ilém m stadiu)

Otevřené operace prostaty Základní

indikace

BPH

(benigní prostatická hyperplasie) s LUTS (symptomy dolních močových cest)

CaP

(karcinom prostaty – v lokalizovaném / lokálně pokročilém stadiu)

Indikace a kontraindikace k otevřené operaci pro BPH

LUTS v důsledku BPH Prostata větší než 60g Přidružené diagnosy (např. objemná cystolithiasa)

Masivní uroinfekce Monstrosní obesita Celkově špatný stav pacienta

Alternantivy k otevřené operaci pro BPH Farmakoterapie TURP

/transuretrální resekce Termoterapie, mikrovlná terapie Laserová ablace, laserová koagulace Intraprostatické stenty Permanentí močový katetr

Základní otevřené operace pro BPH Transvesikální Millinova

prostatektomie

transkapsulární prostatektomie

Základní principy Extraperitoneální

operace Vedená transvesikálně popř. prevesikálně Principem – enukleace adenomu prostatické žlázy Desobstrukce vývodných cest močových v důsledku odstranění adenomu

Millinova transkapsulární prostatektomie Přístup

k prostatě z Retziova prostoru (retropubicky) – bez otevření moč. měchýře Extraperitoneální operace Lepší peroperační kontrola svěrače Vyšší krevní ztráty Vyjímečně v ČR

Millinova transkapsulární prostatektomie

Dolní střední incise Preparace prevesikálního prostoru Koagulace žilních plexů na přední stěně močového měchýře směrem ke kapsule prostaty


Incise kapsuly (chirurgického pouzdra prostaty)


Průběžné stavění krvácení


Oddělení adenomu od kapsuly (chirurgické pouzdra) prostaty


Digitoklasií oddělení adenomu od kapsuly (chirurgického pouzdra) prostaty


Dokončení digitoklasie ostrou preparací a odstranění adenomu lnoucího ke kapsule prostaty


Uzavření chirurgického pouzdra prostaty pokračujícím vstřebatelným stehem


Vodotěsné uzavření kapsuly prostaty pokračujícím vstřebatelným stehem

Transvesikální prostatektomie Nejčastěji

prováděná otevřená operace prostaty pro BPH Extraperitoneální operace Transvesikální operace

Transvesikální prostatektomie

Transvesikální prostatektomie Incise

ve střední čáře nad symfýzou Otevření močového měchýře mezi 2mi fixačními stehy Enukleace žlaznatého adenomu digitoklasií

Transvesikální prostatektomie Zavedení

močového katetru – s možností irigace močového měchýře a větší náplně retenčního balonku Hemostatické rekonstrukčí stehy na hrdlo močového měchýře

Transvesikální prostatektomie Vodotěsná

sutura močového měchýře ve dvou vrstvách Drén do prevesikálního prostoru Uzavření operační rány Irigace močového měchýře

Komplikace při otevřené operaci pro BPH I. Peroperační/

postoperační krvácení do močových cest … nutnost irigace močového měchýře 24-48hod post op. (trojcestný moč. katetr nebo epicystostomie + cévka) Ranná infekce … vyšší incidence (zavedená cizí tělesa do moč. cest, předop. IMC) Močová infekce ATB profylaxe!

Komplikace při otevřené operaci pro BPH II. Poranění

močového sfinkteru … močová inkontinence Urinosní fistulace v ráně Zhoršení erektilních funkcí Sekundární hematurie/ tamponáda močového měchýře

Pooperační péče po otevřené operaci pro BPH Irigace/

lavage moč. měchýře na 24-48hod

post op. Péče o ránu ATB profylaxe Dostatečná hydratace pacienta & časná RHB Močový katetr na 7-9 dní

Otevřené operace prostaty pro karcinom prostaty (CaP) Indikace

– lokalizovaný nebo lokálně pokročilý karcinom Cíl: odtranění prostaty i s kapsulou včetně semenných váčků a dle rozsahu i spádových pánevních lymfatických uzlin Operační léčba vždy s kurativním záměrem Operace zatížená vysokou morbiditou

