iii" "
BAB III KESIMPULAN Kesimpulan…..…………………………………………………
12
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………..……..
13
"
1"
" BAB 1 PENDAHULUAN 1.
Latar Belakang Rheumatoid disease atau biasa disebut rematik adalah penyakit yang
menyerang persendian dan struktur di sekitarnya. Masyarakat pada umumnya menganggap rematik adalah penyakit sepele karena tidak menimbulkan kematian. Padahal, jika tidak segera ditangani rernatik bisa membuat anggota tubuh berfungsi tidak normal, mulai dari benjol-benjol, sendi kaku, sulit berjalan, bahkan kecacatan seumur hidup. Rasa sakit yang timbul bisa sangat mengganggu dan membatasi aktivitas kegiatan sehari-hari. Menurut Arthritis Foundation 2006, jumlah penderita rheumatoid atau gangguan sendi kronis lain di Amerika Serikat terus meningkat. Pada tahun 1990 terdapat 38 juta penderita dari sebelumnya 35 juta pada tahun 1985. Data tahun 1998 memperlihatkan hampir 43 juta atau 1 dari 6 orang di Amerika menderita gangguan sendi, dan pada tahun 2005 jumlah penderita arthritis sudah mencapai 66 juta atau hampir 1 dari 3 orang menderita gangguan sendi. Sebanyak 42,7 juta di antaranya telah terdiagnosis sebagai arthritis dan 23,2 juta sisanya adalah penderita dengan keluhan nyeri sendi kronis. Sedangkan prevalensi penyakit sendi di Indonesia berdasarkan Riskesdas 2013 adalah 24,7 persen. Penyakit rematik itu sebenarnya terdiri lebih dari 100 jenis, tetapi bagi orang awam, setiap gejala nyeri, kaku, bengkak, pegal-pegal, atau kesemutan itu semua sering disebut rematik dan dianggap sama saja. Penyakit rematik yang paling banyak ditemukan pada golongan usia lanjut di lndonesia adalah osteoarthritis (OA) yang mencapai 50-60%. Penyakit asam urat (gout arthritis) sekitar 6-7%. Sementara penyakit rheumatoid arthritis (RA) di Indonesia hanya 0,l% (1 di antara 1000-5000 orang), Pada dasarnya tidak ada makanan yang spesifik untuk mengobati Rheumatoid disease atau penyakit rematik ini. Namun, jenis makanan yang sehat dapat menolong penderita penyakit ini. Misalnya, pada penderita rheumatoid arthritis (RA), konsumsi omega-3 dapat mengurangi inflamasi. Selain itu, pada beberapa kondisi tertentu, pembatasan makanan menjadi terapi yang sangat baik, seperti pada penyakit gout arthritis, makanan yang tinggi akan kandungan purin harus dibatasi atau dihindari.
2"
"
Selain pola makan yang seimbang, gaya hidup yang sehat menjadi sangat penting. Aktivitas fisik dapat mempertahankan berat badan yang ideal. Hal ini bermanfaat bagi penderita rematik dengan obesitas. Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk menjelaskan terapi nutrisi pada penderita rheumatoid disease, khususnya pada osteoarthritis, gout arthritis, dan rheumatoid arthritis. Terapi ini meliputi jenis makanan apa yang dibutuhkan dan makanan apa yang harus dibatasi. Penulis mengharapkan agar makalah ini dapat digunakan sebagai referensi dalam terapi rheumatoid disease. 2.
Tujuan Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
a.
Untuk mengetahui terapi nutrisi pada osteoarthritis, gout arthritis, dan rheumatoid arthritis.
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
3"
" BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 2.1.1
Osteoarthritis (OA) Definisi Osteoarthritis (OA) adalah arthropati kronis yang ditandai dengan gangguan
dan resiko hilangnya kartilago dari persendian yang disertai dengan perubahan pada sendi, yaitu hipertrofi dari tulang atau pembentukan osteofit. 2.1.2
Klasifikasi OA dapat diklasifikasikan menjadi OA primer (idiopatik) dan OA sekunder.
