Implementatie van geavanceerde medische technologie: snel en veilig? dr. Ben Mijnheer
Copyright © 2009 Hogeschool INHolland Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opname of op enige andere manier, zonder vooraf schriftelijke toestemming van de uitgever: Hogeschool INHolland. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b en 17 Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijke vergoeding te voldoen aan Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van één of enkele gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezing, readers of andere compilatiewerken dient men zich tot de uitgever te wenden. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher. ISBN/EAN: 978-90-77812-28-0
Rede uitgesproken bij het afscheid van het ambt als lector Medische Technologie in de Oncologie aan Hogeschool INHolland te Haarlem op 5 maart 2009 door Dr. Ben Mijnheer
Disclaimer Bij de totstandkoming van deze tekst is gebruik gemaakt van doorgaans betrouwbaar geachte bronnen. Het gaat hierbij onder meer om bronnen van het Centraal Bureau voor de Statistiek, de Kamers van Koophandel en het Economisch Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf. De gegevens zijn op een zorgvuldige wijze door de auteur gebruikt. De auteur aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid indien de in deze publicatie neergelegde gegevens onjuistheden bevatten. De gebruiker is verantwoordelijk voor de keuze en het gebruik van de informatie in deze publicatie.
4
Inhoud inleiding
6
1 Risico’s
8
2 Hoe veilig wordt er in de radiotherapie gewerkt?
10
3 Analyse van foutmeldingen
13
4 Analyse van audits
15
5 Risicoanalyse
18
6 Opleiding en training in de medische technologie
20
7 Post-hbo cursussen
22
8 EMPIRION
24
9 RAAK-publiek project
27
10 Toekomstige ontwikkelingen
30
11 Praktijkgericht onderzoek
33
12 Financiering van praktijkgericht onderzoek
35
Dankwoord
38
Referenties
40
5
“Geachte leden van het College van Bestuur, Collega lectoren en andere medewerkers van de Hogeschool, Zeer gewaardeerde toehoorders, Dames en heren”. Degenen van u die ruim drie jaar geleden ook aanwezig waren in deze zaal toen ik mijn lectorale rede hield zullen zich misschien nog deze dia herinneren waarmee ik heb willen aantonen dat vrijwel ogenblikkelijk na de ontdekking van de ‘Neue Art von Strahlen’ door Röntgen in 1895 getracht is deze röntgenstralen medisch toe te passen. Zo werd al in 1896 een begin gemaakt met de bestraling van patiënten met kwaadaardige gezwellen, hoewel er onduidelijkheid bestaat over wie als eerste een gedocumenteerde
therapeutische
behandeling
uitvoerde
(Leszcynski
en
Boyko,1997). Hoe dit in zijn werk ging in die tijd is te zien is op het schilderij ‘Premiers essais du traitement du cancer par les rayons X’ van Georges Chicotot uit 1907, dat te bewonderen is in het Musée de l’Assistance Publique in Parijs.
Figuur 1. Zelfportret van Dr Georges Chicotot, radioloog in het Hôpital Herold, bezig met een radiotherapeutische behandeling van borstkanker. In zijn linkerhand houdt hij een klok en in zijn rechterhand een gasbrander om het doordringend vermogen van de opgewekte röntgenstraling te regelen.
6
Een goed voorbeeld van snelle implementatie van geavanceerde technologie. Maar veilig? Van de ernstige bijwerkingen van dergelijke behandelingen met röntgenstralen was in die tijd nog vrij weinig bekend. Wel was bij de pioniers die röntgenfoto’s van hun handen maakten waargenomen dat er ernstige huidontstekingen optraden, maar andere nadelige gezondheidseffecten van ioniserende straling zoals kankerinductie werden pas veel later bekend. En u hoeft geen stralingsdeskundige te zijn om te vermoeden dat de witte jas en de hoge hoed die de arts draagt weinig bescherming boden tegen de uitgezonden röntgenstralen. De vormen van medische technologie waarmee wij ons bij Hogeschool INHolland voornamelijk bezig houden, de medische beeldvorming en de behandeling van kanker met ioniserende straling, de radiotherapie, maken op dit moment een revolutionaire ontwikkeling door (Figuur 2). Voor de patiënten zijn de verbeteringen vaak aanzienlijk en is het lastig te verdedigen dat invoering, afgezien van economische of organisatorische motieven, niet snel gebeurt. Zonder een rem te zetten op de verdere ontwikkeling van deze geavanceerde technieken, is het echter van groot belang dat de veiligheid van de patiënten gewaarborgd is. Gelukkig heeft uitvoerige studie van de klinische, biologische en fysische eigenschappen van ioniserende straling veel kennis opgeleverd die we heden ten dage kunnen gebruiken om op verantwoorde wijze geavanceerde medische technologie klinisch toe te passen.
Figuur 2. Behandeling van een patiënt in het hoofd-hals gebied waarbij de positie van het doelgebied en de risico-organen vlak voor de bestraling gecontroleerd wordt met een ‘cone-beam CT scan’.
7
1 Risico’s Hoe is het in Nederland gesteld met de veiligheid bij de toepassing van medische technologie in het algemeen, en die van beeldvormende technieken en gebruik van ioniserende straling in het bijzonder? Vorig jaar oktober publiceerde de Inspectie van de Gezondheidszorg een alarmerend rapport ’Risico’s van medische technologie onderschat’ (IGZ, 2008). Het rapport kreeg de nodige publiciteit, en terecht want de conclusie van het rapport loog er niet om: de instellingen doen onvoldoende om de veiligheid van patiënten structureel te garanderen. Deze uitspraak was gebaseerd op een analyse van meldingen en inspectieonderzoek. In hoeverre zijn deze fouten te wijten aan falende hulpmiddelen of apparatuur? In tabel 1 uit het rapport van de IGZ is te zien dat het aandeel van beeldvormende technieken en straling gering is. Bovendien blijkt bij bestudering van het rapport dat deze problemen voornamelijk werden veroorzaakt door het gebruik van verouderde apparatuur op afdelingen radiodiagnostiek en nucleaire geneeskunde; het woord radiotherapie komt in het rapport niet voor. In het IGZ rapport wordt een groot aantal voorbeelden gegeven van fouten gemaakt bij de toepassing van nieuwe medische technologie. Deze fouten variëren van het ondeskundig gebruik van infusieapparatuur door verpleegkundigen tot het constateren van calamiteiten bij de toepassing van minimaal invasieve chirurgie. Ook onjuist gebruik van ‘simpele’ technologieën als tilliften en Zweedse banden, een middel om patiënten te fixeren aan hun bed, blijken zeer ernstige ongelukken te hebben veroorzaakt. De voornaamste conclusie van het rapport is dat belangrijke risico’s voor patiënten ontstaan doordat de gebruikers onvoldoende getraind zijn. Dit geldt voor iedereen die met medische technologie werkt: van artsen tot verpleegkundigen en verantwoordelijken voor onderhoud en reiniging. Als voorbeeld noemt de IGZ de minimale invasieve chirurgie, een technologie die in zeer korte tijd op veel plaatsen wordt toegepast en waar op het gebied van opleiding, beleid en kwaliteitsborging de nodige verbeteringen in gang zijn gezet.
