W. J., & Finnerty, M. T. (2007). Fidelity outcomes in the National Implementing Evidence-Based Practices Project. Psychiatric Services, 58, 1279-1284. Mol, A., & Karayalcin, C. (2008). Evidence is niet genoeg. Mueser, K. T., Corrigan, P. W., Hilton, D., Tanzman, B., Schaub, A., Gingerich, S., Essock, S. M., Tarrier, N., Morey, B., Vogel-Scibilia, S., & Herz, M. I. (2002). Illness management and recovery for severe mental illness: A review of the research. Psychiatric Services, 53, 1272-1284. Mueser, K. T., & Gingerich, S. (2005). Illness Management and Recovery (IMR) Scales. In T. Campbell-Orde & J. Chamberlin & J. Carpenter & H. S. Leff (Eds.), Measuring the Promise: A Compendium of Recovery Measures (Vol. II, pp. 124-132). Cambridge, MA: Evaluation Center @ Human Services Research Institute. Mueser, K. T., Meyer, P. S., Penn, D. L., Clancy, R., Clancy, D. M., & Salyers, M. P. (2006). The Illness Management and Recovery program: Rationale, development, and preliminary findings. Schizophrenia Bulletin, 32 (Suppl. 1), S32-S43. Mueser, K.T., & MacKain, S. (2006). Illness Management and Recovery. The National Gains Center. Roe, D., Penn, D. L., Bortz, L., Hasson-Ohayon, I., Hartwell, K., & Roe, S. (2007). Illness management and recovery: Generic issues of group format implementation. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 10, 131-147. Salyers, M. P., Godfrey, J. L., Mueser, K. T., & Labriola, S. (2007). Measuring illness management outcomes: A psychometric study of clinician and consumer rating scales for illness self management and recovery. Community Mental Health Journal, 43, 459-480.
48 | SP maart 2009
• Salyers, M. P., Hicks, L. J., McGuire, A. B., Baumgardner, H., Ring, K., & Kim, H.-W. (in
press). A pilot to enhance the recovery orientation of Assertive Community Treatment through peer provided illness management and recovery. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. • Persbericht Trimbos-instituut en GGZ NL (2008). Minister Klink: focus op kwaliteit van zorg en innovatie in GGZ. • Vreeland, B., et al (2006). Efficacy of the team solutions program for Educating Patients About Illness Management and Treatment. Psychiatric Services • Whitley, R. E., Gingerich, S., Mueser, K. T., & Lutz, W. J. (in press). Facilitators and barriers to the implementation of the Illness Management and Recovery program in routine mental health settings. Psychiatric Services. Implementatiesets • Illness Management and Recovery implementation resource kit, draft version, U.S. Department of health and human service, substance abuse and mental health services administration, centre for mental health services, 2003. • Toto, A.M., Swain, N., Gingerich, S., Mueser, K.T. (2008). IMR Implementation in New Jersey: A Practical Tips Guide. Piscataway, NJ: UMDNJ-UBHC Center for Excellence in Psychiatry. • Ebbers, L., (2008), Implementatieplan IMR, Bavo Europoort. Dankwoord Onze dank gaat met name uit naar onze docent Frits Bovenberg van Hogeschool Avans+ in Breda, hoofd O&O Bert-Jan Roosenschoon van Bavo Europoort in Rotterdam, psychiater Jos Dröes en hoofdopleider van Stichting Rehabilitatie '92 in Rotterdam, professor Kim Mueser van Dartmouth Medical School Departments of Psychiatry and Community and Family Medicine in de VS, voor hun medewerking en suggesties om het artikel te verbeteren. Copyright Afbeelding pagina 1; File Name: emperor_21702 Description: A scene from the story, The Emperor's New Clothes. Source: Olive Beaupre Miller The Treasure Chest of My Bookhouse (Chicago: The Bookhouse for Children, 1920) Keywords: stories, The Emperor's New Clothes, ©2008, Florida Center for Instructional Technology.
"My point is really that you can't make the National Health Service more efficient by making it more geared to its costs. If you do that, you're effectively trimming its resources, because the NHS runs on goodwill, the goodwill of its staff, and under the right conditions, this goodwill is potentially infinite." Jonathan Coe (What a carve up!-1994).
SP maart 2009 | 49