OA primer biasanya terlokalisir pada satu persendian, misalnya sendi di tangan, kaki, dan lutut. Sedangkan OA primer yang melibatkan berbagai persendian disebut dengan OA primer generalisata (Primarily Generalized OA). 2.1.3
Manifestasi Klinis & Patofisiologi
Perjalanan penyakit biasanya bersifat gradual dan melibatkan satu atau beberapa sendi. Nyeri merupakan salah satu gejala yang paling awal dan biasanya dirasakan sebagai suatu nyeri dalam. Nyeri diperparah dengan pembebanan dan berkurang dengan istirahat. Kekakuan pada sendi pada saat bangun tidur atau inaktivitas yang lamanya kurang dari 30 menit dan berkurang seiring dengan pergerakan sendi. Seiring dengan progresivitas penyakit, pergerakan sendi menjadi sangat terbatas dan krepitus atau suara saat sendi bergerak mulai muncul. Proliferasi dari kartilago, tulang, ligamen, tendon, kapsul sendi dan synovium yang disertai dengan efusi pada sendi akhirnya menyebabkan pembesaran pada sendi yang menjadi karatkeristik utama penyakit OA. Nyeri pada saat palpasi dan pada saat pergerakan pasif adalah biasanya adalah tanda dan gejala akhir dari penyakit OA. Nyeri semakin diperparah dengan adanya spasme dan kontraktur dari otot disekitar persendian. 2.1.4
Diagnosis
Diagnosis biasanya ditegakkan secara radiologi dengan menggunakan sinar X. Pada gambaran sinar X biasanya akan tampak osteofit marginal, penyempitan dari ruang sendi, peningkatan densitas dari tulang subchondral, pembentukan kista subchondral, remodeling dari tulang dan efusi di sekitar sendi.
4"
" 2.1.5
Penatalaksanaan Gizi pada Osteoarthritis
"
Penelitian menunjukkan bahwa obesitas dan injury adalah dua faktor utama
terjadinya osteoarthritis. Untuk itu, program penurunan berat badan dikombinasikan dengan diet seimbang dapat mengurangi efek penyakit osteoarthritis (Woolsey, 2008) Menurut The Arthritis Society (2008), untuk mencapai berat badan ideal yang sehat dapat dilakukan dengan: 1. Mengurangi konsumsi lemak Diet yang dianjurkan adalah konsumsi lemak tidak jenuh dalam jumlah sedikit dan batasi konsumsi lemak jenuh. Jumlah dan tipe lemak berpengarug dalam mengurangi inflamasi pada osteoarthritis dan dapat mempertahankan berat badan ideal. Lemak tak jenuh yang ganda (PUFA) seperti omega-3 yang terdapat pada ikan salmon, ikan tuna, dan minyak ikan dapat membantu menangani inflamasi pada osteoarthritis, omega-6 yang terdapat pada jagung atau biji bunga matahari dapat meningkatkan inflamasi pada tubuh. Sedangkan asam lemak tak jenuh tunggal (MUFA), seperti minyak zaitun, kedelai dan alpukat tidak berpengaruh pada proses inflamasi. Lemak jenuh yang banyak terdapat pada daging dapat meningkatkan inflamsi dalam tubuh. 2. Mengurangi asupan gula 3. Mengonsumsi banyak sayuran dan buah Sayuran dan buah mengandung bayak serat yang akan membantu dalam mengatur berat badan. Kandungan vitamin dan mineral dapat membuat tubuh tetap sehat dan mengurangi stress penyakit. Selain itu, juga mengandung antioksidan yang dapat meningkatkan system imun dan mempertahankan agar kartilago tetap sehat. 4. Meningkatkan ativitas fisik sehari-hari Aktivitas fisik tidak hanya dapat membakar kalori tetapi juga dapat mengurangi lemak, meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas tubuh. Pada penderita osteoarthritis, aktivitas yang dipilih adalah yang ringan seperti jalan santai. Selain penurunan berat badan dan diet yang seimbang, penambahan multivitamin atau suplemen mungkin dibutuhkan. Hal ini didasarkan karena
5"
"
pada keadaan inflamasi, proses absorbsi dan metabolisme vitamin yang didapatkan dari makanan berkurang. Pada penderita OA, vitamin yang dapat berperan adalah sebagai berikut: a.
Vitamin C : diperlukan untuk sintesis kartilago. Contoh makanan jeruk
b.
Vitamin E : diperlukan untuk meningkatkan sintesis glukosaminoglikan, menurunkan katabolisme kolagen, dan sebagai anti inflamasi untuk mengurangi gejala OA.
c.
Vitamin B : diperlukan untuk stimulasi osteoblast. Pada pasien OA, selain kartilago yang rusak, tulang juga ikut rusak (Sanghi, 2009).