8
_________________________________________________________________________ Categorie Aantal meldingen % _________________________________________________________________________ Beeldvormende technieken en straling
57
3,8
Scopen en scopenreinigers
9
0,6
Instrument operatief proces
150
9,9
Implantaten
564
37,3
Actieve implantaten
284
18,8
Niet-actieve implantaten
280
18,5
Verzorging Cure/Care
112
Tillift en toebehoren
7,4
31
2
Medische hulpmiddelen ondersteuning Lichaamsfuncties en monitoring
108
7,1
Infuuspompen, -systemen, insulinepompjes
121
8,0
In-vitrodiagnostia (IVD)
266
17,6
Overige medische hulp
122
8,1
Tandheelkundige hulpmiddelen
23
1,5
Oogheelkundige hulpmiddelen
14
0,9
Automatische Externe Defibrillator
18
1,2
Niet classificeerbaar (onvoldoende informatie uit melding te halen) 3 0,2 _________________________________________________________________________ Totaal
1512
100
Tabel 1. Aantal en percentage meldingen van incidenten met falende hulpmiddelen door producenten per productcategorie in de periode 1 september 2006 tot en met 18 december 2007 (IGZ, 2008).
9
2 Hoe veilig wordt er in de radiotherapie gewerkt? Uit inventarisaties van ongelukken in de radiotherapie blijkt dat ook bij deze toepassing van medische technologie de problemen met de apparatuur in een klein percentage van de gevallen de oorzaak zijn van onjuiste toediening van een bestralingsdosis. Volgens de gegevens vermeld in Publication 86 van de International Commission on Radiological Protection (ICRP, 2000) is slechts 6,5% van de ernstige fouten in de radiotherapie te wijten aan problemen met apparatuur, terwijl fouten in de kalibratie van de stralingsbundels, de dosisberekening en de dosistoediening, ieder voor 20 tot 30% verantwoordelijk waren voor ernstig letsel toegediend aan patiënten. Met andere woorden, een menselijke fout ging meestal vooraf aan een ernstig ongeval. Hierin onderscheidt medische technologie zich niet van andere vormen van technologie zoals blijkt uit tabel 2. Over de oorzaak van deze fouten in de radiotherapie, en hoe deze in de toekomst te vermijden zijn, is veel gepubliceerd. Er zal later tijdens deze lezing nog dieper op worden ingegaan. • Commerciële luchtvaart
65-85%
• Air traffic control
90%
• Scheepvaart
80-85%
• Chemische industrie
80-90%
• Kerncentrales
70%
• Wegtransport
85%
Tabel 2. Menselijke fouten in percentage van het totaal aantal fouten*: * http://www.kplusv.nl Recent heeft de IGZ de kwaliteit van de radiotherapie in Nederland onderzocht. De IGZ constateerde dat op enkele beperkte problemen na de kwaliteit van de radiotherapeutische zorg in Nederland goed is te noemen (IGZ, 2009a). De inhaalslag radiotherapie, een capaciteitsuitbreiding startend in 2000 met 50% in tien jaar, heeft positieve gevolgen gehad voor de behandeling van patiënten met
10
radiotherapie. Wachtlijsten zijn daardoor nagenoeg niet meer aangetroffen bij radiotherapeutische
centra.
Daarnaast
constateerde
de
inspectie
dat
radiotherapeutische centra verantwoorde en veilige zorg leveren. De centra beschikken alle over een goed functionerend kwaliteitssysteem. Het systeem beperkt zich echter tot het eigen deel van de oncologische zorgketen. Een factor die bijdraagt aan veel van de gerapporteerde incidenten in de radiotherapie is een gebrek aan informatieoverdracht tussen de verschillende professionals die betrokken zijn bij de radiotherapeutische behandeling van een kankerpatiënt. In een tweede zeer recent rapport doet de IGZ verslag van haar onderzoek naar de ketenzorg in de oncologie rond de patiënten die ook radiotherapeutisch worden behandeld (IGZ, 2009b). Uitgangspunt voor de inspectiebezoeken waren de risico’s voor de veiligheid van patiënten waarbij gefocust is op de informatieoverdracht in de keten tussen patiënt en behandelaars en tussen behandelaars onderling. Er zijn tussen en binnen de bezochte ziekenhuizen grote verschillen in de kwaliteit van zorg aangetroffen. De huidige zorg is gefragmenteerd, met veel overdrachtsmomenten. Dit stelt hoge eisen aan de informatie-uitwisseling en regie, waaraan vaak niet wordt voldaan. Ondanks de betrokkenheid van vele professionals is er geen sprake van behandeling van de oncologische patiënt door een team met een regisseur die overzicht heeft over de gehele behandeling. Er is een gebrek aan informatie-uitwisseling. Dit komt de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het zorgtraject niet ten goede. Op grond van deze bevindingen komt de inspectie tot een aantal maatregelen om de veiligheid voor de patiënt te borgen. Vanaf 1 januari 2010 zal de inspectie steekproefsgewijs toetsen of alle ziekenhuizen aan de vereiste voorwaarden voldoen voor borging van de veiligheid van patiënten en het vermijden van onnodige risico’s in de oncologische zorg. De tekortkomingen in de informatieoverdracht zoals geconstateerd door de IGZ brengen ernstige risico’s voor de veiligheid van de patiënt met zich mee, maar in hoeverre resulteert dit ’ontbreken van een regie’ tot aantoonbare fouten in de patiëntbehandeling? Er zijn verschillende benaderingen mogelijk om een kwantitatief antwoord te kunnen geven op deze vraag. Allereerst kan het aantal foutmeldingen geanalyseerd worden, zowel op lokaal, nationaal als internationaal niveau. De
11
uitgebreidheid en betrouwbaarheid van deze informatie zal sterk afhangen van de bereidheid om fouten te melden en deze openbaar te maken. Om dit proces te vergemakkelijken is op veel plaatsen in Nederland een veiligheid management systeem (VMS) ingevoerd. Met een VMS kunnen ziekenhuizen continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen (VMS, 2008). Vanaf 1 januari 2008 moeten alle ziekenhuizen beschikken over een VMS zodat systematisch en gestructureerd aan veiligheid kan worden gewerkt.
