Impactanalyse zorgakkoord toont fundamentele transitieopgave langdurige zorg Organisaties actief om verlies te beperken Amsterdam 20 september 2013
Effecten zorgakkoord zichtbaar in ActiZ impactanalyse Om meer zicht te krijgen op de impact en kansen van het zorgakkoord heeft ActiZ een impactanalysetraject ontwikkeld. Na de eerste overzichten in april en juni van 2013 presenteert ActiZ nu de resultaten van september. De ActiZ impactanalyse biedt in de eerste plaats het management van zorgorganisaties inzicht in de impact en de kansen van het recent gesloten zorgakkoord voor het eigen concern. De organisaties vertalen de maatregelen van het zorgakkoord in eigen strategische keuzes ten aanzien van onder meer hun cliënten, formatie en vastgoed; vervolgens leggen zij deze vast in de – door PwC ontwikkelde – ActiZ impactanalysetool. De webbased tool berekent het effect van deze keuzes op financiële kernindicatoren (rendement, vermogen en liquiditeit) voor de periode 2012 – 2018. Op die manier wordt duidelijk welke overlevingskansen de gemaakte keuzes bieden. De organisaties verkennen meerdere scenario’s en kunnen variabelen bijstellen om te zien tot welke effecten dit leidt. Het meest realistisch geachte scenario leveren de deelnemers door aan ActiZ. Op die manier ontstaat er ook een landelijk beeld. De tool pretendeert niet een gedetailleerde afspiegeling van de werkelijkheid te zijn, maar is een simulatie die de impact en de mogelijkheden van de nieuwe beleidskaders verkent en op een verantwoorde wijze doorrekent. Het gebruik van de impacttool is geen invuloefening voor de staf, maar start bij de visie, de ambitie en het maatschappelijk ondernemerschap van bestuur en directie. 45 leden van ActiZ hebben voor deze septemberronde een scenario aan ActiZ aangeleverd. Verder hebben 60 organisaties een aantal specifieke vragen beantwoord over onder meer het verwachte contracteerbeleid van gemeentes en zorgverzekeraars/ zorgkantoren. Uit een brede sondering blijkt dat de conclusies die uit de impacttool naar voren komen door bestuurders en toezichthouders van zorgorganisaties breed worden herkend en dat deze berusten op een reële vertaling van de beleidsmaatregelen naar de situatie van de individuele organisaties. Kort nadat de ActiZ-leden hun scenario’s aan ActiZ hadden opgeleverd, werd bekend dat de ‘knip’ tussen verpleging en verzorging in de thuiszorg mogelijk niet doorgaat. De effecten van deze mogelijke maatregel zijn direct verkend en worden momenteel met de leden afgestemd. PwC
2
Zorgvolume daalt naar verwachting tot onder het niveau dat het kabinetsbeleid aangeeft De 60 organisaties die hun verwachtingen ten aanzien van het contracteerbeleid hebben aangegeven, geven het volgende aan: • Van de huidige omzet hulp bij het huishouden wordt in 2018 nog circa 60% gerealiseerd (dit is conform het kabinetsbeleid). • Van de huidige omzet persoonlijke verzorging wordt in 2018 nog 68% gerealiseerd (het kabinetsbeleid gaat uit van 85%). • Van de huidige omzet extramurale begeleiding wordt in 2018 nog 61% gerealiseerd (het kabinetsbeleid gaat uit van 75%). De gemeenten zullen dus naar verwachting minder contracteren dan in het kabinetsbeleid is aangegeven (lager volume en/of lager tarief). Een van de oorzaken kan zijn dat de gemeenten te maken zullen krijgen met beheerskosten, om hun nieuwe taken te kunnen uitvoeren. Daarnaast wordt – mede op grond van eerdere ervaringen - verwacht dat de tarieven door aanbesteding onder druk blijven staan en dat gemeenten voorzichtig inkopen in verband met mogelijke verdere bezuinigingen. De organisaties verwachten in de intramurale zorg een afname met 70% van het aantal cliënten met een lichter zorgzwaartepakket (ZZP 1 tot en met 3 en 50% ZZP4). Dit een logisch gevolg van het feit dat er geen nieuwe cliënten meer in aanmerking komen voor deze ZZP’s. Huidige cliënten houden hun recht op AWBZ-verblijf. Omdat de organisaties verwachten dat over vijf jaar nog 30% van deze cliënten aanwezig zal zijn, is het de vraag of het kabinet en de zorgverzekeraars niet met een snellere afname rekenen dan in werkelijkheid het geval zal zijn. Opvallend is dat naar de verwachting van de organisaties ook het volume van de zwaardere zorg terugloopt. De verwachte daling staat in contrast met de beleidsbrief, die juist groeiruimte aangeeft. Oorzaak kan zijn dat een aantal zorgverzekeraars een reductie van zwaardere zorg (verpleeghuiszorg) heeft aangekondigd. Zij willen het scheiden van wonen en zorg ook voor deze cliënten invoeren. De organisaties verwachten niet alleen een volumedaling maar ook een tariefkorting: van 97,3% van het maximumtarief in 2013 naar 96% volgend jaar, en de daling zal zich voortzetten. Al met al zien de organisaties het aantal cliënten in de verpleging, verzorging en thuiszorg met een kwart dalen. Dit is het saldo van een afname door de maatregelen uit het zorgakkoord enerzijds en een toename door nieuwe diensten (bijvoorbeeld private zorg) anderzijds. De gemiddeld verwachte omzetdaling is 11%, rekening houdend met de indexactie van de tarieven. Dat deze omzetdaling kleiner is dan de daling van het aantal cliënten, komt omdat met name het aantal cliënten met lichte zorg zal dalen.