2.2
Gout Arthritis
2.2.1
Definisi Menurut Wijayakusuma dalam Rina (2013), gout arthritis adalah penyakit
asam urat yang biasa digunakan di masyarakat awam. Penyakit ini merupakan gangguan metabolik karena asam urat (uric acid) menumpuk dalam jaringan tubuh, yang kemudian dibuang melalui urin. Pada kondisi gout, terdapat timbunan atau defosit kristal asam urat didalam persendian. Menurut Tehupeiory (2009), gout arthritis merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar asam urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl. Secara umum asam urat adalah sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang kita konsumsi. Purin sendiri adalah zat yang terdapat dalam setiap bahan makanan yang berasal dari tubuh makhluk hidup. Berbagai sayuran dan buahbuahan juga terdapat purin (CDC, 2015). 2.2.2
Faktor Risiko Gout arthritis dapat terjadi karena peningkatan produksi asam urat atau dapat
terjadi karena ketidakmampuan ginjal untuk mengeluarkan asam urat dari tubuh. Beberapa jenis makanan, minuman dan obat-obatan bisa meningkatkan kadar asam urat dan memicu serangan gout, seperti: a. Kerang (shellfish) dan daging merah (redmetys) b. Alkohol
6"
" c. Makanan dan minuman yang tinggi kandungan fruktosa d. Beberapa obat yaitu:
e. Low-dose aspirin (biasa diberikan kepada pasien yang mendapat serangan jantung dan stroke) 1. Diuretik seperti HCT 2. Imunosupresan yang digunakan dalam transplantasi organ seperti siklosporin dan takrolimus (Schumacher, 2012). Menurut CDC (2015), faktor risiko yang dapat memicu gout arthritis, adalah: a. Overweight atau obesitas b. Konsumsi alcohol yang berlebihan (bir dan anggur) c. Penggunaan diuretik d. Makanan yang kaya akan daging dan seafood e. Pada keadaan dimana fungsi ginjal yang menurun f. Pasien-pasien hipetensi 2.2.3
Patogenesis Gout arthritis disebabkan karena adanya gangguan metabolik yang tidak
terkontrol yaitu hiperurisemia yang memicu deposisi kristal monosodium urat di jaringan (CDC, 2015).
Gambar 2.1 Patogenesis Gout Arthritis (Choi, 2005)
7"
"
Gout arthritis dipicu oleh supersaturasi dan kristalisasi asam urat di bagian sendi. Kadar asam urat di dalam tubuh tergantung pada keseinbangan antara pemasukan, sintesis, dan pengeluaran. Hiperurisemia 10% diakibatkan karena produksi asam urat yang berlebihan sedangkan 90% lagi diakibatkan karena pengeluaran yang tidak baik. Eliminasi asam urat
1
/3 nya melalui saluran
gastrointestinal dan 2/3 lagi melalui urin. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi yang penting pada gout arthritis. Penumpukan kristal monosodium urat pada sendi akan memicu reaksi inflamasi sebagai pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan. Tujuan dari proses inflamasi tersebut adalah: Menetralisir dan menghancurkan kristal monosodium urat Mencegah perluasan kristal monosodium urat ke jaringan yang lebih luas ( Tehupeiory, 2009). 2.2.4
Manifestasi Klinik Manifestasi klinik gout arthritis terdiri dari artritis gout akut, intekritikal gout,
dan gout menahun dengan tofi. 1. Stadium artritis gout akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan singkat. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi paling sering pada MTP-1 yang biasaya disebut podagra. 2. Stadium interkritikal Stadium ini merupakan kelajuntan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimtomatik. Namun, pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat yang berarti proses peradangan masih tetap berlanjut. Hal ini dapat terjadi satu atau beberapa kali per tahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. 3. Stadium artritis gout menahun Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi sering pecah dan sulit sembuh, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon achiles dan
8"
"
jari tangan. Pada stadium ini, kadang-kafang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun (Tehupeiory, 2009). 2.2.5
Penatalaksanaan Gizi pada Gout Arthritis Gout arthritis mempengaruhi kualitas hidup karena adanya manifestasi klinik
yang bisa timbul mendadak (akut) dan adanya kemungkinan menjadi menahun (kronik). Untuk itu diperlukan rencana pengobatan yang tepat. Perubahan gaya hidup dapat menjadi salah satu cara yang dapat mengontrol penyakit ini (Schumacher, 2012). Gaya hidup dalam pengaturan pola makanan menjadi bagian yang sangat penting. Pola makan yang sehat menjadi prioritas yang utama. Diet yang seimbang akan mencapai nutrisi yang tepat dan membantu tubuh dalam memetabolisme obat (Choi, 2008). Diet pada gout arthritis adalah rendah purin, rendah lemak, cukup vitamin dan mineral. Tujuan diet ini untuk mencapai dan mempertahankan status gizi optimal serta menurunkan kadar asam urat dalam darah dan urin. Adapun syarat-syarat diet pada penyakit gout arthritis ini adalah: 1. Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Bila berat badan berlebih atau kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara bertahap sebanyak 5001000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat badan normal. 2. Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kg BB atau 10-15% dari kebutuhan energi total. 3. Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan purin>150 mg/100g. 4. Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total. Lemak berlebih dapat menghambat pengeluaran asam urat atau purin melalui urin. 5. Karbohidrat dapat diberikan banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total. Karena kebanyakan pasien gout arthritis mempunyai berat badan lebih, maka dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks. 6. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan. 7. Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap hari. Rata-rata asupan cairan yang dibutuhkan adalah 2-21/2 liter/hari. Cairan yang cukup dapat membantu pengeluaran asam urat dan mencegah pengedapan asam urat pada ginjal (Almatsier, 2006).