12
3 Analyse van foutmeldingen Analyse van foutmeldingen levert veel waardevolle informatie over de veiligheid van werken in de radiotherapie. Allereerst zal gedefinieerd moeten worden wanneer een afwijking van een geplande procedure als ’fout’ geregistreerd wordt. In het algemeen wordt als definitie in de gezondheidszorg gehanteerd: een zodanige afwijking die van invloed is op de genezingskans of kwaliteit van leven na een behandeling (IGZ, 2008). De ernst van een fout is vanzelfsprekend een belangrijke parameter naast de frequentie van het voorkomen van een bepaald type fout. Hierop zal ik nader ingaan bij het bespreken van risicoanalyse. Een basiselement van een VMS is het Veilig Incidenten Melden (VIM). Op radiotherapieafdelingen is dit een procedure die al geruime tijd in een of andere vorm bestaat maar nu ingebed is in een uitgebreider VMS. Een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van een VIM is dat (bijna-)incidenten gemeld worden zonder dat de betreffende medewerkers zich schuldig voelen of er door een leidinggevende op worden aangesproken. Een VIM-commissie behoort daarom alle meldingen vertrouwelijk te behandelen. Toch zal er altijd een natuurlijke aarzeling bestaan in het toegeven van een fout, of het alleen in zeer beperkte kring willen bespreken van incidenten. Ook komt het voor dat fouten bewust worden verzwegen zowel door degene die de fout heeft gemaakt, als door leidinggevenden en ziekenhuisdirecties om ongerustheid bij patiënten of juridische claims te vermijden. Vaak is dit lastig te bewijzen maar bij onderzoek van zeer ernstige ongelukken is dit soms aan het licht gekomen, zoals bijvoorbeeld bij het onderzoek naar een ernstige overdosering van patiënten in Panama (IAEA, 2001). Er is heel veel gepubliceerd over incidenten en ernstige ongelukken tijdens radiotherapiebehandelingen. Dergelijke ongelukken krijgen vaak veel aandacht in de pers waardoor soms een verkeerde indruk dreigt te ontstaan over de veiligheid van radiotherapie. Ernstige fouten worden doorgaans zeer zorgvuldig onderzocht, zoals bij het eerder genoemde ongeluk in Panama. Ook zijn er internationale organisaties zoals de International Atomic Energy Commission (IAEA) en International Commission on Radiological Protection (ICRP) die systematisch foutmeldingen verzamelen waarna er aanbevelingen worden gedaan om in de toekomst dit soort fouten te vermijden (zie tabel 3 uit het IAEA rapport). Sinds
13
enkele jaren bestaan er zowel in Europa (ROSIS) als in de Verenigde Staten (United States Nuclear Regulatory Commission) organisaties waar incidenten gemeld kunnen worden. Naast het verschaffen van gedetailleerde informatie over de oorzaak van een bepaalde fout, wordt in de rapporten uitgegeven door deze organisaties veel aandacht besteed aan de lessen die er uit geleerd kunnen worden zoals bijvoorbeeld in het IAEA rapport (IAEA, 2000) en het nog te publiceren rapport van de International Commission on Radiological Protection (ICRP, 2009). Dit laatste rapport geeft naast een overzicht van lessen geleerd van problemen met conventionele technologie ook een opsomming van recente ongelukken bij het gebruik van geavanceerde technologie in de radiotherapie. _________________________________________________________________________ Cause Number of accidents _________________________________________________________________________ Calculation error of exposure time or dose
15
Inadequate review of patient chart
9
Error in anatomical area to be treated
8
Error in indentifying the correct patient
4
Error involving lack of or misuse of a wedge
4
Error in calibration of Co source
3
Transcription error of prescribed dose
3
Decommissioning of teletherapy source error
2
Human error during simulation
2
60
Error in commissioning of the TPS
2
Technologist misread the treatment time of MUsb
2
Malfunction of accelerator
1
Treatment unit mechanical failure
1
Accelerator control software error
1
a
Wrong repair followed by human error 1 _________________________________________________________________________ a b
TPS: treatment planning system. MU: monitor unit.
Tabel 3. Voorbeelden van oorzaken en frequentie van fouten gemaakt bij de behandeling van patiënten met radiotherapie (IAEA, 2000).
14
4 Analyse van audits Een andere manier om kwantitatieve informatie te verkrijgen over de veiligheid van werken met geavanceerde technologie is het uitvoeren van audits. Dit kan op verschillende manieren gebeuren maar dient bij voorkeur door een onafhankelijke organisatie of groep van deskundigen te geschieden. Enkele voorbeelden van audits die een beeld geven van de nauwkeurigheid van de implementatie van moderne technologie in de radiotherapie zullen worden toegelicht. Het uitvoeren van een controle van de werking van geavanceerde apparatuur in de radiotherapie door een onafhankelijke organisatie of groep van waarnemers wordt veel toegepast en is in enkele landen zelfs een wettelijke verplichting. Verschillende organisaties zoals de International Atomic Energy Agency (IAEA) in Wenen, het European Quality Assurance Laboratory (EQUAL) van de European Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) in Brussel, en het Radiological Physics Center in Houston leveren deze service. De IAEA en ESTRO-EQUAL houden zich voornamelijk bezig met het uitvoeren van audits van de karakteristieken van bestralingsapparatuur die van belang zijn voor het behandelen van patiënten met alle bestralingstechnieken, zowel conventionele als geavanceerde. Bij dit type audits wordt een beperkt aantal parameters geverifieerd die essentieel zijn voor een behandeling met een goede kwaliteit (zie Figuur 3). Analyse van de resultaten van deze audits is van direct belang voor de dagelijkse gang van zaken op een bestralingsafdeling en snelle terugkoppeling van de gevonden afwijkingen dient ter voorkoming van niet-optimale behandeling. Door de IAEA wordt een grens van ± 5% aangehouden als actieniveau, dat wil zeggen dat er verwacht wordt dat er actie wordt ondernomen door het betreffende instituut om het verschil te kunnen verklaren. Ook wordt een tweede meting uitgevoerd. Mocht het verschil dan weer groter dan ± 5% zijn, dan wordt contact opgenomen met het betreffende instituut hetgeen kan leiden tot een bezoek van een expert om de oorzaak van het probleem te traceren. Op deze wijze zijn met dergelijke audits ernstige fouten opgespoord (Figuur 3). Een aantal van deze door de IAEA opgespoorde fouten zijn uitvoerig gedocumenteerd en geanalyseerd. Ook zijn aanbevelingen gegeven hoe dit soort fouten in de toekomst vermeden kunnen worden (IAEA, 2000; IAEA, 2001). Naast deze audits van de bestralingsapparatuur voert de IAEA ook uitvoeriger klinische
15
audits uit waarbij de kwaliteit van alle componenten van het radiotherapie proces in een bepaald instituut worden geëvalueerd. Hierbij worden door een multidisciplinair team, bestaande uit een arts, fysicus en laborant, ook aspecten zoals organisatie, infrastructuur, en medische componenten onder de loep genomen (IAEA, 2007).
Figuur 3. Resultaten van een postal audit uitgevoerd door het IAEA met een bepaald type stralingsdetector (TLD). Op de verticale as is uitgezet de verhouding van de gemeten dosis en de dosis zoals opgegeven door de deelnemende instituten. De extreme waarde van 1.79 was te wijten aan een ernstige fout in het betreffende instituut, terwijl de waarde van 1.99 het gevolg was van een éénmalige dubbele bestraling en geen klinische consequenties had (Izewska et al., 2003). Instituten in de Verenigde Staten die samen deelnemen aan het goed gedocumenteerd invoeren van nieuwe bestralingstechnieken in zogenaamde clinical trials, zijn verplicht een audit te laten uitvoeren van deze nieuwe techniek door het Radiological Physics Center in Houston. Voor het uitvoeren van een audit van een nieuwe geavanceerde bestralingstechniek, de Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), bij patiënten die bestraald worden in het hoofd-hals gebied, wordt gebruik gemaakt van een proefopstelling waarbij de menselijke situatie zoveel mogelijk wordt nagebootst (Figuur 4). In dit zogenaamde fantoom
16
worden stralingsdetectoren (TLD) aangebracht en wordt het fantoom bestraald conform het voorschrift voor een normale patiëntbehandeling. Nadat de bestraling is uitgevoerd worden de detectoren opgestuurd naar het RPC, uitgelezen, geanalyseerd en vergeleken met de voorgeschreven waarden. De resultaten van deze audit lieten zien dat ongeveer een derde van de deelnemende instituten niet voldeed aan de nauwkeurigheidseisen zoals opgesteld in het protocol van deze clinical trial (Ibbott et al., 2008). Kennelijk brengt de invoering van IMRT aanzienlijke risico’s met zich mee, hetgeen voor ons lectoraat aanleiding was een voorstel voor een RAAK project in te dienen om de velige introductie van IMRT in een aantal Nederlandse radiotherapieafdelingen te kunnen garanderen.
Figuur 4. Proefopstelling (fantoom) gebruikt door het RPC in Houston tijdens de audit uitgevoerd bij instituten in de VS die deelnemen aan de invoering van IMRT, een geavanceerde bestralingstechniek, bij patiënten behandeld voor een tumor in het hoofd-hals gebied (Ibbott et al., 2008).