Alternativy k otevřené operaci prostaty pro CaP Laparoskopická

radikální prostatektomie

(L-RAPE) Robotická RAPE Aktinoterapie Hormonální terapie (jako doplněk radikální chirurgické léčby) Kryoablace

Základní otevřené operace pro CaP Retropubická


(RAPE) Perineální

(PERAPE)


Perineální radikální prostatectomie

Atypická poloha pacienta – extendovaná gynekologická poloha Speciální instrumentarium Obloukovitá incise na perineu, nezasahující nad sedací hrboly kostí pánevních


Incise tukové tkáně elektrokauterem Lokalizace, preparace a přerušení centrum tendineum


Preparace urethry „Shrnutí“ svalových snopců svěrače retraktorem Ozřejmění prostato-urethrálního spojení Preparace apexu prostaty


Preparace zadní plochy prostaty Incise Donovilliersovy fascie Preparace a odtažení neurovaskulárních svazků odpovědných za erekci Bránění poranění rekta retraktorem


Přerušení a podvaz prostatických pediklů Preparace semenných váčků Incise urethry a založení anastomozujících vstřebatelných stehů


Přerušení urethry Oddělení prostaty od močového měchýře


Oddělení prostaty od hrdla močového měchýře (spíše po hmatu, než za kontroly zraku) Nutná kontrola ureterálních ústí!!


Stav po dokončení resekční části operace


Rekontrukční část operace Vytvoření vodotěsné neoanastomosy na zavedeném moč. katetru Rekonstrukce svalů perinea

Pooperační péče PERAPE

ATB krytí do 3.-5. postop. dne (zpravidla dvojkobinace popř. trojkombinace – Augmentin, Klion, GEN)

PK na 14-21 dnů (dle operačního nálezu) (extrakce ambulantně, bez provedení cystoradiografie)

Vertikalizace & mobilizace & realimentace pacienta od 1.-2. dne Redon drain – do 2.-3. postop. dne Dimise 6.-8. postop. den Zákaz sezení po dobu zavedeného PK (zákaz sezení obkročmo/ na sedle min. 3/12)

Pooperační péče

PERAPE

RAPE

Menší spotřeba analgetik Časnější RHB Lepší hojení rány Lepší kosmetický efekt

Snazší převazy Snazší odstranění stehů Bez omezení sedu resp. jízdy na kole atp.

Operační komplikace

Peroperační

Časné pooperační

Pozdní pooperační

Peroperační komplikace

Krvácení

Poranění rekta – sutura ve dvou vrstvách v I. době/ založení stomie

Iatrogenní léze ureteru/ů – nutná reimplantace z suprapubického přístupu

Časné pooperační komplikace

Krvácení Urinosní únik anastomosou Infekce v ráně Uroinfekce Septický stav Lymfedém zev. genitálu Dislokace katetru

Pozdní pooperační komplikace

Inkontinence moči ED Stenosa anastomosy Obtížná defekace, inkontinence stolice … v pooperačních komplikacích není zásadní rozdíl mezi RAPE vs. PERAPE

Retropubická radikální prostatectomie

Incise ve střední čáře pod pupkem co nejtěsněji k symfýze až ke kořeni penisu


Anatomie retropubického prostoru a malé pánve muže Klíčové problémy: - venósní plexus - sfinkter urethry - neurovaskulární svazek - blízkost rekta


Přerušení puboprostatických ligament Otevření endopelvické fascie


Přerušení a hemostáza dorsálního žilního komplexu


Přerušení a naložení anastomozujících stehů na pahýl přerušené močové trubice


Přerušení uretry se snahou o prezervaci neurovaskulárních svazků s cílem zachování erekce


Oddělení prostaty od rekta a hrdla močového měchýře Snaha o ochranu NV svazků


Rekonstrukce hrdla močového měchýře Everze sliznice Dotažení anastomozy

Děkuji za pozornost

Typický pacient po PERAPE/RAPE/PETV ve FTN

ilém m stadiu)

Recommend Documents