9"
"
Diet yang tinggi akan purin akan berpengaruh dalam perkembangan penyakit. Untuk itu, makanan yang tinggi purin harus dihindari. Berikut ini pengelompokan bahan makanan menurut kadar purin dan anjuran makanannya: 1. Kelompok I
:
Kadungan purin tinggi (100-1000 mg purin/100 gr
bahan makanan), sebaiknya dihindari. Otak, hati, jantung, ginjal, jeroan, ekstrak daging/kaldu, bebek, ikan sardin, remis, kerang. 2. Kelompok II :Kadungan purin sedang (9-100 mg purin/100 gr bahan makanan), dibatasi: maksimal 50-75g(1-11/2 ptg) daging, ikan atau unggas, dan 1 mangkuk (100g) sayuran sehari. Daging sapi dan ikan, ayam, udang, kacang kering dan hasil olahan seperti tahu dan tempe, aparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan biji melinjo. 3. Kelompok III :Kadungan purin rendah (dapat diabaikan), dapat dimakan setiap hari. Nasi, ubi, jagung, roti, mi, bihun, tepung beras, cake, roti
kering,
susu, keju, telur, lemak dan minyak, gula, sayuran dan buah-
puding, buahan
(kecuali sayuran dalam kelompok 2) (Almatsier, 2006). Selain itu, alkohol dan bir dapat memicu serangan gout. Alkohol dapat menghambat pengeluaran asam urat dari ginjal, sedangkan bir adalah sumber purin. Untuk itu, minuman ini harus dihindari. Makanan yang asam tidak berpengaruh terhadap kadar asam urat sehingga aman untuk dikonsumsi (The Arthritis Society, 2008). 2.3 2.3.1
Rheumatoid Arthritis Definisi Artritis reumatoid (RA) penyakit autoimun sistemik yang menyebabkan rasa
sakit, ngilu, kaku, dan bengkak sekitar sendi yang menyebabkan terbatasnya pergerakan dari beberapa sendi. Hal ini ditandai dengan inflamasi, baik lokal maupun sistemik, yaitu adanya peningkatan konsentrasi plasma pro-inflamasi sitokin. Inflamasi tersebut kadang-kadang dapat mengenai beberapa organ seperti mata dan paru-paru (American college of rheumatology)
10"
"
Kekakuan yang terjadi pada RA sering memburuk pada pagi hari, yaitu dapat terjadi selama 1-2 jam atau mungkin sepanjang hari. Kekakuan yang terjadi dalam jangka waktu cukup lama di pagi hari merupakan suatu tanda bahwa seseorang terkena RA. Gejala-gejala lain yang muncul pada RA antara lain : kehilangan energi, demam, kehilangan nafsu makan, adanya benjolan padat yang disebut nodul reumatoid (American college of rheumatology) 2.3.2. Faktor Risiko Faktor risiko dalam peningkatan terjadinya arteritis reumatoid antara lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga, umur lebih tua, paparan salisilat dan merokok. Selain itu obesitas juga menjadi faktor resiko (American college of rheumatology) Status nutrisi yang buruk sering dilaporkan terjadi pada pasien yang didiagnosa arteritis reumatoid, antara lain kurangnya masukan energi karbohidrat dan tingginya konsumsi lemak jenuh. Akan tetapi belum jelas penyebab buruknya status nutrisi pada pasien dengan arteritis reumatoid. Prevalensi arteritis reumatoid di dunia yaitu 2%, dan umumnya terjadi pada wanita dengan gejala muncul pada usia pertengahan (Rennie, 2003). 2.3.3
Patogenesis RA merupakan penyakit autoimun, hal ini menunjukkan bahwa sel-sel tertentu
dari sistem imun tidak berkerja dengan benar dan mulai menyerang sel-sel yang sehat, dalam hal ini persendian. Penyebab RA belum diketahui secara pasti, akan tetapi penelitian terbaru telah memberikan gambaran yang lebih baik mengapa sistem imun menyerang tubuh dan menyebabkan inflamasi. Pada RA, fokus inflamasi terjadi pada sinovium, yaitu jaringan yang melapisi persendian. Sel imun melepas bahan-bahn kimia penyebab inflamasi, dimana bahan-bahan kimia tersebut akan merusak tulang rawan dan tulang (American college of rheumatology) 2.3.4
Penatalaksanaan Gizi Rheumatoid Arthritis