17
5 Risicoanalyse In het IGZ rapport wordt verder geconstateerd dat medische technologie zo snel verandert dat lang niet alle risico’s bekend zijn. Risicomanagement is daarom geen luxe maar pure noodzaak. De IGZ beveelt aan om risicoanalyses uit te voeren. Dit is in ons vakgebied een vrij nieuwe benadering voor het ontwerpen van kwaliteitsbewakingsprogramma’s. Een voorbeeld van een dergelijke risicoanalyse methodiek is de Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). FMEA is ontwikkeld in de luchtvaartindustrie en werd later toegepast in ruimtevaartprojecten en op andere terreinen zoals product ontwerpen. Voor de gezondheidszorg is de Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) ontwikkeld en wordt gebruikt in vele gezondheidszorg organisaties in de Verenigde Staten. In Nederland is een versie van de HFMEA, de prospectieve risico-inventarisatie, in een aantal ziekenhuizen in gebruik (VMS, 2007). Bij een FMEA analyse worden aan drie categorieën punten toegekend: O = (Occurrence) de waarschijnlijkheid dat een specifieke gebeurtenis resulteert in een fout; S = (Severity) de ernst van de effecten van een bepaalde fout als deze onopgemerkt blijft; D = (Detection) de kans dat deze fout onopgemerkt blijft. Task Group 100 van de American Association of Physicists in Medicine heeft deze FMEA analyse toegepast voor de invoering van IMRT, een geavanceerde bestralingstechniek (Huq et al., 2008). In tabel 4 is te zien hoe het product van deze drie factoren, het Risk Probability Number, RPN, kan worden geschat. Uit deze analyse bleek dat de interpretatie van diagnostische beelden, het intekenen van doelgebieden en risico-organen, en de dosisafgifte, de stappen in een radiotherapeutische behandeling zijn die een groot risico met zich meebrengen. Zowel de severity index S als de occurrence index O hebben hoge waarden waardoor een aanzienlijke kans bestaat op het toebrengen van ernstig letsel aan een patiënt als er geen adequaat kwaliteitsbewakingsprogramma aanwezig is. Op zich is deze informatie niet nieuw; deze zwakke punten in een radiotherapie behandeling zijn genoegzaam bekend. Het nieuwe aspect van een dergelijke
18
analyse is echter dat risico’s gekwantificeerd worden en op die manier kunnen dienen voor het vaststellen van prioriteiten in een kwaliteitsbewakingsprogramma. Step
Potential Failure Modes
Potential Cause of Failure
Potential Effects of Failure
O
S
D
RPN
Import images into RTP system data base
Wrong patient’s images
Miscommunication User error
Wrong dose distribution Wrong volume
3
9
5
135
Wrong imaging study (correct patient) Viz.; wrong phase of 4D CT selected for planning; wrong MR for target volume delineation
Ignorance of available imaging studies Ambiguous labeling of image sets Inadequate training Miscommunication User error
Wrong dose distribution Wrong volume
7
8
7
392
File(s) corrupted
Network problem
Lost images Wrong dose distribution Wrong volume
4 3
3 9
2 4
24 108
Comments
File probably would not open
Tabel 4. Voorbeeld van een FMEA risicoanalyse van IMRT (Huq et al., 2008). Een belangrijk aspect moet echter niet uit het oog worden verloren, zoals onlangs is opgemerkt door Klein (2009) naar aanleiding van een recente publicatie over het gebruik van een FMEA risicoanalyse in de radiotherapie. Ook al heeft een instituut een robuust kwaliteitsbewakingsprogramma en is een uitgebreide FMEA risicoanalyse uitgevoerd, dan blijft de kans op fouten groot als er onvoldoende staf aanwezig is of als deze professionals niet voldoende zijn opgeleid.
19
6 Opleiding en training in de medische technologie De voornaamste conclusie die getrokken kan worden uit de analyse van foutmeldingen en audits, en ook uit het IGZ rapport, is dat belangrijke risico’s voor patiënten ontstaan doordat de gebruikers van medische technologie onvoldoende getraind zijn. Wat is de situatie met betrekking tot de training van professionals werkzaam op afdelingen radiodiagnostiek, nucleaire geneeskunde en radiotherapie? Na het voltooien van hun studie aan de universiteit en het afronden van hun opleiding tot specialist zijn artsen en klinisch fysici in staat om ’state-of-the-art’ technologie klinisch te kunnen toepassen. De complexiteit van de methodieken zal echter sterk verschillen tussen de verschillende gebruikers van medische technologie. In de grotere (academische) centra zal betrekkelijk snel geavanceerde apparatuur aangeschaft en geïmplementeerd worden. Vaak gebeurt dit ook in combinatie met onderzoeksprojecten. Dit betekent dat artsen en fysici onder wiens verantwoordelijkheid de klinische toepassingen vallen, de mogelijkheden maar vooral ook de beperkingen van deze geavanceerde toepassingen goed moeten kennen. Bijscholing, via vakinhoudelijke cursussen zoals bijvoorbeeld voor de radiotherapie georganiseerd door ESTRO, is daarvoor een vereiste. Deze kennis wordt ook landelijk op bijeenkomsten van beroepsverenigingen verspreid. In de dagelijkse praktijk worden vele onderzoeken en behandelingen van patiënten door professionals (laboranten) met een hbo-opleiding (bachelor) uitgevoerd. Hogeschool INHolland, evenals de Hanze Hogeschool in Groningen en Fontys Hogeschool in Eindhoven, verzorgen vierjarige hbo-opleidingen voor laboranten in de radiodiagnostiek, nucleaire geneeskunde en radiotherapie, de opleiding Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken (MBRT). De vraag rijst of deze professionals hierna voldoende opgeleid zijn om geavanceerde medische technologie veilig te hanteren. Dit zal niet zonder meer het geval zijn omdat de ontwikkelingen zeer snel gaan. Het curriculum van de basisopleiding zal daarom voortdurend aangepast moeten worden aan de praktijk. Dit hebben de drie hogescholen zich gerealiseerd en gezamenlijk wordt gewerkt aan het upgraden van de bachelor opleiding. Het lectoraat levert hieraan ook een bijdrage, onder andere
20
door mee te werken aan het ontwikkelen van een minor op het gebied van de implementatie van geavanceerde bestralingstechnieken. Hierin vormt een praktische component, het ontwerpen met een computer van geavanceerde bestralings technieken met een drie-dimensionaal treatment planning systeem, een belangrijk onderdeel. Ook hebben de docenten van de bacheloropleiding kennis kunnen nemen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van de medische technologie in de oncologie, door bezoeken aan moderne afdelingen (Figuur 5). Toch zullen ook de ziekenhuizen waar deze professionals hun werkzaamheden verrichten zich moeten realiseren dat niet alle afgestudeerde bachelors in staat zullen zijn om de vele nieuwe ontwikkelingen direct in praktijk te kunnen brengen. Misschien is dit ook niet gewenst en moet er afhankelijk van interesse en mogelijkheden een keuze gemaakt worden uit de vele werkzaamheden die er op een moderne diagnostiek, nucleaire geneeskunde of radiotherapie-afdeling uit te voeren zijn.
Figuur 5. Bijscholing van docenten van de MBRT bachelor opleiding van INHolland in het gebruik van geavanceerde apparatuur: Demonstratie van een PET-CT scanner op de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.