PwC
3
Gemiddeld rendement in 2018 negatief en budgetratio daalt, maar verschillen per organisatie zijn groot De mate waarin organisaties een omzetdaling verwachten, loopt fors uiteen. 14% verwacht een omzetstijging, 34% een gering omzetverlies tot 10%, 31% een omzetverlies tussen de 10 en 20% en 21% een omzetverlies van meer dan 20%. De verwachte verliezen hebben te maken met de samenstelling van het aanbod en met de mate waarin de organisaties kans zien om bijvoorbeeld leegstaande ruimtes te verhuren of nieuwe diensten aan te bieden. Wie op dit moment een groot aandeel van zijn omzet haalt uit zorg die binnenkort niet meer wordt gefinancierd of waarop sterk wordt gekort, heeft een extra grote transitieopgave. Deze verschillen in omzetverwachting blijken bepalend te zijn voor de financiële impact van het kabinetsbeleid. De nettomarge (rendement als percentage van de omzet) is in 2018 gemiddeld -4,4%. Negatief dus. Maar voor organisaties zonder verwacht omzetverlies blijft het rendement(bescheiden) positief, terwijl organisaties met een groter omzetverlies ook geconfronteerd zullen worden met een fors negatief rendement. Alle doorrekeningen zijn inclusief de geraamde positieve effecten van extra dienstverlening en ingerekende inkoop- en efficiencyverbeteringen. Het rendement in 2012 bedroeg 2,7%. In 2015 is voor een aantal organisaties een dip in de nettomarge zichtbaar. Dat is het jaar waarin de meeste kosten voor de benodigde formatiemaatregelen (afvloeiing en verschuiving naar hoger geschoolde medewerkers) moeten worden gemaakt. De kosten voor wachtgelden worden geraamd op € 250 mln. Daarnaast wordt rekening gehouden met extra tariefkortingen. Logisch gevolg van de rendementsdaling is dat naar verwachting ook het vermogen verdampt. Dat geldt specifiek voor de organisaties die omzetverlies verwachten. De budgetratio (het eigen vermogen als percentage van de bedrijfsopbrengsten) daalt naar gemiddeld 12%. Met een budgetratio van 15% of hoger kunnen zorgorganisaties normaliter bij een financiële instelling de benodigde financiering rond krijgen. Bij een budgetratio van 12% kan dat hooguit tegen stringente voorwaarden. Net als de nettomarge verschilt de budgetratio per type organisatie. De budgetratio van organisaties met een omzetverlies van meer dan 10% daalt tot (ver) onder de grens van 8% die het Waarborgfonds hanteert om leningen te borgen. Dat betekent dat deze organisaties het bijzonder moeilijk zullen hebben om leningen te verkrijgen, en dat zij dus ook geen investeringen kunnen plegen. Juist deze organisaties moeten veel kosten maken (aanpassen gebouwen, omscholen personeel) om te kunnen overschakelen op een zorg- en dienstenaanbod dat wél rendabel is. De impactresultaten van september 2013 laten zien dat de ActiZ-leden gestart zijn met het voorbereiden van maatregelen die het verlies van omzet en rendement moeten voorkomen of beperken. De inventarisatie van juni liet nog een gemiddeld rendement van -6,6% zien, tegen -4,4% in september. De branche toont hiermee zijn veerkracht op het moment dat het er werkelijk op aankomt. PwC
4
Daling liquiditeit grootste continuïteitsrisico Het dalende rendement en eigen vermogen vormt voor een aantal organisaties een bedreiging van hun continuïteit. Toch is er een risico dat nog acuter blijkt te zijn, en dat is de daling van de liquiditeit (current ratio, het ‘geld in kas’). Doordat de vermogensbuffer van zorgorganisaties voor een niet onaanzienlijk deel bestaat uit vastgoedbezit, kan het vermogen niet worden vrijgemaakt voor de afvloeiings- en omscholingskosten van medewerkers. Deze kosten dienen dus te worden betaald uit de kasstromen. Daardoor daalt de liquiditeit. Als de grens van 0,6 liquiditeit is bereikt, wordt de kans groot dat de organisatie niet meer kan voldoen aan verplichtingen als salarisbetalingen. Voor organisaties met een omzetverlies van meer dan 20% wordt deze situatie al in 2016 bereikt. Voor de meeste andere organisaties gebeurt dat in 2018. Alleen de organisaties zonder omzetverlies weten hun liquiditeit op een redelijk peil (0,8) te houden.