Menurut Webster (2006), nutrisi pada rheumatoid arthritis yang dipaparkan sebagai berikut:
11"
"
1. Pasien RA tidak membutuhkan batasan nutrisi tapi seharusnya tetap menargetkan asupan nutrisi yang adekuat dan seimbang. Diet sayur-sayuran (vegetarian diet) sangat memberikan perubahan yang dapat mengurangi gejala penyakit ini (ACR,2002). 2. Sebaliknya, peningkatan asupan seperti daging dan meningkatnya konsentrasi kolesterol akan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini 3. Tingginya asupan makanan alergen (food allergen) akan meningkatkan sitokin pro-inflamasi yang menjadi masalah utama di RA. Jadi hindari makanan seperti produk susu, jagung,daging merah, telur, kentang, tomat,kacang,kopi. 4. Berdasarkan beberapa penelitian memberikan hasil bahwa diet yang mengandung minyak zaitun (olive oil), kaya minyak ikan (rish-fish oil), buahbuahan, dan sayur-sayuran menjadi faktor protektif menderita rheumatoid arthritis. 5. Regulasi berat badan untuk mempertahankan status gizi normal. 6. Diet yang mengandung asam lemak, khususnya omega-3 . Diet ini akan memberikan efek anti inflamasi yang terjadi pada penyakit ini. Sumber makanan mengandung omega 3 yaitu ikan salmon,tuna,sardine yang kayak akan minyak ikan. 7. Antioxidan Kurang nya asupan mengandung antioxidant dapat menjadi faktor risiko RA (Helioovara,et al.,1994). Nutrisi mengandung karoten pada buah dan sayur dapat mengurangi risiko berkembangnya rheumatoid arthritis. 8. Suplemen asam folat Ini diberikan untuk pasien yang diberi pengobatan antagonis folat seperti methotrexate
12"
" BAB 3 KESIMPULAN
1. Untuk penderita osteoarthritis, kombinasi pengaturan berat badan ideal dan diet seimbang dapat membantu pengobatan osteoarthritis. Omega 3 dapat mengurangi reaksi inflamasi. 2. Untuk penderita gout arthritis, perubahan pola makan dan gaya hidup memegang peran penting. Hindari makanan yang kaya akan purin, hindari konsumsi alkohol dan bir. 3. Nutrisi pada penderita rheumatoid arthritis adalah dengan menghindari food allergen, meningkatkan asupan asam lemak omega-3 kaya minyak ikan, diet vegetarian, tinggi antioxidan,dan konsumsi suplemen asam folat bagi pengguna metothrexate.
13"
" DAFTAR PUSTAKA The Arthritis Society, 2008. Nutrition and Arthritis. Tehupeiory, E. 2009.Artritis Pirai (Artritis Gout). In: Sudoyo, Setiyohadi. Setiati.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. Halaman 2556. Choi, H., Mount, D. 2005. Pathogenesis of Gout, American College of Physicians. Schumacher, H, 2012. Gout, American Collage of Rheumatology. Almatsier, 2006. Penuntun. CDC, 2015. Gout Pangesti, R. 2013. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Diet pada Penderita Asam Urat di Puskesmas Mandiraja, Kabupaten Banjarnegara, Provisi Jawa Tengah, Universitas Muhammadiyah Purwokerto. American college of rheumatology Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence K. L. Rennie,* J. Hughes,† R. Lang* and S. A. Jebb* The British Dietetic Association Ltd 2003 J Hum Nutr Dietet, 16, pp. 97–109 Sanghi. 2009. Nutritional Factors and Osteoarthritis;Internet Journal of Medical Update, Vol. 4, No. 1, January 2009 Woolsey. 2008. Krause Food and Nutrition Therapy. 12th edition Merck Manual of Osteoarthritis Professional Edition American College of Rheumatology, 2002. Guidelines for The Management of Rheumatoid Arthritis:2002 update. Arthritis Reum;46:328
14"
"
Heliovaara M, Aho K, Knekt P,Reunanen A,Aromaa A,1994. Serum antioxidant and risk of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis,53:51-53. Webster,J.,Madden A.,Holdsworth,M.,2006. Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics Chapter Rheumatology and Bone Health. New York: Oxford Univ. Press.
" "