21
7 Post-hbo cursussen
Figuur 6. Hands-on course IMRT treatment planning. Door middel van post-hbo cursussen vindt bijscholing plaats van professionals die al enige tijd hun opleiding hebben voltooid maar op de hoogte gebracht willen worden van de nieuwste ontwikkelingen op hun vakgebied. Bij INHolland gebeurt dit in de vorm van post-hbo modules die een onderdeel vormen van de masteropleiding Radiation Oncology in Europe. Het lectoraat heeft enkele nieuwe modules ontwikkeld waar een internationale hands-on course een onderdeel van is. Deze hands-on courses worden gegeven door experts uit het hele land in samenwerking met firma’s die apparatuur leveren op het gebied van geavanceerde behandelmethoden. Zo zijn er hands-on courses geweest met als onderwerp Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), op het gebied van Image-Guided Radiation Therapy (IGRT), een radiotherapie methodiek waarbij de positie van de patiënt vlak voor de bestraling wordt gecontroleerd (Figuur 2), en Quality Assurance of Advanced Radiation Therapy (QAART). Tijdens deze hands-on courses krijgen
22
de deelnemers informatie over de nieuwe mogelijkheden van de meest recente apparatuur en bezoeken ook instituten waar deze apparatuur klinisch in gebruik is. Verder wordt er, indien mogelijk, ook door de deelnemers zelf met deze apparatuur gewerkt (Figuur 6). Degenen die de volledige module volgen moeten daarnaast nog case studies uitvoeren. Deze post-hbo cursussen dragen daarom bij aan de veilige implementatie van deze vormen van geavanceerde medische technologie. Dat deze cursussen ook door de buitenlandse deelnemers op prijs worden gesteld mag blijken uit het stukje uit de Qatar Tribune (Figuur 7) dat we onlangs ontvingen van één van de deelnemende cursisten. Hieruit blijkt ook dat dergelijke geavanceerde vormen van behandeling nu in heel veel landen geïntroduceerd worden. Het valt dan ook te verwachten dat de behoefte aan dit soort hands-on courses zal toenemen.
Figuur 7. Introductie van geavanceerde bestralingstechnieken in Qatar door een team dat speciale training heeft ontvangen door o.a de INHolland hands-on courses te volgen.
23
8 EMPIRION Aan opleidingen van professionals die geavanceerde bestralingstechnieken in de praktijk moeten gaan hanteren is niet alleen in Nederland behoefte maar ook elders in de wereld waar dezelfde apparatuur is geïnstalleerd (Figuur 7). Het leek daarom een goed idee dat INHolland een aantal van haar nieuwe modules ging combineren met modules in centra gespecialiseerd in andere vormen van geavanceerde medische technologie. Hieruit is het door de Europese Unie gesubsidieerde EMPIRION project voortgekomen, het European Master Programme in Radiation Sciences for Oncology, met als doel te komen tot een nieuwe Europese masteropleiding. Samen met vier andere Europese universiteiten en hogescholen is een curriculum ontwikkeld waarmee masters afgeleverd worden die gespecialiseerd zullen zijn in het klinisch gebruik en de verdere studie van allerlei hoogwaardige technologische ontwikkelingen in het toepassen van straling in de oncologie (Figuur 8). De specifieke kenmerken van deze Europese masteropleiding zijn: • Een totaal nieuw curriculum; • Gelijke input van vijf universiteiten/hogescholen; • Elke universiteit/hogeschool gebruikt eigen speerpunten in de modules; • De tijdsduur is twee jaar en is in totaal 120 ECTS (1 ECTS = 30 uur) en bestaat uit: - 16 modules van 3 to 9 ECTS; - Master thesis / één semester / 30 ECTS. • Modules worden meer geavanceerd tijdens de drie semesters. Het opzetten van een dergelijke Europese masteropleiding is geen sinecure zoals uit een aantal knelpunten genoemd in tabel 5 blijkt. Er moest een oplossing worden gevonden voor de vele verschillen die er bestaan in masteropleidingen bij de universiteiten/hogescholen in de verschillende Europese landen. In de praktijk blijken de onderwijssystemen nog steeds erg te verschillen en voldoen nog geenszins aan de Bologna eisen. Ook is het collegegeld in de diverse Europese landen erg verschillend waardoor een Europese masteropleiding, nog afgezien van de kosten voor mobiliteit, hogere kosten met zich meebrengt voor een student dan een nationale of regionale masteropleiding.
24
Figuur 8. Deelnemers aan het EMPIRION (European Masters Programme In Radiation ScIences for ONcology) project: curriculum ontwikkeling voor een Europese masteropleiding. • Gemeenschappelijke toelatingseisen / evaluatie • Gemeenschappelijk collegegeld • Logistieke en financiële problemen betreffende de mobiliteit van studenten en docenten • Verschillen in accreditatie • Verstrekken van een gemeenschappelijk diploma voor een Europese opleiding • Bijkomend Nederlands probleem: MSc afgifte door een hogeschool Tabel 5. Belangrijkste knelpunten bij het ontwikkelen van een Europese masteropleiding
25
Een specifiek probleem voor de EMPIRION master was dat het een nieuw type opleiding betrof waarvoor de carrièreperspectieven nog niet vaststaan. Het ontwikkelde curriculum bleek vooral aantrekkelijk te zijn voor bachelorstudenten buiten Europa. Om voldoende studenten op enthousiaste wijze een dergelijke volledig Europese masteropleiding in Radiation Sciences te laten volgen zullen een aantal van bovengenoemde problemen nog opgelost dienen te worden. Op dit moment lijkt een lokale/nationale masteropleiding met een bescheiden Europese component, bijvoorbeeld het volgen van enkele modules bij een buitenlandse partner, de meest realistische optie voor een Europese masteropleiding. Het is te hopen dat het in de toekomst makkelijker zal worden voor studenten om in het kader van een masteropleiding te profiteren van aanwezige kennis en ervaring in topinstituten buiten de eigen universiteit of hogeschool.