Fors effect zorgakkoord op werkgelegenheid De organisaties die de impactanalyse hebben uitgevoerd, geven aan dat zij hun formatie van circa 40.000 fte in de jaren tot 2018 zullen moeten reduceren met circa 10.000 fte (indicatieve raming). De helft hiervan zal afvloeien door natuurlijk verloop of outplacement dan wel andere maatregelen, maar voor de andere helft lijkt gedwongen ontslag onontkoombaar.
PwC
5
Branche op weg naar duurzame dienstverlening Meerjarenafspraken kunnen transitie mogelijk maken De boodschap die ActiZ met dit landelijk beeld wil geven, is dat de transitieopgave van de branche bijzonder groot is maar ook dat organisaties al volop bezig zijn om te innoveren. Ondanks deze inspanningen blijkt dat bijna alle organisaties te maken zullen krijgen met een te lage liquiditeit, doordat zij als enige partij de kosten van personeelsreductie, omscholing, leegstand en mogelijke opbrengstderving bij verhuur van vrijkomende capaciteit moeten dragen, en wel geconcentreerd in een beperkt aantal jaren. Het toerusten van de maatschappij op een andere inrichting van de zorg voor kwetsbare burgers vraagt echter om een inspanning die alleen door partijen in gezamenlijkheid kan worden geleverd. PwC pleit daarom voor meerjarenafspraken over de transitie met alle betrokken partijen: cliënten, zorg- en welzijnsorganisaties, gemeenten, zorgverzekeraars/zorgkantoren, sociale partners en ministeries.
PwC
6
Impact contracteerbeleid zorgkantoren en gemeenten
PwC
Verwachting: gemeentelijke contractering blijft achter bij macro beschikbare beleidsruimte Verwachte mutatie t.o.v. 2013 Volume
Tarief
Omzet
Beleidsbrief LZ
Hulp bij huishouden
66,2%
89,8%
59,4%
60%
Persoonlijke verzorging
81,3%
83,7%
68,0%
85%
Begeleiding
76,6%
79,9%
61,2%
75%
Wmo-dienst
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013
Gemeentelijke contractering in periode 2015-2018 blijft naar verwachting aanzienlijk achter bij macro beschikbaar gestelde beleidsruimte (beleidsbrief Hervorming Langdurige Zorg april 2013) N = 60
PwC
8
Verwachting: intramurale contracteercapaciteit daalt, ook in hogere ZZP’s; tarief daalt in 2014 Verwachting te contracteren capaciteit * 2014
2017
ZZP 1 tot en met 3 + 50% ZZP 4
73,6%
31,4%
ZZP 5 en hoger + 50% ZZP 4
94,7%
90,5%
ZZP-tarief als percentage van het Nza-maximumtarief
2013
Verwachting 2014
Gemiddeld ZZP-tarief
97,3%
96,0%
Intramurale plaatsen
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 * Ten opzichte van de huidige capaciteit. N = 60
PwC
9
Impact op cliënten
PwC
Totale afname cliënten geraamd op 24% Extramuraal -6%, intramuraal -23% en huishoudelijke hulp -49% 100%
- 6% 80%
- 23% 60%
- 49%
40%
20%
0% 2012
2013
Cliënten extramuraal
2014
2015
2016
Cliënten Huishoudelijke hulp
2017
2018
Cliënten intramuraal
N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
11
Impact op omzet
PwC
Totaal geraamde omzetdaling bedraagt gemiddeld 11% Intramurale daling gedempt door stijgende omzet per cliënt (zorgzwaarte) Extramurale omzet per cliënt daalt (prijserosie gemeente) en wordt nog nauwelijks gecompenseerd door nieuwe dienstverlening
Omzet
120% 100%
- 6%
80%
- 10%
60%
-55%
40% 20% 0% 2012
2013
Omzet extramuraal
2014
2015
Omzet Huishoudelijke hulp
2016
2017 Omzet intramuraal
2018 N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
13
Lichte omzetgroei ZZP 5 en hoger voorzien.