26
9 RAAK-publiek project In Nederland is de laatste jaren moderne bestralingsapparatuur geïnstalleerd in vrijwel alle radiotherapieafdelingen in het kader van de inhaalslag radiotherapie. Hiermee worden geavanceerde bestralingstechnieken, zoals Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), steeds meer toegepast. IMRT-technieken zijn uiterst complex en verschillen van patiënt tot patiënt. Hierdoor is de kans op het maken van (ernstige) fouten toegenomen en de kans op tijdige detectie hiervan juist afgenomen. Dit geeft een gevoel van onzekerheid bij de professionals. Zij moeten greep houden op de werkwijzen om een goede behandeling te kunnen blijven geven. Inzicht en begrip is daarom nodig om de kwaliteit hoog te kunnen houden. Per afdeling is er verschil in de aanpak van de introductie van de IMRT-technieken en de kwaliteitsbewaking ervan. Het is dus van groot belang dat de professionals goed geïnformeerd worden over de mogelijkheden en beperkingen van de gebruikte apparatuur, methoden en klinische procedures rondom IMRT. Communicatie is hierbij noodzakelijk, zowel intern tussen radiotherapeuten, radiotherapeutisch laboranten, klinisch fysici en technici, maar ook tussen de verschillende RT-afdelingen. Voor de veilige introductie en uitvoering van geavanceerde bestralingstechnieken zoals IMRT is het daarom noodzakelijk dat de praktische kennis en ervaring opgedaan ’op de werkvloer’ uitgewisseld wordt. Daarom is een consortium opgezet van RT-afdelingen met INHolland als spil en organisator om via dit nieuwe samenwerkingsverband de onderlinge communicatie te bevorderen. Dit project was specifiek gericht op IMRT. Enerzijds omdat binnen het consortium al ervaring opgedaan was met IMRT. Anderzijds was het een goede mogelijkheid om ook met afdelingen samen te werken waar IMRT nog in de kinderschoenen stond. Dat de overheid het belang van een nauwkeurige en veilige implementatie van geavanceerde radiotherapie ook inzag is gebleken uit de toekenning van een subsidie voor een door INHolland geïnitieerd RAAK-Publiek project. RAAK staat voor Regionale Aandacht en Actie Kenniscirculatie en is een onderdeel van de activiteiten gecoördineerd door de Stichting Innovatie Alliantie (SIA). Samenwerking op het gebied van patiëntenzorg dient zich bottom-up te ontwikkelen en niet van bovenaf te worden opgelegd. De doelstelling van dit project was daarom een vernieuwing van de relatie tussen de professionals werkzaam in de RT-instituten in
27
de regio Randstad-Noord, om kennis en ervaring uit te wisselen over de introductie en uitvoering van innovatieve bestralingstechnieken. Door het vormen van nieuwe samenwerkingsverbanden kon de implementatie en verdere ontwikkeling van geavanceerde
bestralingstechnieken
in
de
afzonderlijke
centra
worden
geoptimaliseerd en daardoor de kwaliteit van de dienstverlening aan de patiënt worden verbeterd. Om deze doelstelling te bereiken zijn vier netwerkgroepen (NWG-en) opgebouwd (Figuur 9) waarin ongeveer 35 medewerkers werkzaam op het gebied van IMRT hun nieuw verworven kennis en ervaring konden uitwisselen. Het consortium werd geleid door het lectoraat Medische Technologie in de Oncologie van Hogeschool INHolland, terwijl de netwerkgroepen verder bestonden uit medewerkers van het lectoraat en professionals van de RT-afdelingen in de regio Randstad-Noord. Het innovatieprogramma sloot goed aan bij reeds bestaande activiteiten binnen het lectoraat en de deelnemende RT-instituten, waardoor een uniek en sterk consortium gecreëerd werd. Kennis en vooral praktische ervaring op het gebied van planning, kwaliteitsbewaking en implementatie van IMRT werden uitgewisseld tussen vijf ziekenhuizen in de regio Randstad-Noord (het AMC, NKI-AVL en VUmc in Amsterdam, het MCA in Alkmaar en het UMCU in Utrecht).
Figuur 9. Netwerkgroepstructuur van het RAAK-Publiek project “Geavanceerde radiotherapie: nauwkeurig en veilig”.
28
Het programma speelde in op de behoefte van de professionals om ervaring en kennis te kunnen delen en gaf daarmee een bevestiging van de gesignaleerde problematiek. Er was ook veel enthousiasme om in de NWG-en samen te werken. Het op informele manier bij elkaar in de keuken kijken en het openhartig bespreken van elkaars problemen bleek een zeer efficiënte manier te zijn om vertrouwen in het toepassen van deze complexe technologie te verkrijgen. Het programma was een unieke kans tot nieuwe samenwerking tussen RT-professionals, maar ook voor het opbouwen van een duurzame relatie tussen Hogeschool INHolland en de RT-afdelingen. Het lectoraat Medische Technologie in de Oncologie van Hogeschool INHolland heeft de verkregen kennis en inzicht gebruikt om een drietal onderwijsmodules op het terrein van geavanceerde radiotherapie aan te passen en verder te ontwikkelen. Een aantal deelnemers aan het RAAK programma heeft ook aan deze modules en bijbehorende hands-on courses als docent een bijdrage geleverd.
29
10 Toekomstige ontwikkelingen Voorafgaand aan mijn rede hebben twee sprekers ons op indrukwekkende wijze laten zien dat er vele ontwikkelingen gaande zijn om de resultaten van radiotherapie en radiodiagnostiek nog verder te verbeteren. Wilfried De Neve betoogde dat betere kennis van de (radio)biologische processen die een rol spelen bij de bestraling van kanker kunnen dienen om bestralingstechnieken verder te optimaliseren. Door een hoge dosis straling te geven op specifieke gebieden in of nabij een tumor, is het mogelijk de genezingskans te vergroten en de bijwerkingen van de bestraling te minimaliseren (Figuur 10). Daarnaast betoogde Wilfried De Neve dat de verdere toekomst van IMRT en IGRT misschien ligt in het beïnvloeden van tumor ecosystemen. Kankercellen maken deel uit van één of meerdere individuele ecosystemen die een onderlinge signalisatie verzorgen. In een ecosysteem, bijvoorbeeld de primaire tumor, is er continue signaal transductie tussen kankercellen en tumorgeassocieerde gastheercellen. Radiotherapie veroorzaakt een complexe verandering van de signaal transductie zowel tussen de verschillende ecosystemen als binnen elk individueel ecosysteem. Bestraling van een 3 mm brede schil aan de tumorranden met een dosis van 10-20 Gy, zonder bestraling van het tumorcentrum, leidde tot curatie in muis tumormodellen. Deze en andere observaties leiden tot de hypothese dat met inhomogene dosisverdelingen curatie verkregen kan worden met een lagere integrale dosis. Het klinisch testen van deze hypothese wordt een enorme uitdaging.
30
Figuur 10. Dosis optimalisatie bij het ontwerpen van een IMRT behandeling in het hoofd-hals gebied van een patiënt gebruik makend van contouren van biologische structuren (links) of van kwantitatieve informatie over tumor eigenschappen (rechts).
31
Marcel van Herk gaf een groot aantal voorbeelden waarbij een nauwkeurige kennis van de drie-dimensionale positie van tumoren of gezonde weefsels kunnen helpen om de straling nog nauwkeuriger te kunnen richten op het doelgebied. In sommige gevallen is het zelfs mogelijk de veranderingen in positie met de tijd ten gevolge van ademhaling of hartslag af te beelden. Dergelijk 4-dimensionale informatie kan gebruikt worden om de marge rondom het te bestralen gebied te verkleinen waardoor meer gezond weefsel gespaard kan worden bij een bestraling. Een ander voorbeeld dat hij liet zien betrof de combinatie van verschillende beeldvormende technieken waardoor artsen met grotere zekerheid het te bestralen gebied kunnen bepalen. In Figuur 11 is te zien hoe de toevoeging van informatie verkregen met positron emission tomography (PET) aan een CT scan resulteerde in een veel grotere uniformiteit in het intekenen van het doelgebied. Dergelijke informatie kan verkregen worden met een PET-CT scanner zoals afgebeeld in Figuur 5.
Figuur 11. Variatie in de bepaling van het te bestralen gebied bij een longkanker patiënt door verschillende artsen gebruik makend van CT informatie alleen (links) of CT informatie in combinatie met een PET scan (rechts) (Steenbakkers et al., 2006).
32
11 Praktijkgericht onderzoek Een interessante bevinding genoemd in het rapport van de inspectie is dat de risico’s bij experimentele toepassing van nieuwe technologie kleiner zijn dan in de fase daarna als de technologie breder gebruikt gaat worden. In de eerste plaats betekent dit dat bijscholing en gerichte trainingen noodzakelijk zijn zoals al eerder is betoogd. Maar ook zou deze bevinding uitgelegd kunnen worden om al in een vroeg stadium nieuwe veelbelovende behandelingsmogelijkheden, bijvoorbeeld zoals geschetst door de vorige sprekers, onder goed gecontroleerde omstandigheden toe te passen. Vanzelfsprekend kan dit alleen in die instituten waar onderzoek en klinische praktijk goed geïntegreerd zijn. Een mooi voorbeeld is de introductie van technieken voor het maken van ademhalingsgecorreleerde CT opnames bij longkanker patiënten zoals getoond door Marcel van Herk. De complexe relatie tussen ademhaling en longtumorpositie vereist aanvullende metingen en modelbeschrijvingen die onderzocht worden in aparte studies waarin ook researchlaboranten participeren. Dergelijke praktijkgerichte onderzoeken kunnen dienen als onderdeel van een masteropleiding. Op deze wijze kunnen hogescholen en academische centra uitstekend samenwerken in gezamenlijke onderzoeks programma’s. Ik was altijd onder de indruk van de kwaliteit van de resultaten van de onderzoeksprojecten die masterstudenten in een betrekkelijk korte periode afleverden. Vaak lukte het de resultaten te presenteren op een nationaal of internationaal congres. Ook zijn masterstudenten vaak in staat om hun project af te ronden met een publicatie in de vakliteratuur. In Figuur 12 staan enkele publicaties vermeld van INHolland master studenten die hun onderzoek wisten af te ronden met een publicatie in gerenommeerde peer reviewed vaktijdschriften. De onderzoeken van Hans Paul van der Laan en Suzanne van Beek betroffen de ontwikkeling van nieuwe bestralingstechnieken van patiënten met borstkanker, waarbij de klieren in het mediastinum (van der Laan) of in de oksels (van Beek) meegenomen moesten worden in het totale behandelplan. Een zeer gecompliceerd 3-dimensionaal probleem waarvoor beiden een elegante en klinisch toepasbare oplossing hebben bedacht. Het onderzoek van Emmy Lamers betrof een studie van de kans op gehoorschade na bestraling van gehoorspeekselklieren. Invoering van
33
IMRT kan leiden tot een aanzienlijke reductie in gehoorschade vergeleken met de tot nu toe toegepaste techniek.
Figuur 12. Publicaties van praktijkgerichte onderzoeken uitgevoerd door INHolland masterstudenten. Vanzelfsprekend kan dit op ons vakgebied alleen gebeuren in nauwe samenwerking met ziekenhuizen waar deze kostbare apparatuur en de expertise om deze klinisch te gebruiken aanwezig zijn. Gelukkig is deze samenwerking op de gebieden waarin het lectoraat zich de afgelopen jaren heeft beziggehouden bijzonder positief geweest. Zowel de ziekenhuizen als de hogeschool zien het grote belang in van het uitvoeren van allerlei typen praktijkgericht onderzoek. Het vaststellen van de klinische mogelijkheden en beperkingen van nieuwe geavanceerde medische apparatuur, zowel op het gebied van medische beeldvorming als radiotherapie, kan uitstekend worden uitgevoerd door professionals op de werkvloer onder begeleiding van artsen en fysici. De resultaten zijn vaak van direct belang voor verbetering van de patiëntbehandeling. Op deze manier draagt het onderzoek uitgevoerd door masterstudenten bij tot een snelle en veilige introductie van nieuwe technologie.
34
12 Financiering van praktijkgericht onderzoek Helaas is de financiering van praktijkgericht onderzoek binnen de hogescholen nog steeds uitermate beperkt. De middelen die beschikbaar zijn voor de lectoraten voor onderzoeksactiviteiten zijn uiterst bescheiden. Het gemiddelde budget voor een lectoraat is ongeveer gelijk aan het bedrag dat andere subsidieverleners beschikbaar stellen voor één wetenschappelijk project met een specifieke vraagstelling. Het opstarten en begeleiden van eigen onderzoeksprojecten is geen nevenactiviteit naast een drukke baan als docent op een hogeschool of medewerker in een ziekenhuis met een 0,2 fte aanstelling bij een lectoraat. Succesvolle lectoraten dienen daarom een kritische massa te krijgen die nodig is voor het vormen van een zelfstandige onderzoeksgroep die al dan niet samen met academische instituten praktijkgericht onderzoek van hoog niveau kan verrichten. Dit kan alleen als er naast docenten van de hogeschool ook fulltime promovendi en postdoc’s aangesteld kunnen worden die onder begeleiding van de lector en kenniskringleden werken aan die klinische vraagstellingen waar grote belangstelling voor bestaat. Een hogeschool is voor postdoc’s een uitermate aantrekkelijke werkgever omdat veel gepromoveerden na hun fundamenteel wetenschappelijke promotieonderzoek geïnteresseerd zijn in meer praktijkgerichte vormen van onderzoek. Ook kunnen zij vaak met veel enthousiasme hun wetenschappelijke kennis delen met studenten en docenten en op die manier bijdragen aan een verdere professionalisering van het onderwijs en onderzoek op een hogeschool. Daarnaast zijn gepromoveerden door hun intenationale contacten in staat om het onderzoek in een bepaalde werkgroep aan een hogeschool ook een internationale dimensie te geven. Deze internationale contacten zijn ook van groot belang voor het stimuleren van de mobiliteit van studenten tijdens hun opleiding, onder andere voor het vinden van buitenlandse stageplaatsen. Een dergelijke onderzoeksgroep van een lectoraat, die veel groter moet zijn dan de huidige kenniskring, zal bij gebleken deskundigheid in staat moeten zijn nieuwe projecten te initiëren en wetenschappelijke medewerkers aan te stellen en te begeleiden bij hun werkzaamheden. Deze onderzoeken zijn niet alleen van belang
35
voor de gebruikers van geavanceerde medische apparatuur, maar kunnen ook worden gebruikt om de fabrikanten te helpen bij het aanbrengen van verbeteringen in de apparatuur of de ontwikkeling van nieuwe toepassingen van die apparatuur. Samenwerkingsprojecten met de industrie zijn daarom uitermate zinvol om uitgevoerd te worden door lectoraten, maar hebben alleen kans van slagen als een lectoraat voldoende te bieden heeft in de vorm van deskundige en gemotiveerde medewerkers, en een zekere naamsbekendheid heeft op het gebied van onderzoek. Om dit doel te bereiken dienen bij hogescholen structureel meer onderzoeksgelden beschikbaar te komen naast het budget voor onderwijs. Aan de Begroting van het Ministerie van OCW 2009 (TK 31.700 Nr. 1+2, tabel 6.4, p. 114) vallen voor het begrotingsjaar 2009 budgetten voor onderwijs en onderzoek te ontlenen zoals vermeld in tabel 6. Hogescholen • onderwijsdeel
€ 2.062,5 miljoen
• ontwerp- en ontwikkeling
€ 53,2 miljoen **
Universiteiten • onderwijsdeel
€ 1.433,7 miljoen
• onderzoeksdeel
€ 1.592,4 miljoen ***
• (academische ziekenhuizen
€ 554,0 miljoen)
Tabel 6. Middelen toerusting hoger onderwijs en onderzoek hogescholen en universiteiten* * Informatie ontvangen van C. Geldof, beleidsadviseur financiën, hbo-raad ** Exclusief middelen voor praktijkgericht onderzoek hogescholen (€ 13,1 miljoen via SIA / RAAK- projecten) *** Exclusief tweede/derde geldstroom universiteiten (o.a. via NWO, FES-investeringen, EU-programma’s)
36
Verhoging van het budget voor praktijkgericht onderzoek bij hogescholen is duidelijk gewenst. Dit zal niet van de ene dag op de andere lukken maar is wel een voorwaarde willen hogescholen zich inderdaad manifesteren als Universities of Applied Sciences en als volwaardige partner gezien worden door zowel binnen- als buitenlandse universiteiten. Nederland speelt een voorname rol in het onderzoek naar de verbetering van behandelmethoden in de oncologie. Het is daarom goed om innovatiesubsidies beschikbaar te stellen om nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen versneld in de praktijk te toetsen. Of zoals Robbert Dijkgraaf onlangs in NRC Handelsblad betoogde, Nederland is nu nog een kennisland, maar dat duurt niet lang meer als we niet extra investeren in onderwijs en onderzoek zoals in concurrerende landen. Als enige in Europa heeft Nederland de afgelopen tien jaar geen enkele groei gekend van het wetenschapsbudget ten opzichte van de economische welstand. Het lijkt daarom nu in tijden van crisis het juiste moment om te investeren in een kenniseconomie. Hogescholen naast universiteiten kunnen daaraan een zeer belangrijke bijdrage leveren door jongeren te enthousiasmeren voor wetenschap en techniek. Onderzoek op het gebied van snelle en veilige implementatie van geavanceerde medische technologie zou een speerpunt moeten zijn in dergelijke innovatieve programma’s.