120%
113% 100%
- 6%
Omzet
80% 60% 40% 20% 0%
- 46%
Geraamde omzetontwikkeling ZZP 5 en hoger ten opzichte van 2012 met jaarlijkse prijsindexatie Effect prijsindexatie 11%, effect volumestijging 2% 2012
2013
Omzet intramuraal totaal
2014
2015
2016
Omzet ZZP 5 en hoger
2017 Omzet ZZP 1-4
2018 N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
Het feit dat een omzetgroei wordt voorzien, lijkt in tegenspraak met de cijfers op slide 9, die een daling aangeven. Oorzaken zijn het verschil in de mate waarin rekening is gehouden met prijsindexatie en het verschil in respondentgroep (60 versus 45 organisaties).
14
Impact op ontwikkeling nettomarge
PwC
Nettomarge 2018 is lager naarmate verwacht omzetverlies groter is 5%
Omzetstijging: NM = 2,8% Omzetdaling 0 – 10%: NM = -2,3%
Nettomarge
0%
-5%
Gemiddeld: NM = -4,4%
-10%
Omzetdaling 10 – 20%: NM = -6,2%
-15%
Omzetdaling > 20%: NM = -12,6% NM = nettomarge
-20% 2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
16
Ontwikkeling nettomarge: verdeling organisaties over categorieën omzetmutatie 5%
14% Omzetstijging
Nettomarge
0%
34% 31%
-5%
Omzetdaling 0 – 10% Gemiddeld
31%
Omzetdaling 10 – 20%
21%
Omzetdaling > 20%
-10%
-15%
-20% 2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
17
Deelnemende organisaties nemen maatregelen Ontwikkeling nettomarge positiever ingeschat dan in juni 6%
Nettomarge
4% 2% 0%
Gemiddelde september 2013
-2%
-4,4%
-4% -6%
-6,6%
Gemiddelde juni 2013
-8% 2012
2013
2014 Juni 2013
2015
2016
September 2013
2017
2018 N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
18
Impact op ontwikkeling van eigen vermogen
PwC
Door verliezen vanaf 2015 verdampt groot deel vermogen Vrije leencapaciteit niet altijd meer geborgd 24% 22,5%
Budgetratio
20% 16%
Boven 15%: vrije leencapaciteit
12% 8%
Budgetratio 12%
Ondergrens Waarborgfonds
4% 0% 2012 Gemiddelde
2013 2014 2015 Grens vrije leencapaciteit
2016 2017 Ondergrens Waarborgfonds
2018 N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
20
Budgetratio
Vermogensbuffer van organisaties met omzetverlies >20% vanaf 2016 te beperkt om faillisement te voorkomen 40%
BR 35,7%
30%
BR 24,6%
20%
BR 12,0%
10% BR 6,6%
0% -10%
BR -28,3%
-20% -30% -40% 2012
2013
2014
2015
Omzetdaling > 20%
Omzetdaling 10%-20%
Omzetstijging
Gemiddeld
2016
2017
BR = budgetratio 2018
Omzetdaling 0%-10% N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
21
Impact op ontwikkeling van liquiditeit
PwC
Forse afname liquiditeit door verwachte exploitatieverliezen en afvloeiingskosten Betalen salarissen vanaf 2018 mogelijk knelpunt 1,2 1,1
Current ratio
1,0
0,8
0,6
Ondergrens liquiditeit 0,6
0,4 2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018 N = 45
Bron: ActiZ impactanalyse september 2013 PwC
23
Liquiditeit voor organisaties met omzetdaling > 20% al in 2016 probleem, voor andere in 2018 1,4 CR = current ratio
Current ratio
1,2 1
CR 0,8 CR 0,6
0,8 0,6
CR 0,6
Ondergrens liquiditeit
CR 0,6
0,4
CR 0,4 0,2 2012
2013
Omzetdaling > 20% Omzetstijging
2014
2015
2016
Omzetdaling 10%-20% Gemiddeld
2017
2018
Omzetdaling 0%-10% N = 45
Bron: ActiZ impactanalysetool 2013 PwC
24
Werkgelegenheid
PwC
Reductie formatie deelnemers met indicatief 10.027 fte, waarvan 4.912 fte mogelijk gedwongen ontslag AWBZ (fte)
HbH (fte)
Reductie formatie door volumeverlies
4.091
2.221
Uitstroom i.v.m. behoefte aan andere competenties
3.377
337
Totaal aantal te reduceren fte
7.468
2.559
Reductie via personeelsvoorzieningen en maatregelen
4.176
939
Gedwongen ontslagen: raming deelnemende organisaties
3.292
1.620
PwC
26
PwC
Bijlage
PwC
Samenstelling deelnemers met gecompleteerde impacttool per 5 september 2013
Grootteklasse
S
M
L
XL Totaal
Deelnemers
6
11
17
11
Soort organisatie
ExtraIntraGemengd Totaal muraal muraal
Deelnemers
4
22
19
45
45
Bron: Managementrapportage ActiZ impactanalysetool 2013
PwC
29