37
Dankwoord Tot slot wil ik mijn dank uitspreken aan allen die deze periode zo boeiend hebben gemaakt. Allereerst degenen met wie ik bij INHolland het meest intensief heb samengewerkt, de leden van het lectoraat, de kenniskringleden zoals dat in het hbo-jargon heet. Jullie hebben deze avontuurlijke periode net als ik heel intensief meegemaakt en geholpen met het starten van allerlei nieuwe initiatieven. Ik heb van jullie ook veel geleerd, vooral op onderwijskundig gebied, waarvoor ik jullie dankbaar ben. De bachelor- en masterstudenten wil ik ook bedanken voor hun enthousiasme en kritische houding gedurende de cursussen. Ik hoop dat jullie de kennis en ervaring die de docenten tijdens de modules en hands-on courses op het gebied van geavanceerde medische technologie met jullie deelden, snel en veilig in de praktijk gaan brengen. Uiteraard ben ik ook de vele docenten dankbaar voor hun bereidwilligheid om op informele wijze hun praktijkervaring over te dragen aan de deelnemers van de cursussen. Dit geldt met name voor de externe experts uit de ziekenhuizen die heel vakkundig praktische zaken over het voetlicht wisten te brengen die niet in leerboeken of wetenschappelijke artikelen te vinden zijn. De directies en medewerkers van de ziekenhuizen waarmee de Hogeschool samenwerkt wil ik bedanken voor het beschikbaar stellen van apparatuur en experts voor de modules en de hands-on courses. Dit betreft vooral het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het Vrije Universiteit medisch centrum maar ook andere ziekenhuizen in het land zoals het RISO in Deventer, het Erasmus medisch instituut in Rotterdam, het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. De vele collega’s in andere instituten wil ik bedanken voor hun bijdrage aan het succes van de modules en de hands-on courses. Ik heb deze samenwerking ontzettend op prijs gesteld en hopelijk blijven jullie ook in de toekomst even enthousiast jullie medewerking verlenen aan deze cursussen.
38
Dank ook aan de staf, docenten en andere medewerkers van de School of Health die er voor gezorgd hebben dat we met beide benen op de grond bleven staan en ons er voortdurend op attent hebben gemaakt dat opleiding en training vakkundig, via de koninklijke weg, moeten geschieden. Verder wil ik de lectoren en andere medewerkers van ASAR, het Institute of Advanced Studies and Applied Research, waar de lectoraten onder vallen, bedanken voor de vele interessante discussies die we hadden over allerhande zaken. Hoewel we uit totaal verschillende disciplines komen, ondervonden we vaak dezelfde soort problemen en was het zeer bevrijdend om daarover, al dan niet onder het genot van een drankje, van gedachten te kunnen wisselen en oplossingen te bedenken. Ook dank aan de leden van het College van Bestuur voor het in ons gestelde vertrouwen en de uitermate snelle manier van reageren als onder een belangrijk document een handtekening gezet moest worden. De sprekers op deze bijeenkomst, Wilfried De Neve en Marcel van Herk wil ik ook heel hartelijk danken voor hun zeer heldere en boeiende voordrachten waardoor we onder de indruk zijn geraakt van de vele nieuwe ontwikkelingen die er op dit moment gaande zijn op het gebied van de radiotherapie en medische beeldvorming. En natuurlijk heel veel dank aan diegenen aan wie ik maar moeilijk het verschil heb kunnen uittleggen tussen werk en de vele leuke dingen die er mee te maken hebben; mijn vrienden, familie en Wendelien en Renske in het bijzonder. Ik heb gezegd!
39
Referenties Huq, M.S., Fraass, B.E., Dunscombe, P.B. et al. A method for evaluating quality assurance needs in radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 71, No. 1 Suppl. pp., S 170-S173, 2008. IAEA (2000) International Atomic Energy Agency. Lessons learned from accidental exposure in radiotherapy. Safety Report Series, No. 17, IAEA, Vienna. IAEA (2001) International Atomic Energy Agency. Investigation of an accidental exposure of radiotherapy patients in Panama. Tec-Doc 1494, IAEA, Vienna. IAEA (2007) International Atomic Energy Agency. Comprehensive audits of radiotherapy practices: a tool for quality improvement. Quality Assurance Team for Radiation Oncology (QUATRO). STI/PUB/1297, IAEA, Vienna. Ibbott, G.S., Followill, D.S., Molineu, D.S. et al. Challenges in credentialing institutions and participants in advanced technology multi-institutional clinical trials. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 71, No. 1 Suppl. pp., S71-S75, 2008. ICRP (2000) International Commission on Radiological Protection. Prevention of accidental exposure of patients undergoing radiation therapy, ICRP Publication 86. Annals of the ICRP 30 (3), Pergamon Press, Oxford, 2000. ICRP (2009) International Commission on Radiological Protection. Preventing accidental exposures from new external beam radiation therapy technologies. ICRP Report 32/147/07 (To be published). IGZ (2008) Inspectie voor de Gezondheidszorg: Risico’s van medische technolgie onderschat. IGZ, Den Haag, oktober 2008. IGZ (2009a) Inspectie voor de Gezondheidszorg: Radiotherapeutische zorg na inhaalslag sterk verbeterd. Onderzoek naar de kwaliteit van zorg bij bestraling van kankerpatiënten. IGZ, Den Haag, maart 2009.
40
IGZ (2009b) Inspectie voor de Gezondheidszorg: Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren. Onderzoek naar de kwaliteit van de oncologische zorgketen voor patiënten die worden behandeld met radiotherapie. IGZ, Den Haag, maart 2009. Izewska, J., Andreo, P., Vatnitsky, S. and Shortt, K.R. The IAEA/WHO TLD postal dose quality audits for radiotherapy: a perspective of dosimetry practices at hospitals in developing countries. Radiother. Oncol. 69: 91-97, 2003. Klein, E. Balancing the evolution of radiotherapy quality assurance: in reference to Ford et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 74, 664-666, 2009. Leszcynski, K. and Boyko, S. On the controversies surrounding the origins of radiation therapy. Radiother. Oncol. 42, 213-217, 1997. ROSIS (2008) Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) http://www.rosis.info Steenbakkers, R.J.H.M., Duppen, J.C., Fitton, I. et al. Reduction of observer variation using matched CT-PET for lung cancer delineation: a three-dimensional analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 64, 435-448, 2006. Thomadson, B. Critique of traditional quality assurance paradigm. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 71, No. 1 Suppl. pp., S 166-S169, 2008. VMS (2007) Rapport VMS Zorg. Draaiboek Prospectieve Risco Inventarisatie, mei 2007.
41
42
